UKC LJUBLJANA

8. november 2017

~ ZBORNIK ~

4. STROKOVNO SREČANJE ZDRAVNIKOV PRIPRAVNIKOV

UKC LJUBLJANA

1

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

~ ZBORNIK ~

4. STROKOVNO SREČANJE ZDRAVNIKOV PRIPRAVNIKOV UKC LJUBLJANA

ORGANIZACIJSKI ODBOR

• Maja Cimperšek, dr. med.

• Katarina Čurk, dr. med.

• Petra Prunk, dr. med.

• Petra Schara, dr. med.

GLAVNI MENTOR asist. dr. Hugon Možina, dr. med.

ORGANIZATOR Interna klinika, UKC Ljubljana

2

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

VSEBINA

KRITIČNO BOLAN OTROK .................................................................................................. 3

EPILEPTIČNI STATUS .................................................................................................................. 5

NUJNA STANJA V TRAVMATOLOGIJI ............................................................................... 7

OPEKLINE ............................................................................................................................ 8

AKUTNI ABDOMEN .................................................................................................................. 9

KRVAVITEV V NOSEČNOSTI IN POROD NA TERENU ...................................................... 10

KRVAVITEV IZ PREBAVIL ................................................................................................... 11

ŠOK .................................................................................................................................... 12

ANAFILAKTIČNA REAKCIJA ............................................................................................. 13

PRISTOP K BOLNIKU Z DISPNEJO .............................................................................................. 16

BOLNIK Z BOLEČINO V PRSIH .................................................................................................. 18

MOTNJE SRČNEGA RITMA .............................................................................................. 20

URGENTNA STANJA ELEKTROLITSKEGA RAVNOVESJA ................................................................ 22

AKUTNA LEDVIČNA OKVARA ................................................................................................. 24

ANEVRIZMA IN DISEKCIJA AORTE................................................................................... 25

URGENTNA ENDOKRINOLOŠKA STANJA ....................................................................... 26

NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJI ............................................................................ 27

NUJNA STANJA V OFTALMOLOGIJI ......................................................................................... 28

3

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

KRITIČNO BOLAN OTROK

Avtor: Petra Prunk, dr. med.

Mentor: Ivan Vidmar, dr. med., svetnik

Ključne besede: kritično bolan otrok, srčni zastoj, temeljni postopki oživljanja otrok,

dodatni postopki oživljanja otrok

Kritično bolan otrok je otrok, ki mu v poteku nenadno nastale ali kronično potekajoče

bolezni odpoveduje ena ali več življenjskih funkcij in je ogroženo njegovo življenje. Za

razliko od odraslih, je pri otrocih srčni zastoj najpogosteje sekundaren in je posledica

hipoksije ob primarni odpovedi dihal. Le-to se zrcali tudi v osnovnem pristopu temeljnih

in dodatnih postopkov oživljanja pri otroku. Potrebno pa je poznati in prepoznati tudi

druga ogrožujoča stanja, ki lahko vodijo v kardiorespiratorni zastoj; konvulzije,

povečan intrakranialni pritisk in hipovolemijo različne etiologije, zastrupitve, sepso,

anafilaksijo ter prirojene bolezni. Izid srčnega zastoja pri otrocih je slab. Od otrok, ki

preživijo, imajo mnogi trajne in obsežne nevrološke posledice.

Prepoznava in obravnava kritično bolnega otroka vključuje štiri stopnje:

0. Prvi hitri pregled, ki ga opravimo v nekaj sekundah, pri otroku vključuje

ocenjevanje obnašanja, dihanja in barve telesa (t.i. ''BBB'' – Behaviour,

Breathing, Body colour).

1. Nadaljujemo z začetno oz. primarno oceno, kjer se osredotočimo na stanja, ki

takoj ogrožajo otrokovo življenje: zaprta dihalna pot, odsotno oz. nezadostno

dihane, šok in srčni zastoj, ter vzporedno izvajamo temeljne in dodatne

postopke oživljanja otrok po sistemu ABCDE.

Algoritem 1. Temeljni postopki oživljanja

otrok.

Algoritem 2. Dodatni postopki oživljanja

otrok.

4

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

2. Po uspešni stabilizaciji otroka opravimo sekundarno oceno s poglobljeno

anamnezo in kliničnim pregledom celega telesa, ki ju po potrebi dopolnimo še

z ustreznimi radiološkimi in laboratorijskimi preiskavami.

3. Zadnja stopnja je dokončna ocena z vzpostavitvijo nadzora nad sistemskimi

funkcijami organizma in dokončna oskrba.

5

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

EPILEPTIČNI STATUS

Avtor: Tjaša Divjak, dr. med.

Mentor: asist. mag. Bogdan Lorber, dr. med.

Ključne besede: epileptični status, konvulzivni epileptični status, zdravljenje

epileptičnega statusa

Epileptični status (ES) predstavlja pogosto življenje ogrožajoče stanje v otroški in odrasli

nevrologiji, ki zahteva zgodnjo prepoznavo in agresivno zdravljenje. Incidenca ES je v

Evropi ocenjena na 10–16/100.000 prebivalcev. Smrtnost ES dosega 20 %. Klinično

pomembna je delitev na konvulzivno in nekonvulzivno obliko ES. Pri konvulzivni obliki

so prisotni motorični simptomi in različne stopnje motenj zavesti. V to skupino uvrščamo

generalizirani tonično-klonični, mioklonični, žariščni motorični, tonični in hiperkinetični

ES. Po definiciji je konvulzivni ES stanje kontinuirane epileptične aktivnosti s krči ali

ponavljajočih se epileptičnih napadov s krči med katerimi ne pride do povrnitve

zavesti. Po trenutni doktrini je časovna meja, ki konvulzivni epileptični napad

opredeljuje kot ES in s tem tudi meja za začetek zdravljenja, postavljena pri 5 minutah.

Prepoznava nekonvulzivnega ES je za neizkušenega zdravnika težavna. Gre za

spremembo v mentalnem statusu, ki traja več kot 30 minut in je povezana z značilnim

EEG izvidom. Predstavlja diferiencialno diagnostično možnost pri bolnikih s

kvantitativnimi in kvalitativnimi motnjami zavesti, spoznavnimi in vedenjskimi motnjami,

upočasnjenostjo ter afazijo. Z razliko od konvulzivnega statusa, se tu zdravljenje na

slepo brez EEG diagnostike ne priporoča.

Etiologija ES je zelo raznolika. ES je med drugimi lahko posledica možganskih bolezni ali

poškodb, okužb, zdravil, zlorabe alkohola in drog, zastrupitev, presnovnih motenj in

avtoimunih bolezni.

Zelo pomembna je hitra prepoznava in zdravljenje ES. Tako konvulzivni kot

nekonvulzivni ES namreč povzročata okvaro nevronov. Med konvulzivnim ES pride tudi

do številnih sprememb srčno-žilnega in dihalnega sistema ter metabolnih motenj, ki

bolnika lahko neposredno življenjsko ogrožajo. Uspešnost prekinjanja dlje trajajočih

napadov je manjša, prav tako možnost preživetja. Na terenu se pri obravnavi ES držimo

ABCDE protokola. Bolniku je potrebno zagotoviti prosto dihalno pot in primerno

oksigenacijo arterijske krvi. Potrebna je vzpostavitev periferne venske poti in odvzem

krvi za laboratorijske preiskave (elektroliti, glukoza, hemogram, toksikološke preiskave).

Nadzorovati moramo bolnikove vitalne funkcije. Pod točko D opravimo tudi okvirni

nevrološki pregled. Zdravljenje konvulzivnega epileptičnega statusa prikazuje tabela

1. Bolniki z refraktornim statusom (30–60 min) potrebujejo zdravljenje v enoti intenzivne

terapije. Sočasno s simptomatskim zdravljenjem moramo aktivno iskati in zdraviti vzroke

ES.

6

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

Tabela 1. Protokol stopenskega zdravljenja epileptičnega statusa.

5–10 min po začetku • Lorazepam 4 mg iv. ali Diazepam 10 mg iv.

(v 100 ml 0,9 % NaCl)

Če ne uspemo vzpostaviti iv. poti v manj kot 2 minutah :

• Midazolam 10 mg bukalno ali im.

Če se napadi nadaljujejo, lahko odmerek izbranega zdravila po

10 min ponovimo.

10–30 min po začetku • Fentoin 15–20 mg/kg iv. (50 mg/min) ob EKG nadzoru /

• Fosfenitoin 15–20 mg/kg iv. (150 mg/min) /

• Fenobarbiton 10 mg/kg iv. (maksimalno 100 mg/min) /

• Valproat 25 mg/kg iv. (3–6 mg/kg/min) ob EEG nadzoru /

• Levetiracetam 2000–3000 mg iv. (v 15 min infuziji) /

• Lakozamid 200–400 mg iv. (v 3–5 min infuziji)

> 30 min Uvedba splošne anestezije. Zdravljenje poteka v enoti intezivne

terapije.

7

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

NUJNA STANJA V TRAVMATOLOGIJI

Avtor: Andraž Bone, dr. med.

Mentor: Aleš Fischinger, dr. med.

Ključne besede: politravma, life-saving surgery, damage control surgery, hipotenziven

poškodovanec, klinični primer zbitja pešca.

Travmatologija se dotika vseh regij človeškega telesa: glave, hrbtenice, toraksa,

abdomna, medenice in okončin. Nujna stanja v travmatologiji se torej prepletajo z

ostalimi vejami kirurgije. Stanja, ki neposredno ogrožajo življenje tako zajemajo:

poškodbe parenhimskih in votlih organov, skeleta, žil in mišic, tenzijski pnevmotoraks,

nestabilni prsni koš, udarnina pljuč, masivni hemotoraks, tamponada in odprti

pnevmotoraks. Komunikacija in sodelovanje med kirurgi pomembno vpliva na končni

rezultat zdravljenja politravmatiziranega poškodovanca. Prvi cilj zdravljenja

travmatoloških nujnih stanj je ohranitev življenja, šele nato sledi ohranjanje organov in

udov ter njihova funkcija. Začetnemu kliničnemu pregledu in oživljanju na terenu po

načelu ABCDE sledi ponovna ocena stanja poškodovanca z laboratorijsko in slikovno

diagnostiko v urgentnem bloku. Če z začetnimi postopki, kot so tekočinsko in

medikamentozno zdravljenje ne uspemo stabilizirati poškodovanca, je največkrat

potrebna nujna operacija (angl. life-saving surgery), ki jo izvajamo v reanimacijskem

obdobju (ure po poškodbi), s katero ustavljamo krvavitev in stabiliziramo vitalne

funkcije. Pri mejnih poškodovancih, kjer smo z začetnimi postopki dosegli stabilizacijo,

ampak je prišlo do poslabšanja, se v razponu od 1. do 5. dne odločamo za kirurgijo

omejevanja škode (angl. damage control surgery). Kirurgija zajema tamponado

krvavitve parenhimskih organov, resekcije predrtega črevesa brez anastomoz in

zunanje fiksatorje za zlome dolgih kosti. Prve 3-5 dni po poškodbi sledi sistemski vnetni

odziv, ko je v ospredju zdravljenje v intenzivni enoti, od operacijskih posegov pride v

poštev le kirurgija omejevanja škode. Hemoragični šok je vodilni vzrok smrti

poškodovancev v prvih 24 urah. Strategija tekočinskega zdravljenja v zadnjem

desetletju se je preusmerila v manj agresivno nadomeščanje tekočin, ki kaže manj

komplikacij zdravljenja. Osredotočili se bomo na klinični primer tlačno nestabilnega

poškodovanca- zbite peške in postopkov v začetni bolnišnični obdelavi, kjer je

življenjskega pomena hitra izključitev in zamejitev vseh pomembnejših notranjih

krvavitev.

8

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

OPEKLINE

Avtor: Petra Schara, dr. med.

Mentor: prof. dr. Uroš Ahčan, dr. med.

Ključne besede: opekline, urgentna oskrba opeklin, opeklinski šok, inhalacijska

poškodba

Na terenu pri obravnavi opečenega bolnika potrebno slediti pravilom TPO z

določenimi posebnostmi. Prekiniti je potrebno stik z virom toplote. Zagotoviti moramo

prosto dihalno pot in oceniti morebitno prisotnost inhalacijske poškodbe (anamneza,

heteroanamneza, status) ter drugih pridruženih poškodb. Manjše do zmerne opekline

hladimo s čisto vodo po 'pravilu 15', večjih zaradi nevarnosti hipotermije ne hladimo.

Na terenu okvirno ocenimo površino poškodbe (pravilo devetk), bolniku nastavimo i.v.

kanal (neopečena koža), nadomeščamo tekočine (odrasli: 2-4 ml/kg tt/%CPT) in

bolnika analgeziramo. V določenih primerih je potrebna endotrahealna intubacija,

vstavitev nazogastrične sonde in urinskega katetra. Opečeni predel kože pokrijemo s

sodobnimi oblogami ali prozorno folijo in sekundarno oblogo.

Hospitalizacija je potrebna pri opeklinah > 20% CPT (odrasli; pri otrocih je ta delež

manjši), funkcionalnih predelov telesa, globokih dermalnih in subdermalnih opeklinah,

opeklinah ki zajemajo celoten obseg dela telesa in pri sumu na pridruženo inhalacijsko

poškodbo ter opeklinskem šoku.

Potrebna je dokončna ocena globine opeklinske rane (razdelitev po prof. Dergancu),

ki je mogoča 48-72 ur po poškodbi. Obsežnejše povrhnje opekline zdravimo

konzervativno s toaleto in uporabo kožnih nadomestkov. Globoke dermalne in

subdermalne opekline je potrebno zdraviti kirurško v opeklinskem centru z izrezom

mrtvine in kritjem s presadki kože ali kožnimi nadomestki. Pri globokih opeklinah, ki

segajo okoli prsnega koša ali okoli posameznega uda je potrebno opraviti

esharotomijo, v primeru utesnitvenega sindroma okončine pa tudi fasciotomijo. Prvih

24h nadomeščamo tekočine z Ringerjevim laktatom 4 ml/kg tt/% CPT (odrasli), od tega

polovico v prvih 8h urah. Količino individualno prilagajamo, da je diureza 30-50 ml/h.

Na inhalacijsko poškodbo posumimo pri poškodovanih pri gorenju v zaprtem prostoru,

z obsežno opeklino in/ali opeklino obraza, tistih ki so bili nezavestni v času poškodbe,

ki imajo osmojene dlake v nosu, ob piskanju, hripavosti in izkašljevanju črnikastega

izpljunka. V bolnišnici jo potrdimo s bronhoskopijo. Pogosto je potrebna intubacija in

večje nadomeščanje tekočin.

9

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

AKUTNI ABDOMEN

Avtor: Peter Brumat, dr. med.

Mentor: asist. Miha Petrič, dr. med., specialist abdominalne kirurgije

Ključne besede: akutni abdomen, kirurški vzroki, obravnava bolnika, apendicitis

Gre za nenadno nastale različne bolezenske procese, katerim so skupni simptomi:

hude bolečine v trebuhu, slabost z bruhanjem, znaki peritonealnega draženja ter

splošna prizadetost in pri katerih nujnost čimprejšnjega terapevtskega ukrepanja

prevlada nad natančnejšo diagnostiko. Poznamo nekirurške in kirurške vzroke za akutni

abdomen, med slednje uvrščamo: akutna vnetja trebušnih organov, perforacije votlih

organov, motnje v prehodnosti črevesja, nenadne hujše krvavitve v trebušno votlino

in/ali prebavno cev in motnje prekrvljenosti trebušnih organov. Najpogostejši kirurški

vzroki za akutni abdomen so: apendicitis, holecistitis, peritonitis, akutni pankreatitis,

perforacija peptičnega ulkusa, ileus, krvavitev v trebušno votlino in akutna

mezenterijska ishemija. Obravnava bolnika temelji na anamnezi in klinični sliki

posameznika, diagnostika mora biti hitra in smiselna; laboratorijske preiskave, RTG

nativno, UZ, CT. Prognoza bolnika z akutnim abdomnom je pogosto odvisna od časa

nastanka težav do začetka pravilnega zdravljenja, pomembna je pravilna in

pravočasna indikacija za operacijo. Kot najpogostejše akutno vnetje v trebuhu, ki

zahteva kirurško terapijo, je v prispevku predstavljen klinični primer apendicitisa.

10

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

KRVAVITEV V NOSEČNOSTI IN POROD NA TERENU

Avtor: Jerneja Peček, dr. med.

Mentor: Zoran Turkalj, dr. med.

Ključne besede: abrupcija placente, anti-D imunoglobulin, nosečnost, obporodni

zapleti, placenta previa, porod v reševalnem vozilu, spontani splav, transport

nosečnice, vaginalna krvavitev, vodenje poroda, zunajmaternična nosečnost

Nosečnico, ki navaja krvavitev iz nožnice, moramo vedno vzeti resno. Pri obravnavi

nosečnice, ki krvavi iz nožnice, najprej ocenimo stopnjo krvavitve in po potrebi

nadomeščamo tekočine. RhD-negativnim nosečnicam apliciramo imunoglobulin

anti-D (Rhogam).

Pogostejši vzroki za vaginalno krvavitev v zgodnji nosečnosti so: zunajmaternična

nosečnost, spontani splav in krvavitev pri vgnezditvi ploda. Ukrepamo glede na

najdbe pri kliničnem pregledu, pri čemer je poleg obsega krvavitve in hemodinamske

stabilnosti nosečnice še posebej pomembno, ali je cervikalni kanal odprt ali zaprt in ali

ugotovimo znotrajmaternično nosečnost s prisotnim plodovim srčnim utripom. Med

urgentna stanja spadajo hipovolemija in hemoragični šok zaradi hude krvavitve pri

nepopolnem splavu, zunajmaternična nosečnost in septični splav.

Najpogostejši vzroki za krvavitev v drugi polovici nosečnosti so: predležeča posteljica

(placenta previa), predčasna ločitev pravilno ležeče posteljice (abrupcija placente)

in predležeče žile (vasa previa). Ukrepamo glede na vzrok in gestacijsko starost, še

posebej pomembni pa so znaki za akutno abrupcijo in znaki fetalnega distresa.

V primeru začetka poroda na terenu se moramo najprej odločiti, ali imamo čas za

transport v porodnišnico, ali bomo morali porod voditi doma ali v reševalnem vozilu.

Absolutne indikacije za transport so nekateri obporodni zapleti, npr. nepravilna vstava,

izpad popkovnice in predležeča posteljica. Če so prisotni znaki skorajšnjega iztisa

ploda, vodimo porod na terenu. V pomoč nam je porodni set, ki se nahaja v vsakem

nujnem reševalnem vozilu. Pomembna so natančna navodila porodnici. Porod

vodimo nežno in previdno, varujemo presredek, plod pa naj se poraja čim bolj

spontano. Po rojstvu pretisnemo in prerežemo popkovnico, novorojenčka osušimo in

skrbimo, da se ne podhladi, porodnici pa apliciramo oksitocin. Če porodnica ne

krvavi, posteljice ni potrebno na vsak način poroditi na terenu. Ob poporodni krvavitvi

je prvi ukrep masaža maternice in/ali manualna kompresija ter uporaba uterotoničnih

zdravil.

11

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

KRVAVITEV IZ PREBAVIL

Avtor: Miša Vidmar, dr. med.

Mentor: asist. Samo Plut, dr. med.

Ključne besede: ezofagogastroduodenoskopija (gastroskopija), hematemeza,

hemodinamska nestabilnost, inhibitorji protonske črpalke, melena, peptična razjeda,

spodnja prebavila, varice požiralnika, zgornja prebavila

Akutna krvavitev iz prebavil je potencialno življenje ogrožajoče stanje in dokaj pogost

razlog hospitalizacije. Zahteva hitro klinično oceno, učinkovito simptomatsko

zdravljenje že na terenu oziroma ob prvem stiku z bolnikom v urgentni ambulanti,

ciljane diagnostične postopke za ugotavljanje vira krvavitve in zdravljenje v ustrezno

specializirani enoti v bolnišnici. Okoli 85 % gastrointestinalnih krvavitev izvira iz zgornjih

prebavil. Te krvavitve so navadno tudi akutne in obsežnejše. Klinično se kažejo kot

hematemeza in/ali melena. Najpogostejši viri krvavitev iz zgornjih prebavil so peptična

razjeda želodca in dvanajstnika, varice požiralnika in sindrom Mallory-Weiss. Oskrbo

krvavečega bolnika pričnemo po principu ABCDE. Oceniti moramo verjetnost

aspiracije krvi in s tem ogroženost dihalne poti ter potrebo po morebitni intubaciji.

Hemodinamsko ogroženi bolniki potrebujejo čim hitrejšo vzpostavitev venske poti in

ustrezno nadomeščanje tekočin. Bolniku na antikoagulantni terapiji z varfarinom

apliciramo vitamin K, pri jemanju novejših antikoagulantov pa se ob zelo obsežni

krvavitvi poslužujemo drugih načinov zmanjševanja antikoagulantnega učinka zdravil

(aktivno oglje, hemodializa, nadomeščanje faktorjev koagulacije). Po hemodinamski

stabilizaciji je potrebna zgodnja endoskopija (znotraj 24 ur). Zelo zgodnja endoskopija

(znotraj 12 h) je potrebna pri hemodinamski nestabilnosti, ki vztraja kljub tekočinskemu

zdravljenju, pri hematemezi v bolnišnici in pri kontraindikacijah za prekinitev

antikoagulantnega zdravljenja. Med čakanjem na gastroskopijo bolnik prejme visoke

odmerke inhibitorjev protonske črpalke, pri sumu na varikozno krvavitev pa

preventivno tudi antibiotik in somatostatin. V veliki večini primerov nam endoskopija

služi kot diagnostično in terapevtsko orodje. V primeru, da krvavitve endoskopsko ni

mogoče zaustaviti ali se ta ponovi tudi po drugem poskusu endoskopske hemostaze,

se poslužujemo drugih terapevtskih ukrepov: balonske tamponade (prehoden ukrep),

transkatetrske angiografske embolizacije in kirurškega zdravljenja. Kljub napredku v

endoskopskem in farmakološkem zdravljenju ostaja umrljivost zaradi krvavitev iz

prebavil, predvsem zaradi vse večjega deleža starejših in polimorbidnih bolnikov,

relativno visoka (5-10 %).

12

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

ŠOK

Avtor: David Zupančič, dr. med.

Mentor: Natalija Planinc Strunjaš, dr. med., spec. infektologije, spec. intenzivne

medicine

Ključne besede: šok, sepsa, zdravljenje, intenzivna medicina

Šok je stanje nezadostne prekrvavitve tkiv, ko dostavljena hranila (predvsem kisik) niso

zadostna potrebam tkiv po njih. Nezadostna prekrvavitev tkiv je lahko posledica

zmanjšanega minutnega volumna srca (MVS) ali neprimerne prerazporeditve pretoka

na nivoju mikrocirkulacije (kljub normalnemu ali celo povečanemu MVS). Po etiologiji

delimo šok na kardiogeni (okvara srčne črpalke), hipovolemični (v ospredju je izguba

znotrajžilnega volumna), obstruktivni (povečan upor proti toku krvi zaradi izvensrčne

obstrukcije) in distributivni šok (upor proti toku krvi je zmanjšan, pride do

prerazporeditve krvi). Distributivni šok dalje delimo v septični, anafilaktični, nevrogeni

in toksični. V klinični praksi se različne vrste šoka pogosto prepletajo. Tipičen šokiran

bolnik je bled, poten, tahikarden, tahidispnoičen in hipotenziven, pomembno pa je

vedeti, da lahko klinična slika močno variira v odvisnosti od etiologije šoka. Hitra

prepoznava in opredelitev šokovnega stanja ter pričetek ustrezne specifične terapije

je za pacienta izrednega pomena. Ob kliničnem sumu opravimo široko laboratorijsko

diagnostiko (hemogram in diferencialna krvna slika, elektroliti, glukoza, ledvični retenti,

koagulacijski in jetrni testi, plinska analiza arterijske krvi, serumski laktat, troponin, D-

dimer), ki jo dopolnimo z elektrokardiografijo (EKG), rentgenogramom prsnih organov

in ultrazvokom srca. Dodatne preiskave, kot so računalniška tomografija ali lumbalna

punkcija, odredimo glede na etiologijo šoka. Tudi če nam etiologije šoka ne uspe takoj

razjasniti, moramo intenzivno zdravljenje pričeti takoj. Zgodnja hemodinamska

podpora preprečuje nadaljno okvaro tarčnih organov in niža smrtnost. Pri šokiranem

bolniku moramo zagotoviti prosto dihalno pot ter zadostno oksigenacijo, po potrebi

mehansko dihalno podporo. Optimizacijo cirkulacije dosežemo z infuzijami tekočin ter

uporabo vazopresorjev (noradrenalin, dopamin) ter inotropov (dobutamin).

Obstruktivni šok praviloma zahteva takojšnjo torakocentezo (ob tenzijskem

pnevmotoraksu) oz. perikardiocentezo (ob tamponadi srca). Septični šok poleg

podporne terapije zahteva vzročno antibiotično zdravljenje, včasih uporabimo tudi

hidrokortizon. Akutno fazo angioedema pri anafilaktičnem šoku zdravimo z

adrenalinom, sprva intramuskularno, kasneje z infuzijo. Ne glede na etiologijo se

moramo zavedati, da so šokovna stanja življenje ogrožujoča in zahtevajo prednostno

obravnavo s hitro diagnostiko ter pričetkom intenzivnega zdravljenja takoj ob

postavitvi diagnoze.

13

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

ANAFILAKTIČNA REAKCIJA

Avtor: Maja Cimperšek, dr. med.

Mentor: asist. Marko Živec, dr. med.

Ključne besede: anafilaksija, klinična slika, zdravljenje

Anafilaksija sodi med urgentna stanja, saj je potencialno smrtno nevarna

preobčutljivostna reakcija. Začne se lahko že nekaj minut (zdravilo i.v.) ali do več ur

po stiku z alergenom (zdravilo per os). V akutni fazi je diagnoza anafilaksije klinična. Za

njeno postavitev morata biti prizadeta vsaj dva tarčna sistema (dihala, obtočila in /ali

prebavila). V primeru, da ima bolnik samo prizadetost kože (urtikarija/angioedem), še

ne govorimo o anafilaksiji. Poznamo 4 stopnje anafilaksije, ki se med seboj ločijo po

klinični sliki in obravnavi pacienta (tabela). Ne glede na stopnjo anafilaksije čimprej

prekinemo stik z alergenom. Če je alergen vstopil preko prebavil, bruhanja ne

spodbujamo. V primeru prisotnosti simptomov in znakov prizadetosti dihal ali obtočil,

se odločimo za takojšnjo aplikacijo adrenalina i.m. Nato si čim prej zagotovimo pomoč

(112), bolnika ocenimo po ABCDE pristopu in v primeru kardiorespiratornega zastoja

oživljamo. Stanje bolnika spremljamo s ponavljajočimi meritvami krvnega tlaka, pulza,

merjenjem SpO2 in EKG monitoringom.

Stopnja Klinična slika Zdravljenje

I.

• generalizirana urtikarija

• srbečica

• rinitis

• oslabelost

• nemir

• tahikardija

• hitro delujoči

antihistaminik per os

cetirizin:

6-12 let 5mg/12 ur

nad 12 let in odrasli

10mg/24 ur ali

loratadin:

1-2 leti 2,5mg/24ur

2-12 let glede na TT

< 30kg 5 mg/24ur

>30kg 10 mg/24ur

nad 12 let in odrasli

10mg/24ur

• + astma: inhalacija beta2

agonista salbutamol

(Ventolin)

otroci 0,03ml/kg (min

0,25ml, max 1ml)

odrasli 1ml

ali

ipratropijev

bromid/fenoterol

hidrobromid (Berodual)

otroci 0,1-0,15ml/kg (max

4ml)

odrasli do 4ml

• po stabilizaciji odpust

bolnika domov

14

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

II.

Znaki I. stopnje + vsaj 2 od:

• angioedem mehkih tkiv

• občutek cmoka v grlu

• stiskanje v prsih

• slabost, bruhanje, driska,

bolečina v trebuhu

• omotica

• hitro delujoči

antihistaminik per os (glej

stopnja I) ali

klemastin i.v./i.m.

(Tavegyl):

<7 let 0,25-0,5mg (1/8-1/4

ampule)/24ur

7-12 let 0,5-1mg

(1/4-1/2 ampule)/24ur

nad 12 let 2mg

(1ampula)/24ur

odrasli 2mg(1ampula)/12

ur

• + astma: inhalacija beta2

agonista (glej stopnja I)

• glukokortikoidi

per os (metilprednizolon

32-64mg)

ali

metilprednizolon

1-2mg/kg i.v./6ur (Solu-

Medrol - max. enkratni

odmerek je 100mg)

ali

hidrokortizon

4-7mg/kg i.v./6ur (Solu-

Cortef - max. enkratni

odmerek je 200mg)

• če prebavne težave

vztrajajo razmislimo o

adrenalinu i.m. (glej

stopnja III)

• po stabilizaciji opazovanje

še 24 ur (zaradi opažanja

ponovitve simptomov in

znakov anafilaksije se

takega protokola

poslužujejo na IPP UKC

Ljubljana)

III.

Znaki II. stopnje + vsaj 2 od:

• dušenje

• piskanje

• stridor

• težko požiranje

• hripavost

• zmedenost

• adrenalin i.m. (ponavljaj

na 5 min do izboljšanja)

0,01ml/kg (1mg/ml, max.

enkraten odmerek 0,5mg)

Adrenalin i.v. naj dajejo le

izkušeni!

glukagon (če bolnik

prejema beta blokerje/pri

slabo odzivni anafilaksiji na

adrenalin):

0.025-0,1mg/kg, max

enkraten odmerek 1mg

(ponavljaj na 5 min)

• polsedeči položaj

• kisik (cilj vzdrževati SpO2

nad 90%, idealno nad 95%)

• zdravljenje bronhospazma-

inhalacije beta2 agonista

(glej stopnja I)

15

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

• zdravljenje angioedema

grla- inhalacije adrenalina:

0,5 ml/kg (max enkraten

odmerek 5ml), če je

raztopine manj kot 4ml

dodaj FR

• antihistaminik i.v. (glej

stopnja II)

• glukokortikoidi i.v. (glej

stopnja II)

• po stabilizaciji opazovanje

(glej stopnja II)

IV.

Znaki III. stopnje + vsaj 2 od:

• hipotenzija

• kolaps

• izguba zavesti

• inkontinenca vode in blata

• cianoza

• bradikardija

• adrenalin i.m./i.v.(glej

stopnja III)

• Trendelenburgov položaj

• antihistaminik i.v. (glej

stopnja II)

• kisik (glej stopnja III)

• 20ml/kg i.v. kristaloidov (FR)

• glukokortikoidi i.v. (glej

stopnja II)

• po stabilizaciji opazovanje

še 24ur

16

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

PRISTOP K BOLNIKU Z DISPNEJO

Avtor: Jan Peršin, dr. med.

Mentor: asist. dr. Hugon Možina, dr. med.

Ključne besede: dispneja, pristop

Dispneja je subjektiven občutek težkega dihanja, in je pogosto simptom življenjske

ogroženosti, zato je poznavanje nevarnih vzrokov za dispnejo bistvenega pomena pri

obravnavi takega bolnika. Pri dveh tretjinah bolnikov je dispneja posledica bolezni

srčnožilnega sistema ali dihal, najpogosteje srčnega popuščanja, okužbe dihal in

poslabšanja kroničnih pljučnih bolezni (1, 2). Življenje ogrožujoče vzroke za akutno in

subakutno nastalo dispnejo lahko glede na mesto patološkega dogajanja umestimo

v sistem ABC pristopa k bolniku, kar nam omogoča sistematičen pristop k obravnavi

bolnika (tabela 1) (3).

Prvi ukrepi pri dispnoičnem bolniku so vzdrževanje proste dihalne poti in zagotavljanje

ustrezne nasičenosti arterijske krvi s kisikom (SaO2), nadaljujemo pa z opredeljevanjem

vzroka, kar omogoči vzročno zdravljenje (1, 4). Ciljne vrednosti SaO2 so 94-98% oz. 88-

92% pri t.i. hiperkapničnem dihalnem popuščanju s povišanimi vrednosmi PaCO2 (npr.

pri KOPB) (5). Sočasno s pregledom izvajamo tudi nujne terapevtske ukrepe, npr. ob

angioedemu v sklopu anafilaktičnega šoka uporabimo adrenalin, ob sumu na

bronhospazem bronhodilatatorna zdravila, ob ugotovljenem tenzijskem

pnevmotoraksu je takojšen ukrep igelna torakocenteza (glej tabelo 1) (3, 5). V primeru

znakov grozečega zastoja dihanja je treba predvideti potrebo po dokončni oskrbi

dihalne poti in mehanski ventilaciji (1). Pri opredelitvi vzroka za dispnejo so nam poleg

anamneze in statusa v pomoč EKG, RTGpc, orientacijski UZ srca in pljuč ter

laboratorijske preiskave (troponin, D-dimer, BNP) (4). Pri razlikovanju med srčnimi in

pljučnimi vzroki za dispnejo se poslužujemo uporabe napovednih vrednosti

posameznih elementov anamneze, statusa in preiskav (1).

17

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

Tabela 1: Življenje ogrožujoči vzroki dispneje in terapevtski ukrepi (1, 3, 4, 6, 7).

Vzroki Ukrepi

A – airway

Akutna zapora dihalne poti

(tujek, angioedem, anafilaksija)

-manevri za sprostitev dihalne poti,

-sukcija,

-odstranitev tujka (Magillova

prijemalka)

-pripomočki za vzdrževanje dihalne

poti,

-kisik,

-razmisli o intubaciji

B – breathing

Poslabšanje astme, poslabšanje KOPB -kisik,

-bronhodilatatorna zdravila,

-sedeč položaj,

-razbremenilna torakocenteza,

-razmisli o intubaciji in ventilaciji

Pljučni edem (kardiogeni, nekardiogeni)

Pljučnica

Tenzijski pnevmotoraks

C – circulation

Motnje črpalne funkcije srca (srčno

popučanje, AKS, akutne motnje zaklopk)

-hemodinamika: diuretiki, nitroglicerin

(NTG), neinvazivna ventilacija (NIV),

tekočine, vazopresorji, inotropi, levi

bočni položaj za nosečnico,

-AKS: terapija 'MONA' - morfij, kisik,

NTG, acetilsalicilna kislina,

-motnje ritma: farmakološko

zdravljenje, elektrokonverzija, 'pacing',

vagalni manevri

-zdravljenje elektrolitskih motenj in

hipoglikemije

18

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

BOLNIK Z BOLEČINO V PRSIH

Avtor: Andrej Kocjan dr. med.

Mentor: Marta Cvijić dr. med., spec. kardiologije

Ključne besede: triaža, bolečina, diferencialna diagnoza, EKG, troponin, D-dimer

Letno obišče zdravnika v Sloveniji zaradi bolečine v prsih okoli 31.000 bolnikov. Kadar

je glavna bolnikova težava bolečina v prsih, moramo najprej izključiti vsa življenjsko

ogrožajoča stanja oz. jih obravnavati, šele nato pa se lahko posvetimo obravnavi manj

ogrožajočih stanj.

Pri manjšem delu bolnikov, ki so hemodinamsko ali respiratorno nestabilni, so potrebni

splošni ukrepi za ohranitev in stabilizacijo vitalnih funkcij (ABCDE pristop) ter usmerjeno

iskanje vzroka. Večina bolnikov pa je kardiorespiratorno stabilna, kljub temu pa morajo

biti ti bolniki triažirani v skupino z velikim tveganjem. Bolnike triažirajo ponavadi izkušene

medicinske sestre po triažnem protokolu. Ko tak bolnik pride v ambulanto ima vedno

posnet EKG, ter izmerjene vitalne funkcije.

Triažni protokoli so povečali senzitivnost za AKS s 67% na 93% pri bolnikih starejših od 30

let, z bolečino v prsih ali pri bolnikih starejših od 50 let s tahikardijo, oslabelostjo, sinkopo

ali dispnejo, če so jim nemudoma posneli in odčitali EKG, saj na podlagi anamneze ni

mogoče izključiti AKS. Skupaj z anamnezo in statusom pa največkrat lahko opredelimo

izvor težav. Diferencialno diagnostično je treba poleg AKS-ja izključiti druge

potencialno ogrožujoče vzroke prsne bolečine. Med te spada masivna PE, disekcija

aorte, miokarditis, tenzijski pnevmotoraks, perikarditis s tamponado, perforacija

požiralnika in hud potek pljučnice.

Poleg anamneze, statusa in EKG-ja si lahko pomagamo z s serijskimi posnetki EKG na

15 do 30min, z dodatnimi desnimi in posteriornimi EKG odvodi, z ultrazvokom.

Rentgenskim posnetki v 14-23% usmerijo zdravljenje bolnikov s prsno bolečino. Pri sumu

na pljučno embolijo lahko posnamemo CTA, ki detektira embolus do subsegmentov.

Kompletna krvna slika in elektrolitske preiskave redko vplivajo na klinično odločanje,

potrebujejo pa jo vsi pri katerih bo opravljena reperfuzijska terapija. KKS oz. hitri test

hemoglobina je uporaben pri bolnikih s sumom na anemijo. Nivo kreatinina je

pomemben zaradi CT preiskave s kontrastom. Te preiskave naročamo rutinsko pri

bolnikih obravnavanih na urgenci.

Glede na klinično sliko bolnika in predvsem za izključitev PE se odločamo tudi za

določitev D-dimerja v krvi. Izkazalo se je, da je D-dimer uporaben test, pri tistih bolnikih,

ki glede na predtestne verjetnosti niso visoko rizični za PE.

Najbolj specifični in senzitivni markerji za poškodbo miokarda so troponini. Omogočajo

nam opredelitev prizadetosti srčne mišice. Troponini se dvignejo približno 4h od

začetka težav in lahko ostanejo nad nivojem normale do 2 tedna. Zato je pomembno

19

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

da točno opredelimo začetek težav, saj s tem lahko umestimo vrednosti v točno

določen časovni okvir. Testi za analizo troponina traja približno 2h. Pri NSTEMI je za

razliko od STEMI porast manjši in se normalizira v 48-72 urah. Negativna napovedna

vrednost za AMI enkratnega testiranja ob prihodu bolnika je večja od 95%. Če test

ponovimo v 3h pa je senzitivnost blizu 100%. Diferencialno diagnostično moramo pri

bolniku s prsno bolečino in povišanimi vrednostmi troponinov pomisliti tudi na možen

leak zaradi kompenzacije delovanja srca na akutno spremembo ter nekoronarno

poškodbo srca (miokarditisa, sepse, defibrilacije, hipertenzivne krize,

tahi/bradiaritmij...).

20

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

MOTNJE SRČNEGA RITMA

Avtor: Katarina Čurk, dr. med.

Mentor: Bor Antolič, dr. med.

Ključne besede: paroksizmalne nadprekatne tahikardije, atrioventrikularne motnje

prevajanja

Paroksizmalne nadprekatne (supraventrikularne) tahikardije (PSVT) so nadprekatne

tahikardije, ki imajo nenaden nastanek in nenaden konec. To so tahikardije z rednim

ritmom in obsegajo atrioventrikularno nodalno krožečo tahikardijo (AVNRT),

atrioventrikularno krožečo tahikardijo (AVRT), atrijsko tahikardijo in redno atrijsko

undulacijo v paroksizmalni obliki. Najpogostejši mehanizem nastanka motenj ritma je

kroženje vzburjenja (ang. reentry). Pri diferencialni diagnozi med posameznimi

tahikardijami so nam v pomoč značilnosti EKG in odziv tahikardij na vagalne manevre

ali intravenozno aplikacijo adenozina. S temi postopki lahko prekinemo AVNRT in AVRT,

pri atrijski undulaciji pa pride do začasnega bloka prevajanja preko AV vozla in razkritja

undulacijskih valov. Pri atrijski tahikardiji lahko pride do prehodnega AV bloka ali pa

do prekinitve tahikardije. Pri hemodinamsko stabilnih bolnikih se v prvi stopnji

zdravljenja poslužujemo vagalnih manevrov. Če s tem nismo uspeli prekiniti aritmije,

uporabimo adenozin ali - kot njegovo alternativo - verapamil. V primeru

neučinkovitosti zdravil ali nestabilnosti bolnika izvedemo sinhronizirano

elektrokonverzijo. Kadar se epizode PSVT pogosto ponavljajo oz. jih bolniki slabo

prenašajo ali pa v primeru pojava rezistence na zdravila je bolnika potrebno napotiti

h kardiologu za nadaljnje zdravljenje. Najbolj uspešna metoda je elektrofiziološka

preiskava in ablacija.

V drugem delu bomo obravnavali atrioventrikularne (AV) motnje prevajanja, pri

katerih pride do neustreznega prevajanja vzburjenja od atrijev do ventriklov,

prevajanje je lahko zgolj upočasnjeno ali pa v celoti prekinjeno. Delimo jih na AV blok

I., II. in III. stopnje. AV blok II. stopnje nadalje razdelimo v Mobitz 1 (Wenckebachova

periodika) in Mobitz 2. Pri AV bloku I. stopnje pride do podaljšanja dobe PQ > 200 ms,

vsakemu P valu sledi QRS kompleks. AV blok II. stopnje Mobitz 1 se kaže v EKG posnetku

kot progresivno podaljševanje dobe PQ, dokler en kompleks QRS ne izpade. Pri AV

bloku II. stopnje Mobitz 2 prihaja do nenadnih, nepredvidljivih izpadov kompleksov

QRS, brez predhodnih sprememb PQ dobe. Za AV blok III. stopnje je značilna popolna

prekinitev prevajanja med atriji in ventrikli (atrioventrikularna disociacija). Bolniki z AV

motnjami prevajanja so lahko asimptomatični ali pa tožijo zaradi zadihanosti,

utrujenosti, vrtoglavice, omotičnosti in izgub zavesti. Med obravnavo bradikardnega

bolnika je potrebno iskati popravljive vzroke bradikardije in jih vzročno zdraviti. Ob

grozečih znakih, kot so šok, sinkopa, miokardni infarkt, srčno popuščanje, moramo

aplicirati atropin. Ob neuspešnosti atropina pride v poštev tudi začasni transkutani

spodbujevalnik. Vstavitev trajnega srčnega spodbujevalnika je indicirana pri vseh

21

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

simptomatičnih bolnikih, ne glede na stopnjo AV bloka, ter tudi asimptomatskih

bolnikih z AV blokom II. stopnje Mobitz 2 in AV blokom III. stopnje.

22

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

URGENTNA STANJA ELEKTROLITSKEGA

RAVNOVESJA

Avtor: Ana Štublar, dr. med.

Mentor: Mojca Jereb Pregrad, dr. med.

Ključne besede: urgentna stanja, elektrolitsko ravnovesje, hiperkaliemija, visoki T valovi,

acidoza, kationska izmenjevalna smola, kalcijev glukonat, motnje ritma

Motnje elektrolitskega ravnovesja so pogost vzrok obravnave in spremljajoč pojav

bolezenskih stanj, pri pacientih obravnavanih v sklopu internistične urgence.

Obravnavali bomo hiperkaliemijo, ki je definirana kot vrednost kalija nad 5mmol/L in

spada med urgentna stanja, saj lahko vodi v motnje ritma oz. srčni zastoj.

Vzroki za nastanek:

1. Povečan vnos kalija (uživanje hrane bogate s kalijem pri ledvičnih bolnikih,

prehitra intravenska infuzija kalija)

2. Premik kalija iz celic v ekstracelularni prostor (acidoza, pomanjkanje inzulina,

intoksikacija z digitalisom, razpad celic)

3. Zmanjšano izločanje kalija preko ledvic (kronična ledvična bolezen, akutna

ledvična odpoved, hipoaldosteronizem, zdravila, ki zmanjšajo izločanje kalija

preko ledvic, zdravila, ki zavirajo delovanje RAAS sistema)

Možna je tudi psevdohiperkalijemija zaradi hemolize krvnega vzorca ali kot posledica

hude trombo- ali levkocitoze.

Klinična slika ponavadi ni niti zanesljiva niti tipična. Izstopajo nevromuskularni simptomi

(mravljinčenje, trzanje mišic, pareza) ter tipične spremembe v EKG posnetku

(predvsem visoki T valovi).

Diagnostika zajema kontrolo serumskega kalija, snemanje EKG, določitev acido-

baznega stanja, kazalce ledvične funkcije, izključitev psevdohiperkaliemije.

Urgentno zdravljenje je indicirano pri vrednosti serumskega kalija nad 6,5 mmol/L in/ali

spremembah v EKG. Zajema vzročno ter simptomatsko zdravljenje:

1. Prekinemo vnos kalija od zunaj (infuzije s kalijem, hrana/pijača, ki vsebuje kalij)

2. Aplikacija kationske izmenjevalne smole (Sorbisterid 40-100g) v kombinaciji z

odvajalom (npr. Portalak)

3. Premik kalija v celice z glukozo in inzulinom (50 ml 50% glukoze v kombinaciji s

10 IE inzulina v bolusu, sledi infuzija 5% glukoze 100ml/h)

4. V primeru acidoze dajemo natrijev bikarbonat v odmerku 50-100 ml 1 molarne

raztopine v 30ih minutah

5. Infuzija 10% raztopine kalcijevega glukonata, ki nasprotuje učinku kalija na

celične membrane (10 ml raztopine v 1 do 3eh minutah ob hkratnem

opazovanju EKG)

6. Akutna urgentna hemodializa je indicirana le pri akutni ali kronični ledvični

odpovedi

23

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

V primeru vrednosti kalija nižjega od 6,5 mmol/L pa je indicirano vse zdravljenje razen

aplikacije kalcija.

24

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

AKUTNA LEDVIČNA OKVARA

Avtor: Eda Vidmar, dr. med.

Mentor: asist. dr. Andrej Škoberne, dr. med.

Ključne besede: akutna ledvična okvara, prerenalna ALO, hipovolemija, kreatinin,

sečnina, elektrolitske motnje, kristaloidi, tekočinsko zdravljenje

Akutna ledvična okvara (ALO) je definirana kot sindrom hitrega slabšanja ledvične

funkcije (nekaj ur do nekaj tednov) zaradi zmanjševanja glomerulne filtracije. Ob tem

porastejo serumske koncentracije sečnine in kreatinina, lahko se pojavi oligurija,

motnje elektrolitskega ali acidobaznega ravnovesja. ALO glede na vzrok nastanka

delimo na tri skupine; prerenalna ALO ob ledvični hipoperfuziji, intrinzična ALO ob

okvari ledvičnega parenhima in postrenalna ALO ob akutni obstrukciji votlega sistema

sečil. Najpogostejša je prerenalna oblika, ki predstavlja 55-60% vseh ALO. Pojavila se

je tudi pri pacientu, ki ga predstavljamo v nadaljevanju prispevka. 66-letni gospod je

bil sprejet preko ambulante internistične prve pomoči na KO za nefrologijo zaradi

hiponatriemije, hiperkaliemije in laboratorijskih znakov ALO, sicer brez predhodne

bolezni ledvic. Pred dvema tednoma je bil odpuščen iz KO za abdominalno kirurgijo,

kjer je bil hospitaliziran zaradi akutnega abdomna ob perforaciji divertiklov sigme z

abscesi. Naredili so mu jejunostomo in kolostomo. V zadnjih laboratorijskih izvidih pred

odpustom je bil serumski kreatinin 160 μmol/L, sečnina 10,1 mmol/L, oGF 38

mL/min/1,73 m2, Na+ 141 mmol/L, K+ 4,5 mmol/L. Ob sprejemu KO za nefrologijo v

laboratorijskih izvidih krvi najdemo zmanjšano oGF (17 mL/min/1,73 m2), znižan serumski

Na+ (116 mmol/L), zvišan kreatinin (319 μmol/L) in sečnino (29,8 mmol/L). Bolnik je bil

hipotenziven, povedal je da je iztok iz stom več kot 1 liter dnevno. Prejel je infuzije

kristaloidnih raztopin. Zaradi suma na odpoved črevesja je bila uvedena parenteralna

prehrana ter terapija za zmanjšanje iztoka iz stom. Klinično stanje se je izboljšalo; ob

odpustu krvni tlak 105/67 mmHg, v laboratorijskih izvidih nivo serumskega Na+ in K+

normalen, kreatinin 112 μmol/L, sečnina 6,8 mmol/L. Do ALO in elektrolitskih motenj je

pri pacientu prišlo zaradi povečanega iztoka iz stome in posledične hipovolemije.

Nadomeščanje tekočin je izboljšalo perfuzijo ledvic in ledvično funkcijo. Ob skorajda

popolnem okrevanju nadaljnje kontrole v nefrološki ambulanti zaenkrat niso bile

potrebne.

25

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

ANEVRIZMA IN DISEKCIJA AORTE

Avtor: Matic Kaiser, dr. med.

Mentorja: dr. Alenka Goličnik, dr. med in asist. dr. Tomaž Goslar, dr. med.

Ključne besede: ruptura anevrizme aorte, disekcija aorte, arterijska hipertenzija,

urgentne slikovne preiskave, kirurško in endovaskularno zdravljenje

V sklopu urgentnih stanj ruptura anevrizme aorte in disekcija aorte nista med

najpogostejšimi, vendar sta zaradi njune visoke zgodnje umrljivosti ključna hitra

prepoznava in pravilno ukrepanje. Starost je najmočnejši napovedni dejavnik za obe

stanji. Anevrizma aorte (AA) je segmentna, vsaj 1,5-kratna razširitev premera aorte

glede na normalen premer žile. Najpogosteje je prizadet abdominalni del aorte, po

nekaterih podatkih je prevalenca v starosti nad 50 let preko 3 %. Klinična slika je

odvisna od velikosti anevrizme, hitrosti njene rasti in lokacije. Asimptomatske AA

spremljamo s slikovnimi preiskavami in se ob izpolnjenih pogojih odločimo za elektivni

poseg, da se izognemo večji verjetnosti komplikacij. Najhujši zaplet AA predstavlja

njena ruptura, ki se v večini primerov konča s smrtnim izidom. Disekcija aorte je stanje,

ko zaradi razslojitve žilne stene pride do iztekanja krvi iz svetline aorte v t. i. lažno

svetlino. Pojavi se lahko kjerkoli v poteku aorte, največkrat v torakalnem delu. Pri

obravnavi disekcije je ključna Stanfordska klasifikacija, ki deli disekcije aorte na tip A

(zajema ascendentni del aorte) in tip B (ne zajema ascendentne aorte), saj je od tega

odvisen potek zdravljenja. Smrtnost disekcije tipa A je 1 – 2 % na uro. Prizadetost aortne

zaklopke in/ali koronarnih arterij napoveduje slabši izid. Klinična slika s tipično bolečino,

prizadetostjo in pogosto šokom ter znani dejavniki tveganja, predvsem arterijska

hipertenzija in ateroskleroza, so vodilo za postavitev suma na omenjeni urgentni stanji.

Potrditev obeh diagnoz omogočajo slikovne preiskave, med katerimi so

najuporabnejši ultrazvok, računalniško tomografska angiografija in magnetna

resonanca. Odločitev, katere preiskave bomo izbrali, zavisi od njihove dostopnosti in

prizadetosti bolnika. Zdravljenje rupture AA je kirurško ali endovaskularno. Disekcija tipa

A se zdravi kirurško, tip B pa načeloma konzervativno s skrbnim obvladovanjem

krvnega tlaka, vendar je v primeru zapletov možno tudi kirurško ali endovaskularno

zdravljenje.

26

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

URGENTNA ENDOKRINOLOŠKA STANJA

Avtor: Sara Globočnik dr. med.

Mentor: asist. dr. Draženka Pongrac Barlovič dr.med.

Ključne besede: diabetična ketoacidoza, diabetični aketotični hiperosmolarni

sindrom, izulin, hiperglikemija, okužba, zadah po acetonu, dehidracija, zdravljenje

Diabetična ketoacidoza (DKA) in diabetični aketotočni hiperosmolarni sindrom

(DAHS) sta urgentni endokrinološki stanji. Obema je skupno absolutno oziroma

relativno pomanjkanje inzulina ob sočasnem dvigu koncentracije kontraregulatornih

hormonov. Spremembe privedejo do hiperglikemije, osmotske diureze, izgube

glukoze, vode in elektrolitov, to pa vodi v zmanjšanje intravaskularnega volumna in

prerenalno ledvično odpoved. DKA se v večini primerov pokaže kot prva

manifestacija sladkorne bolezni tipa I, DAHS pa se zgodi že znanim sladkornim

bolnikov, večinoma z tipom II. Za metabolično iztirjenje je največkrat kriva okužba.

Med ostale vzroke sodi še neustrezno jemanje zdravil, druga zdravila, poškodbe, srčni

infark, možgansko žilni dogodek, alkoholni opoj.

Potek bolezni in klinična slika se pri omenjenih stanjih nekoliko razlikujeta.

Za DKA je značilno da se simtomi pojavijo hitro, v nekaj dneh, medtem ko se pri DAHS

razvijajo dalj časa – lahko tudi več tednov.

Pri DKA je v ospredju metabolna acidoza. Klinično se kaže z žejo,poliurijo, bruhanjem,

pospešenim globokim dihanjem, motnjami zavesti, suhimi usti, bolečinami v trebuhu,

zadahom po acetonu, hipotermijo. V laboratoriju bomo našli hiperglikemijo ( nad

30mmol’L), glukozorijo, ketonemijo, ketonurijo, hiponatriemijo, zvišan nivo lipidov, ter

variabilno koncentracijo kalija.

Pri DAHS bomo v klinični sliki našli izrazito dehidracijo, motnje zavesti, krče, motnje vida,

nizek krvni tlak. V laboratoriju bomo našli izrazito hiperglikemijo (nad 50mmol’L), nizkimi

ketone v urinu in serumu.

Ker sta omenjeni stanju nujni, je potrebno takojšnje zdravljenje v bolnišnici.

Obema stanjema je skupno nadomeščanje tekočin, inzulina, ter elektrolitov. Potrebna

je korekcija acidoze, preprečevanje trmboemboličnih zapletov ter zdravljenje

sprožilnega dejavnika. Izbira infuzijske tekočine je odvisna od stopnje hidracije,

koncentracije elektrolitov in diureze. Insulin nadomeščamo v obliki kratkodelujočega

humanega insulina, potrebna pa je previdnost, saj ga nadomeščamo šele, ko nivo

kalija v krvi naraste nad 3,3mmol’L.

Pri zdravljenju so možni zapleti in sicer možganski edem, dihalna stiska, hipoglikemija.

Smrtnost je pri DKA med 4-10%, pri DAHS pa 10-50%.

27

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

NUJNA STANJA V OTORINOLARINGOLOGIJI

Avtor: Matic Krašovec, dr. med.

Mentor: doc. dr. Saba Battelino, dr. med.

Ključne besede: nujna stanja, otorinolaringologija, parafarnigealni absces,

parafaringealni prostor, urgentno zdravljenje, odinofagija, oteklina na vratu

Bolezenska stanja v ORL področju, pri katerih je potrebno urgentno zdravljenje niso

redka. Predvsem je potrebno hitro ukrepanje pri krvavitvah, dihalni stiski, pri hudih

vnetjih, tujkih ali poškodbah. Med taka stanja spada tudi parafaringealni absces.

Kaj je parafaringealni prostor? Prostor oblike obrnjene piramide z bazo na

lobanjskem dnu in konico na podjezični kosti. Zgoraj je zamejen z lobanjsko bazo,

medialno z zgornjo žrelno zažemalko, lateralno z ramusom mandibule in zadnjim

trebuhom digastrika in zadaj s prevertebralno muskulaturo. Od pomembnih struktur tu

najdemo spredaj globoki pol obušesne slinavke, bolj zadaj pa a. karotis, notranjo

jugularno v., možganske živce IX – XII, trunkus simpatikus.

Kako nastane absces? Zaradi neposrednega ali limfogenega razširjenja okužbe

in vnetja. Kot posledica angine in drugih vnetij žrela, zob, obušesne slinavke, ustnega

dna, zaplet penetrantnih poškodb vratu.

Kako bi ga prepoznali? Kaže se z bolečo oteklino lateralno na vratu, trizmusom,

izbočenjem lateralne stene orofarinksa, odinofagijo, disfagijo. Bolnik je močno

prizadet, ima vročino, lahko se slini, ima spremenjen glas.

Kaj lahko naredi osebni zdravnik? Ob takšni klinični sliki je potrebno bolnika

čimprej usmeriti k otorinolaringologu. Prej se mu lahko odvzame kri za laboratorijske

preiskave (povišan CRP in ESR, levkocitoza) in opravi UZ vratu.

Kaj bo naredil specialist ORL? Ocenil ali je potrebna bolj natančna slikovna

diagnostika (CT vratu). Ob potrjenem abscesu bo opravil kirurško drenažo. Ob tem je

potrebno sprva empirično antibiotično intravenozno zdravljenje (npr. amoksicilin +

klavulanska kislina), kasneje pa usmerjeno glede na občutljivost bakterij izoliranih iz

gnoja dobljenega pri kirurški drenaži. Poleg tega bolnik navadno potrebuje tudi

parenetralno nadomeščanje tekočin in ustrezno analgetično terapijo. Neredko je

potrebna intubacija ali traheotomija za zaščito dihalnih poti

Česa se bojimo? Prepozno ali neustrezno zdravljenje ima lahko smrtno nevarne

posledice. Kot so npr. mediastinitis, zapora zgornjih dihal, aspiracija ob spontani rupturi

abscesa, ruptura velikih žil in krvavitev, septični šok in še drugi.

28

~ Z

BO

RN

IK ~

|

8.1

1.2

017

NUJNA STANJA V OFTALMOLOGIJI

Avtor: Luka Rebolj, dr.med.

Mentor: asist. Makedonka Atanasovska Velkovska, dr. med., spec. oftalmologije

Ključne besede: nujna stanja, oftalmologija, akutni glavkom z zaprtim zakotjem,

kemična poškodba očesa

Z nujnimi stanji s področja oftalmologije se lahko srečamo na vseh ravneh in področjih

zdravstvenega sistema. Posebej pomembnih je nekaj akutnih očesnih stanj, kjer pozna

prepoznava in napotitev k oftalmologu ali v terciarni center lahko vodi do

nepopravljivih okvar vida v roku nekaj ur. Med te stanja štejemo: odprte in zaprte

poškodbe očesa, kemične poškodbe, akutni glavkomski napad, orbitalni celulitis,

endoftalmitis, nenadno izgubo vida zaradi zapore centralne mrežnične arterije in

nenadno izgubo vida zaradi arteritične ali nearteritične ishemične optične

nevropatije.

Dve nujni stanji bosta bolj podrobno predstavljeni na kongresu.

Akutni glavkomski napad z zaprtim zakotjem največkrat poteka s tipično časovno

anamnezo pojava simptomov in znakov - zmanjšana vidna ostrina, pojav halojev okoli

izvora svetlobe, bolečina v in okoli očesa, (enostranski) glavobol, slabost, bruhanje,

pordelo oko in srednje široka razokrožena zenica, ki slabo reagira na osvetlitev. Ravno

hudi sistemski simptomi slabosti, bruhanja in hude bolečine, ki se lahko projecira stran

od očesa, večkrat zamaskirajo očesne simptome in znake, s tem pa zakasnijo

postavitev pravilne diagnoze, ki jo je mogoče orientacijsko ugotoviti že s preprosto

digitalno tonometrijo in tipanjem kot kost trdega zrkla. Bolnika je ob sumu na akutni

glavkomski napad potrebno v ležečem položaju čim hitreje napotiti k oftalmologu, ki

po natančnem biomikroskopskem pregledu in merjenju znotrajočesnega tlaka bolniku

predpiše topično in sistemsko farmakološko terapijo ter opravi lasersko iridotomijo.

Kemične poškodbe očesa se pojavljajo v vseh starostnih obdobjih, tako na delovnem

mestu, kot tudi doma. Ob tipični anamnezi je ključno izvedeti s katerim sredstvom je

prišlo do poškodbe ter čimprej začeti z izpiranjem prizadetega očesa. Za izpiranje se

priporoča kombinacija 0,9% fiziološke raztopine in 10% raztopine vitamina C, v kolikor

je le ta na voljo. Ostale možnosti so sama fiziološka raztopina, Ringerjev laktat ali v

skrajnem primeru tekoča voda. Z izpiranjem je potrebno začeti že na mestu poškodbe

in nadaljevati do nevtralizacije pH ali pregleda pri oftalmologu. Bolnik prejme topično

in sistemsko farmakološko terapijo, v skrajnem primeru v poštev pride tudi kirurška

oskrba.