16
Závěrečná zpráva, zjištění a závěry v ní uvedené, týkající se leteckých nehod a incidentů, eventuálně systémových nedostatků ohrožujících provozní bezpečnost, mají pouze inform ativní charakter a nemohou být použity jinak než  jako doporučení pro realizaci opatření, která by zabránila vzniku dalších leteckých nehod a incidentů s obdobnými příčinami. Zhotovitel Závěrečné zprávy výslovně prohlašuje, že Závěrečná zpráva nemůže být použita pro stanovení viny či odpovědnosti v souvislosti s určením příčin letecké nehody či incidentu a nemůže být použita ani pro uplatněnároků v případě vzniku pojistné události. ÚSTAV PRO ODBORNÉ ZJIŠŤOVÁNÍ PŘÍČIN LETECKÝCH NEHOD Beranových 130 199 01 PRAHA 99 CZ-11-465 ZÁVĚREČNÁ ZPRÁVA o odborném zjišťování příčin letecké nehody letadla T-131.PA Jungmann, poznávací značky OK-ARP, u obce Dobříš, dne 30. ř í 201 1. Praha ř í je n 2012

Záverečná správa Jungmann / OK-ARP

Embed Size (px)

DESCRIPTION

letecká nehoda 31.10.2011

Citation preview

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    1/16

    Zvren zprva, zjitn a zvry v n uveden, tkajc se leteckch nehod a incident, eventuln systmovchnedostatk ohroujcch provozn bezpenost, maj pouze informativn charakter a nemohou bt pouity jinak nejako doporuen pro realizaci opaten, kter by zabrnila vzniku dalch leteckch nehod a incident s obdobnmipinami. Zhotovitel Zvren zprvy vslovn prohlauje, e Zvren zprva neme bt pouita prostanoven viny i odpovdnosti v souvislosti s urenm pin leteck nehody i incidentu a neme bt pouita anipro uplatnn nrok v ppad vzniku pojistn udlosti.

    STAV PRO ODBORN ZJIOVNPIN LETECKCH NEHOD

    Beranovch 130199 01 PRAHA 99

    CZ-11-465

    ZVREN ZPRVAo odbornm zjiovn pin leteck nehody

    letadla T-131.PA Jungmann,poznvac znaky OK-ARP,

    u obce Dob,dne 30. z 2011.

    Prahajen 2012

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    2/16

    2

    Seznam pouitch zkratek:

    C - Stupe Celsia (jednotka teploty)

    AFIS - Letitn letov informan sluba

    AGL - Nad rovn zem

    AMSL - Nad stedn hladinou moe

    Ci - Cirrus (druh oblanosti)

    HM - esk hydrometeorologick stav

    R - esk republika

    E - Vchod (svtov strana)

    ft - Stopa (jednotka dlky 0,3048 m)

    GPS - Globln systm uren polohy

    h - Hodina (jednotka asu)

    HZS - Hasisk zchrann sbor

    JAR - Spolen leteck pedpisy

    kg - Kilogram (jednotka hmotnosti)

    km - Kilometr (jednotka dlky)

    kt - Uzel (jednotka rychlosti 1,852 km h-1)

    LKPM - Kd letit Pbram

    LKPR - Kd letit Praha Ruzyn

    LYR - Vrstva, vrstevnat

    m - Metr (jednotka dlky)

    METAR - Pravideln leteck meteorologick zprva

    MHz - Megahertz (jednotka frekvence)

    min - Minuta (jednotka asu)

    N - Sever (svtov strana)

    NIL - dn

    OCL - Odbor civilnho letectv

    PR - Policie esk republiky

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    3/16

    3

    PLZ - Meteorologick stanice Plze

    PPL (A) - Prkaz soukromho pilota letoun

    RWY - Drha

    RZS - Rychl zchrann sluba

    SCT - Scattered (polojasno kategorie mnostv oblanosti: 3-4osminy)

    SDH - Sbor dobrovolnch hasi

    SEL - Stedoevropsk letn as

    SEP land - Jednomotorov pstov letouny

    TMA - Koncov zen oblastCL - ad pro civiln letectv

    UTC - Svtov koordinovan as

    ZPLN - stav pro odborn zjiovn pin leteckch nehod

    VFR - Pravidla pro let za viditelnosti

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    4/16

    4

    A) vod

    B) Informan pehled

    Dne 30. z 2011 v 13:45 h obdrel ZPLN od PR oznmen o leteck nehodletounu T-131.PA Jungmann, poznvac znaky OK-ARP, ke kter dolo u obceDob. Pilot provdl mimoletitn let v prostoru severovchodn od LKPM. Bhem

    letu dolo ke ztrt ovladatelnosti letounu. Pilot se rozhodl pro nouzov pistn dolesnho porostu, kter bylo zakoneno pdem letounu do lesa na jeho okraji. Letounbyl zcela znien. Ke zrann obou osob na palub letounu nedolo.

    Pinu udlosti zjiovala komise ZPLN ve sloen:

    Zvrenou zprvu vydal:STAV PRO ODBORN ZJIOVN PIN LETECKCH NEHODBeranovch 130199 01 PRAHA 99

    dne 29. jna 2012

    C) Hlavn st zprvy obsahuje:

    1. Faktick informace2. Rozbory3. Zvry4. Bezpenostn doporuen

    Provozovatel letadla: fyzick osobaVrobce a model letounu: Servis Samolotow Historicznych, Polsko, T-131.PA

    Jungmann

    Poznvac znaka: OK-ARPMsto udlosti: cca 700 m severozpadn od obce DobDatum: 30. z 2011as: 15:35 SEL (13:35 UTC, dle vechny asy v UTC)

    Pedseda komise: Ing. Viktor HODAlen komise: Ing. Josef PROCHZKA

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    5/16

    5

    1. Faktick informace

    1.1 Prbh udlosti

    Prbh udlosti byl sestaven na zklad svdeckch vpovd pilota a cestujcho.

    1.1.1 Okolnosti pedchzejc udlostiCestujc dostal jako drek let v dvouplonku s otevenou kabinou zakoupenu agentury zabvajc se zprostedkovnm leteckch aktivit. Na zklad instrukc siobjednal termn letu na 30. z 2011.

    1.1.2 Popis prbhu udlostiV uveden den, kdy se ml let konat, se cestujc dostavil ve smluvenou dobu naletit v Pbrami. Zde mu byl pedstaven pilot, kter mu v zpt popsal letoun, ktermpolet, provedl pouen o nastupovn do letounu a chovn za letu.Jak uvedl pilot ve sv vpovdi, prv ml naplnovan sportovn let s myslemprocvien nvyk a schopnosti bezpen pilote po krtkodob pestvce mezijednotlivmi lety. Po pipoutn cestujcho provedl zbnou prohldku letounu. Tohodne se jednalo o ji druh let, piem ten prvn byl ukonen piblin 20 min ped tma probhl bez zvad. Vzhledem k tomu, e dnou zvadu nezjistil, nastoupil doletounu a po pipoutn a proveden bnch postup nastartoval motor. Nsledovalokrtk proht motoru, pojdn na vykvac msto, proveden motorov zkoukyvetn provrky jednotlivch magnet zapalovn. Po celou dobu motor pracovalpravideln a vykazoval jen pedepsan hodnoty a to i pi jeho plnm zaten.

    Po navzn spojen s dispeerem AFIS a obdren vydanch povolen pilots letounem odstartoval z RWY 06 letit Pbram v 13:15 h. Po dosaen vky asi2000 ft AMSL zatoil vlevo, piem letitn okruh opoutl z druh zatky levhookruhu RWY 06 a dle pokraoval stoupavm letem v plnovanm letu. Po oputnletitnho okruhu a dosaen vky asi 3000 ft AMSL provedl nkolik zateko nklonu 30. Tmito zatkami vykonal dv leat osmiky za sebou. Pilot si takchtl ovit svoji schopnost pechodu z lev zatky do prav s pesnou koordinacpilote tak, aby kulika ukazatele pnho sklonu a ruika variometru byla pesnve svch nulovch polohch. Pot provedl mrn potlaen a nsledn pitaen pky

    zen za elem oven chovn letounu po tomto zsahu. Dle pokraoval k jinsti msta Dob, kde ve vce asi 3200 ft AMSL provedl okruh (podle cestujchonkolik okruh) nad dobskm zmkem a po dotoen zatky s asi 20 nklonemzamil zpadnm smrem k obletu msta a nvratu na letit Pbram podl brdskchles. Po dosaen hranice dobsk zmeck obory si pilot uvdomil, e se pibliujek prostoru TMA II PRAHA s vkovm omezenm spodn hranice 3500 ft AMSL a protosnil postupn vku letu na 2500 ft AMSL. Trasa jejich letu vedla i nad novostavbamiv dobskm katastrlnm zem zvanm Vlaka, kde shodou okolnost stavl dmpilotv syn. Tuto informaci sdlil pilot cestujcmu prostednictvm intercomu. Zrovemu ekl, e nad tmto stavenitm zakrou zatkou s asi 45 nklonem. Protoecestujc souhlasil, pilot provedl s letounem nad stavenitm dv lev zatky ve vce

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    6/16

    6

    asi 2300 ft AMSL (cca 1027 ft AGL). Pilot ve sv vpovdi uvedl, e na staveniti aniv blzkm okol nikoho nevidl.Letoun se choval klidn. Pi zven otek a rychlosti kolem 160 km/h letounvstupoval do zatek pesn, piem ob probhly bez jakkoliv ztrty vky. Manvrpilot ukonil ve smru na sever pi rychlosti, kter poklesla na 140 km/h a proto

    plynule pidal plyn. Letoun pokraoval v pmm horizontlnm letu. Nhle zaalo jehohoupn, pipomnajc vltnut do vlastnho vrtulovho proudu. Pilot uvedl ve svvpovdi, e byl pekvapen pedevm tm, e tento jev nastal pomrn daleko odmsta dotoen zatky a navc spe pipomnal chovn letounu pi piblen sek minimln rychlosti letu. Cestujc se domnval, e se jedn o tzv. mvn kdly napozdrav.Kontrolou pstroj pilot zjistil pokles rychlosti i pes nastaven plynov pipust namaximum. Podle jeho vpovdi se letoun choval (alespo podle jeho pocitu) jako byrychlost klesala pod hranici minimln rychlosti, kter v dan konfiguraci odpovdala

    hodnota Vmin.= 98 km/h. Rychlomr ale k jeho pekvapen neustle ukazoval rychlosttsn nad 120 km/h. Letoun stle ztrcel vku a nereagoval na zsahy do nonhozen. Vznikl kymcen letounu, podle jeho nzoru, zpsoboval neustl poklesdopedn rychlosti i pes neustle indikovanou rychlost 120 km/h.Pilot se proto rozhodl nouzov pistt v nletovm porostu. Po peltnut pekkysloup veden vysokho napt ve vce 30 50 m nad nimi byl letoun vzdlen cca262 m od zvolenho msta pro nouzov pistn. Rozhodl se zvit rychlost letounupotlaenm. Nsledn dic pku pithl. Pilot uvedl, e na tyto zsahy do zen letounreagoval a prakticky s nulovou rychlost dopadl zdvienou pd do msta nletovhoporostu, kter pi rozpotu povaoval za relativn nejbezpenj.Jet ped dopadem letounu se mu podailo uzavt hlavn uzvr palivov ndre,vypnout elektrick napjen, vypnae vetn magnet zapalovn a odpojit konektorysluchtek intercomu od zsuvek v letounu. Po jeho dopadu odpojil baterii a pomohlvyprostit cestujcho, kterho potom odvedl do bezpen vzdlenosti od letounu. Onsm se potom nkolikrt k letounu vrtil, aby se pesvdil, e nehroz nebezpeporu.

    1.2 Zrann osob

    Zrann Posdka Cestujc Ostatn osoby(obyvatelstvo apod.)Smrteln 0 0 0Tk 0 0 0Lehk/bez zrann 0/1 0/1 0/0

    1.3 Pokozen letadla

    Vlivem kontaktu letounu s korunami strom a nslednm pdem do lesa dolo

    k rozshlmu pokozen jednotlivch konstruknch celk.

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    7/16

    7

    1.3.1 Drak letounuTrup letounu byl pokozen zejmna v zadn sti. Cel zadn st trupu bylavychlena vpravo a zkroucena ohnutm jednotlivch vzpr phradov konstrukcetrupu. Zcela zniena byla nosn soustava (horn i doln kdlo) a vodorovn ocasnplocha na prav stran. Pokozeno bylo i smrov kormidlo a to ve spodn sti.

    1.3.2 Pohonn jednotkaVnj prohldkou motoru byla zjitna pokozen souvisejc s nrazem pohonnjednotky do zem.Zdeformovna byla pedevm pruba vrtule psobenm sil pi dopadu letounuv rozsahu ty zvitovch svornk vrtule. Koleno sn prvnho vlce bylo rozlomennrazem zpedu a uvolnn st dolhala na povrch zapalovac svky prvnho vlce.Na tto svce dolo k vylomen keramick vpln a zvitov sti zpsobendotykem kolena sn.Devn vrtule byla podln roztpnuta, jeden list byl zcela rozdrcen, z druhho byla

    tetina odtpnuta. Aerodynamick kryt vrtule byl zdeformovn.

    Krom ve uvedenho dolo k ad drobnch pokozen a deformac dalch dlletounu.

    1.4 Ostatn kody

    Nebyly nahleny dn jin kody.

    Obr. 1 Trosky letounu po leteck nehod.

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    8/16

    8

    1.5 Informace o posdce

    1.5.1 Pilot letounu

    Pilot zahjil letov vcvik 4. dubna 2001 a ukonil ho 14. prosince 2008 provedenouzkoukou PPL (A) dle JAR-FCL1 135. Pi tomto vcviku naltal 73 h 54 min a vykonal

    304 let.V obdob od zskn PPL (A) do leteck nehody naltal 324 h 08 min a vykonal 653let.

    1.5.2. Dal osoba na palubDruhou osobou na palub letounu byl mu ve vku 36 let bez leteckch zkuenost.

    1.6 Informace o letadle

    1.6.1 Zkladn informace o letounuDvoumstn lehk cvin letoun T-131.PA Jungmann byl klasick jednophradov

    dvouplonk s devnou konstrukc kdel potaenou pltnem. Trup byl svaenz ocelovch trubek potaench pltnem s vjimkou krycch plech motoru a kabiny. Tybyly z lehkch slitin. Ocasn plochy byly kovov konstrukce potaen pltnem.Pistvac zazen bylo ostruhovho typu.

    1.6.2 Pohonn jednotkaPohonnou jednotku letounu tvoil leteck adov vzduchem chlazen invertn pstovmotor a dvoulist pevn devn vrtule.

    Vk / pohlav pilota: 56 let / muPilotn prkaz: PPL (A) platn do 13. ledna 2014

    kvalifikace SEP land platn do 31. ledna 2013Zdravotn zpsobilost: platn do 9. nora 2012Omezen prkaz radiotelefonistyleteck pohybliv sluby: platn do 4. prosince 2014Poet naltanch hodin celkem: 398 h 02 minPoet let celkem: 957Poet naltanch hodin na typu T-131: 221 h 53 minPoet let na typu T-131: 560

    Typ: T-131.PA JungmannPoznvac znaka: OK-ARPVrobce: Servis Samolotow Historicznych, PolskoVrobn slo: T-131.110Rok vroby: 2001Nlet celkem: 531:45Poet let celkem: 1055Zvltn osvden letov zpsobilosti: platn do 31. bezna 2012Zkonn pojitn: platn do 18. jna 2011

    Motor - typ: M 332 AKVrobn slo: 3942050

    Rok vroby: 2000

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    9/16

    9

    1.6.3 Provoz letounu

    Letoun byl provozovn v R od 14. bezna 2009 pod poznvac znakou OE-ARP.Do leteckho rejstku R byl zapsn 21. nora 2011 pod poznvac znakou OK-ARPa 29. bezna 2011 vydal CL Zvltn osvden letov zpsobilosti v kategoriiExperimentln.Po tuto dobu byl provozovn z vce jak 80% pilotem.Posledn drbov prce byly provedeny 1. bezna 2011 v rozsahu 100 h ronprohldky pi 501 h 16 min a 983 let.V pedchozm obdob byly hleny dv udlosti v letovm provozu letounu. Prvnse stala 1. srpna 2010, kdy po pistn dolo k zlomen tlumie prav podvozkovnohy a pi poklesu prav strany byl pokozen okrajov oblouk spodnho kdlaa oblouk kidlka. Vlastnosti letounu, pi pohybu po zemi i za letu byly proveny po

    proveden opravy dne 9. z 2010 a letoun byl uznn zpsobilm. Druh se stala6. ervence 2011. Pi nezdaenm pistn na letiti Pbram dolo k pokozen levnohy hlavnho podvozku a k menm pevnostn nevznamnm pokozenmokrajovho oblouku a oblouku kidlka. Dle dolo k zvanmu pokozenskovho nosnku centroplnu dolnho kdla a zvsu podvozkov nohy ve spodnsti levho boku phradov konstrukce trupu. Na zklad vydanho Schvlennestandardn opravy . 001/2011 byla provedena rozshl oprava. K ovenvlastnost letounu byl 14. z 2011 uskutenn zkuebn let se zvrem, e chovnletounu pi pozemnch pohybech po asfaltov drze i travnatm povrchu vyhovujea letov vlastnosti a vkony zstaly opravou nedoteny.

    1.6.4 Vpoet hmotnosti letounu v dob leteck nehodyPi vpotu aktuln hmotnosti letounu komise ZPLN (dle jen komise) vychzelaz daj zjitnch z letov pruky pro dan letoun a ze svdeck vpovdi pilotaa cestujcho.

    hmotnost przdnho letounu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491,0 kg

    hmotnost pilota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90,0 kg

    hmotnost cestujcho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90,0 kg

    hmotnost paliva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38,1 kg

    hmotnost celkem 709,1 kg

    Maximln vzletov hmotnost letounu je stanovena na 720,0 kg.

    1.6.5 Stav motoruZa elem zjitn stavu motoru byla provedena krom vnj prohldky i jehotechnick prohldka.Nejdve byla provedena identifikace motoru a namontovanch agregt. Pot bylstanoven rozsah pokozen po leteck nehod se zamenm na mechanickpokozen. Byla provedena provrka komprese jednotlivch vlc krom vlce . 1

    u kterho zstala vylomen keramick vpl a zvitov st zapalovac svky . 1v tle vlce. Motorem lo protoit s pimenm pouitm sly, odpovdajc bnmtecm odporm. Nastaven vl rozvodovho mechanizmu bylo shodn na vechvlcch. Jednotliv sti rozvodu byly bez pokozen. Mechanick pohony jednotlivch

    Vrtule - typ: MT 188L 115-6ZVrobn slo: 01066Rok vroby: 2001

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    10/16

    10

    agregt byly funkn. Na stnch vlc byl olejov film a nebylo patrn zadrn. Obzapalovac magneta a zapalovac svky byly funkn krom pokozen zapalovacsvky .1. Olejov systm byl funkn, na trojnsobn vloce olejovho istie nebylynalezeny dn mechanick neistoty ani kovov stice. Palivov systm byl funkn,Thla ppusti motoru a korekce smsi nebyla deformovna. Chod krtic klapkysacho potrub byl bez omezen.Veker zjitn hodnoty a stav kontrolovanch mechanickch st motoruodpovdaly pedepsanm technickm podmnkm.Jako palivo byl pouit automobilov benzn BA-95, jeho vzorek byl podrobenlaboratornm zkoukm.

    1.6.6. Stav letounuPi technick prohldce trosek letounu se komise zamila pedevm na soustavuzen a systm men rychlosti.Pohyb obou spojench dcch pk (pedn a zadn) byl voln, jejich krajn polohy bylyomezeny dorazy a bez znmek mechanickho pokozen. Obdobn stav byl zjitnu pedl.Penos sil mezi dc pkou a kidlky byl u pnho zen zabezpeen thlyvedenmi v dvourolnikch. Na jednotlivch prvcch pnho zen byly nalezenypouze mechanick pokozen a deformace, kter lze pisoudit mechanizmupedmtn leteck nehody.U podlnho zen byl penos sil mezi dc pkou a vkovm kormidlemzabezpeen lanky a k hlov pce a dle thlem k vkovmu kormidlu. Vzhledemdestrukci prav sti vkovho kormidla zpsoben pdem letounu na zem dolok ulomen thla ve spoji k vkovmu kormidlu. Jin pokozen nebylo zaznamenno.Spojen pedl a smrovho kormidla je zabezpeeno pouze lanky, v mst zadnsedaky vedenmi po obou stranch trubkovmi prchodkami a v ocasn sti letounu

    dvmi devnmi prchodkami po obou stranch. Lanka vemi prchodkamiprochzely voln bez pidrn. Na samotnch lankch nebyly zjitny dne defekty.Cel systm smrovho zen byl bez mechanickho pokozen a vyznaoval sevolnm chodem.Na rychlomr LUN 1106.01-8, vr. . 05483 byl zpracovn odborn posudek s clemposoudit funknost pstroje a stanovit pstrojovou chybu. V zvru tohoto posudku jekonstatovno, e rychlomr byl ped nrazem letounu do zem s velkoupravdpodobnost pln funkn. Pstrojov chyba rychlomru m se zmnoupstrojov rychlosti kolsav prbh a pohybuje se od cca -4,1 km/hod pi pstrojovrychlosti 80 km/hod do cca -2,0 km/hod pi pstrojov rychlosti 200 km/hod. Systmrozvodu celkovho a statickho tlaku byl tvoen mosaznmi trubikami, kter byly

    spojen hadikami a zajitn vzacm drtem pedepsanm zpsobem. Celkovfunknost rozvodu nemohla bt posouzena z dvodu jeho pokozen zpsobenhopdem letounu. K snmn celkovho a statickho tlaku byl pouit snma PVD-6M(7),vr. . 33386, kter byl umstn na pedn vzpe spojujc ob kdla na lev stran.Snma byl pln funkn a bez pokozen.

    1.7 Meteorologick situace

    1.7.1 Stav poas podle HMZ odbornho odhadu HM Odboru leteck meteorologie byla meteorologick situacev mst leteck nehody nsledujc:

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    11/16

    11

    1.7.2 Vpis ze zprv METAR z meteorologick stanice Plze (PLZ):

    asCelkovpokryt oblohyoblanost

    Smr vtru /Rychlost vtru

    DohlednostOblanost /Vka zkladnyoblanosti

    Teplota /Rosn bod

    13:00 3 060 / 6 kt 65 km 3 Ci / >9000 24,0C / 9,7C14:00 3 090 / 8 kt 65 km 3 Ci/ >9000 24,1C / 8,3C

    1.7.3 Vpis ze zprv METAR z leteck meteorologick stanice Praha Ruzyn (LKPR):

    asCelkovpokryt oblohyoblanost

    Smr vtru /Rychlost vtru

    DohlednostOblanost /Vka zkladnyoblanosti

    Teplota /Rosn bod

    13:00 1 120 / 6 kt 75 km 1 Ci / >9000 23,2C / 8,1C14:00 1 100 / 8 kt 75 km 1 Ci / >9000 23,1C / 8,8C

    1.8 Radionavigan a vizuln prostedky

    NIL

    1.9 Spojovac sluba

    Pilot navzal spojen s dispeerem AFIS na frekvenci 118,750 MHz pouze za elempovolen k pojdn a ke vzletu s informac, e provede mimoletitn let do prostoruDob v dob trvn asi 30 min.

    1.10 Informace o letiti

    Mstem vzletu bylo veejn vnitrosttn letit Pbram. Toho dne byla v pouvnRWY 06.

    1.11 Letov zapisovae a ostatn zznamov prostedky

    Letoun byl vybaven zazenm GPS Garmin 296, kter pilot bezprostedn po letecknehod z letounu vymontoval a odloil ho cca 30 m od msta leteck nehody. Z tohotomsta mu bylo zazen spolu s dalmi osobnmi vcmi odcizeno.

    1.12 Popis msta leteck nehody a trosek

    K leteck nehod dolo na okraji listnatho lesa vzdlenho cca 700 mseverozpadn od okraje obce Dob.

    Situace: Oblast vysokho tlaku vzduchu nad stedn EvropouPzemn vtr: 060-120/6-10 ktDohlednost: nad 10 kmStav poas: skoro jasnoOblanost: SCT LYR nad 10000 ft AGL

    Turbulence: NILVka nulov izotermy: 13000 ft AMSLNmraza: NIL

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    12/16

    12

    Poloha msta leteck nehody:

    v zempisnch souadnicch:N 494737,9E 014 912,7

    nadmosk vka: 402 m

    Letoun se nachzel v poloze na zdech v mrnm dopednm sklonu ve svaitmzalesnnm ternu. Trup byl za pilotn kabinou ohnut vpravo a jeho zadn st bylazkroucena okolo podln osy vlevo cca o 45. V korunch vzrostlch strom ve vcecca 10 m se nachzely zbytky devn konstrukce a pltnho potahu kdel. Vpravood trosek trupu se nachzela cca 1 m dlouh koncov st spodn lev poloviny kdla.

    1.13 Lkask a patologick nlezy

    Na doporuen lkae RZS z Mnku pod Brdy byly ob osoby pevezeny do Oblastnnemocnice v Pbrami k proveden kontrolnch vyeten. Nebylo u nich zjitno dn

    porann. Z nemocnice byly se souhlasem lkae proputny.Hldkou Policie R byla u pilota a cestujcho provedena orientan dechov zkoukapstrojem Drager s negativnm vsledkem.

    1.14 Por

    NIL

    1.15 Ptrn a zchrana

    Ptrn ani zchrana nebyly organizovny. Na msto leteck nehody se nejdve

    dostavila RZS, jednotka SDH, vyetovatel HZS a ve velmi malm asovm rozmezhldka Policie R. Pot pijel i majitel letounu.

    1.16 Testy a vzkum

    NIL

    1.17 Informace o provoznch organizacch

    Provozovatelem letounu byla fyzick osoba.Let byl pedem objednn a zaplacen agentue zprostedkujc leteck aktivity. Ta mla

    ve svch obchodnch podmnkch v Hlav 8 uvedeno nsledujc:

    8. POVINNOSTI A PRVA AGENTURY

    a) Agentura je povinna dn a pravdiv informovat zkaznka o vech rozhodnch

    skutenostech, tkajcch se sjednanch slueb, je jsou agentue znmy.

    b) Na stran agentury neexistuje povinnost poskytnout sluby zkaznkovi nad rmec

    objednanch a zaplacench slueb.

    c) Agentura je povinna zajistit pi provdn slueb dodrovn pedpis tkajcch se

    provozovn leteckch prac dle zkona .49/1997 Leteck zkon v platnm znn.

    1.18 Doplkov informaceKomise podala Ministerstvo dopravy OCL o vydn stanoviska, zda let s dalosobou na palub byl v souladu s platnou legislativou.

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    13/16

    13

    Komise se v prbhu eten leteck nehody nezabvala obchodnm vztahem meziagenturou a vykonavatelem letu.

    1.19 Zpsoby odbornho zjiovn pin

    Odborn zjiovn pin leteck nehody bylo provdno podle pedpisu L 13.

    2. Rozbory

    2.1 Pilotn praxe a zdravotn zpsobilost pilota

    Pilot ml platn prkaz PPL(A) s platnou kvalifikac SEP land a platn prkazzdravotn zpsobilosti 2. tdy.Letoun T-131.PA Jungmann pilotoval z vce jak 80% sm a naltal na nm 221 h

    53 min a vykonal 560 let v obdob od 14. bezna 2009 do 30. z 2011.

    2.2 Oprvnn k proveden letu

    Pilot byl oprvnn provst let s dal osobou na palub v souladu s platnmi pepisy,vetn ustanoven pedpisu JAR-FCL 1.026 Nedvn praxe pilot, kte nejsouv provozu v souladu s JAR-OPS 1, psm. a).Vzhledem k tomu, e pedmtn let byl zaplacen zprostedkovatelsk agentue, lzepodle stanoviska Ministerstva dopravy OCL konstatovat, e byl proveden v pkrmrozporu s vydanm Zvltnm osvdenm letov zpsobilosti, kde je uvedeno v bod1.2 bod b) letadlo nesm bt provozovno k dn obchodn leteck innosti nebo

    k leteck prci.

    2.3 Stav letounu

    Komise se zamila pedevm na oblasti, kter by mohly mt pinnou souvislost sevznikem a prbhem leteck nehody. Pedevm se jednalo o systm zen letounu,stav motoru, druh a kvalitu pouvanho paliva, funknost rychlomru a ovenchybovosti pstroje.Zjitn pokozen a deformace primrn konstrukce trupu, nosn soustavy, ocasnchploch, zen a pistvacho zazen byly zpsobeny pdem letounu do lesnhoporostu. Komise pi technickch prohldkch nezaznamenala dn jin pokozen,kter by bylo mono klst do pinn souvislosti se vznikem a prbhem letecknehody.Na zklad posouzen stavu hlavnch st motoru, jeho podskupin a systm, a nazklad rozboru zjitnch pokozen vyplynulo, e opoteben motoru odpovdalopotu odpracovanch hodin a pokozen byla zpsobena jako nsledek nrazu pednsti letounu na pevnou pekku. Podle tohoto zjitn lze konstatovat, e motor bylprovozn opoteben, ale byl funkn a zpsobil provozu. Podle pokozen vrtulovchlist se motor v dob nrazu do zem netoil.Automobilov benzn BA-95 byl pouit v souladu s letovou prukou pro dan typletounu (bod 2.2 a 8.4.1) a informanm bulletinem . M332AK/19b.

    V zvru vyhodnocen vsledk laboratornch zkouek vzorku paliva bylokonstatovno, e vyhovoval ve vech zkouench ukazatelch.

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    14/16

    14

    2.4 Rozbor trajektorie letu

    Komise se v tomto bod zamila na rozbor sti letu od krouen letounu nadobjektem zjmu pilota do pdu letounu do lesa.Pilot uvedl, e pi krouen nad objektem nedolo ke ztrt vky a innost ukonilodletem severnm smrem. Toto nen v souladu s dle popisovanou innost pilotem,ani smrem k mstu leteck nehody, kter bylo kurzem cca 270.Uveden rychlost pi ukonen innosti byla 140 km/h. I pes pidn plynu namaximln vkon, klesla cca na 120 km/h. Pilot tvrdil, e letoun na pidn plynunereagoval a neustle klesal bez nrustu rychlosti. Toto nasvdujepravdpodobnmu pechodu letounu do druhho reimu letu, co si pilot dostatenneuvdomil.

    Vzdlenost od objektu k dalmu popisovanmu mstu, kterm bylo veden vysokhonapt byla cca 672 m. Pi prletu nad tmto vedenm uvedl pilot vku cca 30 - 50 mnad story, kter mly vku cca 30 m. Z uvedenho vyplv, e letoun se nachzelve vce 1453 1519 ft AMSL. Za pedpokladu, e rychlost v tomto seku byla 120

    km/h, vypotan hodnota vertikln rychlosti klesn odpovdala 2520 2340 ft/min(12,8 11,9 m/s). Vstupn parametry rychlosti, vky a maximln ppusti motoru bypi vhodn piloti dvaly dobr pedpoklad k zskn vt rychlosti a hl nbhmimo druh reim letu. Z uvedenho lze soudit, e vka ukonen manvru nadmstem pozorovn byla men ne uveden pilotem.Dal posuzovanou st letu byl sek mezi vedenm vysokho napt a mstemdopadu letounu. Za pedpokladu, stejn rychlosti letu a vky lesnho porostuo cca 10 m vy ne vka ternu (402 m, tj. 1352 ft), byla vypotan hodnotavertikln rychlosti klesn 774 1278 ft/min (3,9 6,5 m/s). Toto opt nasvduje letuletounu na druhm reimu s velkou vertikln rychlost klesn, s nastavenmmaximlnm vkonem motoru a horizontln polohou letounu.Nelze vylouit, e nosn systm mohl bt zaten dalm nsobkem ve vertiklnmsmru.

    Obr. 2 Popis drhy letu v kritick sti.

    msto LN krouen nad objektem

    veden el. napt

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    15/16

    15

    Letoun se zejm v cel zvren sti letu pohyboval v oblasti kritickch hlnbhu (na vrcholu polry) s pslun omezenmi vkony i monostmi zen.

    2.5 Kritick fze letu

    Na zklad shodn vpovdi pilota i cestujcho se lze domnvat, e pi zaten nadobjektem pilotova zjmu v souvislosti s nklonem, kter se mnil vzhledem k poteboptimlnho hlu pozorovn objektu, dolo k podstatnmu zven pdov rychlostiviz. Tab.1.

    vkon / pdov rychlost nklon 0 10 20 30 40 50 60

    vkon hmotnost [kg] pdov rychlost [km/h] pro rzn nklony

    volnobh

    590 80 80,6 82,5 86,0 91,4 99,8 113,1

    670 84 84,6 86,7 90,3 96,0 104,7 118,7720 88 88,7 90,8 94,0 100,5 109,7 124,4

    cestovn vkon590 76 76,6 78,4 81,7 86,8 94,8 107,4670 79 79,8 81,6 84,9 90,2 98,5 111,7720 83 83,8 86,8 89,2 94,8 103,5 117,3

    Tab. 1 Zvislost pdov rychlosti na hmotnosti a nklonu v prbhu letu pi volnobhu nebo

    cestovnm vkonu z letov pruky pro letoun T-131.PA

    Pilotem popsan chovn letounu a rozbor trajektorie letu odpovdaly letu na druhmreimu. Tuto skutenost se mu vak nepodailo rozpoznat i pesto, e si jednotlivpznaky tohoto reimu, jako klesajc rychlost, pidn plynu bez odezvy, kolbnletounu spojen se ztrtou ovladatelnosti, chovn letounu pi letu na pdov rychlosti,bytek vky pi horizontln poloze letounu, uvdomoval. Souasn vnmal blzkostzem a relief ternu. Vzniklou situaci zprvu vyhodnotil jako vltnut do vlastnhovrtulovho proudu. Zde mu vak bylo divn, e jev nastal pomrn daleko od mstadotoen zatky. Proto si chovn letounu vysvtloval jako piblen se k minimlnrychlosti letu. Zamil se proto na daj rychlomru, kter podle jeho slov stle indikovalcca 120 km/h a to i pes jeho subjektivn pocit poklesu rychlosti na minimln.Vzhledem k aktuln vce letu se rozhodl pro nouzov pistn. Jako nejvhodnj

    tern se mu jevil lesn porost v pmm smru.Vzhledem k tomu, e v blzkm okol trat letu se nachzely plochy bez lesnhoporostu se komisi vbr ternu pro nouzov pistn nejevil jako nejvhodnj.

    2.6 Vliv povtrnostnch podmnek

    Z rozboru poas vyplv, e oblanost ani dohlednost nemla vliv na vznik a prbhudlosti. Vtr, kter psobil na letoun pi odletu z prostoru innosti zezadu, mohlnegativn ovlivnit vznik udlosti, jej dal prbh a een vznikl situace.

  • 5/24/2018 Zveren sprva Jungmann / OK-ARP

    16/16

    16

    3. Zvry

    3.1 Komise dospla k nsledujcm zvrm.

    3.1.1 Pilot letounu

    ml platn prkaz zpsobilosti soukromho pilota letoun a platnou kvalifikaci, ml platn Osvden zdravotn zpsobilosti, byl zpsobil k proveden letu za VFR s dal osobou na palub, nevyuil vhodn pilote pro vyveden letounu z druhho reimu letu.

    3.1.2 Proveden letu bylo v pkrm rozporu s vydanm Zvltnm osvdenm letov zpsobilosti.

    3.1.3 Letoun ml platn Zvltn osvden kontroly letov zpsobilosti, ml platn pojitn, byl po proveden rozshl oprav zpsobil pro provoz na zemi i za letu a jeho

    technick stav neml pinou souvislost se vznikem a prbhem letecknehody,

    v dob leteck nehody nepekroil maximln schvlenou vzletovou hmotnost, byl zcela znien psobenm sil pi pdu do korun vzrostlch strom

    s nslednm dopadem na zem.

    3.1.4 Meteorologick podmnky pro let byly v souladu s podmnkami stanovenmi letovou prukou letounu

    T-131.PA Jungmann,

    konen fze letu byla ovlivnna zadnm vtrem.

    3.2 Piny

    Pinou leteck nehody bylo piveden letounu na druh reim letu zakonen pdemletounu do lesnho porostu pi snaze o nouzov pistn.

    3.3 Dal zjitn skutenosti

    Proveden letu bylo v pkrm rozporu s ustanovenm 77 zkona . 49/1997 Sb. veznn pozdjch pedpis a to zejmna tm, e agentura zprostedkovala let za platu

    s letounem, kter ml vydno Zvltn osvden letov zpsobilosti.

    4. Bezpenostn doporuen

    Ponechvm bez bezpenostnho doporuen.