ZatruciaZatruciaLek. med. Maciej Chróściel

epidemiologiaepidemiologia

Wg WHO przyczyny zgonów:• 1 → choroby układu sercowo-naczyniowego• 2 → choroby nowotworowe• 3 → urazy• 4 → zatrucia4 → zatrucia

• 75% zatruć dotyczy najmłodszych Pacjentów• 1/3 Chorych w Szpitalach o profilu

psychiatrycznym to osoby po zażyciu „trucizny” w próbie „S”

• Prawie co 10-ty Pacjent OAIT to Chory po zatruciu

definicjadefinicja

Zatrucie to zespół objawów chorobowych Zatrucie to zespół objawów chorobowych wywołanych działaniem substancji wywołanych działaniem substancji

trującej na żywy organizm w dawce dla trującej na żywy organizm w dawce dla niego szkodliwej.niego szkodliwej.

definicja definicja

TruciznaTrucizna to każda substancja stała, płynna lub gazowa, która po

wprowadzeniu do organizmu zakłóca jego funkcje życiowe.

definicjadefinicja

Toksyczność to zdolność danej Toksyczność to zdolność danej substancji do wywoływania zaburzeń substancji do wywoływania zaburzeń fizjologicznych czynności organizmu fizjologicznych czynności organizmu

definicjedefinicje• Zatrucia są stanami nagłego zagrożenia życia

• Trucizną może być substancja pozornie „nieszkodliwa” - w myśl Paracelsusa iż dawka decyduje czy dana substancja jest trucizną

definicjedefinicje• Substancja trująca

- o właściwościach trujących

• Substancja szkodliwa – substancje o słabych właściwościach toksycznych

definicje c.d.definicje c.d.• Dawka toksycznaDawka toksyczna – ilość trucizny wywołująca

objawy zatrucia• Dawka śmiertelnaDawka śmiertelna – ilość trucizny

powodująca śmierć zatrutego * ciała stałe / ciekłe – jednostki wagowe

względem masy ciała poszkodowanego ** gazy / pary – jednostki stężenia w powietrzu

względem jego objętości

Zatrucia - podziałZatrucia - podział

• OstreOstre: objawy uszkodzenia lub śmierci występują po 24h od zatrucia

• Przewlekłe: Przewlekłe: małe dawki trucizny podawane przez dłuższy okres czasu; możliwy efekt kumulacji

Siła działania zależy od: Siła działania zależy od: • Dawki• Stężenia• Interakcji (szczególnie + alkohol)• Drogi wniknięcia• Płci (↑ toksyczność dla kobiet)• Wieku• Wrażliwość osobnicza / gatunkowa• Tachyfilaksji: zmniejszenie wrażliwości na

skutek przyzwyczajenia

Przyczyny zatruć %Przyczyny zatruć %

→ 10 –15 % przypadków jest to zdarzenie przypadkowe (dzieci, osoby starsze)

→ 80 – 90 % u dorosłych po zażyciu trucizny; tzw. próba „S” (zatrucia celowe)

→ ok. 5 % zatruć związanych jest z wykonywaniem danego zawodu

Przyczyny zatrućPrzyczyny zatruć

• Pomyłka• Brak świadomości• Lekkomyślność• Nadużycie• Próba „S”

Drogi wchłanianiaDrogi wchłaniania

1. Doustna Najczęstszą drogą, którą substancje trujące, stałe i

płynne dostają się do organizmu, jest przewód pokarmowy.

Spożycie trucizny dotyczy głównie ofiar prób samobójczych (np. leki), u alkoholików (np. metanol, alkohole przemysłowe, środki gospodarcze na bazie spirytusu) oraz u małych dzieci (chemia gospodarcza).

2. Wstrzyknięcie2. Wstrzyknięcie Trucizny wstrzyknięte to najczęściej narkotyki

przyjmowane dożylnie przez osoby uzależnione (Narkomani dożylni).

Pacjenci: u osób chorujących na cukrzycę, samodzielnie pobierających insulinę objawy toksyczne mogą wywołać jej nieodpowiednie dawkowanie.

Innym typem wstrzyknięć wywołujących objawy zatrucia są użądlenia przez owady lub ukąszenia przez jadowite węże.

3. Inhalacja (wdychanie)3. Inhalacja (wdychanie) Wdychane mogą być gazy, pary lub aerozole.

Najczęściej wdychaną trucizną jest tlenek węgla. W wyniku wypadków przemysłowych i rolniczych oraz

pożarów może dojść do zatruć w wyniku wdychania takich gazów jak tlenki azotu, fosgen, cyjanki i inne. Podczas ratowania ofiar zatruć gazami ratownicy powinni pamiętać o szczególnych środkach bezpieczeństwa, które należy stosować w celu uniknięcia ekspozycji na związki toksyczne.

Odrębną kategorię trujących inhalacji stanowi wąchanie kleju lub rozpuszczalników organicznych w celu wywołania odurzenia (!)

4. Absorpcja (wchłanianie)4. Absorpcja (wchłanianie) Trucizny mogą być także wchłaniane przez skórę, np.

zatrucia przez środki owadobójcze, farby i lakiery.

Objawy Objawy

1. 1. Zaburzenia ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego wywołane zatruciem mogą występować jako: - depresja OUN: zaburzenia świadomości, senność, sopor (sen głęboki), śpiączka. - pobudzenie: niepokój, splątanie, oszołomienie, stany rozdrażnienia, drżenia oraz uogólnione napady drgawek.

2. Ostre zaburzenia żołądkowo – jelitowe:- mdłości, - nudności, - wymioty i biegunka ( również z krwią )

3. Szczególna woń z ust lub zapach wymiocin.

4. Uszkodzenia skóry (zmiany skórne):4. Uszkodzenia skóry (zmiany skórne): - rumień, - pęcherzyki, - miejscowa martwica, - krwawe wybroczyny, - oparzenia chemiczne w wyniku zetknięcia z

połkniętymi substancjami żrącymi,

5. Zaburzenia rytmu serca:5. Zaburzenia rytmu serca: rzucają podejrzenie na zatrucie zwłaszcza wtedy, gdy

występują nieoczekiwanie w aspekcie wieku i wcześniejszego wywiadu.

6. Zmiany temperatury: mogą występować w formie zarówno hiper- jak i

hipotermii.

Toksydrom oznacza zespół objawówzespół objawów pojawiający się wskutek ekspozycji organizmu na określoną truciznę (dotyczą skóry, oczu, błon śluzowych, układu oddechowego, krążenia, przewodu pokarmowego, stanu neurologicznego).

• Określenie właściwego toksydromu pomaga postawić właściwą diagnozę i wdrożyć prawidłowe leczenie w sytuacji gdy nie wie się, jaki czynnik szkodliwy wywołał zatrucie.

• Toksydrom to „odcisk palca” trucizny.

Ogólne zasady postępowania w Ogólne zasady postępowania w zatruciachzatruciach

1. Rozpoznanie stanu pacjenta + uniemożliwienie dalszego wchłaniania rucizny

2. Utrzymanie podstawowych funkcji życiowych

3. Identyfikacja trucizny4. Leczenie przyczynowe:- dekontaminacja,- eliminacja trucizn,

- odtrutki5. Leczenie objawowe

Ogólne zasady pierwszej pomocy w zatruciach:Ogólne zasady pierwszej pomocy w zatruciach:1. Własne bezpieczeństwo – gazy, pary2. BLSBLS w razie zaburzeń oddychania i braku oznak

krążenia.3. Identyfikacja trucizny - opakowania, wywiad4. Wezwanie pomocyWezwanie pomocy (ew. telefoniczna konsultacja z

ratownikiem medycznym lub lekarzem 5. Hamowanie wchłaniania trucizny (dekontaminacja):

- spłukiwanie skóry wodą,

- prowokowanie wymiotów *

- podanie środka, który rozcieńczy truciznę,

- węgiel aktywowany,

- środki przeczyszczające,

- płukanie żołądka.

6. Gdy osoba jest nieprzytomna to:- pozycja boczna ustalona / bezpieczna,

- kontrola funkcji życiowych.

Dekontaminacja Dekontaminacja (dezaktywacja, odkażanie ) (dezaktywacja, odkażanie ) - proces polegający na usunięciu i / lub

zneutralizowaniu substancji toksycznej- polega na usuwaniu z powierzchni ciała, błon

śluzowych oczu, nosa i ust substancji promieniotwórczych, środków trujących i biologicznych.

Dekontaminacja ma na celu przerwanie narażenia organizmu na czynnik szkodliwy, czyli dalszego wchłaniania trucizny.

Dekontaminacja miejscowa (zewnętrzna)→ Dekontaminacja miejscowa polega na przepłukaniu

skóry wodą. → Można też zastosować każdy roztwór płynu

obojętnego o objętości odpowiedniej dla rozmiaru obrażenia.

→ Płukanie powinno trwać kilka minut. → Nie wolno podejmować prób neutralizowania trucizny

roztworami o przeciwnym pH, ponieważ zwiększa się wówczas zakres uszkodzenia tkanek w wyniku powstałej w miejscu skażenia reakcji egzotermicznej.

Dekontaminacja żołądkowo-jelitowa Dekontaminacja żołądkowo-jelitowa

(wewnętrzna)(wewnętrzna)→ Dekontaminację żołądkowo-jelitową wykonuje się w

celu zmniejszenia absorpcji trucizny w przewodzie pokarmowym.

→ Metody to: prowokowanie wymiotów, płukanie żołądka z podaniem aktywowanego węgla i płukanie jelit. W celu przyspieszenia pasażu treści jelitowej podaje się środki przeczyszczające.

!!!

* Nie prowokuj wymiotów !* Nie prowokuj wymiotów !- jeżeli nie jest wiadomo co połknął pacjent,- jeżeli pacjent wymiotował samoistnie,- jeśli zamierzamy podać doustnie odtrutki, np. N-

acetylocysteinę w zatruciu paracetamolem lub węgiel aktywowany absorbujący truciznę,

- w zatruciach środkami żrącymi (ryzyko pęknięcia przełyku i zapalenia śródpiersia – obarczone wysoką śmiertelnością) lub o niskim napięciu powierzchniowym (szampony, detergenty).

Wybrane przykłady zatrućWybrane przykłady zatruć

Zatrucia cyjankamiZatrucia cyjankamiŹródła zatruć:- Cyjanowodór (dymy w trakcie pożarów),- Nitryle (rozpuszczalniki, produkty pośrednie w syntezach chemicznych oraz substraty do produkcji tworzyw sztucznych). Objawy kliniczne: - bóle i zawroty głowy, - zaburzenia świadomości, - drgawki, - z powodu zmniejszonego zużycia tlenu przez tkanki, skóra chorego ma barwę różową (nawet w czasie zatrzymania krążenia). Odtrutki: - tlen

SalicylanySalicylanyŹródła - kwas acetylosalicylowy (Polopiryna, Acard itp.)

Objawy - zaburzenia świadomości, tachykardia, nudności, wymioty, szum w uszach, wzmożona potliwość, nieznaczny wzrost temperatury ciała.

ParacetamolParacetamolŹródło - APAP, Codipar, Efferalgan itp.Objawy:- w początkowej fazie zatrucie bezobjawowe (ważne zebranie wywiadu od pacjenta i rodziny),- potem nudności, wymioty, objawy niewydolności wątroby (powiększenie wątroby, tkliwość, żółtaczka).Postępowanie:- dekontaminacja (płukanie żołądka + 1 g/kg m.c. węgla aktywowanego),- odtrutka: N-acetylocysteina – NAC (syrop ACC) unieczynnia hepatotoksyczne metabolity.

Środki nasenne (barbiturany, benzodiazepiny)Środki nasenne (barbiturany, benzodiazepiny)Źródło - barbiturany (Luminal), benzodiazepiny (Oxazepam, Relanium, Lorafen, Clonazepam, Elenium).Objawy:- śpiączka,- depresja oddechowa,- przy zatruciu barbituranami - zapaść krążeniowa (niedociśnienie, bradykardia),- hipotermia.Postępowanie:- wspomaganie oddechu, ( + tlenoterapia),- zwalczanie hipotermii,- dekontaminacja (węgiel aktywowany),- odtrutka: Flumazenil (Anexate).

Środki antycholinergiczne i wielocykliczne leki Środki antycholinergiczne i wielocykliczne leki przeciwdepresyjneprzeciwdepresyjne

Źródła:- leki antydepresyjne: amitryptylina, imipramina, doksepin,- Hydroxyzyna,- leki przeciwpsychotyczne: haloperidol, chlorpromazyna (fenactil), tiorydazyna,- leki przeciwdrgawkowe - karbamazepina (Amizepin).Objawy:- suchość skóry i błon śluzowych,- pobudzenie psychiczne, halucynacje, splątanie, drgawki,- hipertermia,- rozszerzone źrenice,- tachykardia, arytmia, niedociśnienie tętnicze.

Zatrucie opioidamiZatrucie opioidami(morfina, heroina, kodeina, dolargan, fentanyl)(morfina, heroina, kodeina, dolargan, fentanyl)

Objawy:- euforia, nudności, wymioty, zaparcia,- zaburzenia świadomości,- szpilkowate źrenice,- depresja oddechowa, niewydolność oddechowa,- hipotermia, bradykardia.Postępowanie:- wspomaganie oddechu, tlen,- monitorowanie krążenie,- dekontaminacja.Odtrutka: Naloxon.

Zatrucie - Zatrucie - amfetamina, kokainaamfetamina, kokaina Objawy: - euforia, pobudzenie psychoruchowe, zaniepokojenie, splątanie, - psychoza (charakterystyczne halucynacje dotykowe), - szerokie źrenice, - tachykardia, nadciśnienie tętnicze, - hipertermia, potliwość. Postępowanie: - wspomaganie oddechu i krążenia, - dekontaminacja przewodu pokarmowego,- ograniczenie bodźców stymulujących,- zwalczanie hipertermii,

Zatrucie alkoholamiZatrucie alkoholami(etanol, metanol)(etanol, metanol)

Źródła:- etanol - piwo, alkohole spirytusowe;- metanol - płyn przeciw zamarzaniu, płyn do mycia okien; lub jego opary,- glikol etylenowy - płyn przeciw zamarzaniu, płyn hamulcowy;

Etanol → 96% etanol (spirytus); bezbarwny, przeźroczysty, lotny. Z powietrzem tworzy mieszaniny wybuchowe. Spala się niebieskim płomieniem. Jako rozpuszczalnik w przemyśle chemicznym i farmaceutycznym.

- przez dzieci może być wchłoniety przez wdychanie lub przez skórę

- przechodzi przez łożysko i do mleka matki- szybko wchłanialny z przewodu pokarm. Obecny we krwi

już po 5-10 minutach. Max wchłonięcia to 1-2 h.

Objawy zatrucia etanolem:- o zatruciu decyduje: dawka, masa ciała, szybkość

metabolizmu (zdrowy 70 kg mężczyzna metabolizuje 7-8 g czystego alkoholu na godzinę)

- dawka śmiertelna to już 200 – 400 g czystego etanolu (np. 800 ml wódki wypitej „na raz”)

- depresja o.u.n. (bełkotliwa mowa, ospałość, upośledzenie logicznego myślenia, ataksja, dezorientacja), zapach spirytusu w oddechu;

Objawy zatrucia etanolem:1. Pobudzenie - do 2 promili - brak odczucia zmęczenia,

zniesienie krytycyzmu, foetor ex ore, pobudzenie, mowa belkotliwa, rozszerzenie źrenic, zaburzenia akomodacji, ew. szał, utrata samokontroli

2. Senność - do 2,5 promili – zab. świadomości

3. Zamroczenie - do 4 promili – utrata świadomości, szerokie i powolnie reagujące źrenice na światło, tachykardia, oddanie moczu i/ lub stolca

4. Asfiksja -.. głęboka śpiączka, brak odruchów, porażenie ośrodka oddechowego, niewydolnośc układu krążenia

Objawy:

- metanol - objawy pojawiają się późno (8-24h), ból głowy, zaburzenia widzenia, obrzęk siatkówki, depresja c.u.n., nie ma charakterystycznego zapachu; dawka śmiertelna 30-250 ml

- izopropanol - depresja c.u.n., ataksja, zapach acetonu w oddechu;

- glikol etylenowy- brak zapachu z ust,- etapy: 1-2 godz.: depresja c.u.n.;

- < 12-24 godz.: depresja krążeniowo-oddechowa;- 24-72 godz.: niewydolność nerek

Metanol:- alkohol metylowy; spirytus drzewny- przypomina etanol, bardziej piekący smak- metabolizowany do toksycznych metabolitów: aldehyd i kwas mrówkowy- metabolity te uszkadzają błonę śluzową przewodu pokarmowego, ośrodkowy układ nerwowy – głównie nerw wzrokowy, siatkówkę i rogówkę; następnie ciężka kwasica metaboliczna,- dawka śmiertelna 30 – 250 ml- objawy pojawiają się po okresie względnego utajenia wynoszącym ok. 6 -24 godzin; najczęściej w drugiej dobie od spożycia

Postępowanie przy zatruciu metanolem:- wezwać pomoc specjalistyczną,- zabezpieczyć opakowanie po spożytym płynie,- wymioty gdy poszkodowany jest przytomny ale w okresie do 2 h (czas wchłaniania metanolu 2-4 h)- płynoterapia,- glukoza, Tiamina (100 mg),- podać etanol → 100 ml 40% zapobiegnie dalszemu wchłanianiu się metanolu i spowolni metabolizm - Pirydoksyna (wit. B6), Tiamina (wit. B1), kwas foliowy.

Zatrucie tlenkiem węgla ( CO )Zatrucie tlenkiem węgla ( CO )

Źródła: spalanie paliw organicznych w silnikach spalinowych, domowe urządzenia grzewcze, pożary. Gaz bezbarwny, bezwonny, niedrażniący, toksyczność wynika z dużego powinowactwa do hemoglobiny (ponad 200 razy większe niż tlenu). Z hemoblobiną tworzy trwałe połączenie - karboksyhemoglobinę - nie mającą zdolności transportowania tlenu w organizmie. Śmierć w zatruciu tlenkiem węgla spowodowana jest przez uduszenie na poziomie komórkowym.

Objawy przy zatruciu CO:- w zatruciu lekkim objawy przypominają grypę jednak

nie ma powiększenia węzłów chłonnych i gorączki,- bóle głowy,- nudności, wymioty,- splątanie, zaburzenia świadomości,- drgawki,- zaburzenia rytmu serca,- rozszerzone źrenice,- sinica lub bladość skóry,- śpiączka.

Postępowanie przy zatruciu CO:- tlenoterapia maksymalna - 100% 02 okres półtrwania karboksyhemoglobiny u zatrutego oddychającego powietrzem atmosferycznym wynosi 520 min. a 100% tlenem - 80 min.)- zapewnienie spokoju i odpoczynku,- monitorowanie pracy serca,- terapia hiperbaryczna (tlen pod ciśnieniem, okres półtrwania karboksyhemoglobiny w komorze hiperbarycznej wynosi 20 min).

Ukąszenia przez żmiję, pajęczakiUkąszenia przez żmiję, pajęczaki(zatrucie toksynami)(zatrucie toksynami)

Objawy:- dwie ranki po zębach jadowych- początek bezbolesny → zaczerwienienie, obrzęk i ból,- niekiedy wybroczyny krwawe w skórze, - niepokój, ból głowy, nudności, biegunka, omdlenie.

Postępowanie:- położyć płasko, opuścić kończynę niżej, transport do szpitala,- powierzchowne zaciśnięcie opaski uciskowej powyżej miejsca zranienia, - monitorowanie funkcji życiowych, - antidotum: Antivenin, glukonian wapnia (pająki).

Dziękuję za uwagę

• Bibligrafia:Pierwsza pomoc, autor M. Goniewicz, wydawnictwo lekarskie

PZWL 2011Podręcznik pierwszej pomocy,autir M. Buchfelder, wydawnictwo lekarskie PZWL

2011