LA COLUMNA TORACICA_________________________________________________________________________

En la columna torácica, la protección y el funcionamiento de las vísceras torácicas adquieren más preminencia que la movilidad espinal intersegmental. Mientras que las estructuras anatómicas limitadas hacen a la columna torácica la parte menos móvil de la columna vertebral, los pequeños movimientos que suceden dentro de las unidades funcionales son todavía significativos.Aunque poca gente tiene lo que podría ser considerado una columna torácica normal, se ha centrado más atención clínica alrededor de las regiones cervical y lumbar. La región torácica es, se todas formas, un área que debe ser considerada importante por los posibles cambios mecánicos en la unidad funcional que pueden resultar en consecuencias para los elementos del sistema nervioso autónomo. Además, la suma de articulaciones de las costillas hace a la región torácica una estructura excepcional. Finalmente, esta región parece ser propensa a problemas posturales crónicos que afectan secciones de la espina torácica (escoliosis) y de los tejidos blandos sustentadores (síndrome de dolor miofacial).

Anatomía funcional

El cuerpo de la vértebra torácica típica (T2 a T8) tiene forma de corazón, con iguales longitudes de lado a lado y anterior a posteriormente.La superficie anterior es convexa de lado a lado mientras que la superficie posterior del cuerpo es profundamente cóncava. Tanto las superficies superiores como inferiores del cuerpo son planas, con un anillo alrededor del márgen para encajar en los discos intervertebrales. Los pedículos de la vértebra torácica son cortos y tiene ranuras vertebrales inferiores más profundas y más grandes que en cualquier otra parte de la columna. Las láminas son cortas, anchas, gruesas, y sobrepasantes. Los procesos espinosos son largos y extendidos, con una forma triangular en la sección de cruce. Ellos apuntan oblicuamente hacia abajo, sobrepasando, en la espina torácica media, limitando la extensión de los movimientos. Los procesos transversos aparecen por detrás y superiormente a los procesos articulares. Son anchos, fuertes, y relativamente largos con una faceta cóncava en el lado anterior. El foramen intervertebral en esta región es esencialmente circular en su forma y relativamente pequeño comparado con otras areas de la columna vertebral (Fig. 5.106).

Figura 5.106:Segento móvil típico de la columna torácica. Note la diferencia estructural en las alturas de los cuerpos anteriores y posteriores.(Proceso transverso – Ligamento transverso – Costilla – Pedículo – Foramen intervertebral – Cuerpo vertebral – Ligamente radiado – Proceso espinoso).

Las facetas articulares forman un ángulo de aproximadamente 60º al plano coronal y de 20º al plano sagital (Fig. 5.107). Los procesos articulares inferiores aparecen desde la lámina para hacersa inferiores, medios y anteriores. Los procesos articulares superiores aparecen desde cerca de la unión de la lámina con el pedículo para hacerse superiores, laterales y posteriores. Los procesos articulares inferiores yacen posteriormente al proceso articular superior de la vértebra inferior.

Los discos invertebrales son comparativamente más delgados en la espina torácica. La proporción de la altura del cuerpo con respecto a la altura del disco es 1.5, lo que hace la menor proporción en la columna vertebral (Fig. 5.108).Figura 5.108:La ubicación del núcleo y la proporción de tamaño entre disco y cuerpo vertebrales en la columna torácica

Esta proporción baja contribuye a la disminuida flexibilidad de la columna torácica. El núcleo esté también ubicado más centralmente dentro del ángulo de los discos torácicos que en cualquiera de las otras dos regiones espinales. Un rasgo especial de la vértebra torácica es la presencia de articulaciones costotransversas y costovertebrales, que forman la articulación para las costillas (ver Fig. 5.106). Las articulaciones costovertebrales (semifacetas) están ubicadas en ambos lados del cuerpo vertebral para formar una articulación con las cabezas de las costillas. Las articulaciones costotransversas están ubicadas en los aspectos anteriores de los procesos transversos para articular con los tubérculos de las costillas.Las vértebras torácicas atípicas incluyen a T1, T9, T10, T11 y T12. El cuerpo vertebral de T1 se asemeja al de C7 y posee una faceta completa para articular con la rodilla primera. La vértebra T9 puede no tener semifacetas debajo o puede tener dos semifacetas de un lado (en cuyo caso la vértebra T10 tendrá semifacetas sólo en el aspecto superior). La T10 tiene una faceta costal completa ubicada en parte en el cuerpo de la vértebra y en parte en el tubérculo.El segmento T11 tiene facetas costales completas, pero no tiene facetas en el proceso transverso para el tubérculo costal. Esta vértebra también comienza a tener características de

Figura 5.107:Los planos facetales torácicos.

Figura 5.108:La ubicación del núcleo y la proporción de tamaño entre disco y cuerpo vertebrales en la columna torácica

vértebra lumbar. El proceso espinoso es cortoy casi completamente horizontal. La T12 tiene facetas completas sobre la vértebra para articulación con las costillas, pero también se asemeja a una vértebra lumbar. Las superficies articulares inferiores de la T12 son convexas y están dirigidas lateralmente y anteriormente en el plano sagital como las de la columna lumbar. Los procesos transversos son reemplazados por tubérculos superiores, inferiores y laterales (Fig. 5.109).

Curva torácica

La columna torácica forma una curva cifótica de menos de 55 grados, -14- con un rango aceptado de 20 a 30 grados -15, 16- y un promedio de 45 grados (Fig. 5.110). Esta es una curva estructural de nacimiento y mantenida por la forma de los cuerpos vertebrales que son aproximadamente dos milímetros más altos posteriormente. La curva torácica comienza en T1-T2 y se extiende hacia abajo hasta T12 con el espacio discal T6-T7 como un vértice -16-.La curva torácica puede ser influenciada por el estrés postural producido por una posición habitual de hombros hacia delante o de curvatura de la espalda superior que sucede por un estilo de vida sedentario. Un estiramiento debilitante de los músculos trapecio medio y bajo

Figura 5.109:Estructura de: A) Vértebras T1; B) Vértebra T9; C) Vértebra T10; D) Vértebra T11; E) Vértebra T12.

resulta en una condición crónica de lesión muscular -18-. Cuando la cifosis torácica aumenta, amontona las vísceras torácicas, interfiriendo con el normal funcionamiento fisiológico.La cifosis juvenil (Enfermedad de Scheuermann) y la osteoporosis también resultan en una curva cifótica torácica aumentada. En la Cifosis Juvenil la forma filosa del cuerpo vertebral es exagerada, pero la etiología permanece inconclusa. Las teorías de la patogénesis incluyen necrosis aspéticas, fractura de fin de plato, anormalidades endócrinas, deficiencias trabeculares, definciencias vitamínicas, toxidad de flour y factores mecánicos -19-. La osteoporosis reduce el número y tamaño de las trabéculas en el cuerpo vertebral, disminuyendo la carga axial y resultando en fracturas compresivas, las cuales acentuarán la curva cifólica. Las deficiencias dietarias, los síndromes de mala absorción, el uso de esteroides y los desórdenes endócrinos han sido implicados en la etiología de la osteoporosis -20-.Un cambio en la curva torácica primaria es probable que produzca un cambio en las curvas secundarias cervical y lumbar. La curva lumbar tiende a aumentar, mientras la curva cervical disminuye o tiende hacia adelante, creando una postura cervical que muestra estas sobresalientes.

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Rango y patrón de movilidad

De los tres planos cardinales de movimiento, el plano sagital del movimiento de flexión y extensión es el más restringido. La rotación y la flexión lateral demuestran casi igual movimiento, cada una de las cuales exhibe casi el doble de movimiento que en flexión y extensión (Tabla 5.6) (Fig. 5.24).

Figura 5.110:Medición de la curva torácica

El movimiento de la columna torácica superior es generalmente menor que el de la inferior. La excepción es la rotación que decrece significativamente en los segmentos torácicos inferiores al tiempo que las facetas se hacen más sagitales -1-. El eje instantáneo de movimiento para la columna torácica, como en otras regiones espinales, permanece un tanto especulativo. Panjabi y otros -21-, usando especímenes cadavéricos frescos, han determinado los sitios probables para la flexión-extensión,, flexión lateral y rotación (Fig. 5.111).

Tabla 5.6Rangos promedio de movilidad para la columna torácica ________________________________________________________________________________

Vértebra Flexión y extensión Flexión lateral Rotación axial combinadas a un lado a un lado________________________________________________________________________________

T1-T2 4 5 9T2-T3 4 6 8T3-T4 4 5 8T4-T5 4 6 8T5-T6 4 6 8T6-T7 5 6 7T7-T8 6 6 7T8-T9 6 6 9T9-T10 6 6 4T10-T11 9 7 2T11-T12 12 9 2T12-L 1 12 8 2________________________________________________________________________________

(Adaptado de White y Panjabi -1- con permiso)

Flexión y extensión

La flexión y la extensión combinadas en la columna torácica se da en un promedio de 6 grados por segmento móvil, demostrando un crecimiento cefalocaudal en flexibilidad. El movimiento se da en un promedio de 4º en la columna torácica superior, 6º en la mediotorácica y 12º en los dos segmentos torácicos inferiores -1-. La extensión es más limitada que la flexión por el impacto de los procesos articulares y los procesos espinosos.

La flexión y extensión torácicas combinan la rotación en el plano sagital con una leve traslación en el mismo plano. El grado de traslación combinada es mínimo y uniforme todo a lo largo de la espina torácica -1-. Durante la flexión, las facetas articulares se apartan mientras que el disco intervertebral se abre posteriormente. Durante la extensión, las facetas articulares se juntan y los discos posteriores se aproximan (Fig. 5.112).

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Flexión lateralLa flexión lateral se da en un promedio de aproximadamente seis grados para cada lado, con los dos segmentos más bajos en un promedio de 7 a 9 grados. La flexión lateral está acoplada con rotación axial todo a lo largo de la espina torácica. Esto aparece especialmente en la columna cervical. El acoplamiento es tal que la flexión lateral y la rotación ocurren hacia el mismo lado (por ejemplo, la rotación del cuerpo hacia la concavidad y la desviación espinosa hacia la convexidad) -1,22- (Fig. 5.113). En la columna torácica media e inferior el acoplamiento es menos marcado y pueden darse en cualquier dirección (Fig. 5.114).

Figura 5.111:Eje instantáneo de rotación para: A) Flexión y extensión; B) Flexión lateral, y C) Rotación axial en un segmento torácico.L: izquierda -- R: derecha

Figura 5.112:A) Extensión, y B) Flexión de un segmento torácico

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Frecuentemente se asume, de todas formas, que los segmentos torácicos inferiores tiene una tendencia a seguir patronnes de acoplamiento de la columna lumbar. El patrón lumbar es opuesto al de la columna cervical y al de la parte superiorde la columna torácica e incorpora flexión lateral con rotación axial apoplada en la dirección opuesta 23, 24 (Fig. 5.114). White y Panjabi apuntaron, de todas formas, que los patrones de acoplamiento permanecen en contraversia y uno debe cuidarse de sacar conclusiones erróneas. Durante la flexión lateral el disco intervertebral y las facetas se aproximan sobre el lado de la flexión lateral y se separan en el lado opuesto a la flexión lateral (Fig. 5.113). En la columna torácica superior, las facetas articulares ( ‘ ) también se deslizan medialmente en relación con las facetas articulares superiores en el lado de la flexión lateral y lateralmente en el lado opuesto al de la flexión lateral. Esto es debido a la fuerte rotación axial acoplada presente en la columna torácica superior.( ‘ ) --inferiores--

Figura 5.113:Flexión lateral de un segmento torácico superior mostrando el acoplamiento en la rotación t en la flexión lateral hacia el mismo lado como en la columna cervical

Rotación

La rotación axial segmental se da en un promedio de 8 a 9 grados en la columna torácica superior (Fig. 5.115). La movilidad rotacional decrece ligeramente en la columna torácica media y baja dramáticamente a aproximadamente dos grados en los últimos dos o tres segmentos torácicos -1-. El marcado decrecimiento en movilidad rotacional en los segmentos inferiores refleja sin susa la transición de las facetas de plano coronal a las facetas de plano sagital.Los movimeintos rotacionales en la columna torácica están también asociados con flexión lateral. En la columna torácica superior la rotación está acoplada con flexión lateral del mismo lado. Esto lleva a deslizamiento medio a inferior de las facetas inferiores con respecto a las facetas superiores en el lado de rotación del tronco, y deslizamiento lateral y superior en las facetas inferiores en el lado opuesto a la rotación del tronco (Fig. 5.113). El acoplamiento no es tan marcado en los segmentos inferiores como lo es en los superiores -2-. Esto podría ocurrir debido a que las facetas de la columna torácica inferior se hacen más sagitales en su orientación.

Figura 5.114:Relación de acoplamiento de flexión lateral y rotación axial a lo largo de la espina. Las regiones cervical y torácica superior tienen flexión lateral combinada con rotación ipsilateral mientras la espina lumbar y las regiones torácicas inferiores tienen flexión lateral asociada con rotación contaralateral.(De White y Panjabi -1- con permiso)

Cinética de la columna torácica

Los mismo principios de actividad concéntrica y excéntrica de los músculos discutidos para la columna cervical se aplican al tronco. Los músculos no segmentales, los cuales tienen efecto en toda la columna torácica pero que también pueden actuar segmentalmente, incluyen el erector espinal, resto abdominal, cuadrado lumbar y oblicuos abdominales. Los músculos segmentales que influyen cada segmento móvil torácico incluyen multífidos, interespinal, intertransverso (pequeño en la torácicas) y los rotatores.La flexión es iniciada por la actividad concéntrica del recto abdominal y controlada o limitada por la actividad excéntrica del erector espinal. La flexión de además limitada por los límites elásticos del tejido miofascial, el ligamento flevo, el ligamento interespinoso, el ligamento supraespinoso, el ligamento posterolateral (PLL), los ligamentos capsulares, el disco intervertebral posterior y el impacto óseo de los cuerpos vertebrales.La extensión es iniciada por la actividad concéntrica del erector espinal y controlada o limitada por la actividad excéntrica del recto abdominal. La ectensión es principalmente por el impacto óseo de los procesos articulares y espinosos, pero el ligamento longitudinal anterior, el disco intervertebral abterior y los límites elásticos del tejido miofascial también contribuyen.La flexión lateral es iniciada por la actividad concéntrica del erector ipsilateral espinal y el cuadrado lumbar y controlada y/o limitada por la actividad excéntrica contralateral de los mismo músculos. Además, la limitación de movimiento de flexión lateral ocurre a través del impacto de las facetas articulares, cápsules contralaterales, ligamento flavo, ligamento intratransverso y límites elásticos de los músculos segmentales y no segmentales contralaterales.La rotación es iniciada por la actividad concéntrica del erector espinal ipsilateral multídifo y los rotadores y controlada o limitada por la actividad concéntrica y excéntrica de los oblícuos abdominales y el erector espinal.La rotación es además limitada por las cápsulas articulares, el ligamento interespinoso, el ligamento supraespinoso, el ligamento flavo, el impacto de las facetas articulares y los límites elásticos de los músculos bilaterales segmentales y no segmentales.

Figura 5.115:Vista horizontal ilustrando la rotación derecha de la vértebra superior (clara) en relación con la vértebra inferior (oscura).

ANATOMIA FUNCIONAL Y BIOMECANICA DE LA JAULA COSTAL

Las costillas de 2 a 9 se articulan posteriormente con el proceso transverso, el cuerpo vertebral superior de la misma vértebra y el aspecto inferior de la vértebra superior. Las costillas 1, 10, 11 y 12 se articulan con el proceso transverso y el cuerpo vertebral de la misma vértebra solamente.Las articulaciones que están formadas entre los cuerpos vertebrales y costovertebrales están cada una asegurada firmemente por ligamentos (Fig. 5.116).Estas dos articulaciones son ambas articulaciones sinoviales. La articulación costotransversa está rotada por una cápsula articular con más fortaleza adicional por los ligamentos costotransversos. Las articulaciones costovertebrales tiene un solo ligamento capsular rodeando las dos articulaciones semifacetales, que es además fortalecida por el ligamento radiado. Estas articulaciones sinoviales son propensas a las mismas condiciones patológicas que otras articulaciones sinoviales, incluyendo la subluxación y disfunción. Además, las costillas juegan un papel integral en la actividad normal de la unidad funcional torácica y debe ser una consideración importante en la evaluación de la disfunción torácica.Anteriormente, las primeras siete costillas conectan directamente con el esternón, en tanto que la octava, novena y décima se conectan direectamente mediante el costocartílago (Fig. 5.117). La onceava y duodécima costillas son flotantes y libres sin ninguna conexión anterior. Las articulaciones anteriores se mueven principalmente debido a la cualidad elástica del costocartílago. La calcificación y el decrecimiento subsecuente ocurren con la edad.

Figura 5.116: Viste axial de una vértebra torácica con conexiones costales.Articulación costotransversa Proceso transversoCostilla Faceta articular superiorCabeza costal Articulación costovertebral

Movimiento de la jaula costal con los movimientos espinales

Las costillas influyen el movimiento de las vértebras torácicas individuales y la jaula costal influye en el movimiento de la espina torácica toda. Con la flexión y la extensión, las costillas se mueven correspondientementecon la espina torácica, resultando en la apertura de los espacios intercostales posteriores con la flexión y el cerramiento con la extensión. La jaula costal entera debe aplanarse puerior e inferiormente, incrementando el ángulo esternal, para la flexión de la espina torácica. Lo opuesto es verdad para la extensión (Fig. 5.118).Una relación similar ocurre con la flexión lateral cuando la jaula costal está deprimida en el lado de la flexión lateral. Además, los espacios intercostales laterales se abren en el lado convexo y cierran en el cóncavo. Con la rotación torácica, el ángulo costal es acentuado en el lado de la rotación posterior del tronco, mientras que el achatamiento del ángulo costal ocurre en el lado de la rotación troncal anterior (Fig. 5.119).

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Articulaciones Esternocondral

Articulación condro costal

Ligamentos esternocostales radiados

Ligamentos intercostales

Figura 5.117:Conexiones anteriores de las costillas al esternón 2 a 7, directamente; 8 a 10, por medio del cartílago.

Figura 5.118:Los efectos de: A) Flexión lateral; B) Flexión, y C) Extensión en la forma de jaula costal

Movimiento de la jaula costal con la respiración

Individual y colectivamente, las costillas soportan dos tipos principales de movimiento durante la respiración. Estos movimientos son comúnmente denominados como movimientos de “vaciado del balde” y “bombeo” (N. del T.: Traducción literal).El movimiento de vaciado del balde aumenta el diámetro transverso de la jaula costal por la elevación de la costilla y su arco costocontral (Fig. 5.120). Este movimiento es mayor en la espina torácica inferior, donde las facetas tuberculares relativamente planas de las costillas y sus correspondientes facetas articulares de los procesos transversos permiten a la costilla montarse arriba y abajo contra los procesos transversos. Las costillas inferiores pueden además, y por lo tanto, rodar alrededor de un eje conectando las articulaciones costovertebrales y esternocondrales. Esto permite la elevación y depresión de las costillas con la respiración y un movimiento que simula el movimiento rotatorio de vaciado de balde cuando ello es elevado sobre sus goznes. -25-El movimiennto de bombeo aumenta el diámetro anteroposterior de la jaula costal. Esto ocurre más en la jaula costal superior que en la inferior y resulta de la elevación del aspecto anterior de la jaula costal con el movimiento hacia arriba y hacia delante del esternón. En contraste con las costillas inferiores, las facetas tuberculares de las costillas superiores están situadas en una profunda cavidad con forma de taza sobre los procesos transversos. Por esto la costilla es libre para moverse sólo a lo largo del eje que conecta las articulaciones costovertebrales y costotransversas. Con la inspiración, la cabeza de la costilla rueda hacia abajo, elevando el extremo anterior de la costilla como la manija de una bomba -24- (Fig. 5.120).

Cinética de la respiración

Durante la respiración tranquila, la movilidad torácica es mínima debido a que el diafragma es el músculo principal de la respiración. Los músculos intercostales están ligeramente activos para suministrar tensión, y el cuadrado lumbar se fija a la duodécima costilla para proveer un ensamble. De todas formas, durante la respiración forzada, los músculos

Figura 5.119:Los efectos de la rotación derecha en sus costillas asociadas llevando a una acentuación de la concavidad de la costilla en el lado de la rotación vertebral y un achatamiento de la concavidad de la costilla en el lado opuesto.(De Kapandji -79- con premiso).

intercostales externas se hacen más activos para elevar las costillas y recibir ayuda secundaria en tanto sea necesaria del escaleno, el pectoral menor, el serrato anterior y el iliocostal cervical, que mostrarán un rítmico crecimiento y decrecimiento de actividad durante la inspiración forzada y la expiración forzada respectivamente.La expiración es usualmente un proceso pasivo resultante de la tensión elástica producida en las costillas, costocartílagos y parénquima pulmonar. La expiración forzadaes producida por los músculos interocostales internos, que reciben ayuda secundaria de los músculos abdominales, el iliocostal lumbar, dórsal largo y cuadrado lumbar. La actividad de los músculos expiratorios es también usada para efectuar la maniobra de Valsalva (Nota: Sin traducción encontrada), incrementando la presión intraabdominal. Debido a las influencias del iliocostal cervical, el dorsal largo, los escalenos y el serrato posterior y superior, las costillas superiores tienden a ser empujadas y fijadas superiormente. Similarmente, debido a los efectos del dorsal torácico, el iliocostal lumbar, el cuadrado lumbar y el serrato posterior e inferior, las costillas inferiores tienden a ser empujadas y fijadas inferiormente. De todas maneras, el músculo iliocostal torácico puede producir el movimiento opuesto en cada área, deprimiendo las costillas superiores y levantando las costillas inferiores.

ANATOMIA FUNCIONAL Y CARACTERISTICAS DE LAS AREAS TRANSCIONALES

Los segmentos toraxocervical (C6-T3) y toraxolumbar (T10-L1) forman una transición entre la espina torácica y las regiones cervical y lumbar.Por lo tanto, algunas características y actividades son compartidas por ambas regiones y otras son únicas en cada región.

La unión torácico-cervical (C6-T3)

Los cambios estructurales notables en este segmento incluyen procesos que se hacen más elongados, punto caudal y pérdida de la características bífida de la espina cervical. Además, no hay procesos uncinados o foramen transverso. Existe un desarrollo de articulaciones costotransversas y costovertebrales así como un crecido declive hacia las facetas articulares, creando un ángulo de 60 grados hacia el plano coronal y un ángulo de 20 grados hacia el plano sagital. Debido a la inserción distal de los músculos cervicales, incluídos el espenio, el dorsal y el semiespinal cervical, así como los músculos semiespinosos de la cabeza, los movimientos espinales cervicales involucran la espina torácica superior. La presencia de costillas en esta área provee estabilidad pero hace decrecer el movimiento. Los movimientos en todas direcciones están decrecidos entre C6 y T3, pero los movimientos acoplados en esta área son los mismos que para la región cervical típica (por ejemplo, la felxión lateral está acoplada con rotación en el mismo lado).

La significación de de esta área es doble. Primero, esta área está relacionada estructural y funcionalmente con las estructuras neurovasculares de las extremidades superiores, al formar esta área la salida torácica (Fig. 5.121).Secundariamente, la unión toráxico-cervical ha sido considerada un área difícil para la aplicación de terapia manipulativa. Esta reputación ha sido establecida debido a las características necesarias para una transición desde el área más móvil de la columna vertebral hasta la que es menos móvil, así como por las características externas de diistribución de gordura corporal (joroba de viuda) y la presencia de los músculos escapulares y del hombro. De todas formas, la comprensión de la anatomía funcional y la biomecánica de esta área combinada con las técnicas apropiadas harán a la unión toráxico-cervical no más difícil de ajustar que cualquier otra área.

La unión toráxico-lumbar (T10-L1)

Figura 5.120: Movimientos de las costillas. Movimiento de llenado de balde en A) una vista axial con la costilla rotando alrededor del eje XY elevando la costillas en el frente, B) una vista lateral demostrando la elevación de la costilla y la expansión anterior a posterior de la jaula costal, y C) movimiento de baldeo ilustrativo de la expresión transversa de la jaula costal.

El área de transición toráxico-lumbar es similar a la unión toráxico-cervical en que debe servir para unir un área de movilidad mayor con una de movilidad menor, así como para cambiar de una curva primaria (cifótica) a una curva secundaria (lordótica). La característica estructural más significativa en esta área es el cambio desde el plano coronal facetal en la columna torácica a las facetas de plano sagital en la columna lumbar (Fig. 5.122). Esta transición, aunque generalmente se piensa que ocurre en el segmento T12-L1, ocurre, según se ha demostrado, en cualquiera de los segmentos entre T10 y L1. Davis -26- reportó que el cambio se encuentra más frecuentamente en el nivel de T11-T12 (Tabla 5.7).De importancia clínica adicional es la distribución de las ramas laterales de la ramificación primaria posterior de las raíces espinales de T12, L1 y L2. Estos nervios forman los nervios cluneales y enervan la piel y las estructuras superficiales de los glúteos posterolaterales superiores, la cresta ilíaca posterior y el área inguinal (Fig. 5.123). La disfunción dentro de los segmentos torácicos inferiores puede referir dolor en estas regiones y ser confundido con desórdenes en las regiones lumbosacra o sacroilíaca, que también refieren comúnmente dolor a estas zonas. Maigne -27- cree que este síndrome puede influir en más del 60% de los dolores de espalda agudos y crónicos, generalmente considerados el resultado de cambios articulares lumbares o sacros.

Figura 5.121:La unión cervico-toráxica y su relación con el envoltorio neurovascular.(De Grieve -59- con permiso)

Escaleno anterior

Tronco medio de plexo braquial

Tronco inferior

Figura 5.122:La transición toráxico-lumbar está caracterizada por un cambio en los planos facetales desde coronala sagital.