XL RIUNIONE ANNUALE S.O.N.O CUNEO 2-3 OTTOBRE 2015

CORSO CORIOCAPILLARITI

Coordinatori:

Dr.ssa P. Allegri

Dr.ssa D. Dolcino

Diagnostica di laboratorio nelle coriocapillaropatie

infiammatorie primitive

Ilaria Cattani

SC Oculistica AO SS Antonio e Biagio Alessandria

Direttore Dr.ssa D. Dolcino

…giovani adulti (donne)

…associazione con virosi prodromica

…talora risoluzione spontanea delle lesioni

… prognosi sfavorevole

… terapia immunosoppressiva sistemica

…. escludere una eziologia infettiva!

Anamnesi +

Esame clinico +

Test di laboratorio

mirati in base agli indizi clinici

DIAGNOSI

APPROCCIO SISTEMATICO NELLA DIAGNOSI DI UVEITE

WORK UP UVEITI

POSTERIORI

COROIDITI STROMALI SECONDARIE e PRIMITIVE:

Sarcoidosi, TBC, Sifilide, Morbo di Lyme (Borreliosi), Leptospirosi, Malattia

da graffio di gatto (Bartonella), Vogt-Koyanagi-Harada(VKH),

corioretinopatia di Birdshot

RETINITI VIRALI / RETINOCORIODITI:

HSV, VZV, CMV, EBV, Toxoplasmosi

CORIOCAPILLAROPATIE INFIAMMATORIE PRIMARIE:

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

EMATOCHIMICI:

emocromo + formula, funzionalità epatica e renale, elettroforesi delle

sieroproteine, ACE, lisozima,VES, PCR,

sierologia virale (Ab anti HSV 1 e 2, VZV, HBV, CMV S-IgG/ S-IgM ),

Lue: S-Anticorpi Screening,

Ab anti Toxoplasma: S-IgG/ S-IgM

Ab anti Brucella: S-IgG/ S-IgM

Ab anti Borrelia Burgdorferi (LYME): S-IgG/ S-IgM

Esame urine (ev. calciuria 24h),

RX torace (ev. TAC torace),

test cutaneo di intradermoreazione alla tubercolina secondo Mantoux

QUANTIFERON-TB Gold

WORK UP UVEITI

POSTERIORI

SARCOIDOSI: MALATTIA MULTISISTEMICA

INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI

ACE / LISOZIMA

FUNZIONALITA’ EPATICA

innalzamento di almeno 3 volte oltre il normale di uno dei test

epatici: PA, AST, ALT

elevati livelli sierici di ACE e/o lisozima

INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI

ACE

Prodotto dalle cellule endoteliali di polmone, rene, gonadi

Livelli normali: Bambini/Adolescenti < 75UI/l Adulti < 55UI/l

Secreto dai macrofagi nei granulomi sarcoidosici

(ma anche in asbestosi, diabete, TBC miliare, mal. di Hodgkin...)

! I livelli sierici di ACE riflettono lo stato di attività della malattia, ma sono anche molto

influenzati dall’assunzione di corticosteroidi/ace inibitori..

A Rothova “Ocular involvement in

sarcoidosis” Br J Ophthalmol 2000

INDAGINI SIEROLOGICHE NELLA SARCOIDOSI

METABOLISMO FOSFO CALCICO

ESAME URINE 24h: calciuria 26 mEq/24h (5-15)

I granulomi sarcoidosici secernono Vit D SINDROME IPERCALCEMICA

! solo nel 10% dei casi si verifica ipercalcemia, è più frequente la calciuria,

solo 2% dei pazienti sono sintomatici

anergia cutanea:

test per TBC negativo in BCG vaccinati!

INDAGINI NELLA SARCOIDOSI

INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA secondo MANTOUX

SIEROLOGIA VIRALE

attivazione anticorpale virale policlonale!

SARCOIDOSI POLMONARE

interessamento parenchimale interstiziale

linfoadenopatia ilare

INDAGINI RADIOLOGICHE: Rx TORACE

IL TEST VIENE CONSIDERATO POSITIVO QUANDO SI EVIDENZIA

UN’AREA DI INDURIMENTO SUPERIORE AI 15 MM DI DIAMETRO

NEI PAZIENTI IMMUNOCOMPETENTI

LIMITI DEL TEST:

SCARSA O NULLA RISPOSTA NEI PAZIENTI IMMUNODEPRESSI

PUO’ DARE FALSI POSITIVI NEI PAZIENTI GIA’ SOTTOPOSTI A QUESTO TEST

(EFFETTO BOOSTING)

UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE

INTRADERMOREAZIONE ALLA TUBERCOLINA secondo MANTOUX

CONSISTE NELL’INIEZIONE INTRADERMICA DI 5 UNITA’ DI

TUBERCOLINA CON LETTURA DOPO 48/72 H DELL’EVENTUALE AREA

DI INDURIMENTO INSORTA NEL SITO DELL’INIEZIONE

UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE

TEST IMMUNOLOGICI BASATI SU INF-γ

Test in vitro, misurano l’IFN-γ rilasciato dai linfociti T in risposta ad antigeni

tubercolari (altamente specifici per il M. tubercolosis, assenti nel vaccino con BCG

e nei micobatteri non tubercolari)

• QuantiFERON-TB Gold®: misura la

quantità di IFN-γ prodotto,

attraverso tecnica Elisa

• T-SPOT.TB®: misura il numero di

linfociti T che producono IFN-γ,

attraverso tecnica Elispot

UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE

IL QUANTIFERON-TB GOLD TEST

NON VIENE INFLUENZATO DALLA VACCINAZIONE CON BCG!

IN ALTERNATIVA AL TEST DI MANTOUX OPPURE IN ASSOCIAZIONE PER

AUMENTARE LA SENSIBILITA’ DEL TEST E CONFERMARE LA DIAGNOSI

LIMITI:

Possibili FN in soggetti con tubercolosi affetti da linfopenia

Nei soggetti con TBC attiva il Quantiferon TB-Gold risulta essere meno sensibile

rispetto al test cutaneo alla tubercolina!

Non può essere utilizzato come indice di efficacia del trattamento, perché talora

persiste positivo nonostante il miglioramento clinico post terapeutico

UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE

TAC strati sottili del MEDIASTINO

“linfonodi megalici in sede mediastinica”

…non identificabili con Rx torace

RETINOCOROIDITE “SERPIGINOUS-LIKE” TB

CORRELATA

“MIMA”

LA COROIDITE

SERPIGINOSA

CLASSICA

UVEITE DI PRESUNTA ORIGINE TUBERCOLARE

Isolamento del M. tubercolosis con esame microbiologico su

fluidi corporei (espettorato, urine..)

Ricerca BK urinario

Ricerca BK espettorato

… diverse settimane

Tecniche molecolari (PCR) sui campioni biologici

ESAME MICROBIOLOGICO

TEST non TREPONEMICI TEST TREPONEMICI

Ab diretti contro antigene cardiolipinico (lecitina ) Ab diretti contro gli antigeni treponemici

Utili per lo screening, un risultato positivo deve

essere confermato con un test treponemico

specifico

Utili per conferma in caso di positività dei

test non treponemici e per documentare un

caso di sifilide terziaria o latente, in cui

VDRL e RPR sono spesso negativi!

TEST QUALITATIVI

VDRL (Veneral Disease Research

Laboratory)

FTA-ABS (Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption) qualitativo

S-TPPA (Particle Assay) qualitativo

CSF-VDRL sul liquor cerebrospinale Per la diagnosi di neurosifilide!

CFS-FTA-ABS sul liquor cerebrospinale Ruolo controverso: è troppo sensibile, genera

falsi positivi…

TEST QUANTITATIVI

RPR (Rapid Plasma Reagin) quantitativo Utile per monitorare la risposta alla terapia e lo

stato di attività di malattia: il titolo diminuisce

dopo il trattamento appropriato di 4 volte ai tre

mesi e di 8 volte ai sei mesi..

S-TPPA quantitativo (rimangono positivi a basso titolo per anni)

HIV: i test sono inaffidabili, falsi negativi per diminuzione della immunoreattività!!

SIEROLOGIA DELLA LUE

TEST non TREPONEMICI TEST TREPONEMICI

Ab diretti contro antigene cardiolipinico (lecitina ) Ab diretti contro gli antigeni treponemici

Utili per lo screening, un risultato positivo deve

essere confermato con un test treponemico

specifico

Utili per conferma in caso di positività dei

test non treponemici e per documentare un

caso di sifilide terziaria o latente, in cui

VDRL e RPR sono spesso negativi!

TEST QUALITATIVI

VDRL (Veneral Disease Research

Laboratory)

FTA-ABS (Fluorescent Treponemal

Antibody Absorption) qualitativo

S-TPPA (Particle Assay) qualitativo

CSF-VDRL sul liquor cerebrospinale Per la diagnosi di neurosifilide!

CFS-FTA-ABS sul liquor cerebrospinale Ruolo controverso: è troppo sensibile, genera

falsi positivi…

TEST QUANTITATIVI

RPR (Rapid Plasma Reagin) quantitativo Utile per monitorare la risposta alla terapia e lo

stato di attività di malattia: il titolo diminuisce

dopo il trattamento appropriato di 4 volte ai tre

mesi e di 8 volte ai sei mesi..

S-TPPA quantitativo (rimangono positivi a basso titolo per anni)

HIV: i test sono inaffidabili, falsi negativi per diminuzione della immunoreattività!!

SIEROLOGIA DELLA LUE

Indici di flogosi elevati (VES, PCR), aumento policlonale delle gamma

globuline, positività ai test treponemici di screnning e specifici (FTA-ABS:

positivo, S-TPPA quantitativo 1/40960).

Follow-up sierologico mediante test non treponemico quantitativo (RPR) e

treponemico quantitativo (TPPA) per monitorare la risposta alla terapia.

SIEROLOGIA DELLA LUE

Controllo sierologico ad un mese dall’inizio della terapia:

titolo anticorpale sensibilmente ridotto!

(RPR 1:128; TPPA 1/10240) riduzione dei titoli anticorpali di 4 volte al

controllo sierologico dei tre mesi!

esame del liquor cefalorachidiano

trattamento secondo protocollo per la neurosifilide

La papillite/neurite ottica è una delle forme di presentazione di sifilide oculare; la

coesistenza di neurite ottica e retinite è da considerarsi altamente suggestiva di

neurolue (Turchetti, 2012)

La presenza di leucocitosi liquorale e titolo VDRL positivo è diagnostico per

neurolue, talora l’esame dimostra solo una leucocitosi con VDRL negativo, in

quanto quest’ultimo test è altamente specifico ma scarsamente sensibile, pertanto

un risultato negativo non esclude la diagnosi di neurosifilide! (Danny, 2011)

SIFILIDE OCULARE = NEUROSIFILIDE

L’esecuzione dell’esame liquorale mediante puntura lombare è dibattuto in assenza

di segni neurologici focali. Consiste nella ricerca di albuminoracchia, leucocitosi,

positività del VDRL con titolazione.

GRAZIE DELL’ATTENZIONE