Analisi delle complicanze precoci nel Analisi delle complicanze precoci nel Bypass Gastrico sec. la classificazione Bypass Gastrico sec. la classificazione

di Dindo-Claviendi Dindo-Clavien

Morbidity scoresMorbidity scores

„„APACHE II: APACHE II: A severity of disease classification system.”A severity of disease classification system.” Knaus WKnaus W et al. et al. Crit Care Med. Crit Care Med.1985;1985;

““POSSUM: A scoring system POSSUM: A scoring system for surgical audit.for surgical audit.””Copeland G et al. Copeland G et al. Br J Surg. 1991Br J Surg. 1991

““Accuracy of the surgeons’ clinical prediction of Accuracy of the surgeons’ clinical prediction of perioperative complications using a visual analog scale.” perioperative complications using a visual analog scale.”

Woodfield JCWoodfield JC, et al. , et al. World J World J Surg. 2007Surg. 2007

APACHE IIAPACHE II

VASVAS

POSSUMPOSSUM

Dindo-Clavien ClassificationDindo-Clavien Classification

Ann Surg 2004Ann Surg 2004

Eur Urol 2012Eur Urol 2012

Ann Surg 2009Ann Surg 2009

Dindo-Clavien Classification in letteraturaDindo-Clavien Classification in letteratura

““Single-stage laparoscopic sleeve gastrectomy: safety and Single-stage laparoscopic sleeve gastrectomy: safety and efficacy in the super-obese.”efficacy in the super-obese.”

Lemanu DP et al. et al. J Surg Res. 2012 2012 EpEp

““Use of Clavien-Dindo Classification in reporting and grading of Use of Clavien-Dindo Classification in reporting and grading of complications after urologic surgical procedures; Analysis of complications after urologic surgical procedures; Analysis of 2010-2012.”2010-2012.”

Yoon PD, et al. J Urol. 2013 Yoon PD, et al. J Urol. 2013

““Morbidity and mortality after laparoscopic gastrectomy for Morbidity and mortality after laparoscopic gastrectomy for advanced gastric cancer: results of a phase II clinical trial.”advanced gastric cancer: results of a phase II clinical trial.”

Lee JH,Lee JH,et al.et al. Surg Endosc. 2013Surg Endosc. 2013

What is a complication?What is a complication?

Marker of quality surgeryMarker of quality surgery

≠ ≠ failure to curefailure to cure

≠ ≠ sequelaesequelae

““any deviation from the normal postoperative course”any deviation from the normal postoperative course”

grado Igrado I:: ogni modifica del normale decorso post-operatorio che non determini l’utilizzo di ogni modifica del normale decorso post-operatorio che non determini l’utilizzo di trattamento farmacologico, o di intervento chirurgico, endoscopico o radiologicotrattamento farmacologico, o di intervento chirurgico, endoscopico o radiologico ; ; sono sono ammesse le terapie con antiemetici, antipiretici, analgesici, diuretici, elettroliti e la ammesse le terapie con antiemetici, antipiretici, analgesici, diuretici, elettroliti e la fisioterapia. fisioterapia. E’ incluso in questo grado il trattamento delle SSI mediante apertura della ferita E’ incluso in questo grado il trattamento delle SSI mediante apertura della ferita al letto del al letto del

malatomalato;;grado IIgrado II: : necessità di necessità di trattamento farmacologico trattamento farmacologico diverso da quello ammesso nel grado precedente; diverso da quello ammesso nel grado precedente;

trasfusioni di sangue e nutrizione parenterale sono comprese in questo grado;trasfusioni di sangue e nutrizione parenterale sono comprese in questo grado;

grado IIIgrado III: : necessità di necessità di intervento chirurgico, endoscopico o radiologicointervento chirurgico, endoscopico o radiologico:: grado IIIa: grado IIIa: intervento non in anestesia generaleintervento non in anestesia generale;;

grado IIIbgrado IIIb: : intervento in anestesia generale;intervento in anestesia generale;

grado IVgrado IV: : life-threatening con life-threatening con necessità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva (UTI)necessità di ricovero in Unità di Terapia Intensiva (UTI):: grado IVa: grado IVa: disfunzione di organo singolo (compresa dialisi);disfunzione di organo singolo (compresa dialisi);

grado IVb: grado IVb: disfunzione multi-organo;disfunzione multi-organo;

grado Vgrado V:: decesso del pazientedecesso del paziente;;

Suffis.“d”Suffis.“d”: : si aggiunge al grado in presenza di si aggiunge al grado in presenza di una complicanza che permanga al momento della una complicanza che permanga al momento della dimissionedimissione (d = disabilità). Indica la necessità di un follow-up per valutare la complicanza. (d = disabilità). Indica la necessità di un follow-up per valutare la complicanza.

Classificazione Dindo-ClavienClassificazione Dindo-ClavienAnn Surg 2004; 240(2):205-13Ann Surg 2004; 240(2):205-13

Materiali e MetodiMateriali e Metodi

155 pazienti sottoposti a Bypass Gastrico per obesità grave dal 155 pazienti sottoposti a Bypass Gastrico per obesità grave dal

Gennaio 2009 al Gennaio 2011 presso la S.O.D. Chirurgia Bariatrica e Gennaio 2009 al Gennaio 2011 presso la S.O.D. Chirurgia Bariatrica e

Metabolica dell’A.O.U. Careggi di FirenzeMetabolica dell’A.O.U. Careggi di Firenze

Parametri pre-operatori (peso, altezza, IMC, co-morbilità, ASA score, Parametri pre-operatori (peso, altezza, IMC, co-morbilità, ASA score,

pregressi interventi chirurgici addominali)pregressi interventi chirurgici addominali)

Intervento chirurgico (VL-open, durata, interventi associati, Intervento chirurgico (VL-open, durata, interventi associati,

complicanze intraoperatorie)complicanze intraoperatorie)

Outcomes post-operatori (Outcomes post-operatori (Classificazione Dindo-Clavien)Classificazione Dindo-Clavien)

Variabili pre-operatorieVariabili pre-operatorien = 155 (100%)n = 155 (100%)

Sesso (F)Sesso (F) 128 (82.6%)128 (82.6%)

Età (anni)Età (anni) 43±11.35 (20 – 69)43±11.35 (20 – 69)

BMI (kg/mBMI (kg/m22)) 47.25±6.78 (29.75 – 68.78)47.25±6.78 (29.75 – 68.78)

Co-morbilitàCo-morbilitàNessuna co-morbilità Nessuna co-morbilità 26 (16.8%)26 (16.8%)2 o più co-morbilità 2 o più co-morbilità 73 (47.1%)73 (47.1%)

Diabete tipo 2Diabete tipo 2 28 (18.1%)28 (18.1%)in tp non-insulinica in tp non-insulinica 18 (11.6%)18 (11.6%)in tp insulinicain tp insulinica 6 (3.9%) 6 (3.9%)

Ipertensione arteriosaIpertensione arteriosa 79 (51.0%)79 (51.0%)in terapia in terapia 62 62

(40.0%)(40.0%)

DislipidemiaDislipidemia 13 (8.4%)13 (8.4%)in terapia in terapia 11 (7.1%)11 (7.1%)

Cardiopatia ischemicaCardiopatia ischemica 2 (1.3%)2 (1.3%)

Pregressa TVP-EP Pregressa TVP-EP 4 (2.6%)4 (2.6%)

OSASOSAS 25 (16.1%)25 (16.1%)

Disturbi psichiatrici Disturbi psichiatrici 34 (21.9%)34 (21.9%)

Esposizione tabagica Esposizione tabagica 49 (31.6%)49 (31.6%)

AlcolismoAlcolismo 2 (1.3%) 2 (1.3%)

BPCOBPCO 15 (9.7%)15 (9.7%)

Dispnea da sforzo Dispnea da sforzo 9 (5.8%) 9 (5.8%)

Ipotiroidismo Ipotiroidismo 16 (10.3%)16 (10.3%)

Altre co-morbilitàAltre co-morbilità 41 (26.4%)41 (26.4%)

ASA scoreASA scoreASA 1 ASA 1 52 (33.6%)52 (33.6%)ASA 2 ASA 2 85 (54.8%)85 (54.8%)ASA 3 ASA 3 18 (11.6%)18 (11.6%)

Precedente chirurgia Precedente chirurgia 88 (56.8%)88 (56.8%)di cui bariatrica di cui bariatrica 25 (16.1%)25 (16.1%)

Variabili legate all’interventoVariabili legate all’interventon = 155 (100%)n = 155 (100%)

AccessoAccessoVL VL 143 (92.2%) 143 (92.2%)ConversioneConversione 6 (3.9%) 6 (3.9%)Open Open 6 (3.9%) 6 (3.9%)

Durata (minuti) Durata (minuti) 154.58± 47.17 ( 85 – 360) 154.58± 47.17 ( 85 – 360)

Test blue di metilene (regolare) Test blue di metilene (regolare) 154 (99.4%) 154 (99.4%)

Interventi associati Interventi associati 93 (60.0%) 93 (60.0%)

Biopsia epatica Biopsia epatica 63 (40.6%) 63 (40.6%)Rimozione banding Rimozione banding 21 (13.5%) 21 (13.5%)Viscerolisi Viscerolisi 35 (22.6%) 35 (22.6%)2 o più interventi2 o più interventi 30 (19.4%) 30 (19.4%)

Outcomes post-operatoriOutcomes post-operatorin = 155 (100%)n = 155 (100%)

Utilizzo farmaci sintomaticiUtilizzo farmaci sintomatici 93 (60.0%) 93 (60.0%)

Utilizzo anti-ipertensivi Utilizzo anti-ipertensivi 11 (7.1%)11 (7.1%)

Utilizzo antibioticiUtilizzo antibiotici 3 (1.9%) 3 (1.9%)

NPT NPT 0 (0.0%)0 (0.0%)

Trasfusioni di sangueTrasfusioni di sangue 4 4 (2.6%)(2.6%)

Addensamenti polmonari Addensamenti polmonari 6 (3.9%)6 (3.9%)

Febbre urinaria Febbre urinaria 1 (0.6%)1 (0.6%)

SSI SSI 3 (2.6%)3 (2.6%)

Ascessi addominali Ascessi addominali 0 (0.0%)0 (0.0%)

Altre complicanze Altre complicanze 8 (5.2%)8 (5.2%)

Life-treathening Life-treathening 2 (1.3%)2 (1.3%)

Necessità di T.I. Necessità di T.I. 1 (0.6%)1 (0.6%)

Re-interventi Re-interventi 3 (1.9%)3 (1.9%)

Fistole anastomoticheFistole anastomotiche 0 (0.0%)0 (0.0%)

TVP – EP TVP – EP 0 (0.0%)0 (0.0%)

Mortalità Mortalità 0 (0.0%)0 (0.0%)

Canalizzazione (gg p.o.) Canalizzazione (gg p.o.) 2.8±1.0 ( 1 – 8)2.8±1.0 ( 1 – 8)

Degenza p.o. (gg)Degenza p.o. (gg) 7.6± 1.4 (6 – 16) 7.6± 1.4 (6 – 16)

ΔΔHb (g/dL) Hb (g/dL) 2.0± 1.25 (0.1 – 8.2)2.0± 1.25 (0.1 – 8.2)

ComplicanzeComplicanze

Analisi MultivariataAnalisi Multivariatan = 155n = 155

ComplicanzeComplicanze

Grado Grado n n sanguinamenti sanguinamenti SSI SSI sepsi sepsi polmonari polmonari altrealtre

1 1 4 4 1 1 2 2 1 1

2 2 14 14 1 1 1 1 1 1 2 2 9 9

3a 3a 1 1 1 1

3b 3b 2 2 1 1

4a 4a 22 1 1 1 1

4b4b

55

Totale Totale 23 23 5 5 3 3 1 1 4 4 10 10

Complicanze in relazioneComplicanze in relazioneal grado Dindo-Clavienal grado Dindo-Clavien

n = 23/155 (14.8%)n = 23/155 (14.8%)

5/1555/155(3,2%)(3,2%) 1 1

ConclusioniConclusioni

•a• Il campionamento non è ancora sufficiente per trarre conclusioni Il campionamento non è ancora sufficiente per trarre conclusioni definitive. definitive.

Il tasso di complicanze (14.8%) e quello di complicanze maggiori Il tasso di complicanze (14.8%) e quello di complicanze maggiori (3.2%) risulta in linea con i dati proposti in letteratura nelle serie che (3.2%) risulta in linea con i dati proposti in letteratura nelle serie che hanno utilizzato la classificazione D-C anche in altri tipi di chirurgiahanno utilizzato la classificazione D-C anche in altri tipi di chirurgia

Si conferma la validità della classificazione Dindo-Clavien per la Si conferma la validità della classificazione Dindo-Clavien per la standardizzazione delle complicanze in chirurgia bariatricastandardizzazione delle complicanze in chirurgia bariatrica

Dai dati preliminari ipertensione arteriosa, OSAS e la precedente Dai dati preliminari ipertensione arteriosa, OSAS e la precedente chirurgia bariatrica potrebbero rappresentare un fattore di rischiochirurgia bariatrica potrebbero rappresentare un fattore di rischio