Priporočeni postopki

za pregled krvnega

razmaza

Helena Podgornik

Posebnosti mikroskopske preiskave krvnega razmaza Preiskava ni avtomatizirana

Nimamo na voljo kontrol za zagotavljanje kakovosti

Večkratni pregled istega preparata ne pomaga, čeprav pregleda isti preparat več različnih preiskovalcev

Subjektivna presoja

Povod za pripravo priporočenih postopkov Težave z izrazoslovjem pri slovenski zunanji kontroli

kakovosti (SNEQAS)

Pobuda laboratorijskega osebja

• Delavnice prepoznavanj krvnih celic

• Okrogle mize

Kronologija priprave

Dogovor o oblikovanju delovne skupine KO za hematologijo, UKC Ljubljana

Pediatrična klinika, UKC Ljubljana

KIKKB, UKC Ljubljana

SB Izola

Pristop preverjanje obstoječih načinov opisovanja najdb, ki se uporabljajo v vsakodnevni

praksi • Raznolikost pristopov v laboratorijih

pregled domače in tuje literature

Izbira rešitev Čimbolj enotni pristop pri vseh treh celičnih vrstah

Med strokovno ustreznimi rešitvami izbrane najenostavnejše za vsakodnevno delo

Tekst predložen v pregled štirim izbranim zdravnikom specialistom: Pediater

Infektolog

Hematologa

Predloženo komisiji za publikacije SZKK

Mikroskopski pregled krvnega

razmaza

Sodi v nabor osnovnih preiskav

Če preiskava ni naročena, ima medicinski laboratorij dolžnost in popolno strokovno pristojnost, da preiskavo naredi, ko presodi, da je potrebna

Vnaprej predpisati merila

• Jasna

Kdaj? • Na osnovi

• odstopanj številčnih vrednosti ali/in

• opozoril hematološkega analizatorja

• Na željo naročnika

Izsledek krvne slike iz

hematološkega analizatorja

Odstopanja številčnih vrednosti • 100x109/L < Tr > 1000x109/L,

• 3x109/L < Leu > 20x109/L,

• 1x109/L < Neutr > 20x109/L,

• Ly > 5x109/L,

• Mo > 1,5x109/L,

• Eos > 2x109/L,

• Bas > 0,5x109/L.

Morfološke spremembe • neznačilni ali nezreli levkociti,

• eritroblasti,

• spremenjene morfološke lastnosti eritrocitov,

• agregati ali veliki trombociti.

Dodatni dejavniki

Potrebno je upoštevati predhodno znane laboratorijske in klinične podatke o bolnikih Jih smiselno vgraditi v odločanje

Izhodišča lahko laboratorij prilagodi specifičnosti svojega dela. specializirani laboratoriji

usklajevanje z naročniki preiskave

upoštevati tehnične lastnosti hematoloških analizatorjev

Merila naj temeljijo na preverjenih dejstvih Tabele

Algoritmi

….

Vrednotenje krvnega

razmaza

Sistematično (nobene stopnje pregleda ne opustimo) Makroskopsko

Pri mali povečavi (10x) • kakovost preparata

• število, porazdelitev in obarvanje levkocitov

• aglutinacije, agregati trombocitov ter formacije rulo (rouleaux)

• izberemo najprimernejše področje za diferenciranje levkocitov

Pri veliki povečavi (40-100x): ocena morfoloških lastnosti vseh treh krvnih slik

• eritrocitne vrste,

• levkocitne vrste

• trombocitne vrste

• diferenciranje levkocitov

Eritrocitna krvna slika

Velikost Mikrociti

Makrociti

Megalociti

Oblika sferociti

eliptociti

akantociti

ehinociti

kodociti

shizociti

keratociti

dakriociti

stomatociti

drepanociti

anulociti

Obarvanost Hipokromija

Hiperkromija

Anizokromija

Polikromazija

Vključki Bazofilne punktacije

Howell-Jollyeva telesca

Cabotovi obroči

Heinzova telesca

Pappenheimerjeva telesca

Razporeditev Formacije rulo (rouleaux)

Aglutinacija eritrocitov

Eritrocitna krvna slika –

dodatna opozorila

Eritroblasti

Navajamo število eritroblastov na 100 diferenciranih levkocitov, če jih je več kot 10 eritroblastov, korigiramo število levkocitov

Retikulociti

Shizociti • akantociti, bazofilno punktirani eritrociti

Paraziti (tudi v krvi) Malarija, Babesia, Leishmania, Trypanosoma

x100toveritroblasštevi lo100

/L)(x10r)(anal izatolevkocitovštevi lo/L)(x10levkocitovštevi lokorigirano

99

Opisovanje sprememb v

eritrocitni in trombocitni krvni

sliki

Enotno stopnjevanje

• Kakovostne spremembe

• blaga

• zmerna

• izrazita

• Semi-kvantitativna ocena morfološko

spremenjenih celic

• posamezni

• maloštevilni

• številni

Levkocitna krvna slika –

granulociti in monociti

Granulociti

Razvojne stopnje

• Mieloblast

• Promielocit

• Mielocit

• Metamielocit

• Paličasti granulocit

Monociti

Razvojne stopnje • Monoblast

• Promonocit

• Monocit

Nevtrofilni granulociti

Morfološke nepravilnosti jedra

• Hipersegmentacija

• Hiposegmentacija • Pelger-Huëtova

nepravilnost

• Psevdo-Pelger-Huëtova nepravilnost

Morfološke nepravilnosti citoplazme

• Toksične granulacije

• Hipogranulacija citoplazme

• Vakuolizacija citoplazme

• Neskladnost v dozorevanju jedra in citoplazme

• Döhlejeva telesca

• Prisotnost bakterij

• Prisotnost morul

Eozinofilni granulociti

• Morfološke nepravilnosti jedra

• hipersegmentacija

• Morfološke nepravilnosti citoplazme

• Hipogranulacija

• Vakualizacija

Bazofilni granulociti • Morfološke

nepravilnosti citoplazme

• Hipogranulacija

Morfološke nepravilnosti nezrelih celic

• Auerjeve paličice

Manj pogoste morfološke nepravilnosti citoplazme

• Sindromi (Chediak-Higashi….)

Diferenciranje limfocitov

J Lab.Med. 2011; 35: 261-270

Levkocitna krvna slika -

limfociti

Limfoblast (blast)

Prolimfocit

Limfociti (zreli, običajni) • Mali

• Veliki

Reaktivni limfocit • spremenjeni (transformirani) limfociti

• imunoblasti

• plazmacitoidni limfociti (Türkove celice)

• Virociti

Atipični (neznačilni) limfocit • limfociti, večji od malega limfocita, z izrazitimi jedrci,

• limfocite z nepravilnimi, lobuliranimi, zažetimi ali prepognjenimi jedri,

• večje limfocite z lasastimi ali dlakastimi citoplazemskimi izrastki.

Plazmatka

Dodatna opozorila

Semi-kvantitativno opisovanje sprememb v levkocitni krvni sliki :

• posamezni (manj kot 1/3),

• nekaj (1/3 do 2/3)

• večina (pri več kot 2/3) nevtrofilnih/eozinofilnih /bazofilnih granulocitov

Gumprechtove sence

Ne diferenciramo • mehansko poškodovanih celic

• apoptotičnih celic

• endotelijskih celic

Trombocitna krvna slika

Velikost

Veliki

Gigantski trombociti

Granuliranost

Hipogranulirani

Agranulirani

Razporeditev

Satelitski trombociti

Skupki (Agregati) • Predpisan postopek

• Ponovni odvzem (Na-citrat)

Mikromegakariociti

Štejemo jih poleg levkocitov

Opozorila ob izdaji izvida

Blast je najmlajša razvojna stopnja limfatične in mieloične celične vrste diferenciramo jih vselej kot blaste in opažanja zabeležimo v opombo

Pri majhni številčni koncentraciji levkocitov (pod 1x109/L celic) krvni razmaz moramo pregledati po predpisanem postopku in opisati morebitne spremembe

oziroma najdbe.

Če diferenciramo med 50 in 100 levkociti, izdamo izvid v odstotkih posameznih celic.

Če je diferenciramo < 50, navedemo število diferenciranih celic in posameznih vrst v opombe. V izvidu vedno navedemo skupno število diferenciranih celic.

Izračun absolutnih vrednosti kot rezultat diferenciranja moramo izdati tudi absolutne vrednosti.

• V dogovoru z naročniki preiskave lahko izdamo ločeno poleg absolutnih vrednosti, ki jih določi hematološki analizator, ali pa vrednosti analizatorja popravimo.

Referenčne vrednosti navajamo za absolutno število posameznih podvrst levkocitov, ki jih normalno najdemo v

krvi • nevtrofilci,

• eozinofilci,

• bazofilci,

• monociti,

• limfociti.