Zaostrené na glaukóm

vzdelávanie v oblasti “OTC” a “RX” liečiv

Editoriál

Primárny glaukóm – klasifi kácia ochorenia,

diagnóza, možnosti liečby, výsledky

MUDr. Erika Vodrážková,

Očná klinika SZU, FNsP Bratislava,

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Glaukóm - liečba v Európe a na Slovensku

MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD.,

Klinika oftalmológie LFUK a UNBa, Bratislava

Prostaglandíny a ich postavenie v liečbe glaukómu

MUDr. Martin Černák, PhD.,

Očná klinika SZU, FNsP Bratislava,

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Liečba pokročilého štádia glaukómu

MUDr. Barbora Petrášová, MUDr. Peter Lysina

OFTAL – Špecializovaná nemocnica v odbore oftalmológia, Zvolen

Stručná farmakologická charakteristika latanoprostu a jeho

kombinácie s timololom

PharmDr. Andrea Gažová, PhD., Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc.,

Katedra farmakológie a toxikológie, FaF UK, Bratislava

42

6

8

12

16

Obsah

Odborn

á redakcia

Pharm

Dr. Vlad

imír

Végh

Pharm

Dr. Lucie

Kotlá

řová

MUDr. P

avel K

ostiu

k, CSc

.

MUDr. J

iří S

líva,

Ph.D.

Edukafa

rm s.

r.o.

tel.:

+421 2 4

4 630 4

00

fax:

+421 2 4

4 630 4

01

e-mail

: eduka

farm

@eduka

farm

.sk

Eduka

čný m

ateriá

l prip

rave

ný za i

nzertn

ej

podpory sp

oločn

osti P

fi zer L

uxem

bourg SA

RL, o.z.

Mat

eriál v

ydáv

a: EDUKAFA

RM s.

r.o. o

.z.

Odborná r

edakcia

: mediN

ews

Copyrig

ht: EDUKAFA

RM ©

2015

Vážení čitatelia,

do rúk sa vám dostala odborná brožúra s názvom

Zaostrené na glaukóm. Ako už nadpis prezrádza, nachádza sa

v nej séria príspevkov oftamológov a farmakológov o tomto závaž-

nom a častom ochorení. Som veľmi rád, že sa nám podarilo motivovať

MUDr. Sylviu Lea Ferkovú, PhD., MUDr. Barboru Petrášovú, MUDr. Petra

Lysinu, MUDr. Eriku Vodrážkovú, MUDr. Martina Černáka, PhD. a

PharmDr. Andreu Gažovú, PhD., k napísaniu ich pohľadu na diagnostiku, liečbu

a perspektívy terapie glaukómu. Na nasledujúcich stranách nájdete porovna-

nie stratégie terapie glaukómu v Európe a u nás, klasifi káciu ochorenia

primárneho glaukómu spolu s diagnostikou a liečbou, charakteristiku

a terapiu pokročilého štúdia tohto ochorenia, zhrnutie základných

farmakologických skupín a liekové profi ly. Verím, že vás pre-

zentované článku zaujmú a prinesú vám informácie, kto-

ré prispejú k zlepšeniu starostlivosti o Vášho pacienta.

Prof. PharmDr. Ján Kyselovič, CSc.

3

Primárny glaukóm – klasifi kácia ochorenia, diagnóza, možnosti liečby, výsledkyPokrok v medicíne, zlepšenie diagnostických a liečebných postupov,

ktorých svedkami sme v poslednom desaťročí, znamenal veľký prí-

nos v medicíne a aj v samotnej oftalmológii. Napriek tomu glaukóm

naďalej zostáva problémom nielen medicínskym, ale aj socialno-eko-

nomickým. Vo vyspelých krajinách sa stále zaraďuje toto chronicky

prebiehajúce ochorenie k najčastejším príčinám slepoty. Predpokladá

sa, že v súvislosti so starnutím populácie bude prevalencia glaukómu

narastať.

Súčasná klasifi kácia glaukómu rozlišuje:

– primárny kongenitálny glaukóm/glaukóm v detskom veku,

– primárny glaukóm s otvoreným uhlom (PGOU), primárny glaukóm

so zatvoreným uhlom (PGZU),

– sekundárne formy glaukómu.

V našich geografi ckých podmienkach sa najčastejšie vyskytuje primár-

ny glaukóm s otvoreným uhlom. PGOU je defi novaný ako chronic-

ká progresívna optická neuropatia, charakterizovaná morfologickými

zmenami terča zrakového nervu (TZN) a retinálnych nervových vlákien

pri absencii iných očných ochorení alebo vrodených anomálií. Morfo-

logickým zmenám odpovedajú zmeny v zornom poli. Ak sa hodnoty

vnútroočného tlaku (VOT) pohybujú nad 22 mmHg a nie sú prítomné

známky glaukómového poškodenia zrakového nervu, hovoríme o oč-

nej hypertenzii (OH)2.

Primárny glaukóm s otvoreným uhlom sa považuje za multifaktoriál-

ne ochorenie. Viaceré populačné štúdie poukázali na súvislosť výskytu

glaukómu, konverziu očnej hypertenzie na glaukóm alebo progresiu

glaukómového poškodenia s určitými rizikovými faktormi. Identifi ko-

vanie a poznanie rizikových faktorov je dôležité pre skorú diagnostiku

glaukómu, ale aj manažovanie pacienta s glaukómom. Za rizikové fak-

tory sú považovaný vyšší vek, výskyt glaukómu v rodine, rasová prísluš-

nosť. V minulosti sa termín „glaukóm“ spájal jednoznačne so zvýšeným

vnútroočným tlakom, dnes je zvýšený VOT rizikový faktor a súčasné

možnosti liečby sa vzťahujú práve na redukciu zvýšeného VOT. Pre kau-

kazskú rasu zvýšenie VOT o 1 mmHg zvyšuje riziko na 11–12 %7. Norma

hodnoty VOT bola stanovená ako štatistická hodnota. Dnes vieme, že

treba posudzovať hodnotu nameraného VOT individuálne, nakoľko

je rozdielna vo vzťahu k biomechanizmu, hrúbke rohovky, ale aj bio-

rytmu jedinca s kolísaním v priebehu dňa a noci. Vychádzajúc z týchto

poznatkov sa ako rizikový faktor hodnotí aj centrálna hrúbka rohovky

(CHR). Barbadoská štúdia poukázala na riziko výskytu PGOU pri cievnej

dysregulácii a nízkej očnej perfúzii. K ďalším rizikovým faktorom zara-

ďujeme myopiu, Raynaudov syndróm, migrénu, spánkové apnoe1,7.

V posledných rokoch sa v manažovaní pacienta s glaukómom kladie

dôraz na posúdenie možnej progresie ochorenia a v tej súvislosti sa

hovorí o prognosticky závažných rizikových faktoroch. Znamená to:

čím vyšší vek, vyšší VOT, tenšia rohovka a prítomnosť hemorágií na

terči zrakového nervu, tým vyššie je riziko progresie glaukómového

poškodenia.

Etiológia primárneho glaukómu s otvoreným uhlom nie je známa.

Predpokladá sa, že podiel majú rôzne genetické a rizikové faktory.

Súčasný pohľad vysvetľujúci patognézu PGOU hovorí o možnej defor-

mácii a vulnerabilite lamina cribrosa vo vzťahu k individuálnej tolera-

bilite určitého VOT s následným poškodením nervových vlákien axó-

nom, pričom diskutovaná je následnosť apoptotickej smrti retinálnych

buniek. Zvýšenie VOT môže nastať v dôsledku zvýšenej rezistencie v

odtoku komorového moku trabekulárnym systémom.

Diagnóza glaukómu

Diagnóza primárneho glaukómu s otvoreným uhlom je postavená na zák-

ladnom očnom vyšetrení doplnenom o špeciálne vyšetrenia zamerané na

diagnostiku glaukómu – vyšetrenie zorného poľa a zobrazovacie techniky

na posúdenie funkčných a štrukurálnych zmien zrakového nervu a gonio-

skopické vyšetrenie na určenie formy glaukómu a výber liečby.

4

MUDr. Erika Vodrážková,

Očná klinika SZU, FNsP Bratislava,

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Pokrok v medicíne, zlepšenie diagnostických a liečebných postupov, ktorých

svedkami sme v poslednom desaťročí, znamenal veľký prínos v medicíne a aj

v samotnej oftalmológii. Napriek tomu glaukóm naďalej zostáva

problémom nielen medicínskym, ale aj socialno-ekonomickým.

Vo vyspelých krajinách sa stále zaraďuje toto chronicky

prebiehajúce ochorenie k najčastejším príčinám

slepoty. Predpokladá sa, že v súvislosti so

stárnutím populácie bude prevalencia

glaukómu narastať.

V diagnostike glaukómu má stale svoje miesto meranie VOT – tono-

metria. Za štandardnú techniku sa považuje Goldmanova aplanačná

tonometria. Pre stredoeurópsku populáciu sú priemerné hodnoty

VOT 15-16 mmHg, s ochýlkou 3 mmHg, hodnoty nad 21 mmHg sa

považujú za zvýšené. Alternatívne techniky merania VOT: kontúrna

dynamická tonometria, nekontaktná tonometria, ocular response

analyser (ORA), za ideálny sa považuje 24-hodiný monitoring VOT,

napríklad s použitím kontaktnej šošovky Triggerfish (Sensimed)

a self-monitoring Ocuton S. Hodnoty VOT závisia od biomecha-

nických vlastností rohovky, a tak treba hodnotiť VOT v korelácii

k centrálnej hrúbke rohovky, stavu slzného filmu, prítomnosti edé-

mu rohovky, astigmatizmu viac ako 3 dioptrie.6

Gonioskopia hodnotí tvar a otvorenie iridokorneálneho uhla (IKU),

posudzuje prítomnosť pigmentácií, synechií, vaskularizácií, úroveň

úponu dúhovky. Na základe tohto vyšetrenia vieme klasifikovať, či

ide o glaukóm s otvoreným alebo zavretým uhlom alebo o sekun-

dárny glaukóm2.

V diagnostike glaukómu je dôležité posúdenie nálezu na terči

zrakového nervu (TZN) a vrstvy nervových vlákien. Pri hodno-

tení nálezu vyšetrenia TZN sledujeme charakteristiky:

– kvalitatívne: šírka neuroretinálneho lemu, priebeh vlákien

vo vrstve nervových vlákien v bezčervenej stereofotografii očného

pozadia, prítomnosť hemorágií na okraji TZN, rozsah parapapilárnej

atrofie (beta-zóna, jej rozširovanie koreluje so zúžením neuroretinál-

neho lemu pri progresii glaukómového poškodenia), tvar a poloha

ciev TZN (bajonetovitý ohyb ciev s veľkou exkaváciou, ako prejav

glaukómovej atrofie TZN);

– kvantitatívne znaky: veľkosť TZN (vertikálny diameter), veľko-

sť pomeru exkavácia/terč označovaný ako C/D ratio, stereometrické

parametre zobrazovacích techník (Heidelberská retinálna tomogra-

fia, optická koherentná tomografia, laserová polarimetria). Výhodou

zobrazovacích techník je softwarový program kvantifikujúci progre-

siu glaukómového poškodenia v čase2,5.

Na hodnotenie funkčných zmien v diagnostike glaukómu slúži

vyšetrenie zorného poľa – perimetria. Dnes sa používajú štanda-

rizované automatické perimetre (SAP), ktoré umožňujú reprodu-

kovateľnosť a väčšiu objektivizáciu vyšetrenia. Lekár pri vyšetre-

ní zorného poľa musí správne výbrať algoritmus vyšetrenia

(rozsah testovaného poľa, veľkosť testovanej značky). Pri

hodnotení stavu zorného poľa posudzujeme glo-

bálne indexy (mean defect, visual field index) a

parameter fokálneho defektu (loss variance). Na

základe týchto ukazovateľov posúdi lekár stupeň

glaukómového poškodenia. Vo všeobecnosti sa prvé 2 roky

diagnózy očnej hypertenzie, podozrenia na glaukóm alebo

glaukóm odporúča 6 testov 2,4,8.

Liečba glaukómu

Hlavným cieľom liečby glaukómu je zachova-

nie zrakových funkcií pacienta a jeho kvality života.

Liečba by mala byť zameraná na zníženie a stabilizáciu

VOT a na neuroprotekciu zrakového nervu so zachovaním

očnej perfúzie. Dnes vieme konzervatívnou, laserovou alebo

chirurgickou liečbou ovplyvniť len zvýšený vnútroočný tlak. Zá-

sadou pri liečbe glaukómu je dosiahnuť taký „cieľový VOT“, pri ktorom

nedochádza k ireverzibilnému poškodeniu vlákien zrakového nervu a

strate zrakových funkcií. Pri manažovaní liečby pacienta s glaukómom

berieme do úvahy stav zrakových funkcií, stupeň glaukómového poško-

denia, vek a pravdepodobné roky dožitia jedinca, prítomnosť rizikových

faktorov, preferencie pacienta v liečbe a ekonomické aspekty. Vyjadrené

jednou vetou to znamená, že čím je pacient mladší, čím viac má riziko-

vých faktorov (vrátane vyššieho VOT), čím väčší je rozsah glaukómové-

ho poškodenia, tým musí byť liečba agresívnejšia. Máme tým na zreteli

kombináciu viacerých antiglaukomatík, alebo aj chirurgickú intervenciu.

Algoritmus liečby odporúča začať monoterapiou, v prípade nedosiah-

nutia cieľového VOT je vhodná zmena na antiglaukomatikum inej sku-

piny s iným mechanizmom účinku. V prípade zlyhania monoterapie

prechádzame na kombinovanú liečbu, v rámci ktorej uprednostňujeme

fi xné kombinácie.

Prvolíniovú liečbu reprezentujú nasledovné skupiny antiglaukomatík:

1. prostaglandínové deriváty a prostamidy (latanoprost 0,0005 %,

travoprost 0,004 %, tafl uprost 0,0015 %, bimatoprost 0,03 a 0,01 %)

– znižujúce VOT zlepšením uveosklerálneho odtoku;

2. antagonisty beta-receptorov (neselektívny: timolol 0,5 % a 0,25 %,

carteolol 0,5–2,0 % selektívny: betaxolol 0,5 % ) – znižujúce produk-

ciu komorového moku;

3. inhibítory karboanhydrázy (brinzolamid 1 %, dorzolamid 2 %)

– znižujú VOT znížením produkcie komorového moku;

4. alfa-2-selektívny adrenergní agonisty (brimonidin 0,2 %, aproclonidín

0,5%) – znižujú tvorbu komorového moku a zlepšujú uveosklerálny odtok;

5. parasympatomimetiká (Pilocarpin 2–4 %);

6. osmoticky pôsobiace lieky (manitol , urea) – navodzujú dehydratáciu a reduk-

ciu objemu sklovca, posun šošovko-dúhovkovej diafragmy 2,3, schéma 12.

5

V súvislosti s nepriaznivým vplyvom konzervačnej látky antiglaukomatík

(benzalkonium chlorid) na slzný fi lm a povrch oka je trend používať an-

tiglaukomatiká bez konzervačnej látky2.

V prípadoch, keď konzervatívna liečba nie je dostatočná, alebo pacient ju

dobre netoleruje, pristupujeme k chirurgickej liečbe. Základným princípom

chirurgickej liečby je zabezpečiť lepší odtok komorového moku vytvorením

miesta „odtoku“. Modifi kácií chirurgickej liečby je viac (trabekulektómia, hl-

boká neperforujúca sklerektómia, viskokanalostómia). Zlatý štandart chirur-

gie glaukómu je trabekulektómia s rôznymi variáciami, napríklad s použitím

drenážnych implantátov (Ex press, Aquafl ow). Výber vhodnej techniky je

individuálny. Operácie glaukómu možno dnes realizovať aj v podmienkach

ambulantnej starostlivosti.

Menej invazívny postup v liečbe glaukómu predstavujú laserové operácie.

V liečbe PGOU sa najčastejšie používa selektívna laserová trabekuloplastika.

Laserové operácie majú minimum komplikácií, vykonávajú sa ambulantne.

Liečba pacienta s očnou hypertenziou alebo glaukómom je dlhodobá,

vyžaduje si individuálny prístup, zo strany lekára nielen pri výbere lieku

a operačnej techniky, ale aj pre vysvetlenie ochorenia, rizík a jeho prog-

nózy. Zo strany pacienta je dôležité dodržiavanie liečebného režimu a

zotrvanie na odporúčanej liečbe, čomu hovoríme adherencia a perzis-

tencia. Non-adherencia, nedodržiavanie liečebného režimu, môže viesť

k progresii glaukómového poškodenia. Môže súvisieť s prítomnosťou

nežiaducich účinkov liečby, výskytom intolerancie lieku, neschopnosťou

aplikácie lieku alebo vysokou cenou lieku2.

Výsledky liečby

Súčasné možnosti liečby glaukómu s otvoreným uhlom sú posta-

vené na farmakologickom ovplyvnení vnútroočného tlaku me-

chanizmom zlepšenie odtoku komorového moku alebo znížením

jeho produkcie. Zvýšený vnútroočný tlak sa považuje za rizikový

faktor pre vznik a vývoj glaukómového poškodenia. Je veľký po-

čet dlhodobých, randominizovaných klinických štúdií, dostupných

v literárnych zdrojoch, ktoré potvrdili opodstatnenosť liečby.

Early Manifest Glaucoma Trial EMGT), The Ocular Hypertension Treatment

Study(OHTS), Europan Glaucoma Preventiion Study (EGPS).

Literatúra

1. Czudowska MA, Ramdas WD:Inicidence of glaucomatuos vi-

sual field loss:a ten-year follow up from the Rotterdam Study.

Ophthalmology 2010, 117(9)1705-12

2. EGS:Terminology and Guidelines for Glaucoma,2014, 4. vyda-

nie, s.191

3. Heil A,Leske MC:Reduction of intraocular pressureand glau-

coma progression, result from the Early manifest Glaucoma

Trial, Arch Ophthalmol, 2002, 120(10)1268-79

4. Jiang X, Varma Ret al.:Baseline risk factors that predict

the development of open- angle glaucoma in a popu-

lation:the Los Angeles Latino Eye Study.Ophthlmolo-

gy,2012,119(11):2245-53

5. Jonas JB,Busek G:Optic disc, cup and neuroretinal rim size,

configuration and corelations in normal eyes.Invest Ophthal-

molo Vis Sci,1988,29(7)1151-8

6. Kotecha A,White E et all.:Intraocular pressure measurement

precision with the Goldmann aplanation, dynamic conto-

ur, and ocular response analyser tonometers.Ophthalmolo-

gy,2010,117(4).730-7

7. Leske MC, Wu SI : Risk factors for incident open-angle

glaucoma: The Barbados Eye Study.Ophthalmolo-

gy,2008,115(1):85-93

8. NgM, Sample PA: Comparison of visual field severity classi-

fication systems for glaucoma.J Glaucoma,2012,21(8)551-61

Terapeutický postup – topikálna liečba

Prvá voľba – monoterapiaPGA, B-blokátory, ICA, alpha2 agonisty,

iné molekuly

Dobrá toleranciaEfektívny pokles VOT

Systematické sle-dovanie pacienta

- Perimeter- TZN- VOT- Kvalita života

Substitúcia 2 účinnej látky a verifi kácie efektivity/tolerancie liečby

Iné terapeutické možnosti – laserová, chirurgická liečba

Zlá toleranciaNedostatočný pokles VOT

Zmena monoterapieZvážiť laserovú liečbu

Cieľový VOTnedosiahnutý

Pridať ďalšiu účinnú látku – dvojkombinácia

Cieľový VOTdosiahnutý

Cieľový VOTnedosiahnutý

alšiu ú

ZláZlá to

Cieľovľ ý

Nedosta

ZmeZ ný VOT

C

Iné terapej látkyematické

monote

Schéma 1. Algoritmus v liečbe glaukómu

6

Glaukóm – liečba v Európe a na SlovenskuPokiaľ ide o očnú hypertenziu, závisí od rizikových faktorov (výška VOT,

tenšia rohovka, vyšší vek, myopia, rodinná anamnéza...), či sa rozhodneme

pacienta liečiť. Pri pravidelných kontrolách je prognóza u týchto pacientov

dobrá a vo väčšine prípadov nedôjde k výraznejšej neuropatii. Pokiaľ sme

zachytili pacienta s neuropatiou zrakového nervu a výpadmi v zornom poli,

je dôležité, aké pokročilé je poškodenie. Pokiaľ má pacient pokročilé zmeny

v zornom poli s výrazným znížením zrakovej ostrosti, je pravdepodobné, že

ochorenie budeme schopní úplne stabilizovať3.

V roku 2014 vydala Európska glaukómová spoločnosť (EGS) štvrtú edíciu

publikácie: „Terminológia a doporučenia pre glaukóm“. Vo väčšine európ-

skych krajín sa zásady diagnostiky a liečby odporúčané EGS uvádzajú do

praxe. Na Slovensku sú propagované medzi oftalmológmi Slovenskou

glaukómovou spoločnosťou. Novým štandardom pri liečbe pacientov je

stanovenie rýchlosti progresie ochorenia pomocou MD a VFI parametra v

perimetri. Podľa možnej rýchlosti progresie zvolíme cieľový VOT (20–30 %

zníženie VOT) aj intenzitu liečby. U mladých pacientov s pokročilejšími zme-

nami, u ktorých je predpoklad dlhšieho života a riziko progresie vysoké, je

nutná intenzívnejšia liečba ako u starších pacientov. Vo vysokej vekovej ka-

tegórii so začínajúcimi glaukómovými zmenami môžeme zvoliť pravidelné

sledovanie bez liečby. Pre stanovenie rýchlosti progresie sú dôležité 3 peri-

metrické vyšetrenia počas prvých dvoch rokov liečby1.

V súčasnosti máme jediný účinný spôsob lokálnej medikamentóz-

nej liečby – antiglaukomatiká znižujúce VOT. Ostatné možnosti liečby

sú v štádiu výskumu (neuroprotektíva, látky ovplyvňujúce očný krvný

prietok). Lokálna medikamentózna liečba vo forme kvapiek je vo väč-

šine prípadov prvou voľbou. V prípade známej alergickej anamnézy,

u pacientov, ktorí nebudú dodržiavať liečbu, a pri uzávere dúhovkovo-ro-

hovkového uhla zvolíme ako prvú laserovú liečbu (prípadne aj chirurgic-

kú) a v prípade kongenitálneho glaukómu chirurgickú liečbu. Dôležitou

úlohou liečby je nielen zabránenie vzniku alebo spomalenie progresie

ochorenie, ale aj udržanie kvality života3.

Odporúča sa začínať liečbu s monoterapiou, len u výnimočných prípadov

s veľmi vysokým VOT je možné od začiatku použiť kombinovanú liečbu.

K dispozícii máme niekoľko skupín antiglaukomatík. Podľa výsledkov rando-

mizovaných štúdií je účinnosť jednotlivých skupín nasledovná: najvýraznejší

pokles VOT je pozorovaný pri liečbe prostaglandínovými analógmi, nasledu-

jú neselektívne betablokátory, sympatomimetiká, selektívne betablokátory

a inhibítory karboanhydrázy1. Prehľad najpoužívanejších antiglaukomatík

v monoterapii na Slovensku uvádza tabuľka 1. Väčšie zníženie VOT dosiah-

neme u pacientov s iniciálne vyššími hodnotami VOT. Vo väčšine európ-

skych krajín je liekom prvej voľby betablokátor, prostaglandínový analóg,

prípadne iné antiglaukomatikum. Na Slovensku je liekom prvej voľby stá-

le len betablokátor. Pokiaľ ide o ľahšiu formu glaukómového ochorenia,

najlepšou voľbou je betaxolol pre možný neuroprotektívny účinok. Pre

kardioselektívny efekt, dobrú znášanlivosť a aplikáciu jedenkrát denne

je dobrou voľbou aj carteolol. Kontraindikáciou liečby betablokátormi je

hlavne astma a A-V blok II. a III. stupňa. V prípade kontraindikácie liečby

betablokátorom, zlej znášanlivosti, nedostatočnom poklese VOT alebo

nedodržiavaní liečby pacientom môžeme zmeniť liečbu na monoterapiu

z inej skupiny antiglaukomatík, prípadne laserovú liečbu.

Tabuľka 1. Najpoužívanejšie antiglaukomatiká v monoterapii na Slovensku

V prípade nedostatočnej kompenzácie s monoterapiou pridáme druhé

liečivo s aditívnym účinkom. Aby sme predišli „wash-out“ efektu, nedodr-

žiavaniu liečby alebo zvýšenej expozícii prezervatívami, najlepšou voľbou

je fi xná kombinácia. K dispozícii máme fi xné kombinácie betablokátora

s inhibítorom karboanhydrázy, prostaglandínovým analógom alebo sym-

patomimetikom1. Koncom augusta 2015 bola uvedená na slovenský trh aj

nová fi xná kombinácia inhibítoru karboanhydrázy a sympatomimetika. Na

Slovensku na rozdiel od iných európskych krajín nemáme k dispozícii fi xnú

kombináciu timololu a pilokarpínu. V tabuľke 2 sú uvedené najpoužívanej-

šie fi xné kombinácie na Slovensku.

BetablokátoryCarteolol-Carteol, Arteoptic

Betaxolol-Betoptic, Betalmic, Timolol

Prostaglandínové analógy

Travoprost- Travatan, Bondulc, Travoprost

Latanoprost- Xalatan, Unilat, Arulatan, Solusin...

Bimatoprost-Lumigan

Tafl uprost- Tafl otan

Inhibítory karboanhydrázyBrinzolamid- Azopt

Dorzolamid- Trusopt, Dozotens

Sympatomimetiká Brimonidin- Brimonal, Luxfen

Parasympatomimetiká Pilocarpin

7

MUDr. Sylvia Lea Ferková, PhD.

Klinika oftalmológie LFUK a UNBa, Bratislava

V  súčasnoti poznáme takmer 60 typov glaukómového ochorenia. Najväčšou

hrozbou pacientov s  glaukómovým ochorením je postupná strata videnia

spôsobená progresívnou neuropatiou – odumieraním zrakového

nervu. Presná patogenéza veľkej skupiny ochorení doteraz

nie je známa. Predpokladá sa spolupôsobenie viacerých

faktorov pri vzniku ochorenia. Je veľmi dôležité,

v akom štádiu je ochorenie diagnostikované.

Tabuľka 2. Najpoužívanejšie fi xné kombinácie na Slovensku

Pokiaľ je VOT nedostatočne kompenzované na dvojkombinácii, možno

pridať tretie antiglaukomatikum, prípadne zvoliť laserovú alebo chirurgic-

kú operáciu. Vzhľadom na dlhodobú liečbu antiglaukomatikami a možné

nežiaduce účinky prezervatív na očný povrch je hlavne u mladých pacien-

tov vhodné zvoliť liečbu antiglaukomatikami bez konzervačných látok. Na

Slovensku máme k dispozícii v monoterapii tafl uprost (Tafl otan) a vo fi xnej

kombinácii timolol s dorzolamidom (Cosopt free) [1]. Súčasným trendom je

aj použitie generických prípravkov, ktoré sú pre pacientov síce cenovo do-

stupnejšie, ale môžu obsahovať rozdielne pomocné látky ako originálne lie-

ky, a tým ich môžu pacienti horšie znášať. Slovenskí pacienti majú na rozdiel

od iných východoeurópskych krajín k dispozícii antiglaukomatiká znižujúce

VOT v monoterapii aj fi xnej kombinácii zo všetkých vo svete dostupných

skupín. Tým je aj naša liečba komplexná a rôznorodá. V tabuľke 3 je uvedený

percentuálny podiel jednotlivých skupín antiglaukomatík predpísaných pa-

cientom v prvým 8 mesiacoch roku 2015 na Slovensku.

Tabuľka 3. Percentuálny podiel jednotlivých skupín antiglaukomatík pred-

písaných v prvých 8 mesiacoch v roku 2015 na Slovensku (IMS údaje)

V súčasnosti nemáme k dispozícii účinné neuroprotektívum, ktorým by sme

mohli predovšetkým v pokročilejších štádiách glaukómu zastaviť progresiu

ochorenia. Dôležité je preto hľadať aj prírodné antioxidanty a neuroprotek-

tíva. Experimentálne štúdie dokazujú dôležitosť a možnú účinnosť rôznych

substancií (fl avonoidy, vitamín B12

,kurkuma, Ginkgo biloba, resveratrol sa na-

chádza v červenom víne, rybí tuk – 3-omega mastné kyseliny, olej sojových

bôbov, zelený čaj, kávové zrná, čokoláda, taurín, koenzým Q-10, kyselina lis-

tová, šalvia, ďatelina červená, žeň-šeň, kustovnica-Goji, čučoriedky...)2.

Ďalšou možnosťou liečby pacientov s glaukómovým ochorením je lase-

rová liečba pri neznášanlivosti lokálnych antiglaukomatík, nedostatočnom

poklese VOT pri lokálnej liečbe alebo aj ako primárna liečba v indikovaných

prípadoch. Pri primárnom glaukóme s otvoreným uhlom, pigmentovom

glaukóme, pseudoexfoliatívnom glaukóme a očnej hypertenzii s vysokým

rizikom je indikovaná selektívna laserová trabekuloplastika (SLT) alebo argó-

nová laserová trabekuloplastika (ALT). Účinnosť oboch zákrokov je 20–25 %

(6-9 mmHg) u 80–85 % pacientov. Na Slovensku sa v súčasnosti používa

prevažne SLT, pričom pokles VOT je porovnateľný s liečbou prostaglandíno-

vými analógmi. Zníženie VOT po SLT je výraznejšie u pacientov s vyšším VOT

pred laserovým zákrokom (najlepšie bez predchádzajúcej lokálnej liečby).

Ako prevencia akútneho alebo chronického uzáveru dúhovkovo-rohovko-

vého uhla, pri pupilárnom bloku (aj suspektnom) je indikovaná YAG- laser

iridotómia. Pri veľmi pigmentovaných dúhovkách je pred YAG-laser irido-

tómiou potrebná predpríprava dúhovky pomocou argónového lasera. Pri

plateau iris syndróme sa na zlepšenie prístupu do dúhovkovo-rohovkového

uhla a zabránenie progresívneho synechiálneho uzáveru odporúča okrem

iridotómie aj laserová iridoplastika. V prípade zlyhania fi ltračnej operácie

alebo operácií s miniimplantátmi je ako alternatíva drenážnych implantá-

tov možná cyklofotokoagulácia pomocou diódového alebo argónového

lasera. Na Slovensku sa používa transsklerálny prístup pomocou diódového

laseru. V niektorých európskych krajinách sa používa aj endoskopický alebo

transpupilárny prístup pomocou laseru alebo aj ultrazvuková cyklodeštruk-

cia1.

Zvolenie techniky pri chirurgickej liečbe je podmienené typom glaukómo-

vého ochorenia, potrebným cieľovým VOT pre danú individuálnu situáciu,

predchádzajúcou anamnézou, rizikovým profi lom (monokulus, zamestna-

nie), preferenciami, skúsenosťami operatéra a pacientovými očakávaniami.

Bazálnu iridektómiu použijeme ako primárny zákrok pri akútnom uzávere

dúhovkovo-rohovkového uhla. Pri kongenitálnom glaukóme zvolíme ako

primárnu liečbu trabekulotómiu, goniotómiu alebo fi ltračnú operáciu s an-

timetabolitmi. Pri ostatných typoch glaukómového ochorenia je chirurgická

liečba ako ďalší krok po lokálnej liečbe antiglakomatikami alebo po laserovej

liečbe. Na Slovensku sú preferované nasledovné chirurgické postupy: tra-

bekulektómia bez alebo s antimetabolitmi (MMC, 5-FU), hlboká sklerektó-

mia, implantácia miniimplantátov (Ex-Press, Gold shunt), pri závažnejších

stavoch – cyklokryokoagulácia a implantácia Ahmedovej chlopne. V Európ-

skych krajinách sa stále viac dostávajú do popredia mikroinvazívne operácie

glaukómu s použitím miniimplantátov – MIGS („microincision glaucoma

surgery“) založené na subkonjuktiválnej fi ltrácii, suprachoroidálnej drenáži,

expanzii alebo drenáži Schlemovho kanála. Z nepenetrujúcich operácií je

okrem hlbokej sklerektómie preferovaná aj viskokanalostómia alebo visko-

kanaloplastika1.

Literatúra

1. European glaucoma society: Treatment principles and options

,chapter 3 in Terminology and guidelines for glaucoma, 4th

edition PubliComm 2014,ISBN 978-88-98320-05-9, s.129-191

2. Ferková S:.Nefarmakologická liečba glaukómu. Bulletin Sloven-

skej glaukómovej spoločnosti k Svetovému týždňu glaukómu

2012,ISBN 978-80-970870-0-5

3. Ferková S.: Glaukóm- patogenéza a možnosti medikamentóz-

nej liečby. Praktická medicína, 2008, 5, s. 32-34

Betablokátor+Prostaglan-

dínový analóg

timolol+travoprost- Duotrav

timolol+latanoprost- Xalacom,Xaloptic

combi

timolol+bimatoprost- Ganfort

Betablokátor+Inhibítor

karboanhydrázy

timolol+brinzolamid- Azarga

timolol+dorzolamid- Cosopt, Cosopt free

Betablokátor+ Sympato-

mimetikumtimolol+brimonidín- Combigan

Inhibítor karboanhydrázy-

+Sympatomimetikumbrinzolamid+brimonidin- Simbrinza

Betablokátory 8,50 %

Prostaglandínové analógy 25,75 %

Inhibítory karboanhydrázy 25,96 %

Sympatomimetiká (Brimonal) 1,60 %

Parasympatomimetiká 1,60 %

Fixné kombinácie timolol+Pg analóg 10,70 %

Fixné kombinácie timolol+IKA alebo brimonidin 22,00 %

8

Prostaglandíny a ich postavenie v liečbe glaukómuCelosvetová prevalencia glaukómu sa pohybuje okolo 70 miliónov pacien-

tov. Počet ľudí postihnutých týmto ochorením sa na Slovensku odhaduje

na 45 000. Ochorenie je preto vážny oftalmologický a celospoločenský

problém. Chronickú progresívnu neuropatiu zrakového nervu charakterizu-

je postupné pribúdanie ireverzibilných zmien v zornom poli pacienta.

Vyšší vek, výskyt glaukómu v rodine, diabetes mellitus alebo kardiovasku-

lárne choroby, sa považujú za rizikové faktory pre vznik glaukómu. Jeden z

hlavných príznakov ochorenia je zvýšený vnútroočný tlak. Liečba glaukómu

je zameraná na zníženie vnútroočného tlaku, na dosiahnutie určitej cieľovej

hodnoty, ktorá nepoškodzuje terč zrakového nervu. V konzervatívnej liečbe

glaukómu sa používajú liečivá z viacerých skupín. Betablokátory, parasym-

patomimetiká a inhibítory karboanhydrázy pôsobia tým, že znižujú tvorbu

komorovej tekutiny. Analógy prostaglandínov sú najnovšiou skupinou lie-

kov. Zvyšujú odtok komorovej tekutiny uveosklerálnou cestou.

Keď sa prostaglandíny prvýkrát objavili v oftalmológii pred niekoľkými

rokmi, málokto veril, že sa potenciálne môžu stať liekom prvej voľby v

liečbe glaukómu s otvoreným uhlom. Najčastejšie sa v liečbe glaukómu s

otvoreným uhlom užívali betablokátory. Prostagnadíny zatiaľ nepatrili do

prvej línie, ale začali sa pridávať k liečbe, ak monoterapia nebola dostaču-

júca na efektívne zníženie vnútroočného tlaku. V poslednom období sa

však preferencie zmenili a prostaglandíny sa stali akceptované mnohými

glaukómovmi špecialistami. Efektívne zníženie vnútroročného tlaku o 30

až 33 % v porovnaní s 25 % betablokátorov, dosahujú pri aplikácii iba je-

denkrát denne, čím je zaručená lepšia kompliancia a vyššia obľúbenosť

u pacientov. Nemenej dôležitá je absencia celkových nežiaducich účin-

kov. Na rozdiel betablokátory, môžu spôsobiť astmatický záchvat, poruchy

rytmu, vyvolať závraty, depresie, alebo môžu byť príčinou zníženia sexuál-

nych funkcií.

Nežiaduce účinky prostaglandínov sú lokálne. Spočiatku môžu dráždiť,

spôsobujú hyperémiu. Zvyšujú pigmentáciu dúhovky, najmä u zeleno-

hnedých a modrošedých očí. Podporujú rast a pigmentáciu rias. Sú ne-

vhodné u pacientov s uveitídami. Po operácii katarakty bol popísaný cys-

toidný edém makuly. Jeden mesiac pred očnými operáciami sa odporúča

prostaglandíny vysadiť pre vyššie riziko krvácania.

Z biologického hľadiska sú prostaglandíny aktívne látky, ktoré patria me-

dzi eikosanoidné hormóny. Boli objavené v roku 1930 v predstojnej žľaze.

Dnes je však známe, že sú prítomné v podstate vo všetkých tkanivách.

Hrajú dôležitú úlohu pri zápalových reakciách, zvyšujú citlivosť na bolesť a

telesnú teplotu. Sú dôležité pre správne fungovanie trombocytov. Napriek

tomu, že inhibícia prostaglandínovej syntézy je stredobodom záujmu mo-

dernej medicíny už mnoho rokov (Aspirin – kyselina acetylsalicylová na

prevenciu trombózy, tlmenie zápalových reakcií), boli analógy prostaglan-

dínu – látky chemicky príbuzné s prostaglandínmi do oftalmológie zave-

dené pomerne nedávno. Bolo treba vyvinúť molekulu, ktorá dostatočne

znižuje vnútroočný tlak, aby zároveň nespôsobovala lokálne nepriaznivé

reakcie. Rozdiel medzi jednotlivými analógmi prostaglandínov je v selekti-

vite väzby. Bimatoprost a latanoprost vykazujú afi nitu nielen k prostaglan-

dínovým FP receptorom, ale aj EP-1 receptorom. Aktivácia EP-1 receptora

je spojená so zvýšenou percepciou bolesti a hyperémiou. Travoprost je

vysoko selektívny agonista FP receptorov, ktorý nevykazuje afi nitu k iným

prostaglandínovým receptorom (tabuľka 1).

Latanoprost a travoprost sa aplikujú vo forme esterového proliečiva,

na rozdiel od bimatoprostu, ktorý je voľnou kyselinou (tabuľka 1). Esterá-

zy, ktoré sa nachádzajú v rohovke hydrolyzujú proliečivá na aktívnu voľnú

kyselinu. Zníženie vnútroočného tlaku začína 4 hodiny po podaní a maxi-

málny účinok je dosiahnutý do 8–12 hodín. Optimálny účinok sa dosiah-

Tabuľka 1. Jednotlivé analógy prostaglandínov vzhľadom na selektivitu väzby na receptory, formu liečiva, lokálne príznaky, skladovanie

názov prípravku

selektivita

väzby k FP receptorom proliečivo hyperémia skladovanie

latanoprost XALATAN® ++ + + 2–8 O

C

bimatoprost LUMIGAN® +++ – +++ 25 O

C

travoprost TRAVATAN® ++++ + +++ 25 O

C

9

MUDr. Martin Černák, PhD.

Očná klinika SZU, FNsP Bratislava,

Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava

Glaukóm zahŕňa skupinu ochorení, pre ktorú sú charakteristické

štrukturálne aj funkčné zmeny gangliových buniek

sietnice a ich axónov. Hneď po diabetickej re-

tinopatii je najčastejšou príčinou slepoty.

ne pri aplikácii prípravkov vo večerných hodinách, keď dôjde k pokrytiu

raňajších najvyšších hodnôt vnútroočného tlaku. Zníženie vnútroočného

tlaku pretrváva najmenej 24 hodín, čo umožňuje dávkovanie raz denne.

Prípravok: Xalatan (gtt oph).

Latanoprost stimuluje FP receptory, ktorých aktiváciou dochádza k zvýše-

niu aktivity MMPs (matrix metalloproteinázy) a k súčasnému zníženiu ko-

lagénu medzi zväzkami ciliárneho svalu. Tým dôjde k zvýšeniu uveoskle-

rálneho odtoku. Účinok 0,005% latanoprostu pretrváva 24 hodín, aplikuje

se 1x denne na noc. Opakovanými aplikáciami se dosiahne maximálneho

zníženia vnútroočného tlaku asi za mesiac. Pri porovnaní s kvapkami iných

skupín, sú systémové nežiadúce účinky minimálne, lokálne účinky ako pá-

lenie, pichanie a pocit cudzieho telesa, zahmlené videnie a suché oko, sú

obdobné ako u iných liečiv. Len hyperémia môže byť väčšia. Nežiadúce

lokálne účinky sú pigmentácia dúhovky. Je kontraindikovaný pri prednej

uveitíde. Po operácii katarakty bol popísaný cystoidný edém makuly.

Rast a pigmentácia rias, ako aj prekrvenie očí je menšie než u travoprostu a

bimatoprostu. Pred upotrebením má byť skladovaný v chladničke (2–8 °C).

Prípravok: Travatan (gtt oph).

Travoprost v koncentraci 0,004 % znižuje hodnotu vnútroočného tlaku

rovnako ako latanoprost a bimatoprost. Účinok sa uvádza i 84 hodín od

poslednej aplikácie. Lokálna znášanlivosť býva horšia v porovnaní s latano-

prostom, ale lepšia ako po bimaproste. Prekrvenie býva najmä na počiat-

ku liečby, potom ustupuje. Niekedy môže zpôsobovať pigmentácie okolo

očí. Rastom a pigmentáciou rias se radí medzi latanoprost a bimatoprost.

Nemusí byť skladovaný v chladničke, môže byť vystaveý teplotám 2–25 °C.

Prípravok: Lumigan (gtt oph).

Bimatoprost v koncentrácii 0,03 % znižuje vnútroočný tlak zvýšením od-

toku uveosklerálnou aj trabekulárnou cestou. Ako ostatné prostaglandíny

má rovnako minimálne systémové nežiadúce účinky a obdobné lokálne

pôsobenie. Úvodná hyperémia je častejšia a výraznejšia ako po latano-

proste, ustupuje v priebehu 2–4 týždňov. Pigmentácia dúhovky je zriedka-

vejšia, ako pri latanoproste. Rast a pigmentácia rias je nepochybne najvý-

raznejšia zo všetkých prostaglandínov. Skladuje sa pri teplotách 15–25 °C.

Prípravok: Tafl otan (gtt oph).

Tafuloprost v koncentrácii 15mcg/ml, je prvý analóg prostaglandínov bez

konzervačných látok. Štúdia porovnávala účinok tafuloprostu na zníženie

vnútroočného tlaku a toleranciu na liečivo v porovnaní s latanoprostom

u pacientov, ktorí mali minimálne 2 očné príznaky počas liečby s latano-

prostom. U pacientov bola zmenená liečba po 12-tich týždňoch z latano-

prostu na tafl uprost. Pri porovnateľnom vnútroočnom tlaku, bolo zazna-

menaných menej lokálnych nežiadúcich účinkov ako pálenie a dráždenie

z 56 % na 28 %, pocit cudzieho telieska z 49 % na 27 %, slzenie z 55 % na

27 % a menej výrazný pocit suchého oka z 64 % na 39 %.

Záverom: Tafl otan bez konzervačných látok udržiaval hodnoty vnútrooč-

ného tlaku na rovnakej hodnote ako Xalatan, ale bol lepšie tolerovaný pa-

cientmi u ktorých sa prejavili príznaky z lokálneho dráždenia spôsobeného

konzervačnými látkami (benzalkoniumchlorid).

V prípade nedosta-

čujúceho terapeutic-

kého účinku je možné vý-

hodne kombinovať analógy

prostaglandínov s inými antiglau-

komatikami pôsobiacimi odlišným

mechanizmom účinku, napr. s betablo-

kátormi (timolol), inhibítormi karboanhydrá-

zy (dorzolamid) alebo parasympatomimetikami

(pilokarpín).

Záver

Analógy prostaglandínov najúčinnejšie znižujú vnútroočný tlak zlepše-

ním odtoku komorovej tekutiny uveosklerálnou cestou. Nemajú prakticky

žiadne celkové nežiaduce účinky a aplikujú sa iba raz denne. V mnohých

krajinách sa stali liekom prvej voľby pri glaukóme s otvoreným uhlom.

Nevýhodou je ich zatiaľ vyššia cena pri neexistujúcich generikách a uvá-

dzané lokálne nežiaduce účinky.

Môžu zvýšiť kvalitu života najmä u tých pacientov, u ktorých nenašli uplat-

nenie lieky prvej voľby používané na zníženie vysokého vnútroočného tlaku.

Určite k tomu prispeje dobrá znášanlivosť prípravkov obsahujúcich analógy

prostaglandínov. Pacient by mal byť informovaný ešte pred začatím liečby

o zriedkavých nežiaducich účinkoch, ako sú predĺženie rias, stmavnutie rias

a kože viečok, zvýšená pigmentácia dúhovky. Zvyšovanie množstva pig-

mentu súvisí so schopnosťou prostaglandínov stimulovať tvorbu melanínu

v melanocytoch. Uvedené zmeny nastávajú pomaly, sú ireverzibilné a môžu

viesť k rozdielnej farbe očí, pokiaľ je liečené iba jedno oko.

Literatúra

1. Rimoldi J. Focusing on glaucoma. Drug Topics 1999; 2 August:

67–76. www.drugtopics.com.

2. Kanski JJ. Clinical Ophtalmology. 4th ed. Oxford: Butterworth-Heine-

mann, 2000: 185–187.

3. Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Oph-

talmol 1996; 80: 389–393.

4. Coleman RA, Smith WL, Narumiya S. International Union of Pharma-

cology VIII. Classifi cation of prostanoid recep- tors: properties, distri-

bution and structure of the receptors and their subtypes. Pharmacol

Rev 1994; 46: 205–229.

5. Parrish RK, Palmberg P, Sheu W-P. A comparison of Latanoprost,

Bimatoprost and Travoprost in patients with elevated intraocular

pressure: a 12-week, randomized, masked-evaluator multicenter

study. Am J Ophthal 2003;135: 688–703.

6. Schacknow PN. Balancing power and control in glaucoma therapy.

Ocular surgery news 2003; 3: 8–9.

7. Stjernschantz JW. From PGF2-Isopropyl Ester to Latanoprost, A re-

view of the development of Xalatan. Invest Ophtalmol Vis Sci 2001;

42: 1134–1145.

8. Uusitalo H,Chen E,Pfeiff er N. Switching from a preservative-free

prostaglandin preparation in topical glaucoma medication.

10

V skutočnosti sa tejto otázke venuje len málo odbornej literatúry.

Väčšinou je glaukómový výskum venovaný otázkam diagnostiky a

liečby včasných foriem glaukómu – napríklad diagnostika skorých

štrukturálnych zmien, ktorá využíva spektrálnu optickú koherentnú

tomografiu (OCT), alebo včasné zisťovanie funkčnej straty

alternatívnymi technológiami – napríklad modrozelená perimetria.

Napriek potenciálnym možnostiam a výhodám sú tieto technológie

obmedzené pri monitorovaní pokročilého štádia glaukómu. Keď už

raz dôjde k závažnému tkanivovému poškodeniu, tieto metódy nie

sú schopné hodnoverne diferencovať jeho ďalšiu progresiu. Zostáva

faktom, že dodnes nebola vyvinutá špecifická metóda, ktorá by bola

určená na monitorovanie pacientov s pokročilým glaukómom.

Ako defi novať pokročilý glaukóm?

Medzi pacientov s pokročilým glaukómom zaraďujeme tých, ktorí majú

takmer úplne exkavovaný terč zrakového nervu s, alebo bez závažnej po-

ruchy zorného poľa v rozsahu 10° od centra2. Presnejšia je defi nícia podľa

škály, ktorú vypracovali Hodapp, Parrish a Anderson3. Pokročilý defekt zor-

ného poľa je defi novaný ako štádium 3, keď na perimetri nachádzame:

viac ako 50 % a menej ako 75 % bodov pod 5 % hladinou a viac ako

25 % a menej ako 50 % bodov je pod hladinou 1%,

skotóm v rozsahu centrálnych 5° so senzitivitou menej 0 dB, alebo obe

polovice zorného poľa obsahujú body so senzitivitou menej ako 15 dB

v rozsahu 5° od fi xačného bodu,

Humprey MD skóre od -6,00 do -12,00 dB.

Pri pokročilom glaukóme majú pacienti zlú zrakovú aj celkovú prognó-

zu. Hrozí im nebezpečenstvo straty zvyškovej centrálnej zrakovej ostros-

ti, majú horšie sociálno-ekonomické možnosti, sú často aj spoločensky

hendikepovaní, majú nevýhodnejšie zamestnanie alebo sú nezamestna-

ní, je u nich zvýšené riziko dopravnej nehody, pádu, alterovaná môže byť

aj ich psychika, častejšie ich postihuje depresia4.

Obrázok 1. Pokročilá atrofi a a exkavácia terča zrakového nervu (TZN)

(fotografi a, schéma + perimeter)

Obrázok 2. Optická koherentná tomografi a - OCT vyšetrenie TZN

Pokročilé glaukómové zmeny TZN pri exfoliačnom syndróme vľavo.

Obojstranne pokročilé glaukómové zmeny.

Obázok 3. Pokročilé glaukómové zmeny na Heidelbergskom retinálnom

tomografe (HRT) a na perimetri

Pokročilá atrofi a TZN Zachovaný okrsok

videnia temporálne

MUDr. Barbora Petrášová, MUDr. Peter Lysina

OFTAL – Špecializovaná nemocnica

v odbore oftalmológia, Zvolen

11

Liečba pokročilého štádia glaukómu

Aj po desiatkach rokov klinického výskumu a praktických skúseností s glau-

kómovým ochorením realitou zostáva neželaný fakt, že napriek

najlepšiemu úsiliu oftalmológov, u mnohých pacientov progreduje

glaukómové ochorenie do pokročilého štádia. Uvádza sa,

že v ambulanciách špecialistov na glaukóm je 25 %

až 50 % pacientov s glaukómom v pokročilom

štádiu1. Preto by sa mal tomuto štádiu

ochorenia venovať intenzívnejší

výskum a viesť viac diskusií.

Je len málo údajov o prevalencii pokročilého glaukómu v glaukómovej

populácii. Podľa jednej z britských štúdií bolo 38 % (48 zo 126) novo-

diagnostikovaných pacientov už v pokročilom štádiu ochorenia5. Jay a

Murdoch sa snažili stanoviť priemerné časové obdobie od včasného

štádia zistenej poruchy zorného poľa až do pokročilého štádia. Pri ne-

liečenom ochorení tento priemerný čas závisel od hladiny vnútrooč-

ného tlaku (VOT): 14,4 roka pre VOT medzi 21–25 mm Hg, 6,5 roka pre

VOT 25–30 mm Hg a 2,9 roka pre VOT viac ako 30 mm Hg6.

Na rozdiel od pacientov vo včasnom štádiu glaukómu, pacienti s po-

kročilým glaukómom sú symptomatickí, sami pozorujú zhoršovanie

zrakových funkcií. Preto okrem starostlivého vyšetrenia zrakových

funkcií sa ich treba pýtať aj na to, pri akých aktivitách sú obmedzení a

či pozorujú zmeny aj v priebehu času medzi kontrolami. Treba sledovať

stupeň postihnutia ich mobility, obmedzenie pri šoférovaní, pri čítaní

a pri sledovaní blízkych predmetov. Je to dôležité nielen pri sledovaní

progresie zmien, ale aj pri rozhodovaní sa pre ich najvhodnejšiu lieč-

bu a rehabilitáciu. Monokulárni pacienti alebo pacienti, ktorí sú dob-

rí pozorovatelia, si skôr uvedomujú svoju zrakovú poruchu alebo jej

zhoršenie. Preto treba pacientom klásť aj otázky typu – ako sa máte?–

pozorujete zmenu zraku? – Ak áno, akým spôsobom?1. Mali by sme

rozlišovať, či pacient udáva, že sa mu zmenšuje zorné pole, alebo či sa

mu celkovo zahmlieva zrak (čo môže byť spôsobené aj iným ochore-

ním, napríklad kataraktou).

Obrázok 4. Pokles vo vrstve gangliových buniek v makule u pacienta

pokročilými glaukómovými zmenami, spôsobujúcimi pokles centrálnej

zrakovej ostrosti (CZO)

Pri pokročilom glaukóme je prítomná závažná strata neuroretinálneho

okraja. Je zložité hodnotiť zmeny v štruktúre terča zrakového nervu,

ktoré by korelovali so zmenami v zornom poli. Preto je OCT vyšetrenie

terča zrakového nervu menej výpovedné z hľadiska sledovania prog-

resie pokročilých

štádií glaukómu

ako hodnotenie funkč-

ných zmien v tomto štádiu

glaukómu7. Napriek tomu je

potrebné TZN a neuroretinálny

okraj sledovať, pre prítomnosť hemo-

rágií na TZN, ktoré sú dôkazom progresie

ochorenia. Zmeny zorného poľa sa zdajú byť

najdôležitejšie pri sledovaní progresie pokročilé-

ho glaukómu. Pretože majú mnohí pacienti centrál-

ne zachovaný len okrsok videnia, program pre centrálne

zorné pole napríklad Humprey 10–2 s veľkosťou stimulu III je

vhodnejšie nahradiť alebo spojiť s programom 24–2 alebo 30–2

(8). U pacientov, ktorí majú problém s veľkosťou stimulu III, možno

použiť väčší stimul V. Pacientov s pokročilým glaukómom, ktorí majú

stabilizované funkcie, sa odporúča sledovať každé 3–4 mesiace, pri

nestabilizovanom priebehu ochorenia sú kontroly potrebné častej-

šie. Gessesse a Damji odporúčajú tzv. holistický prístup k liečbe, ktorý

zohľadňuje BPSS (bio-psychologicko-socio-spirituálny) profi l každého

pacienta, ktorý je modifi kovaný podľa pôvodného Engelsovho mode-

lu (4). BPSS profi l berie do úvahy faktory, ako sú mechanizmus glaukó-

mu, hladina VOT, progresia za určité časové obdobie, očakávaná dĺžka

života, celkové ochorenia ako astma, kardiovaskulárne ochorenia, du-

ševný stav (strach, depresia), socioekonomické faktory (náklady na

liečbu, sociálna podpora a pod.) a spirituálne, kultúrne hodnoty. Tieto

sa zvažujú predtým, ako sa spoločne s pacientom rozhodujeme, aké sú

ciele liečby a ako sa dajú najlepšie dosiahnuť.

Liečba pokročilého glaukómu

Jediná liečba, ktorej účinok na zachovanie zrakových funkcií pri glaukó-

me je potvrdený, je taká, ktorou sa dosiahne dostatočne nízka hladina

VOT. Pacienti s pokročilým glaukómom majú celkom dobre chránené

zvyškové zorné pole a kvalitu života vtedy, keď je ich VOT nízky tes-

ne nad alebo pod 10 mm Hg. Liečba musí byť nastavená individuálne

po zohľadnení rizikových faktorov. Cieľom liečby je zabrániť progresii

ochorenia, udržať zrakové funkcie pacienta po celý čas sledovania na

rovnakej úrovni ako v čase stanovenia diagnózy a minimalizovať ne-

žiaduce účinky a komplikácie terapie. Poznáme viaceré ovplyvniteľné

faktory, no kontrola VOT je v antiglaukómovej liečbe najdôležitejšia ( 9).

Obzvlášť dôležitá je agresívna redukcia VOT na úroveň jednociferných

alebo nízkych dvojciferných čísel u monokulárnych pacientov a mla-

dých pacientov s pokročilými zmenami.

Tradičná schéma liečby glaukómu – skúsiť medikamentóznu liečbu na zní-

ženie VOT, potom pokračovať laserovou liečbou (laserotrabekuloplastika) a

nakoniec fi ltrujúce operácie sa nedá celkom aplikovať pri liečbe pokročilého

glaukómu. Stále je nedostatok klinických štúdií, ktoré by porovnávali výsled-

ky medikamentóznej, laserovej a chirurgickej liečby v tomto štádiu ocho-

renia. Odporúčania NICE (National Health Institute for Health and Clinical

Excellence guideline of UK, 2009) uprednostňujú u pacientov s pokročilým

Diagnostika zmienpri pokročilom glaukóme

12

glaukómom primárne chirurgickú liečbu10, kým King a spol. argumentujú,

že súčasné poznatky nepodporujú tieto odporúčania11.

Medikamentózna liečba

Samotná medikamentózna liečba dostatočne neznižuje VOT (na hod-

noty cieľového VOT 10 mm Hg alebo menej). Napriek tomu sa niekedy

odporúča u pacientov, u ktorých ochorenie len pomaly progreduje,

sú vekovo starší a je len malá pravdepodobnosť, že u nich dôjde k

oslepnutiu. Pri zvažovaní medikamentóznej liečby vždy treba brať do

úvahy komplianciu pacienta k odporučeným kvapkám. Dokázalo sa, že

u pacientov s nízkou komplianciou došlo v kratšom časovom období

k závažnej poruche zorného poľa12. Treba myslieť aj na to, že títo pa-

cienti vzhľadom na svoj zlý zrak potrebujú často asistenciu pri aplikácii

očných kvapiek.

Laserová liečba

Laserová trabekuloplastika (LTP) argónovým alebo diódovým laserom

redukuje v niektorých prípadoch VOT až o 30 %13. Väčšinou však nezníži

VOT na hranicu okolo 10 mm Hg, preto má len obmedzené použitie u

pacientov s pokročilým glaukómom. Možno ju aplikovať len u tých pa-

cientov, u ktorých zlyhá medikamentózna liečba a ktorí nie sú vhodní

na mikrochirurgickú liečbu.

Transsklerálna cyklofotokoagulácia (CPC) aj napriek svojim rizikám, ako

sú hypotónia, strata zraku a ftíza bulbu, sa používa pri refraktérnom

glaukóme u pacientov so zlou zrakovou prognózou. Novšie štúdie uká-

zali, že dobré výsledky s CPC sa dosiahli aj u očí s dobrou CZO14, 15.

Chirurgická liečba

Filtračná chirurgická liečba ostáva stále najčastejšou liečbou pacien-

tov s pokročilým glaukómom, u ktorých je potrebné výraznejšie znížiť

VOT a zachovať zorné pole. Chirurgické metódy, ktoré znižujú VOT, sú

založené na posilnení vodných odtokových ciest rôznym spôsobom:

1. zvýšením odtoku vytvorením nového odtokového kanála (tradičná

trabekulektómia, drenážne implantáty),

2. posilnenie konvenčnej, trabekulárnej odtokovej cesty (goniotómia,

trabekulotómia, kanaloplastika a i.),

3. zvýšením uveosklerálneho odtoku (drenážne implantáty).

Popis jednotlivých metód presahuje rámec tejto práce, preto sa za-

meriame len na niektoré aspekty, ktoré považujeme za dôležité pri

rozhodovaní o liečbe a pri samotnej liečbe pacientov s pokročilým

glaukómom.

Trabekulektómia

Trabekulektómia je zlatým štandardom aj v liečbe pokročilého glaukó-

mu. Z hľadiska dlhodobej kontroly VOT sa ňou dosahujú najlepšie vý-

sledky. Štúdie dokázali, že po trabekulektómii zostáva 20 rokov po ope-

rácii bez ďalšej medikácie 60 % pacientov a približne 90 % pacientov s

doplňujúcou medikamentóznou liečbu. U 7 % až 15 % dochádza po 10

až 20 rokoch k slepote16. Trabekulektómia má oproti medikamentóznej

a laserovej liečbe vyššie riziko operačných a pooperačných komplikácií

(endoftalmitída, suprachorioidálne krvácanie, hypotónia, progresia ka-

tarakty, wipe -out fenoménu a pod.), ale všeobecne sa pri nej dosahujú

dobré výsledky, najmä ak je kombinovaná s intraoperačnou aplikáciou

antimetabolitov. Identifi kácia vysokorizikových pacientov a starostli-

vé individuálne plánovanie operácie dokáže mnohým komplikáciám

predísť. Aj po nekomplikovanej operácii sa môže objaviť tzv. wipe-out

fenomén, pri ktorom dochádza k ireverzibilnej strate zraku u pacientov

s pokročilým glaukómom. V literatúre sa udáva výskyt v 0 % až 7 %

prípadov17. Niektorí pacienti, ale aj lekári, majú z toho strach, ale treba

si uvedomiť temer 100 % riziko, že keď sa nevykoná operácia, pacienti

s pokročilým glaukómom oslepnú v dôsledku nekontrolovaného VOT.

Dôležitým aspektom v manažmente pacientov s pokročilým glaukó-

mom je aj to, či pri dobre kontrolovanom alebo hraničnom VOT majú

kataraktu. Ak je prítomná katarakta, odporúča sa súčasná kombinova-

ná operácia glaukómu aj katarakty. Môže sa tým predísť výstupu VOT

po operácii a napomáha to dlhodobej kontrole VOT. Najvhodnejšou

kombináciou sa javí SICS (small incision cataract surgery) s trabeku-

lektómiou a antimetabolitmi18. Ak nie je prítomná katarakta a nie je

dostatočne kontrolovaný VOT, odporúča sa urobiť samostatnú trabe-

kulektómiu2.

Obrázok 6. Schéma trabekulektómie - vytvorenie artefi ciálneho odtoku

komorovej vody medzi očnou komorou a subkonjunktiválnym priestorom

s vytvoreným sklerálnym lalokom (fotoarchív National Eye Institute, USA)

O operačných rizikách treba pacienta vopred informovať. Zdôrazniť

treba to, že trabekulektómia nie je zrak zlepšujúca, ale zrak zachraňu-

júca operácia. Výnimkou je len stav, keď je súčasne vykonaná aj ope-

rácia katarakty. Pacientov s pokročilým glaukómom informujeme aj

o riziku wipe- out fenoménu na ich zvyškové zrakové pole, aj keď k

nemu dochádza len veľmi zriedka19. Predoperačné použitie lokálnych

kortikoidov pomáha kompenzovať zmeny bulbárnej spojovky, ktoré sú

spojené s dlhodobým používaním lokálnej antiglaukómovej liečby a

zlepšuje výsledky fi ltračnej chirurgie20. Na tento účel je vhodná aj apli-

kácia umelých sĺz. Operácia býva vykonávaná skoro výlučne v lokálnej

anestézii. Najvhodnejšia je subtenonská anestézia, ktorá je rovnako

13

účinná ako retrobulbárna anestézia, ale má podstatne menšie riziko

komplikácií21. Intraoperačné a pooperačné použitie anti-fi brotických

látok, a tiež anti VEGF faktorov22, výrazne znižuje subkonjunktiválne

jazvenie, a tým zvyšuje účinnosť trabekulektómie23. Zaujímavé je od-

poručenie Liebmanna a spol.24, aby sa pacienti s pokročilým glaukó-

mom operovali ako prví hneď ráno, aby bolo možné v prvých 2 – 4

pooperačných hodinách sledovať VOT a hĺbku prednej komory a pod-

ľa potreby včas zasiahnuť. Po operácii sa podávajú lokálne kortikoidy a

antibiotiká. Vhodnou alternatívou kortikosteroidovej liečby je použitie

lokálnych nesteroidových antifl ogistík25. Cykloplegiká sú vyhradené

pre stavy s plytkou prednou komorou, alebo pri objavení sa poope-

račného zápalu.

Liečba slepých a bolestivých očí

U mnohých pacientov pokročilý glaukóm progreduje do slepoty spoje-

nej s bolesťou oka, čo označujeme ako absolútny dolorózny glaukóm.

Pri liečbe pacienta s bolestivým a slepým okom by sme mali brať do

úvahy zachovanie zrakových funkcií na druhom oku, podporiť pacien-

ta psychicky, vytvoriť mu relatívny komfort na slepom bolestivom oku,

zachovať relatívne dobrý kozmetický efekt. Obvyklou príčinou bolesti

býva vysoký VOT, rubeóza dúhovky, uveitída a bulózna keratopatia.

Prvoradá je maximálna celková aj lokálna sa medikamentózna liečba

na zníženie VOT. Veľmi účinná je aj laserová cyklofotokoagulácia. Ak je

v popredí uveitída, možno použiť protizápalovú liečbu, niekedy dopl-

nenú o cykloplegiká. Pri rubeóze dúhovky sa aplikuje anti VEGF liečba,

kryoretinopexia, ktorá môže byť kombinovaná aj s cyklokryopexiou. V

prípade edému rohovky pri bulóznej keratopatii je liečba zameraná

aj na kompenzáciu rohovky kvapkami s hypertonickým účinkom,

aplikáciou kontaktných šošoviek a v niektorých prípadoch

môže zlepšiť funkciu endoteliálnej pumpy rohovky aj vy-

nechanie lokálnych inhibítorov karboanhydrázy26. Ak

zlyhá konzervatívna liečba, bolesť sa môže odstrá-

niť retrobulbárnou injekciou chlórpromazínu

alebo absolútneho alkoholu27. Ak bola re-

trobulbárna injekcia neúčinná alebo pri

kozmetickom defekte, indikovaná je

enukleácia alebo eviscerácia oka

s použitím očnej protézy.

Dnes sa pri liečbe pacienta s pokročilým glaukómom zvažuje aj ekono-

mické hľadisko. Vážnosť ochorenia ovplyvňuje aj náklady potrebné na

jeho liečbu. Ekonomická analýza porovnania nákladov na chirurgickú

a medikamentóznu liečbu pri liečbe pokročilého glaukómu zatiaľ ne-

bola urobená. Glasgowská štúdia nezistila rozdiely medzi nákladmi na

chirurgickú a medikamentóznu liečbu. Pri priemernom pobyte pacien-

ta na oddelení po operácii 7,6 dňa, sa zdajú byť náklady na chirurgickú

liečbu nižšie ako na medikamentóznu. Touto analýzou sa zistilo, že pri-

márne chirurgická liečba je lacnejšia (1130 BP – britská libra) oproti ini-

ciálnej medikamentóznej liečbe (1404 BP). Na niektorých pracoviskách

sa trabekulektómia vykonáva ako výkon jednodňovej chirurgie, čím sa

ešte viac znižujú náklady. Ale tieto náklady na krátky čas hospitalizácie

sa môžu zvýšiť pri intenzívnej pooperačnej starostlivosti, a preto nie sú

celkom dobre porovnateľné s nákladmi len na čisto medikamentóznu

liečbu11.

Nie zanedbateľným aspektom liečby pacienta s pokročilým glaukó-

mom je aj zlepšenie kvality jeho života. Najväčšími problémami pre

týchto pacientov sú chôdza, čítanie, škvrnité videnie a osvetľovanie.

Obmedzenie ich sociálnych aktivít a závislosť na druhých sa tiež po-

dieľajú na znižovaní kvality ich života. Zraková rehabilitácia je výraznou

pomocou pre pacientov s pokročilým glaukómom. Zvyšuje ich schop-

nosť fungovať so zvyškami zraku. Treba im ponúknuť možnosť vyskúšať

si rôzne zrakové pomôcky, ktoré zvyšujú ich zrakový potenciál, znižujú

ich závislosť od druhých a potrebu pomoci pri denných činnostiach.

Často sa podarí zachovať im možnosť čítať alebo vykonávať činnosti na

krátku vzdialenosť pomocou zväčšovacích okuliarov, príručných lúp,

stojanových lúp na čítanie, počítačov so zväčšením textu a pod. Aj na

Slovensku sa už rozbehla spolupráca oftalmologických pracovísk, fi -

riem dodávajúcich zdravotnícke pomôcky pre slabozrakých a Únie ne-

vidiacich a slabozrakých Slovenska pri vytváraní ambulancií a poradní

pre slabozrakých a nevidiacich. Pre zlepšenie kvality života pacientov

s pokročilým glaukómom je potrebná aj psycho-sociálna podpora. Sú

to často ľudia, ktorí majú strach, že stratia zvyšok zraku, že budú iným

úplne na ťarchu, často prepadajú depresii. Správna psycho-sociálna

podpora im pomáha zbaviť sa strachu. Treba im vysvetliť, že nie všetci

pacienti aj s pokročilým glaukómom oslepnú.

Ekonomické aspekty liečby pokročilého glaukómu

Záver

Pacienti s pokročilým glaukómom majú vysoké riziko oslepnutia, vy-

žadujú si agresívnu liečbu na zachovanie zraku. Liečba očí s pokro-

čilým glaukómom musí byť vysoko účinná, zníženie VOT musí byť

signifikantné a trvalé. Napriek svojim rizikám chirurgická liečba po-

núka najlepšie možnosti na dosiahnutie tohto cieľa. U pacientov s

vysokým rizikom komplikácií pri chirurgickej liečbe s pomalou prog-

resiou ochorenia a u tých, u ktorých je nízka pravdepodobnosť oslep-

nutia počas ich života, je postačujúca medikamentózna a laserová

liečba4. U týchto pacientov sú zraková rehabilitácia a psycho-sociálna

podpora veľmi dôležité pre zachovanie zrakových funkcií a zlepšenie

kvality ich života.

Literatúra

1. Pasquale L. R.: Advanced Disease: The Elephant in the Room,

Review of Ophthalmology, Jan 2011, Vol 18, Issue 1, 42-48

2. Canadian Ophthalmological Society Glaucoma Clinical Prac-

tice Guideline Expert Commitee, Canadian Ophthalmological

Society evidence- based clinical practice guidelines for mana-

gement of glaucoma in the adult eye. Can J Ophthalmology,

2009: 44 (Suppl 1): S7-93

3. Hodapp E., Parrish R. K. II, Anderson D. R.: Clinical decisions in

glaucoma. St. Louis: The CV Mosby Co: 1993. Pp 52-61

4. Gessesse W. G., Damji K. F.: Advanced Glaucoma: Management

Pearls, Middle East Afr J. Ophthalmol, 2013 Apr-Jun: 20 (2): 131

– 141

5. Ng W. S., Agarwal P. K., Sidiki S., McKay L., Towned J., Azuara-

-Blanco A.: The effect of socio-economic deprivation on seve-

rity of glaucoma at presentation. Br J Ophthalmology, 2010:

94: 85-87

6. Rotchford A. P., Johnson G. J.: Glaucoma in Zulus: A population-

-based cross-sectional survey in a rural district in South Africa.

Arch Ophthalmol., 2002, 120: 471-478

7. Bartz-Schmidt K. U., Thumann G., Jonescu-Cuypers C. P., Kriegl-

stein G. K.: Quantitative morphological and functional evalua-

tion of the optic nerve head in chronic open-angle glaucoma.

Surv Ophthalmology, 1999, 44 (Supll 1): S 41-53

8. Zalta A. H.: Use of central 10 degrees field and size V stimulus

to evaluate and monitor small central islands of vision in end

stage glaucoma. Br J Ophthalmolgy, 1991, 75: 151-154

9. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS ): 7. The Re-

lationship Between Control of Intraocular Pressure and Visual

Field Deterioration. Am J Ophthalmology, Oct 2000, 429-440

10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Glaucoma:

diagnosis and management of chronic open angle glaucoma and

ocular Hypertension. Clinical guidelines CG85, UK National Institute

for Health and Cinical Excellence (NICE) guidelines, April 2009

11. King A. J., Stead R. E., Rotchford A. P.: Treating Patients Presen-

ting With Advanced Glaucoma, Br J Ophthalmology, 2011: 95

(9): 1185 – 1192

12. Sleath B., Blalock S., Covert D., Stone J. L., Skinner A. C., Muir K,

et al.: Relationship between glaucoma medcation adherence,

eye drop technique, and visual field defect severity, Ophthal-

mology, 2011, 118: 2398-2402

13. Glaucoma Laser Trial Research Group. The Glaucoma Laser

Trial (GLT ): Results of argon laser trabeculoplasty versus topi-

cal medicines. Ophthalmology. 1990, 97: 1403-1413

14. Berke S. J.: Endolaser cyclophotocoagulation in the manage-

ment of glaucoma. Tech Ophthalmol, 2006, 4: 74-81

15. Seibold L. K., SooHoo J. R., Kahook M. Y.: Endoscopic cyclo-

photocoagulation. Middle East Afr J. Ophthalmol, 2015, 22:

18-24

16. Landers J., Martin K., Sarkies N., Bourne R., Watson P.: A twen-

ty-years follow-up study of trabeculectomy: Risk factors and

outcomes. Ophthalmology, 2012, 119: 694-702

17. Moster M. R., Moster M. L.: Wipe-out: A complication of glau-

coma surgery or just a blast from the past? Am J Ophthalmo-

logy, 2005, 140: 705-706

18. Damji K.F., Konstas A.G., Liebmann J. M., Hodge W. G., Ziakis N.

G., Giannikakis S., et al.: Intraocular pressure following phaco-

emulsification in patients with and without exfoliation syn-

drome: A 2 year prospective study. Br J Ophthalmology, 2006,

90: 1014-1008

19. Martinez J. A., Brown R. H., Lynch M. G., Caplan M. B.: Risk

of postopeartive visual loss in advanced glaucoma. Am J

Ophthalmology, 1993, 115: 332-337

20. Broadway D. C., Grierson I., Sturmer J., Hitchings R. A.: Reversal

of topical antiglaucoma medications effects on the conjunc-

tiva. Arch Ophthalmology, 1996, 114: 262-267

21. Zabriskie N. A., Ahmed I. I., Crandall A. S., Daines B., Burns T. A.,

Patel B. C.: A comparision of topical and retrobulbar anesthe-

sia for trabeculectomy. J Glaucoma, 2002, 11: 306 -314

22. Jue A.: Angiogenesis: Trabeculectomy and bevacizumab. Se-

min Ophthalmology. 2009, 24: 122-125

23. Akarsu C., Onol M., Hasanreisoglu B.: Postoperative 5-fluo-

rouracil versus inraoperative mitomycin C in high- risk glau-

coma filtering surgery: Extended follow-up. Clin Experiment

Ophthalmology, 2003, 31: 199-205

24. Liebmann J. M., Ritch R., DiSclafani M., Stock L.: Early intraocu-

lar pressure rise after trabeculectomy, Arch Ophthalmology,

1990, 108: 1549-1552

25. Numaga J., Yata K., Miyake S., Saito I., Yabe N., Hayashi K.,

Noge S., Miyata K., Hanemoto T.: Phase III open-label study

of nepafenac ophthalmic suspension 0,1% for inflammation

and ocular pain following ophthalmic surgery. Nippon Ganka

Gakkai Zasshi, 2012, 116 (2): 86-94

26. Wirtitsch M. G., Findl O., Heinzl H., Drexler W.: Effect of dorzo-

lamide hydrochloride on central corneal thickness in humans

with corneae guttata. Arch Ophthalmology, 2007, 125: 1345-

1350

27. Chen T. C., Ahn Yen S. J., Sangalang M. A.,Fernando R. E., Leu-

enberger E. U: Retrobulbar chlorpromazine injections for the

management of blind and seeing painful eyes. J Glaucoma,

2002, 11: 209 - 213

15

Stručná farmakologická charakteristika latanoprostu a jeho kombinácie s timololom Glaukóm s otvorením uhlom je ochorenie, ktorého konečné štúdium

môže byť slepota pacienta. Jeho hlavným úskalím je asymptoma-

tickosť, kým pacient nezačne pociťovať vážne problémy so zrakom.

Základným rizikovým faktorom pre vývoj glaukómu je očná hyper-

tenzia. U približne 10 % slepých pacientov je príčinou slepoty práve

glaukóm. V populácii staršej ako 40 rokov sa glaukóm s otvoreným

uhlom vyskytuje u 2 %, v populácii staršej ako 75 rokov sa odhaduje

10 % postihnutých.

V manažmente farmakologickej liečby sa využívajú prostaglandí-

nové analógy, ktoré zlepšujú uveosklerálny odtok. Latanoprost je

zlatým štandardom terapie a klinické štúdie s novšími analógmi sa

uskutočňujú na základe porovnávania s týmto derivátom. Okrem

prostaglandínových analógov sa pacientom aplikujú lokálne beta-

-sympatolytiká, inhibítory karboanhydrázy, selektívne alfa 2 sympa-

tomimetiká, parasympatomimetiká a osmoticky pôsobiace látky z

dôvodu ovplyvnenia produkcie komorového moku.

Latanoprost ako analóg prostaglandínu F2alfa, je selektívnym ago-

nistom prostanoidového receptora, ktorý je zakorporovaný do cirku-

lácie komorového moku. Naviazaním sa latanoprostu na prostanoi-

dový receptor zvýši odtok komorových tekutín, čo vyvoláva pokles

vnútroočného tlaku. Zvýšenie uveosklerálneho a trabekulárneho

odtoku nemá žiadny vplyv na produkciu komorového moku a ani

na hemato-okulárnu bariéru. Latanoprost sa podáva lokálne v po-

dobe prodrug, a po hydrolýze esterázami v rohovke sa premieňa na

biologicky aktívnu kyselinu latanoprostu. Latanoprost ako izopropy-

lový prekurzor sa veľmi dobre vstrebáva cez rohovku a všetko liečivo,

ktoré vstupuje do komorového moku, sa hydrolyzuje počas tohto

prechodu. Maximálna koncentrácia v komorovom moku sa dosahuje

približne o 2 hodiny po lokálnom podaní a predstavuje približne 15

– 30 ng/ml. V očiach sa kyselina latanoprostu nemetabolizuje, hlav-

né miesto eliminácie je pečeň. Metabolity nevykazujú žiadny alebo

len slabý biologický účinok a vylučujú sa predovšetkým močom.

Dávkovanie monokomponentného prípravku je určené jedenkrát

denne do postihnutého oka, uprednostňuje sa aplikácia v nočných

hodinách. Neodporúča sa podávanie viackrát denne, kvôli znížené-

mu účinku na zníženie vnútroočného tlaku. Pri vynechaní dennej

dávky sa má nasledujúca dávka podať v čase nasledujúcej dávky. Pri

kombinácii s timololom je dávkovanie identické. V prípade použí-

vania kontaktných šošoviek ich treba odstrániť z oka a 15 minút po

podaní sa dajú opätovne do oka vložiť. Podávanie latanoprostu nevy-

voláva únik fluoresceínu do zadného segmentu pseudofakických očí

u ľudí počas krátkodobej liečby.

Kombináciou s timololom, ako neselektívnym sympatolytikom bez

vnútornej sympatomimetickej aktivity, sa potláča tvorba komorové-

ho moku v ciliárnom epiteli. Potlačenie tvorby komorového moku sa

predpokladá cez inhibíciu zvýšenej syntézy cyklickej AMP, ktorá je

spôsobená endogénnou beta adrenergnou stimuláciou. Spolu podá-

vaním latanoprostu a timololu sa pôsobí na zvýšený vnútroočný tlak

aditívnym spôsobom a terapeutický efekt sa docieli skôr, ako keď sa

liečivá podávajú oddelene.

U 22 dospelých a 25 pediatrických pacientov (od 0 do <18 rokov)

s očnou hypertenziou a glaukómom sa uskutočnila otvorená farma-

kokinetická štúdia plazmatických koncentrácií latanoprostovej kyse-

liny. Všetky vekové skupiny užívali latanoprost 0,005 %, jednu kvapku

denne do každého oka počas minimálne dvoch týždňov. Systémo-

vá expozícia latanoprostovou kyselinou bola približne 2-krát vyššia

v skupine detí od 3 do <12 rokov a 6-krát vyššia v skupine detí vo

veku do 3 rokov v porovnaní s dospelými, avšak široký interval bez-

pečnosti pre systémové nežiaduce účinky sa zachoval. Priemerný čas

do dosiahnutia maximálnych plazmatických koncentrácií bol u všet-

kých vekových skupín 5 minút po podaní. Priemerný polčas eliminá-

cie z plazmy bol krátky (<20 minút) a podobný pre pediatrických a

dospelých pacientov a nemal za následok kumuláciu latanoprostovej

kyseliny za podmienok rovnovážneho stavu v systémovej cirkulácii.

PharmDr. Andrea Gažová, PhD.Prof. PharmDr. Ján Kyselovič1, CSc.

Ústav farmakológie a klinickej farmakológie,

Lekárska fakulta UK, Bratislava

1Katedra farmakológie a toxikológie,

Farmaceutická fakulta UK, Bratislava

16

Xalatan (latanoprost) a Xalacom (latanoprost v kombinácii s timololom)

sú názvy liekov, ktoré pozná každý pacient s glaukómom

s otvoreným uhlom alebo očnou hypertenziou. Tieto lieky

okrem spoločného výrobcu spája v anglickom

jazyku označenie „Xalabrands“ a „XALA

značka“ sa umiestňuje na popredných

miestach v preskripcii očných

lekárov.

Skrátená informácia o lieku XALACOM: Každá fľaštička obsahuje 2,5 ml očnej roztokovej instilácie. Jeden ml očnej roztokovej instilácie obsahuje 50 mikrogramov latanoprostu a 5,0 mg timololu (ako 6,83 mg timololmaleátu). Lieková forma: Očná roztoková instilácia. Charakteristika: Latanoprost, analóg prostaglandínu F2 , je selektívny agonista prostanoidového FP receptora, ktorý znižuje vnútroočný tlak zvýšením odtoku komorového moku. Timolol je beta-1- a beta-2-(neselektívny) blokátor adrenergných receptorov, ktorý nemá významnejšiu vnútornú sympatomimetickú aktivitu, priamy kardiodepresívny alebo lokálny membrány stabilizujúci účinok. Timolol znižuje vnútroočný tlak znížením tvorby komorového moku v ciliárnom epiteli. Farmakoterapeutická skupina: oftalmologikum / antiglaukomatikum a miotikum / betablokátor, kombinácia timololu / latanoprost a timolol, ATC kód S01ED51. Indikácie: Zníženie vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou s nedostatočnou odpoveďou na liečbu lokálnymi betablokátormi alebo analógmi prostaglandínov. Dávkovanie: Odporúčané dávkovanie u dospelých vrátane starších pacientov: Jedna kvapka do postihnutého oka/očí jedenkrát denne. Ak sa lokálne používa viac ako jeden očný liek, časový odstup medzi liekmi má byť aspoň 5 minút. Deti a dospievajúci: Bezpečnosť a účinnosť lieku u detí a dospievajúcich nebola stanovená. Kontraindikácie: Reaktívne ochorenia dýchacích ciest vrátane astmy bronchiale alebo astmy bronchiale v anamnéze, ťažký stupeň chronickej obštrukčnej choroby pľúc; sínusová bradykardia, AV blokáda II. alebo III. stupňa, zjavné srdcové zlyhanie, kardiogénny šok; precitlivenosť na liečivá alebo ktorúkoľvek z pomocných látok. Osobitné upozornenia: Kardiovaskulárne / respiračné reakcie: Xalacom sa môže absorbovať do krvného obehu. Vzhľadom na to, že obsahuje betaadrenergnú zložku timolol, môže sa objaviť rovnaký typ kardiovaskulárnych a pľúcnych nežiaducich reakcií, aké sa vyskytujú pri systémovo podaných betablokátoroch. Anafylaktické reakcie: Počas užívania betablokátorov pacienti s atopiou v anamnéze alebo závažnými anafylaktickými reakciami na rôzne alergény v anamnéze nemusia odpovedať na bežné dávky adrenalínu používané v liečbe anafylaktických reakcií. Súčasne prebiehajúca liečba: Neodporúča sa používanie dvoch lokálne pôsobiacich betablokátorov alebo dvoch lokálne pôsobiacich prostaglandínov. Očné účinky: Latanoprost môže postupne meniť farbu očí zvyšovaním množstva hnedého pigmentu v dúhovke. Pred začatím liečby musia byť pacienti informovaní o možnej trvalej zmene farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii. Latanoprost sa má používať opatrne u pacientov s herpetickou keratitídou v anamnéze a treba sa mu vyhýbať v prípadoch aktívnej herpes simplex keratitídy a u pacientov s rekurentnou herpetickou keratitíou v anamnéze. U afakických pacientov, u pseudofakických pacientov s roztrhnutím zadnej šošovkovej kapsuly alebo u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre vznik makulárneho edému sa má Xalacom používať s opatrnosťou. Xalacom obsahuje benzalkóni-umchlorid. Interakcie: Po súbežnom oftalmologickom podávaní dvoch prostaglandínových analógov sa zaznamenali paradoxné zvýšenia vnútroočného tlaku. Preto sa používanie dvoch alebo viacerých prostaglandínov, prostaglandínových analógov alebo prostaglandínových derivátov neodporúča. Ak sa Xalacom podáva pacientom, ktorí už užívajú perorálne betablokátory, môže sa potencovať účinok na vnútroočný tlak. Po podávaní timololu s adrenalínom sa príležitostne hlásila mydriáza. Nežiaduce účinky: veľmi časté: hyperpigmentácia dúhovky, poruchy rias a vlasov (zmeny rias a obočia, vrátane predĺženia, zhrubnutia, pigmentácie a zmnoženia chĺpkov), závraty, poruchy zraku vrátane refrakčných zmien (v niektorých prípadoch v dôsledku ukončenia terapie miotikami), symptómy podráždenia oka (vrátane keratitídy, hypoastézia a suché oči), odlúčenie chorioidey (po filtračnom chirurgickom zákroku), diplopia, ptóza. Gravidita: Xalacom sa nemá používať počas tehotenstva. Laktácia: Xalacom sa nemá používať počas dojčenia. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Instilácia očných kvapiek môže spôsobiť prechodné neostré videnie. Pacienti nemajú viesť vozidlo, ani obsluhovať stroje, pokiaľ rozmazané videnie neustúpi. Uchovávanie: Neotvorenú fľaštičku uchovávajte v chladničke pri teplote 2 - 8 °C. Neuchovávajte v mrazničke. Po otvorení fľaštičky uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C. Fľašku uchovávajte vo vonkajšej škatuli.

Táto skrátená informácia o lieku je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. | Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum vypracovania skrátenej informácie o lieku: október 2015 | Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Veľká BritániaMiestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZER Luxembourg SARL, o.z., tel.: +421-2-3355 5500 | Upravené podľa SPC schváleného ŠÚKL v apríli 2012.

Literatúra: 1. Data on file

Pomôžte svojim pacientom s glaukómom mať vnútroočný tlak pod kontrolou vďaka liekom Xalatan® a Xalacom®. Obidva sa opierajú o viac ako 70 miliónov paciento-rokov skúseností celosvetovo.1

Skúsenosti, ktorým možete dôverovať.

Skrátená informácia o lieku XALATAN: Každá fľaštička obsahuje 2,5 ml očnej roztokovej instilácie, čo zodpovedá približne 80 kvapkám roztoku. Jeden ml očnej roztokovej instilácie obsahuje 50 mikrogramov latanoprostu. Lieková forma: Očná roztoková instilácia. Charakteristika: Latanoprost, analóg prostaglandínu F2 , je selektívny agonista prostanoidového FP receptora, ktorý znižuje vnútroočný tlak zvýšením odtoku komorového moku. Zníženie vnútroočného tlaku u ľudí sa začína asi 3 - 4 hodiny po podaní a maximálny účinok sa dosahuje po 8 - 12 hodinách. Zníženie tlaku pretrváva najmenej počas 24 hodín. Farmakoterapeutická skupina: oftalmologikum / antiglaukomatikum, ATC kód S01EE01. Indikácie: Zníženie zvýšeného vnútroočného tlaku u pacientov s glaukómom s otvoreným uhlom a očnou hypertenziou. Dávkovanie: Odporúčané dávkovanie u dospelých (vrátane starších ľudí): Odporúča sa 1 kvapka do postihnutého oka (očí) jedenkrát denne. Optimálny účinok sa dosiahne, ak sa Xalatan podáva večer. Pre zníženie možnej systémovej absorpcie sa odporúča stlačiť slzný váčok v mediálnom kútiku oka počas 1 minúty. Má sa tak urobiť ihneď po instilácii každej kvapky. Deti a dospievajúci: Xalatan sa môže používať u detí a dospievajúcich v tom istom dávkovaní ako u dospelých. Pre skupinu predčasne narodených detí (menej než 36 týždňov gestačného veku) nie sú dostupné žiadne údaje. Údaje vo vekovej skupine <1 rok sú veľmi obmedzené. Kontraindikácie: Známa precitlivenosť na ktorúkoľvek zložku lieku. Osobitné upozornenia: Xalatan môže postupne meniť farbu oka zvýšením množstva hnedého pigmentu v dúhovke. Pred začatím liečby musia byť pacienti informovaní o možnej trvalej zmene farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii. Ku zmene farby dochádza v dôsledku zvýšeného obsahu melanínu v stromálnych melanocytoch dúhovky a nie kvôli zvýšenému počtu melanocytov. S podávaním Xalatanu sa môže pokračovať aj v prípade pigmentácie dúhovky. Pacienti však majú byť pravidelne monitorovaní. Xalatan sa má používať opatrne v perioperačnom období chirurgie katarakty, u pacientov s anamnézou herpetickej keratitídy a v prípadoch aktívnej herpes simplex keratitídy, u pacientov s anamnézou rekurentnej herpetickej keratitídy špecificky spojenej s prostaglandínovými analógmi sa mu treba vyhýbať. Opatrnosť sa odporúča pri použití Xalatanu u afakických pacientov, pseudofakických pacientov s ruptúrou zadnej časti puzdra šošovky alebo prednokomorovými vnútroočnými šošovkami, u pacientov so známymi rizikovými faktormi pre cystoidný makulárny edém. U pacientov so známymi predisponujúcimi rizikovými faktormi pre iritídu/uveitídu sa Xalatan môže používať s opatrnosťou. Pre obmedzené skúsenosti astmatickí pacienti sa majú liečiť Xalatanom s opatrnosťou. Môžu sa vyskytnúť zmeny sfarbenia periorbitálnej pokožky, ale nie sú trvalé. Latanoprost môže postupne meniť riasy a jemné vlasy na liečenom oku a okolitých oblastiach. Zmeny rias sú reverzibilné po vysadení liečby. Xalatan obsahuje benzalkóniumchlorid. U detí od 0 do < 3 rokov veku s prevažne primárnym kongenitálnym glaukómom zostáva chirurgický zákrok (napríklad trabekulotómia/goniotómia) liečbou prvej línie. Interakcie: Po súbežnom oftalmologickom podávaní dvoch prostaglandínových analógov sa zaznamenali paradoxné zvýšenia vnútroočného tlaku. Preto sa používanie dvoch alebo viacerých prostaglan-dínov, prostaglandínových analógov alebo prostaglandínových derivátov neodporúča. Nežiaduce účinky: veľmi časté: hyperpigmentácia dúhovky, mierna až stredne ťažká konjuktiválna hyperémia, podráždenie oka (pocit pálenia a piesku v očiach, svrbenie, pichanie a pocit cudzieho telesa); zmeny na očných riasach a jemných vlasoch (stmavnutie, zhrubnutie, predĺženie, zvýšenie počtu). Gravidita: Xalatan sa nemá používať počas gravidity. Laktácia: Xalatan sa nemá používať u dojčiacich žien alebo sa má dojčenie ukončiť. Ovplyvnenie schopnosti viesť motorové vozidlá a obsluhovať stroje: Instilácia očných kvapiek môže spôsobiť prechodné neostré videnie. Pacienti nemajú viesť vozidlo, ani obsluhovať stroje, pokiaľ rozmazané videnie neustúpi. Uchovávanie: Uchovávajte vo vnútornom a vonkajšom obale na ochranu pred svetlom. Uchovávajte pri teplote do 25 °C a použite do 4 týždňov po prvom otvorení fľaštičky.

Táto skrátená informácia o lieku je určená pre odbornú verejnosť. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis. Pred podaním lieku sa zoznámte s úplným znením Súhrnu charakteristických vlastností lieku (SPC). Dátum vypracovania skrátenej informácie o lieku: október 2015 | Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Pfizer Europe MA EEIG, Ramsgate Road, Sandwich, Kent CT13 9NJ, Veľká BritániaMiestne zastúpenie držiteľa rozhodnutia o registrácii: PFIZER Luxembourg SARL, o.z., tel.: +421-2-3355 5500 | Upravené podľa SPC schváleného ŠÚKL v apríli 2012.

PFIZER Luxembourg SARL, o.z.Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/3355 5500, fax: 02/3355 5499, www.pfizer.sk

SK 1

5-16

2

Pri jednozložkovom prípravku sa medzi kontraindikácie zaraďu-

je precitlivenosť na liečivo, pri kombinovanom prípravku vyplývajú

kontraindikácie z druhej zložky timololu, a to predovšetkým reaktív-

ne ochorenia dýchacích ciest vrátane astmy bronchiale alebo astmy

bronchiale v anamnéze, ťažký stupeň chronickej obštrukčnej choroby

pľúc, sínusová bradykardia, AV blokáda II. alebo III. stupňa, zjavné srd-

cové zlyhanie alebo kardiogénny šok.

Je dôležité si uvedomiť schopnosť týchto liekov meniť farbu oka me-

chanizmom, ktorý zvyšuje množstvo hnedého pigmentu v dúhovke.

Pred začatím liečby treba pacienta upozorniť na možnosť trvalej zme-

ny farby oka. Unilaterálna liečba môže viesť k trvalej heterochrómii.

Tieto zmeny farby oka sa pozorujú u pacientov so zmiešanou farbou

dúhoviek, hlavne v kombinácii s hnedou, a to modro-hnedá, šedo-

-hnedá, zeleno-hnedá alebo žlto-hnedá. V štúdiách s latanoprostom

dochádzalo k zmene obvykle počas prvých 8 mesiacov liečby, zriedka-

vo počas druhého alebo tretieho roka a po štvrtom roku liečby sa ne-

pozorovali. Miera progresie pigmentácie dúhovky sa znižuje s časom

a je stabilná počas piatich rokov. Miera hyperpigmentácie po piatich

rokoch sa nehodnotila. V nezaslepenej 5-ročnej štúdii bezpečnosti s

latanoprostom sa u 33 % pacientov rozvinula pigmentácia dúhovky.

Zmeny farby dúhovky sú vo väčšine prípadov mierne a často klinicky

nepozorovateľné. Výskyt u pacientov s dúhovkami zmiešanej farby sa

pohybuje v rozmedzí 7 % až 85 %, pričom najvyšší výskyt sa zazname-

nal pri žlto-hnedých dúhovkách. U pacientov s homogénne modrými

očami sa zmeny farby oka nepozorovali a u pacientov s homogénne

šedými, zelenými alebo hnedými očami boli zmeny pozorované len

zriedka. Ku zmene farby dochádza v dôsledku zvýšeného obsahu me-

lanínu v stromálnych melanocytoch dúhovky, a nie kvôli zvýšenému

počtu melanocytov. Typická je hnedá pigmentácia okolo zreníc, ktorá

sa koncentricky šíri k periférii postihnutých očí, ale celá dúhovka alebo

jej časti môžu byť viac hnedé. Po prerušení liečby sa nepozorovalo

ďalšie zvýšenie hnedej pigmentácie dúhovky. Doposiaľ sa v klinických

skúškach nezistilo spojenie so žiadnymi symptómami alebo patolo-

gickými zmenami.

Zmeny farebnosti dúhovky sa považujú aj za nežiaduci účinok liečby.

Okrem zmien na dúhovke sú popísané poruchy na oku, a to mierna

až stredne ťažká konjunktiválna hyperémia, podráždenie oka, zmeny

na očných riasach a jemných vlasoch – stmavnutie, zhrubnutie, pre-

dĺženie a zvýšenie počtu. Okrem nežiaducich účinkov fokusovaných

na oko sa môže vyskytnúť bolesť hlavy, závraty, zhoršenie angíny

pectoris s preexistujúcim ochorením, astma či kožná vyrážka. Pri

kombinovanom lieku treba v rámci nežiaducich účinkov brať

do úvahy prítomnosť timololu a s ním vyskytujúce sa ob-

medzenia v liečbe.

Glaukóm je ochorenie, ktoré pri nedostatočnej terapii

môže zapríčiniť u pacienta trvalú stratu zraku. Úspešnosť liečby

závisí od vývojového stupňa ochorenia a čím neskôr sa toto ocho-

renie diagnostikuje, tým musí byť terapia agresívnejšia. Farmakologic-

ká liečba je vo väčšine prípadov účinná, hoci sú dostupné aj alternatívy

v podobe chirurgického zásahu, ktorý

má však svoje obmedzenia a aj kontrain-

dikácie. V prípade medikamentóznej liečby

je edukácia pacienta a dodržiavanie dávkovacích

schém dôležité na skvalitnenie zrakových funkcií

a zabránenie progresii ochorenia.

Literatúra

1. National Institute for Health and Care Excellence. Glaucoma.

Diagnosis and management of chronic open angle glauco-

ma and ocular hypertension, Issued: April 2009, NICE clinical

guideline 85

2. www.pfizer.com/xalacom.spc

3. www.pfizer.com/xalatan.spc

4. European Glaucoma Society (2014) Terminology and guideli-

nes for glaucoma. 4th Edition. Savona, Italy, 2014. www.eugs.

org

5. Drance S, Anderson DR, Schulzer M (2001) Risk factors for

progression of visual field abnormalities in normal-tension

glaucoma. Am J Ophthalmol 131:699–708

6. Mizoguchi T, Ozaki M, Unoki K, Dake Y, Eto T, Arai M (2012) A

randomized crossover study comparing tafluprost 0.0015 %

with travoprost 0.004 % in patients with normal-tension

glaucoma [corrected]. Clin Ophthalmol 6:1579–1584.

doi:10.2147/OPTH.S33414

7. Garway-Heath, DF, Crabb, DP, Bunce, C et al. Latanoprost for

open-angle glaucoma (UKGTS): a randomised, multicentre,

placebo-controlled trial. Lancet. 2015; 385: 1295–1304

8. Ramulu, P. Glaucoma and disability: which tasks are affected,

and at what stage of disease?. Curr Opin Ophthalmol. 2009;

20: 92–98

9. Heijl, A, Bengtsson, B, Hyman, L, and Leske, MC. Natural his-

tory of open-angle glaucoma. Ophthalmology. 2009; 116:

2271–2276

10. Saunders, LJ, Russell, RA, Kirwan, JF, McNaught, AI, and Crabb,

DP. Examining visual field loss in patients in glaucoma clinics

during their predicted remaining lifetime. Invest Ophthalmol

Vis Sci. 2014; 55: 102–109

11. Malhotra, A, Maughan, D, Ansell, J et al. Choosing wisely in

the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to

reduce the harms of too much medicine. BMJ. 2015; 350:

h2308

18

AD TEST je možné vyplniť iba online. Nájdete ho na našej hlavnej stránke www.edukafarm.sk v sekcii Vzdelávacie akcie/ AD TESTY.

K návšteve stránky môžete použiť aj QR kód uvedený pod testom. Po kliknutí na odkaz AD TESTU budete presmerovaní na stránku SLK, kde sa

do testu prihlásite zadaním svojich komorových údajov. Po úspešnom absolvovaní vám budú kredity pripísané automaticky.

Každý AD test je hodnotený najviac 2 kreditmi, a to v závislosti od úspešnosti riešiteľa (81 – 100 % = 2 kredity, 61 – 80 % = 1 kredit, 0 – 60% = 0

kreditov).

Z O

BSAHU PREDNÁŠOK

vzdelávanie v oblasti “OTC” a “RX” liečiv

1. Selektívna laserová trabekuloplastika nie je indikovaná pri:

a. očnej hypertenzii s vysokým rizikom

b. pseudoexfoliatívnom glaukóme

c. glaukóme s uzatvoreným uhlom

d. pigmentovom glaukóme.

2. Najmenej využívané v liečbe glaukómu sú:

a. parasympatomimetiká

b. analógy prostaglandínov

c. inhibítory karboanhydrázy

d. beta-blokátory.

3. Trabekuloplastiká argónovým alebo diódovým laserom pri

pokročilom glaukóme znižuje VOT až o:

a. 70 %

b. 50 %

c. 40 %

d. 30 %.

4. Pri pokročilom defekte (st.3) zorného poľa na perimetri

nachádzame:

a. skotóm v rozsahu centrálnych 5°so senzitivitou menej ako 0 dB

b. skotóm v rozsahu centrálnych15°so senzitivitou menej ako 1 dB

c. skotóm v rozsahu centrálnych 10°so senzitivitou menej ako 0 dB

d. skotóm v rozsahu centrálnych 5°so senzitivitou menej ako 1 dB.

5. Po lokálnej aplikácii latanoprostu je maximálna koncentrácia

v komorovom moku dosiahnutá za:

a. 30 min.

b. 1 h

c. 2 h

d. 3 h.

6. Najčastejšie možno zmeny zafarbenia dúhovky pri liečbe

latanoprostom očakávať pri:

a. farbe žlto-zelenej

b. farbe žlto- hnedej

c. farbe žlto-sivej

d. farbe žlto-modrej.

7. O očnej hypertenzii hovoríme, ak nie sú prítomné známky

glaukómového poškodenia zrakového nervu a pri hodnotách

vnútroočného tlaku nad:

a. 18 mm Hg

b. 20 mm Hg

c. 22 mm Hg

d. 24 mm Hg.

8. Pre stredoeurópsku populáciu sa priemerné hodnoty VOT

pohybujú v rozpätí:

a. 12–13 + 3 mm Hg

b. 13–14 + 3 mm Hg

c. 15–16 + 3mm Hg

d. 16–17 + 3 mm Hg.

9. Pri aplikácii raz denne prostaglandíny znižujú vnútroočný tlak cca o:

a. 15–20 %

b. 25 %

c. 30 %

d. 40 %.

10. Prvým analógom prostaglandínov bez konzervačných látok je:

a. latanoprost

b. tafuloprost

c. bimatoprost

d. travoprost.

AD TEST

PFIZER Luxembourg SARL, o. z., Pribinova 25, 811 09 Bratislava, tel.: 02/3355 5500, fax: 02/3355 5499, www.pfizer.sk SK 15

-146