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RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICASX Reunión Internacionalde Terapéutica Dermatológica
Act Terap Dermatol 2005; 28: 176
X Reunión Internacional deTerapéutica Dermatológica
Punta del Este, Uruguay, 21 al 24 de octubre de 2004
Segunda parte
ntre los días 21 y 24 de octubre de2004 se llevó a cabo, en Punta del
Este, Uruguay, la X Reunión Internacionalde Terapéutica Dermatológica, en formaconjunta con el X Congreso Uruguayo deDermatología y las VI Jornadas de Actua-lizaciones del CETEP, con la Presidenciadel Dr. Néstor Macedo.
E El Consejo editor de ATD, pone a dispo-sición de los lectores de este órgano dedifusión oficial del Grupo Internacionalde Terapéutica Dermatológica, la partefinal de los resúmenes que ha realizadode las conferencias dictadas en esta reu-nión científica.
Exposición de posters científicos.
Vista parcial de la concurrencia.
Ceremonia de clausura.
El Dr. Allevato, en nombre del GrupoInternacional de Terapéutica, felicitaal Dr. Macedo, Director de la reunión.
Comisión Organizadora del evento científico.
Doctor R. Rampoldi - discurso de clausura.
CURSO: MEDICINAINTERNA Y PIEL
Coordinadoras:
Dra. María Inés Piñeyro (Uruguay)
Dra. Emilia Méndez (Uruguay)
Climaterio y piel Dr. Jayme de Oliveira Filho (Brasil)
La expectativa de vida para la mujeren el mundo de hoy alcanza los 75 añosy, si tenemos en cuenta que la menopau-sia ocurre alrededor de los 50 a 54años, fácilmente se deduce que un terciode la vida de una mujer transcurre enesta etapa.
En lo que concierne a los cambiosdermatológicos se ha establecido unacorrelación entre la pérdida de coláge-no de la dermis y la disminución de lamasa ósea causante de osteoporosis.También disminuyen la actividad de losfolículos pilosos y glándulas sebáceas yel número de glándulas sudoríparas sereduce en un 50%. La actividad metabó-lica y mitosis de la epidermis y de ladermis disminuyen, así como el flujosanguíneo local. Turgencia, elasticidady tensión de la piel también se compro-meten en la menopausia. Como conse-cuencia, la piel adquiere un aspectoreseco, adelgazado sin brillo y se faci-litan las equimosis.
Histológicamente se constata unareducción del 10 a 15% de los querati-nocitos por década de vida en el poscli-materio.
Estudios en pacientes ooforectomiza-das han demostrado la disminución dela salud de la piel apenas extirpados losovarios pero, una mejoría rápida al ins-tituir terapia hormonal sustitutiva.
Con esta hipótesis se realizaron ensa-yos clínicos comparativos contra placebocomprobándose que la terapia de reem-
plazo hormonal podría prevenir loscambios dermatológicos asociados alclimaterio. Esta no es, obviamente, unaindicación de terapia hormonal pero, esun beneficio más que se puede obtenerde este tratamiento.
Tratamiento del prurito en losenfermos renalesDra. María Luisa Gómez (Argentina)
El prurito predomina en pacientes concompromiso crónico de la función renal.Se reporta una incidencia entre 15% y49% prediálisis, y entre un 37 y 96%entre los dializados. El prurito es un indi-cador de inicio de hemodiálisis en unpaciente con falla de la función renal. Elsíntoma puede ser paroxístico, tempora-rio o permanente.
Antes llamado prurito urémico, en lospacientes hemodializados, no se detectaurea en la piel por lo cual se descarta suparticipación en la fisiopatogenia delprurito. Tampoco el metabolismo P/Ca,ni las sales biliares ni las alteraciones deAl, Mg, Va, anemia, proliferación demastocitos, ni la hipervitaminosis A,intervienen en la fisiopatogenia del pru-rito. El 96 a 100% de los pacientes enhemodiálisis presenta una piel seca ydescamativa pero, esta no es la causaprimaria.
En cambio, se propone que el futuroestá en las investigaciones de la disfun-ción de los nervios cutáneos, termina-
ciones de fibras C y los mediadores quí-micos.
En el examen físico se debe descartarla coexistencia de una afección derma-tológica independiente y la presencia dedermatosis perforantes cuya incidenciaes muy elevada en los pacientes hemo-dializados. La biopsia de piel es deextrema ayuda.
El tratamiento más efectivo es el tras-plante renal, ni bien realizado desapa-recen todas las manifestaciones del pru-rito.
El uso de colestiramina es discutido,se administra a razón de 5 g/día dividi-da en dos tomas y se asocia a unamejoría discreta.
El spray nasal del antihistamínicoazelastina, contribuye a aliviar el sínto-ma, se aplica dos veces al día.
Los dos tratamientos más efectivos sonel ondansetron que controla el pruritopor su efecto antiserotonínico y, la nal-trexona, un antagonista opioide oralcon una eficacia del 40 a 60%, pero esmuy costoso.
Otras opciones son el carbón activa-do para captar los metabolitos que ladiálisis no alcanza a eliminar, tieneresultados positivos en algunos casos. Latalidomida requiere un cuidadoso ajus-te de dosis. La lidocaína intravenosa,lenta, se reserva para aquellos casosmuy graves.
La extirpación de la paratiroides esefectiva en pacientes con calcifilaxis condolor intenso. La eritropoyetina parecíaprometedora pero no ha dado los resul-tados esperados.
Dieta suplementada con ácido fólico ycomplejos vitamínicos.
El tratamiento tópico consiste enmedidas generales: emolientes, ambien-tes frescos, ropa y jabones no irritantesy baños con agua fresca.
Lociones antipruriginosas: mentol,fenol, alcanfor, doxepina, capsaicina ycoaltar. El crotamitón es un escabicida
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
LA TERAPIA HORMONALSUSTITUTIVA:
• Aumenta el espesor de la piel.• Reduce la sequedad de piel y
cabellos.• Disminuye la hiperseborrea.• Evita la masculinización del vello.
facial.
de baja toxicidad, que se encuentra enArgentina incluido en la fórmula de unantimicótico, ha resultado efectivo enalgunos pacientes. Sin embargo, estápor publicarse un trabajo doble ciegorealizado en Gran Bretaña que desalien-ta su uso por falta de eficacia.
Los anestésicos tópicos se emplean enasociaciones múltiples con alguna efica-cia.
La sangre de grado, un fitoterápicoproveniente de la zona del Amazonasse está estudiando en protocolos dobleciego con resultados esperanzadores.
La acción de la PUVA terapia se basaen la disminución de exceso de vitamina Aen la piel, un factor propuesto como sos-pechoso de causar el prurito. También seha ensayado la UVA. Finalmente la esti-mulación de las fibras (CFS) por agujaseléctricas.
Hepatitis C y piel Prof. Dr. Hugo Cabrera (Argentina)
Conocer las manifestaciones dermato-lógicas asociadas a la hepatitis C tienerelevancia dado que se estima que el 2%de la población de EE UU está infectadalo cual indica un promedio de 6 millonesde casos y, casi 50.000 casos nuevospor año. El 65% de los pacientes tieneentre 30 y 49 años. En Argentina lasestadísticas del Hospital Posadas endonantes de sangre señalan tasas deprevalencia del 1,49%. Se han identifi-cado seis tipos genéticos de VHC, el másprevalente es el 1a.
La transmisión por sangre es la másfrecuente: transfusiones, adicción dedrogas por vía endovenosa, tatuajes y"piercing", procedimientos médicosinvasivos (endoscopías). La coinfeccióncon HIV aumenta el riesgo de transmi-sión sexual y vertical.
La hepatitis C tiene un período deincubación aproximado de 50 días. Una
vez adquirida la infección puede desen-cadenarse un cuadro fulminante (0,5 a1%); pero el 70 a 80% evoluciona a unahepatitis crónica activa de los cuales el15 a 20% desarrolla cirrosis y, de estegrupo, el 1 a 4% carcinoma. El 10 a30% de los casos se cura.
Son predictores de mal pronóstico elgenotipo 1b, la coinfección con VHB oHIV, edad avanzada al inicio de laenfermedad, inmunosupresión y abusode alcohol.
Entre los métodos diagnósticos estánlas pruebas indirectas: ELISA y RIBA y,la PCR es una prueba directa que acortael periodo de ventana a sólo 3 semanas.
Las manifestaciones extrahepáticas serelacionan con la acción citopática del viruso puede ser mediada inmunológicamente.
El 20 a 40% de los pacientes infecta-dos con VHC tiene manifestaciones der-matológicas; ninguna es patognomóni-ca.
Crioglobulinemia:
La hepatitis C es la principal causa decrioglobulinemia. En 90% de los casos esmixta del tipo II (policlonal IgG o mono-clonal IgM) y se presenta en el 50% delos casos de VHC. El 10 a 15% de lospacientes tiene manifestaciones en piel:púrpura palpable, acrocianosis, livedo,ampollas hemorrágicas, placas urtica-rianas, ulceraciones. También se obser-va poliartritis simétrica, mialgias, fatigay glomerulonefritis. El virus se aísla delas Ig en los vasos, endotelios vasculares,piel y conductos sudoríparos. La pielsana no tiene virus. La cantidad de lesio-nes se correlaciona con la viremia. Unpaciente con VHC con síntomas de crio-globulinemia tiene altas probabilidadesde desarrollar cirrosis.
Porfiria cutánea tarda:
Los estudios epidemiológicos que aso-cian PCT y VHC difieren en el mundo. Enel norte de Europa son el 20%; 70 a 90%en el Sur de ese continente; 56% enEEUU y, en la Argentina, en el HospitalPosadas, 41 por ciento.
HEPATITIS C: MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
Típicas• Crioglobulinemia mixta.• Porfiria Cutánea Tarda.• Eritema necrolítico acral.• Síndrome de los dedos rojos.
Menos frecuentes:• Liquen plano.• Sialoadenitis.• Urticaria.• Prurito.• PAN.
Asociaciones ocasionales:• Eritema nodoso.• Eritema polimorfo.• Pioderma gangrenoso.• Psoriasis.• Angiomas estelares.• Canicie.• Ulcera corneal de Moore.
Porfiria cutánea tarda.
La PCT se asocia a mayor daño hepá-tico y menor respuesta al tratamiento.
Se relaciona esta entidad con la alte-ración de la enzima P450 con disminu-ción intracelular de glutation, la disminu-ción de URO-D, el depósito intracelularde hierro y la alteración del inhibidordel URO-D.
Eritema necrolítico acral:
Su presencia es altamente significati-va para el diagnóstico y para algunosautores, específica. Se observa en eldorso de las manos y pies como lesionesde aspecto pelagroide, eritematosasvioláceas circunscriptas, sobre las quese desarrollan ampollas fláccidas queluego evolucionan a hiperqueratosis.
Responden a la terapia con INF ycinc. Su evolución sigue las curvas deviremia.
Síndrome de los dedos rojos:
Eritema de dedos de manos y pies delímites netos y persistente; con telangiec-tasias periungulares, asintomático. Lahistología muestra dilatación de capila-res y vénulas poscapilares. Se lo consi-dera un marcador cutáneo de HIV yVHC.
Liquen plano:
Se manifiesta como un cuadro gene-ralizado con compromiso de mucosasy de tipo erosivo, de larga evolución.Tiene una incidencia del 0,1 al 35%.Se hallan partículas virales en replica-ción en las células epiteliales, dendríti-cas y macrófagos. Se trata con INF conrespuesta variable de mejoría o peo-ría.
Sialoadenitis:
Afecta al 15% de los pacientes.Requiere diagnóstico diferencial con elSjögren-boca seca sin ojo seco;antiRo/La (-). Se debe a destrucción delas glándulas salivales por capilaritis. Elvirus se aísla de las glándulas.
Urticaria:
Las estadísticas muestran datos dis-cordantes. Se trata de una urticaria decurso crónico con pigmentación resi-dual.
Prurito:
El prurito es una manifestación aso-ciada a la infección aguda. En laetapa crónica lo padecen dos terciosde los pacientes. Podría deberse alaumento de sales biliares o a unaacción agonista opioide directa delvirus, sumada a la xerosis y queratosisfolicular.
Panarteritis nudosa:
La panarteritis nudosa se asocia ainfección por VHC genotipo 1b. El com-promiso sistémico es importante con neu-ropatía, hipertensión, angeítis cerebral,dolor abdominal, compromiso de la fun-ción hepática y renal.
Asociaciones ocasionales:
Son frecuentes el eritema nodoso y elpolimorfo en los estadios agudos.
En cuanto a la canicie se describe queel virus altera la melanogénesis del folí-culo piloso.
Conclusiones
Las manifestaciones cutáneas puedenconstituir el signo de presentación deuna hepatitis VHC. Se debe solicitarELISA en caso de sospecha.
Acné como manifestacióncutánea de enfermedadsistémicaDra. Graciela Guzmán (Méjico)
El acné es la dermatosis que conmayor frecuencia se ha asociado a pro-cesos psiquiátricos y psicológicos, fobia,depresión, desórdenes de ansiedad. Enun estudio clínico sobre 480 pacientescon enfermedades dermatológicas (alo-pecia areata, dermatitis atópica, psoria-sis, etc) el acné se asoció con la mayorprevalencia de depresión e ideas suicida.
La glándula sebácea desempeña unrol destacado en la homeostasis cutá-nea; sus lípidos intervienen en la orga-nización tridimensional de la capa cór-nea, aportan integridad a la función debarrera, y transportan antioxidantes.Además se describe un factor activadorde plaquetas que protege la piel contrala oxidación de los queratinocitos.
También los lípidos del sebo tienenactividad antimicrobiana y antiinflama-toria, controlan selectivamente la acciónde xenobióticos y hormonas en la piel.
Un punto clave es que la piel tienefunción endocrina siendo capaz de sin-tetizar esteroides y responder al estrés.
Las estrategias de intervención en lafunción de la glándula sebácea incluyenalterar la morfogénesis, producción desebo, metabolismo androgénico en lapiel y las acciones hormonales.
La presencia de acné indica un pro-blema endocrino subyacente.
La disfunción de cualquiera de lasenzimas que intervienen en el metabo-lismo del colesterol en las suprarrenalespuede determinar un exceso de andró-genos con trastornos de androgeniza-ción: acné e hirsutismo.
La deficiencia de aromatasas ováricasse asocia a un aumento de la produc-ción de testosterona. El exceso deandrógenos se evidencia en más del70% de las mujeres con ovario poliquís-
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
HEPATITIS Y COMPROMISODERMATOLÓGICO
A. infrecuente manifestación en piel.B. algunas asociaciones específicas.C. mayor repercusión en la piel.D: coinfección con VHB.E: símil VHA.G: coinfección con VHC.
tico (SOPQ) y puede diagnosticarsemediante la prueba de supresión condexametasona (anormal 96%).
La conversión periférica de andróge-nos en la piel, el exceso de receptoresde andrógenos puede favorecer la apa-rición de acné.
Los factores de crecimiento y péptidossimilares a la insulina (IGF) tienenimportantes efectos sobre la esteroido-génesis cutánea, tienen acción mitogéni-ca, diferenciadora y antiapoptótico. Losfactores de crecimiento (IGF-1) seencuentran significativamente aumenta-dos en mujeres con acné pospuberal.
La insulina y factores insulina-likeaumentan la síntesis ovárica de andró-genos estimulada por la LH. Un datointeresante es que existe intolerancia ala insulina en el 40% de las pacientescon SOPQ asociada con obesidad detipo androide. En estas pacientes laterapia antiandrogénica mejora la sen-sibilidad a la insulina.
La mayor producción de prolactina seasocia a hiperandrogenemia moderadacon acné e hirsutismo.
El acné no es una dermatosis que sepueda catalogar como "acné vulgar ojuvenil" en todos los casos. Requiere deun estudio profundo del enfermo desdeel punto de vista endócrino, sobre todoen aquellas pacientes con franca aso-ciación con ciclos menstruales irregula-res, datos de hirsutismo o muy difícilcontrol. El acné es un marcador de hi-perandrogenemia y como tal debe estu-diarse.
Nuevos enfoques clínico - tera-péuticos del Eritema MultiformeProf. Dr. Mario Marini (Argentina)
Síndrome proteiforme que abarca ungrupo de enfermedades inflamatoriasagudas de piel y mucosas, con o sin
participación sistémica, de etiología mul-tifactorial -farmacológica e infecciosa-.En su fisiopatogenia interviene el sistemainmune. Es una entidad autorresolutivacon recurrencias, tiene pronóstico varia-ble pudiendo llevar a la muerte. Afecta atodas las razas, predomina ligeramenteen varones, y edad adulta. Se asocia aHLA 862, 835, A33, DR53, Dq31.
Eritema multiforme menor (EMm)
Tres anillos concéntricos con el externode límites netos; escasas lesiones acrales,área corporal comprometida < 10%;patrón inflamatorio liquenoide. En lamayoría de los casos es desencadenadopor virus de herpes simple. Su pronósti-co es favorable, se asocia a una elevadatasa de recurrencias. No se relacionacon HIV, colagenopatías ni cáncer. En2002 se ha propuesto una clasificaciónen la cual se elimina el EMm.
Eritema multiforme mayor (EM) formas severas:
Las formas severas de síndrome deStevens-Johnson (SSJ) y NET tienen rápi-do inicio y están dadas por una reacciónde hipersensibilidad mediada por células.Causan una amplia destrucción de la epi-dermis con apoptosis masiva de querati-nocitos, y se asocian a alta tasa de mor-bimortalidad. Se considera a las dos for-
mas SSJ y NET variantes de una mismaenfermedad. La incidencia es baja.
Son inducidas por fármacos, en sumayoría sulfas, aminopenicilinas y cefa-losporinas, quinolonas, anticonvulsivan-tes y psicotrópicos.
Las lesiones aparecen entre 7 y 21días a partir del inicio de la terapiapero pueden ser inmediatas en caso depacientes sensibilizados. La suspensiónde la droga no altera el curso evolutivode la enfermedad una vez desencade-nada y su magnitud no es dosis depen-diente. La tasa de mortalidad no depen-de del tipo de droga.
En su fisiopatogenia intervendría undefecto hereditario constitucional de losprocesos enzimáticos intermedios en losque intervienen la epóxido-hidroxilasa yla glutation-S-transferasa.
La apoptosis de los queratinocitos sedebe a la acción directa de los linfocitosT CD8 citotóxicos a través de enzimasperforinas y granzimas. Otros mecanis-mos de apoptosis se relacionan con laseñalización de los llamados receptoresde la muerte de la superficie celular acti-vados por el FAS y el TNF. La sobreexpresión del FAS ligando (3 a 4 vecesel valor normal en la NET) inicia unacascada que activa las proenzimas -cas-pasas- liberando la nucleasa de su inhi-bidor con la consiguiente fragmentacióndel ADN.
Eritemamultiforme
menor.
tensión, hipercoagulabilidad, trombosisy sujetos > 65 años, o con movilidadreducida. También existe un riesgo defalla renal asociado a injuria osmóticade los túbulos proximales que se mani-fiesta como necrosis tubular aguda ynefrosis osmótica. Tampoco está indica-da, entonces, en pacientes con compro-miso de la función renal, diabetes, para-proteinemias, sepsis o uso concomitan-te de otros fármacos nefrotóxicos. En lamembrana celular de los queratinocitoshay sobre expresión del FAS ligandoque interactúa con los receptores de lamuerte. La IgIV bloquea la apoptosismediada por FAS. El resultado de su usodebería ser casi inmediato -24 a 48horas-, pero no siempre se puede dete-ner la evolución.
Plasmaféresis: se indica en caso deprogresión rápida de las lesiones du-rante el primer día de internación. El nú-mero de tratamientos diarios dependede la progresión y oscila entre 1 y 4.
Oxido nítrico: inhibe la infección,favorece la reepitelización e interactúacon los radicales libres.
Anti TNF: infliximab, etanercept, pen-toxifilina.
La talidomida tiene acción anti TNFpero está contraindicada en pacientescon NET.
Inmunosupresores: ciclosporina, ci-clofosfamida, micofenolato mofetil.
Los corticoides en pacientes con indi-cios de SSJ se pueden prescribir a razónde 1 mg/kg/día por tiempo prolonga-do. Tiene un efecto inmunosupresormediado por una acción sobre el TNFalfa, ICAM e INF gamma, participantesde la cascada inmunológica disparadapor el CD8. En NET no se indican corti-coides.
Interacciones medicamentosasútiles para el dermatólogo Dr. Iván Jara (Chile)
La OMS la define como un efecto far-macológico no deseado causado por laincorporación al organismo de fárma-cos con distinto mecanismo de acción.Algunas estadísticas indican que el2,8% de las internaciones se debe ainteracciones medicamentosas.
Personalmente considero que corres-ponde definirla como la posibilidad deque un agente -medicamento, alimento,químico o ejercicio- altere los efectos deun fármaco en particular.
La interacción medicamentosa puedeser farmacodinámica por competición porreceptores o proteínas plasmáticas; o far-macocinética a nivel de absorción, dis-tribución, biotransformación o eliminaciónafectando su concentración plasmática.
Absorción:
• Formación de complejos inmunes conotras drogas:
Clínicamente en el SSJ se ven lesio-nes escarapeloides atípicas con 2 anillosconcéntricos, con el externo de bordesdifusos, compromiso de mucosas y ojos.Mal estado general con riesgo de muer-te (5%).
NET: maculas eritematopurpúricas yampollares, con denudación de la piel.Tiene compromiso del estado generalimportante, con mortalidad de hasta un30%.
Es importante reconocer las formasinclasificables entre el EMM y SSJ; y lasformas de superposición entre SSJ y NETen su mayoría relacionadas con toxici-dad farmacológica.
Tratamiento
Inmunoglobulina intravenosa: La IgIVposee anticuerpos antiFAS, inhibenapoptosis mediada por FAS.
Su uso debe ser precoz, primer osegundo día, en dosis altas: 1 g/kg/día,por tres días consecutivos. Se trata de unrecurso costoso pero las obras sociales locubren. Está contraindicada en pacientescon antecedentes de reacción alérgicasevera a IgG, deficiencia de IgA > 40%,edad avanzada.
El riesgo de trombosis es dosis depen-diente por aumento de la viscosidad san-guínea y la agregación plaquetaria. Porlo tanto no está indicada en pacientescon antecedentes de ACV, IAM, hiper-
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
SCORE TEN, PARÁMETROSDE MAL PRONÓSTICO:
• Edad > 40 años.• Asociado a enfermedad maligna• Compromiso > 10% de la superfi-
cie corporal.• Laboratorio: urea > 28 mg/dl;
glucemia > 250 mg/dl; bicarbo-nato > 20 meq/l.
• Pulsaciones: > 120 latidos/min enel primer día.
• Suspender fármaco.
• Internación en UTI y unidades dequemados.
• Cuidados generales - coloides.
• Alimentación especial por com-promiso de mucosas del aparatodigestivo.
• Cuidados respiratorios.
• Profilaxis de infecciones.
• Debridamiento quirúrgico.
• Ropas no adhesivas -film adhesivo-
• Biopsia en caso necesario: sospe-cha de síndrome estafilocóccicode la piel escaldada.
• Analgésicos - Anticoagulantes -Sedantes.
Cuadro II
TRATAMIENTOERITEMA MULTIFORME
Medidas generales
diazepam con incremento del efectosedativo; la lovastatina y atorvastatina yel efecto adverso muscular con rabdo-miolisis y con la ciclosporina y el riesgode neuropatía.
En cambio, el uso de inductores de laCYP450 reduce la concentración plas-mática de ciclosporina A, digoxina eindinavir dando como resultado incre-mento de la reacción de rechazo, insu-ficiencia cardíaca y aumento de lacarga viral.
Un apartado especial merece laHierba de San Juan o Hypericum perfo-ratum, gran inductor de la CYP 450,que se expende como suplemento dieta-rio promocionándose su acción antide-presiva leve a moderada.
INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA
EN DERMATOLOGÍA:
• Isotretinoína:
+ tetraciclina, corticoides, trimetoprima-sulfametoxazol: > riesgo de hiperten-sión endocraneana.
+ alcohol: reacción de tipo disulfiram.
+ carbamazepina: reduce los nivelesséricos del anticonvulsivante.
+ ciclosporina A: aumenta la concentra-ción del CsA
+ lentes de contacto: aumenta la irrita-ción ocular.
• Metotrexato:
+ Ingesta con lácteos: reduce la biodis-ponibilidad del fármaco.
+ sulfas, AINEs, tiazidas, sulfonilureas,barbitúricos y eritromicina: aumenta elMTX libre en plasma
+ AAS y probenecid: aumento de MTXen sangre por < secreción tubular activa.
• Prednisona:
+ antiácidos y magnesio trisilicato: <absorción del corticoide.
+ ketoconazol, eritromicina: > efecto delcorticoide.
+ fenitoína: < efecto corticoide.
+ teofilina: > concentración plasmáticade la teofilina.
+ aspirina y digoxina: reduce el efectode ambas drogas.
Ejercicio:
La piel recibe el 6% del flujo sanguí-neo en reposo, aumentando al 15% enejercicio leve y 2% en ejercicio inten-so.
Durante la actividad física moderadaaumentan las concentraciones séricas deatenolol, propanolol y doxiciclina y, dis-minuye la concentración sérica de digo-xina y teofilina.
✓ Antiácidos y tetraciclinas.
✓ Antiácidos < 85% la biodisponibilidadde ciprofloxacina.
✓ Hierro reduce absorción de micofeno-lato mofetil.
• Alteración del pH gástrico:
✓ Antiácidos, omeprazol, inhibidoresH2 reducen absorción de itraconazol.
• Alteraciones de la motilidad gástrica:
En la absorción participan las P-glico-proteínas, transportadoras de medica-mentos unidas a membranas y depen-dientes del ATP. Actúan como una bombadesde el citoplasma hacia el exterior de lacélula. Se describen variaciones genéticascuantitativas individuales de 4 a 10 veces.Estas proteínas reducen la absorción anivel gastrointestinal, aumentan la excre-ción en bilis y orina, previenen la entradadel medicamento al SNC.
Biotransformación:
Es el proceso de conversión metabóli-ca y se divide en dos fases; I: oxidaciónen intestino e hígado con la participa-ción de la enzima citocromo P 450; II:hepática de unión con el sustrato endó-geno para su eliminación (glucurónido,aminoácido, sulfato).
Las enzimas citocromo difieren genéti-camente entre individuos y su acciónpuede ser inducida o evitada por diver-sas sustancias, existiendo superposiciónde acción y función entre ellas. LaCYP3A4 se halla en hígado (10 a 60%)y representa más del 75% de las isofor-mas gastrointestinales.
Sustancias inhibidoras e inductoras dela CYP 450 son capaces de alterar laconcentración plasmática de drogas osustancias cuyo metabolismo dependede la enzima.
Es así que terfenadina, astemizol ycisaprida ven incrementadas sus concen-traciones cuando se administran junta-mente con los inhibidores de la CYP 450,dando como resultados cardiotoxicidadcon torsades des points, arritmias y hastamuerte. Lo mismo sucede con triazolam y
SISTEMA DEL CITOCROMO P 450(CYP 450)
Cuadro I
Inhibidoras:aumentan la concentración plasmáti-ca de la sustancia:• Itraconazol.• Ketoconazol.• Cimetidina.• Eritromicina.• Jugo de pomelo.
Inductoras:disminuyen la concentración plas-mática de la sustancia:• Fenobarbital.• Fenitoína.• Rifampicina• Hierba de San Juan
PACIENTES SUSCEPTIBLES DEINTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
• Edad avanzada.• Polifarmacia.• Disfunción hepática o renal.• Portadores HIV.• Ingesta de medicamentos con
bajo rango terapéutico.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Los esteroides se emplean en esque-mas de pulsos en casos refractarios arazón de 1 g de metilprednisolona/díapor 3 a 5 días, la respuesta es rápida.
En pacientes con áreas necróticas querequieren debridamiento quirúrgico lapatergia es un problema complejo perose pueden usar larvas.
El tacrolimus se ha empleado en es-quemas combinados, oral y tópico enungüento al 0,1%, en casos resistentes.
Otras opciones son: dapsona/sulfapi-ridina, clofazimina, minociclina, inmu-nosupresores (micofenolato, ciclofosfa-mida, clorambucilo), metotrexate, hepa-rina, colchicina, talidomida, inmunoglo-bulina endovenosa.
Queilitis actínica
Dr. Jayme de Oliveira Filho (Brasil)
En Brasil la prevalencia de la queilitisactínica es del 2 al 5%, es consideradacomo una lesión precancerosa y sereporta un 12% de transformaciones a
carcinoma espinocelular. Se considerancaracterísticas de potencial maligno ladisminución de la nitidez del límitelabio/piel; la alteración de la consisten-cia del labio y el espesor de la semimu-cosa. Es importante establecer el diag-nóstico diferencial con el cáncer espino-celular de labio, el más frecuente.
Se describen experiencias terapéuti-cas con 5-FU, tretinoína tópica, electro-coagulación aunque con resultados de-salentadores por la elevada frecuenciade recidivas.
La vermellectomía es la mejor opciónpara el tratamiento de la queilitis actíni-ca crónica con excelentes resultadosaunque con importante morbilidad:edema, hematoma, inversión de labio.La criocirugía es un propuesta excelente.
El láser de CO2 se usa desde 1980 yse han obtenido buenos resultados aun-que existe muchas veces discordanciaentre criterios de curación clínica y lahistología.
Amiloidosis cutáneaProf. Dra. Griselda de Anda (Uruguay)
La sustancia amiloide es extracelular,y está constituida por una proteína lami-nar con plegamiento beta que se dispo-ne por debajo de la epidermis en lascrestas interpapilares, como masas ro-deadas de melanófagos. Después de latinción con rojo Congo, la observacióncon luz polarizada muestra una caracte-rística birrefringencia verde manzana.
Amiloidosis sistémica:
Asociada a mielomas y causada pordefecto de la cadena liviana.
Amiloidosis cutánea localizadaprimaria:
Se origina en una degeneración delos filamentos de tipo queratina a travésde mecanismos de apoptosis.
MI ESQUEMA TERAPÉUTICOPREFERIDO EN:
Coordinadores:
Dr. Francisco Kerdel (USA)
Dra. Alba Centurión (Uruguay)
Dra. Graciela Lacuesta (Uruguay)
Pioderma gangrenosoDr. Francisco Kerdel (USA)
El pioderma gangrenoso es una enfer-medad poco frecuente, afecta a adultosde ambos sexos. Puede asociarse aenfermedades sistémicas. Se describefenómeno de patergia.
Variedades clínicas:
- Ulcerosa.
- Pustulosa asociada a enfermedadinflamatoria gastrointestinal.
- Ampollar asociada a mielodisplasia.
- Vegetante o pioderma superficial.
No existe un tratamiento universalmenteaplicable.
Localmente se recomienda el uso decompresas con antibacterianos y venda-jes oclusivos. Los esteroides se aplicanintralesionales (20 a 40 mg por cc) otópicos.
Son opciones: ciclosporina, peróxi-do de benzoilo, radioterapia y tacroli-mus.
Por vía sistémica, la ciclosporina esel más usado como ahorrador de este-roides en pacientes con formas cróni-cas.
El infliximab es un anticuerpo mono-clonal quimérico anti TNF alfa, tiene unarápida respuesta administrado por vía IVen las semanas 0, 2 y 6, a razón de 5mg/kg.
Necrobiosis lipoídica Prof. Dr. León Jaimovich (Argentina)
La necrobiosis lipoídica afecta pri-mordialmente a mujeres jóvenes condiabetes mal controlada. Se describe enel 0,3% de los diabéticos. Se reconocendos formas de necrobiosis lipoídica:ulcerada y no ulcerada.
Los corticoides son el tratamientode elección. En las formas no ulcera-das se usa el propionato de clobeta-sone en crema al 0,05%, tópico, cono sin oclusión. También se aplicaintralesional el acetato de triamcino-lona 5 a 10 microg/cc diluído conxilocaína, cada 15 días. En las for-mas ulceradas se indican por via sis-témica dirante 5 semanas. Este trata-miento suprime el curso de la enfer-medad pero no mejora las lesionesatróficas. Se puede indicar en pacien-tes con diabetes, en especial en losperíodos iniciales.
EN LAS FORMAS NO ULCERADAS:
La PUVAterapia se indica en las for-mas iniciales, dos veces por semana.Requiere un esquema de 0,5 J/cm2
aumentando un 20% en cada sesión; elpromedio de tratamiento es de 39 sema-nas. Se sugiere la eficacia del gel 8-MOPal 0,005%. También se han reportadomejorías de las variantes ulceradas.
La tretinoína al 0,05% en crema seaplica una vez al día, por la noche.Tiene en general buenos resultados.
El tacrolimus tópico, en ungüento al0,1% dos veces al día, se emplea paratratar las formas inicipientes.
La clofazimina se administra a razónde 200 mg/día con una respuesta posi-tiva.
La cloroquina, en dosis de 500mg/día ha dado resultados excelentes,en casos aislados.
La pentoxifilina, 800 a 1200 mg/día,ha alcanzado buenos resultados, tam-bién en las formas ulceradas.
El peróxido de benzoilo al 20% tresveces al día, produce una rápida mejo-ría. Es importante proteger la piel sanacircundante con vaselina.
El ticlopidine se ha usado a razón de500 mg/día con buenos resultados.Pero se han informado casos de agranu-locitosis y plaquetopenia.
La aspirina se ha ensayado comomonoterapia (1,5 a 4,5 mg/día o3,5/kg/en dias alternos); o combinada325 mg/día + dipiridamol 75 a 205mg/día.
Tiene diversas formas de presentación,todas ellas muy pruriginosas, siendorelevante para algunos autores el rolfisiopatogénico del rascado.
- Maculosa: localizada en el dorso,simétrica o no.
- Liquen amiloide: ubicada en la crestatibial y el dorso de los antebrazos, simé-trica.
- Formas bifásicas: 15% del total decasos, localiza en la cresta tibial y otrossectores.
Amiloidosis cutánea localizadasecundaria:
Es originada en un defecto del quera-tinocito. Lesiones como los nevos, tumo-res anexiales, epitelioma basocelular yqueratosis seborreica presentan sectoresde amiloidosis.
Amiloidosis nodular cutánea son for-mas primarias, muy infrecuentes. For-mada por depósitos tumorales y profun-dos con infiltrado plasmocitario con ries-go de mieloma. Se originan por el defec-to de la cadena liviana con compromisode las fibrillas AL.
Tratamiento
Se ha realizado un ensayo clínico condimetilsulfóxido tópico, una sustanciaque facilita la permeación cutánea y seretiene en la capa córnea. Se probaronconcentraciones del 15 y 20% y se optópor esta última. Se asoció el agente adextropantenol al 2%, un estabilizadorde membrana complementario de laacción de la vitamina A. Se presentó lafórmula como gel hidrofílico y humec-tante.
Se trataron 15 pacientes con amiloi-dosis cutánea primaria confirmada porhistología, aplicando en forma tópica lafórmula al 25%, dos veces al día. Seobservó mejoría clínica de la rugosi-dad, el prurito, la hiperpigmentación enun 80% de los casos. No se reportaronefectos irritativos locales ni sistémicos.
• Esteroides tópicos de alta poten-cia -betamatasona-, o clobetasol,con cura oclusiva.
• Inmunomoduladores tópicos: ta-crolimus con resultados variables.
• Derivados de la vitamina D3.
• UVB, PUVA.
• Retinoides tópicos y sistémicos.
• Dermabrasión.
• Láser CO2.
• Antihistamínicos de primera ge-neración.
• Ciclofosfamida a bajas dosis.
• Ciclosporina tópica y sistémica.
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Prurigo nodular Prof. Dr. Carlos Ferrandiz (España)
El prurigo nodular es, en realidad, unpatrón de reacción de fisiopatogeniadesconocida. Su diagnóstico es sencillopero el tratamiento es dificultoso. El pru-rito es la característica más notoria.
Se han empleado con resultados va-riables la talidomida, ciclosporina, aza-tioprina, capsaicina y UVB de bandaestrecha. En general se trata de casosanecdóticos o pequeñas series de pacien-tes incluidas en protocolos abiertos. Lasremisiones son parciales con una elevadatasa de recidivas al suspender el trata-miento, el cual por otra parte no puedeextenderse en el tiempo por la toxicidad.
Talidomida: se indica en dosis de 100a 400 mg/día lográndose remisión delprurito en 2 a 3 semanas y resolución delas lesiones en 3 a 8 meses. Se sospechaque el alivio se obtiene por efecto neuro-tóxico y sedante.
Ciclosporina: se adminstran 3,5 a 4mg/kg/día. El prurito desaparece en2 a 3 semanas y las lesiones entre la4º semana y el 6º mes. Pero al suspen-der el fármaco la enfermedad recidivaen 4 semanas. La toxicidad renal,hipertensión e inmunosupresión limitansu uso.
Azatioprina: se han reportado po-cos casos. Controla el prurito en 8semanas y las lesiones cutáneas de-saparecen en el término de 4 meses.La recidiva demora 8 semanas, unavez suspendido el tratamiento. Tieneefectos tóxicos sobre médula ósea yaparato digestivo.
UVB en esquemas de 40 mj/cm, tresveces a la semana, alivia el síntoma en6 a 8 semanas y resuelve las lesionesparcialmente en 25 a 30 sesiones. Lasrecidivas son rápidas.
Otras opciones: etretinato, criotera-pia, tricloroacético, corticoides intrale-sionales.
Experiencia clínica:
Se recomienda el tratamiento combina-do para optimizar resultados y minimizartoxicidad. Se ha ensayado la combina-ción de talidomida para inducir una rápi-da respuesta + UVB de banda estrechapara el mantenimiento de la remisión.
Son 7 pacientes, con edades entre 59y 74 años, enfermedad de varios mesesde evolución, muchos de ellos con ante-cedentes personales de atopía. Entre lostratamientos previos se destacaron losresultados pobres con antihistamínicosmás corticoides y, algunos buenos resul-tados con talidomida.
Los pacientes se asignaron al siguien-te esquema: talidomida 100 mg/díahasta obtener un 70% de mejoría. Luegose agregó UVB de banda estrecha hastael control total del prurito y, se mantuvomonoterapia con UVB hasta la remisióncompleta de las lesiones o hasta unmáximo de 70 exposiciones.
Se realizaron monitoreos quincenalesdurante el uso de talidomida y cada 9sesiones de fototerapia. El análisis deresultados señala un tiempo promediode talidomida de 12 semanas, 8 sesio-nes de terapia combinada y 32 sesionesde UVB sola.
Se siguieron los pacientes por 31semanas y se registraron tres recidivasque se controlaron con nuevas sesionesde UVB. Los efectos adversos fueronnáuseas, evitadas ingiriendo la talido-mida con alimentos y neuropatía perifé-rica reversible en un caso.
CelulitisDra. Débora Amad (Argentina)
La celulitis se caracteriza por modifica-ción de la consistencia de la piel, dolor,pesadez y congestión y cambios estéticos-poceado-. El poceado, la última faseevolutiva del proceso, es el motivo másfrecuente de consulta por celulitis.
Histológicamente la región del pocea-
EN LA VARIANTE ULCERADA:
Corticoides sistémicos o intralesiona-les.
Cámara hiperbárica en aplicacionesdiarias da buenos resultados pero suelerequerir hasta 100 sesiones, lo cual difi-culta la "compliance". Los resultados sepotencian con corticoides tópicos.
La ciclosporina en dosis de 3 a 5mg/kg/día produce una rápida repara-ción de lesiones refractarias crónicas.
La nicotinamida se prescribe en dosisaltas de 500 mg/tres veces al día.
El mofetil micofenolato se administraen dos dosis diarias de 500 g cada unay produce regresión de las lesiones cró-nicas en un mes.
Los ésteres del acido fumárico se hanempleado para tratar casos recalcitran-tes de más de 15 años de evolución. Seindican tres tabletas diarias.
El infliximab, 5 mg/kg/ una vez almes ha generado buenos resultados enun caso. Se advierte del riesgo deTBC.
El injerto de dermis humana obtenidamediante técnicas de ingeniería biológi-ca contiene factores de crecimiento yproteínas de la matriz.
En las formas recalcitrantes se hanensayado factores de crecimiento decolonias de granulocitos-macrófagos,tópicamente 2 cm3 en solución fisiológicadurante 15 minutos, dos veces a lasemana.
La extirpación quirúrgica con injertoes la última opción.
prototipo de este tratamiento. A pesarde su baja absorción (15 a 20%) y vidamedia corta (0,8 horas) tiene aún ungran uso en la dermatología. El valaci-clovir y el famciclovir, derivados delanterior, tiene mayor vida media ymayor absorción. El ganciclovir y elcidofovir tienen una actividad importan-te contra el citomegalovirus.
Nuevas indicaciones delos antivirales clásicos
• Posexposición a la varicela (aciclovir,famciclovir, y valaciclovir aprobadospor la FDA).
• Parálisis facial periférica (87% causa-da por herpes virus).
• Tratamiento supresivo en herpes ocu-lar recurrente.
• Tratamiento supresivo en parejas conherpes genital recurrente (aprobado porla FDA).
A los tratamientos tópicos se han in-corporado el doconazol en crema al10% muy efectivo contra el herpes sim-ple, y el penciclovir en crema al 1%. Enun ensayo sobre más de 10.000 pacien-tes ambos han demostrado mayor efica-cia que el aciclovir.
El cidofovir, inhibidor de la replica-ción del ADN, se emplea por vía sistémi-ca para el tratamiento del herpes y elcitomegalovirus con resistencia sospe-chada o confirmada a otros antivirales.También se ha indicado en infeccionespor papilomavirus, por vía intralesionalen papiloma laríngeo con buenos resul-tados tras varias aplicaciones. Tó-picamente ha dado buenos resultadospara tratar condiloma acuminado,verrugas vulgares y sarcoma de Kaposi.
Su eficacia es excelente contra el mo-lusco contagioso con dos aplicacionesdiarias por 7 días y, para el herpes sim-ple tipos I y II. Tiene efectos tóxicos sobreel sistema nervioso 40 a 50% y se asociaa neutropenia en el 30% de los casos.
En forma tópica se usa en preparacio-nes al 1% para uso oftálmico y al 3%para uso dermatológico. Por vía intrale-sional se aplican dosis de 2,5 mg/ml.
Un dato interesante es que esta drogapuede inhibir el crecimiento de las célu-las B16 del melanoma in vivo.
El imiquimod es un modificador de larespuesta inmunológica con actividadantitumoral. Actúa aumentando el TNFalfa e INF alfa, no tiene acción antiviraldirecta. Es eficaz para tratar verrugasgenitales y molusco contagioso.
Los resultados no son tan buenos encondiloma acuminado con una tasa derecidivas del 13 por ciento.
El resiquimod, 100 veces más potenteque el anterior, se ha indicado en el tra-tamiento de herpes virus, verrugas re-fractarias, condiloma acuminado, mo-luscos y carcinomas. Se presenta en gelal 0,01%; 0,05 y 1 por ciento.
En pacientes con herpes genital reci-divante 0,01%, tres veces por semana,durante 3 a 6 semanas, reduce un 80%las recidivas a 6 meses y un año.
Novedades:
Adefovir comprimidos de 10 mg,antiviral de amplio espectro incluyendovaricela zoster. Se la considera de elec-ción para el tratamiento de la hepatitisB. Nefrotóxico.
Lobucavir activo contra el CMV, VHS yVHB se presenta en comprimidos de 200mg y se indican dos dosis diarias eninmunocompetentes y puede amentarse acuatro dosis diarias en inmunodeficientes.
Valganciclovir tiene mayor absorciónque el ganciclovir se presenta en com-primidos por 450 mg.
Cidofovir liposomal: está en fase pre-clínica.
Vacunas anti papiloma virus: dirigi-das contra el serotipo HPV16. Dos deestas preparaciones ya están aprobadaspor la FDA.
do se caracteriza por piel normal y tejidoadiposo también normal. En la ecografíase observan imágenes hiperecogénicas entienda de campaña y que expresan lahipertrofia de las fibras de sostén. La eco-grafía dinámica refleja variaciones deestas bridas, que conectan la dermis conla fascia muscular, asociadas al movi-miento de la paciente. Esta retinácula cutisse considera un intento por contener laherniación grasa.
Estos conocimientos explican por quéel alisamiento del poceado requiere unadebridación. Ésta puede realizarse porsubcisión una técnica agresiva que resul-ta en el relleno de las cavidades residua-les por tejido fibroso. Tiene la ventaja deque no requiere productos exógenos yello reduce el costo pero tiene restriccio-nes en fototipos III-IV y livedo reticularisy puede complicarse con una reacciónfibrótica inadecuada.
Una técnica opcional y menos agresi-va es la de divulsión con implante deproductos persistentes. Los implantes debiopolímeros son de bajo costo y no pre-sentan riesgo de hipersensibilidad peronecesita retoques. La hidroxiapatita decalcio tiene muy buenos resultados peroes costosa.
NUEVAS DROGASNUEVOS USOS
Coordinadores:
Prof. Dr. León Jaimovich (Argentina)Dra. Paola Delluchi (Uruguay)Dra. Laura Rica (Uruguay)
Nuevos antiviralesen dermatología Dr. Juan Carlos Diez de Medina(Bolivia)
El aciclovir fue el paso inicial de laterapia antiviral y continúa siendo el
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Imiquimod: Más allá de lasverrugasProf. Dr. Mario Marini (Argentina)
El imiquimod es un modificador -esti-mulador- de la respuesta inmune innatay adquirida, en especial de la inmuni-dad celular.
Efectos directos del imiquimod
• En monocitos y macrófagos, células By dendrocitos, induce la síntesis de cito-quinas, al unirse a receptores de mem-brana toll-like7.
La activación de los toll-like 7:
- Estimula la fosforilación del factor detranscripción del INF alfa.
- Induce fosforilación del factor nuclearkappa B regulador de la producción decitoquinas: TNF alfa, IL 6, 8, 10 y 12; G-CSF; MG-CSP; proteína quimiotácticade macrófagos MCP-1; proteína infla-matoria de macrófagos MCP-1).
• Promueve la proliferación de células B.
• Estimula las células natural killer.
• Impulsa la activación y migración delas células de Langerhans.
• Inhibe la angiogénesis.
Efectos indirectos del imiquimod
• Inhibe la producción de citoquinasTh2.
• Induce la síntesis de citoquinas en loslinfocitos Th1: INF gamma.
El INF gamma promueve a linfocitos T
citotóxicos con actividad antitumoral,antiviral y, produce memoria inmunoló-gica (CD45 Ro).
Indicaciones
El imiquimod se emplea en el trata-miento de dermatosis en cuya fisiopato-genia desempeña un rol destacado elsistema inmune local.
Dosis máxima 25 cm2 en cada aplica-ción, no oclusivo. Contraindicado enembarazadas.
Queratosis actínica: imiquimod cre-ma al 5% en lesiones típicas, - sin hiper-queratosis ni hipertrofia- de adultosinmunocompetentes, localizadas encara y cuero cabelludo.
Se aplica una vez al día, dos vecespor semana hasta un máximo de 16semanas, el producto debe removersecon agua tras 8 horas. Se puede emple-ar en pacientes inmunosuprimidos perocon un estricto control.
Carcinoma basocelular superficial, pri-mario, < 2 cm, localizado en áreas de bajoriesgo, con histopatología no agresiva.
Es útil en pacientes de edad avanza-da, con contraindicación quirúrgica,tendencia a la formación de queloides ytumores múltiples. Se recomienda em-plear una aplicación diaria, cinco días ala semana, durante seis semanas. Endistintas series se han reportado tasasde curación histológica de hasta un82%, con mínimos efectos adversoslocales (2% abandonos).
Psicofármacos en Dermatología Dra. María Luisa Pérez Cotapos (Chile)
La patología dermatológica no deter-mina la real naturaleza de la psicopato-logía, así por ejemplo, en un pacientecon excoriaciones neuróticas puede sub-yacer ansiedad, depresión, trastornosobsesivo compulsivos y hasta una psico-sis monosintomática.
Se sabe desde hace décadas, quemuchas dermatosis son desencadenadaso empeoran bajo condiciones de estrés.
Los desórdenes cutáneo-sensorialescomo prurito, ardor y escozor, puedenasociarse con lesiones cutáneas y/o psi-copatologías. Para su control se han in-dicado psicofármacos del tipo de la do-xepina, imipramina y amitriptilina conbuenos resultados.
Es relevante reconocer en los pacientessignos y síntomas de desórdenes psicoló-gicos para orientar el diagnóstico y tra-tamiento de algunas enfermedades der-matológicas.
En las psicosis hipocondríacas mono-sintomáticas se indica pimozide.
Los psicofármacos pueden dar reaccio-nes adversas. El alprazolam, clordiazepó-xido, clomipramina, fluoxetina y fluvoxa-mina son fotosensibilizantes. Asimismo sehan reportado casos de NET asociados ala terapia con carbamazepina, lamotrigi-na, valproato y fluvoxamina. La alopeciadifusa crónica es un efecto secundario dellitio, sertralina e imipramina.
EEnnffeerrmmeeddaadd EEjjeemmpplloo cclláássiiccoo
Desorden psicofisiológico. Psoriasis - Dermatitis atópica.
Enfermedad psiquiátrica primaria. Delirio de parasitosis.
Enfermedad psiquiátrica secundaria. Enfermedades desfigurantes.
Desórdenes cutáneos crónicos. Vulvo y escrotodinia.
Uso de psicotrópicos en indicacionesno psiquiátricas. Urticaria - Neuralgia posherpética.
CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES PSICODERMATOLÓGICAS
Dermatosis asociadas a estrés.
Hiperhidrosis.
Liquen simple crónico.
Rosácea.
Dishidrosis.
Urticaria.
Psoriasis.
Acné vulgar.
Dermatitis seborreica.
✓ Eritema nudoso una única dosis po-dría proporcionar un alivio significativodurante varios días.
✓ Mastocitosis sistémica, se han emplea-do pequeñas dosis de aspirina después dela inactivación con antihistamínicos. Serecomienda manejo con cautela por el ries-go de episodios severos de hipotensión.
✓ Prurito en estadios avanzados deinfección por HIV la indometacina aliviael síntoma. Resulta ineficaz en pruritosde otras etiologías.
✓ Prurito asociado a policitemia vera:responde a la aspirina.
✓ Urticaria: tiene cierto beneficio la as-pirina en la urticaria de contacto noinmunológica. La urticaria por presiónpuede tratarse con aspirina, indometaci-na e ibuprofeno. La urticaria por calorresponde a indometacina, al igual quela urticaria vasculitis.
✓ Exposición UV: la aspirina y la in-dometacina, tópica o sistémica, contro-lan el eritema producido por exposicióna UV. En pacientes con dolor y eritemapor quemadura de sol aguda se hausado con éxito el diclofenac sódico engel al 0,1%.
Experiencias en animales han docu-mentado que los AINEs actúan en laprevención y tratamiento del carcino-ma espinocelular y las queratosis actí-nicas.
✓ Queratosis actínicas: existe experien-cia positiva con diclofenac 3% en gel dehaluronan al 2,5%, dos veces al día por30 días a 90 días.
✓ Enfermedad de Ofuji o foliculitis pus-tulosa eosinofílica: la indometacina halogrado una respuesta completa en 8de 11 casos.
Metotrexato: medicamentoantiinflamatorio.
Dr. Iván Jara (Chile)
El metotrexato (MTX) es un análogosintético del ácido fólico; considerado
como una prodroga, es un inhibidor dela síntesis de purinas y pirimidinas einterfiriendo con la proliferación de célu-las tumorales.
En dermatología se emplea funda-mentalmente el MTX en bajas dosis, 7,5a 15 mg/semana en dosis únicas ofraccionadas, por vía oral o intramuscu-lar. Su acción en bajas dosis es antiin-flamatoria.
En dosis oncológicas ingresa a la célu-la por difusión pasiva.
En dosis bajas el transporte celulardel MTX es mediado por el receptor demembrana de folatos reducidos; poste-riormente se transforma en MTX poli-glutamado aumentando su vida media.En pacientes con artritis reumatoidea seha establecido una correlación directaentre este compuesto y la acción tera-péutica.
Una vez dentro de la célula el MTXpoliglutamado:
• Inhibe la enzima dihidrofolato reduc-tasa, regeneradora de folatos reducidos.La interferencia con este paso metabóli-co determina ausencia de división celu-lar en especial en aquellas poblacionesde rápida proliferación.
• Inhibe el catabolismo del aminoimi-dazol carboxiamida (AICAR) y suaumento determina incremento de laadenosina extracelular:
La adenosina:
✓ Inhibe el anión superóxido.
✓ Inhibe la producción de TNF, IL6,IL8 y aumenta la síntesis de IL-10antiinflamatoria, en monocitos y ma-crófagos.
✓ Reduce la E selectina endotelial.
✓ Disminuye la quimiotaxis de poli-morfonucleares en pacientes con pso-riasis.
• Induce apoptosis de linfocitos T activa-dos.
• Aumenta la producción de citoquinasT 2 helper: IL-4 e IL-10.
Otras indicaciones:
- Radiodermitis crónica, se han re-portado muy buenos resultados.
- Carcinoma espinocelular in situ.- Enfermedad de Bowen, se puede
combinar con cirugía.- Carcinoma sebáceo pagetoide.- Dermatosis por HPV.- Molusco contagioso.- Lentigo maligno.- Alopecia areata.- Poroqueratosis de Mibelli.- Hemangiomas superficiales.- Linfoma cutáneo de células T.
Efectos adversos
Son de intensidad escasa a moderaday remiten al suspender la medicación: - Eritema, edema, induración.- Vesículas, erosión y ulceración.- Prurito, ardor, dolor.- Cefalea, estado gripal. - Discromías.
Indicaciones de AINE.s enDermatología Prof. Dr. León Jaimovich (Argentina)
Los antiinflamatorios no esteroidesinhiben la ciclooxigenasa catalizadorade la síntesis de prostaglandinas media-doras de la inflamación, del crecimientode algunas neoplasias malignas, y de laangiogénesis.
En la degeneración maligna de la pielexiste un incremento de la expresión dela COX-2 y, es así que se ha sugeridoque la inhibición de la COX mediadapor AINEs podría potenciar la quimiote-rapia del cáncer de piel y la prevenciónde tumores como el melanoma.
Patología dermatológica no neoplásica:
La indometacina y la aspirina son losAINEs empleados con mayor frecuenciaen patología dermatológica.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
su metabolismo. Se excreta por vía renal ypor el semen, esto último advierte sobre unpotencial efecto teratogénico transmisiblepor el hombre. Potencia la actividad delalcohol, barbitúricos, clorpromazina yreserpina, pero no modifica la acción delos anticonceptivos orales.
En cuanto a su farmacodinamia se des-tacan tres efectos: hipnosedativo, inmuno-modulador y antiangiogénico. Su acciónhipnosedante es mediada por receptoresGABA, debido a este efecto debe ser indi-cada en una única dosis nocturna.
En relación a su efecto inmunomodu-lador, tiene una acción dicotómica, sien-do su efecto fundamental la inhibición dela síntesis de TNF alfa. Sobre la inmuni-dad celular: reduce la actividad demononucleares, monocitos y linfocitos, yderiva el patrón de respuesta de Th1 aTh2. Ejerce un efecto aditivo al de laciclosporina. Este efecto lo hace idealpara al tratamiento de patologías conaumento del TNF-alfa pero lo contraindi-ca en enfermedades con rol determinan-te de linfocitos Th1.
Su efecto antiangiogénico es inde-pendiente de su acción sobre TNF alfa yse relaciona con la inhibición de los fac-tores de crecimiento VEGF y FGF beta.Esta acción es la responsable de lateratogénesis. Induce hipoxia, reduce laformación de vasos sanguíneos y dismi-nuye riesgo de metástasis. Su eficaciaestá comprobada en el tratamiento delmieloma múltiple.
Como efectos secundarios mayores sedestacan las malformaciones fetales y laneuropatía periférica. La teratogénesis esmáxima entre los 27-50 días posterioresa la concepción y se produce entre el 15y el 100% de los expuestos, siendo laalteración más prevalente la focomelia(75% de los casos). La teratogénesis no seproduce únicamente en el caso de muje-res que ingieren la droga, sino que esposible que se deba a ingesta en hom-bres, por lo que se recomienda suspendersu ingestión al menos un mes previo a laconcepción. Se la considera menos ries-gosa que la isotretinoína por su menor
vida media y porque se emplea enpacientes en mayor rango etario.
La neuropatía periférica es dosis ytiempo dependiente (dosis acumulada 50gramos), aunque su incidencia es mínimacon las dosis bajas empleadas en derma-tología, en general de 25 mg/día. Es-tudios de conducción determinan que elcompromiso de los nervios se manifiestaentre el 3° y 6° mes posteriores al iniciode la terapéutica continuada. El deteriorode la conducción mayor o igual al 50%debe ser seguido inmediatamente de ladiscontinuación de su ingesta. Este efectose presenta en general en los primeros dosaños de tratamiento.
Se ha asociado a riesgo aumentado detrombosis arteriales y venosas. El riesgode eventos trombóticos debe ser valoradoen pacientes fumadores, usuarias de anti-conceptivos orales, pacientes en fase desuspensión de antitrombóticos, y en losque presentan lupus eritematoso sistémi-co, que con frecuencia asocian Ac anti-fosfolípidos. Se podrían prevenir aso-ciando ácido acetil salicílico. Otros efec-tos menores son neuropsiquiátricos, di-gestivos y endocrinos. Menos frecuente-mente se asocian manifestaciones cutáne-as de tipo rash morbiliforme o maculopa-puloso producido por hipersensibilidad.
Principales indicacionesdermatológicas (cuadros I y II).
La talidomida es útil en patologíasinflamatorias y neoplásicas.
En pacientes con eritema nodoso le-proso la talidomida se reserva a casos
Usos clínicos
• Penfigoide bulloso.
• Papulosis linfomatoide.• LEDC-LECSA-LES.• Dermatomiositis.• Morfea-Esclerodermia.• Sarcoidosis.
El MTX actúa como antiinflamatorio.Se puede emplear como monoterapiaahorradora de corticoides o como inmu-nosupresor.
Interacciones
✓ Los lácteos disminuyen su biodisponibi-lidad.
✓ Sulfas, AINEs, tiazidas, sulfonilureas,barbitúricos, eritromicina aumentan laconcentración de MTX libre en plasma.
✓ Aspirina y probenecid incrementan elMTX en sangre al reducir la excrecióntubular renal.
Efectos tóxicos
Los más frecuentes son intolerancia di-gestiva, estomatitis, neutropenia, neumo-nitis, teratogenia, infecciones oportunis-tas. La hepatotoxicidad puede monitore-arse midiendo niveles séricos de procolá-geno III, marcador de fibrosis, evitando lapráctica de biopsias reiteradas.
TalidomidaDra. Alejandra Larre Borges (Uruguay)
La talidomida es una vieja droga connuevos usos. Sintetizada en 1954 y des-pués de los desafortunados eventos de tera-togenia, la FDA la ha aprobado en 1997para tratar el eritema nodoso lepromatoso.
Su biodisponibilidad es variable de-pendiendo de la dosis y característicasindividuales del paciente, su absorción esrápida por vía oral. Tiene un gran volumende distribución y atraviesa las barrerashematoencefálica y placentaria. En su me-tabolismo interviene el sistema de la enzi-ma P450 lo que es relevante ya que se handescrito alteraciones genéticas que alteran
INDICACIONES DERMATOLÓGICAS
• Eritema nodoso leproso.• Aftas y ulceraciones mucosas
severas.• Lupus cutáneo discoide y sub-
agudo.• Infiltrado linfocítico de Jessner.• EICH crónica cutánea paucivisce-
ral.• Prurigos.• HIV.
Cuadro I
CURSO: DERMATOLOGÍAPEDIÁTRICA
Coordinadores:
Dra. Marina Salmentón (Uruguay) Dra. Alicia Viña (Uruguay) Dra. Virginia Valls (Uruguay)
Síndromes histiocíticosProf. Dra. Margarita Larralde(Argentina)
Las histiocitosis constituyen un grupoheterogéneo de enfermedades caracteri-zadas por proliferación reactiva o neo-plásica de histiocitos en diversos tejidos(cuadro I).
Desde el punto de vista ontogénico, lacélula madre da origen a la célula dendrí-tica circulante a su vez generadora de lapresentadora de antígenos. También lastem cell origina la célula monocíticamacrofágica. Comprender el origen delas células es importante ya que reciente-mente se han presentado casos de trans-formación o poco característicos en lasinmunomarcaciones. Ello posibilita queun paciente con xantogranulomas o his-tiocitosis benigna cefálica desarrolleluego diabetes insípida relacionada aenfermedades de células de Langerhans.
La histiocitosis a células de Langerhanses una proliferación monoclonal de célu-las CD1 (+) productoras de citoquinas(TNFalfa; IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, TGF, ACE,PGE2). Estas sustancias son responsa-bles de las alteraciones hematológicas,óseas, etc.
remisión parcial en dos semanas y com-pleta en 2 a 3 meses. Requiere manteni-miento con 20 a 50 mg/día ya que lasuspensión abrupta se asocia a rebrote.El efecto es particularmente antiinflama-torio y fotoprotector.
El infiltrado linfocítico de Jessner condosis de 100 mg/día durante dos mesesremite completamente en el 75% de loscasos. Las recidivas son frecuentes en eltérmino de 2 a 3 semanas y se puedenprevenir con dosis de 25 a 50 mg/día 7a 5 días por semana.
En la enfermedad injerto contra hués-ped (EICH) crónica cutánea paucivisceralla mejoría se alcanza en 6 a 8 semanasy es muy útil en niños al evitar el uso decorticoides.
La actividad en la mayoría de los pruri-gos es excelente. En el nodular se haobservado mejoría con 100 mg/día com-binada con UVB. En pacientes dializadoscon prurigo resistente se indican 100mg/día durante una semana en semanasalternas. El prurigo actínico es muy sensi-ble y responde a 100 a 400 mg/día.
En pacientes HIV (+) con aftas, una dosisde 100 mg/día alivia el dolor en 2 a 3días y logra la cicatrización en el términode 7 a 10 días. En pacientes con SIDA latalidomida se indica para tratar el sarco-ma de Kaposi con efectos mediocres, dia-rrea y caquexia con buenos resultados.
Su uso es discutido en el liquen planopilaris y está contraindicado en pacientescon NET.
Las dosis habitualmente empleadas endermatología son bajas y no se asocian aefectos secundarios mayores, a excepciónde la tan temida teratogénesis (cuadro III).
severos, mujeres en la posmenopausia, yno respondedores a corticoides. La tasade respuesta clínica alcanza un 75%.
En aftas y ulceraciones mucosas seve-ras se emplean dosis de 100 mg/día condescenso paulatino hasta llegar a dosisde mantenimiento de 50 mg dos veces ala semana.
En la enfermedad de Behçet se inicia eltratamiento con 400 mg/día por 5 días yse continúa con 200 mg/día durante 15a 20 días.
En la enfermedad de Crohn la dosisrecomendada es de 50 a 300 mg/día. Enpacientes corticodependientes la tasa derespuesta es del 70 por ciento.
En lupus cutáneo discoide y subagu-do la talidomida se reserva a los casosrefractarios a los antimaláricos con res-puesta buena a excelente en dosis bajasa moderadas de 100 a 200 mg/día con
• Eritema polimorfo crónico recidivante.• Sarcoidosis cutánea.• Pseudolinfomas.• Liquen rojo plano.• Histiocitosis de células de
Langerhans.• Pioderma gangrenoso.• Porfiria cutánea tarda.• LP erosivo.• Escleromixedema recalcitrante.• Pénfigo vulgar (ahorrador de corti-
coides).• Melanoma metastático (estudios en
fase III).
OTRAS INDICACIONES ANECDÓTICAS
DOSIS ATAQUE MANTENIMIENTOENL 100-400 mg/día 50 mg/d (2 veces/sem.)Aftas y úlceras mucosas 100-200 mg/día 50 mg/d (2 veces/sem.)Lupus cutáneo 100-200 mg/día 50 mg/d (2 veces/sem.)Jessner 100-200 mg/día 50 mg/d (2 veces/sem.)EICH 600-800 adulto 50 mg/d (2 veces/sem.)
12 mg/kg niño
Cuadro II
Cuadro III Cuadro I
TALIDOMIDALa clasificación más reciente divi-de a las histiocitosis en:
✓ Histiocitosis a células de Langerhans.
✓ Histiocitosis a células no Langerhans.
✓ Desórdenes histiocíticos malignos.
Reticulohistiocitosis a células deLangerhans en niños mayores:
Compromete prácticamente todo elsistema:
El compromiso palmoplantar tienemal pronóstico.
La presencia de lesiones seudo-dermatitis seborreica o dermatitisdel pañal que no curan es sospe-chosa.
Un trabajo recientemente publicado in-cluye 19 niños, algunos con la forma deHashimoto P y otros con evolución a for-mas sistémicas, seguidos por 3,5 años. Enlos casos de enfermedad limitada a piely/o mucosas el tratamiento se considerainnecesario ya que se trata en general deformas autorresolutivas. De todas formasel dermatólogo pediatra acompaña, peroel médico tratante es el oncólogo.
Xantogranuloma juvenil:
Se considera que la histiocitosis cefáli-ca benigna es un cuadro relacionado oforma de presentación del xantogranulo-ma juvenil. En ocasiones las lesiones songrandes y ulceradas y se requiere unabiopsia profunda para evidenciar lascaracterísticas células de Touton, aunqueestas células suelen no hallarse en las eta-pas iniciales o ya en fase de resolución.
Es frecuente el compromiso ocular. Esimportante recordar la asociación aneurofibromatosis y, en la actualidad sediscute su relación con las leucemias.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Mi casuística en el Hospital reúne 12pacientes (8 mujeres) con lesiones con-génitas que involucionaron espontáne-amente en el término de 1 a 3 mesessin recaídas, excepto un caso de evolu-ción a forma sistémica con fallecimien-to. Las lesiones se presentaban disemi-nadas y dos de los casos las tenían enla boca. Los exámenes de laboratoriono demuestran patología. El estadogeneral es bueno, sin afectación sisté-mica. Las marcación reveló células deLangerhans S100 (+) en todos lospacientes y CD1 (+) en cuatro casos. Lahistopatología evidencia infiltradoliquenoide con histiocitos en la dermispapilar con epidermotropismo, la MEen 2 pacientes mostró gránulos deBirbeck.
Conclusiones:
- Recién nacidos.
- Benigna y autolimitada.
- Seguimiento a largo plazo.
- Mayor incidencia que la reportada enla literatura.
Diagnóstico
• Presuntivo: MO
• Probable: MO + 2 o más S100; lecitinade maní, ATPasa y alfadimanosidasa.
• Definitivo: gránulos de Birbeck en MEo CD1a en la superficie de la célula.
La Sociedad del Histiocito ha realiza-do una revisión para reclasificar y esta-blecer las coincidencias de las nuevasnomenclaturas con el nombre tradicional(cuadro II).
Reticulohistiocitosis congénitaautorresolutiva (Hashimoto-Pritzker):
En ocasiones los recién nacidos con laforma congénita de Hashimoto Pritzkerevolucionan a formas sistémicas por locual se le atribuye interés académicocomo entidad aislada pero se la consi-dera una forma de respuesta del orga-nismo ante la misma agresión. Las lesio-nes semejan varicela, pueden ser nume-rosas o escasas, hasta únicas. Tambiénse ven lesiones en el cuero cabelludo.
MARCADORES
Enfermedad S100 CD1a Gránulos Marcadoresde Birbeck macrofágicos
Enf. cél. Langerhans + + + -
Enf cél. indeterminadas + + - +/-
Histiocitosis sinusal + + - +/- R4/23 yKIM4
Enf. macrofágica xantogranuloma - - - + Ki-1Mp
Sociedad Histiocitos Nombre tradicional
LCD aguda diseminada Enf. Letterer Siwe
LCD multifocal Enf. Hans Schüller Christian
LCD crónica focal Granuloma eosinofílico
No reconocida Reticulohistiocitosis congénita autorresolutiva (Hashimoto-Pritzker)
Cuadro II
Clínica
• Geodas óseas en cráneo.• Orbita con exoftalmos.• Neurohipófisis con diabetes insípida.• Lesiones seudodermatitis seborreica. • Dermatitis del pañal que no curan.• Púrpura palpable.• Hepatoesplenomegalia.• Pulmón.• Tubo digestivo.• Compromiso mucosas oral y genital. • Oído.
Aspectos de laceremonia de laclausura.
Cena de clausura.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Fiesta de clausura.
Cena de clausura.
gunos autores consideran la calcinosiscomo un indicador de buen pronóstico.
La capilaroscopía revela telangiecta-sias cuticulares, lineales, ovales, en ovi-llo o en arcos de círculo en el 75% de lospacientes.
La polimiositis es el compromiso sisté-mico más frecuente, y en segunda ins-tancia el gastrointestinal con disfagia.Con menor frecuencia se comprometenel corazón, pulmones y riñón.
La forma difusa se desarrolla en untiempo menor a 1 año entre el fenóme-no de Raynaud y la esclerodermia, afec-ta el tronco y los miembros provocandotendinosis. A nivel visceral se asocia afibrosis pulmonar, fallo renal, trastornosgastrointestinales y miocárdicos.
El estudio inmunológico revela anti-cuerpos Scl70 y anticentrómero (+).
La forma limitada tiene un fenómenode Raynaud de larga evolución. El com-promiso es acral con calcificaciones ytelangiectasias. La afección pulmonar estardía. Estos pacientes son anticentró-mero (+).
En ambas entidades se desconoce laetiología aunque se sospecha la reac-ción autoinmune.
Criterios diagnósticosde la Asociación Americanade Reumatismo.
Mayor:
• Esclerodermia proximal de dedos,miembros, cara, cuello o tronco.
Menores (2 o más):
• Esclerodactilia.
• Ulceraciones o cicatrices puntifor-mes digitales.
• Fibrosis pulmonar basal bilateral.
Los resultados terapéuticos no sonbuenos, el pronóstico es desalentador.En general se indica kinesioterapia,manejo de analgésicos, vasodilatado-res e inmunosupresores.
Esclerodermia en la infanciaDra. Rita García Díaz (Argentina)
Esclerodermia localizada:
Esta forma circunscripta o morfea es laconectivopatía más frecuente en la edadpediátrica y difiere completamente de laforma sistémica generalizada irreversi-ble.
La morfea comienza en la infancia oadolescencia, predomina en las niñas(3:1) y tiene una tendencia a involucio-nar espontáneamente en un promediode 5 o 6 años.
La etiopatogenia es difícil de definir.Se reconoce como entidad autoinmune yse discute el rol de las infecciones (borre-lia, rickettsia). En cuanto a los traumatis-mos se ha constatado con frecuencia elantecedente, en especial en las formasde morfea "en golpe de sable".
Histológicamente se observa aumentode fibroblastos y síntesis de colágenocon acumulación de colágeno I, III y IV;perdida de subcutáneo y fibrosis.
Las lesiones se inician clínicamentecomo mácula eritematosa o violácea queevoluciona a placa delimitada, indura-da, de superficie brillante y color grisá-ceo, marrón amarillento o blanquecino.La actividad se evidencia por la presen-cia de un halo perilesional inflamatorio o" lila ring."
En placas: Suelen predominar en eltronco y aparecer en forma gradualsucesiva, con evolución diferida. En laspieles muy morenas puede quedar hiper-pigmentación residual.
En bandas: suele predominar en lasextremidades y pueden evolucionar aformas panesclerosantes severas. Laforma en golpe de sable afecta la cara yel cuero cabelludo y puede comprometerhueso y hasta sistema nervioso central,por lo cual se sugiere control con TAC oRNM.
Panesclerosante: compromete piel,
músculo y hueso con evolución a la atro-fia y discapacidad.
Vitiligoide: adopta una distribución enplaca o banda, se manifiesta por pig-mentación moteada en cualquier locali-zación.
No hay pruebas de laboratorio quedefinan el diagnóstico. En cambio sereportan hallazgos ocasionales de eosi-nofilia, factor reumatoideo (+); antiADN(+) y antinúcleo (+).
Tratamiento
Documentar la eficacia de los trata-mientos no es posible dado que la invo-lución espontánea de las lesiones impideseguimiento prolongado.
Kinesioterapia: masajes y ultrasoni-do para movilizar los tejidos y evitar laretracción. Se estimula a los niños paraque practiquen deportes.
El uso de vitamina E a razón de 400mg/día es empírico pero aún seemplea.
Calcipotriol y calcitriol tópico seemplean con resultados variables.
Los corticoides tópicos o sistémicos sediscuten por la atrofia cutánea.
El metotrexato se reserva para lasformas panesclerosantes con excelentesresultados usado por 2 a 3 años conbuena tolerancia.
Esclerosis sistémica:
Es infrecuente en la edad pediátrica,abarca vasos y tejido conectivo. Encada órgano involucra etapas evolutivasde inflamación, fibrosis y atrofia, lascuales se desarrollan en tiempos distin-tos con distinta velocidad.
El fenómeno de Raynaud es un pre-cursor importante de colagenopatías enparticular esclerodermia sistémica.
Clínicamente se destaca la fasciescaracterística, dedos afilados, alteracio-nes de la pigmentación en más o enmenos, ulceraciones y calcinosis. Al-
Uso de inmunoglobulinahiperinmune en dermatologíapediátrica
Prof. Dr. Adrián M. Pierini (Argentina)
La composición de las preparacionescomerciales de inmunoglobulina intrave-nosa (IgIV) contiene Ig poliespecíficas deun pool de miles de donantes de plasmahumano, esencialmente IgG con funcio-nes intactas de fragmento Fc y mínimascantidades de IgA e IgM.
La IgG es secretada por el linfocito Bcomo respuesta a un estímulo inmunoló-gico. Esta Ig está formada por 4 subuni-dades polipeptídicas, cada una con doscadenas pesadas y dos livianas unidaspor puentes disulfuro. Ambas cadenastienen regiones "constantes" o fragmen-to Fc y dos "variables" o fragmento Fab.
El fragmento Fab está encargado decontactar al antígeno, acercarlo a la célu-la en la cual es reconocido por un meca-nismo denominado idiotipo específico.
El Fc fija el complemento en las célu-las y desencadena la vía clásica de acti-vación produciendo los mediadoresinflamatorios.
Recientemente se ha descubierto otrafracción de las Ig, el ligando FasL quebloquea la muerte de los queratinocitosmediada por el Fas.
Mecanismo de acción
La interacción anti idiotipo resulta en laproducción de una Ig específica para undeterminado antígeno y propia del indivi-duo que la produce. En algunas enferme-dades está comprometido este meca-nismo mediante la producción de anti-cuerpos autoinmunes anti-idiotipo. La IgIVcompensa este déficit en afecciones comoel LES, Kawasaki, vasculitis, etc.
La modulación del receptor Fc (FcR) dela membrana celular participa en la acti-vación de las reacciones del huéspedante la presencia de antígenos o autoanticuerpos. Estas respuestas determinanla intensidad de la enfermedad. La IgIV
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
bloquea el FcR evitando el desarrollo derespuestas inadecuadas.
La inhibición de citoquinas esencialesen la patogenia de enfermedades autoin-munes e inflamatorias (IL-1, IL-6, TNFalfa) es una de las funciones de la IgIV.
Mecanismo de acción
• Interacción anti idiotipo.• Modulación del receptor Fc.• Inhibición de citoquinas.• Neutralización de toxinas y microor-
ganismos.• Neutralización de superantígenos.• Efecto sobre el complemento.• Aceleración del catabolismo de la
IgG.
Indicaciones en dermatología:
A excepción de la enfermedad deKawasaki y la púrpura trombocitopéni-ca idiopática, en las cuales hay consen-so para considera la IgIV como terapiade primera línea, en las demás indica-ciones mencionadas la IgVI se reservapara los casos refractarios a las terapiashabituales o cuando éstos no puedenemplearse por mala tolerancia (corticoi-des a dosis altas o inmunosupresores).
En la enfermedad de Kawasaki, unavasculitis multisistémica con profusión demanifestaciones mucocutáneas, se em-plea dosis única de 2 g/kg peso/día eninfusión intravenosa durante 10 a 12horas en los primeros diez días de evo-lución, con recuperación sin complica-
ciones cardiovasculares. En pacientessin cardiopatía de inicio el diagnósticorequiere de la reunión de cinco criterioscuya aparición demora aproximada-mente una semana, por lo cual es a par-tir del 7º día cuando se suele indicar laIgIV, el período máximo es de 15 días.
La respuesta es tan dramática que suausencia prácticamente descarta eldiagnóstico.
En enfermedades ampollares autoinmunes como el pénfigo vulgar y elpenfigoide, ha llegado a reemplazar alcorticoide. En pénfigo foliáceo se em-plea en casos refractarios a corticoides.En epidermolisis ampollar adquirida sehan reportado buen resultado en pa-cientes con mala respuesta al tratamien-to tradicional.
La dosis es de 2 g/kg/ciclo; los ciclosson mensuales. A partir del segundociclo se observa reducción de anticuer-pos circulantes y se puede disminuir ladosis de corticoides y se requiere unmínimo de tres ciclos para hablar demala respuesta. En algunos pacientes sepueden reemplazar completamente losesteroides por IgIV.
En las dermatosis por súper antíge-nos, síndrome de shock tóxico por esta-filococo y estreptococo, la IgIV neutrali-za los anticuerpos circulantes y modulala producción de citoquinas y sus anta-gonistas, reduciendo la concentraciónde TNF alfa, IL-6 e IL-1.
El síndrome de Stevens Johnson y lanecrolisis epidérmica tóxica (NET) son
Usos de IgIV en pediatría aceptadosen el Consenso de la Conferenciade NIH
• Púrpura trombocitopénica idiopá-
tica.
• Enfermedad de Kawasaki.
• Síndrome de Guillain Barré.
• Polineuropatía desmielinizante.
OTROS USOS
• Enfermedades ampollares autoin-
munes.
• Colagenopatías.
• Reacciones adversas por drogas.
• Dermatosis por súper antígenos.
• Vasculitis sistémicas.
• Dermatitis atópica.
• Pioderma gangrenoso.
Hamartomas epidérmicos y anexiales:
El tipo queratinocítico epidérmico semanifiesta como una lesión limitada enplacas verrugosas, en cualquier partedel tegumento. Presente desde el naci-miento o los primeros tiempos de de-sarrollo. No constituye una afecciónhereditaria, excepto el epidermolítico,variante de las alteraciones de ictiosis.Evolucionan con el niño y es excepcio-nal la transformación neoplásica.Puede asociar compromiso neurológicoen el sindrome del hamartoma epidér-mico. La histología muestra acantosiscon papilomatosis e hiperortoquerato-sis. Ultraestructuralmente de observanhaces de tonofibrillas en la epidermisprofunda.
Los mejores resultados terapéuticosse obtienen con la resección quirúrgi-ca.
El síndrome del hamartoma epidér-mico asocia aplasia cutánea, heman-giomas, anomalías esqueléticas verte-brales y en el 30 a 50% de los casosalteraciones neurológicas. Ademáspresenta trastornos oculares -tumores yfibroplasia conjuntival-, malformacio-nes vasculares, riñón en herradura ypubertad precoz. Estos pacientes tienenelevado riesgo de cáncer de mama,digestivo, nefrourinario. Esta entidaddebe siempre sospecharse ante unhamartoma epidérmico extenso.
El nevo epidérmico verrucoso infla-matorio lineal (NEVIL) se caracterizapor la presencia de pápulas queratósi-cas psoriasiformes dispuestas en hile-ras, pruriginosas. Aparece en los pri-meros meses de vida, no son heredita-rios, su evolución es crónica en empu-jes, aunque se han reportado remisio-nes espontáneas.
El tratamiento, excepto lesionespequeñas resecables por cirugía, esdecepcionante. Los corticoides oclusi-vos o intralesionales tienen resultadostransitorios.
Folicular:
El nevo comedoniano se caracterizapor la presencia de numerosos folículospilosos dilatados en disposición lineal ozosteriforme, a veces siguiendo las líne-as de Blashko. Está presente desde elnacimiento o aparece luego, a cualquieredad, y no se modifica. Excepcio-nalmente asocia alteraciones óseas, ocu-lares y/o neurológicas. La conducta esla abstención; se puede hacer cirugíacon exéresis amplia o dermabrasiónpero ello conlleva riesgo de cicatrizhipertrófica.
Nevo sebáceo de Jadassohn:
Se manifiesta como una placa ana-ranjada, bien definida, con frecuen-cia en el cuero cabelludo con alope-cia. No suele extenderse pero susuperficie se torna irregular. Su aso-ciacion con malformaciones oculareso neurológicas se describe junto conel Sme del nevo epidermico. La expe-riencia indica, fundamentalmente,transformaciones neoplásicas benig-nas anexiales: tricoblastomas. Re-cientemente se han entablado discu-siones acerca de su potencial detransformación maligna en siringomapapilar o carcinoma basocelular (1%)y ello cuestiona la exéresis quirúrgi-ca.
Nevos melanocíticos adquiridos:
El nevo de Spitz es el tumor benignomás frecuente en el niño. Por su colorrojo, negro o amarronado de crecimien-to rápido puede confundirse con untumor vascular. Su histología es caracte-rística, con edema, hiperplasia vascular,nidos de células epitelioides sin pigmen-tación significativa, pero algunas varie-dades pueden prestarse a confusión conel melanoma. Se localiza con frecuenciaen las mejillas y piernas. La dermatosco-pía muestra el característico patrón en
reacciones a drogas, infrecuentes,caracterizadas por apoptosis masiva dequeratinocitos mediada por la interac-ción de receptores de superficie Fas,FasL y CD95. El grupo de Miami (Dr.Kerdel) ha obtenido muy buenas res-puestas, y también en nuestro centro laevolución es buena. La ausencia deresultados se atribuye a pacientes deedad avanzada con patología de baseque interviene en la fisiopatología de laenfermedad. Las dosis indicadas son de0,2 a 0,7 g/kg/día durante 4 días.
En la dermatitis atópica y el síndromede hiper IgE el efecto es discutido y ellose relaciona con la existencia de subti-pos. Actualmente se la indica en casosgraves de DA refractarios a la terapéuti-ca habitual. En esta patología se propo-nen dosis de 0,4 g/kg/día por cincodías, en pulsos sucesivos.
En las colagenopatías se ha empleadocon respuesta variable en LES y lupus neo-natal. Los mejores resultados se observanen la dermatomiositis juvenil, con dosis de2 g/kg/ciclo mensual durante 3 a 9meses. En esclerodermia sistémica no seha observado resultado positivo.
Nevos. ¿Cuáles temer?Prof. Dra. Griselda de Anda (Uruguay)
Los hamartomas cutáneos son malfor-maciones circunscriptas constituidas poruno o varios tejidos maduros, presentesen la piel normal, que aparecen en can-tidad excesiva o disposición anormal, opor ausencia de tejidos.
HAMARTOMAS
• Epidérmicos y anexiales.
• Dérmicos.
• Hipodérmicos.
• Funcionales.
• Complejos.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
El dermatólogo en la sala deemergenciasProf. Dr. Carlos Ferrandiz (España)
La concurrencia de pacientes conafecciones cutáneas a una sala deurgencias es más frecuente de lo que seesperaría, probablemente ello se debe alo florido de las manifestaciones másque a la gravedad del proceso en símismo.
Personalmente creo que las urgenciasno constituyen una parte importante dela consulta dermatológica dado que sonpocas y no frecuentes las enfermedadesde la piel que requieren un tratamientourgente para cambiar su curso poten-cialmente fatal; sin embargo, el derma-tólogo tiene un papel importante en unconsultorio de urgencias.
Como protagonista
Es su deber reconocer precozmentelas urgencias dermatológicas caracteri-zadas por la presencia de un signocutáneo mayor activo (Cuadro I).
También se ven en estas salas der-matosis banales agudas que motivanconsultas frecuentes pero innecesariasen este tipo de servicio de urgencia yque se caracterizan por su apariciónbrusca, aparatosidad en los signos yprurito o dolor asociados (CuadroII).
Como colaborador
Puede contribuir al diagnóstico etioló-gico rápido de pacientes que llegan encondiciones críticas -convulsiones, encoma, distrés respiratorio, psicosis, he-morragia, shock, dolor toráccico oabdominal-, con signos cutáneos.
En los siguientes cuadros se describenlos signos cutáneos que contribuyen aldiagnóstico diferencial etiológico:
Convulsiones:
• Esclerosis tuberosa: hamartoma an-giofibroso facial, máculas hipocrómicas,tumores de Köenen, nevus conectivo.
estrella. En general se realiza la resec-ción quirúgica.
El nevo Spilus puede estar presentedesde el nacimiento y combina elemen-tos de otros nevos con componentes len-tiginosos -nevo sobre nevo-. Puedehaber transformación maligna, aunquepoco frecuente, y ello sustenta la reco-mendación de exéresis quirúrgica tem-prana.
Nevo de Sutton o halo nevo, suele sermúltiple y tiene una elevada incidenciaen niños y jóvenes. En el suero de algu-nos pacientes se han detectado anti-cuerpos anti-melanocito tumorales. Seaconseja seguimiento.
El término nevo atípico o displásicodefine lesiones asimétricas de bordesirregulares y color variado. En algu-nos casos se observa alteración de lacitoarquitectura o atipia citológicaaunque no se establece una correla-cion clínico-histopatológica. Se postu-la la posibilidad de evolución a mela-noma.
Nevos melanocíticos congénitos
Están presentes en el 1% de los reciénnacidos vivos.
En general los pequeños y medianosreducen de tamaño a medida que elpaciente crece. Aparentemente estaslesiones conllevan riesgo de melanomapero no se ha descripto el riesgo abso-luto. En general no se extirpan sino quese vigilan.
En cambio los gigantes suelen acom-pañar al niño en su desarrollo. El 95%de estas lesiones tienen componentepiloso y lesiones satélites. Suele asociarespina bífida, meningocele y otras alte-raciones neurológicas. Se ha reportadouna frecuencia de malignizacion varia-ble del 5 al 50%. Su tratamiento es muycomplejo por la extensión, planteándo-se cirugía o dermoabrasión.
• Eritemas difusos:Urticaria aguda /angioedema. Anafilaxis.
• Enfermedades vesículo- ampo-
llares:Sme de Stevens Johnson,Necrolisis epidérmica tóxica.Herpes zoster diseminado.Gingivoestomatitis herpética.
• Erupciones pustulosas:Psoriasis pustulosa aguda generali-zada.
• Erupciones purpúricas:Púrpura fulminans.
Cuadro I
URGENCIAS DERMATOLÓGICASEN SENTIDO ESTRICTO
Cuadro II
DERMATOSIS BANALES AGUDAS
• Exantema por fármaco:Máculo papuloso o multiforme.
• Enfermedad vesículo ampollar:Eritema fijo pigmentario. Fotodermatosis.
• Dermatosis pustulosas y supu-
rativas:Querion. Impétigo. Forúnculo.Ántrax.
• Placas o nódulos eritematosos:Erisipela. Celulitis. Sme. deSweet. Eritema nudoso.
• Dermatitis eccematosa aguda:Eccema de contacto. Eccema ató-pico. Reacciones "ides".
• Neurofibromatosis: máculas café conleche, neurofibromas, efelidoides axilares.
• Sme de Sturge Weber: angioma enrama oftálmica del V par y angiomato-sis leptomeníngea.
• Enfermedad de Fabry: angioquerato-mas con distribución en bañador.
• Incontinencia pigmenti: hiperpigmen-tación maculosa o verrugosa arremoli-nada en mujer joven.
• Chediak-Higashi: difusión pigmenta-ria en pelo, piel, ojos
• Lipoidoproteinosis: pápulas pardoa-marillentas en margen de párpados
Coma:
• Diabético: necrobiosis lipoídica, der-mopatía diabética, xantomas eruptivos,atrofia grasa localizada, candidiasis depliegues.
• Urémico: tinte amarillento de la piel(anemias o urocromos), escarcha uré-mica (urea cristalizada).
• Hepático: arañas vasculares, venasperiumbilicales dilatadas, eritema pal-mar, ictericia.
• Mixedematoso: edema periorbitario,labios gruesos, macroglosia, piel seca,pálida y fría, alopecia de cola decejas.
• Tirotoxicosis: piel húmeda y brillante,onicolisis (uñas de Plumier), mixedemapretibial o dorso de los dedos de lospies
• Infecciosos: varicela y herpes
• Tóxico: cobalto: color rojo cereza dela piel; plomo: pigmentación del rebor-de gingival; Hipersensibilidad a hidan-toínas: erupción morbiliforme + edemaperiorbitario + coma hepático; Trau-mático con fractura de base de cráneoequimosis mastoidea (signo de Batlle),periorbital.
Shock:
• Tóxico: erupción escarlatiniforme +descamación palmo-plantar.
• Meningococcemia fulminante: erup-ción petequial o púrpura extensa.
• Sepsis por pseudomona: ectima gan-grenoso.
• Púrpura fulminans: equimosis gran-des.
• Anafiláctico urticaria + angioedema.
• Crisis addisoniana: hiperpigmenta-ción generalizada + áreas azuladas enla mucosa oral.
• Displasia ectodérmica anhidróticaausencia total o parcial de glándulassudoríparas, hipotricosis, hipodoncia,piel seca y caliente, defectos ectodérmi-cos.
Psicosis:
• Rash malar: LES.
• Hiperpigmentación crónica en áreasexpuestas: pelagra.
• Sme bulloerosivo crónico + hiperpig-mentación + hipertricosis: porfiria.
• Xantomas tendinosos: xantomatosiscerebrotendinosa.
• Ulceras orales y genitales: SmeBehçet.
• Alteraciones cushingoides: psicosisesteroidea.• Lesiones geométricas con sospechade autoprovocación: Sme de Mun-chausen.
Dolor torácico:
• Dolor en la pantorrilla + ingurgita-ción venosa superficial: embolismo pul-monar.
• Xantomas: oclusión coronaria secun-daria a hiperlipemia.
• Taquipnea + crepitación subcutánea:neumotórax.
• Aumento del dolor con la deglución +crepitación subcutánea: ruptura esofá-gica.
• Erupción figurada general, recurren-te, patrón en encaje, dura unos días =E. marginatum: carditis reumática.
• Hemorragias en astilla y/o nódulosde Osler: endocarditis bacteriana.
• Lesiones nóduloulcerativas/gomas:aortitis sifilítica.
• Erupción herpética incipiente.
Distrés respiratorio:
• Dermatitis atópica: asma.
• Flushing facial y del escote + dia-rrea: Sme carcinoide.
• Púrpura + nódulos subcutáneos +eosinofilia: Sme Churg Strauss.
• Urticaria/angioedema: edema larín-geo.
• Lesiones características de sarcoido-sis.
• Ulceración septo nasal + púrpura:granulomatosis de Wegener.
• Estigmas dermatológicos de SIDA.Infección oportunista.
• Lesiones anulares en un neonato:lupus neonatal.
Hemorragia:
• Digestiva + arañas vasculares + icte-ricia: várices esofágicas.
• Digestivas reiteradas + pápulasamarillentas en el cuello: seudoxantomaelástico.
• Dig. o Respiratoria + ectasias vascu-lares labios, lengua y dedos: Rendu-Osler.
• Dig. + angiomas cavernosos (niño):Sme de Bean.
• Dig. o resp + nódulos o pápulasrojas: sarcoma de Kaposi.
Dolor cólico abdominal:
• Multiples quistes + osteomas: SmeGardner.
• Lentiginosis periorificial: Sme PeutzJeghers.
• Fotosensibilidad + Sme bulloerosivotraumático: porfiria.
• Paniculitis y/o equimosis periumbili-cal o flancos: pancreatitis hemorrági-ca.
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
CURSO: DERMATOLOGÍAQUIRÚRGICA
Coordinadores:
Dr. Carlos Bazzano (Uruguay)Dra. Mabel Casanova (Uruguay)
Pautas para un buen implanteDr. Gilberto González Rescigno(Argentina)
Un buen resultado depende de algomás que de una buena técnica, implicael manejo de todo el procedimiento.
Anamnesis:
- Interrogar específicamente lo que alpaciente le interesa corregir.
- Motivos que lo impulsan, es impor-tante porque las expectativas en ocasio-nes exceden el aspecto físico e ingresanen el campo de los psicológico, senti-mientos, etc.
- Actividad que desarrolla, es impor-tante por el posoperatorio.
- Hábitos.
- Entorno familiar, cuestionamientos.
Observación:
- Asimetrías faciales: importante infor-mar al paciente de la presencia antesde la intervención.
- Gestos y tics: atentan contra el resul-tado final, son los primeros en recupe-rarse en los tratamientos de toxina botu-línica.
- Higiene personal y aspecto personal:detección de depresión o alteracionespsicológicas.
- Lenguaje: detección de trastornos psi-quiátricos.
Evaluación:
De la cara en su conjunto para suge-rir correcciones.
En la mitad inferior del rostro es fre-cuente la colocación de implantes omaterial de relleno.
CARACTERÍSTICAS DEL IMPLANTE
• Reabsorbibles:Colágeno humano.
Ácido hialurónico.
Ácido poliláctico.
• Persistentes:Metacrilatos.
Hidroxiapatita de calcio.
Dimetilsiloxano.
• Protésicos:Archilamida/alquilimida.
Teflón expandido.
Hilos reafirmantes.
Siempre se debe hablar con el pacien-te acerca del implante que necesita, laduración que desea, los riesgos, el costo.
"Juzgue las expectativas del pacientey sus propias limitaciones".
Lo nuevo y lo clásico en toxinabotulínica Dra. Graciela Guzmán (México)
La toxina botulínica es una neurotoxi-na obtenida del Clostridium botulinum,
En el mercado están disponibles lastipo A -Botox® y Dysport®-; Tipo B:Myobloc® y la tipo alfa y beta.
La toxina botulínica produce parálisisfláccida por inhibición de la liberaciónpresináptica de acetilcolina. Su acciónse ejerce sobre el sistema enzimáticoSNARE requerido para la fusión de vesí-culas de acetilcolina.
La toxina se fija 90 minutos despuésde la inyección y su acción se evidenciaen forma completa 72 horas después alagotarse el neurotransmisor preexistenteen la unión neuromuscular. La funciónmuscular empieza a recuperarse a los28 días cuando se forman nuevos axo-nes.
La toxina botulínica produce alivio deldolor al decontracturar los músculos yello podría ser útil en caso de migraña.
La inmunogenicidad es mínima (<5%) aún en pacientes con distonía cervi-cal que reciben dosis muy altas y fre-cuentes.
Son equivalentes:
1U de Botox = 2,5-5U Dysport; prome-dio 1:3.
100 a 300 U Botox= 5000 a 10.000U Myobloc.
El Botox y el Dysport requieren solu-ción salina 0,9% libre de conservadorespero, el agregado de conservantes noaltera la potencia.
La dilución depende del problema a tra-tar teniendo en cuenta que a mayor con-centración el efecto es más localizado.
Es importante no administrar a pa-cientes con aminoglucósidos o bloquean-tes del calcio, y tomar los recaudos nece-sarios en aquellos que reciben antiagre-gantes plaquetarios o anticoagulantes.
Indicaciones:
Trastornos neuromusculares distónicos:• Estrabismo.• Blefaroespasmo.• Distonía cervical dolorosa.• Asimetría facial.• Parálisis espástica.• Tics.
Trastornos dolorosos crónicos:• Neuralgia posherpética.• Dolor neuropático, neuropatía peri-
férica.• Lumbalgia.• Migraña.• Cefalea tensional aguda.
Trastornos neurológicos:• Vértigo
Cefalea:
Se han publicado trabajos que docu-mentan la eficacia de Botox en migraña(Binder y col.; Silbestein; Brim y col;Blumfeld y col.) con alivio del dolor muy
rápido y cesación de náuseas y vómi-tos.
Técnica: diluir Botox 4ml/100U(2.5U/0,1 ml); a más cantidad de pun-tos, menor concentración. Pueden apli-carse punciones fijas, bilaterales, simé-tricas. Las aplicaciones comprenden lazona temporal, el entrecejo, la frente yel cuello -región suboccipital y lateral).También puede limitarse la aplicación ala zona del dolor.
Enrojecimiento facial:
Se aplican 2U/0,1 cc, en la interfasedemo-subdérmica, en total 10U (0,5 cc)distribuida en cada centímetro del área
afectada. La mejoría se nota en la 2ºsemana, en reposo y en situaciones quelo empeoraban previamente.
Dishidrosis:
La respuesta es buena, con disminu-ción del prurito, la actividad, vesículas einfiltración (JAAD 2002).
Hidrocistomas múltiples:
100U/2ml, 3u intradérmico con des-aparición de las lesiones (DermatolSurg, 2003).
Liquen simple crónico:
La inyección de Dysport 20 a 80U(20C/2 cm2) logró alivio del prurito y des-aparición de las lesiones (JAAD 2002).
Envejecimiento del cuello Dra. Mercedes Florez (USA)
En el proceso de mejoramiento del as-pecto estético y cosmético del envejeci-miento es importante incluir el cuello. Losmejores resultados cosméticos se obtienende las combinaciones de tratamientos.
La toxina botulínica se aplica sobrelas bandas del músculo plastisma; 16 a20 U Botox/ o 62U Dysport/banda. Noes efectivo para tratar las líneas horizon-tales. Son efectos secundarios los hema-tomas, el dolor y debilidad muscular.Más raramente se reportan ronquera ydisfonía. En tratamiento de tortícolis seha informado disfagia.
Los hilos aptos son monofilamentos depolipropileno con anclaje bilateral. Loshilos bisturí son metálicos cortantes.
Los peelings profundos como el defenol pueden dar resultados aceptables,en especial combinado con otros trata-mientos.
REJUVENECIMIENTO DEL CUELLO
• Toxina botulínica.
• Hilos aptos.
• Hilos bisturí.
• Peelings.
• Láser.
• Radiofrecuencia.
• Lifting.
• Combinaciones.
Tipo A Tipo A Tipo B
Nombre Botox Dysport MyoblocNeurobloc
Laboratorio Allergan Pisen Elan Pharmaceuticals
Producto Ampolleta disecada Ampolleta liofilizada Sl de 2500, 5000 de 100 us 500 us y 10.000 Us
Aprobación Estrabismo No está aprobada Distonía cervicalFDA Blefaroespasmo
Distonía cervicalEspasmo facialArrugas glabelares
Contenido Toxina 100U 0,5 500U/125microg; 5000U 0,05%; microg; albúmina, albúmina, 2,5 mg albúmina 0,01; 0,09 g ClNa lactosa succinato de Na 0,1;
Cl Na 0.1
Tamaño del 900 kDa 500 kDa 700kDacomplejo
Cantidad por 5mg/100U 12,5 mg/500U 25 mg/2500Uvial 50 mg/5000U
100 mg/10.000U
pH 7.3 6.0 5.6
Transporte Congelado Temp ambiente Temp. ambiente
Almacenado Cristalizado y Cristalizado y Líquido a temp amb/ s/reconstit. congelado/12 meses refrigerado/ < 12 meses 6 a 12 meses
Disolvente Sl salina 1-4 cc Sl salina c/conservantes Sl salina s/conser-vantes es refrigerada21 a 36 meses
Eficacia 210U (100 a 300) 500 a 1000U (2.5 a 5.0) 5000 a 10.000 (50distonía cervical a 100)
Aspecto de un cuello envejecido:
Aumento de bandas platismales an-teriores.
Acúmulo de grasa subcutánea.
Angulo cérvico-mentoniano obtuso.
Pérdida completa del contorno queforma la línea mandibular inferior.
TOXINA BOTULÍNICA
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
Peelings poco invasivos parafotoenvejecimientoDr. Humberto Ponzio (Brasil)
Los peelings pueden asociarse a otrosprocedimientos cosméticos.
Es importante desengrasar la piel pre-viamente.
No se requiere anestesia, en general,ya que el fenol produce anestesia. Encasos de peeling profundo se puedeusar anestesia.
• En fotoenvejecimiento con querato-sis actínicas:Procedimiento:
- Limpieza de la piel con acetona.
- Aplicación de la preparación conácido málico 50% en gel de natrosol por5 minutos.
- Remoción con suero fisiológico 0,9%.
- Secado de la piel con papel tisú.
- Aplicar 5-FU 10% en gel o etanol,masajeando, dejar 24 horas.
- Se puede repetir cada 2 a 4 semanas.
• Otras posibilidades en fotoenvejeci-miento con queratosis actínicas:
- Aplicación de fenol 88% puntualmen-te sobre las queratosis actínicas.
- Neutralizar rápidamente con alcohol.
- Colocar ácido salicílico al 30% en eta-nol en todo el rostro, masajeando minu-ciosamente para lograr una buena dis-tribución, hasta que se cristaliza la pre-paración formando una capa fina blan-ca sobre al piel.
- A los 5 minutos 5-FU 10% por 12 a24 horas.
- Repetir cada 15 o 30 días.
• En caso de arrugas periorbitarias yperilabiales:
- Aplicación de Fenol 88% puntualmen-te en pequeñas áreas perilabiales. Noimplica riesgos de absorción sistémica.
- TCA 35% en la zona periocular y pár-
pados, estirar la piel al extender el pre-parado.
Gel pospeeling; alfa bisabolol 1.0%;aloe vera 2.0%; D-pantenol 2.0%; vita-mina E 2.0%; retinol 0,1%; Unigel 60.0gramos.
(El fenol al 88% se puede usar conbuenos resultados, pero riesgo de com-plicaciones en la zona periorbitaria).
• Para tratar arrugas peribucales pro-fundas:
- Aplicación de fenol 88%, dejar crista-lizar (frosting)
- Distensión de la piel e inmediatamen-te pasar una lija para metales (150 a220) hasta un sangrado superficial.Debe incluirse la zona bermellón dellabio.
- Colocar pomada de mupirocina conoclusión.
- Curación a las 24 horas.
MiniliftingDr. Enrique Hernández Pérez(El Salvador)
Naturalmente los pacientes se incli-nan por intervenciones ambulatorias,menos invasivas con un breve tiempo derecuperación. De todas formas las ex-pectativas deben ser realistas.
En los últimos años se han incorpora-do algunas modificaciones a las técnicastradicionales. El S-lift consiste en incisio-nes preauriculares con menor riesgo dequeloides que las retroauriculares; setrabajan la piel y también el sistemamúsculo aponeurótico llevando los teji-dos hacia arriba y atrás. El procedi-miento es sencillo y rápido y la recupe-ración demanda unos pocos días.
No se indican estos procedimientos enpacientes con condiciones clínicas com-prometidas, excepto autorización del
médico tratante. La aspirina debe sus-penderse 10 días antes y los beta blo-queantes 24 horas antes.
Se recomienda iniciar la aplicación deyodo povidona o clorhexidina sobre lazona afectada tres días antes de la inter-vención, e indicar antibiótico por víaoral el día anterior.
Es importante tener en cuenta las in-teracciones medicamentosas. La lidocaí-na, cuyo metabolismo depende de lacitocromo P4503A4, interfiere con lasertralina, flurazepam, propanolol, te-traciclinas, eritromicina e itraconazol. Laepinefrina interactúa con inhibidores dela MAO, antidepresivos tricíclicos y betabloqueantes.
En el preoperatorio inmediato seadministra clonidina 0,1 mg; ranitidina150 mg suspensión; metoclopramida 10mg. Se deben verificar el peso, estatura,presión y pulso. Conversar con el pa-ciente y propiciar una entrevista con elanestesiólogo.
Una vez en el quirófano se aplicasedoanalgesia IV; anestesia tumescen-te.
VENTAJAS DEL S-LIFT
✓ Menor equimosis e inflamación.
✓ Menor riesgo de daño del nerviofacial.
✓ Menos cicatrices.
✓ Aspecto natural.
✓ Posoperatorio breve con rápida recu-peración.
✓ Facilidad, simplicidad, seguridad.
Actualización en trasplante depelo Dra. Ileana Benzaquen (Argentina)
El equipo de trabajo en trasplantes depelo, coordinado por el Dr. Aaron
Kaminsky en el Hospital Alvear, se con-formó en 1963 conjuntamente con el Dr.Abel Chajchir. Inicialmente la técnicaera con punch tipo cilindro -técnica deOrentreich- y se practicaba en cuerocabelludo, cejas y pestañas. Las prime-ras publicaciones de este equipo apare-cieron en 1963 y desde entonces las téc-nicas quirúrgicas de injerto de pelo hanevolucionado hasta llegar a la actual"unidad folicular".
Las primeras experiencias en elmundo datan de 1804 cuando se ensa-yaron autoinjertos de pelo en animales,90 años más tarde se experimentó enhumanos. Las investigaciones continua-ron con objetivos reparadores y estéti-cos. En 1963 se publicó en Argentina elprimer trabajo de injerto de pestañas yen 1975 Juri informó los resultados delcolgajo occipitoparietal.
El manejo de un paciente candidato ainjerto de pelo implica conocer sus ante-cedentes genéticos, las características dela alopecia y el pronóstico de su calvicie.En una segunda etapa se realizan estu-dios semiológicos y de laboratorio conel objetivo de definir el estado clínicogeneral, condición del cuero cabelludo yevaluar áreas dadoras y receptoras. Enespecial es importante conocer las ex-pectativas del paciente y analizar con-juntamente los potenciales resultados.
El procedimiento requiere sedaciónpreanestesia y luego anestesia local porbloqueo o infiltrativa.
PROCEDIMIENTOS PARA INJERTODE PELO
• Colgajo
• Injerto cilíndrico
• Mini/ microinjertos
• Expansores
• Reducciones
• Unidad folicular
• Tiritas
La técnica actual que es la de injertode unidad folicular consiste en unaresección lineal de una tira de 1 a 2 cmde ancho, aproximadamente, de lazona dadora. Posteriormente la tira sefragmenta en unidades foliculares 1 a 3pelos. En un tercer paso se coloca elinjerto en zona receptora. El procedi-miento es laborioso y se trabaja en equi-pos de cuatro personas para colocarentre 500 y 1.000 pelos por sesión y, enfunción de la extensión de la alopecia serequieren hasta cinco sesiones. Cadasesión insume aproximadamente doshoras. Es fundamental planear la cirugíapara obtener una buena distribución delpelo.
Los resultados son excelentes; el pelooriginal del sitio de alopecia puede con-tinuar su caída pero el pelo trasplantadopersiste con su vitalidad conservada,aún después de 30 años.
El trasplante de unidad folicular noanula las técnicas anteriores que todavíacontinúan teniendo indicaciones especí-ficas.
Uso del colgajo bipediculado ode FieldDr. Antonio Guzmán (Paraguay)
El colgajo bipediculado de avancepara corrección de defectos del puentenasal fue introducido por Field en1979. Desde 2001 se han incorporadomodificaciones que permiten aplicarlo apárpado superior, punta de la nariz ycentro nasal.
Se trata de un colgajo de desliza-miento o avance, simple con doblepedículo, y debería reconocerse comobipediculado de avance de LawrenceField en honor a su precursor.
Básicamente consiste en realizar so-bre el defecto un recorte cuadradoaprovechando los bordes para reali-
zar dos triángulos equiláteros conlíneas de relajación en uno de loslados. Otra característica importantees que se debe disecar la piel glabelary se debe superponer en el defecto. Encuanto a la etapa de sutura es reco-mendable iniciarla en el margen infe-rior, sin desplazar estructuras. Final-mente quedan dos suturas de líneasparalelas.
En las intervenciones de la punta dela nariz puede ocurrir un ligero levanta-miento pero, la caída natural resulta enun retorno de las estructuras al lugarinicial en un período aproximado dedos años.
Cuando se trata de defectos del puen-te, el triángulo es superior y la línea derelajación inferior. La sutura es verticaly única.
VENTAJAS DEL COLGAJOBIPEDICULADO DE AVANCE
✓ Anestesia local.
✓ Cirugía ambulatoria.
✓ No compromete estructuras vitales.
✓ Resultados cosméticos excelentes.
✓ No desplaza ala nasal o cejas.
✓ Superior al injerto de espesor to-tal.
✓ El costo es bajo.
✓ La morbilidad es mínima.
Directrices y conducta enmelanoma cutáneo primario
Dr. Miguel Martínez (Uruguay)
La primera etapa consiste en labiopsia exéresis cuyos objetivos sonconfirmar el diagnóstico y determinarel Breslow, además de aportar caracte-rísticas histológicas. En una segunda
RESÚMENES DE REUNIONES CIENTÍFICAS
etapa de ampliación de márgenes ajus-tada al Breslow, podrá estudiarse elganglio centinela. Un punto crítico hoyen revisión es el tamaño del margen.
La evaluación regional y sistémica delpaciente consiste en una exploración clí-nica y estudio imagenológico. En loscasos con Breslow > 1 < 4 está indicadoel estudio de ganglio centinela mediantelinfocentellografía.
Recientemente apareció un estudio re-trospectivo, de resultados terminantes.Este estudio demuestra que de un total demás de 1.500 pacientes, la sobrevidaglobal, la sobrevida libre de enfermedade intervalos libres de recurrencia resulta-ron mejores en los pacientes en quienesel manejo de la lesión primaria se reali-zó en dos etapas -una primera de biop-sia escisión y una segunda de amplia-ción de márgenes-, comparada con unaúnica intervención de biopsia exéresis.
La ampliación de los márgenes se jus-tifica para minimizar el riesgo de recu-rrencia loco regional y complicacionesintraoperatorias y posoperatorias. Esrelevante lograr un resultado funcional yestético aceptable.
Entre 1858 y 1907 se preconizó laescisión en profundidad, y entre 1907 y1980 la conducta era una exéresis enbloque del componente linfático. Losmárgenes eran extensos y las cicatricesimportantes. Le siguen los reportes acer-ca de la ausencia de beneficio de la lin-fadenectomía en cuanto a sobrevida, yaparecen los primeros trabajos queponen en duda las ventajas de los már-genes amplios.
Entre 1990 y 2000 los márgenes sehan determinado en función del espesordel melanoma (cuadro I).
Pero las controversias continuaron yaparecieron estudios que discutían lautilidad de los márgenes mayores de 2centímetros en términos de manejo glo-bal del paciente con riesgo de distorsiónlinfática local, calidad de vida asociadaa cicatrices mutilantes, y eficacia medi-
da por sobrevida global y libre deenfermedad.
En 2001 se redefinen los márgenes.Un estudio prospectivo sobre 740 pa-cientes con melanoma de alto riesgo,compara márgenes de 2 cm versus 4cm a 10 años. La sobrevida globalresultó comparable, también la ocu-rrencia de metástasis regionales o sisté-micas y la tasa de recurrencia local. Encambio la utilización de márgenes dedos centímetros redujo significativa-mente los días de internación, la nece-sidad de realizar injertos de 46a 11%, y el número de complicaciones.
Se agregan a esta experiencia lasrevisiones sistemáticas y meta análisisde trabajos prospectivos sobre más de4.000 casos que confirman los resulta-dos.
Se planteó entonces la posibilidad dereducir el margen a 1 cm, analizándo-se un grupo de 900 pacientes conmelanoma de alto riesgo (Breslow >/=2 mm). En las intervenciones con mar-gen de 1 cm la tasa de recurrencialocorregional resultó significativamentesuperior pero, la sobrevida global fuesimilar a la del grupo con margen de 3centímetros.
En 2004 se publicó un estudio com-parativo, retrospectivo, controlado, demanejo de pacientes con melanomaprimario entre dermatólogos, cirujanosplásticos y cirujanos generales. Sobre15.086 casos, el 43% fue tratado porun dermatólogo. En particular las muje-res y los pacientes jóvenes prefirieron
un dermatólogo, Los tumores más grue-sos y ulcerados fueron manejados depreferencia por cirujanos generales. Encambio, los pacientes portadores delentigo maligno en la cara eligieronmayoritariamente un cirujano plástico.El procedimiento en dos etapas fue elelegido por el 90% de los dermatólogos,versus 43% y 25% de los cirujanosgenerales y plásticos. Los cirujanosgenerales optaron por márgenes másamplios.
Los resultados, ajustados por edad,sexo, y características del tumor mostra-ron que el intervalo libre de recurren-cias, la sobrevida libre de enfermedad yla sobrevida global resultaron significa-tivamente superiores entre los pacientestratados por dermatólogos.
ALMUERZO CON EXPERTOS:IMPLANTES
Coordinadores:
Dr. Ismael Terzano (Uruguay)
Dra. Ana Chavarría (Uruguay)
Dra. Carolina Gardiol (Uruguay)
Mi experienciaDr. Jayme de Oliveira Filho (Brasil)
Las arrugas se clasifican como estáti-cas, gravitacionales o de decúbito y di-námicas.
Espesor de la lesión primaria Margen quirúrgico
</= 1 mm 1 cm
> 1 < 2 mm 2 cm
> 2 < 4 mm 3 cm
> 4 mm No hay consenso
Cuadro I
MELANOMA CUTÁNEO
Para cada tipo de arruga se puedenaplicar varios tratamientos:
• Peeling.
• Toxina botulínica.
• Métodos de relleno.
• Cirugías.
La profundidad de la arruga define eltipo de material de relleno:
No biodegradable de larga duración:
• Silicona.
• Teflón.
• Polimetacrilato.
• Gel.
Biodegradable:
• Colágeno.
• Ácido hialurónico.
Los materialos no biodegradables secomportan en el organismo como cuer-po extraño desencadenando reaccionesinflamatorias con histiocitos, monocitosy células gigantes.
En casos severos pueden ocurrirreacciones sistémicas, extrusión delimplante o fibrosis.Se han reportadocasos de amaurosis por trombosis dela arteria oftálmica secundaria aimplante de materiales no biodegra-dables.
Ácido hialurónico:
El implante de material biodegrada-ble como el ácido hialurónico no gene-ra respuesta inflamatoria, únicamente
acumulación de agua que es la causan-te de la mejoria estética de las arrugas.
• Natural de todo organismo vivo.
• Pertenece al grupo de los glicosami-noglicanos.
• Proporciona volumen a la piel.
• Se encuentra en articulaciones, ten-dones, músculos y cordón umbili-cal.
Básicamente el ácido hialurónico tieneuna estructura tridimensional permanen-te -NASHA- que le confiere mayor dura-ción de acción. Se lo obtiene por fermen-tación de estreptococo pero, también,existe el producto sintético de origen noanimal.
• Biocompatible y biodegradable.
• Natural y seguro.
• Hidrófilo.
• Proporciona volumen en las zonasdonde del ácido hialurónico propiodel organismo ha desaparecido.
• Mantiene separadas a las fibrascolágenas de la dermis.
• Acción prolongada.
• Perlas de gel NASHA.
El ácido hialurónico se empezó a in-vestigar en 1936 en la Universidad deColumbia, en 1980 se usaron el Synviscen artritis y el Healon en intervencionesoftalmológicas. Más adelante se sinteti-zaron Hylaform y Restylane.
Actualmente la mayoría de las pre-sentaciones disponibles provienen delmercado oftalmológico, las prepara-ciones son muchas y son las másapropiadas las estabilizadas, es decirque contienen una proporción equili-
brada entre moléculas de ácido hialu-rónico y gel. Un producto estabilizadotiene una óptima capacidad de lifting.
El Restylane para el implante cutáneoes un gel trasparente presentado en unajeringa de uso único con 0,7 ml y 20 mgde ácido hialurónico estabilizado. Elresultado estético es instantáneo. El pro-ducto se presenta en un envase sellado,lacrado y estéril. Existen distintas pre-sentaciones de Restylane cuya diferenciaradica en el tamaño de la partícula.
Indicaciones
✓ Modelaje del contorno facial.
✓ Relleno de surcos y arrugas profundas.
✓ Aumento del volumen labial.
Un punto crítico en la ocurrencia deefectos adversos posoperatorios es lavascularización facial. En el área de lossurcos nasogenianos la rica red vascularfavorece el desarrollo de equimosis,hematomas y edema. En las intervencio-nes de labio es importante no exceder elvolumen para no afectar la oclusióndentaria.
El procedimiento requiere anestesiatópica de rápida acción y elevada efica-cia, con efecto prolongado, estable yseguro, hipoalergénico. El más potente yde mayor absorción tópica es elAnestop.
La técnica de aplicación es variada.Algunos hacen punturas múltiples y otrosingresan la aguja y liberan el material amedida que la retiran.
