Yolanda

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

NOMOR MODEL :

01

NAMA PASIEN : YOLANDA TRI WULANDARI

OPERATOR : ASTRI HASTUTY, S.KG

NO.MHS : 04074821417012

PEMBIMBING : drg. ARYA PRASETYA BEUMAPUTRA, Sp.Ort

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2015

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

Operator : Astri Hastuty, S.KG

No.Mhs : 04074821417012

Pembimbing : drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp.Ort

No. Kartu :

No. Model : 01

I. IDENTITAS

Nama pasien : Yolanda Tri Wulandari

Umur : 13 Tahun

Suku : Melayu

Jenis kelamin : Perempuan

Status Kawin : Belum menikah

Alamat : Jl. Lubuk Kawah II No 86 RT 62 RW 013 Kebun Bunga

Telepon : 081368647129

Pekerjaan : Pelajar

Rujukan dari : -

Nama Ayah : Edy Sukaha

Suku : Melayu

Umur : 46 tahun

Pekerjaan orang tua : Pegawai Swasta

Nama Ibu : Mikkialmi

Suku : Melayu

Umur : 42 tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat orang tua : Jl. Lubuk Kawah II No 86 RT 62 RW 013 Kebun Bunga

II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : Tgl. 22 April 2015

Pencetakan : Tgl. 07 Mei 2015

Pemasangan alat : Tgl. -

Retainer : Tgl. -

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )

a. Keluhan Utama :

Pasien datang dengan keluhan gigi nya kurang rapi pada gigi bagian

depan atas dan bawah, pasien merasa tidak percaya diri sehingga

pasien ingin giginya dirawat atau dirapikan.

Riwayat Kesehatan :

Kelahiran : Normal

Urutan kelahiran : Anak Ke 3 dari 5 anak

Nutrisi : ASI 2 tahun

Penyakit berat yang pernah diderita : Tidak ada

Kelainan Kongenital : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

Keterangan :

Dari riwayat kesehatan pasien, pasien tidak memiliki riwayat

penyakit yang mengganggu proses pertumbuhan dan

perkembangan dentofasial maupun penyakit yang dapat

mengganggu proses perawatan ortodontik yang dilakukan. Pasien

juga tidak dalam masa perawatan dokter

b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :

a. Gigi Decidui :

Terdapat riwayat rampan karies.

Gigi sulung yang goyang dicabut sendiri oleh orang tua

tanpa bantuan dokter gigi.

b. Gigi Bercampur :

Terdapat riwayat gigi sulung yang persistensi

Gigi sulung bawah depan terlambat dicabut, sehingga

erupsi gigi permanen bawah depan sedikit terganggu.

Adanya riwayat gigi karies

c. Gigi Permanen :

Belum pernah dilakukan perawatan dokter gigi

Gigi geligi anterior rahang atas dan rahang bawah

malposisi.

Gigi M2 atas belum erupsi.

Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Tidak ada

Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Tidak ada

Kelainan rahang dan gigi pada:

Ayah : Rahang besar, susunan gigi rapi dan hubungan

rahang orthognati.

Ibu : Rahang kecil, susunan gigi rapi dan hubungan

rahang orthognati.

Saudara : Terdapat malposisi pada gigi depan rahang bawah

dan hubungan rahangnya orthognati.

B. Pemeriksaan Objektif

Umum :

Jasmani : Baik Sedang Jelek

Ket: Pasien datang dalam keadaan sehat, tidak ada deformitas dan

kelainan, sehingga perawatan orthodonti dapat dilakukan

dengan baik.

Mental : Bai k Sedang Jelek

Ket: Pasien dapat memahami instruksi dengan baik ketika dilakukan

pemeriksaan dan wawancara, dengan sikap yang kooperatif maka

perawatan orthodonti dapat dilakukan dengan baik

Status gizi :

Tinggi badan (TB) : 130 cm

Berat badan (BB) : 32 kg

Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = 32

TB² (m) (1,3)²

= 18,9

Over > 25

Normal 18,5-25

Under <18,5

Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih

2. Lokal

a. Ekstra Oral

Wajah Depan

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

Indeks kepala : Lebar kepala _ x 100 = 14,68 x 100 = 87,9 % Panjang kepala 17,3

Brachycephalic : > 81

Mesocephalic : 76-80,9

Dolicocephalic : < 75,9

Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop

Indeks muka : Jarak N- GN x 100 = 10,13 x 100 = 83,17 %

Lbr bizigomatik 12,18

Euryprosope : 79-83,9

Mesoprosope : 84-87,9

Leptoprosope : 88-92,9

Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal

Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal

Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka

Wajah Samping

Profil muka : Lurus Cekung Cembung

b. Intra Oral

Jaringan Lunak

Gingiva : Normal / Tidak normal

Mukosa : Normal / Tidak normal

Lidah : Normal / Tidak normal

Tonsil : Normal / Tidak normal

Palatum : Tinggi / Normal / Rendah

Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Lingualis: Tinggi / Normal / Rendah

Hygiene mulut : OHI-S : 1 Baik

Pemeriksaan Gigi :

V VI III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

T

T T

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V VI III II I I II III IV V

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tambalan

I : Inlay X : Telah dicabut P : Persistensi

Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi

Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik

Analisa Fungsi

Penelanan : Normal / Tidak normal

Bicara : Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi

Penutupan mulut : Normal / Tidak normal

Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka

Senyum : Gusi terlihat / Normal

Kelainan TMJ : Tidak ada kelainan

IV. ANALISIS FOTOGRAFI

A. Analisa Foto Wajah

Tampak Depan Tampak samping

Bentuk wajah : Oval / Bulat / Persegi

Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung

Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar

B. Analisa Model Studi

1. Rahang Atas

i. Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak Normal

- Gigi 11 palatoversi

- Gigi 12 labioversi

- Gigi 13 distopalato torsiversi

- Gigi 21 mesiolabioversi


Tricion

Glabella

Subnasal

Menton

Pergeseran gigi posterior : - Gigi 14 palatoversi

ii. Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

iii. Arah Vertikal

Infra versi : Tidak ada

Supra versi : Tidak ada

2. Rahang Bawah

i. Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak Normal

Gigi 31 : mesiolinguoversi

Gigi 32 : linguoversi

Gigi 33 :mesiolabio torsiversi

Gigi 41 : mesiolinguoversi

Gigi 42 : linguoversi

Gigi 43 : mesiolabio torsiversi

Pergeseran gigi posterior :

Gigi 35 : distobucco torsiversi

Kurva spee : Normal

ii. Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

iii. Arah Vertikal

Infra versi : Tidak Ada

Supra versi : Tidak ada

Lebar Mesiodistal Gigi ( mm )

RAHANG ATAS RAHANG BAWAH

Gigi Kanan Kiri Normal Ket Kanan Kiri Normal Ket

1 8,4 8,6 7.40-9.75 N 5,2 5,4 4.97-6.60 N

2 6,7 6,8 6.05-8.10 N 6,0 6,1 5.45-6.85 N

3 7,4 7,3 7.05-9.32 N 6,2 6,2 6.15-8.15 N

4 7,3 6,9 6.75-9.00 N 6,8 6,8 6.35-8.75 N

5 6,9 6,9 6.00-8.10 N 6,8 6,9 6.80-9.55 N

6 10,1 10,2 9.95-12.10 N 10,7 10,7 10.62-13.05 N

7Belum

erupsi

Belum

erupsi8.75-10.87 N

Partial

eruption9,0 8.90-11.37 N

Kesimpulan : ukuran lebar mesio distal semua gigi-gigi di rahang atas dan rahang

bawah berada dalam ukuran normal.

Model Dalam Keadaan Oklusi

Arah Sagital

Overjet : 11 : 2,5 mm 21 : 3,4 mm

41 31

Relasi Caninus : Kanan : I Kiri : I

Relasi M1 permanen : Kanan : 1 Kiri : 1

Cross bite anterior : Tidak ada

Arah Transversal

Garis Median : Segaris / Tidak Segaris

Arah Vertikal

Overbite : 11 : 4,2 mm 21 : 3,9 mm

41 31

Open bite : Tidak ada

C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal

Rahang Atas

Rahang Bawah

Malposisi :- Gigi 11 palatoversi- Gigi 12 labioversi- Gigi 13 distopalato torsiversi- Gigi 14 palatoversi- Gigi 21 mesiolabioversi- Gigi 23 distopalato torsiversi

gi

11

pal

ato

Malposisi :- Gigi 31 mesiolinguoversi- Gigi 32 linguoversi- Gigi 33 mesiolabio torsiversi- Gigi 35 distobucco torsiversi- Gigi 41 mesiolinguoversi- Gigi 42 linguoversi- Gigi 43 mesiolabio torsiversi

D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi

Arah Anterior

Arah Kanan

Arah Kiri

Midline :

RAMidline segaris : Midline gigi rahang atas segaris dengan midline wajah

RBMidline segaris : Midline gigi rahang atas segaris dengan midline wajah

Relasi Kaninus : klas I

Relasi Molar : klas I

Overjet 11 : 2,5 mm 41

Overbite 11 : 4,2 mm 41

Relasi Molar Kanan ( 16 ) : klas I 46

E. Perhitungan

Metode Pont RA

Dasar pemikirannya adalah bahwa dalam lengkung gigi yang ideal, terdapat

hubungan antara jumlah mesiodistal keempat gigi incisivus atas dengan lebar

lengkung inter P1 dan inter M1.

Jumlah mesio distal 12 11 21 22 : 30,5 mm

Jarak P1-P1 Pengukuran : 33 mm

Jarak P1-P1 Penghitungan : Σ md I X 100

80

= 30,5 x 100

80

= 38,12 mm

Diskrepansi = 5,12 mm kontraksi

Jarak M1-M1 Pengukuran : 45,1 mm

Jarak M1-M1 Penghitungan : 30,5 x 100

64

= 47,65 mm

Diskrepansi : 2,55 mm kontraksi / distraksi

Keterangan :

- Pertumbuhan lengkung gigi pada regio inter P (metode Pont)

mengalami kontraksi sebesar 5,12 mm. termasuk dalam kategori

derajat ringan (medium degree)

Relasi Kaninus : klas I

Relasi Molar : klas I

Overjet 21 : 3,4 mm 31

Overbite 21 : 3,9 mm 31

Relasi Molar Kiri ( 26 ) : klas I 36

- Pertumbuhan lengkung gigi pada regio inter M (metode Pont)

mengalami kontraksi sebesar 2,55 mm. termasuk dalam kategori

derajat ringan (mild degree)

Metode KORKHAUS

Dasar pemikirannya adalah kelanjutan dari metode pont, yaitu terdapat

hubungan antara jarak pertemuan incisivus sentral RA dan garis sagital inter P1-

P1 Rahang atas dengan jumlah keempat incisivus permanen RA.

Jumlah Mesiodistal 12-11-21-22 : 30,5 mm

Jarak ideal tabel korkhous : 17,8 mm

Jarak inter I dengan garis sagital P1-P1 : 15,8 mm

Diskrepansi : 2 mm

Keterangan :

Dari perhitungan di atas dapat disimpulkan bahwa pertumbuhan dan

perkembangan lengkung gigi kearah anteroposterior mengalami retraksi

Metode Howes RA

Dasar pemikirannya adalah bila gigi berada dalam lengkung ideal, lebar

inter P1-P1 atas minimal 43% dari jumlah mesiodistal gigi M1-M1 atas, dan lebar

inter fossa canina minimal 44% dari jumlah mesiodistal gigi M1-M1 atas.

Jumlah Mesiodistal 16-26 : 93,5 mm

Pengukuran inter P1-P1 : 38,1 mm

Perhitungan howes P1-P1 : jarak inter tonjol P1-P1 x 100 %

Σ Md M1-M1

38,1 x 100% = 40,74 %

93,5

Keterangan :

Karena jarak inter P1 sebesar 40,74 % yang menyatakan inter P1 lebih

kecil dari 43%, maka lengkung gigi tidak dapat menampung gigi-gigi

dalam lengkungnya secara teratur.

Pengukuran inter fossa Caninus : 44,2 mm

Perhitungan howes fossa Caninus : jarak inter fossa C-C x 100 %

Σ Md M1-M1

4 4,2 x 100% = 47,27 %

93,5

Keterangan :

Karena jarak inter fossa canina sebesar 47,27 % yang menyatakan inter

fossa canina lebih besar dari 44% maka lengkung gigi dapat menampung

gigi dalam lengkungnya secara teratur.

V. ANALISIS RADIOGRAFI

Jenis Foto : Panoramik

Gigi 17,18,27,28,38,48 belum erupsi

Tulang kortikal pada mandibula terlihat radiopak, tidak ada

gambaran radiolusen yang patologis

Semua gigi terlihat vital, tidak ada gambaran radiolusen di bawah

akar gigi

VI. DIAGNOSA ORTHODONTI

Maloklusi Angle Klas I modifikasi Dewey tipe 1 diikuti dengan malposisi gigi

individual:


- Gigi 12 labioversi



- Gigi 21 mesiolabioversi


- Gigi 31 mesiolinguoversi

- Gigi 32 linguoversi

- Gigi 33 mesiolabio torsiversi

- Gigi 35 distobucco torsiversi

- Gigi 41 mesiolinguoversi

- Gigi 42 linguoversi

- Gigi 43 mesiolabio torsiversi

Overjet 11 : 2,5 mm, Overjet 21 : 3,4 mm

41 31

Overbite 11 : 4,2 mm, Overbite 21 : 3,9 mm

41 31

Midline rahang atas : segaris

Midline rahang bawah : segaris

VII. ETIOLOGI

Pada periode gigi bercampur, terdapat gigi persistensi sehingga erupsi gigi

permanen menempati ruangan di luar lengkung ideal.

Determinasi Lengkung

Rahang atas:

Panjang lengkung ideal : Kanan: 46,8 mm, Kiri: 46,9 mm

∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: 46,8 mm, Kiri: 46,7 mm

Diskrepansi : Kanan: 0 mm, Kiri: 0,3 mm

Rahang bawah:

Panjang lengkung ideal : Kanan: 39,7 mm, Kiri: 40,4 mm

∑ Mesio distal gigi I1-M1 : Kanan: 41,7 mm, Kiri: 42,1 mm

Diskrepansi : Kanan: -2 mm, Kiri: -1,7 mm

Overjet awal : 11 = 2,5 21 = 3,4 Overjet akhir : 11 = 2,5 mm 21 = 2.5 mm

41 31 41 31

VIII. RENCANA PERAWATAN

A. Penjelasan tentang perawatan ortodontik

Pasien diberi penjelasan dan gambaran tentang pemakaian alat

orthodontik yang relatif lama, memerlukan kedisiplinan dan

kooperatif yang tinggi dari pasien itu sendiri agar mendapatkan

hasil yang maksimal dan memuaskan.

B. Pencarian ruang

Berdasarkan perhitungan metode Pont, pertumbuhan dan

perkembangan lengkung gigi ke arah lateral pada regio inter P1

mengalami kontraksi sedang sebesar 5,12 mm dan pada regio inter

M1 mengalami kontraksi ringan sebesar sebesar 2,55 mm.

Berdasarkan perhitungan metode Howes, indeks inter P1 sebesar

40,74% dan indeks interfossa canina sebesar 47,27%. Dengan

demikian, disimpulkan bahwa lengkung gigi tidak dapat

menampung gigi-gigi ke dalam lengkung ideal dan stabil karena

pada indeks inter P1 dibutuhkan minimal 43% ruangan sedangkan

lengkung basal dapat menampung gigi-gigi ke dalam lengkung

ideal karena pada indeks canina dibutuhkan minimal 44% ruangan.

Berdasarkan perhitungan metode Korkhaus, pertumbuhan dan

perkembangan lengkung gigi ke arah anteroposterior mengalami

retraksi 2mm.

Berdasarkan perhitungan determinasi lengkung, rahang atas

sebelah kanan mengalami kekurangan ruang sebesar 0 mm dan

rahang atas sebelah kiri mengalami kelebihan ruang sebesar 0,3

mm. Rahang bawah sebelah kanan mengalami kekurangan ruang

sebesar 2 mm dan rahang bawah sebelah kiri mengalami

kekurangan ruang sebesar 1,7 mm.

Rahang atas

Perencanaan ruang : menggunakan skrup ekspansi yang diletakkan

pada daerah median palatum untuk mendapatkan kekurangan ruang

sebesar 2,56 mm pada sebelah kanan dan 2,56 mm pada sebelah

kiri. Dengan aktivasi ¼ putaran per minggu sebanyak 13 kali

aktivasi, dimana satu putaran (360̊) akan mendorong/membelah

sejauh 0,8-1,0 mm.

Rahang bawah

Perencanaan ruang : menggunakan skrup ekspansi yang diletakkan

pada garis tengah sebelah lingual gigi-gigi anterior rahang bawah

untuk mendapatkan kekurangan ruang sebesar 0,5 mm sebelah

kanan dan 0,5 mm pada bagian sebelah kiri. Dengan aktivasi ¼

putaran per minggu sebanyak 3 kali aktivasi, dimana satu putaran

(360̊) akan mendorong/membelah sejauh 0,8-1,0 mm.

C. Mengkoreksi malposisi gigi individual

Rahang Atas

Plat aktif yang dlengkapi:

i. Labial bow dengan U loop dari P1-P1 (gigi 14 sampai gigi 24)

dengan diameter kawat 0,7 mm sebagai retainer dan pedoman

lengkung gigi anterior.

ii. Simple spring menggunakan kawat diameter 0,6 mm pada gigi

11,13 dan 23 yang berfungsi untuk mendorong gigi 11,13 dan

23 ke arah labial.

iii. Adam’s klamer menggunakan kawat diameter 0,8 mm pada gigi

16 dan 26 sebagai retensi.

Rahang Bawah

Plat aktif yang dilengkapi:

i. Labial bow dengan U loop dari P1-P1 diameter 0,7 mm sebagai

retainer dan pedoman lengkung gigi anterior.

ii. Simple spring dengan menggunakan kawat berdiameter 0,6 mm

pada gigi 31,32,41 dan 42 yang berfungsi untuk mendorong gigi

tersebut ke arah labial.

iii. Adam’s klamer menggunakan kawat diameter 0,8 mm pada gigi

36 dan 46 sebagai retensi.

D. Penyesuaian Oklusi

Pengaturan malposisi gigi akan mengubah keseimbangan oklusi

sehingga dapat menyebabkan traumatik oklusi. Oleh karena itu, diperlukan

penyesuaian oklusi. Penyesuaian oklusi dilakukan setelah pengaturan gigi-

gigi individual dan lengkung gigi.

Pasien diinstruksikan untuk menggigit articulating paper berwarna

biru dalam posisi sentrik, kemudian pasien diinstruksikan untuk melakukan

gerakan mastikasi. Sesudah itu, dilakukan pemeriksaan tonjol-tonjol oklusal

dan sisi mesial gigi, apabila berwarna biru menandakan adanya traumatik

oklusi sehingga perlu dilakukan grinding pada gigi tersebut sampai warna

biru seimbang pada semua sisi insisal dan semua tonjol. Untuk mencegah

terjadinya karies pada gigi yang di grinding, dilakukan penghalusan dan

aplikasi topikal fluor.

E. Pemakaian Retainer

Pemakaian retainer bertujuan untuk mempertahankan lengkung

gigi yang telah terkoreksi sampai terjadi kestabilan dalam lengkung gigi

yang baru serta mencegah agar gigi-gigi tidak relaps. Alat terdiri dari plat

dasar akrilik, busur labial kawat stainless steel diameter 0,7 mm dan klamer

adams diameter 0,8 mm pada gigi molar pertama.

Instruksi yang diberikan pada pemakaian retainer antara lain :

Retainer dipakai siang dan malam (waktu tidur dipakai, hanya

dilepas pada saat sikat gigi) selama tiga bulan pertama. Kontrol tiap

bulan sekali untuk mengetahui derajat mobilitas atau kegoyahan

gigi yang telah dikoreksi.

Jika selama tiga bulan pertama masih terdapat kegoyahan gigi,

maka pemakaian dengan cara yang sama diperpanjang tiga bulan

lagi. Dicek apakah setiap pemakaian kembali alat terasa sesak atau

tidak. Kontrol dilakukan setiap bulan sekali.

Jika setelah tiga bulan kedua alat masih terasa sesak jika dipakai

kembali, maka pemakaian diteruskan selama tiga bulan ketiga

dengan kontrol tiap bulan sekali. Jika alat sudah tidak sesak saat

dipakai, alat dipakai pada malam hari dan selalu dicek oleh pasien

apakah selama pemakaian kembali terasa sesak atau tidak, kontrol

dilakukan tiap bulan sekali.

Jika bulan ketiga alat sudah tidak sesak pada saat digunakan, maka

retainer dihentikan, kontrol tiga bulan berikutnya untuk

pemeriksaan terakhir. Jika masih dicurigai ada kemungkinan

relaps, sebaiknya retainer tetap dipakai pada malam hari selama

tiga bulan dengan kontrol tiap bulan sekali.

IX. SKETSA PESAWAT ORTODONTI

RAHANG ATAS

TAHAP 1

Keterangan

TAHAP 2

Keterangan

Alat-alat yang digunakan :

- Skrup ekspansi di median palatum

- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 14, 16, 24 dan 26

- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 11

RAHANG BAWAH

TAHAP 1

Keterangan

TAHAP 2

Keterangan


- Labial bow Ө 0.7 mm dari gigi 14 hingga 24

- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 11, 13 dan 23

- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 16 dan 26


- Skrup ekspansi di garis tengah

lingual antara gigi 31 dan 41.

- Adam’s klamer Ө 0.7 mm

pada gigi 34, 36, 44 dan 46

IX. PROGNOSIS

A. Baik

B. Keterangan :

Prognosis baik karena pasien bersikap kooperatif dan riwayat kesehatan

umumnya baik.

Palembang, Juli 2015

Menyetujui,

Pembimbing Operator

drg. Arya Prasetya Beumaputra, Sp. Ort Astri Hastuty, S.KG

NIP. 197406022005011001 NIM : 04074821417012


- Labial bow Ө 0.7 mm pada gigi 34 hingga 44

- Simple spring Ө 0.6 mm pada gigi 31, 32, 41 dan 42

- Adam’s klamer Ө 0.7 mm pada gigi 36 dan 46

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama Pasien : Yolanda Tri Wulandari

Umur : 13 Tahun

No. Kartu :

No.Model : 01

Operator : Astri Hastuty, S.KG.

Pembimbing : drg.Arya Prasetya Beumaputra,SP.Ort

No Kegiatan Tanggal Paraf Dokter

1

2

3

4

Persetujuan pasien

Anamnesia dan pemeriksaan klinis

Mencetak dan mengisi gips

Membuat work model dan

studi model

5

6

7

8

9

Diskusi I

Diskusi II

Persetujuan rencana perawatan dan

desain alat

Pembuatan alat

Insersi alat

HALAMAN KONTROL PASIEN

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF DOKTER

Documents

Yolanda