Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn - pełny tekst

Zalecenia

Grupa Robocza: Maria T. Szewczyk1,2 | Maciej Sopata3 | Arkadiusz Jawień2 Katarzyna Cierzniakowska1,2 | Justyna Cwajda-Białasik1 Marek Kucharzewski4 | Maria Kózka5 | Lucyna Kiełbasa6 | Joanna Stafiej7

Karolina Pietras1S | Aleksandra Popow1 | Lidia Harenda8 | Grażyna Wawrzyńska9 Anna Łabuńska2 | Renata Wasik10 | Danuta Miałkowska11 | Paulina Mościcka2 Elżbieta Mierzejewska12 | Maria Burzyńska12 | Gabriela Marek13 Agnieszka Babińska14 | Elżbieta Brzozowska15 | Wioletta Dwojak16 Gabriela Chmiel17 | Elżbieta Mrozińska17 | Brygida Zwierzchowska18 Anna Gabrielczak18 | Irena Pawłowska19 | Czesława Kiełpikowska20 Renata Śliwińska21 | Sławomira Michalak2 | Helena Pietroń22 | Bogdan Koziarski23

Koordynator Zaleceń: } Dr hab. med. Maria T. Szewczyk, Szpital Uniwersytecki Nr 2 im. dr. J. Biziela, ul. Ujejskiego 75, 85-168 Bydgoszcz, Tel.: (52) 365 52 32, Fax: (52) 365 57 82, e-mail: [email protected]

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn

Leczenie Ran 2010;7(3–4):79–106© Evereth Publishing, 2010

1 Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Col-legium Medicum w Bydgoszczy UMK w To-runiu

1S Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Col-legium Medicum w Bydgoszczy UMK w To-runiu, Studenckie Koło Naukowe

2 Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK w Toruniu

3 Katedra i Klinika Medycyny Paliatywnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

4 Katedra i Oddział Kliniczny Chirurgii Ogól-nej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

5 Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Colle-gium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskie-go w Krakowie

6 Szpital Wojewódzki w Olsztynie7 Szpital Uniwersytecki Nr 1 w Bydgoszczy8 Oddział Intensywnej Terapii i Anestezjolo-

gii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Toruniu

9 Przychodnia na Szwederowie w Bydgoszczy10 Oddział Radioterapii i Regionalne Centrum

Onkologii w Bydgoszczy11 Klinika Endokrynologii i Chorób Wewnętrz-

nych Uniwersyteckiego Centrum Medycz-nego w Gdańsku

12 Regionalny Zespół Opieki Paliatywnej Domu Sue Ryder w Bydgoszczy

13 Przychodnia Dan-Med Sp. z.o.o w Bydgosz-czy

14 Wojewódzki Ośrodek Medycyny Pracy w Toruniu

15 Wojewódzki Szpital Dziecięcy w Bydgoszczy16 Wojewódzki Szpital Zespolony w Toruniu17 Wojewódzki Szpital dla Nerwowo i Psy-

chicznie Chorych w Świeciu18 SPZOZ, Przychodnia w Sadkach19 Oddział Intensywnej Terapii Uniwersytec-

kiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropi-kalnej w Gdyni

20 Bydgoska Medyczna Przychodnia Centrum Sp. z o.o.

21 Zakład Opieki Zdrowotnej MSWiA w Byd-goszczy

22 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Lu-blinie

23 NZOZ „PRO VITA”, Ryjewo

Rozwój nauk i technologii medycznej umożliwia stosowanie coraz to lepszych metod diagnostycznych i leczniczych, co przyczynia się do wydłużenia egzystencji populacji ludzkiej. Ludzie żyją dłużej, jednak starość często naznaczona jest skutkami chorób prze-wlekłych oraz ich powikłaniami. Jakość życia zależna od zdrowia zostaje zredukowana czynnikami wynikającymi z tych chorób. Jednym z takich czynników są odleżyny – nie-zwykle trudne w leczeniu rany przewlekłe.Odleżyny wiążą się z przykrym dla chorego doświadczeniem bólu i cierpieniem, zarówno w wymiarze fizycznym, jak i psychospołecznym. Od drugiej połowy XX wieku prowadzo-ne są badania nad etiologią i patogenezą odleżyn, poszukuje się skutecznych sposobów zapobiegania i leczenia ran odleżynowych. Mimo to, wciąż jeszcze jesteśmy dalecy od zrozumienia wszystkich mechanizmów związanych z powstawaniem i gojeniem się tych ran [1]. Wieloaspektowość odleżyn sprawia, że są one tematem otwartym dla dalszych poszukiwań, badań i dyskusji.W niniejszym opracowaniu przedstawiono usystematyzowaną wiedzę na temat odle-żyn: omówiono przyczyny powstawania i czynniki ryzyka odleżyn, stopnie i klasyfikacje kliniczne zaawansowania odleżyn, zasady profilaktyki przeciwodleżynowej oraz zasady leczenia odleżyny jako rany przewlekłej oparte na strategii TIME.

80 © Evereth Publishing, 2010

Leczenie Ran 2010;7(3–4)

Zalecenie 1.

Ocena stanu biopsychospołecznego chorego i ustalenie indywidualnego planu opieki pielęgniarskiej adekwatnie do poziomu ryzyka lub fazy rozwoju odleżyny

Proces pielęgnowania jako naukowa metoda pracy pielę-gniarki cechuje się wieloetapowością. Brak w praktyce pie-lęgniarskiej zastosowania tej metody uniemożliwia planowe realizowanie opieki nad chorym. Według World Health Organization (WHO) proces pielęgnowania musi zawie-rać świadome zamierzenia, powtarzalne na każdym etapie i oceniające rezultaty tych działań. Wyróżnia się cztery etapy procesu pielęgnowania, a w każdym z nich następujące po sobie fazy [2–6].

Etap I. Rozpoznanie stanu pacjenta i środowiska

Faza 1. Gromadzenie danych o pacjencie i jego środowisku

Realizację tej fazy należy rozpocząć w momencie przy-jęcia chorego do zakładu opieki zdrowotnej. Jedną z metod zbierania informacji o chorym jest wywiad z nim samym. Jeśli z przyczyn chorobowych kontakt z chorym jest nie-możliwy, wiarygodnym źródłem danych może być jego ro-dzina lub opiekunowie [2, 4, 7].

Pytania mają na celu zebranie między innymi:− danych ogólnych, tj. imię, nazwisko, wiek, miejsce za-

mieszkania (jednocześnie dokonuje się oceny stanu świadomości chorego);

− danych o charakterze subiektywnym (jakościowym), takich jak np. dolegliwości bólowe, występowanie ob-jawów gastrycznych (np. zgaga, nudności).

Metodą pomiarów zgromadzone zostają dane o charak-terze obiektywnym (ilościowe), w tym: podstawowe para-metry życiowe, tj. temperatura ciała chorego, ciśnienie tętni-cze krwi, tętno, saturacja krwi, liczba oddechów, masa ciała (udokumentowane np. w Karcie Gorączkowej Pacjenta).

Analiza dokumentacji medycznej i dotychczasowej histo-rii choroby pacjenta pozwala zgromadzić również informa-cje o:

− chorobach przebytych i/lub współistniejących (w przy-padku ryzyka rozwoju odleżyn znaczące będą m.in.: cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze krwi, choroby obwodowego układu krążenia, niewydolność odde-chowa, anemia, choroby nowotworowe, reumatoidalne zapalenie stawów, zachorowanie na WZW, schorzenia neurologiczne, np. stwardnienie rozsiane, paraplegia, tetraplegia);

− stosowanym leczeniu i lekach przyjmowanych w przebiegu chorób przewlekłych, np. cukrzycy typu

II, leczeniu związanym z chorobą nowotworową, tj. chemioterapii, radioterapii, terapii steroidowej, an-tybiotykoterapii i innych;

− przebytych operacjach;− nadwrażliwości na leki lub składniki pokarmowe.Inną metodą zbierania danych o chorym jest obserwacja.

Podczas zbierania wywiadu można również, wraz z leka-rzem prowadzącym, przeprowadzić badanie pielęgniarskie. Szczególną uwagę należy zwrócić na [2, 4, 7]:

• stan skóry: w starszym wieku skóra staję się sucha, cienka, co zwiększa ryzyko jej uszkodzenia i w kon-sekwencji powstania odleżyny; ocenia się stan na-wodnienia skóry, napięcie, wilgotność, intensywność wydzielania potu, lokalizację i wielkość zmian patolo-gicznych, tj. wykwity skórne, zabarwienia, odparzenia, macerację, owrzodzenia, rany;

• stan paznokci na kończynach górnych i dolnych;• dane dotyczące układu pokarmowego:

− stan jamy ustnej (bez zmian, suchość, grzybica, ob-łożenie języka, owrzodzenie, zmiana smaku),

− stosowana dieta, zwyczaje dietetyczne,− stan uzębienia, protezy zębowe,− łaknienie (prawidłowe/wzmożone/obniżone),− sposób podaży pokarmu: żywienie dojelitowe

(zgłębnik żołądkowy, gastrostomia, jejunostomia), żywienie pozajelitowe,

− częstość i charakter wypróżnień (data ostatnie-go wypróżniania, zaparcia, biegunki, defekacja po uprzedniej enemie, obecność przetoki jelitowej, nietrzymanie zwieracza odbytu),

− obecność objawów ze strony układu pokarmowe-go, tj. wymioty (jaka treść: pokarmowa, kałowa – z jelita cienkiego„żywa krew”, fusowata, brunatna – zastoinowa, zielona, żółta – żółciowa), nudności, zgaga, odbijanie, wzdęcia;

• dane z zakresu układu krążenia:− zabarwienie skóry: zasinienie, bladość, zażółcenie,− obecność i lokalizacja obrzęków (uogólnione, stałe,

okresowe);− ucieplenie kończyn;

• dane z zakresu układu oddechowego:− oddech: prawidłowy, przyspieszony, zwolniony,

przez nos, przez usta, tor brzuszny, tor piersiowy, tor mieszany, stridor,

− duszność: spoczynkowa, wysiłkowa, atak paniki,− kaszel: suchy/wilgotny, obecność zalegania wydzie-

liny w drogach oddechowych,− obecność plwociny: brak, śluzowa, pienista, ropna,

krwista;• dane z zakresu funkcjonowania układu kostno-stawo-

wo-mięśniowego (w tym przede wszystkim mobilność i aktywność):− zakres ruchomości w stawach,

81© Evereth Publishing, 2010


− ograniczenie lub brak aktywności ruchowej: unie-ruchomienie w jednej pozycji powoduje ucisk sku-piony na daną powierzchnię ciała,

− występowanie niedowładów/porażeń;• dane z zakresu układu moczowo-płciowego:

− nietrzymanie zwieracza cewki moczowej: środo-wisko wilgotne, kwaśny odczyn moczu powodują zmianę poziomu pH skóry, co może być przyczyną maceracji naskórka,

− obecność cewnika w pęcherzu moczowym lub cew-nika zewnętrznego (data założenia lub jego wymia-ny), nadłonowego (od kiedy), urostomia,

− częstość oddawania moczu,− ocena cech fizycznych moczu: barwa, przejrzystość,

woń,− dolegliwości związane z oddawaniem moczu: pie-

czenie;• dane dotyczące stanu psychicznego chorego:

− orientacja co do własnej osoby, otoczenia i czasu: zadawanie pytań o dzień tygodnia, datę, imię, na-zwisko,

− sposób reakcji na hospitalizację: spokój, akceptacja, lęk, agresja,

− sen, wypoczynek: przesypia całą noc, trudności w zaśnięciu, budzi się w nocy, koszmarne sny, lęki, omamy,

− zdolność chorego do percepcji bodźców (zwłasz-cza bólowych sygnalizujących krytyczny moment uszkodzenia tkanek wskutek ucisku, tarcia czy działania sił ścinających);

• ocena zmysłów:− słuch: brak/zachowany/niedosłuch/aparat słuchowy,− wzrok: zachowany/niedowidzenie, okulary/soczewki,− równowaga ciała: zachowana/brak/zachwiana,

− węch: prawidłowy/zaburzony,− smak: prawidłowy/zaburzony/wyostrzony.

Faza 2. Usystematyzowanie i wnikliwa analiza zebranych danych

Wszystkie informacje dotyczące stanu zdrowia chorego powinny być zanotowane w indywidualnej dokumentacji medycznej. Obserwacje pielęgniarskie najczęściej zapisuje się w kartach pielęgnacyjnych, tzw. Historiach Pielęgnowa-nia [7, 8]. Dostarczają one szczegółowych informacji uła-twiających stawianie diagnozy pielęgniarskiej. W praktyce pielęgniarskiej, poza różnymi wariantami kart pielęgnacyj-nych, wykorzystuje się również karty obserwacji chorych zagrożonych ryzykiem odleżyn, karty pielęgnacji chorego z raną przewlekłą, skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn, do-kumentację rejestru chorych z odleżynami i inne dostoso-wane do profilu i potrzeb danego zakładu opieki zdrowot-nej [7].

Przykład zmiany pozycji chorego z ryzykiem rozwoju odleżyny przedstawiono w Tabeli 1.

Faza 3. Postawienie diagnozy (sformułowanie problemów zdrowotnych chorego)

Na tym etapie wyodrębnia się diagnozę aktualną (np. od-leżyna w stopniu II w okolicy krzyżowej z powodu długo-trwałego zabiegu operacyjnego, obniżenia poziomu białka, ograniczenia aktywności ruchowej i wyniszczenia w prze-biegu urazu wielonarządowego; odleżyna w stopniu I na pię-cie lewej z powodu niedowładu kończyny) i potencjalną (np. możliwość wystąpienia odleżyn z powodu śpiączki; ryzyko powstania odleżyn z powodu złamania miednicy i zastoso-wanej stabilizacji) [3, 7–10].

DATA Brak możliwości zmiany pozycji ciała – stan ciężki

Godzina Bok prawy Bok lewy Plecy Wózek Odmowa zmiany pozycji

Brzuch

8:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00

01:00

04:00

06:00

Tabela 1.Przykład karty zmiany pozycji chorego z ryzykiem rozwoju odleżyny/z odleżyną.



Etap II. Ustalenie indywidualnego planu pielęgnowania

Indywidualny plan pielęgnowania uściśla, co i w jaki spo-sób powinno być zrobione dla pacjenta (środowiska), przez pacjenta lub przy pacjencie, aby można było osiągnąć stan uznany za optymalny. Stan ten zostaje wyrażony w posta-ci celu opieki pielęgniarskiej. Właściwe realizowanie zadań wynikających z celu opieki wiąże się również ze świadomym doborem zespołu osób i odpowiedniego sprzętu.

Na etap ten składają się następujące fazy:− Faza 1. – ustalenie celu opieki, np. ograniczenie wpły-

wu czynników ryzyka wystąpienia odleżyny; zapobie-ganie rozwojowi rany odleżynowej i jej zmniejszenie.

− Faza 2. – dobieranie osób i metod niezbędnych do re-alizacji celów opieki (np. sprzęt pomocniczy, materace przeciwodleżynowe, opatrunki specjalistyczne).

− Faza 3. – formułowanie planu opieki. W indywidual-nym planie opieki należy precyzyjnie określić: osobę odpowiedzialną za wykonanie czynności, jak często należy czynności wykonywać, jakie metody i środki zo-staną wykorzystane w opiece nad chorym [7, 9, 11, 12].

Etap III: Realizowanie planu opieki pielęgniarskiej

Kolejny etap polega na zastosowaniu w praktyce ustalo-nego wcześniej planu pielęgnowania i składa się z następu-jących dwóch faz:

− Faza 1. – wiąże się z gotowością pielęgniarki do reali-zacji celów procesu pielęgnowania i jego realizacją.

− Faza 2. – oznacza gotowość chorego do współpracy z pielęgniarką na etapie realizacji procesu pielęgnowania.

Podejmowane przez pielęgniarkę działania ukierunkowane na pacjenta i środowisko powinny być zgodne z ustalonym wcześniej planem.

Pielęgniarka realizuje świadczenia wobec chorego w for-mie:

− realizacji zaleceń lekarskich;− pielęgnacji chorego w zakresie utrzymania higieny

ciała, pielęgnacji skóry, odżywiania;− przygotowania do samoopieki i samopielęgnacji;− edukacji rodziny.

Etap IV. Ocena realizacji planu opieki przez pielęgniarkę

− Faza 1. – analiza wyników pracy pielęgniarskiej.− Faza 2. – formułowanie oceny.Ostatni etap procesu pielęgnowania zawiera syntetyczne

spojrzenie na działania podejmowane przez pielęgniarki ustalone na początku procesu i porównanie ich z efektem końcowym. Ocena obejmuje porównanie aktualnego stanu chorego ze stanem wyjściowym i ustalonymi oczekiwaniami wyników opieki. Na tym etapie ocenia się np. czy zminima-lizowano ryzyko rozwoju odleżyny, czy uzyskano poprawę warunków i dynamiki gojenia rany, czy zmniejszył się wy-sięk z rany lub stopień odleżyny, czy uległ poprawie poziom jakości życia chorego z odleżyną terminalną.

Stopień Oceniany parametr Punktacja

4 pkt. 3 pkt. 2 pkt. 1 pkt

I Stan fizyczny Dobry Dość dobry Zły Bardzo zły

II Stan świadomości Pełna Apatia Zaburzona Śpiączka

III Aktywność, zdolność przemieszczania się

Chodzi samodzielnie Chodzi z pomocą Siedzi Brak

IV Stopień samodzielności przy zmianie pozycji ciała

Pełna Lekko ograniczona Bardzo ograniczona Brak

V Nietrzymanie moczu i kału Nie występuje Sporadycznie Nietrzymanie moczu Nietrzymanie moczu i kału

Tabela 2. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Doreen Norton.

O poziomie jakości świadczonej opieki w dużej mierze decyduje trafne rozpoznanie. Dobra diagnoza problemu pozwala precy-zyjnie określić rodzaj wymaganej i oczekiwanej pomocy, jej cel oraz zakres. Diagnoza powinna obejmować zarówno aktualne, jak i potencjalne problemy zdrowotne chorego, ich genezę i możliwe skutki. Tak postawiona diagnoza przeciwstawia się schematom i rutynie, jest gwarancją indywidualizacji opieki pielęgniarskiej. Konkretne działania planowane są w oparciu o rozpoznany stan, a nie o przesłanki intuicyjne. Uwzględniają one również możliwo-ści chorego w radzeniu sobie z chorobą i zapewnieniu samoopie-ki. Chory i/lub jego rodzina aktywnie uczestniczą w procesie pielę-gnowania i mają świadomość współodpowiedzialności za zdrowie i wyniki leczenia.

Zalecenie 2.

Ocena ryzyka rozwoju odleżyn w oparciu o standaryzowane narzędzia predykcyjne –punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn

Trudności w leczeniu odleżyn oraz ich następstwa zdro-wotne i psychospołeczne wymagają wprowadzenia systemu zintegrowanej profilaktyki i identyfikacji chorych z grupy ryzyka [11, 13]. Nowoczesny schemat postępowania obej-muje trzy składowe. Pierwszą i podstawową zasadą pre-wencji jest identyfikacja osób zagrożonych rozwojem odle-



żyn i oszacowanie poziomu ryzyka. Kolejnym krokiem jest wprowadzenie odpowiedniego systemu profilaktyki wobec chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn. U chorych z już wy-stępującą odleżyną wdraża się również leczenie miejscowe i pielęgnację rany [11, 14].

System taki umożliwia wczesne rozpoznanie chorych zagrożonych wystąpieniem odleżyny i objęcie ich opieką przeciwodleżynową. Jest to o tyle ważne, że większość odle-żyn (nawet do 70%) rozwija się we wczesnym okresie unie-ruchomienia, najczęściej w pierwszych dwóch tygodniach hospitalizacji. Badania wykazały, że kompleksowe działa-nia ograniczające wpływ czynników etiologicznych mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia odleżyny nawet o 50% [15].

Najbardziej popularną metodą wyodrębnienia chorych narażonych na wystąpienie odleżyn jest ocena punktowa, dokonana w oparciu o standaryzowane narzędzia predyk-cyjne – punktowe skale oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Ska-le analizują obecność wybranych (najczęściej tzw. „dużych”) czynników ryzyka i stopniują ich „natężenie” za pomocą wartości punktowych. Każdy chory, oceniony w oparciu o skalę, uzyskuje określoną liczbę punktów, wskazującą na poziom ryzyka rozwoju odleżyny [13, 16–19].

Najczęściej używaną skalą oceny ryzyka wystąpie-nia odleżyn i zarazem najstarszą jest skala Doreen Nor-ton (1962) [13, 20, 21]. Skalę oceny według Doreen Norton przedstawiono w Tabeli 2.Natężenie poszczególnych czynników ryzyka ocenia się w skali czterostopniowej (1–4 pkt.), a następnie sumu-je wszystkie uzyskane punkty. Wynik poniżej 14 punktów wskazuje na zagrożenie powstaniem odleżyn. Wynik wyższy uznaje się za korzystny. Maksymalnie chory może uzyskać 20 punktów.

W oparciu o powyższą skalę powstała rozbudowana i za-stosowana 1985 roku w Musgrove Park Hospital w Wielkiej Brytanii Skala Waterlow (Tabela 3).W skali tej końcowy wynik należy interpretować następu-jąco:

− mniej niż 10 punktów – brak ryzyka,− 10–14 punktów – niskie ryzyko,− 15–19 punktów – wysokie ryzyko,− 20 punktów i powyżej – bardzo wysokie ryzyko.Skalę Braden stworzono i po raz pierwszy zastosowano

w 1987 roku w Stanach Zjednoczonych. Skala została stwo-rzona w oparciu o przekonanie, że do powstania odleżyn przyczyniają się dwa główne czynniki. Są to: czas trwania i siła ucisku na narażone miejsca ciała oraz tolerancja skóry na wpływ tych bodźców [16]. Skala Braden w wersji orygi-nalnej zawiera szczegółowy opis natężenia poszczególnych bodźców, dzięki czemu zniesione zostaje ryzyko subiekty-wizmu w interpretacji takich sformułowań, jak np. „mo-bilność częściowo ograniczona” lub „zły stan odżywienia”. Autorzy podają również definicję każdego z ocenianych czynników ryzyka (np. przez mobilność rozumieją zdolność

Czynnik ryzyka Parametr oceny Punktacja

Budowa ciała Średnia 0

Powyżej średniej 1

Otyłość 2

Wychudzenie 3

Stan skóry Zdrowa 0

Bibułkowata 1

Sucha 1

Obrzęknięta 1

Lepka (temperatura) 1

Przebarwiona 2

Pęknięta 3

Płeć/wiek Mężczyzna 1

Kobieta 2

14–49 lat 1

50–64 lata 2

65–74 lata 3

75–80 lat 4

81 lat i powyżej 5

Wypróżnienie Pełne/cewnikowanie 0

Okresowe nietrzymanie moczu 1

Cewnikowanie/nietrzymanie kału

2

Nietrzymanie moczu i kału 3

Operacje Ortopedyczne poniżej pasa, kręgosłupowe

5

Trwające powyżej 2 godzin 5

Zdolność ruchowa Pełna 0

Niepokój ruchowy 1

Apatia 2

Ograniczona 3

Wyciąg chirurgiczny 4

Wózek inwalidzki 5

Apetyt Przeciętny 0

Słaby 1

Cewnik nosowo-żołądkowy 2

Tylko płyny 2

Niedożywienie tkanki Krańcowe wycieńczenie 8

Zawał serca 5

Schorzenie naczyń obwodo-wych

5

Anemia 2

Palenie tytoniu 1

Choroby neurologiczne i inne

Cukrzyca, stwardnienie rozsia-ne, uszkodzenie naczyniowo-mózgowe, paraplegia

4–6

Przyjmowane leki Cytostatyki, duże dawki stero-idów, leki przeciwzapalne

4

Tabela 3. Ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Waterlow.



do samodzielnej kontroli i zmiany pozycji ciała). Złożoność skali sprawia, że mimo dobrych właściwości predykcyjnych, w Polsce jest ona stosowana rzadziej w porównaniu z inny-mi skalami [13, 16, 17, 22] (Tabela 4).W skali Braden chory maksymalnie może uzyskać 23 punk-ty. Im niższa ocena, tym większe ryzyko powstania odleży-ny. Graniczną punktacją jest uzyskanie 18 punktów.

Skala Douglas uwzględnia podobne czynniki ryzyka jak skala Norton. Dodatkowo oceniany jest również stan odżywienia chorego, obecność dolegliwości bólowych oraz stan skóry. Maksymalnie chory może uzyskać 24 punkty. Wartość 18 punktów stanowi wartość graniczną i oznacza zwiększone ryzyko powstania odleżyn. Im mniejsza liczba punktów, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju odle-żyn [23] (Tabela 5).

W skali według Dutch Consensus Prevention of Bed-sores (CBO) pod uwagę bierze się takie czynniki ryzyka

jak: stan neurologiczny chorego (porażenia, niedowłady), łaknienie i drogę podaży pokarmów, wiek chorego oraz temperaturę ciała (Tabela 6). Spośród leków zwiększają-cych ryzyko rozwoju odleżyn, w klasyfikacji CBO znalazły się kortykosteroidy, antykoagulanty, leki przeciwbólowe, nasenne i przeciwnowotworowe oraz antybiotyki. Dodat-kowym czynnikiem wpływającym na wynik punktacji jest obecność i sposób leczenia cukrzycy. Skala obejmuje punk-tację od 0 pkt. (w przypadku braku zaburzeń) do 3 pkt. (w przypadku największego nasilenia zmian). Maksymal-na liczba punktów wynosi 30 i oznacza najwyższe ryzyko. Punktacja wskazująca na obecność ryzyka rozwoju odleżyn mieści się w przedziale 8–30 pkt. [13].

Zalecenie 3.

Kompleksowa ocena czynników ryzyka rozwoju odleżyn

Odleżyna to ograniczone uszkodzenie skóry i głębszych tkanek prowadzące do ich obumierania, ubytku i w konse-kwencji owrzodzenia. Powstaje jako następstwo miejsco-wych zaburzeń ukrwienia spowodowanych długotrwałym lub powtarzającym się uciskiem na ciało chorego [9, 14, 17, 23–25].

Z przeprowadzanych dotychczas badań wynika, że naj-częstszym i najważniejszym czynnikiem przyczynowym rozwoju odleżyn jest hipokinezja, na którą składają się ogra-niczenia aktywności ruchowej i mobilności [17, 25–27]. Ich następstwem jest działanie sił mechanicznych – ucisku, tarcia i ścinania – miejscowo zaburzających mikrokrążenie i powodujących niedotlenienie i niedożywienie, a w konse-kwencji martwicę tkanek. Znamienne dla rozwoju odleżyn są dwie składowe sił mechanicznych – wartość działającego ciśnienia oraz czas ekspozycji [23–25, 28]. Ciśnienie śród-miąższowe, które zaburza perfuzję tkankową musi prze-kraczać wartość ciśnienia panującego w mikrokrążeniu. W zdrowych naczyniach włosowatych ciśnienie wynosi

Czynnik ryzyka Stopień natężenia danego czynnika

1 2 3 4

Percepcja bodźców Całkowicie ograniczona Ograniczona Lekko ograniczona Niezaburzona

Wilgotność skóry Stale wilgotna Wilgotna Czasami wilgotna Rzadko wilgotna

Mobilność Całkowicie ograniczona Bardzo ograniczona Częściowo ograniczona Prawidłowa

Aktywność Całkowite unieruchomienie w łóżku

Częściowe unieruchomienie (na wózku)

Czasami chodzi Chodzi często

Stan odżywienia Zły Nieodpowiedni Odpowiedni Prawidłowy

Tarcie, siły ścinające Stale Okresowo Nie występują

Tabela 4. Skrócona wersja skali Braden.

Zaleca się, aby pierwszą ocenę czynników i poziomu ryzyka roz-woju odleżyn z zastosowaniem skali punktowej przeprowadzić jak najwcześniej po przyjęciu chorego w oddział. Weryfikacja pierwotnej oceny powinna odbywać się nie rzadziej niż co 24–48 godzin, szczególnie w pierwszych tygodniach hospitalizacji, kiedy powstaje najwięcej odleżyn (około 90% rozwija się w pierwszych dwóch tygodniach unieruchomienia).Ocena punktowa z zastosowaniem skal jest najprostszym i za-razem najskuteczniejszym sposobem identyfikacji chorych za-grożonych odleżynami i objęcia ich kompleksową profilaktyką przeciwodleżynową. Stosowane narzędzie powinno być proste i łatwe w użyciu, dostosowane do specyfiki oddziału i charakte-ru leczonych w nim jednostek chorobowych (ostre, przewlekłe). Dobre narzędzie charakteryzuje się wysoką czułością (odsetek roz-poznań prawdziwie dodatnich) i swoistością (odsetek rozpoznań prawdziwie ujemnych). Oba te parametry należy monitorować, ponieważ są one zmienne w oddziałach o różnej specyfice. Należy je stale oceniać i systematycznie weryfikować przydatność narzę-dzia w danym oddziale.Właściwy wybór i zastosowanie skali oceny ryzyka rozwoju odle-żyn ułatwia również wczesne wykrywanie zmian w stanie zdrowia chorych, którzy początkowo uzyskali niski wskaźnik ryzyka. Daje to szansę weryfikacji i szybkiej zmiany celów opieki w sytuacji wzrostu ryzyka i konieczności włączenia lub rozszerzenia zakresu działań przeciwodleżynowych.



Czynniki ryzyka Stopień oceny danego czynnika

4 3 2 1 0

1 Stan odżywienia (Hb) Dieta pełnowarto-ściowa

Dieta niewłaściwa Tylko płyny Żywienie pozajelitowe lub Hb poniżej 10 g%

2 Aktywność Chodzi samodzielnie Chodzi z trudnością Porusza się tylko na wózku inwalidzkim

Stale pozostaje w łóżku

3 Czynność zwieraczy odbytu i cewki mo-czowej

Pełna czynność zwie-raczy

Sporadyczne mocze-nie się

Nietrzymanie moczu Całkowite nietrzyma-nie moczu i stolca

4 Ból Brak bólu Ból śladowy Okresowo Związany z ruchem Stały ból lub dyskom-fort

5 Stan skóry Skóra niezmieniona Skóra sucha, cienka, zaczerwieniona

Uszkodzenia po-wierzchniowe

Uszkodzenia tkanek głębokich lub jamy

Stan świadomości Pełna przytomność i świadomość

Apatia Stupor Brak współpracy Śpiączka

Tabela 5. Punktowa ocena ryzyka rozwoju odleżyn – skala Douglas.

Oceniany parametr 0 1 2 3

Stan psychiczny Dobry Obojętność, przygnębienie, dezorientacja, lęk

Głęboka depresja, objawy psychotyczne, splątanie, apatia

Stupor, śpiączka

Stan neurologiczny Prawidłowy Śladowe objawy ubytkowe, osłabienie siły mięśniowej

Zaburzenia czucia, niedo-wład połowiczy średniego stopnia, dotyczy dwóch kończyn (×2)

Hemiparesis (×3), paraplegia poniżej Th6 (×3)

Zdolność przemieszczania się

Dobra Niewielkie ograniczenie, chodzi z pomocą, chodzi przez cały dzień lub więk-szość dnia, pacjent na wózku inwalidzkim ze sprawnymi kończynami górnymi

Leżący przez większość dnia, poza łóżkiem tylko w celu umycia się i zmiany pościeli, całymi dniami siedzi w fotelu

Stale leżący

Stan odżywiania Dobry Średni, nie jadł przez kilka poprzednich dni

Zły, nie jadł ponad tydzień, wymioty, biegunka

Wyniszczenie jak u pacjen-tów w fazie terminalnej choroby nowotworowej

Sposób odżywiania Zjada samodzielnie lub jest karmiony przez sondę, ma dobry apetyt

Odżywianie pozajelitowe Karmiony przez sondę, bez apetytu

Całkowity brak odżywiania

Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej

Dobra Sporadyczne nietrzymanie moczu

Nietrzymanie moczu i/lub stolca, cewnik

Całkowite nietrzymanie moczu i stolca

Wiek Poniżej 50 lat Powyżej 50 lat Powyżej 60 lat Powyżej 70 lat

Temperatura ciała Poniżej 37,5 °C Powyżej 37,5 °C Powyżej 38,5 °C Powyżej 39 °C lub poniżej 35,0 °C

Leki Żadne Kortykosteroidy, nasenne, antykoagulanty(nie dotyczy Calciparinu)

Przeciwbólowe, uspokajają-ce, przeciwnowotworowe, antybiotyki doustne

Antybiotyki dożylne

Cukrzyca Nie ma Tylko na diecie Dieta i leki doustne Dieta i insulina

Tabela 6. Skala oceny ryzyka rozwoju odleżyn według Dutch Consensus Prevention of Bedsores (CBO).

około 32 mmHg, w środkowej części włośniczek to około 20 mmHg, ciśnienie żylne to około 12 mmHg. Każda war-tość ucisku przewyższająca powyższe ciśnienie powoduje miejscowe zmiany w mikrokrążeniu. Znaczące jest też kry-terium czasu. Obserwowano zależność pomiędzy szybko-ścią powstawania i rozległością odleżyn a czasem ekspozycji na ucisk. Nieprzerwanie działające ciśnienie szybciej prowa-dziło do rozwoju odleżyn, niż wysokie ciśnienie przerywa-ne [23, 25].

Siły mechaniczne, w tym ucisk, należą do najważniej-szych, ale nie jedynych czynników przyczynowych rozwoju odleżyn. Odleżyny mają charakter złożony, są ranami o etio-logii wieloczynnikowej. Każde zaburzenie stanu zdrowia zmniejszające wytrzymałość powłok ciała, w tym skóry, po-średnio zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn. Nie sposób wy-mienić wszystkich czynników ryzyka, ale te najważniejsze zostały wyodrębnione w postaci tzw. „dużych czynników” ryzyka (Tabela 7) [23, 29, 30].



Pozostałe czynniki ryzyka rozwoju odleżyn podzielono na wewnętrzne (zależne od chorego) i zewnętrzne (niezależ-ne od chorego). Szczegółowe dane zamieszczono w Tabeli 8.

cie uzależnienia chorych unieruchomionych, wpływają na obniżenie samooceny i poczucia godności. Ograniczają ich fizyczne i społeczne funkcjonowanie, czasem są nawet przy-czyną niesprawności [11].

Częstość występowania ran odleżynowych sprawia, że stanowią one swego rodzaju dylemat na skalę społeczną. W krajach wysoko rozwiniętych leczenie odleżyn wymaga dużego nakładu finansowego: w Stanach Zjednoczonych

Czynniki ryzyka Działanie, następstwa Przykład stanów wywołujących

Ucisk – Odpowiada za działanie ciśnienia prostego na tkanki i wzrost ci-śnienia śródmiąższowego

– Powstają, gdy tkanki ulegają ściśnięciu między podłożem a wy-niosłościami kostnymi

– Konsekwencją działania ciśnienia prostego jest spadek perfuzji, niedotlenienie i niedożywienie tkanek

– Unieruchomienie– Spadek aktywności– Zmniejszona mobilność– Paraliż, niedowłady– Śpiączka– Zaburzenia czucia

Siły ścinające – Powodują skręcenie i zamkniecie naczyń włosowatych– Powstają wówczas, gdy skóra pozostaje nieruchoma w stosunku

do podłoża

– Niewłaściwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciała chorego– Niedostateczna stabilizacja pozycji ciała (np. chory w pozycji sie-

dzącej/półsiedzącej zsuwa się w dół pod wpływem ciężaru wła-snego ciała)

Tarcie – Powstaje w wyniku oporów przy ruchu dwóch stykających się po-wierzchni, w tym wypadku powierzchni ciała chorego i bielizny

– Niewłaściwa technika przenoszenia/zmiany pozycji ciała chorego– Urazy dynamiczne

Stan skóry – Działanie wilgoci na zewnętrzną barierę ochronną naskórka: zmiana fizjologicznego pH powierzchni skóry w kierunku zasa-dowego, zniszczenie powłoki białkowo-lipidowej, zniszczenie warstwy rogowej naskórka, płatowe oddzielanie się naskórka, zniszczenie fizjologicznej flory kolonizującej skórę

– Zmiany związane z procesem starzenia się skóry: utrata elastycz-ności (spadek ilości włókien kolagenowych), ścieńczenie, wysu-szenie skóry, wzrost podatności na urazy

– Nietrzymanie moczu (brak cewnika)– Nietrzymanie stolca– Nadmierna potliwość– Wysięk z rany– Niedostateczna pielęgnacja i ochrona skóry– Podeszły wiek

Stan odżywienia – Spadek miejscowego odżywienia tkanek narażonych na ucisk– Ścieńczenie i zmiany trofiki skóry– Spadek masy mięśniowej– Osłabienie, apatia– Obniżenie odporności

– Zmniejszona podaż kalorii i białka– Spożycie <60% należnej dziennej racji pokarmowej– Przewlekłe zakażenie– Silnie wydzielająca rana– Choroby wyniszczające (np. nowotwór)– Anoreksja starcza– Nietolerancja żywienia enteralnego– Leki obniżające łaknienie i przyswajanie pokarmów

Stan fizykalny – Osłabienie, apatia, spadek aktywności– Bezpośredni/pośredni wpływ na unieruchomienie– Wyniszczenie/kacheksja– Zmiany inwolucyjne w tkankach

– Choroba podstawowa– Choroby współistniejące– Wiek– Leczenie choroby podstawowej/chorób współistniejących– Śpiączka neurologiczna/farmakologiczna

Stan psychiczny – Niemożność decydowania/podejmowania decyzji– Osłabienie aktywności fizycznej– Brak motywacji do leczenia i podejmowania aktywności

Tabela 7. Charakterystyka tzw. „dużych” czynników ryzyka rozwoju odleżyn.

Stosowanie punktowych narzędzi predykcji ułatwia identyfikację chorych zagrożonych rozwojem odleżyn, ale nie wskazuje wszyst-kich możliwych czynników przyczynowych. Odleżyny mają złożo-ną, wieloczynnikową etiologię, dlatego ocenę punktową zawsze należy uzupełnić o dokładną ocenę i badanie kliniczne.

Zalecenie 4.

Wdrożenie wielokierunkowej profilaktyki przeciwodleżynowej

Odleżyny są bardzo poważnym problemem klinicznym. Stanowią też swego rodzaju osobistą tragedię chorego, po-nieważ są źródłem przykrych emocji, cierpień, prowadzą do licznych powikłań i zakażeń. Odleżyny zwiększają poczu-

Profilaktyka jest najtańszym i najbardziej opłacalnym z działań medycznych. Obejmuje ona szereg kompleksowych działań i za-biegów prowadzących w efekcie do zmniejszenia ryzyka rozwoju odleżyny, a w sytuacji ich pojawienia się do poprawy warunków gojenia rany. Rodzaj działań profilaktycznych ustalany jest indywi-dualnie w odniesieniu do każdego chorego. Może on jednak zale-żeć od warunków panujących w danej placówce, jej wyposażenia i sprzętu znajdującego się w dyspozycji [14]. Brak nowoczesnego sprzętu pomocniczego nie zwalnia z obowiązku prowadzenia adekwatnych działań przeciwodleżynowych. Proste metody profi-laktyki również mogą być skuteczne, jeśli są konsekwentnie stoso-wane. Nie należy z nich rezygnować, nawet jeśli są czasochłonne.



Czynniki zewnętrzne [11, 17, 19, 28, 31]: Uzasadnienie/mechanizm powstania odleżyn

– Niewłaściwa temperatura i wilgotność otoczenia– Zabieg operacyjny trwający dłużej niż 2 godziny, szczególnie u osób star-

szych z chorobami serca i naczyń oraz z cukrzycą– Niewłaściwa technika zmiany pozycji ciała– Stosowane przez chorego leki psychotropowe, przeciwbólowe i uspokajające– Palenie papierosów– Używanie przez chorego bielizny osobistej i pościelowej z materiałów synte-

tycznych nie przepuszczających powietrza i krochmalonej– Nieodpowiedni poziom opieki nad chorym: zaniedbania pielęgnacyjne wy-

nikające z braku dostatecznej wiedzy na temat profilaktyki przeciwodleży-nowej, unikanie częstej zmiany pozycji ułożeniowej chorego; nieodciążenie miejsc narażonych na ucisk, brak czystości i suchości skóry, brak indywidual-nego programu profilaktyki, brak dokumentacji

– Brak środków, sprzętu do pielęgnacji chorego i leczenia odleżyn: brak sprzę-tu wspomagającego ułożenie chorego, brak środków pomocniczych stabili-zujących pozycję ciała (wszelkiego rodzaju udogodnienia w postaci podkła-dów, klinów itp.); nieumiejętne stosowanie specjalistycznych opatrunków bądź ich brak

– Niska temperatura i niska wilgotność wysusza skórę, wysoka temperatura zwiększa potliwość skóry

– Twarde podłoże, unieruchomienie – zwiększony ucisk, zwiększony metabo-lizm, spadek perfuzji tkankowej, hipotermia

– Zwiększenie siły tarcia– Zmniejszenie mobilności chorego– Zaburzenia w ukrwieniu– Bielizna syntetyczna zwiększa wilgotność skóry, krochmal powoduje zagię-

cia oraz pochłania roztocza, które zwiększają ryzyko zakażenia rany– Przekroczenie czasu i/lub siły ucisku

Czynniki wewnętrzne [1, 11, 18, 26–29, 31, 32] Uzasadnienie/mechanizm powstania odleżyn

– Obniżenie stężenia białka w surowicy, szczególnie hipoalbuminemia– Niskie ciśnienie skurczowe krwi, niskie stężenie hemoglobiny i żelaza– Stan skóry chorego– Płeć– Wiek– Nadmiar lub niedobór masy ciała– Zaburzenia ze strony układu nerwowego: stwardnienie zanikowe boczne

(SLA), stwardnienie rozsiane (SM), udar mózgu, uszkodzenie rdzenia kręgo-wego (paraplegia, tetraplegia, hemiplegia), demencja starcza

– Zaburzenia ze strony układu krążenia: miażdżyca, anemia– Zaburzenia ze strony układu oddechowego: duszność (przyjęcie pozycji pół-

siedzącej umożliwiającej lepsze oddychanie), rozedma płuc, gruźlica, prze-wlekłe stany zapalne płuc i oskrzeli

– Zaburzenia związane z układem pokarmowym– Zaburzenia związane z aparatem ruchu: czasowe bądź trwałe unierucho-

mienie spowodowane schorzeniem ortopedycznym, reumatoidalnym zapa-leniem stawów

– Nietrzymanie moczu i/lub stolca– Zaburzenia związane ze zdrowiem psychicznym: depresja, apatia– Gorączka

– Obniżenie ciśnienia osmotycznego krwi i w konsekwencji obrzęk śródmiąż-szowy

– Zmniejszenie perfuzji tkanek i tolerancji na zwiększony ucisk, zmniejszona tolerancja na niedotlenienie

– Skóra bibułkowata, sucha, zmacerowana częściej predysponuje do urazów i zakażeń

– Kobiety dwukrotnie częściej są narażone na ryzyko powstania odleżyn, ze względu na rodzaj skóry, która jest cieńsza i bardziej delikatna

– Proces starzenia się powoduje nieodwracalne zmiany w organizmie człowie-ka, w tym m.in.: osłabienie funkcji ochronnej skóry, zmniejszenie aktywności ruchowej, występowanie jednocześnie wielu chorób

– Nadwaga powoduje zwiększenie ucisku w tych miejscach, gdzie tkanka kostna położona jest pod cienką warstwą tkanki podskórnej; w przypadku niedowagi brak odpowiedniej tkanki podskórnej prowadzi do wzmożonego nacisku powierzchniowego

– Zaburzenia czucia– Zmniejszenie elastyczności naczyń krwionośnych– Niechęć chorego do zmiany pozycji ciała– Wyniszczenie: najczęściej występujące u chorych na nowotwory, objawia-

jące się brakiem apetytu, przekładające się na utratę masy ciała; niepra-widłowa dieta – brak odpowiedniej podaży białka, witamin, makro- i mi-kroelementów (Fe); niewłaściwa masa ciała – wychudzenie lub nadwaga; zaburzenia związane z wiekiem starszym – brak odczuwania pragnienia (odwodnienie) i łaknienia (niedożywienie)

– Zmniejszony zakres ruchomości w stawach, zmniejszenie elastyczności mię-śni, osłabiona siła mięśniowa; zmniejszona mobilność

– Zwiększona wilgotność i maceracja skóry– Zmniejszone poczucie dbania o własne ciało (samozaniedbanie)– Zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne, zwiększona potliwość i wilgot-

ność skóry

Tabela 8. Czynniki zewnętrzne i wewnętrzne ryzyka odleżyn.

koszt taki wynosi powyżej 7 miliardów dolarów, w Australii – 350 milionów dolarów, w Wielkiej Brytanii suma ta mieści się w wartości około 420 milionów funtów.

W procesie pielęgnowania chorych istotne znaczenie mają działania prewencyjne i profilaktyczne, których reali-zacja polega na rozpoznawaniu stanów zagrożenia zdrowia, a następnie planowaniu i podejmowaniu działań zapobie-gawczych i pielęgnacyjnych. W odniesieniu do odleżyn obserwuje się pozytywne zmiany. Coraz częściej dostrzega się znaczenie działań profilaktycznych, niekiedy bardziej znaczących niż cała wiedza dotycząca nowoczesnych metod leczenia już powstałych ran [28].

Zalecenie 4.1.: Indywidualne ustalenie miejsc najbardziej narażonych na ucisk u chorego unieruchomionego

Odleżyna może powstać w każdym miejscu ciała podda-nym działaniu ucisku, zwłaszcza tam, gdzie występuje cien-ka warstwa pomiędzy tkanką kostną a skórą. Najczęściej odleżyny powstają w tzw. niskich punktach, czyli miejscach położonych znacznie poniżej osi ciała. Wyróżnia się około 22 miejsc newralgicznych, narażonych na wystąpienie od-leżyn:

1. kość krzyżowa,2. kość ogonowa,



3. guzy kulszowe,4. krętarze większe,5. boczna powierzchnia kości udowej,6. boczny brzeg stopy,7. kostka boczna stopy,8. nasada kości strzałkowej,9. żebro,10. kość ramienna,11. ucho,12. łokieć,13. pięta,14. kręgosłup,15. łopatka,16. tył głowy,17. palce stopy,18. rzepka,19. krocze-moszna,20. żebro przyśrodkowe,21. mostek,22. kość policzkowa.Siły ucisku działają w miejscach w pobliżu wyniosłości

kostnych i tam jest ich największa kumulacja. Dlatego też odleżyny powstaną nie tylko w pozycji leżącej na plecach (Ryc. 1), ale i siedzącej i leżącej bocznej, jak przedstawiono na Ryc. 2–3.

W schemacie przedstawionym na Ryc. 1 widoczne są okolice, które wyraźnie mają kontakt z podłożem, a więc działa na nie siła jednostajnego ucisku. W pozycji ułożenio-wej na plecach największy ucisk dotyczy: okolicy krzyżowej (kość ogonowa, kość krzyżowa) – 43%, pięty –19%, krętarzy kości udowych – 12%, potylicy – 11%, kości bocznych – 6%, guzów kulszowych – 5%.

U osób w pozycji siedzącej największy ucisk wywiera-ny jest na: kość krzyżową, kość ogonową, guzy kulszowe (Ryc. 3). W pozycji siedzącej i półsiedzącej ucisk wywie-rany na guzy kulszowe jest znacznie większy niż w innych pozycjach ułożeniowych. Wynika to z różnic stosunku ciężaru ciała do powierzchni ciała mającej kontakt z pod-łożem. W pozycji siedzącej cały ciężar spoczywa na nie-wielkiej powierzchni, dlatego naciski jednostkowe na sie-dzisku wózka lub krzesła są ponad dwukrotnie większe niż

w pozycji leżącej. Ciśnienie międzypowierzchniowe (tj. ci-śnienie pomiędzy skórą a podłożem) w okolicy guzów kul-szowych wynosi wówczas około 100 mmHg (dla porówna-nia – w pozycji leżącej najniższe punkty ciała poddane są działaniu ciśnienia rzędu 40–60 mmHg). Ciśnienie w głę-bi tkanek jest jeszcze wyższe. Należy mieć świadomość, że chorzy unieruchomieni w pozycji siedzącej są naraże-ni na powstanie pierwszych zmian już po upływie około 15 minut [11, 25].

Zalecenie 4.2.: Ograniczenie wpływu sił mechanicznych na tkanki

Zgodnie z analizą czynników ryzyka, długotrwały ucisk, tarcie oraz siły ścinające w największym stopniu przyczy-niają się do powstania zmian odleżynowych. Najprostszym, a zarazem najbardziej znaczącym sposobem ograniczenia ucisku jest zmiana pozycji ciała chorego w łóżku nie rzadziej niż co dwie godziny. Dokładny, maksymalny czas bezpiecz-nego przebywania w jednej pozycji nie jest znany. Jest on indywidualnie zmienny, adekwatnie do pozostałych czynni-ków ryzyka rozwoju odleżyn. Oczywistym jest fakt, że np. osoba starsza, wyniszczona z powodu wieloukładowego ob-razu chorób i niedożywienia, wymaga zmiany pozycji czę-ściej niż osoba młoda, unieruchomiona z powodu złamania kończyny [11, 33].

Odstępy czasowe należy zatem ustalać indywidualnie dla każdego chorego, adekwatnie do jego stanu kliniczne-go [14]. Chorzy korzystający z wózka inwalidzkiego rów-nież powinni regularnie zmieniać pozycję siedzenia i unosić ciężar ciała co około 15–20 minut, by chwilowo odciążyć miejsca poddane uciskowi. W sytuacji, gdy nie jest to moż-liwe, czas przebywania w pozycji siedzącej nie powinien być dłuższy niż 2–3 godziny.

Poprawna zmiana pozycji ciała i zapewnienie właściwego ułożenia wymaga stosowania następujących zasad:

− pozycja leżąca na plecach: kończyny dolne powinny być proste, bez rotacji zewnętrznej w stawach bio-drowych; głowa powinna być przedłużeniem tułowia; kończyny górne – z lekką elewacją zabezpieczającą przed obrzękiem;

Uszy Ramiona Biodra Zewnętrznastrona kolan

Wewnętrznastrona kolan

Zewnętrznastrona kostek

Wewnętrznastrona kostek

Tył głowy

Łopatki Łokcie Kośćogonowa

Pięty

Ryc. 1. Ryzyko powstania odleżyn w pozycji na plecach. Ryc. 2. Ryzyko powstania odleżyn podczas leżenia w pozycji bocznej.



− pozycja leżąca na boku (w sytuacjach trudnych stosuje się ułożenie na boku pod kątem 30°): głowa powinna być oparta na poduszce, plecy podparte klinem, wał-kiem lub poduszką; kończyny dolne oddzielone po-duszkami; stawy biodrowe, łokciowe, kolanowe i bio-drowe – zgięte;

− pozycja leżąca na brzuchu (stosowana wyłącznie u chorych wydolnych oddechowo): głowa powinna być lekko zwrócona w bok, pod uda podkłada się po-duszkę przeciwodleżynową.

Przemieszczanie chorego powinno się odbywać z zacho-waniem jego bezpieczeństwa, przy jednoczesnym zapobie-ganiu uszkodzeniom często delikatnej skóry. W tym celu zaleca się stosowanie sprzętu pomocniczego, takiego jak ła-twoślizgi, podnośniki, pasy stabilizujące i transmisyjne oraz zintegrowane systemy do przenoszenia chorych. Ogranicza-ją one ryzyko tarcia i mikrouszkodzeń naskórka.

Stabilizacja uzyskanej pozycji ciała chroni przed jego zsu-waniem się i działaniem bocznych sił ścinających, dlatego zaleca się stosowanie wałków, klinów i poduszek stabilizują-cych. Ważne jest również stosowanie sprzętu pozwalającego na prawidłowe rozproszenie ucisku – podkładki z plastycz-nego żelu, futro lub owcza skóra, podpórki poliuretanowe pod pięty i łokcie [14]. Stosowane w przeszłości udogodnie-nia styropianowe nie są zalecane z powodu ich właściwości termoizolacyjnych.

Zmiany pozycji ciała należy dokumentować, np. w 24-go-dzinnej karcie zmiany pozycji Lowthiana [14].

Kolejnym elementem prewencyjnym jest stosowanie sprzętu pomocniczego, takiego jak materace przeciwodleży-nowe różnych klas, dostosowane do stopnia zagrożenia. Spe-cjalistyczne materace przeciwodleżynowe ograniczają rozwój odleżyn nawet o 60% w porównaniu ze standardowymi mate-racami szpitalnymi [33, 34]. Stosuje się je w celu zmniejszenia ciśnienia międzypowierzchniowego i tym samym ciśnienia śródtkankowego do poziomów fizjologicznych.

Badania wykazały, że wysoką skutecznością w profi-laktyce przeciwodleżynowej charakteryzują się materace dynamiczne zmiennociśnieniowe, zasilane powietrzem za pomocą specjalnego kompresora [35]. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i co pewien czas zmienia jego rozdział pomiędzy nimi. W efekcie po-woduje to naprzemienne zmniejszenie ucisku, ukrwienie i masaż tych części ciała, które stykają się z materacem. Za-awansowane systemy przeciwodleżynowe potrafią zreduko-wać wartość ciśnienia międzypowierzchniowego nawet do 10 mmHg [11, 34]. Najlepsze materace statyczne nie zapew-niają tak dużej redukcji ciśnienia. Zmniejszają one ucisk, ale nie zmniejszają ciśnienia międzypowierzchniowego do wartości poniżej 32 mmHg.

Najwyższy stopień skuteczności mają tzw. łóżka fluidalne, w których chory leży jakby „zawieszony” w strukturze mi-kroskopijnych silikonowych kuleczek wprawianych w ruch przez system wielu dysz sterowanych komputerowo (Ryc. 4).

Rodzaj materaca należy dobierać indywidualnie, w zależ-ności od stanu chorego, poziomu ryzyka rozwoju odleżyn lub stopnia już występującej odleżyny (Tabela 9).

Zalecenie 4.3.: Szczególna ocena stanu skóry całego ciała pacjenta – pielęgnacja skóry

Skóra jest największym organem ludzkiego organizmu. Pełni funkcję ochronną, ale jest również „obrazem” ogólnej kondycji i stanu zdrowia, dlatego jej obserwacja pozwala określić stan całego organizmu. Przerwanie ciągłości skóry narusza jej zewnętrzną barierę ochronną i wiąże się z ryzy-kiem uszkodzenia głębszych struktur. Skóra sucha, cienka, bibułkowata, posiadająca cechy odwodnienia lub narażona na nadmierne działanie wilgoci, obrzęknięta, z przebar-wieniami i pęknięciami jest szczególnie narażona na ryzy-ko odleżyn. Obserwacja skóry całego ciała podczas toalety i w czasie zmiany pozycji ułożeniowej daje możliwość szyb-

Ryc. 3. Ryzyko powstania odleżyn podczas siedzenia na wózku. Ryc. 4. Łóżko fluidalne.

Ręce

Pięty

Pośladki



Rodzaj materaca Zalety Wady Wskazania

Statyczne

Piankowy, lateksowyZ gąbki poliuretanowejŻelowyWodnyZ siemienia lnianego/grykiPowietrzny stałociśnieniowy

– Rozkładają ciężar ciała chorego na większej powierzchni i zmniejszają ciśnienie jednostkowe (jednak nie znoszą całkowicie wpływu ciśnie-nia na tkanki)

– Dają wysoki, subiektywny komfort leżenia

– Charakteryzują się niską ceną– Najlepszy efekt dają materace

gąbkowe o otwartych porach, materace typu „jeż”, wodne i po-wietrzne, w których nie dochodzi do tworzenia tzw. „efektu pamięci”

– Niektóre charakteryzują się krótkim czasem eksploatacji (w warunkach szpitalnych są nieekonomiczne, mimo niskiej ceny jednostkowej)

– Charakteryzują je relatywnie niskie efekty terapeutyczne

– Materace z gąbki szybko miękną i tracą kształt (tzw. „efekt pamięci”), wystające elementy kostne pe-netrują w głąb gąbki, powodując w ich okolicy wzrost ciśnienia i efekt kumulacji

– Materac żelowy jest ciężki, żel ła-two ulega dezorganizacji i wymaga częstego ugniatania przed użyciem

– Materace, poduszki, podkłady i inne udogodnienia styropianowe posiadają właściwości termoizola-cyjne, uniemożliwiają parowanie ciepła i wody z powierzchni skóry, zwiększają ryzyko maceracji i uszkodzenia skóry (nie zaleca się ich stosowania)

– Wczesna profilaktyka u chorych z niskim ryzykiem rozwoju odleżyn

– Profilaktyka i leczenie odleżyn u chorych z niestabilnym złama-niem kręgosłupa

– W przebiegu znacznego obrzęku u chorych z zastoinową niewydol-nością serca

Dynamiczne:

Pęcherzykowe – Zbudowane są z systemu komór automatycznie i naprzemiennie wypełnianych powietrzem – ciało chorego co kilka minut naprze-miennie podpierane jest w różnych punktach (podparte są tylko punk-ty pod aktualnie wypełnionymi komorami, pozostałe są odciążone)

– Zapewniają znaczne odciążenie i zniesienie ucisku do wartości fizjologicznych

– Cykliczna zmiana punktów podpar-cia daje efekt masażu ciała

– Długi czas eksploatacji, co w warun-kach szpitalnych wiąże się z wysoką ekonomicznością materaca

– Wysoka cena jednostkowa– W niektórych modelach głośna

praca pompy elektrycznej zmniej-sza komfort leżenia

– Obsługa pompy może wydawać się skomplikowana

– Proste materace zmiennociśnie-niowe o uproszczonym systemie zasilania nie zawsze usuwają cał-kowicie efekt kumulacji, ponieważ w komorach odpompowana zosta-je tylko część powietrza (pozostała część powietrza tylko zmniejsza ucisk, ale nie znosi go całkowicie)

– Profilaktyka przeciwodleżynowa u chorych z niskim ryzykiem roz-woju odleżyn

Rurowe (prosto-komorowe), trzysekcyjne i multisekcyjne

– Istnieje możliwość wyjęcia jednej lub więcej „rur” w miejscu najwięk-szego ucisku i/lub występowania odleżyny

– Profilaktyka przeciwodleżynowa u chorych z wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn

– Leczenie odleżyn

Rurowe (komory o kształcie łzy lub litery V)

– Ograniczają działanie sił tnących – Chorzy często przebywający w po-zycji półsiedzącej w łóżku

Wielofunkcyjne (specjalne), np. z systemem napowietrzania

– Zawierają mikrootwory zwiększa-jące napływ świeżego powietrza, ułatwiają parowanie ciepła i wody

– Profilaktyka i leczenie odleżyn w przebiegu oparzeń, u chorych z cukrzycą i zaburzeniami krążenia obwodowego

Tabela 9. Charakterystyka wybranych materaców przeciwodleżynowych.

kiego rozpoznania ewentualnych nieprawidłowości i wcze-sne wdrożenie działań zapobiegawczych.

Skóra zbudowana jest z następujących warstw (Ryc. 5):− naskórek,− skóra właściwa,− warstwa podskórna.Funkcje skóry:− stanowi powłokę zewnętrzną ciała,− pełni funkcję ochronną dla organizmu przed czynni-

kami chorobotwórczymi,

− odbiera bodźce ze środowiska zewnętrznego (narząd dotyku, ciepła, zimna),

− uczestniczy w procesach wydalania i wydzielania,− bierze udział w procesie termoregulacji organizmu,− wytwarza witaminę D,− nadaje sobie odpowiedni kolor poprzez wytwarzanie

melaniny, rozszerzanie naczyń krwionośnych i keraty-nizację.

U chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn i z już występują-cymi odleżynami obserwuje się zaburzenie funkcji ochron-



nej skóry. Wymaga ona szczególnie troskliwej pielęgnacji. Działania pielęgnacyjne powinny skupiać się na kondycjo-nowaniu i regeneracji naturalnej bariery ochronnej naskór-ka [36, 37].

Ogólne zasady pielęgnacji skóry obejmują między inny-mi [11, 14, 24, 28, 31, 34, 36, 37]:

– Utrzymanie skóry całego ciała w czystości i suchości, przy jednoczesnej ochronie przed nadmiernym wy-suszeniem. Skórę należy myć codziennie ciepłą wodą, stosując środki, które skutecznie usuwają zanieczysz-czenia, ale nie naruszają powłoki białkowo-lipidowej. Zaleca się hypoalergiczne środki myjące w formie emulsji lub żelu o łagodnym dla skóry poziomie pH w granicach 4–7, zawierające w składzie substancje nawilżające i natłuszczające. Tradycyjne mydła w kost-kach nie nadają się do pielęgnacji suchej, wrażliwej i/lub uszkodzonej skóry. Na ogół mają one pH wyższe od naturalnego, sprzyjają alkalizacji i rozpuszczeniu warstwy rogowej naskórka. Większość zawiera także dodatkowe substancje drażniące i uczulające w po-staci konserwantów, barwników i substancji zapacho-wych. Dodanie kilka kropel oliwki pielęgnacyjnej do kąpieli częściowo kompensuje wysuszające działanie detergentów.

– Stosowanie środków zmiękczających, zwiększających poziom nawilżenia i zapobiegających dehydratacji naskórka. Po dokładnym umyciu i osuszeniu skóry (zwłaszcza w okolicach fałdów skórnych brzucha, pod piersiami i w okolicach intymnych) zaleca się aplika-cję preparatów wspomagających regenerację naskórka i tworzących film ochronny na powierzchni skóry,

np. preparaty z lanoliną, zawierające lipidy, kreatynę, panthenol. Ich działanie utrzymuje się krótko, dla-tego dla zachowania długotrwałego efektu koniecz-na jest częsta aplikacja, każdorazowo po wykonaniu toalety, a następnie co około cztery godziny (należy unikać jednoczesnego stosowania preparatów w po-staci pudru). Stosowanie specjalistycznych prepara-tów ochronnych ma szczególne znaczenie w ochronie skóry poddawanej macerującemu działaniu wilgoci (np. przy nietrzymaniu moczu i stolca).

– Utrzymanie skóry w czystości i jej ochronę u chorych z nietrzymaniem moczu i/lub stolca ułatwia stosowa-nie i częste zmiany jednorazowych środków higienicz-nych (pieluchomajtki) oraz stosowanie naczyń jedno-razowych (kaczki, baseny).

– W celu ochrony skóry przed macerującym działaniem wysięku z rany zaleca się stosowanie okluzyjnych opa-trunków nowej generacji, takich jak np. błony poliure-tanowe, cienkie płytki hydrokoloidów.

– Utrzymanie higieny w łóżku ułatwiają specjalne po-włoki membranowe, szczególnie zalecane u chorych z zaburzeniem funkcji zwieraczy odbytu i/lub cewki moczowej. Membrany charakteryzują się dobrą prze-puszczalnością powietrza i pary wodnej. Posiadają powierzchnię redukującą tarcie i zapewniającą paro-wanie ciepła i wody, co chroni skórę przed przegrza-niem i maceracją. Zaletą stosowania powłok mem-branowych jest również łatwe utrzymanie czystości w łóżku (są łatwo zmywalne, można je prać, dezynfe-kować).

W Tabeli 10 zestawiono prawdy i mity dotyczące pielę-gnowania chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn.

Ryc. 5. Budowa skóry. 1 – gruczoł potowy; 2 – łodyga włosa; 3 – naczynia krwionośne; 4 – włókna i ko-mórki w skórze właściwej; 5 – ujście mieszka włosowego i gruczołu łojowego; 6– naskórek; 7 – skóra właściwa; 8 – warstwa tkanki tłuszczowej; 9 – warstwa mięśniowa; 10 – gruczoł łojowy.

1

2

3

4

56

7

8

9

10

Osłabienie fizjologicznych właściwości ochronnych skóry zmniej-sza jej odporność na działanie endogennych czynników uszka-dzających, takich jak miejscowe niedokrwienie. Skóra pozba-wiona naturalnego płaszcza białkowo-lipidowego, z uszkodzoną warstwą rogową naskórka czy zmienionym odczynem pH jest bardziej podatna na mikrourazy, szybciej ulega uszkodzeniom i przerwaniu ciągłości. Występowanie czynników ryzyka wyma-ga zatem włączenia działań kompensacyjnych, które wyrównają niedobór składników bariery ochronnej. Utrzymanie integralności skóry jest jednym z ważniejszych celów opieki medycznej u cho-rych narażonych na ryzyko powstania odleżyny.

Zalecenie 4.4.: Ocena i poprawa stanu odżywienia

Badania wykazały istotną zależność pomiędzy stanem odżywienia a ryzykiem rozwoju odleżyn [38]. Najwięk-szy wpływ ma niedostateczna podaż lub nieprawidłowe wchłanianie białek i kalorii, tj. niedożywienie białkowo-energetyczne. Nie powoduje ono bezpośrednio powstania odleżyny, ale jest przyczyną patologicznych stanów zwięk-



szających ryzyko rozwoju odleżyn, w tym m.in. utraty beztłuszczowej masy ciała, ścieńczenia podskórnej tkanki tłuszczowej i atrofii mięśni, osłabienia, spadku mobilności i apatii [33, 38, 39].

Niedożywienie zwiększa ryzyko rozwoju odleżyn pra-wie dwukrotnie, zwiększa stopień uszkodzenia tkanek, wy-dłuża czas gojenia ran odleżynowych [40].

Zalecenie 5.

Ocena miejscowych cech rany odleżynowej i postępowanie według strategii TIME

Interwencje medyczne w zakresie profilaktyki przeciw-odleżynowej mogą obniżyć ryzyko i znacznie zmniejszyć częstość występowania ran odleżynowych. Potwierdzono, że odleżyny mogą, ale nie zawsze muszą stanowić miarę jako-ści opieki. Fakt ten dowodzi, że mimo intensywnych działań prewencyjnych, u części chorych ryzyko powstania odleżyny będzie się utrzymywać na wysokim poziomie i dojdzie do rozwoju odleżyny. Działania profilaktyczne należy wówczas kontynuować z kilku powodów, m.in. w celu maksymalnego ograniczenia ogniska i rozległości uszkodzeń, dla poprawy komfortu i jakości życia chorego oraz w celu stworzenia ko-rzystnych warunków gojenia powstałej odleżyny.

Dobór odpowiednich metod pielęgnowania i leczenia miejscowego uzależniony jest od miejscowej charakterysty-ki rany.

Proces gojenia się rany to kompleksowo uporządkowany i złożony proces biologiczny, który zachodzi jako następstwo urazu w każdym żywym organizmie. Gojenie uszkodzonych tkanek może mieć charakter odnowy lub naprawy tkanek.

Odnowa zachodzi w wyniku fizjologicznego zużycia ko-mórek oraz ich patologicznego zniszczenia na skutek urazu

Mit Prawda

Szare mydło Szare mydło jest najlepszym środkiem do mycia skóry wrażliwej, narażonej na rozwój odleżyn

Szare mydło nie zawiera substancji zapachowych, barwników i konserwantów, dlatego rzadko jest przyczyną uczuleń. Cha-rakteryzuje się jednak wysokim pH, co sprzyja wysuszeniu skóry i zmniejszeniu szczelności naskórkowej bariery ochronnej

Pudry, zasypki Stosowanie pudrów i zasypek pochłania nadmiar wilgoci z po-wierzchni skóry i chroni ją przed maceracją

Nadmiar pudru może się grudkować, zatykać pory i podrażniać skórę. Jednoczesne stosowanie pudrów i produktów natłuszcza-jących, np. oliwki, wzmacnia ten efekt

Nacieranie spirytusem Nacieranie zaczerwienionej skóry alkoholem rozgrzewa i popra-wia ukrwienie tkanek poddawanych uciskowi, zmniejsza ryzyko ich uszkodzenia i rozwoju odleżyny

Nacieranie skóry alkoholem zwiększa ryzyko maceracji, po odparowaniu alkohol wysusza skórę i może ją podrażniać. De-likatny masaż poprawia ukrwienie tkanek (masaż uwypukloną dłonią o złączonych palcach), ale należy omijać okolice wynio-słości kostnych i miejsca zdiagnozowane jako „nieblednące za-czerwienienie tkanek” (zmiany w mikrokrążeniu są nieodwra-calne) – masowanie delikatnych tkanek może prowadzić do ich uszkodzenia i przyspieszyć rozwój odleżyny

Cewnik moczowy U chorych z nietrzymaniem moczu konieczne jest stosowanie cewnika moczowego, aby chronić skórę przed wpływem wilgoci i maceracją

Zakładanie cewnika moczowego nie powinno być postępowa-niem rutynowym. Co prawda, chroni ono skórę przed mace-rującym działaniem wilgoci, ale wiąże się również z ryzykiem powikłań moczowych wynikających z długotrwałego cewniko-wania (np. zakażenie wstępujące). Skórę należy chronić poprzez utrzymanie higieny (codzienna toaleta, dokładne osuszanie, częsta zmiana bielizny, stosowanie podkładów jednorazowych i naczyń – baseny, kaczki), stosowanie emolientów i preparatów ochronnych na skórę oraz utrzymanie lekko kwaśnego odczynu pH na powierzchni skóry

Tabela 10. Mity na temat pielęgnowania chorych z ryzykiem rozwoju odleżyn/z odleżyną.

Szczególnie narażone na niedobory pokarmowe są osoby star-sze, chorzy z wieloukładowym obrazem chorób oraz chorzy na nowotwory. Obecność rozległej, sączącej rany i przewaga kata-bolizmu u przewlekle chorych nasila stan niedożywienia, który potem trudno odwrócić. Celem działań medycznych powinna być profilaktyka zaburzeń i poprawa aktualnego stanu odżywienia poprzez:− systematyczną ocenę stanu odżywienia (najprostsza i najlepiej

korelująca z rzeczywistym stanem odżywienia jest ocena opar-ta na pomiarach antropometrycznych i behawioralnych);

− zwiększenie podaży białka maksymalnie do 1,5 g/kg m.c./dobę;

− wyrównanie podaży kalorii do 25–30 kcal/kg m.c./dobę;− stosowanie diety adekwatnej do stanu klinicznego, ale zbi-

lansowanej pod względem podstawowych składników od-żywczych, bogatej w witaminy i składniki mineralne (w miarę możliwości doustna podaż pokarmów);

− optymalne nawodnienie (w miarę możliwości doustna podaż 2 l płynów na dobę);

− stosowanie suplementacji witaminowej i mineralnej wyłącznie przy występowaniu wyraźnych objawów niedoboru poszcze-gólnych składników.



lub przez proces chorobowy. Naprawa, inaczej proces re-peracji, polega na wypełnieniu ogniska zniszczenia blizną łącznotkankową.

Proces gojenia się rany przebiega w kilku następujących po sobie fazach [41–43]:

Faza wysiękowa

Faza ta obejmuje zmiany hemostatyczne i zapalne. Czyn-nikiem wyzwalającym reakcje komórkowe i biochemiczne w miejscu pierwotnego uszkodzenia tkanek jest kolagen. Jego obecność pobudza agregację, a następnie adhezję pły-tek krwi. Uruchomieniu ulegają mechanizmy krzepnięcia – zewnętrzny i wewnętrzny, prowadząc do wytworzenia skrzepu uszczelniającego naczynie. Jednocześnie rozpoczy-na się proces zapalny, będący kompleksową reakcją obronną organizmu. Jej celem jest eliminacja czynników uszkadza-jących oraz oczyszczenie rany z zanieczyszczeń, głównie mikrobiologicznych (drobnoustroje) i biologicznych (obu-marłe tkanki). Faza wysiękowa przygotowuje łożysko rany do proliferacji i odbudowy.

Typowe dla fazy wysiękowej objawy stanu zapalnego:− zaczerwienienie (rubor),− ucieplenie (calor),− obrzęk (tumor),− ból (dolor).

Faza wytwórcza, proliferacyjna (ziarninowanie)

Jej celem jest wytworzenie nowej, odpornej na zakażenie tkanki, neowaskularyzacja oraz zamknięcie rany. Ziarnino-wanie rozpoczyna się napływem fibroblastów, które syn-tetyzują kolagen. Powstaje siatka włókien kolagenowych, tworząca swoiste „rusztowanie” dla komórek śródbłonka. Migrują one z nieuszkodzonych naczyń i tworzą struktu-rę o grudkowatej, żywoczerwonej i lśniącej powierzchni. Z czasem „pączki” ulegają udrożnieniu i dostarczają do rany tlen i substancje odżywcze. W fazie wytwórczej rozpoczyna się również proces epitelizacji.

Faza naprawcza, dojrzewanie (epitelizacja)

Obejmuje proces dojrzewania ziarniny i naskórkowanie. Mocno czerwona ziarnina ulega przekształceniu w bladoróżo-wą tkankę o zredukowanym unaczynieniu i dużej ilości włó-kien. Jej powierzchnię zaczynają pokrywać komórki epitelium. Epitelizacja odbywa się przez podział komórek podstawnych i kerantynocytów z nieuszkodzonego naskórka zlokalizowa-nego na brzegach rany. Podziały odbywają się co około 12–18 godzin, co powoduje tworzenie około 2 mm naskórka na dobę. Komórki potomne zbliżają się ku sobie do środka rany. Im bli-żej siebie znajdują się komórki, tym naskórkowanie spowalnia się i następuje przejście do kolejnej fazy.

Faza przebudowy (bliznowacenie)

Jest najdłuższym etapem gojenia rany, trwa od kilku do kilkunastu miesięcy. Rola zachodzących tu procesów jest często niedoceniana. Zewnętrzny wygląd pokrytej blizną rany sugeruje zakończenie procesów gojenia. Wytrzymałość pierwotnej tkanki łącznej jest jednak słaba, wzrasta dopiero z upływem czasu i poprawiającej się strukturyzacji włókien blizny. Równolegle odbywa się reorganizacja siatki naczyń krwionośnych i limfatycznych. Redukcji ulega bogate una-czynienie. Powstaje centralna, uporządkowana sieć naczyń krwionośnych. W wyniku tych procesów blizna traci swe cechy przerostowe, ulega obkurczeniu, ścieńczeniu, spłasz-czeniu oraz zmianie zabarwienia na jasnoróżowe lub białe.

Strategie leczenia ran – TIME

Znajomość patofizjologii procesu gojenia pozwala zrozu-mieć założenia nowoczesnej strategii leczenia ran – TIME. Jej istotą jest wzmacnianie naturalnego potencjału rany do gojenia. Poszczególne składowe strategii odnoszą się do naj-ważniejszych elementów procesu opracowania dna rany, takich jak oczyszczanie, eliminacja szkodliwych czynników zewnętrznych oraz do działań zapewniających optymalne mikrośrodowisko gojenia.

Składowe strategii TIME obejmują [42, 44]:T – opracowanie tkanek (Tissue debridement);I – kontrolę infekcji i zapalenia (Infection and In-

flammation control);M – utrzymanie równowagi wilgtności (Moisture ba-

lance);E – nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowa-

nia (Edge/Epidermis).

T opracowanie tkanek

Obejmuje wszystkie zabiegi związane z oczyszczeniem rany, w tym m.in. eliminację wysięku oraz znajdujących się w ranie zanieczyszczeń, takich jak np. ciała obce, bakterie, obumarłe tkanki oraz ropa. W ranach przewlekłych, takich jak odleżyny, znajdują się również zanieczyszczenia biolo-giczne w postaci tzw. „starzejących się” komórek. Są one żywe, ale niezdolne do efektywnej proliferacji i różnicowa-nia. Ich nadmiar zaburza prawidłowy przebieg procesu go-jenia. Opracowanie łożyska rany niweluje szkodliwy wpływ tych czynników i stwarza warunki korzystne dla procesu gojenia [42, 44, 45].

I kontrola infekcji i zapalenia

Systematyczna kontrola i każdorazowa ocena stanu rany powinna uwzględniać objawy zapalenia i miejscowej infek-cji. Szczególnie ważne jest odróżnienie kolonizacji i kolo-



nizacji krytycznej od zakażenia rany. W pierwszym przy-padku, stosowanie agresywnych zabiegów antyseptycznych i środków bakteriobójczych nie jest konieczne. W drugim, zastosowanie chemicznej antyseptyki jest uzasadnione sta-nem rany i zagrożeniem, jakie stwarza dla procesu gojenia aktywna klinicznie infekcja.

Zaleca się prowadzenie rutynowej oceny rany, opartej na wywiadzie i badaniu przedmiotowym. W przypadku odle-żyn wykazujących kliniczne objawy infekcji, przeprowadza się dodatkową diagnostykę mikrobiologiczną (najlepiej na podstawie bioptatu) w celu identyfikacji drobnoustrojów chorobotwórczych i ich lekowrażliwości. W uzasadnionych przypadkach dopuszcza się stosowanie wyłącznie ogólnej antybiotykoterapii, w przypadku ran głębokich sięgających do kości można zastosować także gąbkę garamycynową.

M Utrzymanie równowagi wilgotności w łożysku rany

W prawidłowo gojącej się ranie wysięk ma działanie pozy-tywne, ponieważ wilgoć jest niezbędna i korzystna dla pro-cesów naprawy. Stwarza ona optymalne mikrośrodowisko, zrównoważone pod względem biochemicznym i stymuluje gojenie. W przebiegu ran odleżynowych intensywna pro-dukcja wysięku opóźnia gojenie i maceruje otaczającą skórę. Taki wysięk zawiera podwyższony poziom enzymów prote-olitycznych i mediatorów zapalenia, opóźnia gojenie rany. W celu równoczesnego ustalenia i regulacji parametrów, które spełniają funkcję modulatorów reakcji zachodzących w poszczególnych fazach procesu gojenia (jak wilgotność, temperatura, odczyn pH i pO2) zaleca się stosowanie nowo-czesnych specjalistycznych opatrunków. Właściwie dobrany opatrunek, czyli dostosowany do miejscowej charakterysty-ki rany, reguluje poziom wilgotności – chłonie jego nadmiar lub dostarcza wilgoci w przypadku wysuszenia rany [44, 46].

E Nieprawidłowe brzegi i zaburzenia naskórkowania

Odpowiednio przygotowane środowisko rany stwarza korzystne warunki epitelizacji, której celem jest wytworze-nie brzegu rany, nowego naskórka i odbudowa funkcji skóry.

Zalecenie 5.1.: Charakterystyka łożyska odleżyny według dostępnych modeli klasyfikacji ran – klasyfikacji klinicznej i „kolorowej”

Ważnym elementem diagnostyki chorego z odleżyną jest miejscowa ocena rany. W praktyce klinicznej wykorzystuje się klasyfikacje opisujące poziom i głębokość uszkodzenia tkanek. Gotowe klasyfikacje mają na celu ujednolicenie ob-serwacji (w danej jednostce powinna obowiązywać jedna, określona klasyfikacja). W przypadku ran odleżynowych, które mają charakter przewlekły i goją się wtórnie przez

ziarninowanie, ważna jest również ocena fazy procesu go-jenia. Kompleksowa diagnostyka i ocena miejscowych cech rany jest warunkiem optymalnego doboru metod leczenia.

Klasyfikacji klinicznej dokonuje się w oparciu o nastę-pujące skale:

Pięciostopniowa skala według Torrance’a [47]

I° – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie obszaru za-czerwienienia);

II° – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie na-skórka); towarzyszące objawy: powierzchowny obrzęk, uszkodzony naskórek, pęcherze, zapale-nie i obrzęk tkanek, ból;

III° – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką pod-skórną; brzeg rany dobrze odgraniczony, dno wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi ma-sami rozpadających się tkanek;

IV° – uszkodzenie dochodzi do powięzi, brzeg rany jest zwykle dobrze odgraniczony; dno rany może być pokryte czarną lub brązową martwicą;

V° – zaawansowana martwica przekracza powięź i dochodzi do kości, tkanki mięśniowej; w ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica.

Poszczególne stopnie klasyfikacji zobrazowano na Ryc. 6–9, 9A, 10.

Klasyfikacja odleżyn według Enisa i Sormiento [41, 42, 48]

I° – rana ograniczona do naskórka;II° – zmiana obejmująca naskórek i skórę właściwą;III° – zmiana przenika przez skórę właściwą do tkan-

ki podskórnej;IV° – martwica tkanek miękkich sięgająca do kości

i stawów.

Skala Campbella [41, 48]:

I° – blednące zaczerwienienia – odwracalne (lekki ucisk palca powoduje zblednięcie tego zaczer-wienienia);

II° – nieblednące zaczerwienienia (uszkodzenie na-skórka);

III° – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką pod-skórną;

IV° – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej podskórnej;V° – zaawansowana martwica (dochodzi do kości,

tkanki mięśniowej);VI° – zajęcie okostnej i kości;VII° – zapalenie kości i szpiku kostnego.



Ryc. 6. Odleżyna – stopień I. Ryc. 7. Odleżyna – stopień II.

Ryc. 8. Odleżyna – stopień III. Ryc. 9. Odleżyna – stopień IV.

Ryc. 9A. Odleżyna na pięcie – stopień IV. Ryc. 10. Odleżyna – stopień V.



Skala National Pressure Ulcer Advisory Panel [41, 48]

I° – trwałe zaczerwienienie nieuszkodzonej skóry;II° – ubytek skóry obejmujący naskórek oraz skórę

właściwą; ubytek jest płytki i ma charakter otar-cia, pęcherza, niewielkiego owrzodzenia;

III° – ubytek całej grubości skóry i tkanki podskórnej, nie przekracza jednak powięzi, obecny jest kra-ter;

IV° – ubytek pełnej grubości skóry, martwica tkanek, mięśni, kości.

Klasyfikacja odleżyn według Oxford Textbook of Palliative Medicine [51]

I° – blednące zaczerwienienie skóry, uczucie ciepła, obrzęk, stwardnienie;

II° – uszkodzenie skóry do granicy z tkanką pod-skórną, pęcherz;

III° – uszkodzenie może obejmować tkankę podskór-ną, może rozprzestrzenić się do leżącej poniżej powięzi, ale przez nią nie przechodzi;

IV° – zaawansowana martwica powięzi, mięśni, sta-wów.

Klasyfikacja według głębokości uszkodzenia Seilera [49]

I° – zaczerwienienie skóry, które po uciśnięciu pal-cem znika w krótkim czasie po likwidacji uci-sku, ulega wyleczeniu;

II° – pęcherze, niebiesko-sine zabarwienie skóry (obejmuje naskórek i skórę właściwą);

III° – przemiana w martwicę, obrzęk, odczyn zapalny obszaru brzeżnego (warstwy aż do okostnej);

IV° – otwarte owrzodzenie (wszystkie warstwy skóry łącznie z okostną i kośćmi).

Klasyfikację rany opartą na etapach gojenia przedstawio-no w Tabeli 11 [1].

„Kolorowy” system klasyfikacji ran przewlekłych

Kolory klasyfikacji „kolorowej” odpowiadają poszczegól-nym fazom procesu gojenia. Charakteryzują też rodzaj wy-stępującej w ranie tkanki (Ryc. 11) [1, 14, 24, 28, 42].

Rany czarne – martwica

Najczęściej są to odleżyny III–V° zaawansowania o cha-rakterystycznym czarnym lub brązowym kolorze. Na dnie rany widoczna jest sucha, twarda lub miękka martwica. W odleżynach tego typu mogą występować uchyłki i kiesze-nie (Ryc. 12).

Rany żółte – infekcja

Barwa odleżyny pochodzi od nagromadzonych mas mar-twych komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Charakterystyczna dla niej jest duża ilość wysięku. Żółta martwica rozpływna stanowi źródło pożywki dla drobno-ustrojów (Ryc. 13).

Rany czerwone – rany ziarninujące

Żywoczerwona tkanka na powierzchni rany sygnalizuje rozpoczęcie procesu ziarninowania, tworzenie się nowych naczyń włosowatych. Powstała ziarnina jest bardzo delikat-na, łatwo ulega zranieniu i krwawi. Niekiedy barwa zmienia się na kolor ciemnoczerwony, brunatny lub czarny, co może świadczyć o zakażeniu (Ryc. 14).

Rany różowe – naskórkowanie

Występują one w ostatniej fazie procesu gojenia ran, sy-gnalizują naskórkowanie. Dno rany wypełnione jest ziar-niną, a na nią od brzegów rany do środka nachodzi nowo wytworzony naskórek [1] (Ryc. 15).

Klasyfikacja kolorowa ułatwia określenie, jaki rodzaj tkanki obec-nie występuje (dominuje) w łożysku rany, wskazuje też na aktu-alną fazę procesu gojenia. Faza procesu gojenia i typowe dla niej cechy wysięku są najważniejszym kryterium doboru opatrunku i miejscowych metod leczenia rany. Ich charakterystyka stanowi ważny element oceny klinicznej rany odleżynowej.

Zalecenie 6.

Analiza i modyfikacja czynników miejscowych wpływających na proces gojenia się rany

Zgodnie ze strategią TIME, w pierwszej fazie należy do-konać procesu oczyszczenia rany. Celem tego zabiegu jest usunięcie martwicy, nadmiaru wysięku i martwych tkanek, które stanowią fizyczną barierę dla ziarninowania, a dla drobnoustrojów chorobotwórczych są źródłem pożywki.

Wyróżnia się dwa podstawowe rodzaje metod opraco-wania ran, zależnie od stopnia inwazyjności – zachowawcze i chirurgiczne.

Metody zachowawcze to m.in.:− oczyszczanie mechaniczne (za pomocą gazików i an-

tyseptyków);− oczyszczanie autolityczne (naturalny proces oczysz-

czania rany przez fagocyty i enzymy proteolityczne. Podobne działanie mają stosowane współcześnie spe-cjalistyczne opatrunki, np. hydrożele, hydrokoloidy, które dzięki swoim właściwościom inicjują autolizę



martwych tkanek poprzez enzymy uwalniane w ob-umarłych komórek);

− przepłukiwanie rany za pomocą środków antyseptycz-nych powierzchniowo czynnych;

− oczyszczanie enzymatyczne: wykorzystuje się prepa-raty zawierające enzymy proteolityczne (proteazy, pla-zminę, DNAazy) o działaniu litycznym, rozpuszcza-jącym martwicę, przy czym nie uszkadzają zdrowych tkanek. Wadą jest wolny czas działania;

− biochirurgiczna – terapia larwami muchy Lucilla seri-cata [50].

Oczyszczanie chirurgiczne polega na chirurgicznym wycię-ciu martwicy przez lekarza lub przeszkoloną pielęgniarkę. Za-bieg oczyszczania chirurgicznego został pokazany na Ryc. 16.

Przed przystąpieniem do takiej czynności należy:− uzyskać zgodę chorego;− przygotować miejsce usunięcia martwicy: martwica

powinna być rozmiękczona za pomocą opatrunków okluzyjnych, antyseptyków; w przypadku jawnej kli-nicznie infekcji należy zastosować antybiotyki (ogól-nie) zgodne z uzyskanym antybiogramem;

− uzyskać poprawę stanu ogólnego chorego: uzupełnie-nie niedoborów pokarmowych, nawodnienie, wyrów-nanie niedokrwistości, rehabilitacja ruchowa.

Następnym etapem jest zmniejszenie ryzyka infekcji w miejscu oczyszczonej rany odleżynowej. Odleżyna należy do ran przewlekłych. Ze względu na stosunkowo długotrwa-

Infekcja

Ziarnina

Martwica

Naskórkowanie

Ryc. 11. Kolorowy system klasyfikacji ran przewlekłych. Ryc. 12. Rana czarno-brązowa.

Ryc. 13. Rana żółta. Ryc. 14. Rana czerwona.

Ryc. 15. Rana naskórkująca, różowa.



ły proces gojenia, narażona jest na wnikanie drobnoustro-jów chorobotwórczych i ryzyko zakażenia. W przypadku za-każenia, najczęściej patogenem jest: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Escherichia coli, paciorkowce hemolizujące z grupy A, rzadziej bakterie beztlenowe.

Rana może zostać zakażona bakteriami pochodzenia endogennego (własna flora bakteryjna chorego) bądź eg-zogennego (zakażenia szpitalne, sprzęt wykorzystywany do pielęgnacji chorego). Dlatego istotną rolę odgrywa utrzy-manie higieny oraz wykonywanie czynności pielęgnacyjno-leczniczych zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki.

Zakażona rana odleżynowa powoduje wydłużenie same-go procesu gojenia się. Zwiększa się przy tym ryzyko prze-mieszczenia się infekcji do głębszych struktur rany. Infekcja powoduje zmniejszenie czynników wzrostowych, fibrobla-stów, wzmożoną aktywność proteolityczną, wytworzenie w nadmiernej ilości wysięku [41].

O zakażonej ranie można mówić wówczas, gdy obserwu-je się kliniczne objawy infekcji, takie jak: rumień, bolesność, ropny i obfity wysięk, ucieplenie otoczenia rany i podwyż-szenie ogólnej temperatury ciała. Objawem różnicującym zakażenie od kolonizacji krytycznej i zapalenia „fizjologicz-nego” występującego jako pierwszy etap procesu gojenia jest zahamowanie gojenia rany. W przypadku immunosupresji objawy kliniczne infekcji mogą być słabo wyrażone i pole-gać tylko na zmianach w kolorze ziarniny, jej krwawliwości, zmianie ilości wysięku [24]. W przebiegu zakażenia rany odleżynowej możliwe jest ogólnoustrojowe stosowanie an-tybiotyków zgodnie z antybiogramem (Tabela 12). Nie zale-ca się miejscowego stosowania antybiotyków na ranę, nawet w sytuacji klinicznie potwierdzonej infekcji.

Obecność bakterii w ranie opisywana jest jako:− skażenie rany: świadczy o istnieniu mikroorgani-

zmów;− kolonizacja: występują bakterie zwiększające swo-

ją liczebność, ale nie powodują zmian miejscowych i w organizmie chorego;

− krytyczna kolonizacja: stan, w którym liczebność patogennych substancji (bakterii) jest na tyle duża, że powoduje zahamowanie procesu gojenia się rany, nie powodując infekcji;

− infekcja rany: obecność stale namnażających się bak-terii wraz z ich negatywnym wpływem na organizm gospodarza.

Etapy postępowania w przebiegu zakażenia rany:− oczyszczenie rany: usunięcie tkanki martwiczej;− zastosowanie antyseptyku o szerokim spektrum bak-

teriobójczym i niskiej toksyczności dla tkanek (płyn, aerozol, żel, np. Octenisept®, Octenilin®, Ozonosept®, Prontosan®, Lavasept® i inne);

Ryc. 16. Oczyszczanie chirurgiczne.

Wygląd rany Ciężkość Bakteria Antybiotyk Dawka Droga podania Czas leczenia

Rana <4 tygodniPowierzchownaBez objawów ogólnych

Średnia Staphylococcus aureusStreptococcus spp.

CefaleksynaKlindamycyna

500 mg co 6 h300 mg co 8 h

p.o. 14 dni

Rana >4 tygodniPowierzchownaBez objawów ogólnych

Ciężka Staphylococcus aureusStreptococcus spp.Escherichia coli

KloksacylinaOksacylina

2 g co 6 h2 g co 6 h

i.v. 14 dni

Rana >4 tygodniObjawy ogólne

Średnia/ciężka Staphylococcus aureusStreptococcus spp.Bakterie beztlenowe

Amoksycylina+kwas klawulonowyKlindamycynaCefaleksynaMetronidazol

625 mg co 8 h

300 mg co 8 h500 mg co 6 h500 mg co 12 h

p.o. 2–12 tygodni

Rana >4 tygodniObjawy ogólne

Ciężka Staphylococcus aureusStreptococcus spp.Pseudomonas aerugi-nosaEscherichia coli

KlindamycynaPiperacylina/Genta-mycynaPiperacylina/Tazo-baktamImipenem

600 mg co 8 h2 g co 6 h/80 g co 12 h4,5 g co 8 h

500 mg co 6 h

i.v. 14 dni

Tabela 12. Przykładowy schemat antybiotykoterapii stosowanej w klinicznie potwierdzonej infekcji rany.



− zastosowanie opatrunku nowej generacji o działaniu antybakteryjnym (np. opatrunki z jonami srebra/sre-brem jonowym, nanokrystalicznym) lub właściwo-ściach oczyszczających (np. opatrunki hydrowłókniste sekwestrujące wysięk, pianki);

− wyłączne stosowanie celowanej antybiotykoterapii ogólnej według uzyskanego antybiogramu [51, 52].

Zalecenie 6.1.: Podejmowanie działań zapewniających utrzymanie optymalnych warunków gojenia się rany. Dobór opatrunku

Znaczący w leczeniu ran odleżynowych jest dobór me-tody uwzględniający rodzaj i charakter rany, jej umiejsco-wienie, rozległość, czas trwania, stan mikrobiologiczny oraz stopień i fazę gojenia. Ze względu na duży wybór opatrun-ków, należy się kierować określonymi kryteriami.

Opatrunek według cech określonych przez Turne-ra (1979) powinien [53]:

− posiadać właściwości polegające na utrzymaniu wil-gotnego środowiska w łożysku rany;

− nie może przylegać do rany;− posiadać właściwości pochłaniające nadmiar wysięku

oraz niekorzystnych cząsteczek dla rany;− posiadać właściwości uniemożliwiające przedostanie

się bakterii do wnętrza rany, zapobiegać wtórnym za-każeniom;

− utrzymywać odpowiednią temperaturę rany, zbliżoną do temperatury ciała;

− umożliwiać prawidłową wymianę gazową, przepusz-czać gazy i parę wodną;

− być nietoksyczny i niealergizujący;− dać się łatwo usunąć z rany, nie powodując uszkodze-

nia nowo powstałych tkanek.

Dodatkowe cechy opatrunku to również:− łatwość w użyciu, bez konieczności częstych zmian;− różna postać i rozmiar;− korzystna cena.W przypadku bardzo zaawansowanych, rozległych odle-

żyn, które występują u chorych w dobrym stanie ogólnym, należy zawsze rozważyć możliwość leczenia operacyjnego (Ryc. 17–19).

Zalecenie 7.

Optymalny dobór opatrunków nowej generacji

Dobór opatrunku powinien być dokonywany indywidu-alnie, z uwzględnieniem następujących kryteriów:

− postać rany i jej etiologia,− faza gojenia,

Ryc. 17. Odleżyna – stan przed operacją. Ryc. 18. Odleżyna – stan po zabiegu.

Ryc. 19. Odleżyna – stan po upływie trzech miesięcy od zabiegu.



− obecność lub brak wysięku oraz intensywność wydzie-lania,

− głębokość uszkodzenia tkanek,− obecność lub brak zakażenia.

Hydrokoloidy

Opatrunki hydrokoloidowe (np. Granuflex®, Granuflex® Extra Thin, Granuflex® Bordered, Granuflex® Pasta, Com-feel®, Tegasorb®, Hydrocoll®, Agloplaque®, Cutinova®, Ultec® Pro) najczęściej stosuje się w ranach oczyszczonych, ziar-ninujących, w leczeniu ran powierzchownych i głębokich. Hydrokoloidy są jednak jednymi z bardziej uniwersalnych opatrunków, mogą być stosowane w każdej z faz procesu go-jenia. Występują w postaci:

− płytek – są stosowane w leczeniu płaskich odleżyn z dużą lub średnią ilością wysięku. Zbudowane są z warstwy zewnętrznej (ochrona przed bakteriami, zabrudzeniem) oraz warstwy wewnętrznej. Warstwa hydrokoloidowa zawiera wysoko pochłaniające hy-drofilne cząsteczki karboksymetylocelulozy zawie-

szone w hydrofobowym matriksie żelatyny, pektyny i polimerów. Ściśle przylega do rany. W dłuższym kontakcie z raną wewnętrzna warstwa formuje się w żel, dzięki czemu tworzy wilgotne środowisko goje-nia. Utrzymuje odpowiednią temperaturę we wnętrzu rany (Ryc. 20). Hydrokoloidy mogą też występować w postaci super cienkich płytek, przeznaczonych do ran powierzchownych (Ryc. 21);

− żelu, pasty – stosowane szczególnie w odleżynach głę-bokich, w celu wypełnienia jam [51, 54].

Hydrożele

Opatrunki hydrożelowe (np. Aqua-gel®, Intrasite® Gel, Hydrosorb®, Sterigel®, Medisorb®, Nu-gel®, Purilon® Gel)zbudowane są z trójwymiarowej sieci hydrofobowych poli-merów. Zawierają w 92–95% wody. Najczęściej stosowane są w odleżynach z martwicą. Galaretowata masa hydroże-lu ma niewielką zdolność pochłaniania wysięku, utrzymuje wysoką wilgotność rany, pozwala na rozrost i migrację ko-mórek. Działanie hydrożeli polega na uwodnieniu, zmięk-

Ryc. 20. Opatrunek hydrokoloidowy Granuflex®. Ryc. 21. Super cienka płytka Granuflex®.

Ryc. 22. Opatrunek złożony Nu-gel®. Ryc. 23. Opatrunek alginianowy Kaltostat®.



czeniu martwicy, przez co umożliwiają one proces autolizy i oczyszczania się rany [55]. Występują w postaci:

a. płytek np. Aqua-gel®, Hydrosorb®;b. żeli w aplikaturach i tubach – Intrasite® Gel, Purilon®,

Nu-gel® (Ryc. 22).

Opatrunki alginianowe

Opatrunki te (np. Kaltostat®, Kaltogel®, Tegagel®, Sorbal-gon®, Sea Sorb®, Algisite®) pozyskiwane są z naturalnych po-lisacharydów: soli sodowych i wapniowych kwasu alginino-wego – kwasu D-mannurowego i kwasu L-glukuronowego, które otrzymuje się z glonów morskich, głównie brunatnic. Występują w postaci płytek (stosowane w odleżynach pła-skich II°, III°, IV°) lub w formie sznura (stosowane w głę-bokich odleżynach V°). Mają silne zdolności pochłaniające wysięk (około 18 razy więcej niż ważą), powodują wymia-nę jonów wapnia z opatrunku z jonami sodu z wysięku, co wpływa na proces krzepnięcia krwi i hamuje krwawienie z rany. Alginiany pochłaniają również nieprzyjemny za-pach z rany. Wymagają wtórnego opatrunku pokrywają-cego. Opatrunki alginianowe stosuje się w przypadku ran czystych, niezainfekowanych, z umiarkowaną i dużą ilością wysięku [56, 57] (Ryc. 23).

Dekstranomery

Dekstranomery (np. Acudex®, Debrisan®, Iodosorb®) zbudowane są z ziaren polisacharydów, które w zetknięciu się z wysiękiem tworzą żel. Mają właściwości pochłaniające wysięk. Najczęściej stosowane są w odleżynach głębokich, z obfitym wysiękiem i martwicą (w IV i V°) oraz w ranach zakażonych. Dekstranomery wymagają wtórnego opatrun-ku pokrywającego.

Półprzepuszczalne błony poliuretanowe

Są to cienkie, elastyczne, przezroczyste, półprzepusz-czalne opatrunki o jednowarstwowej budowie (np. Opsite®, Tegaderm®, Bioclusive®, Cutifilm®, Hydrofilm®). Stosowane są w odleżynach I i II° oraz jako opatrunki profilaktyczne w miejscach narażonych na ucisk i zwiększone ryzyko wy-stępowania odleżyn. Zmniejszają skutki tarcia, umożliwiają przenikanie gazów, hamują przenikanie bakterii (Ryc. 24).

Gąbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-piankowe

Gąbki poliuretanowe, opatrunki poliuretanowo-pianko-we (np. Allevyn®, Biatain®, Tielle®, Lyofoam® A) to miękkie, elastyczne, hydrofilne pianki poliuretanowe o nierównej po-wierzchni. Stosowane w odleżynach oczyszczonych, zwykle ziarninujących, o różnym stopniu zaawansowania, z umiar-kowanym wysiękiem. Przeciwwskazaniem do stosowania tego rodzaju opatrunku jest sucha tkanka martwicza, która pokrywa ranę. Opatrunki te są suche, w związku z tym nie mają zdolności nasączenia i utrzymania wilgotnego środo-wiska rany [58] (Ryc. 25).

Opatrunki oparte na inżynierii tkankowej – preparaty ludzkiej skóry

Do produkcji tych opatrunków (np. Hyaff®, Apligraf®, Dermagraft®) wykorzystuje się ludzkie keratynocyty, któ-re są hodowane na odpowiednich nośnikach opatrunko-wych, składnikach macierzy pozakomórkowej (ECM) lub czynnikach wzrostowych, które potencjalnie mogą przy-spieszać proces gojenia ran (np. PDGF, TGF-fl). Zawierają umieszczone na kolagenowym rusztowaniu komórki skóry właściwej i naskórka. W procesie produkcji uzyskuje się preparaty ludzkiej skóry zawierające kolagen, fibronekty-ny, keratynocyty, glikozaminoglikany, czynniki wzrostu.

Ryc. 24. Błona poliuretanowa Opsite®. Ryc. 25. Opatrunek poliuretanowy Tielle®.



Używane komórki nie pochodzą z organizmu pacjenta, lecz z banku tkanek uzyskiwanych ze skóry noworodków (z napletków obrzezanych chłopców). Opatrunek Apligraf® funkcjonuje i wygląda jak ludzka skóra. Badania klinicz-ne potwierdzają najwyższą skuteczność tych preparatów w skróceniu czasu gojenia rany i wydają się stanowić milo-wy postęp w dziedzinie gojenia ran. Ich stosowanie wymaga skomplikowanej procedury przygotowawczej dla zachowa-nia biologicznej aktywności preparatu i stosowania tylko na niezakażoną ranę.

Opatrunki hydrowłókienne (hydrofibre®)

W leczeniu ran z dużym wysiękiem zastosowanie mają opatrunki hydrowłókienne, np. Aquacel®, który jest zbu-dowany z karboksymetylocelulozy sodowej, co sprawia, że ma on duże zdolności pochłaniające wysięk. Kontaktu-jąc się z wysiękiem, tworzy spójny, miękki i przezroczysty żel, który szczelnie okrywa ranę, utrzymując w ten sposób odpowiednią temperaturę i wilgotność. Produkowany jest w postaci płytek i taśm [59, 60] (Ryc. 26).

Opatrunki z jonami srebra

W ostatnim czasie wprowadzono do leczenia ran opa-trunki i produkty impregnowane jonami srebra (ze względu na ich właściwości antybakteryjne i sterylizacyjne). Opa-trunki te maja szerokie spektrum bakteryjne, nie powodują powstawania oporności, posiadają niski profil toksyczno-ści [61, 62].

Do grupy tej zaliczamy m.in.: Aquacel® Ag, Acticoat®, Ac-tisorb® Plus, Biatain® Ag, Allevyn® Ag, PolyMem® Silver oraz Bionect® Silverspray (opatrunek w sprayu zawierający kwas hialuronowy i srebro koloidalne).

Najpowszechniej stosowane są:− Aquacel® Ag – hydrowłókienny opatrunek z karboksy-

metylocelulozy inkorporowany jonami srebra;− Acticoat® – poliuretan inkorporowany jonami srebra

nanokrystalicznego;− Actisorb® Plus – nylonowy rękaw zawierający węgiel

aktywny impregnowany srebrem;− Allevyn® Ag, Biatain Ag – opatrunki poliuretanowe

inkorporowane jonami srebra [63].

Zalecenie 8.

Kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych

Tabela 13 przedstawia kryteria doboru opatrunku w za-leżności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odle-żynowych [24, 42, 44–46, 64].

Zalecenie 9.

Edukacja rodziny w zakresie stosowania profilaktyki przeciwodleżynowej

Ze względu na przyczyny powikłania, jakim są odleżyny, zwiększają się działania pielęgnacyjno-lecznicze wobec pa-cjenta. Dochodzi do przedłużenia okresu leczenia choroby podstawowej. Chory traci nadzieję na lepsze życie, wiarę w leczenie, obniża się jego poczucie własnej wartości. Od-leżyny stają się dla niego dodatkowym źródłem cierpień. Jeżeli osoba starsza, narażona na czynniki ryzyka powsta-nia odleżyn znajduje się w placówce operującej standarda-mi postępowania nad chorymi z odleżyną, wówczas zostaje objęta profesjonalną opieką. Niestety, czas pobytu w szpita-lu, hospicjum czy też innej placówce z czasem się kończy. Rodzinę należy zapoznać z zasadami profilaktyki, nauczyć opiekunów jak skutecznie ją prowadzić w warunkach do-mowych. Należy przeprowadzić instruktaż zmiany pozycji ułożeniowej, zapoznać z rodzajami i zasadami stosowania udogodnień. By edukacja była skuteczna, należy także po-prosić osoby, które uczestniczą w instruktażu, aby powtó-rzyły wszystkie pokazane elementy szkolenia. Pomocne w takich przypadkach są wszelkiego rodzaju plakaty ścien-ne, prowadzenie rozmów z rodzinami na temat pielęgna-cji chorego, dostarczanie ulotek, broszur informacyjnych, a zwłaszcza życzliwe okazywanie zainteresowania chorym, co ma zachęcić i zdopingować rodzinę do pomocy w opiece nad jej chorym członkiem [65].

Ryc. 26. Zdolności pochłaniające Aquacelu®.



Zalecenie 10.

Refundacja sprzętu rehabilitacyjnego w oparciu o Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ)

Podstawa prawna

− Ustawa o powszechnym ubezpieczeniu w Narodo-wym Funduszu Zdrowia z 23 stycznia 2003 r. (Dz. U. z 2003 r., Nr 45, poz. 391, z późn. zm.);

− Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmio-tami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi (Dz. U. z dnia 31 sierpnia 2009 r. ,Nr 139, poz. 1141);

− Zarządzenie Nr 58/2009/DSOZ Prezesa Narodowe-go Funduszu Zdrowia z dnia 29 października 2009 r. (z późn. zm.).

Zakres refundacji i działania zmierzające do jej uzyskania

Refundacja sprzętu obejmuje:− przedmioty ortopedyczne, tj. poduszka i materac

przeciwodleżynowy, podpórki, wózki, foteliki;− sprzęt stomijny i urologiczny;− lecznicze środki techniczne: pieluchomajtki, pieluchy

anatomiczne.Działania zmierzające do uzyskania refundacji:− Uzyskanie od lekarza prowadzącego zlecenia na za-

opatrzenie w dany pożądany sprzęt.− Otrzymanie pieczątki potwierdzającej ważność wysta-

wionego zlecenia w rejonowo właściwym oddziale lub biurze NFZ.

− Przesłanie lub osobiste stawienie się do producenta sprzętu (musi mieć podpisaną umowę z NFZ) z wnio-skiem.

− Odbiór pocztowy lub osobisty pożądanego sprzętu ortopedycznego, pomocniczego, czy leczniczych środ-ków technicznych, zgodnie ze zleceniem, przyjmując jednocześnie wpłatę wynikającą z wartości udziału własnego osoby uprawnionej – wartości przedstawio-nej na zleceniu.

− Jeżeli cena danego produktu jest wyższa – pokrywa ją uprawniony.

− Produkty refundowane przez NFZ przyznawane są uprawnionym na własność. Ponowne zaopatrzenie w te środki może nastąpić dopiero po okresie jego uży-walności.

− Jeżeli dana osoba dokona zakupu produktu za własne fundusze, nie otrzyma zwrotu z NFZ.

− Dokumenty uprawniające: osobom, którym przysłu-guje refundacja danego produktu wydawana jest tzw. Karta Zaopatrzenia Comiesięcznego, ważna przez okres 1 roku, wydawana w danym punkcie potwier-dzenia NFZ. By uzyskać taką kartę, należy mieć przy sobie odpowiednie orzeczenie od lekarza na dany pro-dukt pomocniczy, dowód ubezpieczenia, a w przypad-ku braku możliwości osobistego stawiennictwa posia-dacza Karty – osoba upoważniona musi posiadać swój dowód tożsamości oraz pisemne upoważnienie wła-ściciela Karty.

− Uprawniona osoba może dokonywać zaopatrzenia w dany produkt na terenie całego kraju.

− Zgodnie z ministerialnymi przepisami, część przed-miotów ortopedycznych z wykazu przedmiotów re-fundowanych podlega naprawie (np. wózek inwalidz-ki, aparaty ortopedyczne, protezy kończyn). Podstawą

Faza gojenia rany Charakterystyka rany Cel postępowania Rodzaj opatrunku

Faza zapalna Tkanka martwicza sucha – Nawodnienie tkanki martwiczej– Przyspieszenie autolizy– Oczyszczenie rany

Antyseptyk, hydrożele, opatrunki złożone

Tkanka martwicza rozpływna – Oczyszczenie rany Antyseptyk, hydrokoloidy, alginiany

Rany z dużym wysiękiem: Płaska

Jamista

– Odprowadzenie nadmiaru wysięku

– Oczyszczenie rany

Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidyAntyseptyk, poliuretany w postaci gąbek, alginiany w postaci sznurów

Faza proliferacji Rany z dużym wysiękiem – Pobudzenie rozwoju naczyń włoso-watych

Antyseptyk, opatrunki poliuretanowe, alginiany, hydrofibre, hydrokoloidy

Rany ze średnim wysiękiem – Odprowadzenie nadmiaru wysięku Hydrokoloidy, alginiany, hydrofibre

Rany z małym wysiękiem – Ochrona ziarniny Hydrożele, hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe

Faza tworzenia się naskórka Rana częściowo pokryta naskórkiem – Pobudzenie tworzenia się naskórka– Ochrona tworzącego się naskórka

Hydrożele, cienkie hydrokoloidy, błony półprzepuszczalne

Tabela 13. Kryteria doboru opatrunku w zależności od fazy gojenia rany i zaawansowania zmian odleżynowych [24, 42, 44–46, 64].



do naprawy jest wypełnienie zlecenia na wykonanie naprawy przedmiotu ortopedycznego, który następnie należy potwierdzić w Oddziale Wojewódzkim NFZ. Zlecenie na naprawę traci ważność po upływie 30 dni od daty potwierdzenia. Realizacja napraw odbywa się z reguły w placówce, w której pacjent dokonał zaku-pu przedmiotu ortopedycznego. Naprawy nie dotyczą środków pomocniczych [66].

Zalecenie 11.

Zalecenia konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa w sprawie prowadzenia profilaktyki odleżyn u pacjentów hospitalizowanych

Zalecenia obowiązują w lecznictwie stacjonarnym, w od-działach, gdzie są hospitalizowani pacjenci zagrożeni po-wstaniem odleżyn, jak również z już powstałymi zmianami odleżynowymi; zalecenia są oparte na standardach wyda-nych w 1995 roku przez NRPIP w Warszawie.

Zalecenie I: w sprawie organizacji pracy oraz działań podejmowanych przez kadrę zarządzającą na poziomie szpitala

Na poziomie szpitala powołana jest komisja lub zespół ds. profilaktyki odleżyn, do których zadań należą:

1. Działalność edukacyjna nakierowana na pracowni-ków oraz pacjenta i jego rodzinę.

2. Opiniowanie wyników prowadzonej profilaktyki – na podstawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pa-cjentów, u których wystąpiły zmiany odleżynowe.

3. Opiniowanie wyposażenia oddziałów w środki i sprzęt, mające zastosowanie w zapobieganiu odleżynom.

4. Wnioskowanie o zakup środków, sprzętu w ramach programu zapobiegania odleżynom.

5. Proponowanie zmian organizacyjnych w zakresie re-alizacji programu zapobiegania odleżynom.

Zalecenie II: w sprawie rejestru pacjentów zagrożonych oraz pacjentów z powstałymi odleżynami

– Na poziomie oddziałów, a następnie szpitala, prowa-dzona jest analiza pacjentów zagrożonych oraz pa-cjentów z odleżynami.

– Rejestr służy do miesięcznej ewidencji pacjentów z odleżynami oraz pacjentów zagrożonych powsta-niem odleżyn.

– Na poziomie szpitala prowadzona jest roczna ewi-dencja statystyczna na podstawie bazy rejestrów z po-szczególnych oddziałów.

Zalecenie III: w sprawie oceny zagrożenia ryzyka wystąpienia odleżyn

Każdy nowo przyjęty pacjent w ciągu pierwszych 2 go-dzin swojego pobytu na oddziale zostaje oceniony pod ką-tem zagrożenia powstania odleżyn przy użyciu jednej ze skal (Norton, Waterlow, Douglas lub innej uznanej i mającej zastosowanie w ocenie stopnia zagrożenia).

Ocena jest powtarzana według przyjętego na oddziale schematu, np. codziennie (jeśli stan pacjenta wymaga mniej intensywnej opieki pielęgniarskiej np. co 2–3 dni).

Zalecenie IV: w sprawie dokumentacji

Chorym, którzy uzyskali liczbę punktów klasyfikującą ich do grupy osób zagrożonych odleżynami, zakłada się do-kumentację pacjenta zagrożonego powstaniem odleżyn.

Pacjentom z odleżynami zakładana jest dokumentacja pacjenta z odleżynami oraz dokumentacja pacjenta zagro-żonego powstaniem odleżyn.

Zalecenie V: w sprawie stosowania środków o działaniu miejscowym na skórę pacjenta w ramach profilaktyki odleżyn

Oddziały szpitalne, na których są hospitalizowani pa-cjenci z grupy ryzyka zagrożenia powstaniem odleżyn bądź z powstałymi zmianami odleżynowymi, powinny być bez-względnie zaopatrzone w środki do miejscowego stosowa-nia na skórę o działaniu:

− pielęgnacyjnym;− antybakteryjnym;− nawilżającym i natłuszczającym skórę;− regeneracyjnym, np. w przypadku maceracji naskór-

ka;− łagodzącym podrażnienia;− przywracającym prawidłowy poziom pH skóry.

Zalecenie VI: w sprawie materacy zmiennociśnieniowych stosowanych w profilaktyce odleżyn

Na oddziałach szpitalnych, gdzie są hospitalizowani pa-cjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z powstałymi już odleżynami, powinny znajdować się materace zmienno-ciśnieniowe.



Zalecenie VII: w zakresie stosowania udogodnień

Na oddziałach szpitalnych, gdzie są hospitalizowani pa-cjenci z grupy ryzyka powstania odleżyn bądź z odleżynami już powstałymi, powinny znajdować się następujące udo-godnienia:

– poduszki przeciwodleżynowe, zmiennociśnieniowe;– specjalistyczne podkłady oraz pokrowce na materace,

mające zastosowanie w profilaktyce odleżyn;– kółka z pianki;– maty i podkładki do bezpiecznego przemieszczania

chorych;– podnośniki oraz inny nowoczesny sprzęt mający za-

stosowanie w profilaktyce i leczeniu odleżyn.

Zalecenie VIII: w sprawie edukacji pacjenta

Każdy pacjent z grupy ryzyka zagrożenia powstania od-leżyn oraz – w razie konieczności – jego rodzina lub opie-kunowie, przed wypisaniem z oddziału szpitalnego powinni zdobyć wiedzę z zakresu zapobiegania odleżynom [67].

Piśmiennictwo1. Sopata M. Profilaktyka i sposoby leczenia odleżyn przy zastosowaniu „ko-

lorowego” systemu klasyfikacji. Nowa Medycyna – Ból i Opieka Paliatywna 2000;1:49–54.

2. Ciechaniewicz W. Pielęgniarstwo – ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2004.

3. Kawczyńska-Butrym Z. Diagnoza pielęgniarska. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1999.

4. Zahradniczek K. Wprowadzenie do pielęgniarstwa. Wydawnictwo Lekar-skie PZWL, Warszawa, 1999, pp. 126–128.

5. Kózka M, Paluch H. Dokumentacja profilaktyki i leczenia odleżyn. Annales Academiae Medica Silesiensis 2000;Suppl. 30:S187–S191.

6. Kózka M, Płaszewska-Żywko L. Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wy-dawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

7. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, Górna V. Proces pielęgnowania jako metoda pracy. Przewodnik Lekarza 2005;8(4):84–91.

8. Szewczyk MT. Diagnoza pielęgniarska. Przewodnik Lekarza 2006;9(1):86–89.9. Kózka M. Standard zapobiegania odleżynom u chorego unieruchomione-

go. In: Kózka M (ed.). Wybrane standardy opieki pielęgniarskiej. Instytut Pielęgniarstwa CM UJ, Kraków, 1997.

10. Kózka M. Odleżyny – występowanie, profilaktyka i leczenie. Rehabilitacja Medyczna 2004;8(4):29–38.

11. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K. Zasady prowadzenia skutecz-nej profilaktyki ran odleżynowych. Wiadomości Lekarskie 2006;LIX(11–12):842–847.

12. Kózka M. Zaburzenia integralności tkanek/odleżyny. In: Kózka M, Płaszew-ska-Żywko L (eds). Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

13. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Stodolska A, Ślusarz R. Narzę-dzia oceny ryzyka rozwoju odleżyn. Przewodnik Lekarza 2005;8(1):92–97.

14. Łuczak J, Sopata M. Odleżyny – profilaktyka i leczenie. Przewodnik Leka-rza 2001;4(7):120–126.

15. Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Conti-nence Nurs 2000;27(4):209–215.

16. Balzen K, Schrniedl C, Dassen T. Norton, Waterloo and Braden and the care dependenci scale: comparing their valid predicting patinets’ pressure sore risk. EPUAP Review 2001;4:1.

17. Bergstrom N, Braden B. A prospective, study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992;40(8):748–758.

18. Kózka M. Odleżyny – ryzyko występowania. In: Kózka M, Płaszewska-Żyw-ko L (eds). Diagnozy i interwencje pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

19. Kwiecińska A, Kózka M, Należna-Chmielnik E, Rusiński M, Kózka M. Problems related to treatment and care of skin damages in patients with terminal sta-ge of malignant disease. Pol J Environ Stud 2007;16(5A):269–271.

20. Norton D. Norton revised risk score. Nurs Times 1987;83:6.21. Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. Nortons decubitus risk score in a nursing

home. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992;23(2);48–53.22. Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk asses-

sment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000;9(2):155–160.

23. Zbarańska K. Odleżyny – patogeneza, profilaktyka i leczenie. Nowa Medy-cyna – Dermatologia 2003;1:120.

24. Sopata M, Łuczak J. Profilaktyka i leczenie zachowawcze odleżyn. Cz. II. Zakażenia 2004;1:105–112.

25. Seiler WO, Stähelin HB. Skin oxygen tension as a function of imposed skin pressure: implication for decubitus ulcer formation. J Am Geriatr Soc 1979;27(7):298–301.

26. Cwajda-Białasik J, Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Mościcka P. Profilaktyka powikłań unieruchomienia u chorych leczonych na oddziale chirurgicznym wraz z oceną ryzyka rozwoju odleżyn u chorych po amputacji kończyny dolnej. III Kongres Naukowo-Szkoleniowy Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, 21–24 października 2009. Leczenie Ran 2009;6(3):107 (abstract).

27. Szewczyk MT, Młynarczyk K, Cwajda J, Kwapisz U, Cierzniakowska K, Ja-wień A. Analiza czynników determinujących ryzyko rozwoju odleżyn u chorych długotrwale leżących – ocena na podstawie skal Douglas i Wa-terlow. Leczenie Ran 2006;3(1):9–16.

28. Sopata M, Tomaszewska E, Głowacka A. Odleżyny – ocena ryzyka za-grożenia i profilaktyka. Pielęgniarstwo Chirurgiczne i Angiologiczne 2007;4:165–169.

29. Sopata M, Łuczak J, Głowacka A. System zapobiegania odleżynom i ich leczenia u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Magazyn Medyczny 1997;8(3):21–24.

30. Cierzniakowska K, Łabuńska A, Szewczyk MT, Popow A, Jawień A. Analiza wybranych czynników wpływających na rozwój odleżyn. Leczenie Ran 2010;7(3-4):71–77.

31. De Walden-Gałuszko K, Kaptacz A. Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2008.

32. Kruk-Kupiec G. Odleżyny – odwieczny problem. Służba Zdrowia 2002;83–86:22–25.

33. Thomas DR. Prevention and treatment of pressure ulcers. J Am Med Dir Assoc 2006;7(1):46–59.

34. Szewczyk MT, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Odleżyny – profilak-tyka i leczenie zachowawcze. Lekarz 2007;6:79–90.

35. Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patient undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000;46(2):46–55.

36. Szewczyk MT, Cwajda J, Jawień A. Utrzymanie integralności skóry. Zakaże-nia 2005;3:92–95.

37. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J. Zaburzenia integralności skóry u cho-rych z przewlekłą niewydolnością żylną i owrzodzeniem. Post Alergol Der-matol 2005;XXII(3):141–147.

38. Takeda T, Koyama T, Izawa Y, Makita T, Nakamura N. Effects of malnu-trition on development of experimental pressure sores. J Dermatol 1992;19(10):602–609.

39. Szewczyk MT, Cierzniakowska K, Cwajda J, Jawień A. Opieka nad chorym z ranami przewlekłymi i odleżynami. Opatrunkiem i skalpelem. Med-Info 2007;4(4):40–42.

40. Clark M, Schols J, Benati G et al. Pressure ulcers and nutrition: a new Euro-pean guideline. J Wound Care 2004;13(7):267–272.

41. Szewczyk TM, Cwajda J, Cierzniakowska K, Jawień A. Wybrane aspekty le-czenia ran przewlekłych. Przewodnik Lekarza 2005;(8)5:54–60.

42. Jawień A, Szewczyk MT. Owrzodzenia żylne goleni. Twoje Zdrowie, War-szawa, 2005.

43. Milne CT, Corbett LQ, Dubuc DL. Wound ostomy and continence nursing secrets. Hanley & Belfus Inc., Philadelphia, 2002.

44. Falanga V. Wound bed preparation: science applied to practice. Position Document EWMA. Medical Education Partnership, London, 2004, pp. 2–5.

45. Szewczyk MT, Jawień A, Cwajda J et al. Metody opracowania ran. Zakaże-nia 2005;5:82–87.



46. Zasady dobrej praktyki. Wysięk z rany i rola opatrunków. Schematy po-stępowania opracowane przez Światową Unię Towarzystw Leczenia Ran. www.ptlr.pl – data pobrania: 04.11.2010.

47. Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford textbook of palliative medici-ne. 2nd edn. Oxford University Press, New York, 1998, pp. 648–651.

48. Ozga E, Bęben P. System klasyfikacji odleżyn i ich leczenie przy zastosowa-niu nowoczesnych opatrunków. Magazyn Medyczny – Rany 2000;12:51–55.

49. Gorse GJ, Messner RL. Improved pressure sores healing with hydrocolloids dressings. Arch Dermatol 1987;123(6):766–771.

50. Drisdelle R. Maggot debridement therapy: a living cure. Nursing 2003;33(6):17.51. Bowler PG. Wound pathophysiology, infection and therapeutic options.

Ann Med 2002;34(6):419–427.52. New evidence in the treatment of wound infection. Satellite Symposium

13 Congress of European Wound Management Association, 22 May 2003, Pisa, Italy.

53. Turner TD. The development of wound management products. Wounds 1989;1(3):155–171.

54. Finnie A. Hydrocolloids in wound management: pros and cons. Br J Com-munity Nurs 2002;7(7):338, 340–342.

55. Eisenbud D, Hunter H, Kessler L, Zulkowski K. Hydrogel wound dressings: where do we stand in 2003? Ostomy Wound Manage 2003;49(10):52–57.

56. Fowler E, Papen JC. Evaluation of an alginate dressing for pressure ulcers. Decubitus 1991;4(3):47–48.

57. Sopata M, Głowacka A, Łuczak J. Ocena przydatności nowoczesnych opa-trunków alginianowych Kaltostat w leczeniu odleżyn. Nowiny Lekarskie 1998;67;(2):180–186.

58. Fletcher J. The application of foam dressings. Nurs Times 2003;99(31):59.59. Sopata M, Łuczak J. Opatrunek Aquacel – postępy w leczeniu mocno wy-

dzielających odleżyn. Przegląd Flebologiczny 2003;11(4):139–142.60. Russell L, Carr J. New hydrofibre and hydrocolloid dressing for chronic wo-

unds. J Wound Care 2000;9(4):169–172.61. White RJ. An historical overview of the use of silver in wound manage-

ment. Br J Nurs 2001;10(Suppl.):3–8.62. Lansdown ABG. Silver containing dressings: have we got the full picture?

J Wound Care 2003;12(8):317–318.63. Jagielski D, Jagielska A. Wykaz grup specjalistycznych stosowanych

w opiece paliatywnej. Medycyna Paliatywna w Praktyce 2008;2(2):48–52.64. Szewczyk MT, Jawień A, Gospodarek E, Cwajda J, Cierzniakowska K. Anti-

septics in wound treatment – perfect alternative or must? Pol J Environ Stud 2007;16(6D):360–364.

65. Kwiczała-Szydłowska S. Profilaktyka i leczenie odleżyn. Edukacja rodzin pacjentów z grupy ryzyka. Służba Zdrowia 2002;83–86:26.

66. http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/x/3557 – data pobrania 12.11.2010.67. http://www.mz.gov.pl/wwwmz/index?mr=m7&ms=603&ml=pl&mi-

=603&mx=0&mt=&my=602&ma=10433 – data pobrania 12.11.2010.

Documents

Zalecenia profilaktyki i leczenia odleżyn - pełny tekst