Upload
others
View
21
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
YOĞUN BAKIMDA KARDİYAK ARİTMİLERE
YAKLAŞIMDoç. Dr. Ali Serdar Fak
Marmara Üniversitesi Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı
Şubat 2009
Konu akışı
• Yoğun bakım hastalarında aritmi sıklığı ve çeşitleri
• YBÜ’ de aritmi zemini / risk faktörleri
• YBÜ’ de aritmi tedavisi hakkında ne biliyoruz ?
Aritmi ve YBÜ• Yaş• Hemodinamik bozukluk,• Elektrolit dengesizliği,• Miyokard iskemisi,• İnfeksiyon,• İnflamasyon, sespis• İnstrimentasyon• İlaç yan etkileri• …
aritmi sıklığı ve çeşitleri
• Yeni gelişen aritmi
• Eskiden var olan aritmi
• Supraventriküleraritmiler
• Ventriküler aritmiler
% 70 - 98
% 2 - 30
Supraventriküler aritmiler
1. Sinüs taşikardisi2. Atriyal fibrilasyon: ~ % 15
3. Atriyal taşikardi4. “Re-entry” taşikardileri
SV aritmiler : sinüs taşikardisi ?
• Hipoksi,• Sepsis,• Ateş,• Hipovolemi,• İlaçlar,• Kalp yetmezliği …
• 120 – 130 / dk• 140 ≦ Sinüs dışı
SV ritimler
SV aritmiler : atriyal fibrilasyon
• Toplumda sıkgenelde % 1-3yaşlılarda % 3-10
• Morbidite ve mortaliteiçin bağımsız risk faktörü.
YBÜ ve AF
• Patofizyoloji ne ?
• Mortaliteye / morbiditeye etkisi ?
• AF önlenebilir mi ?
• AF tedavi edilebilir mi ?
• Tedavinin yan etkileri ?
• Ritim / hız kontrolü ?
• YBÜ de AF inmeye neden oluyor mu ?
AF : patofizyoloji ?
Genel toplumda risk faktörleri:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Sol ventrikül disfonksiyonu,• Kalp yetmezliği,• Kapak hastalıkları…
YBÜ hastalarında patofizyoloji ?
YBÜ eşlik eden durumlar:• Yaş• KV hastalık,• Hipertansiyon,• Hipoksi,• Kalp yetmezliği,• Önceden AF öyküsü,• KOAH,• Şok, • Pulmoner arter kateteri varlığı,• Düşük serum Mg düzeyi,• Kalsiyum antg kullanım
öyküsü,• Beta bloker sonlandırılması
AF : patofizyoloji ?
YBÜ hastalarında yeni AF gelişiminin inflamasyonlailişkisi gösterilememiş.
• Hipoksi,• Hemodinamik
dalgalanma,• Nörohumoral
dalgalanma,• Elektriksel
kararsızlık
• İnflamasyon ?
AF : mortalite / mobidite ?• Cerrahi yoğun bakım hastalarında;
Kardiyak / Non-kardiyak cerrahi YBÜ de AF mortalite için bağımsız risk faktörü.
• Dahili YBÜ durum ?Crit Care Med 1990, 18:1383-1388. Intensive Care Med 2001, 27:1466-1473.
Cardiology 2008;111:171–180
• AF’ ni morbiditesi tüm hasta gruplarında daha yüksek.
AF: Önlenebilir mi ?
Tetikleyen faktörler:
• Hipoksi,• Hipervolemi / kalp
yetmezliği,• Elektrolit bozuklukları,• İnstrümentasyon.• ….
Genel toplumda: • Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statin grubu ilaçlar
KVC YBÜ hastaları:• Magnezyum
Heart 2005, 91:618-623Am J Med 2004, 117:325-333
AF: Tedavi ?
AF neden tedavi edilmeli ?
• Hemodinamik sorun :AF kardiyak performansı bozuyor. YBÜ hastaları zaten “frajil”.
• İnme riski :KV cerrahi hastalarında yeni AF,
inme riskini 2 kat artırıyor. Medikal YBÜ data ? Protrombotik / proinflamatuvardurum daha belirgin risk faktörü olabilir.
Am J Cardiol 1987, 60:905-907.
AF: Tedavi ?
Ritm / Hız kontrolü ?
YBÜ hastalarında Spontan dönüş % 60-90 !
Tekrar riski yüksek !
Acil / yaşamsal durumlar dışında hız kontrolü daha uygun.
AF: Hız kontrolü ?
• Beta blokerler– Metoprolol– Esmolol
• Diltiazem• Verapamil• Magnezyum• Amiodaron• K’ a dikkat !
AF: Hız kontrolü ?Metoprolol
5 + 5 + 5 mg, IV (15 dk içinde)
Esmolol500 mcg IV puşe, 60-200 mcg/kg/dk
Diltiazem15-20 mg IV puşe; 5-15 mg / saat IV infz.
Verapamil10 mg IV
Digoksinkalp yetmezliği olanlar1 mg IV yükleme0,5 + 0.25 + 0.25 mg
Amiodaron150 mg 10 dk, 0,5-1 mg/dk infz.
MagnezyumACC BAK
Potasyuma dikkatTezcan H, Türk Kardiyol Dern Arş 1996;24:36-42.
AF: Ritim kontrolü ?• AF atağı hemodinamik kararsızlık yaratıyorsa,
DC ŞOK• Ataklar sık tekrarlıyor veya• Hız kontrolü ilaçları hemodinamik nedenle
verilemiyorsa
• Amiodaron• Magnezyum• Prokainamid
AF: Ritim kontrolü ?
• Amiodaron– 5 - 7 mg/kg, ~ 30 dk,
sonra 1.2 - 1.8 g / gün– Hipotansiyon,
bradikardi– Flebit, QT uzaması,– Proaritmi açısından en
güvenli antiaritmik.
• Digoksin, sotalol: Klas 3
• Propafenon– 1,5 – 2 mg/kg, 10 dk– Hipotansiyon– Atriyoventriküler blok,
bronkospasm, – AFl, hızlı
• Ibutulid– 1m IV, 10 dk– QT uzaması, torsade
Fak A S, J Cardiovasc Pharmacol Therapeut 1997;2:251-258.
Kardiyoversiyon / antikoagülasyon
• 48 sa < ataklarda KV öncesi 3 + sonrası 4 hafta antikoagülasyon !
• 48 sa < acil KV gereğinde IV bolus + infüzyon heparin aPTT1.5 – 2 kat.
• TEE tetkik ?
AF: KOAH hastaları
• Hipoksi ve asidoza dikkat
• Hız kontrolü için: verapamil / diltiazem
• Sinüs ritmi için: DC şok
• Teofilin / beta agonistlerkontrendike.
AF: inme riski ?
• Tıbbi YBÜ hastalarında bilgi ?
• Protrombotik durum AF den daha fazla riskli olabilir.
• Antikoagülan tedavi muhtemelen inme riskini önler.
• Kanama riski daha fazla olabilir !
Eski AF ile gelen hasta
• İlaçlar devam• Antikoagülasyon gereği değerlendirilmeli
• Varsa devam edilmeli;• Oral Heparin / türevleri
SVTKarotis masajıAdenosinEsmolol
• Re-entry SVT• Atriyal flatter
• Atrial taşikardi
Diğer SV aritmiler
Diğer SV aritmiler
• Atriyal flatter– KOAH hastaları
• Atriyal taşikardi– Torasik cerrahi
hastaları,– Yaşlılar
• Re-entry taşikardileri
• Farmakolojik tedavilere dirençli
• Hız kontrolü– Kombine ilaçlar
• Ritm kontrolü– DC şok
Ventriküler aritmiler
• Artmış VESÇok sık,Genelde hemodinamik / metabolikbozuklukilaç etkisi
• Kısa VT atakları :artmış mortalite / morbidite
Ventriküler aritmiler• Lidokain infüzyonu
• Amiodaron infüzyonu
• DC kardiyoversiyon / Şok
Klinik tabloya göre seçim ve uygulama değişebilir.
• Metaboliknedenler,
• Elektrolit bozukluğu,
• İlaç etkisi vb..
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointesDoğumalEdinsel• Ağır bradikardi• K+, Mg++ eksikliği• İlaçlar• Açlık• Merkezi sinir sistemi
lezyonları
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes
Diğer ilaçlar• Fenotiazin• Trisiklik
antidepresanlar• Terfenadin• Antimalaryal ilaçlar• Eritromisin• Ketokonazol…
Kardiyak ilaçlar:• Kinidin• Prokainamid• Sotalol• Amiodaron• Dizopiramid• Ibutulid
Ventriküler aritmiler:
Torsade de pointes• Elektrolitler ve ilaçlara dikkat
• IV magnezyum• Lidokain
• Kalp hızının artırılması– IV Izoproterenol– Geçici kardiyak “pacing”
Özet• YBÜ de aritmilerin niteliği ve sıklığı genel
toplumdakinden farklı olabilir.
• Aritmiler sıklıkla tetikleyici nedenlere bağlıdır. Çoğu önlenebilir.
• Bazı aritmiler, bazı hasta gruplarında bağımsız mortalite belirteci olabilir.
• Yaklaşım ve tedavi olarak özgün / kanıta dayalıbilgilerimiz henüz eksiktir.