! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 北九州市立八幡病院 救命救急センター

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北九州市立八幡病院 救命救急センター ホットライン担当者用

救急救命士の行う特定行為における 指示要請および指示手順

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北九州市立八幡病院救命救急センター 平成 19年 7月作成

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 北九州市立八幡病院 救命救急センター

2

ポットラインを通じた救急救命士からの指示要請について

ー 気管挿管および薬剤投与の指示要請 ー

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北九州市立八幡病院は福岡県救急業務メディカルコントロール協議会および北九州地域メディカルコントロール協議会参加施設における特定行為指示病院（特定行為を行ってもよいという指示が出せる病院）です。救急救命士が以下の特定行為を行う場合は、ホットラインを通じて指示要請がきます。

「特定行為」とは、以下のものを指します（CPA 傷病者にしか実施できない行為です） １．包括的除細動 注意１）この行為は現在包括的指示となり、指示病院に要請がくることはありません ２．輸液ラインの確保 ３．気管挿管以外の気道の確保 注意２）ラリンギアルマスク、コンビチューブなど気管挿管以外の器具を用いて気道を確保する場合に指示要請があります ４．気管挿管（ホットラインに最低 2回の連絡があります） 注意３）現場状況から、救急救命士が気管挿管の適応と判断した場合は、ホットラインを通じて気管挿管指示要請があります（1回目）。また、挿管終了時にも状況および経過報告があります（2回目） ５．薬剤投与（静脈ルート確保後のアドレナリン 1mg/1 回投与のことです） 注意４）アドレナリンを搬送中複数回投与する場合は、その都度（1回投与する度に）指示病院へ指示要請する決まりになっています。 ［４．］、［5．］の特定行為は、一定の病院実習を修了したあとに県が認定した、「気管挿管認定救命士」、「薬剤投与認定救命士」だけが実施できる行為です。 そのため、この２つの行為（気管挿管と薬剤投与）に対しては、指示病院の担当医師（ホットラインにでた先生のことです）は、 １．特定行為要請が適応であるかどうかの確認と、特定行為実施した後の経過に問題がないかどうかの確認をホットラインを通じて行うこと ２．指示内容（気管挿管と薬剤投与）を所定の用紙に記載し、記録を残すこと、になっています（資料１と資料２の記載例を参照して下さい）。

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3

○ 気管挿管指示の手順

１．（気管挿管指示要請）救急救命士からのホットラインへの入電 救命士が気管挿管を実施する場合、オンラインにより指示医師に状況を説明し、気管挿管の適応と必要性の判断を仰ぐことになっています（1回目のコール）

「○○救急隊の気管挿管認定救命士の○○です。・・・・の状況なので気管挿管の指示を要請します。指示要請時刻は○時○分です」

２．（気管挿管の指示・許可）気管挿管の適応であるかを判断して指示をだします

「ホットライン担当の○○科の○○です。CPA傷病者であること、気管挿管の適応であることに間違いはありませんね。気管挿管を指示します。結果を報告してください」 注意５）気管挿管の適応基準、適応外となるケースなどについては、気管挿管プロトコールダイジェスト版（資料３）を参照してください。

３．（気管挿管終了報告）気管挿管実施後に、ホットラインを通じて挿管成功の有無、挿管後の換気状態、一次確認、二次確認での異常の有無について救命士からの報告があります（2回目のコール）

「○○救急隊の気管挿管認定救命士の○○です。・気管挿管終了しました。一次確認、二次確認とも異常なく、換気良好です」

注意６）気管挿管の一次確認、二次確認の内容は気管挿管プロトコールダイジェスト版（資料３）を参照してください。

４．（気管挿管実施後の経過の確認）指示病院担当医は、気管挿管であることの確認をしてください

「ホットライン担当の○○科の○○です。気管挿管後の換気は良好なのですね。声門通過を確認し、二次確認も異常はなかったですか（具体的に、EDDの拡張の確認とイージーキャップの黄色変色の確認について聞いて頂いても結構です」

注意７） 気管挿管指示の一連の手順については、ホットラインによる気管挿管指示要請チェックリスト（資料４）を参照してください

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○指示医師が行う記録

! ホットラインを通じて指示、指導、助言を行った医師は、指示内容等を記録し保管することになっています。気管挿管チェックリスト（指示医師用）は、救命外来または各担当医局に配布されていますので、忘れずに記載して菊池さんへ提出してください。なお、診療中のホットライン対応となりますので、次の項目についてはその場でメモ用紙などに書き留めておいてください（資料２の記載例を参照下さい）。

１．指示した日時とホットラインコールの時間 ２．救急隊名：折尾、八幡西など ３．救急救命士名： カタカナで、姓だけでも構わない。 ４．傷病者の年齢、性別 ５．適応基準： チェックリストでは項目をチェックするだけです。 ６．指示医師の所属と姓名のサイン

○救急救命士により気管挿管された傷病者が搬送されてきたら

救命センターで救急救命士により気管挿管された傷病者が搬送されてきた場合は、救急外来にて気管挿管チェックリスト（搬送先医療機関用）を記載する必要があります（これは気管挿管位置が適切であったか、あるいは食道挿管ではないことを確認する作業です）。 気管挿管チェックリスト（搬送先医療機関用）の前半は救急隊員が記載して持参します。後半の気管挿管後確認事項の記載を搬入先病院の担当医師が行うことになります（添付資料 5 と 6 記載例を参照して下さい）。 以下が特定行為（気管挿管）後の確認事項です １．５点聴取 ２．気管チューブのくもり ３．気管チューブ径 ４．気管チューブ固定 ５．X-P check チューブ先端から気管分岐部までの距離 ６．合併症（口腔内出血、歯芽損傷、気管チューブ逸脱など）

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○ 救急救命士が行う薬剤（アドレナリン）投与について

【対象】

8歳以上の心臓機能停止の傷病者（頸動脈で拍動を触知しない）

【適応】

8歳以上の心臓機能停止傷病者のうち、以下のいずれかに該当するもの

（１）心電計モニター波形で心室細動/無脈性心室頻拍を呈する例

（目撃者の有無は問わない）

（２）心電計モニター波形で無脈性電気活動を呈する例

（目撃者の有無は問わない）

（３）心電計モニター波形で心静止を呈し、且つ目撃者のある例

【使用薬剤】

（１）年齢、体重にかかわらず、アドレナリンを経静脈的に 1回 1mg（1mg/1ml

に調整したプレフィルドシリンジタイプ）投与

（２）プロトコールに従い、5 分ごとに投与（毎回指示要請を行う必要がある）

【薬剤投与の業務プロトコール】

１．傷病者を観察し、心臓機能停止及び薬剤投与の適応について確認する

２．薬剤投与を実施する場合、毎回投与前には医師の具体的指示を受ける必要がある

３．静脈路確保に要する時間は 90秒以内で、原則 1回（最大 2回まで）の施行回数

４．薬剤投与前には、頸動脈拍動を触れないことを確認する

５．心室細動/無脈性心室頻拍では薬剤投与 30-60秒後にモニター波形の解析と頸動脈拍動の確認を行う

６．心室細動 /無脈性心室頻拍では、除細動プロトコールを最優先して実施する

注意：詳しくは薬剤投与プロトコールダイジェスト版（資料７）を参照してください

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6

○薬剤投与指示の手順

１．（薬剤投与指示要請）救急救命士からのホットラインへの入電（1回目のコール） 救急救命士が薬剤投与を実施する場合、ホットラインを通じて指示病院へ、AED装着後の心電図の解析結果の報告と静脈ライン確保および薬剤投与の指示要請を行います。 「○○救急隊の気管挿管認定救命士の○○です。・・・・の状況なのでルート確保と薬剤投与の指示を要請します。指示要請時刻は○時○分です」

２．（薬剤投与の指示・許可）薬剤投与の適応であるかを判断して指示をだします

「ホットライン担当の○○科の○○です。CPA傷病者（頸動脈で脈を触れない）であること、薬剤投与適応の心電図波形であることに間違いはありませんね。ルート確保と薬剤投与を指示します。結果を報告してください」

注意１）薬剤投与の適応基準、投与手順については、薬剤投与の適応と業務プロトコール（資料 ）を参照してください。

３．（薬剤投与終了報告）薬剤投与実施後に、ホットラインを通じてルート確保成功の有無、心拍再開の有無などの経過報告があります（2回目のコール）

「○○救急隊の気管挿管認定救命士の○○です。ルート確保し、○時○分にアドレナリン 1mg を 1 回投与しました。頸動脈の拍動なく、CPR 継続搬送中です。再度薬剤投与の指示要請をします。再要請時刻は○時○分です」

注意２）薬剤投与では、投与前に頸動脈の拍動を確認します。薬剤投与では、毎回ホットラインからの指示要請が必要です

４．（搬送経過の確認）指示病院担当医は、経過の確認と再指示を出してください

「ホットライン担当の○○科の○○です。静脈ルートは確保できたのですね。滴下は良好ですか。頚動脈は触れないことを確認していますね。2 回目の薬剤投与を指示します」

○指示医師が行う記録

! 気管挿管と同様に、薬剤投与チェックリスト（指示医師用；八幡病院バージョン：資料 7）への記載が必要です。メモ用紙などに書き留めておいて、後で薬剤投与チェックリストへ記載し、菊池さんへ渡してください（添付資料８；記載例を参照下さい）。 不明な点があれば、井上征雄（5034）、伊藤重彦(5030)までお尋ねください。

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指示医師用

救急救命士の気管挿管プロトコールダイジェスト版

北九州地域救急業務メディカルコントロール協議会

気管内チューブによる気道確保

１ 適応基準（重要）

下記状態の心肺機能停止傷病者のうち､ラリンゲアルマスク、食道閉鎖式エアウェイ

で気道確保ができないもの

１）異物による窒息の心肺機能停止事例

２）その他、指導医師が必要と判断したもの ※

３）原則として成人とする。

※の内訳!（１）胃内容物が逆流し、バック・バルブ・マスクで換気ができないもの （２）狭隘や階段等により､従来の器具では動揺等によりズレが生じることがあり、確実な気道確保ができない場合 （３）溺水の場合 （４）喘息重積発作による心肺停止が疑われる場合 ２ 適応外となるケース

① 状況から頸髄損傷が強く疑われる事例

② 頭部後屈困難例

③ 開口困難と考えられる例

④ 喉頭鏡挿入困難例

⑤ 喉頭鏡挿入後の喉頭展開困難例

⑥ その他の理由で声帯確認困難例

⑦ 挿管に時間を要する､もしくは要すると考えられる例

⑧ 挿管認定救命士が気管挿管不適当と考えた例

３ 指示体制

挿管認定救命士が気管挿管を実施する場合、必ずオンラインにより指示医師に状況を説明し、気管挿管の必要性の判断を仰ぐ。

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８ 気管挿管の方法

１）喉頭鏡を用いた直視下の経口挿管に限定

２）挿入に要する時間は１回 30秒以内、挿入試行回数は原則１回（最大 2回まで） ３）挿入は安全に静かに行い、強い抵抗のある場合は中止

４）挿入の深さは気管チューブのカフが声帯を２ｃｍ超える位置（成人男性で門歯２１ｃｍ～２４ｃｍ､女性で門歯１９ｃｍ～２２ｃｍを目安）

５）気管チューブカフ（低圧カフを使用）通常は１０ｍｌでフ漏れがなくなる量

９ 確認方法（重要です）

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（１）食道挿管検知器（ＥＤＤ）を装着し、４秒以内に再膨張することを確認する。

＊EDDが拡張しなければ、食道挿管を疑う所見の一つである

（２）呼気二酸化炭素検出器（商品名イージーキャップ）を装着し、呼気二酸化炭素が検出されることを確認する。

＊呼気 CO2を感知すると紫から黄色に変色する。呼気 CO2が感知できれば、気管挿管されている可能性が非常に高い

１０ 気管挿管できなかった場合

（１）従来法にて気道の確保を試みる。この際の従来法の選択は、ラリンゲアルマスク、食道閉鎖式エアウェイを同列とする。

（２）従来法でも換気が得られない場合は、バック・バルブ・マスク換気を試みながら搬送する。

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気管挿管認定救命士

気管挿管認定救命士 気管挿管指示要請 報告内容

○・指示要請時間の確認

○・現場状況・傷病者状況報告

○・気管挿管適応の理由説明

指示医師 気管挿管指示（許可） 確認内容

○・CPAであることの確認○・気管挿管適応であることの確認

気管挿管認定救命士 気管挿管終了報告 報告内容

○・成功か、失敗か

○・換気が良好かどうか

○・声門通過を確認したか

○・一次確認の異常はないか

○・二次確認は両方OKか

○・搬送予定の病院

指示医師 気管挿管経過の確認 確認内容

○・換気は良好か

○・合併症はいか

○・二次確認はOKか

指示医師

急患担当医師

ホットラインによる気管挿管指示要請チェックリスト

北九州市立八幡病院　救命救急センター

ホットラインを通じて市立八幡病院へ入電

気管挿管チェックリスト（指示医師用）記載→菊池さんへ

気管挿管チェックリスト（搬送先医療機関用）記載→菊池さんへ

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薬剤投与プロトコールダイジェスト版

【対象者】心臓機能停止の傷病者

【適応】８歳以上の心臓機能停止傷病者のうち、以下のいずれかに該当するもの

① 心電計モニター波形で心室細動/無脈性心室頻拍（目撃者の有無は問わない）

② 心電計モニター波形で無脈性電気活動（目撃者の有無は問わない）

③ 心電計モニター波形で心静止、且つ目撃者のある例

注意：③について、目撃者のない場合においても救急隊の現場判断で時間経過が些少であると考えられる場合などは、指示病院へ投与の可否について判断を仰ぐ

【薬剤投与手順のチェックポイント】

１．指示要請の時

○ 心臓機能停止である

○ 薬剤投与の適応である

○ 毎回 指示病院から具体的指示を受ける。

○ 薬剤投与時はホットラインから医師と継続的に会話ができる状態を保持

○ 静脈路の確保の指示要請を同時に行う

２．薬剤投与の時

○ 薬剤投与を行う前に頸動脈で拍動が触れないことを確認

○ スタンダードプレコーション遵守と針刺し防止

○ 乳酸リンゲル液でルート確保

○ 静脈路確保に要する時間は１回 90秒以内（試行は原則 1回、最大 2回まで）

○ 静脈路確保に失敗した場合、それより末梢側での静脈路再確保は禁止

○ 投与薬剤はエピネフリンのみ

○ エピネフリンは 1mg/1mlに調整したプレフィルドシリンジを使用

○ エピネフリンの投与量は年齢、体重にかかわらず 1回 1mg

○ 薬剤投与経路は経静脈（気管内投与は禁止）

○ エピネフリン投与直前に再度頸動脈で拍動が触れないことを確認

○ 薬剤投与後は乳酸リンゲル液 20ml程度を全開で滴下もしくは後押しで投与

○ さらに薬剤を投与した肢を 10～20秒挙上

○ 薬剤を投与した際は、静脈路を確保した血管を観察し、薬剤漏れがないかチェック

○ 薬剤の漏れがあった場合は、静脈路の再確保の禁止

最優先事項（心臓機能停止における業務プロトコール：図１）

１．心臓機能停止傷病者に対しては速やかに心肺蘇生法を開始し、AEDの装着を行う

２．心室細動/無脈性心室頻拍を確認した場合、包括的指示による除細動プロトコールを実施する。

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