Zasady bezpiecznego przygotowywania mieszanin do

żywienia pozajelitowego

mgr farm. Magdalena Piętka

Szpital Specjalistyczny im. Stanley Dudrick’a w Skawinie

DLACZEGO FARMACEUTA?

Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 września 2001r.

(Dz. U. z 2008r. Nr 45, poz. 271)

art. 86 ust. 3 pkt 3

• przygotowywanie leków w dawkach dziennych, w tym leków do żywienia pozajelitowego jest usługą farmaceutyczną.

art. 86 ust. 1

• miejscem, w którym świadczone są usługi farmaceutyczne, przez osoby uprawnione, jest apteka.

Powyższy zapis dotyczy wszystkich aptek szpitalnych, które powstały w nowym stanie prawnym wprowadzonym w/w ustawą i posiadają zgodę

właściwego wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego udzieloną w trybie przepisów art. 106 ustawy Prawo farmaceutyczne.

Przepisy wprowadzające ustawę Prawo farmaceutyczne, ustawę o wyrobach medycznych oraz ustawę o

Urzędzie Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych (Dz. U. z 2001 r., Nr 126, poz. 1382)

• konieczność dostosowania

się do nowych przepisów wcześniej istniejących aptek szpitalnych oraz kolejne etapy przekształceń, wskazując okres przejściowy na przystosowanie pracowni działających w ramach apteki szpitalnej, do nowych wymogów.

• Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006r. nr 213 poz. 1568), termin tego dostosowania upływa z dniem 31 grudnia 2012 r.

Żywienie pozajelitowe

Jednym z najistotniejszych czynników decydujących o skuteczności żywienia

pozajelitowe jest podaż choremu kompletnej, stabilnej mieszaniny odżywczej o składzie dostosowanym do jego indywidualnych

potrzeb.

Apteka szpitalna – genialny mikser…

Witaminy glukoza

aminokwasy

Lipidy

Pierwiastki śladowe

Farmaceuta jest odpowiedzialny za wykonanie mieszaniny, dlatego jest zobowiązany do sprawdzenia

doboru produktów i zakresu stężeń aby określić stabilność fizyko- chemiczną.

MIESZANINA DO ŻYWIENIA POZAJELTOWEGO

Wieloskładnikowa • Duże ryzyko wystąpienia

interakcji pomiędzy poszczególnymi składnikami.

Skomplikowana

• Duża ilość manipulacji niezbędnych podczas sporządzenia zwiększa możliwość pomyłki oraz zakażenia mieszaniny.

Ograniczona stabilność fiz.-

chem.

• Reakcje niepożądane mogą zachodzić w czasie przygotowania, przechowywania lub podania mieszaniny.

• Reakcje niepożądane mogą być niedostrzegalne gołym okiem.

Indywidualny skład

Podlegający częstym zmianą

Bezpieczna mieszanina odżywcza

Jałowa

• Warunki produkcji

• Wyszkolenie personelu

Stabilna

• Technika sporządzania

• Preparaty

Dobra Praktyka Wytwarzania

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (Dz.U. Z 2009 r. Nr 135,

poz.1114)

Wytwarzanie sterylnych produktów leczniczych podlega specjalnym wymaganiom mającym na celu zminimalizowanie ryzyka zanieczyszczeń

mikrobiologicznych oraz zanieczyszczeń cząstkami stałymi i pirogenami.

Dobra Praktyka Wytwarzania

Wymagania

• odpowiednie pomieszczenia

• odpowiednie urządzenia i instalacje

• właściwe materiały, pojemniki i etykiety

• zatwierdzone procedury i instrukcje

• właściwe warunki magazynowania i transportu

• odpowiednio wykwalifikowany personel

Pomieszczenia

• Wytwarzanie produktów sterylnych powinno odbywać się w pomieszczeniach czystych, do których pracownicy i wyposażenie oraz materiały są wprowadzane przez śluzy powietrzne.

• Pomieszczenia czyste powinny być utrzymane w odpowiednich standardach czystości.

• Powietrze powinno być dostarczane przez filtry o odpowiedniej skuteczności.

• Rozkład pomieszczeń powinien być zaplanowany w taki sposób, aby umożliwić przebieg produkcji w pomieszczeniach rozmieszczonych w porządku logicznym, odpowiadającym wykonywanym po kolei operacjom, oraz wymaganym klasom czystości.

Klasy czystości powietrza Przy wytwarzaniu sterylnych produktów leczniczych wyróżnia się

cztery klasy czystości powietrza:

Klasa A: Loża z laminarnym nawiewem powietrza obowiązuje w wydzielonej strefie, w której są wykonywane czynności największego ryzyka, np: w strefie napełniania, w strefie zamykania korkami, w strefie, gdzie są wykonywane aseptyczne połączenia, oraz miejscach, gdzie znajdują się otwarte ampułki i fiolki.

Klasa B: Srodowisko klasy A – clean room

Klasa C i D: obowiązuje w pomieszczeniach czystych, w których przeprowadza się mniej krytyczne etapy wytwarzania produktów sterylnych.

Kontrola warunków pracy

• Czystość mikrobiologiczna powietrza : loża, boks. • Czystość mikrobiologiczna powierzchni:

rękawiczki, blaty, ściany. • Kontrola aseptycznego procesu sporządzania

mieszaniny - kontrola serii • Obecność cząstek nierozpuszczalnych: działanie

filtrów Hepa. • Monitoring parametrów w pomieszczeniu

czystym: temperatura, ciśnienie, wilgotność, wymiana powietrza.

Kontrola preparatów

• Serie, daty ważności (wstrzymania)

• Obecność zanieczyszczeń nierozpuszczalnych, klarowność, barwa

• Szczelność opakowań

• Dokładny skład ( charakterystyka produktu)

Personel

• Osoby pracujące w pomieszczeniach czystych muszą posiadać odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie praktyczne w zakresie technologii produkcji jałowych postaci leków.

• Powinny odbywać regularne szkolenia dokształcające dotyczące aseptyki pracy, zasad sporządzania mieszanin All-in-One, procedur postępowania i prowadzenia dokumentacji.

Pisemne procedury

• przygotowanie pomieszczeń personelu do pracy w warunkach aseptycznych

• przebieg procesu produkcyjnego

• kontrola przestrzeni pracy

• kontrola procesu produkcyjnego

• kontrola gotowych preparatów

• mycie i sprzątanie

Niezgodności w mieszaninach odżywczych

są to niepożądane oddziaływania zachodzące pomiędzy poszczególnymi składnikami

mieszaniny w czasie jej:

• Przygotowywania,

• Przechowywania,

• Podawania,

prowadzące do utraty stabilności.

Wytrącanie osadu CaHPO4

• Rodzaj preparatu

• Stężenie elektrolitów

• pH

• Skład mieszaniny (AA, Glu)

• Kolejność dodawania składników

• Temperatura

• Czas

• Dodatek leków lub równoczesny wlew

Preparaty wapnia

nieorganiczne

• Calcium chloratum 10 %

• Calcii chloridum

• CaCl2• 6H2O

• 18 mg Ca+2 / ml

• 0,45 mmol / ml

organiczne

• Calcium Teva 10 %

• Calcii glubionas

• 9 mg Ca+2 / ml

• 0,23 mmol /ml

Preparaty fosforanowe

nieorganiczne

– Addiphos

KH2PO4 + Na2HPO4 + KOH

1 ml zawiera

– Fosforany 2 mmol

– Sód 1,5 mmol

– Potas 1,5 mmol

– pH = 6,2 – 6,5

organiczne

– Glicophos

bezwodny glicerolofosforan sodu

1 ml zawiera

– Fosforany 1 mmol

– Sód 2 mmol

– pH = 7,4

Stężenie elektrolitów

Iloczyn stężeń jonów dopuszczalna wartość graniczna dla jonów nieorganicznych

Ca+2 mmol/l x PO4- mmol/l = 72 mmol2/l2

Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542

Stężenie elektrolitów

Źródło:JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542

Stężenie elektrolitów

JPEN J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 542

Kolejność dodawania składników

• preparaty fosforanowe na początku

• preparaty wapnia na końcu

• fosforany dodawać do glukozy a preparat wapniowy do aminokwasów (bez fosforanów)

Odczyn mieszaniny

• Optymalne pH 5,22 - 6,18

• decydujący wpływ ma preparat aminokwasowy

Warunki przechowywania

• Temperatura

• Czas

Ograniczenie ryzyka wytracenia osadu CaHPO4

• Unikanie stężeń granicznych jonów

• Zastosowanie soli organicznych

• Przestrzeganie kolejności dodawania składników

• Przestrzeganie prawidłowych warunków przechowywania

Emulsje tłuszczowe typ o/w

- oleje frakcjonowane : sojowy lub słonecznikowy, olej z oliwek, olej rybi

- emulgatorem są fosfolipidy żółtka jaja lub soi

- pH ok.8

- potencjał powierzchniowy zeta ok. 35 mV

- wielkość średnicy cząstek fazy olejowej poniżej 1,0 µm, nie może przekroczyć 3,0 µm

Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY ODWRACALNE

ŚMIETANKOWANIE AGREGACJA

Mechanizm rozkładu emulsji tłuszczowej ETAPY NIEODWRACALNE

KOALESCENCJA ROZDZIAŁ FAZ

Czynniki zmniejszające stabilność emulsji tłuszczowej

• Elektrolity głównie kationy dwu- i trójwartościowe

• Niskie pH < 5

• Niewłaściwa kolejność dodawania składników

• Dodatek leków

• Temperatura

• Rozcieńczenie poniżej 10%

Ochronny wpływ aminokwasów na emulsję tłuszczową

• właściwości buforujące

• bariera mechaniczna - adsorbcja na granicy faz

• kompleksy z jonami metali

• jonowa interakcja z ujemnie naładowanymi cząstkami emulsji

CAN krytyczne stężenie elektrolitów

Jest to stężenie elektrolitów, które może wywołać agregację cząstek emulsji tłuszczowej

CAN = a + 64b + 729c < 600

• a – kationy jednowartościowe [mmol/l]

• b – kationy dwuwartościowe [ mmol/l]

• c – kationy trójwartościowe [ mmol/l]

UWAGA!!!

Duże cząsteczki trójglicerydów mogą

potencjalnie spowodować zatory kapilar płucnych.

Należy kontrolować oznaki destabilizacji

lipidów przed użyciem i podczas infuzji. Jeżeli mieszanina wykazuje

oznaki destabilizacji nie może być podana

pacjentowi.

Peroksydacja lipidów

Peroksydacja lipidów

Wpływ ochronny

• Tokoferol

• Worki wielowarstwowe

• Technika sporządzania – odpowietrzenie

• Kolejność dodawania składników –pierwiastki śladowe tuż przed wlewem

Wpływ niekorzystny

• Pierwiastki śladowe

• Temperatura

• Światło

Inaktywacja witamin

Fotoliza A, B2

Utlenianie C

Redukcja B1

Adsorbcja A

ZASADY DODAWANIA WITAMIN

• witaminy rozpuszczalne w tłuszczach i wodzie dodawać do emulsji tłuszczowej

• po dodaniu witamin do mieszaniny worek należy podłączyć choremu w jak najkrótszym czasie

• gotową mieszaninę należy chronić przed światłem

Dodatek leków

• utrzymanie stałego stężenia terapeutycznego we krwi

• zmniejszenie dawki

• zmniejszenie ilości płynów

• bez dodatkowego dostępu żylnego

Uwaga !

• Leki w postaci liofilizatów ( trwałość )

• Sole Ca i Mg

• Leki o niskim i wysokim pH

• Leki o dużej lipofilności, liposomy

• Leki o niskim indeksie terapeutycznym

• Leki o krótkim t 0,5

• Interakcje substancji pomocniczych ze składnikami mieszaniny

• Interakcje leków z opakowaniem

Dodatek leków

3 w 1

• insulina

• cymetydyna

• ranitydyna

• aminofilina

2 w 1

• insulina

• cymetydyna

• ranitydyna

• aminofilina

• oraz heparyna, hydromorphon, dekstrany zelaza oraz kwas solny w max. steżeniu 100 mmoli/l

Podanie leków równocześnie z mieszaniną

Podanie leków równocześnie z mieszaniną

Uwaga na ceftriaxon!

• Powoduje wytracanie osadu nawet po podaniu osobnym kanałem wkłucia. Podawanie wapnia w mieszaninie odżywczej można rozpocząć dopiero po upływie 48 h od zakończenia terapii ceftriaxonem.

Dodatek leków

Podanie leku w mieszaninie musi być poprzedzone badaniami :

• stabilności fizykochemicznej

• biodostępności

• wpływu na strukturę emulsji tłuszczowej

Kolejność dodawania składników

1 • Aminokwasy

2 • Pierwiastki śladowe

3 • Glukoza

4 • Elektrolity

5 • Emulsja tłuszczowa

6 • Witaminy

Kontrola

jakości

• Waga

• Szczelność worka

• Obserwacja wizualna: osad, zabarwienie, śmietankowanie

stabilności

• Pomiar pH

• Oznaczenie osmolarności

• Pomiar wielkości cząstek emulsji tłuszczowej

• Badanie peroksydacji

• Oznaczenie stężenia substancji leczniczej

Warunki przechowywania

• temp. pokojowa – max. 24 h ( wlew )

• temp. obniżona 2-8°C rejestrator temperatury – decyduje badanie stabilności,

• niska temp., niskie pH, pierwiastki śladowe, wysoka osmolarność zapobiegają namnażaniu się drobnoustrojów

Mieszaniny nie wolno podać choremu jeśli

• temp. przechowywania spadła poniżej O°C

• przed podłączeniem choremu była pozostawiona w temp. pokojowej dłużej niż 6 godz.

• wlew trwa dłużej niż 24 godz.

• nastąpiła zmiana koloru mieszaniny

• pojawiło się zmętnienie lub osad

Metody sporządzania mieszanin

• Grawitacyjna

• Za pomocą biurety

• Za pomocą pompy sterowanej komputerowo

• Uzupełnianie worków RTU

Sporządzanie mieszanin w workach gotowych

do użycia (RTU)‏ To aktywacja i uzupełnienie worków dwu lub

trójkomorowych przez dodanie witamin, pierwiastków śladowych, elektrolitów i

tłuszczu w przypadku worków dwukomorowych.

Worki przemysłowe

Gwarancja producenta

– w zakresie stabilności fizykochemicznej

• w okresie przechowywania

• po zmieszaniu zawartości komór

• po dodaniu preparatów uzupełniających

– w zakresie stabilności mikrobiologicznej

• do momentu dodania preparatów uzupełniających

Ogólne zasady

Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach dwukomorowych

Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości dwóch komór – Glu + AA

Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych i elektrolitów

Przetoczenie do worka emulsji tłuszczowej

Dostrzykiwanie witamin

Zasady sporządzania mieszanin RTU w workach trójkomorowych

Aktywacja worka Multimel Schemat worka Multimel

System Kabiven

Aktywacja i uzupełnianie worka Kabiven

Schemat worka Kabiven

I Glu

III

ET

II AA

Ślepy port

Port dla dodatków

Port infuzyjny

Kolejnośc mieszania

Aktywacja worka przez wymieszanie zawartości trzech komór – Glu + AA + ET

Dostrzykiwanie preparatów pierwiastków śladowych, elektrolitów, witamin

System NuTRIflex Lipid

Aktywacja i uzupełnianie worka Nutriflex Lipid

Schemat worka Nutriflex Lipid

Kolejnośc mieszania

Przetoczenie roztworu glukozy z komory I do komory II z roztworem aminokwasów – Glu + AA

Dostrzykiwanie do mieszanin (Glu + AA) elektrolitów i pierwiastków śladowych

Przetoczenie emulsji tłuszczowej z komory III do komory II z mieszaniną (Glu + AA + elektrolity + pierwiastki śladowe)

Dodanie witamin do mieszaniny

Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe

• Tworzenie standardów.

• Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego.

• Sprawdzanie poprawności zleceń.

• Doradzanie w komponowaniu mieszaniny.

• Opracowanie stabilnych i bezpiecznych mieszanin pozajelitowych.

• Sporządzanie mieszanin.

• Zapewnianie i kontrola jakości.

Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie pozajelitowe

• Analiza farmakoekonomiczna

• Zapewnianie i kontrola jakości.

• Tworzenie instrukcji dotyczących stabilności mieszanin.

• Sprawdzanie poprawności zleceń.

• Doradzanie w komponowaniu mieszaniny.

• Doradzanie w kwestii działań niepożądanych oraz alergii.

• Tworzenie procedur ułatwiających zlecanie żywienia pozajelitowego.

Tworzenie standardów

Opracowanie stabilnych i

bezpiecznych mieszanin

pozajelitowych.

Prowadzenie dokumentacji.

Sporządzanie mieszanin.

Rola farmaceuty w zespole żywieniowym -żywienie dojelitowe

• Farmakoterapia z wykluczeniem form doustnych wskazanie alternatywnej drogi podania.

• Farmakoterapia przez sondę

• Przeciwwskazania do podania leków przez sondę.

• Interakcje leków z pożywieniem.

• Adsorpcja leków.

• Chronofarmakoterapia

Dziękuję za uwagę.