XXIV Congresso Nazionale ACOI TRAUMA TORACICO IL Drenaggio toracico è risolutivo e sufficiente ? Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

XXIV Congresso Nazionale XXIV Congresso Nazionale ACOIACOI

TRAUMA TORACICOTRAUMA TORACICO

IL Drenaggio toracico è IL Drenaggio toracico è risolutivo e sufficiente ?risolutivo e sufficiente ?

Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005

ASL 10 DI FIRENZEOSPEDALE SANTA MARIA ANNUNZIATA

DOTT. LUCIANO NOCENTINI

U.O. CHIRURGIA GENERALEDIR. PROF. PAOLO FABBRUCCI

Montecatini Terme, 25-28 Maggio 2005


I traumi toracici chiusi e penetranti I traumi toracici chiusi e penetranti continuano ad essere gravati ancora oggi continuano ad essere gravati ancora oggi da una mortalità elevata; il tasso di da una mortalità elevata; il tasso di morbilità anch’esso elevato, costringe a morbilità anch’esso elevato, costringe a lunghi periodi di ospedalizzazione che lunghi periodi di ospedalizzazione che spesso esitano in postumispesso esitano in postumi


Prevalenza 12.8 casi ogni 100.000 ab. Prevalenza 12.8 casi ogni 100.000 ab. Responsabile di circa 20% di tutte le morti Responsabile di circa 20% di tutte le morti traumatichetraumatiche

I decessi avvengono in maggioranza entro I decessi avvengono in maggioranza entro le 48 ore dalla diagnosile 48 ore dalla diagnosi

EPIDEMIOLOGIA


TIPO DI LESIONITIPO DI LESIONI Strutture ossee 78%Strutture ossee 78% Occupazione cavo pleurico 41%Occupazione cavo pleurico 41% Contusione polmonare Rx visibile 43%Contusione polmonare Rx visibile 43% Contusione cardiaca 16%Contusione cardiaca 16% Rottura Trachea Bronchi Esofago 0.5%Rottura Trachea Bronchi Esofago 0.5% Associate lesioni addominali 14%Associate lesioni addominali 14% Associate lesioni craniche 40%Associate lesioni craniche 40%


Inerzia degli organi endotoracici nei Inerzia degli organi endotoracici nei confronti di repentine accelerazioni o confronti di repentine accelerazioni o decelerazionidecelerazioni

Compressione diretta sulla gabbia toracicaCompressione diretta sulla gabbia toracica

Impatto con corpi di piccola massa ma Impatto con corpi di piccola massa ma animati da notevole forza viva (proiettili), o animati da notevole forza viva (proiettili), o acuminati e/o affilati (lame, punteruoli)acuminati e/o affilati (lame, punteruoli)


INSUFFICIENZA RESPIRATORIAINSUFFICIENZA RESPIRATORIA

SHOCK IPOVOLEMICOSHOCK IPOVOLEMICO

PNEUMOTORACE IPERTESOPNEUMOTORACE IPERTESO

TAMPONAMENTO CARDIACOTAMPONAMENTO CARDIACO


INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA INDICAZIONI ALLA TORACOTOMIA D’URGENZAD’URGENZA

1) Embolia gassosa1) Embolia gassosa

2) Ferita potenzialmente penetrante nel 2) Ferita potenzialmente penetrante nel cuore o nei grossi vasi con arresto cuore o nei grossi vasi con arresto cardiaco insorto durante il trasporto al cardiaco insorto durante il trasporto al DEA.DEA.


In urgenza, il cardine del trattamento è In urgenza, il cardine del trattamento è sempre stato e rimane il posizionamento sempre stato e rimane il posizionamento di un tubo toracostomico che, di un tubo toracostomico che, nell’immediato, oltre ad avere un ruolo nell’immediato, oltre ad avere un ruolo diagnostico nel riscontrare la presenza di diagnostico nel riscontrare la presenza di sangue e/o aria nella cavità pleurica, sangue e/o aria nella cavità pleurica, svolge anche una funzione terapeutica svolge anche una funzione terapeutica stabilizzando la pressione intrapleurica.stabilizzando la pressione intrapleurica.


Il solo posizionamento del drenaggio Il solo posizionamento del drenaggio toracostomico, pur portando a guarigione toracostomico, pur portando a guarigione in tempi più o meno lunghi un’alta in tempi più o meno lunghi un’alta percentuale di pazienti, in alcuni casi percentuale di pazienti, in alcuni casi residua il quadro clinico solo in apparenza, residua il quadro clinico solo in apparenza, infatti l’emotorace non si riassorbe infatti l’emotorace non si riassorbe completamente nel 18% dei casi e le completamente nel 18% dei casi e le perdite aeree perdurano a lungo perdite aeree perdurano a lungo obbligando a lunghe ospedalizzazioni e obbligando a lunghe ospedalizzazioni e talvolta ad intervento di pleurodesi.talvolta ad intervento di pleurodesi.


Nei casi di pneumo-emotorace di media-Nei casi di pneumo-emotorace di media-grave entità, cioè se sia conveniente grave entità, cioè se sia conveniente insistere con un trattamento protratto insistere con un trattamento protratto mediante tubo toracostomico o intervenire mediante tubo toracostomico o intervenire chirurgicamente con VATS ?chirurgicamente con VATS ?


Nella nostra esperienza: Nella nostra esperienza:

VATS quando la perdita aerea risulta VATS quando la perdita aerea risulta persistente e la perdita ematica si persistente e la perdita ematica si mantenga superiore a 100 ml/h dopo 48 h mantenga superiore a 100 ml/h dopo 48 h e la raccolta intrapleurica non sia e la raccolta intrapleurica non sia completamente evacuata dal drenaggio completamente evacuata dal drenaggio toracostomico.toracostomico.

CONTROINDICAZIONI ALLA CONTROINDICAZIONI ALLA VATSVATS

1)1) Instabilità emodinamicaInstabilità emodinamica2)2) Un sanguinamento continuo superiore a 200 Un sanguinamento continuo superiore a 200

ml/oraml/ora3)3) Un drenaggio iniziale superiore a 1500ccUn drenaggio iniziale superiore a 1500cc4)4) Incapacità a tollerare la ventilazione unilaterale Incapacità a tollerare la ventilazione unilaterale

o il decubito lateraleo il decubito laterale5)5) Il sospetto di una ferita del cuore o dei grossi Il sospetto di una ferita del cuore o dei grossi

vasivasi6)6) Uno slargamento mediastinico superiore a 8 Uno slargamento mediastinico superiore a 8

cmcm7)7) Il sospetto di una lesione tracheo-bronchiale Il sospetto di una lesione tracheo-bronchiale


VANTAGGI DELLA VATSVANTAGGI DELLA VATS

1)1) La rimozione dei coaguli nel cavo La rimozione dei coaguli nel cavo pleurico diminuisce il rischio di pleurico diminuisce il rischio di attivazione della fibrinolisi locale e la attivazione della fibrinolisi locale e la conseguente recidiva dell’emorragia.conseguente recidiva dell’emorragia.

2) Il posizionamento del drenaggio è sempre 2) Il posizionamento del drenaggio è sempre migliore in VATS che a torace chiusomigliore in VATS che a torace chiuso

SEGUESEGUE3) Le lesioni risultanti sono spesso una sorpresa 3) Le lesioni risultanti sono spesso una sorpresa

chirurgica facilmente risolvibilechirurgica facilmente risolvibile4) Il controllo delle emorragie è quasi sempre 4) Il controllo delle emorragie è quasi sempre

fattibile evitando trasfusioni inutilifattibile evitando trasfusioni inutili5) E’ evitato il ricorso a successivi interventi 5) E’ evitato il ricorso a successivi interventi

chirurgici per trattare le complicanze di un chirurgici per trattare le complicanze di un ematoma organizzato. ematoma organizzato.

6) I tempi di degenza sono diminuiti e 6) I tempi di degenza sono diminuiti e conseguentemente anche i costi conseguentemente anche i costi dell’ospedalizzazione.dell’ospedalizzazione.

CASISTICA 2000-2005CASISTICA 2000-2005

Drenaggio toracico 42 (14 pnx, 28 emo)Drenaggio toracico 42 (14 pnx, 28 emo)

VATS (2 bilaterali) 25VATS (2 bilaterali) 25

Toracotomia 1Toracotomia 1

TOTALE 68TOTALE 68

TRAUMI TORACICI

ERNIA POLMONARE

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Il pnx e l’emotorace post-traumatico nella maggior Il pnx e l’emotorace post-traumatico nella maggior parte dei casi, richiedono un trattamento chiuso parte dei casi, richiedono un trattamento chiuso con l’inserimento di un tubo toracostomico in con l’inserimento di un tubo toracostomico in posizione idonea per la risoluzione del quadro posizione idonea per la risoluzione del quadro clinico. Nei casi in cui si deve usare la VATS noi clinico. Nei casi in cui si deve usare la VATS noi la utilizziamo precocemente dopo circa 48 h la utilizziamo precocemente dopo circa 48 h dall’evento traumatico ogni volta che le perdite dall’evento traumatico ogni volta che le perdite aeree non siano controllate e la perdita ematica aeree non siano controllate e la perdita ematica risulti di 100 ml/h o quando esiste già un risulti di 100 ml/h o quando esiste già un versamento ematico non evacuato dal drenaggio versamento ematico non evacuato dal drenaggio toracostomico. toracostomico.

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