Yaşlıda Kanser Yönetimi

Prof. Dr. Sevgi ARAS

AÜTF- Geriatri

28 Şubat 2020

Dünya nüfusu giderek yaşlanıyor

45 yaşından sonraçoğu organ sistemlerinde

fonksiyonel kapasitede düşüş görülür

1/3 yaşlıda 75 yaşına kadar yaşa bağlı fonsiyonel kapasite düşüşü görülmeyebilir

4

Yaşlanma ve İlaç Metabolizması

Renal fonksiyon

Karaciğer kan akımı

Total vücut suyu

Yağsız vücut kitlesi

Absorbsiyon alanı

GIS motilite

Reseptör sayısı

Postreseptör fonksiyon

Nörotransmitter

Yağ kitlesi

Yaşlının Genel Özellikleri

• Organ rezerv ve fonksiyonlarında genelde azalma ile giden fizyolojik yaşlanma süreci (Artan faktör:Yağ)

• Sosyoekonomik anlamda gerileme (Emeklilik, gelirde azalma, yalnızlık vs)

• Multipl Komorbidite

• Multipl ilaç kullanımı

• İlaç farmakokinetiğinde değişiklikler

• Geriatrik sendromlar

• Patolojik durumları yaşlılık süreci ile ilişiklendirme

• Özellikle kırılgan yaşlıda kliniğin atipik prezente olması

Yaşlıda Kanser Verileri

• 65 yaş üstünde kanser riski gençlere göre 11 kat fazla,

• Kanserde tanı median yaşı 68,• Kanser tanılarının %56’sı ve ölümlerin %70’i 65

yaş ve üstünde ,• Son 30-40 yılda 65 yaş altında kanser insidansı

%10, 65 yaş üstünde%26 arttı. • Kanserden ölümler 65 yaş altı %5 azalırken , 65

yaş üstünde %15 arttı.

Yaşlanma ile kanser niye artar?

• Hematolojik maliginite

• Solid malignite

Maligniteler

Kanserler

• Mesane

• Meme

• SSS

• GİS

• Baş boyun

• Böbrek

• KHAK, KHDAK

• Over

• Prostat

Solid Maligniteler

• MDS

• ALL, AML

• KLL, KML

• Multipl myelom

• Lenfomalar

Hematolojik Maligniteler

Genel Bakış

Kanser insidansı ve bağlı ölümlerin önemlioranı 65 yaşın üzerinde görülmektedir.

• Koruyucu sağlık hizmetleri

• Tedavi edici sağlık hizmetleri

• Rehabilite edici sağlık hizmetleri

Sağlık Hizmetleri

KILAVUZLARDA FİKİR BİRLİĞİ

• MEME

• KOLON

• SERVİX

KILAVUZLARDA FİKİR AYRILIĞI• PROSTAT

• AKCİĞER KANSERİ

Taramaya başlama yaşı?

TARAMAYI SONLANDIRMA YAŞI?????

KANSER TARAMA

ATİPİK PREZENTASYON, GEÇ TANI(Patolojik süreçlerin yaşlılığın normal seyri zannedilmesi)

TANISAL PROSEDÜR ZORLUKLARI( KREATİN YÜKSEKLİĞİ, BİYOPSİ KOMPLİKASYONLARI VS)

KEMOTERAPİ , CERRAHİ, RADYOTERAPİ

HASTANIN REZERV ÖZELLİĞİ

Yaşlı kanserine yaklaşım heterojenitegösterir

KANSERE ÖZGÜ FAKTÖRLER

• Kanserin biyolojisi/davranış farklılığı

• Kanserin evresi

• Kanser tedavisindeki modalite farklılığı

BİREYE ÖZGÜ FAKTÖRLER

• Yaşlının rezerv özelliklerinin farklılığı(Kırılganlık)

• Yaşlı bireyin / ailesinin beklentilerinin farklılığı

• Yaşlıya eşlik eden diğer komorbiditeler….

• HASTA PERSPEKTİFİ – Kanser bulaşıcı, erken dönemlerde bile saptansa tedavisi zor, tedavisi

kanserden daha kötü– Sağlık hakkında daha az bilgi ve okur yazarlığı– Başa çıkma becerisi az– Yük olma korkusu– Tedavi olma arzusu var fakat yaşam kalitesi daha önemli

• BAKIMVEREN PERSPEKTİFİ – Bakım yükü, bakıcı ihtiyacı– Fiziksel ve duygusal streslerine tahammül edememe– Vicdan muhasebesi– Diğer sorumlu olduğu bireyler

• DOKTOR PERSPEKTİFİ– Verilerin yetersiz oluşu– Kaynakları kullanmada sorumluluğu– Hasta ve yakının fiziksel duygusal streslerinden dolayı rahatsızlık– Kafa kağıdı ile fizyolojik yaş arasında yaşadığı çelişkiler

Karar vermede etkili faktörler

Yaşlı Hastanın Değerlendirilmesi

• Hasta kanserden mi yoksa kanseriyle mi vefatedecek?

• Hasta kanser tedavisini tolere edebilecek mi?

• Yaşlı kişilerde kanser tedavisinin uzun dönemsonuçları nelerdir?

Yaşlı hastanın değerlendirilmesi

Her yaşlı aynı değildir.

Fried’ın tanısal kriterleri (2001)

1) İştahsızlığın eşlik ettiği kilo kaybı: 1 yıl içindeki istemsiz ≥4.5 kg kaybı veya önceki yıla göre vücut ağırlığının ≥5%’inin kaybı2) Kuvvetsizlik: El sıkma kuvvetinin cinsiyete ve beden kitle indeksine göre belirlenen değerlerin bazalinin%20 ve altında olması3) Yavaşlık: Cinsiyete ve boya göre belirlenmiş 4 metre yürüme hızının azalması4) Dayanıksızlık ve enerjisizlik hali: Yaşlının ifade ettiği sübjektif sıkıntı (pik VO2 tüketme kapasitesinin azalması)5)Haftalık yaptığı fiziksel aktivitelerde azalma(Erkeklerde haftada <383 kkcal, kadınlarda <270 kkcal)

≥3 frail, 1-2 prefrail, 0 robust

Kırılganlığı tanımlamak neden önemli

«Yaşlıların hepsi aynı özellikte değildir»

• Çözüm olabilecek tedaviyi alamayan yaşlı(Hasta endişesi, Malpraktis korkusu)

• Kaldıramıyacağı tedavi alan yaşlı(Kaş yapayım derken göz çıkartma!!)

• Hakettiği kanser, aşı, kronik hastalıklar açısından koruyucu hekimlik uygulamalarını alamayan yaşlı.

• Gereksiz yere koruyucu hekimlik uygulaması yapılan yaşlı( Maliyet, zaman kaybı)

• Küratif tedavi

• Palyatif tedavi

Kanser Tedavi Yöntemleri

• Cerrahi

• Radyoterapi

• Kemoterapi (sitostatikler)• Hormonal tedavi

• Monoklonal antikorlar (anti-CD20, Anti-VEGF)

• Yeni tedavi yöntemleri

İmmünoterapi-Biyolojik tedavi

Anjiogenez inhibitörleri

Sinyal ileti sistemi inhibitörleri

Gen tedavisi

Kanser Tedavi Yöntemleri

İKİLEMTOKSİSİTE YETERSİZ TEDAVİ

28

Mukozit

Bulantı/Kusma

Diyare

Sistit

Sterilite

Miyalji

Nöropati

Alopesi

Pulmoner fibrozis

Kardiyotoksisite

Lokal reaksiyon

Renal yetmezlik

Myelosupresyon

Flebit

Fizyolojik Değişiklikler Kemoterapi Sonuçları

DNA tamirinin azalması Uzamış toksisiste

Azalmış stem-cell ve hematopoezisHematolojik ve mukozal iyileşmenin azalması ve gecikmesi

Organ fonksiyon ve rezervlerinin azalmasıDoku kaybına ek organ yetmezliğinin artış riski

GIS absorbsiyon yüzeyinin, sekresyon ve motilitesinin azalması

Absorbsiyonun azalması

Yağsız vücut kitlesinin azalması İlaç dağılımında değişiklikler

Anemiye meyil, albumin düşüklüğü Sirküle olan ilaçların düzeyindeki artış

KC metabolizma ve kitle azalması İlaç metabolizmasındaki azalma

Nefron ve GFR azalması İlaç klirensinde azalma

• Kesin patolojik tanı, tümörün özelliklerinin tanımlanması• Kapsamlı geriatrik değerlendirme• Tedaviyi kişiselleştirme• Tedaviden beklenen faydanın tanımlanması• Kemoterapinin hedefini tanımlama• Renal ve hepatik fonksiyon• Belli ilaçların klinik özellikleri• Görece daha az toksik ilaçlar• Destek ve koruyucu ajanlar• Hidrasyon• İlaç etkileşimleri• Komplians

Yaşlıda önemli noktalar

• Özellikle 70 yaşından sonra CHOP gibi ortamiyelosupresif rejimlerde dahi ağırmiyelosupresyon ve mukozit riski artmaktadır.

• 65 yaş üzerinde ilk kürde dahi fatal febrilnötropeni riski olduğundan primer GCS-F önerilmektedir.

• Mukozit riskini azaltmak için yaşlı hastalarda IV floropirimidinlerin yerine kapesitabin vermek yada diyare ve disfaji geliştiğinde IV hidrasyonladesteklemek çözüm olabilir.

• Nörotoksiste dikkat• Kardiyotoksisite : MUGA, lipozomal ajan• AĞRI, BULANTI….DESTEK

Kemoterapi

• Hidrasyon durumu

• Cockroft-Gault metodu

• Obez, kaşektik, çok düşük ve yüksekkreatinin düzeylerinde güvenilir değil

• SIOG kılavuzu

Renal Fonksiyon

Yaşla birlikte GFR’in azalması kaçınılmaz olduğundanözellikle böbreklerden atılan,

Metotreksat

Bleomisin

Cisplatin

Carboplatin

Cytarabine gibi sitotosiklerin etkisi artar.

Kemoterapi

• Bevacizumab ------ Hipertansiyon

• Tirozin Kinaz İnhibitörleri ----- Akneiformdöküntü ve diğer cilt toksisiteleri

• Lenalidomid ve Radioimmünoterapi -----Myelosupresyon

Hedefe Yönelik Tedaviler

• Hormonal tedaviler kemoterapiye göreçok daha iyi tolere edilir.

• Prostat kanserinde kimyasal kastrasyon ileyaş ilerledikçe osteoporoz, fraktür, yorgunluk, anemi, diyabet ve koroner kalp hastalığı riskiartar.

Hormonal Tedaviler

VAKA90 yaşında kadın hasta, kızı ile yaşıyor

Şikayet: Uykusuzluk, unutkanlık, depresif ruh hali

Özgeçmiş: Tirodektomi , Ciddi aort darlığı

TYA’de banyo dışında bağımsız, EYA’de kısmen bağımlı

BKI:18 kg/m2, Albumin 3 gr/dl, Hb:10,5 gr/dl(eksiklik yok)

FM’de pubis üstünde ele gelen kitle, aort odağında sistoliküfürüm

Tomografi: 15X8 cm kitle, hidronefroz yok, ileus görüntüsü yok

Biyopsi : Mezankimal tm

Tedavi planı: Operasyon

Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement

(Afilalo J ark. J Am Coll Cardiol. 2017)

• Erken evre meme, akciğer, beyin , GİS, GÜS ve jinekolojik kanserler küratif olabilir ( Kolorektal kanser küratif başarı 76% < 65 yaş vs. 67% >80 yaş)

• Komorbiditeler ve kötü fonksiyonel status cerrahiye bağlı morbiditeve mortaliteyi artırır (ASA≥III )

• Acil olmayan cerrahi prosedürlerde mortalite <75 yaş altı %0.5, >75 yaş üstü %1,5

• KVH morbidite:%11, Akciğer: Atelektazi, enfeksiyon%9-18

• Ölümlerin %50’si kardiyak problemler,

• Alternatif cerrahi prosedür ve anestezi teknikleri morbidite ve mortaliteyi azaltabillir. (Laparoskopi: hastanede kalış süresi, kanama ağrı, deliryum riskini azaltır.)

Cerrahi

VAKA

• 81 yaşında erkek hasta, kızı ile yaşıyor,• HT, KAH, KOAH, AF40 paket/yıl sigara ( 12 yıl önce bırakmış)• GYA / EYA: Bağımsız, Yürüme hızı: 0,8 m/sn üzerinde,

El sıkma gücü:29• Nodül takibi yapılıyor. 2. tomografide progresyon ve

PET’de sadece nodülde tutulum(Artmış SUV)• Biyopsi: Adeno ca• Kızı ve kendisi ile tedavi modalitesi hakkında

konuşuldu operasyon ve KT istemediler• RT’yapılmasına karar verildi.

Radyoterapi

• Genellikle yaşlılar tarafından tolere edilir. %75-90’nı tedaviyi tamamlar

• 80 yaş altında fonksiyonel kayıp minimaldir.

• Halsizlik, mukozit, kardiyak (aritmi)/solunumsal sıkıntılar, özelikle pelvikve mediasten ışınlamada myelosupresyon, enterik fibrozis/striktür, diyare, GÜS semptomları(disüri, inkontinans vs), pelvik radyasyon sonrası pelvik ve femur kırıkları

• RT yeni modaliteleri: IMRT, gamma-knife, 3D conformal veya brakiterapi

Organ koruyucu özelliği ve seans azlığı gibi ek faydaları vardır

• KT ile beraber verildiğinde toksisite riski artar. Yaşlılarda sıralı tedavi daha öncelik arzeder.

2 vakada konuşalım

• 83 yaşında kadın hasta

• Günlük işlerinde tam bağımsız olan, hasta halsizlik , yorgunluk, bel ağrı şikayeti ile polikliniğe geliyor

• Lab: Hb: 10, Cre:2.2, Sedim: 105/dak, Ca:14,5, vertebrada çökme kırığı

• Protein elektroforezi: Gama piki,

• KİB: Multipl myelom

• 71 yaşında, 5 yıldır demanstanısı ile takip edilen erkek hasta

• Günlük işlerde tam bağımlı, sık düşme sonrası immobil, gaita ve idrar inkontinansı , yemek reddi var

• Ajitasyon ve uyukuya meyil durumu ile acile getiriliyor

• FM: VS: 36°C, spO2: 88% TA:80/50 mmhg, nabız: uykuya meyil , dehidrate,

• PA Akciğer grafis:Konsalidasyon… Pneumoni

CRP: 250, Sedim 100 mm/saat, Hb: 8 gr/dl, Cre:3.3, Ca:12

• İleri tetkik: Multipl Myelom

Değerlendirme Araçları

• KGD

• ECOG

• Fried

• GFI

• F-TRST

• G8 (Geriatric 8)

• VES-13 (Vulnerable Elders Survey-13)

Kapsamlı Geriatrik DeğerlendirmeFAKTÖR ARAÇLAR DİĞER

FONKSİYONEL DURUM

TEMEL YAŞAM AKTİVİTELERRİENSTRÜMENTAL YAŞAM AKTİVİTELERİPERFORMANS STATUS

KOMORBİDİTE

CHARLSON KOMORBİDİTE İNDEXİ Cumulative Illness RatingScale - Geriatrics (CIRS-G_)

SOSYOEKONOMİK DURUM

YAŞADIĞI YERBAKIMVEREN DURUMUTRANSPORT , ULAŞIM

BESLENME MNA

POLİFARMASİİLAÇ SAYISIİLAÇ- İLAÇ ETKİLEŞİMİ

GERİATRİK SENDROMGERİATRİK DEPRESYON SKALASI(GDS);MMT

DELİRYUM, DÜŞME, OPİHMAL, İSTİSMARGENEL DÜŞKÜNLÜK

Vulnerable Elderly Survey 13 (VES 13)

G8 (Geriatric 8)

Palyatif Bakım

Çok boyutludur, hem hastayı, hem de hasta yakını ve bakımvereni de kapsamalı

• Fiziksel

• Duygusal

• Sosyal

• Spüritüel

• Ekonomik