YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE

YAKLAŞIM

Doç. Dr. Ali Serdar Fak

Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı

Şubat 2009

Konu akışı

• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri

• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri

• YBÜ’ de aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?

Aritmi ve YBÜ

• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• Miyokard iskemisi,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrimentasyon• İlaç yan etkileri• …

aritmi sıklığı ve çeşitleri

• Yeni gelişen aritmi

• Eskiden var olan aritmi

• Supraventriküler aritmiler

• Ventriküler aritmiler

% 70 - 98

% 2 - 30

Supraventriküler aritmiler

1. Sinüs taşikardisi

2. Atriyal fibrilasyon: ~ % 15

3. Atriyal taşikardi

4. “Re-entry” taşikardileri

SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?

• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği …

• 120 – 130 / dk

• 140 ≦Sinüs dışı SV ritimler

SV aritmiler : atriyal fibrilasyon

• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-

10

• Morbidite ve mortalite için bağımsız risk faktörü.

YBÜ ve AF

• Patofizyoloji ne ?

• Mortaliteye / morbiditeye etkisi ?

• AF önlenebilir mi ?

• AF tedavi edilebilir mi ?

• Tedavinin yan etkileri ?

• Ritim / hız kontrolü ?

• YBÜ de AF inmeye neden

oluyor mu ?

AF : patofizyoloji ?

Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…

YBÜ hastalarında patofizyoloji ?

YBÜ eşlik eden durumlar:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Hipoksi,• Kalp yetmezliği,• Önceden AF öyküsü,• KOAH,• Şok, • Pulmoner arter kateteri varlığı,• Düşük serum Mg düzeyi,• Kalsiyum antg kullanım

öyküsü,• Beta bloker sonlandırılması

AF : patofizyoloji ?

YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonla ilişkisi gösterilememiş.

• Hipoksi,• Hemodinamik

dalgalanma,• Nörohumoral

dalgalanma,• Elektriksel

kararsızlık

• İnflamasyon ?

AF : mortalite / mobidite ?

• Cerrahi yoğun bakım hastalarında; Kardiyak / Non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.

• Dahili YBÜ durum ?Crit Care Med 1990, 18:1383-1388. Intensive Care Med 2001, 27:1466-1473.

Cardiology 2008;111:171–180

• AF’ ni morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek.

AF: Önlenebilir mi ?

Tetikleyen faktörler:

• Hipoksi,• Hipervolemi / kalp

yetmezliği,• Elektrolit bozuklukları,• İnstrümentasyon.• ….

Genel toplumda: • Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statin grubu ilaçlar

KVC YBÜ hastaları:• Magnezyum

Heart 2005, 91:618-623Am J Med 2004, 117:325-333

AF: Tedavi ?

AF neden tedavi edilmeli ?

• Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.

• İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF,

inme riskini 2 kat artırıyor. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvar durum daha belirgin risk faktörü olabilir.

Am J Cardiol 1987, 60:905-907.

AF: Tedavi ?

Ritm / Hız kontrolü ?

YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 !

Tekrar riski yüksek !

Acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha

uygun.

AF: Hız kontrolü ?

• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol

• Diltiazem

• Verapamil

• Magnezyum

• Amiodaron

• K’ a dikkat !

AF: Hız kontrolü ?

Metoprolol5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)

Esmolol 500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk

Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.

Verapamil 10 mg IV

Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg

Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.

MagnezyumACC BAK

Potasyuma dikkatTezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.

AF: Ritim kontrolü ?

• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,DC ŞOK

• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle

verilemiyorsa

• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid

AF: Ritim kontrolü ?

• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,

sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,

bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en

güvenli antiaritmik.

• Digoksin, sotalol: Klas 3

• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,

bronkospasm, – AFl, hızlı

• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade

Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.

Kardiyoversiyon / antikoagülasyon

• 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !

• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT 1.5 – 2 kat.

• TEE tetkik ?

AF: KOAH hastaları

• Hipoksi ve asidoza dikkat

• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem

• Sinüs ritmi için: DC şok

• Teofilin / beta agonistler kontrendike.

AF: inme riski ?

• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?

• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.

• Antikoagülan tedavi muhtemelen inme riskini önler.

• Kanama riski daha fazla olabilir !

Eski AF ile gelen hasta

• İlaçlar devam

• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli

• Varsa devam edilmeli;

• Oral Heparin / türevleri

SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol

• Re-entry SVT• Atriyal flatter

• Atrial taşikardi

Diğer SV aritmiler

Diğer SV aritmiler

• Atriyal flatter– KOAH hastaları

• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi

hastaları,– Yaşlılar

• Re-entry taşikardileri

• Farmakolojik tedavilere dirençli

• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar

• Ritm kontrolü– DC şok

Ventriküler aritmiler

• Artmış VES

Çok sık,

Genelde hemodinamik / metabolik bozukluk

ilaç etkisi

• Kısa VT atakları : artmış mortalite / morbidite

VT (monomorfik)

Ventriküler aritmiler

• Lidokain infüzyonu

• Amiodaron infüzyonu

• DC kardiyoversiyon / Şok

Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.

• Metabolik nedenler,

• Elektrolit bozukluğu,

• İlaç etkisi vb..

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes

Uzun QT aralığı varlığında gelişen,

polimorfik VT

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes

Doğumal

Edinsel• Ağır bradikardi• K+, Mg++ eksikliği• İlaçlar• Açlık• Merkezi sinir sistemi

lezyonları

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes

Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik

antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…

Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid

Ventriküler aritmiler:

Torsade de pointes

• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat

• IV magnezyum

• Lidokain

• Kalp hızının artırılması– IV Izoproterenol– Geçici kardiyak “pacing”

Özet

• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel toplumdakinden farklı olabilir.

• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.

• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.

• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalı bilgilerimiz henüz eksiktir.

Teşekkür ederim,Dr. Ali Serdar Fak

nuri iyem