Zbornik Predavanj V ZNANJU JE MOČ – GA IMAMO …...11.45 – 12.15 Kako izvajamo provokacijski test na zdravila in živila Sabina Bunderla, zt 12.15 ... razpoznava, zdravljenje

ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE ZveZa društev medicinskih sester, babic in Zdravstvenih tehnikov slovenije

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V PEDIATRIJI

Zbornik Predavanj

V ZNANJU JE MOČ – GA IMAMO DOVOLJ?

terme Zreče, 22. in 23. marec 2013

V ZNANJU JE MOČ – GA IMAMO DOVOLJ?Zbornik predavanj

Strokovni seminar Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji priZvezi strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije

Urednici: Andreja Ljubič, Majda Oštir

Organizacijski odbor:Andreja Ljubič, Ivanka Limonšek, Andreja Doberšek, Majda Oštir, Minja Petrovič, Beisa Žabkar,Gabrijela Gabor, Doroteja Dobrinja, Gordana Rožman, Anica Vogel, Jasmina Kamenčič.

Založila in izdala:Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije –Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji,Ob železnici 30A, Ljubljana

Tisk in prelom: Centavria, Goran Blaško s.p., Erazmova ulica 23, 6230 Postojna

Naklada: 150 izvodov

Ljubljana, marec 2013

CIP - Kataložni zapis o publikaciji Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana

616-053.2-083(082)

V znanju je moč - ga imamo dovolj? : zbornik predavanj, Terme Zreče, 22. in 23. marec 2013 / [urednici Andreja Ljubič, Majda Oštir]. - Ljubljana : Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih ses-ter in zdravstvenih tehnikov v pediatriji, 2013

ISBN 978-961-92645-7-7 1. Ljubič, Andreja 265854976

ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE ZVEZA DRuŠTEV mEDICINSKIh SESTER, BABIC IN

ZDRAVSTVENIh TEhNIKOV SLOVENIJE

SEKCIJA mEDICINSKIh SESTER IN

ZDRAVSTVENIh TEhNIKOV V PEDIATRIJI

ZBORNIK PREDAVANJ

V ZNANJU JE MOČ –GA ImAmO DOVOLJ?

TERME ZREČE, 22. iN 23. MAREc 2013

2

Program TermeZreče,22.in23.marec2013

PETEK, 22. marec 2013

8.00 – 9.00 Registracija

i. SKLOP: V ZNANJU JE MOČ Moderatorki: MinjaPetrovič,prof.zdr.vzg., IvankaLimonšek,dipl.m.s.

9.00 – 9.10 Pozdravni nagovor, Predsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji

MajdaOštir,dipl.m.s.

9.10 – 9.30 Znanje potrjuje strokovnost medicinske sestre MinjaPetrovič,prof.zdr.vzg.,MajdaOštir,dipl.m.s.

9.30 – 9.50 Pridobljenoznanjepovečujevarnostzdravstvenenegeotrok AnitaŠtih,viš.med.ses.,univ.dipl.org.

9.50 – 10.10 Kako sem koristno uporabila novo pridobljena znanja – prikaz primera AnaGalič,dipl.m.s.

10.10 – 10.30 Reševanjekonfliktovvzdravstvenemtimu MarinaČičak,dipl.m.s.

10.30 – 11.45 Razprava

11.45 – 11.15 Odmor

ii.SKLOP: ALERGiJE PRi OTROKU iN MLADOSTNiKU Moderatorki: MatejaHren,viš.med.ses.,univ,dipl,org., DorotejaDobrinja,dipl.m.s.

11.15 – 11.45 Diagnostičnipostopkiprialergijinazdravila MatejaHren,viš.med.ses.,univ.dipl.org.

11.45 – 12.15 Kakoizvajamoprovokacijskitestnazdravilainživila SabinaBunderla,zt

12.15 – 12.45 Skriti alergeni v prehrani HelenaKobe,univ.dipl.ing.živ.tehnol.

12.45 – 13.15 Ukrepiprvepomočipritežjihalergijskihreakcijah MajaČamernik,dipl.m.s.

3


13.15 – 13.30 Razprava

13.30 – 15.00 Odmor za kosilo

iii. SKLOP: OKROGLA MiZA Moderatorki: JožicaCvetkodipl.m.s., TamaraLubi,dipl.m.s.

15.00 – 17.30 Okroglamiza:Obravnavapopkaprinovorojenčku GregorNosan,dr.med.,JanjaGržinič,dipl.m.s.,OlgaKozamurnik,prof.zdr.vzg.,

SilvaBoh,sms,babica,AndrejaLjubič,dipl.m.s.,AnitaPrelec,dipl.babica,MartinaHorvat,dipl.m.s.,MinjaPetrovič,prof.zdr.vzg.,MajdaOštir,dipl.m.s

Obravnavapopkaprinovorojenčku, JanjaGržinič,dipl.m.s.,GregorNosan,dr.med.

Zdravstvenanegapopkaprinedonošenčkuinnovorojenčku OlgaKozamurnik,dipl.m.s

Zdravstvenanegapopka–dilemepatronažnemedicinskesestrenaterenu; SilvaBohsmsbabica

Okrogla miza je namenjena strokovni razpravi, prepoznavi minimalnih standardov ter oblikovanju enotnih navodil.

20.00 Večerja

SOBOTA 23. marec 2013

Vi. SKLOP: PROSTE TEME Moderatorki: AndrejaDoberšek,dipl.m.s., MinjaPetrovič,prof.zdr.vzg.

9.30 – 9.55 Otrokove pravice v bolnišnici AndrejaDoberšek,dipl.m.s

9.55 – 10.20 Zagotavljanje varnega cepljenja HasibaMehić,viš.med.ses.,univ.dipl.org.

10.20 – 10.30 Razprava

10.30 – 11.00 Odmor

4


V. SKLOP: NOVA ZNANJA V PREHRANi OTROK iN MLADOSTNiKOV Moderatorki: CvetkaSkale,dipl.m.s.,IBCLC, AndrejaLjubič,dipl.m.s.

11.00 –11.45 Vegetarijanska prehrana pri otrocih in mladostnikih prim.MarjetaSedmak,dr.med.

11.45 – 12.05 Priporočilazaprehranonosečnic,kisovegetarijanke EvgenBenedik,univ.dipl.ing.živ.tehnol.

12.05 – 12.35 Vitamin D – sodobne smernice v pediatriji as.mag.NevenkaBratanič,dr.med.

12.35 – 12.50 Razprava

12.50 – 13.00 Odmor

13.00 – 13.20 Pomen vitamina D in kje ga najdemo v prehrani EvgenBenedik,univ.dipl.ing.živ.tehnol. 13.20 – 13.40 Kajspremenitivprehranineješčegaotroka? AndrejaČampa,nutricionistka

13.40 – 14.00 Dojenje-kakopremostitiprvetežave CvetkaSkale,IBCLCdipl.m.s.

14.00 – 14.15 Razprava

14.15 Zaključeksrečanja

STROKOVNI ODBOR: Majda Oštir, dipl.m.s., Minja Petrovič, prof.zdr.vzg., Andreja Doberšek, dipl.m.s., Andreja Čampa, nutricionistka, Mateja Hren, viš.med.ses., univ.dip.org.

ORGANIZACIJSKI ODBOR: Andreja Ljubič, dipl.m.s., Ivanka Limonšek, dipl.m.s., univ.dipl.org., Andreja Doberšek, dipl.m.s., Majda Oštir, dipl.m.s., Minja Petrovič, prof.zdr.vzg., Beisa Žabkar, dipl.m.s., univ.dipl.org., Gabrijela Gabor, dipl.m.s, Doroteja Dobrinja, dipl.m.s; Gordana Rožman, dipl.m.s., Anica Vogel, dipl.m.s., Jasmina Kamenčič, dipl.m.s.

PREDSEDNICA SEKCIJE: Majda Oštir

V znanju je moč – ga imamo dovolj?

Znanje. Medicinske sestre in zdravstveni tehniki se dobro zavedamo kaj pomeni imeti znanje, ki nam omogoča pomagati, negovati, svetovati, poučiti, podpirati, spremeniti. Zavedamo se, da znanje, ki smo ga formalno pridobili ne zadostuje za vse življenje, ampak želimo pridobivati nova znanja, vsak dan, mesec, leto. Več znanja imamo, več ga želimo. Zakaj? Ker imamo v sebi odgovornost do ljudi s katerimi delamo, za ljudi, ki od nas pričakujejo, da bodo dobili najboljšo možno oskrbo. In imajo pravico do tega.

Znanje nam omogoča kritično razmišljati in nam pomaga, da se znamo pravilno odlo-čiti. Vendar samo znanje ni dovolj, Najpomembnejši vpliv imamo mi sami. Naše vre-dnote in pripravljenost na osebno rast in razvoj so izjemnega pomena pri tem koliko in kako bomo znanje uporabili.

V znanju je moč. Moč, da spremenimo svoje delovne navade, ki pogosto temeljijo na izkustvenem in rutinskem znanju. Moč, da pogledamo na problem kot izziv. Moč, da pridobimo dokaze o tem, kaj je prav in bolje, ter jih prenesemo v prakso. Ga delimo s svojimi sodelavci in kolegi. Šele medsebojno sodelovanje in povezovanje prinese spremembe in pokaže pravo moč znanja.

V znanju je moč – ga imamo dovolj? Morda ni vprašanje, ga imamo dovolj, morda je vprašanje, ali ga znamo in hočemo pravilno uporabljati.

Terme Zreče, marec 2013

Majda Oštir Predsednica Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji

V ZNANJU JE MOČ

i. SKLOPi. SKLOP

9

I.sklop:Vznanjujemoč

UvodV Kodeksu etike medicinskih sester in zdra-vstvenih tehnikov Slovenije je zapisano, da je medicinska sestra dolžna svoje delo opravljati humano, strokovno in odgovorno. Medicinska sestra ali zdravstveni tehnik, ki dela ob bolnem otroku mora biti še posebej zavzet za potrebe bolnega otroka. Dolžni smo bolnemu otroku zagotoviti takšno zdravstveno nego, kakršna je primerna njegovim zdravstvenim potrebam in sodelovati pri zdravljenju. Pogoj za uspešno de-lovanje sleherne medicinske sestre je strokovno znanje. Znanje na področju zdravstvene nege je potrebno izpopolnjevati, če želimo biti uspešni pri svojem delu. Urejenost medicinske sestre Osebna urejenost medicinske sestre pogosto vpliva na zaupanje pri otrocih in starših in mora biti v skladu s higienskimi zahtevami delovnega mesta. Čista uniforma, predstavitvena značka, urejena pričeska pustijo povsem druge vtise, kot zmečkana uniforma in neurejena pričeska. Ena-ko velja za urejene roke in nohte. S tem izkazuje svoje vrednote, svoje strokovno znanje in oseb-no odgovornost. Medicinska sestra naj se zna predstaviti bolnemu otroku in staršem. Sem sodi tudi predstavitvena značka, ki naj bo na vidnem mestu, naj zna podati roko bolnemu otroku in staršem ter se predstaviti z imenom in priim-kom. Predstavitev in prijazen pristop v prvem stiku poglabljata zaupanje in občutek varnosti otrok in staršev.

odgovornost za kontinUirano lastno izobraževanje in napredovanje na področju zdravstvene negeOdgovornost za uvajanje metod in orodij kako-vosti in varnosti mora biti vpletena v vsakdanje delo. Ljudje želijo vedeti, ali je zdravstvena

oskrba, ki jo prejemajo, osnovana na znanstve-nih dokazih in najboljših praksah in je skladna s standardi. Medicinska sestra in zdravstveni teh-nik svoje znanje prenašata na svoje strokovne sodelavce in obratno. Znanje je za medicinsko sestro najboljše orodje, ki ji pomaga pri vzpo-stavljanju zaupanja pri otroku, družini in sode-lavcih.

strokovna rast medicinske sestre V zdravstvu imamo danes na področju zdra-vstvene nege različne izobraževalne stopnje kar omogoča razvoj stroke. Dodatno izobraževanje medicinske sestre pa vpliva na kakovost pri delu. Na Kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo imamo medicinske sestre dobre možnosti za dodatno strokovno izobraže-vanje. V letu 2012 smo se medicinske sestre do-datno izobraževale na različnih področjih kot so:

• seminarji spretnosti poslušanja in govorje-nja v lastni organizaciji, katerih se je ude-ležilo 20 medicinskih sester

• seminar “Kritično kritično bolan otrok – razpoznava, zdravljenje in zdravstvena nega” se je aktivno udeležilo 15 medicin-skih sester

• seminarji različnih sekcij Zbornice zdra-vstvene nege, katerih se je udeležilo 17 medicinskih sester

• izpopolnjevanje v tujini, katerega se je udeležila 1 medicinska sestra

• sodelovanje na mednarodnem kongresu Evropskega združenja za intenzivno in ne-onatalno medicino (ESPNIC), katerega sta se udeležili 2 medicinski sestri.

Skupno število medicinskih sester, ki so se do-datno izobraževale v letu 2012 je 55, kar znaša 74 % od vseh zaposlenih medicinskih sester na našem oddelku.

ZNANJE POTRJuJE STROKOVNOST mEDICINSKE SESTRE

PetrovičMinja¹,OštirMajda²¹Kliničnioddelekzaotroškokirurgijoinintenzivnoterapijo,Kirurškaklinika,UniverzitetniKliničnicenterLjubljana

²Službazapljučnebolezni,Pediatričnaklinika,UniverzitetniKliničnicenter

10


Na Kliničnem oddelku za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo želimo, da se sleherna medi-cinska sestra zavzema za:

• prijazen in prijeten odnos do bolnih otrok in njihovih staršev

• potrebe bolnih otrok• izvajanje standardne zdravstvene nege • osebno strokovno rast

V ta namen organiziramo:• učenje za novo zaposlene medicinske se-

stre• enkrat mesečno vodene strokovne sestan-

ke• tradicionalna izobraževanja v katera vklju-

čujemo medicinske sestre iz vse Slovenije (“Kritično kritično bolan otrok – razpozna-va, zdravljenje in zdravstvena nega”)

Merilo učinkovitosti prizadevanj in tudi sredstev, ki jih vlagamo v strokovni in osebnostni razvoj medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov je zadovoljstvo otrok in staršev, ki ga ocenjujemo z vprašalnikom ob odpustu otroka iz bolnišni-ce. Ankete je v letu 2011 izpolnilo 147 staršev, kar predstavlja majhno število glede na števi-lo sprejetih otrok, zato smo v letu 2012 vnesli spremembe in namesto ob sprejemu ponudili ankete ob odpustu otroka iz bolnišnice. Število izpolnjenih anket je poraslo za petkrat.

kako starši ocenjUjejo delo medicinske sestre in drugih članov zdravstvenega tima?Za vse starše bolnih otrok imamo pripravljen vprašalnik, ki je anonimen in za nas predstavlja resnične podatke merjenja njihovega zadovolj-stva. V prikaz podamo analizo podatkov za leto 2013.

Leža

lna

Dob

a

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 18 22 30

Štev

ilo st

arše

v

6 10 7 1 3 5 5 1 1 3 1 1 1 1 1

Tabela1.Ležalnadobainštevilovprašanih

Skupno število anketiranih je bilo 47, povpreč-na ležalna doba pa 5,8 dni.

Vtis, ki ga na bolniku pustimo ob sprejemu v bolnišnico je izredno pomemben za naše nadalj-nje delo. Od 47, ki so bili vključeni v anketo je 16 (34 %) anketiranih ob sprejemu dobilo zelo dober vtis, 22 (46 %) dober in 2 (5 %) slab vtis. 7 (15 %) pa jih na to vprašanje ni odgovorilo.

Kakšno je bilo osebje ob sprejemu je razvidno iz naslednje tabele.

Osebje ob sprejemu Prijazno Ustrežljivo Uradno Nepri-

jazno Osorno

Število an-ketiranih

40 2 2 0 3

Tabela3.Osebjeobsprejemupoocenianketiranih

Iz tabele 3 je razvidno, da nas vidi večina staršev kot prijazne in ustrežljive.

Kako se je vedlo osebje do otrok in staršev ?Zanimale so nas razlike v vtisu med različnimi profili v zdravstvu.

Zelo dobro Dobro Zado-

voljivoNezado-voljivo

Malo-marno

Zdravniki 33 10 3 1 1

Medicinske sestre 35 6 2 1 2

Fizioterapevti 11 1 1 0 0

Rtg tehniki 7 2 1 0 0

Tabela4.Odnososebjadootrokinstaršev

Zdravniki: 33 (70 %) udeležencev ankete je menilo, da je bil odnos zdravnikov do bolnikov (otrok) v času bivanja v bolnišnici zelo dober, 10 dober (21 %), 3 (6 %) so menili, da je bil odnos zdravnikov zadovoljiv. Zdravnikov od-nos do bolnikov (otrok) so 3 (6 %) udeleženci ankete opredelili kot nezadovoljiv, malomaren oziroma kakor kdaj (po rapoloženju).

Medicinske sestre: Mnenja udeležencev ankete o odnosu medicinskih sester do bolnikov (otrok)

11


so bila naslednja: 35 (74 %) jih je menilo, da je bil odnos medicinskih sester zelo dober, 6 (12 %) njihov odnos opisuje kot dober, 2 (4 %) kot zadovoljiv. Kot nezadovoljiv, po razpoloženju, malomaren odnos medicinskih sester do bolni-kov opisuje 5 (10 %) anketirancev.

Fizioterapevti: Večina tistih, ki so bili v anketo vključeni s fizioterapevti v času bivanja v bolni-šnici niso imeli stika. Ostali pa so njihov odnos opisali kot zelo dober (7), kot dober oziroma za-dovoljiv (1). Ravno tako RTG tehnike ocenju-jejo: 7 kot dober, 2 kot slab in 1 kot zadovoljiv.

Kakšne obraze ste pri osebju najpogosteje vide-vali?

ali ali

37 3 5 2 0

Tabelašt.5.Najpogostejšiizraziobrazaprizaposlenih

Iz tabele št. 5 je razvidno, da so starši videvali najpogosteje prijazne obraze zaposlenih.

Urejenost osebja: 98 % tistih, ki so bili vključeni v anketo je me-nilo, da je osebje urejeno in le 2 % udeležencev, da je osebje neurejeno.

Grafšt.1

Zadovoljstvo z zdravljenjem:59 % (28) vprašanih je bilo z zdravljenjem zelo zadovoljno, 36 % (17) zadovoljno, nihče ni bil nezadovoljen z zdravljenjem in 4 % (2) vpraša-nih na to vprašanje ni odgovorilo.

Pojasnila o bolezni in zdravljenju so bila:

Grafšt.2

Ustrezna pojasnila o zdravljenju in bolezni je dobilo 80 % (38) vprašanih, neustrezna je do-bilo 17 % (8) vprašanih in 2 % (1) vprašanih ni dobilo nobenih informacij o bolezni in zdravlje-nju.

Ali je bila v času zdravljenja varovana otrokova zasebnost?91 % (43) jih je menilo, da je bila njihova zaseb-nost varovana, nihče ni menil, da ni bila varova-na in 9 % (4) se niso opredelili.

Brezhibna Ustrezna Dobra Pomankljiva Nezadostna

24 17 4 2 0

Tabelašt.6.Ocenaurejenostiprostorov

Iz tabele št. 6 je razvidno, da večina staršev do-bro ocenjuje urejenost in čistost prostorov. zaključekKlinični oddelek za otroško kirurgijo in inten-zivno terapijo in Služba za pljučne bolezni sta odprta oddelka, kar pomeni, da so lahko starši stalno prisotni ob svojem bolnem otroku, zato se zaposleni prizadevamo za prijeten in prijazen odnos do bolnih otrok in njihovih staršev. Stalna prizadevanja tečejo v smislu dodatnega izobra-ževanja, katera pripomorejo, da svoje delo opra-vimo čimbolj kakovostno. Osebna odgovornost vsake medicinske sestre in zdravstvenega tehni-ka je, da skrbi za svojo strokovno rast. Zave-damo se, da opravljamo odgovorno in humano delo. Za vtis na bolnega otroka in starše so po-membni besede, strokovno delo vseh zaposlenih ter nenazadnje tudi medsebojno sodelovanje.

12


Literatura

1. KodeksetikemedicinskihsesterinzdravstvenihtehnikovSlovenije.ZbornicazdravstvenenegeSlovenije,Ljubljana1994.

2. GrbecV.Etikavzdravstveninegi.I.del.ZdravObzor1992;26:3-6.

3. PetrovičM.Otrokinnjegovapodoba.Eduka1996;29:269-2.

4. PetrovičM,OkršlarE,SosičK,PrimožičJ,VidmarI.Zagotavljanjekakovostivzdravstveninegiurgentnemedicine.In:BručanA.Urgentnamedicina,izbranapoglavja5,SZUM,Portorož1999:465-8.

13


izvlečekIzobraževanje v zdravstveni negi je stalno in vseživljenjsko. Učimo se vse življenje in to v različnih vlogah, lahko kot posamezniki, zapo-sleni, družinski člani, predstavniki širše druž-bene skupnosti. Šole so danes namenjene po-klicnemu izobraževanju, izobraževanje odraslih pa je namenjeno še za druge življenjske vloge. Znanje je tisto, ki potrjuje strokovnost medicin-ske sestre pri njenem delu. Prav je da vemo, da znanje povečuje tudi varnost zdravstvene nege otrok. Saj le dobro izobražena medicinska sestra lahko svoje delo opravi varno, strokovno in po-sledično bolj kakovostno. Dostop do kakovostne zdravstvene oskrbe je danes osnovna človekova pravica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene institucije in državljani Evro-pe. Na Pediatrični kliniki smo se odločili za sistematično izobraževanje zaposlenih v zdra-vstveni negi s področja varne obravnave otrok v bolnišnici. Rezultati preverjanja znanja pri udeležencih so pokazali v povprečju dvig zna-nja za 15,78%. Analiza anketnih vprašalnikov je pokazala, da so bili udeleženci s pripravljenimi vsebinami zelo zadovoljni saj so mnenja, da so zelo uporabne pri delu. In to smo si tudi želeli, ko smo pričeli s sestavljanjem ustreznih vsebin za izobraževanje zaposlenih. Bistvena kompo-nenta vsakega izobraževanja so vsebine, ki so uporabne pri vsakdanjem delu. In take vsebine so pomembne, ker dvignejo nivo kakovostne obravnave bolnih otrok.

ključne besedeizobraževanje, varnost, zdravstvena nega, medi-cinske sestre, bolni otroci

UvodZdravstvena nega je v sistemu zdravstvenega varstva podsistem, ki skrbi za svoje usklajeno

in organizirano delovanje. Kot znanstvena di-sciplina je eden ključnih dejavnikov pri obliko-vanju ciljev in načina doseganja kakovostnega zdravstvenega varstva. Poteka na vseh ravneh zdravstvenega varstva in je ljudem najbližja (Bohinc M., Cibic D., 1997).

Kot sestavni del zdravstvene dejavnosti se po-vezuje v interdisciplinarnem delu in ima pri tem:

• samostojno funkcijo pri izvajanju proce-sov na področju zdravstvene nege zdravih in bolnih posameznikov, družin, skupin in skupnosti, sodelujočo v diagnostično tera-pevtskem procesu, ko po naročilu zdravni-ka izvaja medicinsko terapevtski program (Bohinc M., Cibic D., 1997).

Izobraževanje v zdravstveni negi je stalno in vse-življenjsko. Učimo se vse življenje in to v raz-ličnih vlogah, lahko kot posamezniki, zaposle-ni, družinski člani, predstavniki širše družbene skupnosti. Učenje in izobraževanje se pojavlja kot družbena dejavnost in kot posameznikova aktivnost. Pri tem je pomembno, da si posame-znik pridobiva znanje, spretnosti in navade na podlagi lastnega prepričanja, želja in interesov. Učenje predstavlja posamezniku uresničevanje njegovih učnih ciljev, ki imajo zanj poseben po-men (Štih, 2005).

cilj izobraževanja v zdravstveni negi je vzgoji-ti in naučiti zaposlene, da osvojijo profesionalen odnos na področju zdravstvene nege. Predvsem je pomembno, da imajo delavci v zdravstveni negi dovolj strokovnega znanja ter znanja s po-dročja komunikacije in čustvene inteligence.Z ustreznim izobraževanjem in usposabljanjem zaposlenih v zdravstveni negi želimo, da zapo-sleni doseže tri temeljne cilje:

• informativni cilj (osvajanje znanj, in-

PRiDOBLJENO ZNANJE POVEČUJE VARNOST ZDRAVSTVENE NEGE OTROK

AnitaŠtih,univ.dipl.org.Koordinatoricadelovnegapodročja

UKCPediatričnaklinika,Bohoričeva20,1000Ljubljana

14


formacij, programov, teorij, pridobivanje znanj o temeljnih metodah ter postopkih reševanja delovnih oziroma strokovnih problemov, spoznavanje orodij, razvijanje spretnosti potrebnih za doseganje standar-dov v zdravstveni negi),

• formativni cilj (povezovanje teoretičnega znanja s praktičnim in obratno, razvijanje sposobnosti za uporabo znanja v konkre-tnih in novih delovnih situacijah, razvija-nje sposobnosti za strokovno odločanje, razvijanje sposobnosti za kakovostno delo v zdravstveni negi),

• socializacijski cilj (razvoj socialno-kul-turnih norm poklicnega delovanja, razvi-janje strokovne oziroma poklicne doktrine, razvijanje sposobnosti za timsko delo ter za sodelovanje in integracije v podjetju ali skupini) (Slivar, 1999).

Poleg osnovnih ciljev je pomembno, da zapo-sleni v zdravstveni negi, na delovnem mestu še dodatno pridobi znanje, ki ga je sposoben ustre-zno uporabiti. Dobro namreč vemo, da samo šo-lanje ne zadovoljuje več potreb po znanju. Šole so danes namenjene poklicnemu izobraževanju, izobraževanje odraslih pa je namenjeno še za druge življenjske vloge. Znanje je tisto, ki po-trjuje strokovnost medicinske sestre pri njenem delu. Prav je da vemo, da znanje povečuje tudi varnost zdravstvene nege otrok. Saj le dobro izobražena medicinska sestra lahko svoje delo opravi varno in strokovno.

prikaz primera dobre prakseVarnost je danes temeljna prvina družbene struk-ture, ki zajema tako stanje kot tudi dejavnost. Nanaša se na posameznika, družbeno skupino, mednarodno skupnost in je v svojih prizadeva-njih lahko; individualna, nacionalna, mednaro-dna. V različnih družbenih skupinah tudi soci-alna, pravna itn., vse do področja zdravstva in s tem povezanih pravic pacienta, kot to narekuje Luksemburška deklaracija. Dostop do kakovo-stne zdravstvene oskrbe je osnovna človekova pravica, ki jo priznavajo in spoštujejo Evropska unija, vse njene institucije in državljani Evrope. V skladu s tem dejstvom imajo bolniki pravico

pričakovati, da bo ves trud vložen v zagotovitev njihove varnosti kot uporabnika vseh zdravstve-nih storitev (Luksemburg, 2005 v Oštir, 2010).

Zato smo medicinske sestre tiste, ki moramo svoje delo opraviti strokovno, varno in posle-dično tudi kvalitetno, če želimo, da so bolni otroci in njihovi starši zadovoljni z oskrbo ter da nam zaupajo.

Na Pediatrični kliniki smo se odločili za siste-matično izobraževanje zaposlenih v zdravstveni negi s področja varne obravnave otrok v bolni-šnici. Z izobraževanjem smo pričeli v lanskem letu. Do sedaj smo ga izvedli trikrat.

Interno strokovno izobraževanje traja dva dni v skupnem obsegu 16 šolskih ur in je sestavljeno iz teoretičnega dela, učnih delavnic in prever-janja znanja. Izobraževanje je organizirano za skupino dvajsetih slušateljev. Področja, ki jih obravnavamo so:

• Sprejem otroka na Pediatrično kliniko (priprava in sprejem otroka na bolnišnično zdravljenje in celostna ocena stanja).

• Pravilno rokovanje z otrokom.• Kako otroku zagotovimo varnost v bol-

nišnici (označavanje postelj, zapestnice, zdravila, fiksacijski pasovi...).

• Varno rokovanje s prehrano (HACCP sis-tem - Hazard Analysis and Critical Control Point System).

• Netravmatska obravnava otrok. • Bolečina.• Bolnišnična higiena (umivanje in razkuže-

vanje rok, varovalna oprema).• Negovalne intervencije (priprava in apli-

kacija kisika, aspiracija gornjih dihal, in-halacije).

• Rokovanje z monitorji.• Ločevanje odpadkov.

Pri organizaciji izobraževanja smo želeli preve-riti količino pridobljenega znanja udeležencev. Zato smo pred začetkom izobraževanja ter po končanem izobraževanju preverili znanje z za to pripravljenim vprašalnikom. Vprašanja so se nanašala na vsebine, ki so jih udeleženci poslu-šali. Rezultate smo kasneje tudi analizirali.

15


rezultati opravljenega preverjanja znanjaRezultati testov so nam pokazali, da so vse tri skupine izboljšali svoje znanje s področja var-ne obravnave otrok v bolnišnici. V prvi skupi-ni se je povprečna ocena dvignila iz 67,29% na 80,41%. Kar pomeni, da se je znanje povečalo za 13,12%. V drugi skupini se je povprečna oce-na dvignila iz 67,29% na 85,44%. Kar pome-ni, da se je znanje povečalo kar za 18,44%. V tretji skupini pa se povprečna ocena dvignila iz 63,30% na 81,13%. Znanje se je v zadnji, tretji skupini povečalo za 17,53%.

Graf1:Povprečnaocenaznanjapredinpoizobraževanju

rezultati anketnih vprašalnikovUdeležencem smo po končanem izobraževanju razdelili tudi anketne vprašalnike. Analiza anke-tnih vprašalnikov je pokazala, da so udeleženci iz prve skupine imeli povprečno 6,4 let delovne dobe, od tega povprečno 4,6 let na Pediatrični kliniki. Najstarejši od udeležencev je imel 25 let delovne dobe, najmlajši pa 2 meseca. V drugi skupini so imeli udeleženci povprečno 8,9 let delovne dobe, od tega povprečno 7,9 let na Pe-diatrični kliniki. Najstarejši od udeležencev je imel 33 let delovne dobe, najmlajši pa en mesec. V tretji skupini so imeli udeleženci povprečno 3,6 let delovne dobe, od tega povprečno 2,1 let na Pediatrični kliniki. Najstarejši od udeležen-cev je imel 15 let delovne dobe, najmlajši pa dva meseca.

Na vprašanje, kaj menijo ali je bilo izobraževa-nje primerno organizirano so vsi udeleženci iz

prve, druge in tretje skupine odgovorili z »da«. Kar potrdi kvalitetno organizacijo tako teoretič-nih vsebin, kot tudi praktično izvedbo delavnic.

Graf2:PovprečnošteviloletdelovnedobeterletazaposlitvenaPediatričnikliniki

Na vprašanje, kako bi ocenili izvedena predava-nje od 1 do 5 so udeleženci v prvi skupini odgo-vorili s povprečno oceno 4,8, v drugi skupini s povprečno oceno 4,6, v tretji skupini pa s pov-prečno oceno 4,7.

Na vprašanje kako bi ocenili izvedene delavnice od 1 do 5 so udeleženci v prvi skupini odgovori-li s povprečno oceno 4,6 v drugi in tretji skupini pa s povprečno oceno 4,7.

Ko smo jih vprašali, ali bi katero od predavaj in/ali delavnic še posebej pohvalili ali pograjali in zakaj, so odgovorili tako v prvi kot v drugi in tretji skupini, da so bila predavanja sproščena, doživeta, predstavljena tako, da si jih lažje za-pomniš ter, da so jih predavanja pritegnila in da so dobili odgovore na vsa zastavljena vprašanja. Zanimivi so se jim zdeli predvsem predstavljeni primeri. Za delavnice so napisali do so bile za-nimive, nazorno prikazane ter da so znanja zelo uporabna za delo. Slušateljem se zdi smiselno, da bi vsi zaposleni imeli možnost poslušati vse-bine, ki so bile predstavljene na izobraževanju.

Udeleženci so na vprašanje ali je bilo razmerje med predavanji in učnimi delavnicami ustrezno, iz prve skupine odgovorili, v 95 % za da, med-tem, ko si je 5 % udeležencev želelo še več uč-nih delavnic. Drugi in tretji skupini se je razmer-je med predavanji in učnimi delavnicami zdelo

16


100 % ustrezno. Prav tako so se predstavljene vsebine udeležencem zdele v celoti primerne.

Na vprašanje, katere vsebine ste pogrešali so zapisali, da si želijo slišati več o venskih pristo-pih, o aplikaciji zdravil, o oskrbi stome, o novo-rojenčku, o delu s citostatiki, o komunikaciji z bolnikom, o reanimaciji, o zdravilih...

Vsi udeleženci si še želijo tovrstnih izobraže-vanj. Ena od idej je bila tudi, da bi bilo več uč-nih delavnic, saj so udeleženci mnenja, da se pri praktičnem delu največ naučiš. Vsi zaposleni, ki so se udeležili izobraževanja bi to izobraževanje priporočili tudi ostalim zaposlenim v zdravstve-ni negi. Tudi sami bi se podobno organiziranih izobraževanj (seveda z drugo vsebino) ponovno udeležili.

Eden od komentarjev je bil: »Všeč mi je delo v skupini in bolje si zapomnim vse skupaj kot, če sama sedim pred knjigo«. Drug komentar pa pravi: »Z leti pozabiš določene stvari in tudi na-čin dela se spremeni«. Na začetku smo namreč mislili, da bi v izobraževanje vključili samo novo zaposlene v zdravstveni negi. Sedaj smo se odločili, da bomo izobraževanje izvedli za vse zaposlene v zdravstveni negi na Pediatrični kliniki.

razpravaIzboljšanje kakovosti in varnosti v zdravstvu, je kot četrti cilj, izpostavljena tudi v okviru Plana zdravstvenega varstva 2007-2013 (Oštir, 2012). Zato je prav, da več pozornosti posvetimo po-dročju varne obravnave otrok v bolnišnici.

Na osnovi rezultatov preverjenega znanja in an-ketnega vprašalnika lahko sklepamo, da je bilo izobraževanje na področju varne obravnave otrok v bolnišnici, ki je bilo izvedeno na Pedia-trični kliniki dobro izvedeno in da so bili udele-ženci zelo zadovoljni s pripravljenimi vsebina-mi. Zagotovo lahko trdimo, da bodo udeleženci zaradi pridobljenega znanja svoje delo opra-vljali bolj varno, strokovno in kvalitetno, saj so dvignili nivo svojega znanja s področja varne obravnave otrok v prvi skupini za 13,12 %, v

drugi skupini za 18,44 % in v tretji skupini za 17,53 %, skupno torej v povprečju za 16,36 %.

Poleg tega smo vsem zaposlenim, ki so se udele-žili internega strokovnega izobraževanja, podali tudi zbornik s področja pripravljenih vsebin v elektronski obliki. Kar pomeni, da si vse vsebi-ne lahko ponovno preberejo in seveda še izbolj-šajo kvaliteto pridobljenega znanja. In ne samo to, svoje znanje lahko oz. morajo posredovati tudi sodelavcem, saj je to njihova naloga.

zaključekOdgovornost medicinske sestre za kontinuirano lastno izobraževanje, raziskovanje in napredo-vanje na področju varne obravnave otrok v bol-nišnici predstavlja osnovo za sodelovanje v pro-cesu zdravljenja bolnih otrok. Medicinska sestra mora svoje strokovno znanje stalno obnavljati ter pridobivati nove, koristne informacije, ki jih nadalje upošteva pri varni obravnavi otrok v bolnišnici. Njena naloga je, da svoje znanje pre-naša na strokovne sodelavce in s tem pomemb-no prispeva k varni in celostni obravnavi otroka ter njegove družine.

17


literatUra1. BohincM,CibicD.Modelmatrike-

uvajanjespremembvsistemihzdravstvenenege.Zbornikreferatov16.posvetovanjaorganizatorjevdela.Kranj:Fakultetazaorganizacijskevede.UniverzavMariboru.1997;119-25.

2. SlivarB,etall.Pedagoškoandragoškousposabljanje,CenterzatehnološkousposabljanjeinZavodRepublikeSlovenijezašolstvo.Ljubljana,1999.

3. ŠtihA.Projektizdelavekatalogaznanjzazdravstvenetehnike,diplomskodelo,Kranj.Fakultetazaorganizacijskevede.UniverzavMariboru,2005.

4. OštirM.Semedicinskesestrezavedamovarnostnihzapletov?V:ČrnetičA.(ur.),OštirM.(ur).Varnostotrokinmladostnikovnavsehnivojihzdravstvenegavarstva.Zbornikpredavanj.Ljubljana:ZbornicazdravstveneinbabiškenegeSlovenije.2010;11-5.

internet5. ZakonodajnaresolucijaEvropskega

parlamentazdne23.april2009opredloguPriporočilasvetaovarnostipacientov,vključnospreprečevanjeminobvladovanjemokužb,povezanihzzdravstvenooskrbo(KOM(2008)0837–C6-0032/2009–2009/0003(CNS)).Dosegljivo14.9.2012na: http://www.europarl.europa.eu/sides/getDoc.do?pubRef=-//EP//TEXT+TA+P6-TA-2009-0279+0+DOC+XML+V0//SL

6. OštirMajda:Medicinskasestra–koordinatoricavmultidisciplinarniobravnaviotrokskroničnoboleznijo.Dosegljivo5.10.2012na: http://www.zbornicazveza.si/dokumenti/kongres_zbn/pdf/123C.pdf

18


izvlečekV literaturi najdemo različne definicije kaj je znanje. Definicija da je znanje informacija,ki je miselno povezana, koristna in veljavna .Druge definicije so da je znanje aktivna informacija ali poznavanje, ki si ga pridobimo z izkušnjami. Informacije je namreč potrebno znati uporabiti pri svojem delu, iz njih ustvariti novo znanje in z njim pravilno ravnati. Ugotovitve kažejo, da novo znanje lahko pridobiš ne samo s prebira-njem literature, temveč tudi s pomočjo sodob-ne tehnologije (npr. internet, elektronska pošta ipd.), ki omogoča številne druge možne načine učenja, ter da so glavni vir vseh novih informa-cij in znanja ljudje, bodisi zunaj ali znotraj druž-be.

ključne besedeznanje, informacija, managment, zdravstvena nega

UvodVsaka ustanova oz. vodja se zaveda, kako po-membne so dosedanje različne delovne izkušnje in znanje njegovih sodelavcev in njega. Dan-danes znanje predstavlja enega izmed najpo-membnejših dejavnikov konkurenčne prednosti uspešnih svetovnih podjetij. V zadnjih letih so raziskave pokazale, da je še premalo izkorišče-no tiho znanje posameznikov.

Vsi smo se in se vsak dan učimo. Učimo se skozi izobraževanje, usposabljanje, branje, pogovor, z izvajanjem aktivnosti, izvajanjem preizkusov, gledanjem televizije, brskanjem po internetu...

Pogosto se uporablja klasifikacija znanja, kot ga je definiral madžarski filozof, ekonomist in ke-mik Michael Polany.

tiho znanje Znanje, ki je osebno obravnavano in ga je tež-ko formalizirati in posredovati naprej. Oseba ga pridobi neposredno iz izkušenj. Tiho znanje je cenjeno, saj je zakoreninjeno v posameznikovih izkušnjah, vrednotah in dejanjih. Ta vrsta znanja je v bistvu generator novih idej, rešitev in novih znanj. Ključ ustvarjanja znaj naj bi tako ležal v aktiviranju in pretvorbi tihih znanj. Notranje znanje vseh posameznikov v podjetju je tiho znanje. Tihega znanja se ne da kupiti, ampak le najeti; predstavljajo ga zaposleni. Tako smo z zaposlitvijo delavca dobili tudi njegovo znanje.

izraženo (eksplicitno) znanje Znanje, ki je zapisano v formalnem sistematič-nem jeziku in je zaradi tega prenosljivo. Izvira iz različnih dokumentov (navodila,slike, filmi itd..). to znanje, ki ostane v organizaciji tudi ta-krat, ko ga posameznik zapusti.V literaturi obstajajo še ostale delitve znanja, in sicer:

• formalno znanje, ki ga pridobimo z na-merno in sistematično dejavnostjo. Izvaja-jo ga vzgojnoizobraževalni in visokošolski zavodi. Za tako znanje pridobimo izobraz-bo, ki jo izkazujemo z različnimi spričeva-li ali diplomami.

• neformalno znanje lahko pridobimo v formalnih izobraževalnih institucijah ali zunaj njih. Tako pridobljeni znanje doka-zujemo z različnimi potrdili ali certifikati. Sem sodijo tečaji, delavnice, seminarji.

• izkustveno znanje pridobimo na delov-nem mestu, doma in vsakdanjem okolju ter zajem vsa znanja, spretnosti in izkušnje, ki jih pridobimo v vsakdanjem življenju.

• instrumentalno znanje je zanje za upo-rabo orodij in drugih naprav pri delu. To znanje se naučimo z prakso.

KAKO SEm KORISTNO uPORABILA NOVOPRIDOBLJENA ZNANJA - PRIKAZ PRImERA

AnaGalič,dipl.m.s.Pediatričnaklinika,UKCLjubljana,Bohoričeva20,1000Ljubljana

[email protected]

19


Faze upravljanja z znanjem so:• ugotavljanje znanja,• pridobivanje znanja• razvoj znanja,• razdelitev znanja,• uporaba znanja,• ohranjanje znanja.

V zdravstveni negi se pojavljajo štiri oblike ali področja znanja (McKenna, 1997; Walsh, 1988);

• Empirično znanje predstavljajo izkustva oziroma vse, kar se da neposredno ali po-sredno meriti in opazovati. Empirično zna-nje je sistematično urejeno v trditve, na-čela, teorije in zakonitosti ter predstavlja znanstveno osnovo zdravstvene nege.

• Estetika pomeni kakovost oziroma ume-tnost zdravstvene nege. Estetika v veliki meri predstavlja subjektivno, individualno ali edinstveno znanje, ki je v časih priso-tno le v praksi, ni pa opisano v strokovni literaturi, ker se ga ali ne da opisati ali pa mu v praktičnem pristopu ne posvečamo toliko pozornosti, da bi ga opisali in v s tem ustvarili skupno znanje.

• Etično znanje vsebuje moralne presoje, kaj je prav in kaj je napačno in izhaja iz splošne etike medsebojnih odnosov in iz biomedicinske etike, izhajalo naj bi tudi iz značajske etike ali etike vrlin in iz etike skrbi.

• Osebnostno znanje predstavlja samo-zavedanje, oziroma poznavanje sebe in terapevtsko uporabo razumevanja sebe. Poznavanje sebe in svojih notranjih spo-sobnosti je pomembno pri vzpostavljanju medsebojnih terapevtskih odnosov z bol-nikom.

Medicinske sestre uporabljajo omenjene oblike znanj povezano ali izmenično. Nobeno od teh znanj nima prednosti pred drugimi, niti ni manj pomembno; enakovredno so pomembna vsa, si-cer je zdravstvena nega neprofesionalna. Iz na-vedenih oblik znanja izhaja, da je zdravstvena nega kompleksna dejavnost, ki za celovito razu-mevanje in delovanje potrebuje široki niz znanj iz različnih znanosti – naravoslovnih, družbo-

slovnih, humanističnih in filozofskih, ki jih upo-rablja v nespremenjeni obliki ali zdravstveni negi prilagojeni obliki.

zaključekVse definicije avtorjev glede znanja kažejo, da je pridobivanje znanja prednostna naloga v usta-novi. Izobraževanje v ustanovah mora biti del delovnega procesa in kulture, ki zajema prav vse zaposlene.

Pri svojem delu potrebujemo informaci-je in vedno nova znanja.. Izobraževanje v podjetjih mora biti del delovnega proce-sa in kulture, ki zajema prav vse zaposlene.

Nepozabite,dasočudovitestvari,kisejihuči-tevšolah,delomnogihgeneracij.Vsetozna-nje,kivamjepoloženovroke,jedediščina,kijo spoštujte, jo bogatite innekegadne zvestoprenesitenasvojeotroke.

Albert Einstein

literatUra1. Rant(2001),Kontinuiranoučenjekot

stalnicavprocesniorganizaciji,Magistrskanaloga,UniverzavMariboru,Fakultetazaorganizacijskevede.

2. McKennaH.Nursingtheoriesandmodels.London:Routledge,1997.

3. ŠmitekJ.Filozofija,moralainetikavzdravstveninegi.Obzor,ZdrN1998;32:127–38.

4. ŠmitekJ.Sistemidelitvedelavbolnišničnizdravstveninegi.ObzorZdrN2000;34:177-84

5. UleA.Znanje,znanostinstvarnost.Ljubljana:Znanstvenoinpublicističnosredišče,1996.

6. http://Baze.znanje.googlepages.com/

ALERGIJE PRI OTROKu IN mLADOSTNIKu

ii. SKLOPii. SKLOP

23

II.sklop:Alergijepriotrokuinmladostniku

izvlečekDiagnostika alergije na zdravila, je zaradi po-večane preobčutljivosti na zdravila, v visokem porastu. Diagnostika alergije je dolgotrajna in večstopenjska, saj obstaja navzkrižna reaktiv-nost med zdravili. Preobčutljivost na zdravila, so najpogostejša pri antibiotikih, povzroča jih pa tudi nekateri analgetiki, antirevmatiki in dru-ga zdravila.

ključne besedezdravila, nezaželeni učinek, kožni testi, provo-kacijski testi, alergija UvodPri otrocih so neželeni učinki po uporabi zdra-vil pogost pojav, medtem ko je prava alergija na zdravila redka. Slaba stran v diagnostiki alergije na zdravila je, da je težko oceniti širok spekter kliničnih slik in da ni natančnega diagnostič-nega testa za potrditev ali zavrnitev alergije na zdravila (1).

Alergijske reakcije spadajo med nepričakovane neželene učinke zdravila in predstavljajo pribli-žno 6-10% vseh neželenih učinkov zdravil (1).

Pri otrocih gre najpogosteje za alergijsko re-akcijo po zdravljenju z antibiotikom. Med an-tibiotiki je najpogostejša alergija na penicilin. Penicilin spada v družino zdravil imenovano betalaktamski antibiotiki. Obstaja tudi visoka navzkrižna reaktivnost s cefalosporini in amo-ksicilini. Če gre za alergijo na en penicilinski antibiotik, pomeni alergijo na vse peniciline in se lahko razvije enaka ali še hujša reakcija (1).

Druga najpogostejša skupina zdravil, ki povzro-ča preobčutljivostno reakcijo, so acetilsalicilna kislina in druga nesteroidna protivnetna zdravi-la. Do neželenih učinkov zdravil pride zaradi far-makološkega delovanja, medtem ko o preobču-

tljivostni reakciji – alergijski reakciji govorimo takrat, ko imunski sistem zdravilo spozna za škodljivo snov in sproži tvorbo IgE protiteles. V tem primeru govorimo o takojšnji , IgE posredo-vani preobčutljivostni reakciji Tipa I, ki se poja-vi v 1 uri po zaužitju. Pri reakciji sodelujejo tudi drugi imunološki mehanizmi in v takem prime-ru govorimo o pospešeni (v prvih 72 urah) in po-zni reakciji (po 72 urah). Reakcija takojšnjega tipa se kaže z anafilaktično reakcijo, urtikarijo, angioedemom in bronhospazmom. Pospešena in pozna reakcija se kaže kot serumska bolezen, intersticijski nefritis, hemolitična anemija, Ste-vens –Johnsonov sindrom in druge (2).

diagnostični postopkiPri sumu na alergijo na penicilin si za postavitev diagnoze pomagamo z anamnezo, laboratorij-skimi preiskavami in provokacijskim testom.

anamnezaNatančna anamneza je pomembna pri potrjeva-nju alergije na penicilin, ni pa ključnega pome-na. Pomaga nam pomaga pri odločitvi katere di-agnostične teste bomo uporabili in o ponovnem dajanju zdravila.

Pomembno je izvedeti ime zdravila, kdaj je bila reakcija, simptome in znake, ki so se pojavili po uporabi zdravila, katera zdravila je prejemal istočasno, kateri dan zdravljenja se je reakcija pojavila, razlog zaradi katerega je jemal zdra-vilo, kakšno zdravljenje je bilo potrebno ob re-akciji, predhodna uporaba zdravila in družinska anamneza (1).

laboratorijske preiskave Med in vitro testiranjem je najpogostejša dolo-čitev celokupnih in specifičnih IgE na nekatera zdravila (Penicilina G in V, amoksicilin, am-picilin ter cekfaklor) v obliki radioalergosorb-cijskega testa (RAST). Test je manj občutljiv v primerjavi s kožnimi testi. V času remisije se

DiAGNOSTiČNi POSTOPKi PRi ALERGiJi NA ZDRAViLA

MatejaHren,viš.med.ses.,univ.dipl.org.

24


opravi še bazofilni aktivacijski test (BAT) in di-rektni in indirektni Coomsov test. Pomembno je tudi dejstvo, da če gre za takojšnjo preobču-tljivost na zdravilo, se s časom izgubljajo speci-fična protitelesa IgE (približno 20% na leto)(1). Najbolj primeren čas za odvzem je 6 tednov po reakciji.

Opravijo se lahko še drugi testi, predvsem takrat, kadar gre za anafilaktično reakcijo. Določamo raven serumske triptaze, ki kaže na sistemsko aktivacijo mastocitov. Vzeti jo moramo nekaj ur po reakciji na zdravila (priporoča se ob 0, 1 in 6 ur po reakciji), če želimo dobiti realne vrednosti (2). Od laboratorijskih preiskav se opravi tudi analiza krvne slike, funkcije jeter, ledvic, dolo-čijo se parametri vnetja, citokini, frakcije kom-plementa.

Na osnovi opravljenih preiskav, določimo verje-tnost povezave med zdravilom in preobčutljivo-stjo reakcije (3).

V primeru pozitivne anamneze, ko gre za hudo takojšnjo preobčutljivost –anafilaksijo ali, ko so specifična protitelesa zvišana, se nadaljnje dia-gnostike ne dela. Otroku se doživljenjsko prepo-ve uporaba zdravila. V izjemnih primerih, ko je zdravilo ključnega pomena pri zdravljenju, pri-de v poštev desenzibilizacija (1). V primeru ko so specifična protitelesa IgE negativna napravi-mo kožne teste.

kožni testiOdločilno prispevajo k diagnozi, saj so naju-streznejši način za testiranje IgE posredovane alergije. Z njimi ocenjujemo tveganje za razvoj takojšnje preobčutljivostne reakcije, medtem ko druge pozne tipe reakcij ne ocenjujemo. S kožnim testiranjem merimo neposredno reaktiv-nost mastocitov (2).

izvedba kožnih testovKožne teste mora izvajati strokovno usposo-bljen zdravstveni tim. Izvaja jih v okolju, kjer je možno takojšnjo ukrepanje ob pojavu alergij-ske reakcije. Pred izvedbo kožnih testov otrok ne sme vsaj en teden prejemati antihistaminskih zdravil oz. vsaj en mesec oralnih glukokortikoi-

dov (4). Biti mora zdrav. Preveriti moramo tudi ostale kontraindikacije uporabe preparata kot so starost otroka, nosečnost, dojenje...

Za večino zdravil na tržišču ne obstaja komer-cialnih testnih preparatov. Specifični standardi-zirani preparati so na voljo samo za betalaktam-ske antibiotike (5).

Za izvedbo te vrste kožnih testov uporabljamo (standardizirane pripravke,) major (PPL)in mi-nor (MDM)antigensko determinanto. Pri ostalih zdravilih pa za testne preparate uporabljamo zdravila za intravenozno uporabo. S takim izbo-rom dosežemo ustrezno standardizacijo prepa-rata. Običajno topilo za te vrste zdravil je 0.9% Na Cl (6). Za zdravila, ki niso na voljo za intra-venozno uporabo, testne preparate pripravimo iz tablet. Zdravila predhodno stremo v terilnici in jih razredčimo s 0.9% NaCl. Testni koncentrat je v tem primeru izražen v mg zdravila /ml (5). Naloga izvajalca kožnih testov je, da testne pri-pravke za testiranje pripravi natančno po navo-dilih proizvajalca oziroma v koncentracijah, ki so opisana v literaturi glede na zdravilo, ki ga testiramo. Postopek testiranja izvajamo po algo-ritmu, ki ga predpiše proizvajalec preparata (če gre za komercialno pripravljene testne prepara-te). Pri testiranju uporabljamo epikutano (prick) in intradermalno tehniko testiranja. Za izvedbo prick testov uporabljamo lancete s konico, dol-go 1 mm. Paziti moramo, da nanesemo enake količine alergena in da nam test ne zakrvavi. Ve-dno nanesemo na kožo še negativno in pozitiv-no kontrolo, da ugotovimo odzivnost kože. Pri intradermalni tehniki, s pomočjo intradermalne igle, vnesemo v kožo 0.02 – 0.05 ml testnega pripravka, da nastane vezikula premera 1 mm. Vezikulo vedno očrtamo, da intradermalne teste lažje vrednotimo.

Med izvajanjem posameznih testov, vsak posa-mezen test odčitamo 15- 20 minut po izvedbi. Test je pozitiven, če je premer urtike večji od 3mm in negativen, kadar je premer urtike manj-ši od 3mm. Največjo napovedno vrednost imajo intradermalni testi. Če so negativni, potem iz-ključujejo pojav anafilaktične reakcije ob po-novni uvedbi zdravila(1).

25


provokacijski testNajzanesljivejša potrditev ali zavrnitev alergije na zdravila je provokacijski test. Izvaja se, ka-dar so specifični IgE in kožni testi negativni. Ne priporoča se, ko je šlo za anafilaktično reakcijo ali za druge težke pozne reakcije (2). Provoka-cijski testi se izvajajo v bolnišnici. Izvajajo jih samo strokovno usposobljeni zdravstveni delav-ci, ki znajo hitro in pravilno ukrepati.

Otrok mora biti ob izvajanju provokacijskega testa zdrav. Glede na vrsto predhodnih reakcij, ki jih je otrok imel ob prejemanju zdravila, se določi protokol za izvedbo provokacijskega testa. Določijo se odmerki zdravila in časovni presledki med odmerki zdravila, morebitna na-stavitev intravenske poti in program nadzora nad vitalnimi funkcijami med provokacijo. Naj-pogosteje se izvaja peroralni provokacijski test.

Provokacijski test začnemo z majhnimi odmer-ki, začetni odmerek je 1/10 do 1/100 enkratnega terapevtskega odmerka, nato odmerek dvigamo postopoma do polnega terapevtskega odmer-ka. Hitrost provokacijskega testa in predhodna vzpostavitev intravenske poti, je odvisna od ocene verjetnosti alergije.

desenzibilizacijaDesenzibilizacija se izvaja pri otrocih, kadar gre za IgE posredovano preobčutljivost na zdravi-lo (reakcijo po I. tipu) in bolezen ne moremo zdraviti z nobenim drugim zdravilom. Postopek desenzibilizacije se najpogosteje izvaja na peni-cilinske antibiotike , izvaja pa se tudi pri drugih antibiotikih. Najbolj varna je oralna desenzibili-zacija. Zdravilo lahko dajemo tudi intravensko ali subkutano.

S postopkom desenzibilizacije imunski odziv otroka spremenimo tako, da s postopnim nara-ščanjem odmerkov zdravila, po natančno dolo-čenih protokolih, v nekaj urah ali dneh doseže-mo stanje neodzivnosti na zdravilo (8).

Če želimo, da bolnik ostane desenzibiliziran na zdravilo, mu ga moramo nato redno dajati dva-krat dnevno (1).

zaključekAlergijske reakcije na zdravila predstavljajo majhen odstotek vseh neželenih učinkov zdravil. Otroci so velikokrat napačno označeni kot aler-gični na zdravila, saj vsem neželenim reakcijam pripišejo, da so alergične (1).

Najustreznejši način za testiranje IgE posredo-vane alergije na zdravila je kožno testiranje. Pri izvedbi kožnih testov je pomembno, da jih de-lamo vedno s standardiziranimi pripravki ali da so pripravki pripravljeni iz intravenoznih zdra-vil, s katerimi najbolj dosežemo standardizaci-jo testnih preparatov. Za varno izvajanje testov je pomembno da teste na zdravila izvajamo po točno določenem protokolu. Za dokončno iz-ključitev alergije na zdravila vedno naredimo še provokacijski test. Kožne in provokacijske teste vedno izvajamo v bolnišnici. Izvajati jih mora strokovno usposobljen zdravstveni tim.

literatUra1. MacyE.DrugAllergies:Whattoexpect,

whattodo.JRespirDis.2006;27:463-4712. KarabusS,MBChB,MRCP(UK),

FCPaeds(SA),DipAllergology(SA).Penicillinallergyinchildren.CurrentAllergy&ClinicalImmunology,June2009;Vol22,No2:64-66

3. ParkMA,LiJT.Diagnosisandmanagementofpenicillinallergy.MayoClinProc.2005;80:405-410.

4. KorenJevericaA,AccettoM.Preobčutljivostnereakcijenaantibiotike.Izbranapoglavjaizpediatrije.Ljubljana:Medicinskafakulteta,junij2007:157-71.

5. WohrlS,ViglK,StingG.Patientswithdrugreactions-isitworthtesting?Allergy2006;61:928-34.

6. AvčinT.Zdravljenjeanafilaktičnihindrugihpreobčutljivostnihreakcijnazdravila.Izbranapoglavjaizpediatrije.Ljubljana:Medicinskafakulteta,junij2007:146-52.

26


izvleček:Namen diagnostičnih postopkov je dokazati alergijo pri otroku. Z natančno anamnezo in kli-ničnim pregledom najbolje prepoznamo vzroke težav. Laboratorijske preiskave, kožni in provo-kacijski testi nam pomagajo odkriti, ali so znaki bolezni povezani z alergijo in kaj so vzroki le teh. Provokacijski test je najbolj zanesljiv test za ugotavljanje alergije. Gre za nadzorovano postopno uvajanje testnega pripravka (živila ali zdravila) v različnih časovnih intervalih. Vedno se izvaja v bolnišnici pod nadzorom usposoblje-nega zdravstvenega osebja.

Medicinska sestra (v nadaljevanju MS) je iz-vajalka diagnostičnih posegov in postopkov, ki jih določi zdravnik. Za pravilno izvedbo mora dobro poznati tehniko testiranja, upoštevati protokole za izvedbo testov in pravilno upora-biti testne enote. Imeti mora dovolj izkušenj in znanj za ukrepanje ob morebitnih zapletih. Po-membno je, da zna otroku in staršem razložiti postopke izvajanja na njim razumljiv in enosta-ven način.

UvodVse več otrok reagira na določeno snov v zdra-vilu ali hrani z alergično reakcijo. Reagira lahko z lažjo t.i. kožno (urtikarija, srbečica, otekline obraza, itd.) ali s težjo t.i. anafilaktično reakci-jo (otekanje grla, težje dihanje, izguba zavesti). Imunski sistem snovi spozna za telesu tuje sno-vi-alergene in proti alergenom proizvede IgE protitelesa. Ta v telesu privedejo do sproščanja različnih snovi, ki povzročajo alergijske reakci-je. Alergijske reakcije nastanejo, ko je alergen predhodno že sprožil nastanek IgE specifičnih protiteles - temu pravimo senzibilizacija. Aler-gijsko reakcijo ponavadi sproži določen alergen, zato so diagnostični postopki usmerjeni k pre-poznavanju alergena, ki naj bi bil vzrok težavam (1).

Za izključevanje alergije na določeno snov se opravijo različni diagnostični testi. Ključne-ga pomena pri diagnostiki alergije je natančna anamneza in klinični pregled. Na osnovi tega se opravijo kožni in laboratorijski testi in na podla-gi rezultatov preiskav še provokacijski test.

Veliko alergijskih reakcij se lahko pojavi v kom-binaciji z več alergeni, kar pa še ne dokazuje alergijo na določeno zdravilo oziroma hrano in lahko po nekem določenem času tudi samo iz-zveni. Kljub temu je potrebna varna izključitev potencialnega alergena. To napravimo s provo-kacijskim testom, ki se izvaja po točno določe-nem protokolu. Otrok je v bolnišnici pod stro-gim zdravniškim nadzorom.

MS ima pri izvajanju provokacijskih testov zelo pomembno vlogo. Diagnostično terapevtske po-stopke izvaja, zagotavlja kontinuirano opazova-nje in nadzor nad otrokom in aktivno sodeluje pri reševanju zapletov.

predhodni diagnostični testiNatančna anamneza z opisom klinične slike re-akcije in klinični pregled so podlaga za izvedbo kožnih in laboratorijskih testov.

Kožno testiranje je eden od načinov ugotavljanja alergij, saj koža vsebuje vse potrebne mehaniz-me za izvedbo nadzorovane lokalne alergijske reakcije, kljub temu da je lahko sama bolezen izražena na drugem organu (2). Tako s kožnimi testi ugotavljamo prisotnost specifičnih IgE pro-titeles za določen alergen (3). Najbolj pogosta tehnika izvajanja kožnih testov je vbodna teh-nika, pri alergiji na zdravila pa kožne teste iz-vajamo po protokolu z vbodno in intradermalno tehniko testiranja.

Med laboratorijskimi preiskavami so najbolj pogosta preiskava krvi za določitev specifičnih

KAKO IZVAJAmO PROVOKACIJSKI TEST NA ZDRAVILA IN ŽiViLA

SabinaBunderla,ZTSlužbazaalergologijo,revmatologijoinkliničnoimunologijo

27


in celokupnih IgE protiteles iz seruma, ECP in triptaza. Določitev celokupnih IgE je pomemb-no za ugotovitev alergijske reakcije, ker so pri alergijskih boleznih povečani. Test ni dovolj specifičen, saj imajo bolniki z alergijo lahko tudi normalne vrednosti protiteles IgE, lahko pa se raven le teh poviša tudi pri nekaterih ne-alergijskih bolezni, npr. HIV, oslovskem kašlju, virusom Epstein-Barr, itd (6,7).

Določitev specifičnih IgE protiteles uporablja-mo za določanje senzibilizacije na določene alergene. Uporabljamo ga takrat, kadar je poda-tek v anamnezi, da je pri otroku prišlo do hude sistemske oziroma anafilaktične reakcije (3). Za določitev ECP v krvi se zdravnik odloči, ker je eozinofilija v krvi znak mobilizacije eozinofil-cev iz kostnega mozga v tarčni organ in se lahko pojavlja pri specifičnih in tudi nespecifičnih pre-občutljivosti (6,7).

Triptaza je pokazatelj akutnih alergijskih reakcij, saj je encim, ki je le v mastocitih in se v krvi pojavi le med anafilaksijo.

provokacijski testiProvokacijski testi dopuščajo dokončno potrdi-tev alergije na določeno živilo, zdravilo ali snov. Namen testa je, da s postopnim nadzorovanim uvajanjem potencialnega alergena pri bolniku izzovemo glavne simptome in znake. Alergene lahko testiramo na dihalih, prebavilih, nosni slu-znici ali očesni veznici (6,8).

Pri sumu alergije na zdravila in prehranske alergene se najpogosteje uporabljajo oralni pro-vokacijski testi. Opravil naj bi se takrat, ko so predhodni testi negativni.

Pomembno za izvedbo provokacijskega testa je, da je otrok pred tem štirinajst dni popolnoma zdrav (kontrola krvne slike), pet dni pred izved-bo ne uživa antihistaminikov, medtem ko se je potrebno o ukinitvi ostale redne terapije (inha-lacijske, kortikosteroidna mazila...) predhodno posvetovati z alergologom. Test se začne z majhnimi količinami alergena, ki se postopoma v 30 minutnih intervalih zvišu-je do polnega odmerka zdravila oz. do polnega

obroka. S takim postopnim uvajanjem se izo-gnemo hujšim alergijskim reakcijam.

Pred izvedbo provokacijskega teste se otrokom, pri katerih obstaja večja nevarnost za razvoj alergijske reakcije , vstavi intravensko kanilo. Med izvajanjem provokacijskega testa mora MS neprestano izvajati program nadzora: meritve krvnega tlaka, pulza, saturacije, PEF-a, frekven-ce dihanja, opazovanje kože in otrokovega raz-položenja. Ob vsakem odstopanju od normalne-ga o tem obvesti zdravnika.

Ne glede na organ, na katerem se test izvaja, je pomembno zavedanje možnih resnih posledic, ki se ob testiranju lahko pojavijo. Ravno zato se testi izvajajo v zdravstveni ustanovi, pod nadzo-rom oseb, ki imajo za izvedbo ustrezno znanje in izkušnje na tem področju.

V primeru kakršnekoli reakcije, bodisi s preba-vili kot so driska, spremembe na koži (urtikari-ja) ali v primeru težjih alergijskih reakcijah kot so edemi, težjem dihanju, šok je test pozitiven in se ga prekine, ter ustrezno ukrepa (6,9).

Zaradi možnih kasnih reakcij, vsak otrok ob negativnih opravljenih testih v bolnišnici, nada-ljuje z drugo fazo provokacijskega testa doma. Pomembno je, da starše poučimo kako izvaja-jo provokacijski test doma, na kaj morajo biti pozorni ter ob pojavu kakršnekoli reakcije takoj obvestijo zdravnika. Po dogovoru z zdravnikom prekinejo test ali nadaljujejo z uvajanjem živila.

provokacijski testi z zdraviliPreobčutljivostne reakcije na zdravila so po-goste v klinični praksi in zavzemajo kar 15% vseh neugodnih učinkov zdravil. O alergiji na zdravilo govorimo le, kadar je v reakcijo vple-ten specifični imunološki mehanizem. Alergij-ske reakcije pa spadajo med neželene učinke zdravil, ki pa so nepričakovane in predstavljajo približno 6-10% vseh neželenih učinkov zdra-vil (1,2). Pri otrocih je sicer alergija na zdravila redka, vendar vse več otrok reagira predvsem na antibiotike. Kljub napredkom pri izvajanje testiranja na zdravila pa so še vedno domnevne alergijske reakcije nekakšen izziv za zdravnika

28


(3). Statistično je v kohortni študiji kar 7,3 % otrok, zdravljenih ambulantno razvilo predvsem kožne reakcije po zdravljenju z antibiotikom (4). Za posameznika je zelo pomembno odkriti ali je na zdravilo resnično preobčutljiv, saj to vpliva na odločitev o nadaljnjih zdravljenjih. Diagno-stika preobčutljivosti na zdravilo se začne že z natančnim opisom poteka reakcije ob zaužitju zdravila, opravljenimi krvnimi in kožnimi testi. Če je potrebno se opravi še provokacijski testom z zdravilom, ki je bolniku povzročilo reakci-jo. Pred izvedbo provokacijskega testa določi zdravnik zdravilo s katerim se bo test izvajal, način dajanja zdravila in protokol za izvedbo provokacijskega testa.

Provokacijski test ponavadi izvedemo s tremi odmerki. Začetni odmerek je ponavadi 1/10 do 1/100 enkratnega terapevtskega odmerka (gle-de na njegovo težo), nato odmerek postopoma dvignemo do polnega odmerka v razmaku 1 ure. Pred vsakim danim odmerkom MS izmeri vrednost vitalnih funkcij in konstantno opazuje morebitne spremembe pri bolniku. Možni za-pleti so težave zgornjih in spodnjih dihal, tre-bušni krči, bruhanje, urtike, eritem, angioedem, srbenje, driska, sprememba razpoloženja otroka. V primeru ko prva faza provokacijskega testa v bolnišnici poteka brez posebnosti, se lahko zdravnik pri nekaterih otrocih odloči, za izved-bo druge faze provokacijskega testa doma. Ta faza traja 5-7 dni in otrok prejema zdravilo v običajnem dnevnem odmerku.

provokacijski testi z živiliJe nadzorovano uvajanje živila in je najbolj zanesljiv test za ugotavljanje alergije na živilo. Alergija na določena živila pri otrocih pogosto izzveni čez čas sama in živila lahko uživajo brez kakršnikoli težav. Ob pregledu otroka, alergolog predpiše protokol provokacijskega testa na do-ločeno živilo. Vsako živilo ima predpisan pro-tokol za uvajanje živila. Testni pripravki živila se dajejo v nizkih odmerkih, izraženi v gramih oz. mililitrih. V razmaku 30 minut se količina živila postopoma povečuje do polnega obroka. Pred vsakim uvajanjem živila otroku izmeri-mo vrednost vitalnih funkcij, opazujemo kožo in splošno stanje otroka. Možni zapleti so teža-

ve zgornjih in spodnjih dihal, bruhanje, driska, trebušni krči, urtikarija, angioedem, srbenje in sprememba razpoloženja.

Če med provokacijkim testom v bolnišnici otrok ni imel težav, se nadaljuje druga faza provoka-cijskega testa doma. Druga faza testa v doma-čem okolju traja 14 dni, po natančno določenem protokolu.

vloga ms pri izvedbi provokacijske testaVloga MS je pri izvedbi provokacijskega testa zelo pomembna. Dobro mora poznati vse pro-tokole uvajanja živil oziroma zdravil, naroča pravilne testne pripravke, izvaja provokacijske teste in otroka kontinuirano opazuje in nadzoru-je v času izvajanja provokacijskega testa. Znati mora prepoznati zaplete, ki se lahko pojavijo ob izvajanju provokacijskega testa. Pomembno je, da staršem poda jasna in razumljiva navodila o izvajanju postopkov ter jih pouči o znakih pre-občutljivostne reakcije. Pridobiti si mora zaupa-nje staršev in otroka, saj je s tem izvedba testa lažja.

MS opazuje otrokovo kožo, meri in beleži vre-dnosti vitalnih funkcij ter opazuje splošno po-čutje in razpoloženje otroka. Pomembno je, da ob vsaki reakciji o tem obvesti zdravnika in po njegovih navodilih nadaljuje ali pa prekine s provokacijskim testom.

Ob odhodu otroka v domače okolje, MS vsake-mu staršu posebej, poda pisna in ustna navodila za izvajanje druge faze provokacijskega testa. Po zaključku prve faze provokacijkega testa v bolnišnici, čez 14 dni, pokliče starše otrok in se pozanima o poteku provokacijskega testa doma. Informacije zapiše na otrokov provokacijski list, ki ga posreduje zdravniku.

zaključekDanes se vse pogosteje srečujemo s težavami povezanimi z alergijami na zdravila in/ali živila. Napredek medicine prinaša primerno in hitrej-še ugotavljanje ter zdravljenje alergije. Varne metode ugotavljanja in zdravljenja alergije, ki se izvajajo pod nadzorom medicinskega osebja,

29


nam omogočajo, hitro in pravočasno ukrepanje pri različnih zapletih/reakcijah.

Provokacijski test z določenim alergenom je najnatančnejši diagnostični postopek za dokaz alergije. Z njim izločimo samo otroku obreme-njujoče alergene. S tem staršem in otroku omo-gočimo bolj pester izbor živil, ki so pomembna za njegov psihofizični razvoj ter lažje vključeva-nje v različne oblike vzgojno varstvene oskrbe s prehrano (šola, vrtec). Omogoči tudi širši izbor zdravil, kar je zelo pomembno pri zdravljenju različnih oblik bolezni pri otroku.

MS s svojim poznavanjem patologije, najnovej-ših protokolov ugotavljanja in zdravljenja aler-gije, postopkov zdravljenja zapletov in reakcij ter zagotavljanjem kontinuirane zdravstvene nege otroka, bistveno doprinese pri odkrivanju in zdravljenju otrokovih težav povezanih z aler-gijo.

literatUra1. IhanA.Imunskisisteminodpornost.

Ljubljana:MladinskaknjigaZaložba;2000.161-5.

2. EigenmannPA,BeyerK,BurksAW,etal.Newvisionforbasicresearchandprimarypreventionofpediatricallergy:AniPACsummaryandfuturetrends.PediatrAllergyImmunol.2008;19:26-39

3. DouglassJOA,O`HehirRE.Diagnosis,treatmentandpreventionofallergicdisease:thebasics.MJA2006;228-33.

4. AvčinT,KuharM.Invivodiagnostikaalergijskihbolezni.V:BattelinoT,KržišnikC,eds.Izbranapoglavjaizpediatrije12.Ljubljana:Medicinskafakulteta,2000;38-43.

5. NelsonSH.InvivotestingforImmunoglobulinE-Mediatedsensitivity.V:LeunghDMY,SampsonHA,GehaRS,SzeflerSJ,eds.Pediatricallergy.Mosby2003;243-51.

6. AvčinT,AccetoM,SlavecB,GlavnikV.Diagnostičnitestivalegologiji.SlovPediatr1998;5(Suppl2):91-5.

7. ČamernikM,FajfarJ,LukićG.Alergološkitestiinvitro.V:HrenM,KuharM,eds.Pediatričnaalergologijazamedicinskesestre.Ljubljana,2003:137-9.

8. AseroR,Ballmer-WeberBK,BeyerK,etal.IgE-Mediatedfoodallergydiagnosis:Currentstatusandnewperspectives.Mol.Nutr.FoodRes.2007;51:135-147.

9. CantaniA.PediatricAllergy,AsthmaandImmunology.Foodallergy.Springer,2008:595-695.

30


izvlečekPri alergiji na hrano imunski sistem obravnava določeno hrano kot škodljivo snov, kar povzro-či alergijsko reakcijo. Edina učinkovita oblika zdravljenja alergije na hrano je eliminacijska oz. izločitvena dieta. Alergena živila oz. alerge-ne sestavine so prisotne v mnogih industrijsko pripravljenih izdelkih. Industrijski predpakirani izdelki morajo biti označeni v skladu s Pravil-nikom o splošnem označevanju predpakiranih živil, po katerem je obvezno označevanje pri-sotnosti sestavin, ki lahko povzročajo alergijo: žita, ki vsebujejo gluten, raki, jajca, ribe, arašidi, soja, mleko, lupinasto sadje (oreščki), listna ze-lena, gorčično seme, sezamovo seme, žveplov dioksid in sulfiti, volčji bob, mehkužci. Oseba z alergijo na hrano mora natančno prebirati označ-be na izdelkih, da se izogne skritim alergenom. Pozorna mora biti na morebitno navkrižno kon-taminacijo. V svoji prehrani mora za izločene izdelke poiskati ustrezne zamenjave, da zagoto-vi primeren energijski in hranilni vnos.

ključne besedeAlergeni, Hrana, Izločitvena dieta, Predpakirana živila, Navzkrižna kontaminacija

UvodAlergija na hrano je neželen imunski odziv na hrano. Imunski sistem obravnava določeno hra-no kot škodljivo snov, kar povzroči alergijsko reakcijo. Ocenjuje se, da ima alergijo na hrano med 2 % in 10 % ljudi. Pri otrocih so alergije na hrano pogostejše. Pri ljudeh z alergijo na hra-no lahko tudi najmanjša količina hrane sproži alergijsko reakcijo. Kravje mleko, jajca, arašidi, drevesni oreščki, ribe, soja in pšenica predsta-vljajo 95 % vseh prehranskih alergij. Arašidi in drevesni oreščki so vodilni vzrok hudih alergij-skih reakcij (Chafen in sod., 2010). Pri otrocih so pogoste alergije na več prehranskih alerge-nov hkrati. Trenutno je edina učinkovita oblika zdravljenja alergije na hrano eliminacijska oz.

izločitvena dieta. Pri tej dieti iz prehrane izklju-čimo alergen, ki povzroča alergijske reakcije (Heine, 2008). Temelj za učinkovito dieto je do-bro poznavanje sestave živil oz. hrane. Ustrezna dieta je tista, pri kateri se bolnik uspešno izogi-ba prehranskemu alergenu, ob tem pa zagotavlja primeren energijski in hranilni vnos (Christie, 2012).

alergija na kravje mlekoPri dojenih dojenčkih, pri katerih ugotovimo alergijo na mleko, je potrebno, da se doječa mama izogiba alergenu v svoji prehrani. Pri ne-dojenih dojenčkih je potrebno uvesti v prehra-no ekstenzivno hidrolizirano mlečno formulo (Novalac Allernova ali Aptamil Pregomin Al-lergy Digestive Care), če pa dojenček tudi te ne prenaša, je na voljo aminokislinski preparat Neocate. Pred dopolnjenim enim letom staro-sti se v prehrani ne priporoča uporaba mlečnih formul na osnovi sojinih beljakovin. Prav tako niso primerne hipoalergene oz. delno hidrolizi-rane mlečne formule, ki pri otrocih z alergijo na kravje mleko prav tako povzročajo alergijske reakcije. Tudi kozje, ovčje in mleka drugih živa-li niso ustrezen nadomestek za kravje mleko, saj je zelo verjetna navzkrižna alergija zaradi po-dobnosti z beljakovinami v kravjem mleku. Pri otroku z alergijo na kravje mleko je potrebno zagotoviti ustrezen vnos hranil kot so: biološko visoko kvalitetne beljakovine, kalcij, fosfor in vitamin D. Otrokom, ki zavračajo ekstenzivno hidrolizirano formulo, kot alternativo ponudimo obogatene napitke: s kalcijem obogateni riževi, sojini, ovseni napitki ali deserti. Iz prehrane ose-be z alergijo na kravje mleko izločimo mleko in mlečne izdelke (jogurt, kislo mleko, kefir pinje-nec, sirotka, skuta, sir, sladka in kisla smetana, sirni namazi, mlečni sladoled, maslo) in kravje mleko brez laktoze. Sestavine mleka so lahko prisotne v mnogih industrijsko pripravljenih izdelkih: kruh, pekovsko pecivo (npr. žemlje, kajzerice, bombetke), slaščice (npr. torte, kre-

SKRiTi ALERGENi V ŽiViLiH

HelenaKobe,univ.dipl.inž.živ.tehnol.

31


mne rezine, piškoti, biskvitna peciva), čokola-de, mlečni bonboni, mesni izdelki (npr. paštete, hrenovke, salame), margarine, rastlinske smeta-ne. Zato je v izdelkih potrebno preveriti sestavo (Christie, 2012).

alergija na jajcaPri alergiji na jajca je potrebno iz prehrane iz-ključiti kokošja jajca, prav tako tudi prepeličja, gosja in račja jajca. Hranila v jajcih se zlahka nadomestijo z drugimi visoko-beljakovinskimi živili in žitnimi izdelki. Sestavine jajc so lahko prisotne v mnogih industrijsko pripravljenih iz-delkih: slaščice (npr. torte, kremne rezine, piško-ti, biskvitna peciva, krofi, palačinke), testenine, zakuhe za juho, pekovsko pecivo (npr. žemlje, kajzerice, bombetke, preste), majoneze, tatar-ska omaka, jajčne kreme (npr. pudingi, kreme za torte, tiramisu kreme), vlečeno testo, panira-ni mesni izdelki, izdelki iz mletega mesa (npr. pleskavice), paštete. Zato je v izdelkih potrebno preveriti sestavo. V jedeh, ki jih pripravljamo sami doma, lahko jajca v recepturi nadomesti-mo z jajčnim nadomestkom ali drugimi sredstvi (npr. pecilni prašek, kis, soda bikarbona, kvas, želatina, pasirano sadje) (Christie, 2012).

alergija na sojoPri alergiji na sojo iz prehrane izločimo sojo in njene sestavine. Sojina moka in sojini proteini so sestavine, ki jih pogosto uporabljajo v živil-ski industriji. Najdemo jih lahko v žitnih izdel-kih (npr. žitaricah, pecivih), procesiranem mesu in mesnih izdelkih (npr. paštete, hrenovke, sa-lame), omakah, azijski hrani. Zato je v izdelkih potrebno preveriti sestavo (Christie, 2012).

alergija na pšenicoPri alergiji na pšenico iz prehrane izločimo pšenico in zaradi možnosti navzkrižne alergije tudi druga žita, ki vsebujejo gluten: rž, ječmen, oves, piro, kamut. Pšenična moka je prisotna v kruhu, pekovskem pecivu, slaščicah, testeninah, rezancih, cmokih, krompirjevih svaljkih, njokih, paniranih izdelkih. Sestavine pšenice lahko naj-demo tudi v drugih industrijsko pripravljenih izdelkih: mesni izdelki (npr. salame, hrenovke, paštete, pleskavice), omake, marinade, pudingi, čokolade. Zato je v izdelkih potrebno preveriti

sestavo. Pšenična moka je vir niacina, riboflavi-na, tiamina in železa. V prehrani, ki vsebuje zelo malo izdelkov iz polnovrednih žit, lahko pri-manjkuje omenjenih hranil. V prehrano je zato potrebno vključiti druga žita (brezglutenska) oz. moke iz teh žit: ajda, koruza, krompir, proso, riž, kvinoja, amarant, tapioka (Christie, 2012).

alergija na arašidePri alergiji na arašide je zaradi možnosti nav-zkrižne alergije poleg arašidov potrebno iz pre-hrane izključiti tudi volčji (beli) bob in drevesne oreščke. Arašidi, arašidova moka ali arašidove beljakovine so lahko prisotni v slaščicah, peci-vu, čokoladah, bonbonih, kruhu, žitaricah, ko-smičih in mnogih drugih industrijsko proizve-denih izdelkih ter azijski hrani. Vprašljivi so ocvrti izdelki (npr. krofi) in hrana v kitajskih oz. indijskih restavracijah, saj ponekod za cvrtje in pečenje uporabljajo arašidovo olje. Beli bob je stročnica, ki jo najdemo v nekaterih visoko--beljakovinskih in pekarskih izdelkih, tudi v ne-katerih mešanicah brezglutenskih mok. Zato je v izdelkih potrebno preveriti sestavo (Christie, 2012).

alergija na drevesne oreščkePri alergiji na določeno vrsto drevesnega orešč-ka se je potrebno izogibati vsem vrstam dreve-snih oreščkov, zaradi možnosti navzkrižne aler-gije tudi arašidom. Med drevesne oreščke oz. lupinasto sadje spadajo mandlji, lešniki, orehi, indijski oreščki, ameriški orehi, brazilski orešč-ki, pistacija, makadamija in orehi Queensland. Drevesni oreščki so lahko prisotni v žitaricah, žitnih tablicah, krekerjih, pecivih, piškotih, čo-koladi, čokoladnih namazih, sladoledu, morta-deli (s pistacijami), omakah, marcipanu, marga-rinah (če je proizvedena npr. iz orehovega olja) in mnogih drugih industrijsko proizvedenih iz-delkih. Zato je v izdelkih potrebno preveriti se-stavo (Christie, 2012).

označevanjePrehranski alergeni so pogosto skriti v industrij-sko proizvedenih izdelkih, zato je potrebno na-tančno prebiranje seznama sestavin na označbi izdelka.

32


V Sloveniji je v veljavi Pravilnik o splošnem označevanju predpakiranih živil, podobni pred-pis velja tudi v ostalih državah Evropske Unije in Združenih državah Amerike. Predpakirano živilo je vsako posamezno živilo v embalaži, v katero je vnaprej pakirano, preden je dano v promet. Pravilnik predpisuje, da mora biti na predpakiranem živilu oz. izdelku označena pri-sotnost sestavin, ki lahko povzročajo alergijo in izhajajo iz naslednjih 14 živil: žita, ki vsebujejo gluten (t.j. pšenica, rž, ječmen, oves, pira, kamut ali njihove križane vrste), raki, jajca, ribe, araši-di (kikiriki), soja, mleko in mlečni proizvodi (ki vsebujejo laktozo), lupinasto sadje (oreščki), t.j. mandelj, lešnik, oreh, indijski orešček, ameriški oreh, brazilski orešček, pistacija, makadami-ja in orehi Queensland, listna zelena, gorčično seme, sezamovo seme, žveplov dioksid in sulfiti v koncentraciji več kot 10 mg/kg ali 10 mg/l, iz-raženi kot SO2, volčji bob, mehkužci.

Sestavina oz. živilo, ki lahko povzroča alergijo, mora biti označena, če je prisotna kot sestavina izdelka, sestavina sestavljene sestavine, aditiv ali tehnološko sredstvo. Navedena mora biti z jasnim sklicevanjem na ime sestavine oz. živila, iz katere izhaja (Pravilnik o splošnem označeva-nju predpakiranih živil, 2007)

Če je oseba alergična na sestavino oz. živilo (npr. alergija na korenje), ki ne spada na seznam 14 alergenov, katerih prisotnost mora biti nujno na-vedena na označbi, je potrebno direktno kontak-tirati proizvajalca in povprašati, ali je določen izdelek brez določenega alergena, posebno če je na takem izdelku navedena sestavina, katere vir ni jasen, npr. arome ali začimbe.

Na označbi predpakiranih izdelkov morajo biti navedeni alergeni, če so sestavine izdelka; pravilnik pa ne določa obveznega označevanja potencialnih alergenov, ki so lahko prisotni v izdelku zaradi morebitne kontaminacije. Od proizvajalca samega je odvisno, ali bo navedel morebitno navzkrižno kontaminacijo (npr. če je živilo med proizvodnjo prišlo v stik z alerge-nom). Osebam z alergijo odsvetujemo izogiba-nje izdelkov z navedbo »lahko vsebuje ime aler-gena« ali »proizvedeno v obratu, kjer je prisotno

ime alergena«; v tem primeru je koristen kon-takt s proizvajalcem za podrobnejše informacije o proizvodni liniji in oceno tveganja.

Branje označb na izdelkih je nujno za uspešno izogibanje prehranskega alergena. Bolnik in njegova družina morajo prebrati vse označbe na izdelkih vsakič ko ga kupijo (tudi če vedno kupujejo en in isti izdelek), ker proizvajalci po-gosto spreminjajo recepturo in s tem sestavine v izdelkih, brez posebnega opozorila, da je recep-tura spremenjena (Christie, 2012).

navzkrižna kontaminacijaDo navzkrižne kontaminacije pride, ko neko ži-vilo, ki vsebuje alergen, pride v stik z »varnim« živilom oz. živilom, ki alergena ne vsebuje. Kot rezultat tega prej »varno« živilo sedaj vsebuje majhno in ponavadi skrito količino alergena in zaužitje takega živila lahko povzroči alergijsko reakcijo. Do navzkrižne kontaminacije prihaja med proizvodnjo, pripravo ali serviranjem hra-ne, to se lahko dogaja v industriji ali doma.

Pri pakirani in procesirani oz. industrijsko pri-pravljeni hrani obstaja tveganje za navzkrižno kontaminacijo, saj se ista oprema uporablja za proizvodnjo različnih izdelkov. Nepravilno oz. neuspešno čiščenje opreme med proizvodnjo dveh različnih izdelkov lahko pusti na opre-mi ostanke alergena. Priporočila za čiščenje in oskrbovanje proizvodne opreme za proizvodnjo hrane ne izključujejo vseh virov navzkrižne kontaminacije. Prav tako niso izključene mo-žnosti napak pri formularjih, pakiranju in ozna-čevanju.

Za sveža živila oz. sveže pripravljeno hrano, ki ni pakirana v embalažo, zakonodaja trenutno ne predpisuje obveznega označevanja prisotnosti alergenih sestavin. Zato mnogi izdelki, ki niso pakirani, niso opremljeni z označbo oz. deklara-cijo, ki bi vsebovala podatke o sestavi živil (npr. kruh, pecivo, slaščičarski izdelki). Če ni možno pridobiti informacij o sestavi živil, naj se oseba z alergijo živilu izogne ter raje izbere predpaki-ran izdelek, ki je opremljen s podatki o sestavi živila.

33


V prodajalnah živil prihaja do navzkrižne konta-minacije v delikatesi, kjer se mesni izdelki in siri režejo na isti opremi; v pekarnah, kjer peciva z in brez oreščkov stojijo en ob drugem; v zabojih, kjer se nepakirana hrana zlahka zameša. Zato je nujno, da osebe z alergijo kupujejo izdelke v embalaži z označbo in seznamom sestavin. Tudi v restavracijah in drugih ponudnikih pripravlje-ne hrane lahko pride do navzkrižne kontamina-cije preko posode ali servirnega pribora. Morda uporabljajo isto olje za cvrtje različnih izdelkov (npr. krompir ocvrt v olju, v katerem so pred tem cvrli meso s panado, ki vsebuje mleko, jaj-ce in pšenično moko). Pri prodajalcu sladoleda morda uporabljajo isti servirni pribor za slado-led, ki je »varen« (npr. sorbet na vodni osno-vi) in sladoled, ki vsebuje alergen (npr. mlečni sladoled). Doma pri pripravi hrane za osebo z alergijo in celotno družino najprej pripravimo hrano brez alergena. Ves pribor, posodo in de-lovno površino, ki jih uporabljamo za pripravo hrane brez alergena, moramo pred uporabo na-tančno oprati s čistilnim sredstvom in vodo, za pranje rok uporabljamo milo in vodo. Na koncu pripravimo hrano, ki vsebuje alergen in pazimo, da ne zaide v »varno« hrano. V domu, kjer živi oseba z alergijo, je priporočljivo, da vsi člani družine uživajo hrano v kuhinji za mizo in ne kjerkoli v stanovanju, da zmanjšamo možnost prenosa alergena po domu. Po uživanju hrane z alergenom naj si člani temeljito umijejo roke. Priporočljivo je, da imamo v kuhinji posebne police v omari in hladilniku, ki so rezervirane le za »varna« živila brez alergena. Najbolj zdrava in priporočljiva je izbira svežih in nepredelanih osnovnih živil, kjer je manjša možnost za pri-sotnost alergenih sestavin, v nasprotju z indu-strijsko pridelanimi živili. Pri doma pripravljeni hrani iz osnovnih živil je najbolj jasno, katere sestavine hrana vsebuje (Christie, 2012).

Ustreznost dietePri dojenčkih je pogosta alergija na več prehran-skih alergenov. Na primer, alergijo na mleko pri dojenčku lahko spremlja alergija na jajca, sojo ali pšenico. Če je otrok alergičen na eno samo živilo, npr. arašide ali ribe, potem dieta nima velikega vpliva na ustreznost prehrane v smislu vnosa hranilnih snovi. Kadar je otrok alergičen

na več živil hkrati, je potrebna večja pozornost na ustrezen vnos hranilnih snovi, potrebnih za normalno rast in razvoj.

Vloga dietetika pri delu z osebami z alergijami in z njihovimi družinami je podajanje informacij o tem, kako se izogniti alergenu v prehrani (ka-teri so glavni viri alergena v hrani, v kateri hra-ni se lahko alergen nahaja kot »skriti« alergen). Osebo z alergijo in družino je potrebno sezna-niti z alternativnimi živili, s katerimi zamenjajo »prepovedana« živila in dosežejo ustrezen vnos energije in hranilnih snovi. Pomembni so nasve-ti, kako narediti dieto čim bolj okusno. Družine potrebujejo nasvete za kuhanje, prilagoditve re-ceptov in primere jedilnikov ter navodila glede prehranjevanja izven doma. (Christie, 2012)

Pred vsakim svetovanjem o dieti je potrebno razmisliti, kako stroga mora biti dieta. Osebe z alergijo ni potrebno zelo obremeniti s strogim izogibanjem, če je za potek reakcije potrebna zelo velika količina zaužitega alergena. Po dru-gi strani pa, če so alergijske reakcije življenja ogrožajoče ob zelo majhni količini alergena, je nujno svetovanje glede popolnega izogibanja alergenu. Pri hudih alergijah se je potrebno iz-ogibati izdelkom, ki imajo navedeno možnost kontaminacije z alergenom, tvegani so prehra-njevanje v restavracijah in nakupi nepakiranih izdelkov v pekarnah in delikatesah.

Pomembno je, da osebo z alergijo, ki je na iz-ključitveni dieti, redno spremljamo. Pri otrocih se prehrana hitro spreminja, prav tako tudi po-trebe po posameznih hranilih. Ko otrok odra-šča, je pomembno, da sam razume svojo dieto. Primernost prehrane lahko ugotovimo z analizo tridnevnega prehranskega dnevnika, ki ga izpol-ni oseba z alergijo. Kadar s prehrano ni mogo-če doseči zadostnega vnosa hranil, je potrebno poseči po prehranskih dopolnilih (Grimshaw, 2007).

34


literatUra1. ChafenJJ,NewberrySJ,RiedlMA,Bravata

DM,MaglioneMinsod.Diagnosingandmanagingcommonfoodallergies:asystematicreview.JAMA2010;12;303(18):1848-56.

2. ChristieL.FoodHypersensitivities.V:SamourPQ(ur.),KingK(ur.).EssentialsofPaediatricNutrition.Burlington:James&BarletLearning,2012:87-98.

3. GrimshawK.FoodHypersensitivity.V:ShawV(ur.),LawsonM(ur.).ClinicalPaediatricDietetics.Owford:BlachwellPublishing,2007:259-77.

4. HeineRG.FoodIntoleranceandAllergy.V:KoletzkoB(ur.).PediatricNutritioninPractice.Basel:KargerPublishers,2008:184-90.

5. Pravilnikosplošnemoznačevanjupredpakiranihživil.UradnilistRepublikeSloveniješt.50/04(58/04popr.),43/05(64/05popr.),83/05,115/05in118/07.

35


izvlečekAlergije so preobčutljivostni odzivi organizma na določene snovi v okolju, živilih in stvareh, ki nas obdajajo. Alergijske bolezni so posledi-ca neugodnega spleta sočasnega učinkovanja več dejavnikov: dednih pogojev, otrokovega splošnega zdravstvenega stanja, njegove izpo-stavljenosti alergenom in drugim dejavnikom iz domačega in zunanjega okolja. Alergijska reak-cija se pojavi ob stiku z alergenom oz. alergeni, vendar so njeni znaki lahko zelo različni, glede na to kateri organ je prizadet. Najhujša oblika alergijske reakcije je anafilaktična reakcija, ki prizadene več organov hkrati in se, žal, lahko konča s smrtjo.

Večina hujših alergijskih reakcij se pojavi v zelo kratkem času, minutah, po stiku z alergenom, zato je nudenje prve pomoči v taki situaciji zelo pomembno.

ključne besedealergija, alergijska reakcija, anafilaktični šok, prva pomoč

UvodAlergija je spremenjen odziv imunskega siste-ma na sicer nepatogene antigene iz okolja, ki se kaže s preobčutljivostnimi reakcijami, in je posledica tvorbe specifičnih IgE protiteles proti tem antigenom. Nekateri ljudje imajo prirojeno nagnjenost za povečano tvorbo IgE protiteles, kar imenujemo atopija. Antigene, ki sprožijo tvorbo IgE protiteles in zgodnje preobčutljivosti, imenujemo alergeni.

Povezava alergena z IgE molekulami sproži vr-sto procesov. Iz aktiviranih mastocitov in bazo-filcev se izločajo številni mediatorji (histamin, levkotrieni, prostaglandini), ki pripeljejo do

UKREPi PRVE POMOČi OB HUJŠiH ALERGiJSKiH REAKCIJAh

MajaČamernik,dipl.m.s.UKCLjubljana,Pediatričnaklinika,Službazaalergologijo,revmatologijoinkliničnoimunologijo,

Bohoričeva20,Ljubljana

akutnih alergijskih reakcij, kroničnega vnetja in lahko vodijo v tkivno okvaro. (Accetto, 2002)

Razvoj alergijske bolezni je posledica dveh, med seboj časovno ločenih procesov. Prvi je proces senzibilizacije, v katerem imunski sistem prepo-zna alergen in sproži tvorbo za alergen specifič-nih protiteles IgE. Senzibilizacija se lahko začne že ob prvem stiku z alergenom, pogosto pa sledi šele dolgotrajni izpostavljenosti. V času senzibi-lizacije, ko se alergija razvija, otrok nima težav značilnih za alergijo. Šele, ko je senzibilizacija končana, ko je sinteza IgE protiteles dovolj veli-ka in se te IgE molekule v zadostni meri vežejo na določene celice v telesu, lahko ponovni stik z alergenom sproži alergijsko reakcijo. Alergi-ja lahko sledi šele leta po začetni senzibilizaciji. (Accetto, 2002).

Sprožilce alergijskega dogajanja najdemo tako v notranjem kot zunanjem okolju. To so: prehram-beni in inhalacijski alergeni, strupi žuželk, zdra-vila, cepiva, lateks, okužbe, telesni napori, stres in druga čustvena stanja, itd.

alergijske reakcijeAlergijske reakcije se praviloma pojavijo kra-tek čas po stiku z alergenom. Reakcija je lah-ko lokalna in se pokaže na posameznem organu (koža, oči, nos…), lahko pa je sistemska, ko je prizadetih več organov sočasno. Anafilaktični šok je redka, a najtežja oblika alergijske reakci-je. Prizadetih je več organskih sistemov in bol-nik, pri najtežjih oblikah, že v nekaj minutah po stiku z alergenom lahko izgubi zavest in umre. Najpogosteje anafilaktični šok povzročajo hra-na, zdravila in piki žuželk. (Glavnik, 2007)

Do alergijske reakcije pride zaradi sproščanja mediatorjev vnetja iz mastocitov. Glavni me-

36


diator je histamin, ki povzroča vazodilatacijo, krčenje gladkih mišic, poveča sekrecijo muko-znih žlez in začetno vnetno infiltracijo. (Accetto, 2002)

Poznamo lokalno in sistemsko alergijsko reak-cijo.

Lokalna alergijska reakcija nastane na mestu vnosa alergena. Prizadet je navadno le en organ in njegova funkcija (koža, dihala, prebavila..). Nastane rdečina, oteklina, izpuščaj, srbež, bole-čina.

Sistemska alergijska reakcija pomeni, da so, ne glede na mesto vnosa alergena, prizadeti šte-vilni organski sistemi. Delimo jo v štiri stopnje:1. stopnja: urtikarija (nemir, srbenje, koprivnica,

kihanje, tahikardija);2. stopnja: angioedem (poleg znakov 1. stopnje

še: otekline, občutek strahu, vrtoglavica, bruhanje, driska, hripavost, »cmok v grlu«);

3. stopnja: dušenje (poleg znakov 2. stopnje še: rdečica, stiskanje v grlu, stiskanje v prsih, bronhospazem);

4. stopnja: hipotenzija/anafilaktični šok (poleg znakov 3. stopnje še: padec krvnega tlaka, krči, izguba zavesti, inkontinenca blata in urina, grozeč zastoj krvnega obtoka, šok, cianoza, smrt). (Jug in sod., 2007)

Nujna stanja so posledica t.i. alergijske reakcije takojšnje preobčutljivosti. Simptomi se pokaže-jo že nekaj minut po stiku z alergenom in imajo različne pojavne oblike: od blagih in nenevarnih do takih, ki lahko povzročijo smrt bolnika. (Ah-čan in sod., 2007)

anafilaktična reakcijaAnafilaksija je hitro potekajoč, generaliziran in življenje ogrožajoč proces. Lahko se pojavi že v nekaj minutah po stiku z alergenom. Njen potek je nepredvidljiv in se lahko konča tudi s smrtjo. (Zidarn, Košnik, 2008)

Anafilaktični šok se pojavi nenadoma in je izra-zito dinamičen proces, ki lahko v kratkem času prizadene vse organske sisteme. Največkrat spontano izzveni, lahko pa ogrozi bolnikovo

življenje. Adrenalin je edino zdravilo, ki, če je dano v pravilnem odmerku in ob pravem času, lahko ustavi razvoj anafilaktične reakcije. Adre-nalin je hormon, ki se tvori v telesu in regulira delovanje srca in ožilja ter je funkcionalni anta-gonist histamina (zavira sproščanje histamina). Pri anafilaktičnem šoku pa, kot zdravilo, zvišuje krvni tlak, vzpostavlja krvni obtok in zmanjšu-je angioedem. Zadosten nivo adrenalina v krvi se doseže le, če zdravilo injiciramo v mišico. (Accetto,2009)

Številni bolniki se niti ne zavedajo, da imajo alergijo, dokler ne doživijo anafilaksije. Anafi-laksija zahteva urgentno ukrepanje in obisk nuj-ne medicinske pomoči, zato je zelo pomembno, da bolniku z anafilaktično reakcijo poskušamo nuditi prvo pomoč čim prej.

prva pomočPrva pomoč je neposredna zdravstvena oskr-ba, ki jo dobi poškodovanec ali nenadno obo-leli na kraju dogodka in čim prej po dogodku, ki je opravljena s preprostimi pripomočki in z improvizacijo, vštevši improviziran transport, in ki traja toliko časa, dokler ne prispe strokov-na pomoč ali dokler z bolnikom ne dosežemo ustrezne pomoči. (Ahčan in sod., 2007)

Prva pomoč je dolžnost vsakega občana. Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zava-rovanju nam nalaga, da je vsak dolžan poškodo-vanemu ali bolnemu v nujnem primeru po svojih močeh in sposobnostih nuditi prvo pomoč in mu omogočiti dostop do nujne medicinske pomoči.

Dolžnost nudenja prve pomoči vsakega zdra-vstvenega delavca je po obsegu mnogo širša, saj je opredeljena kot »nujna medicinska pomoč«.

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju nalaga zdravstvenim delavcem opravljanje zdravstvene dejavnosti, tudi prve pomoči in nujne medicinske pomoči, v skladu z veljavno doktrino in po merilu nujnosti kot edine prednosti (triažiranje). Poleg teh določb, vežejo zdravstvene delavce še etična načela veljavnih kodeksov etike s področja zdravstva. (Ahčan in sod., 2007)

37


smernice za ukrepanje ob anafilaktični reakciji (izven zdravstvene ustanove) (accetto, 2009)Pregled odzivnosti in temeljni postopki oži-vljanjaSprostitev dihalnih poti, preverjanje spontane-ga dihanja, ocena krvnega obtoka, ocena stanja zavesti.

Prekinitev stika z alergenom (odstraniti želo, izprazniti in oplakniti usta…), hlajenje z ledom, namestitev v pravilen položaj (ležeč, sedeč, Trendelenburgov, bočni...).

Uporaba zdravil za samopomoč Otroci oz. bolniki, ki so že kdaj imeli hujšo aler-gijsko reakcijo ali celo anafilaktično reakcijo oziroma je velika možnost, da se pri njih le-ta pojavi, imajo pri sebi t.i. set zdravil za samo-pomoč (antihistaminik in glukokortikosteroid v obliki tablet), samoinjektor adrenalina (Ana-pen®) in, nekateri, bronhodilatator v pršilu. Ve-deti morajo kdaj in kako jih uporabiti.

Samoinjektor adrenalina je prirejen tako, da je njegova uporaba enostavna in obenem varna. Izgleda kot nalivno pero. V njem je napolnje-na injekcijska brizga adrenalina za samodejno injiciranje v mišico. Na enem koncu je konica s skrito iglo, na drugem koncu je sprožilec. Ko odstranimo varovalo igle na enem in zaporo sprožila na drugem koncu, je samoinjektor pri-pravljen za uporabo. Prislonimo ga na zuna-nji zgornji kvadrant stegenske mišice otroka s stranjo kjer je igla in sprožimo s pritiskom na nasprotni strani. Počakamo 10 sekund in iglo iz-vlečemo. Mesto vboda rahlo pomasiramo. Lah-ko ga apliciramo kar preko tanjših oblačil.

Namenjen je za enkratno uporabo (ena doza).

Pokliči 112Vsak, ki je doživel anafilaktično reakcijo in je potreboval adrenalin, mora na opazovanje v zdravstveno ustanovo. Alergijska reakcija je dinamičen proces znaki se lahko, kljub danim zdravilom ponovijo in je potrebno ponovno oz. dodatno ukrepanje. Nastopijo pa lahko tudi ne-

želeni učinki danih zdravil, ki jih je potrebno ustrezno zdraviti.

Oseba, ki kliče reševalni službi poda naslednje podatke:

• Svoje ime in telefonsko številko s katere kliče,

• Kraj dogodka ali nesreče – čim bolj na-tančno,

• Opis dogodka,• Število oseb, ki pomoč potrebujejo,• Stanje teh oseb,• Opis že nudene pomoči posameznikom,• Druge podatke, po katerih jo vprašajo, za

razjasnitev situacije.Predvsem pa naj poskuša ohraniti mirnost, saj je tako manjša verjetnost nesporazumov.

Obvestiti starše oz. domače Otroci, ki so že doživeli anafilaktično reakcijo in jim je bil predpisan samoinjektor adrenalina imajo pri sebi tudi t.i. kartico imetnika Anapena. Na tej kartici so osebni podatki otroka, kontak-tne telefonske številke staršev, opis simptomov anafilaksije, zaporedje ukrepanja in kratka sli-kovna in pisna navodila uporabe samoinjektor-ja adrenalina. Starše oz. domače obveščamo ko smo otroka že oskrbeli in imamo čas za to.

Vsakega otroka, ki je doživel anafilaktično reak-cijo, moramo napotiti v bolnišnico na 24-urno opazovanje zaradi možnosti ponovnega zagona. Po uspešnem začetnem zdravljenju mora otrok prejemati antihistaminik vsaj še 48 ur po reak-ciji.

smernice za zdravljenje bolnika z anafilaktično reakcijo (v zdravstveni ustanovi) (avčin, 2007)Pri anafilaktični reakciji je ključnega pomena hitro in pravilno ukrepanje, saj je stanje lahko življenje ogrožajoče.

Pregled odzivnosti in temeljni postopki oži-vljanjaSprostitev dihalnih poti, preverjanje spontanega dihanja, ocena krvnega obtoka, ocena stanja za-vesti. V kolikor je potrebno začnemo s temeljni-mi postopki oživljanja.

38


Postavitev »diagnoze« in prekinitev stika z alergenomAnafilaktično reakcijo klinično težko ločimo od vazovagalne reakcije, panične reakcije ali hi-perventilacijskega sindroma. Pri prepoznavi so nam v pomoč anamnestični podatki o preteklih alergijskih reakcijah. Klinična slika dihalne sti-ske (inspiratorni stridor), znaki nizkega krvnega tlaka, hiter, šibek pulz, kožne spremembe (ur-tike, rdeča in topla koža) in gastrointestinalne težave kažejo na anafilaktično reakcijo. Včasih so prisotni krči in motnje zavesti, podobno kot pri epilepsiji.

Takoj je potrebno prekiniti stik z alergenom ( npr. prekiniti dajanje zdravila) in otroka name-stiti v pravilen položaj (Trendelenburgov polo-žaj, polsedeč položaj…), odvisno od stanja in prizadetosti otroka.

KisikČe je potrebno in možno, dovajamo 100% ki-sik preko obrazne maske s takim pretokom, da vzdržujemo saturacijo kisika > 94%.

V primeru dušenja je smiselno dati inhalacije z bronhodilatatorjem.

MonitoringNadzor nad vitalnimi funkcijami: srčno fre-kvenco, krvnim tlakom, saturacijo kisika, tele-sno temperaturo. Nadzor nad stanjem zavesti, pojavljanjem edemov in spremembami na koži.

Adrenalin (funkcionalni antagonist histamina)Adrenalin, naravni hormon nadledvične žleze, je prvo zdravilo izbora pri zdravljenju anafilak-tične reakcije, saj poveča minutni volumen srca, dviguje krvni tlak in zmanjšuje angioedeme. Povzroči tudi bronhodilatacijo.

Ob anafilaktični reakcij vbrizgaj adrenalin kon-centracije 1:1000 intarmuskularno ali globoko subkutano, v odmerku 0,01 mg/kg telesne teže. Maksimalni odmerek adrenalina pri otrocih raz-ličnih starosti znaša: do 6 mesecev starosti 0,05 mg, od 6 mesecev do 6 let 0,12 mg, od 6 do 12 let 0,3 mg in pri starejših od 12 let 0,5 mg.

Adrenalin začne zelo hitro učinkovati, vendar ima ozko terapevtsko okno in, če ne pride do kliničnega izboljšanja, ga lahko v enakem od-merku čez 5 minut ponovimo.

V intravenski obliki, v koncentraciji 1:10 000 ga uporabljamo v primeru globokega šoka, ki ne-posredno ogroža življenje. V takem primeru ga dajemo počasi v manjših alikvotih ob stalnem spremljanju srčne frekvence in krvnega tlaka.

Stranski učinki adrenalina so: tahikardija, mo-tnje srčnega ritma, drgetanje, občutek strahu, bledica, slabost, omotica, glavobol.

Adrenalin damo muskularno zgodaj v poteku anafilaksije, ker je v tej fazi že prisotna vazo-dilatacija in je zato absorpcija dobra, ob blagi ali počasi napredujoči anafilaksiji in ko nimamo venskega pristopa. Intravensko pa ga aplicira-mo v poglabljanju šoka in hudem dušenju, ven-dar mora biti bolnik monitoriziran.. (Smernice, 2002)

intravenski pristop in tekočinsko zdravljenjeZaradi vazodilatacije in povečane prepustnosti drobnih žil se lahko volumen plazme zmanjša za polovico. Zato je potrebno tekočinsko zdra-vljenje.

Čim prej je potrebno zagotoviti intravenski pri-stop in nastaviti infuzijo fiziološke raztopine (20 ml/kg telesne teže), ki naj steče v 30-ih minutah. Če se krvni tlak ne popravi, je potrebno dodati še kristaloidno ali koloidno raztopino (20 ml/kg telesne teže).

Antihistaminik (kompetitivni antagonist hista-mina)Antihistaminik zmanjšuje učinek sproščenega histamina. Uporabljamo antihistaminik klema-stin, ki ga damo intravensko. Pri otrocih manj-ših od 7 let je odmerek 0,25 - 0,5 mg, pri sta-rejših od 7 let 0,5 – 1 mg in pri odraslih 2 mg. Pri začetnih znakih anafilaktične reakcije lahko damo tudi hitrodelujoči peroralni antihistaminik (loratidin…), vendar smo če ni prisotnih motenj požiranja in dihanja.

39


Antihistaminik zmanjša pordelost, urtikarijo, vazodilatacijo in spazme gladkih mišic v dihalih in prebavilih, lahko pa poslabša hipotenzijo. V kombinaciji z ranitidinom, da boljši učinek.

GlukokortikosteroidiGlukokortikosteroidi delujejo počasi, zato na zgodnjo fazo reakcije nimajo velikega vpliva. Pomembni pa so za zdravljenje poznih reakcij ter preprečevanje oz. skrajševanje podaljšane anafilaktične reakcije. Delujejo protivnetno, saj spremenijo hitrost tvorbe nekaterih beljakovin, ki regulirajo aktivnost vnetja. Učinek dosežejo šele v 1 do 6 urah.

Najprimernejši je hidrokortizon, ki ga damo in-travensko v odmerku 4 – 7 mg/kg telesne teže. V prvi uri verjetno ne koristi neposredno pri zdra-vljenju anafilaktične reakcije, pomemben pa je za preprečevanje in zdravljenje poznih reakcij, ki se lahko pojavijo še 24 ur po prvem zagonu. V primeru poslabšanja ga, v enakem odmerku, lahko ponavljamo na 6 ur.

Alternativa hidrokortizonu je metilprednizolon, ki ga damo intravensko v odmerku 1 -2 mg/kg telesne teže in ga, ravno tako, v enakem odmer-ku ponavljamo na 6 ur.

Nadaljnje zdravljenjeV primeru poglabljajočega šoka, ki ne odgovo-ri na zdravljenje z intramuskularnim dajanjem adrenalina in infuzijo tekočin, preidemo na kon-tinuirano infuzijo adrenalina v odmerku 0,1 -5,0 µg/kg/min, ob stalnem spremljanju srčne funk-cije in krvnega tlaka na monitorju.

Pri hudi obstrukciji v spodnjih dihalih dodatno zdravimo s kratkodelujočimi bronhodilatatorji (salbutamol) v obliki inhalacij po shemi, za aku-tno poslabšanje astme.

Opazovanje Bolnika, ki je imel tako težko reakcijo, da je po-treboval adrenalin je potrebno opazovati. Mo-žno je poslabšanje simptomatike, ko se zmanjša učinek zdravil ali zaradi kasne faze alergijske reakcije, ki je praviloma šibkejša od začetne.

kako lahko preprečimo manifestacijo alergijskega dogajanjaAlergenu se je bolje izogibati kot zdraviti aler-gijsko reakcijo, v primeru, ko ugotovimo vzrok alergije. Izogibanje alergenom pomeni, da pre-nehamo uživati določeno živilo, se prenehamo zdraviti z določenim zdravilom, v stanovanju namestimo klimatsko napravo z ustreznimi filtri, oddamo domačo žival iz stanovanja.

Med ustreznimi ukrepi je tudi zmanjševanje iz-postavljenosti alergenom. Predvsem pride to v poštev pri t.i. alergenih notranjega okolja (prši-ca, plesni, živalska dlaka in epitel, tobačni dim in druge kemične snovi).

Včasih je človek alergičen na snov, ki jo upo-rablja pri delu, in mora celo zamenjati delovno mesto ali poklic.

Ker se nekaterim alergenom, zlasti tistim v zra-ku, ni mogoče izogniti, je pogosto potrebna uporaba zdravil, ki zavirajo alergijski odziv in blažijo simptome alergijskih bolezni.

zdravljenje alergijeZdravljenje alergije je prilagojeno bolniku (otro-ku), njegovi starosti in težavam, ki jih ima zara-di alergijske bolezni. Sam uspeh zdravljenja pa je odvisen od izpostavljenosti bolnika alergenu, pravilne uporabe zdravil in izvajanja možnih preventivnih ukrepov. (Accetto, 2009)

Danes še ne znamo pozdraviti alergije. Bolni-ku z zdravili le zmanjšujemo bolezenske težave. Ker so alergijske bolezni lahko zelo lahke ali življenje ogrožajoče, občasne ali bolnika spre-mljajo vse življenje se uporablja vrsta zdravil, ki ima povsem različne učinke. Izbor zdravil se prilagodi bolnikovim težavam in bolezenski sli-ki.

Protivnetna zdravila (glukokortikosteroidi)Večina alergijskih bolezni je kroničnih. Zaradi stalne izpostavljenosti alergenom, se v organih, kjer alergijske reakcije potekajo, razvije vnetje z napredujočo in vse težjo okvaro tkiva s struk-turnimi spremembami. Bolezen je težja, čim

40


močnejše je vnetje in čim dlje traja. Kronične alergijske bolezni se najpogosteje zdravijo s protivnetnimi zdravili v različnih oblikah (prši-la, kapljice, kreme, tablete). Zdravljenje je dol-gotrajno

Protialergijska zdravila (antihistaminiki)Delovanje antihistaminikov je usmerjeno pro-ti histaminu (zmanjšujejo učinek sproščenega histamina), snovi, ki igra pomembno vlogo pri akutnih alergijskih reakcijah. V tkivu se vežejo na ista receptorska mesta kot histamin in tako preprečijo ali zmanjšajo alergijsko reakcijo. Pri zdravljenju akutnih alergijskih reakcij so zmer-no učinkoviti. Zdravilo se hitro resorbira, uči-nek nastopi že 30 minut po zaužitju. Če zdravilo uporabljamo redno, so preventivni učinki moč-nejši. učinki močnejši. Uporabljajo se sistemsko in lokalno.

Adrenergiki (bronhodilatatorji in adrenalin)Bronhodilatatorji učinkujejo na gladke miši-ce dihalnih poti tako, da jih širijo. Adrenalin učinkuje na srčno žilni sistem tako, da zvišuje krvni pritisk in vzpostavlja krvni obtok. Zdravi-la inaktivirajo encimi prebavil, zato je uporaba omejena le na inhalacije in injekcije.

imunoterapijaImunoterapija je edino vzročno zdravljenje aler-gijskih bolezni. Uporabljamo jo pri zdravljenju težkih alergij na strupe žuželk in pri alergiji na pelode ter pršico. Pri imunoterapiji z rednimi odmerki prečiščenega alergena, ki ga bolnik do-biva v določenih časovnih intervalih, dosežemo imunsko toleranco na alergen. Zdravljenje je običajno uspešno, vendar traja več let. (Accetto, 2009)

vloga medicinske sestreSimptomi akutne alergijske reakcije se razvije-jo zelo hitro, zato je glavna naloga medicinske sestre, da prepozna znake akutne alergijske re-akcije in pravočasno ustrezno ukrepa. Pozorna mora biti na znake znižanja krvnega tlaka, zvi-šanje frekvence srca, opazovati mora dihanje. Poleg tega je motena oz. otežena komunikacija, otrok je utrujen, apatičen, zaspan, lahko celo iz-gubi zavest. Otrokova koža je potna, le redko

vroča in suha. Lahko se pojavi inkontinenca bla-ta in urina in znaki hipotenzije. O vsem obvesti zdravnika.

Hitra ocena stanja, pomiritev otroka, nadzor nad vitalnimi funkcijami, namestitev v ustrezen po-ložaj, priprava kompleta za aplikacijo kisika in njegova morebitna uporaba, so prve naloge me-dicinske sestre ob akutni alergijski reakciji.

Medicinska sestra lahko samostojno vzposta-vi intravenski pristop, aplicira infuzijo 0,9% NaCl, po potrebi doda kisik in otroka »priklopi« na monitor za nadzor vitalnih funkcij . Drugo zdravljenje odredi zdravnik, medicinska sestra pa pripravi zdravila za zdravljenje akutne aler-gijske reakcije in jih po navodilu zdravnika tudi aplicira. Vsa zdravila mora poznati in vedeti, kako se jih pravilno aplicira.

Ker se lahko stanje v trenutku poslabša je po-trebno, da je pripravljen tudi pribor za intubaci-jo in reanimacijo.

Medicinska sestra z vestnim in natančnim opa-zovanjem, hitrim prepoznavanjem vseh simp-tomov in ustreznim ukrepanjem lahko prepreči težjo sistemsko alergijsko reakcijo ali celo smrt. (Jug in sod, 2007)

zaključekAlergijske bolezni so bolezni sodobnega člove-ka. To nam prinaša sodoben način življenja in prehranjevalne navade. Ukrepi za njihovo pre-prečevanje na vseh področjih vsakdanjega ži-vljenja nam lahko prihranijo marsikatero težavo.

Alergijske reakcije, kot najbolj burna manifesta-cija alergijskih bolezni, so lahko lokalne ali sis-temske, lahko so blage ali pa ogrožajo življenje. Anafilaktična reakcija je težka, življenje ogroža-joča sistemska alergijska reakcija. Pravočasno prepoznavanje znakov in hitro ukrepanje lahko reši življenje!

41


literatura:1. AccettoM.Senzibilizacija,akutnoin

kroničnoalergijskovnetje.V:KuharM(ur),AvčinT(ur).Pediatričnaalergologija.Ljubljana:MedicinskafakultetaUniverzevLjubljani,2002:29-37

2. AccettoM.Zdravljenjealergijskihreakcij.V:Anafilaksija,varnostotrokzalergijovvrtcihinšolah.Golnik:BolnišnicaGolnik–Univerzitetnaklinikazapljučnebolezniinalergije,2009:13-6

3. AhčanU.Prvapomoč–priročnikspraktičnimiprimeri.Ljubljana:RdečikrižSlovenije,2007:2-4;138-40

4. AvčinT.Zdravljenjeanafilaktičnihindrugihpreobčutljivostnihreakcijnazdravila.V:KržišnikC(ur.).izbranapoglavjaizpediatrije:Novostivpediatriji,Obnovitvenarehabilitacija,Pediatričnaalergologija.Ljubljana:MedicinskafakultetaUniverzevLjubljani,2007:146-154

5. GlavnikV.Alergija,sistemskabolezen.SlovPediatr2007;14:56-7

6. JugZ,KučiničI,MehićH.Vlogamedicinskesestreprizdravljenjuakutnealergijskereakcije;SlovPediatr2007;14:86-90

7. KošnikM.zdravljenjeanafilaksije–strokovnaizhodišča.Zdravniškivestnik2002;71:479-81

8. ZidarnM,KošnikM.Anafilaksija:uporabaadrenalinaizavtoinjektorjev.V:FrasZ(ur.),PoredošP(ur.).Zbornikprispevkov50.Tavčarjevidnevi,Portorož,6.-8-november2008.Ljubljana:MedicinskafakultetaUniverzevLjubljani,Katedrazainternomedicino;2008:37-41

9. ŽitnikSE.Alergeniinalergijskipohod.V:KuharM(ur),AvčinT(ur).Pediatričnaalergologija.Ljubljana:MedicinskafakultetaUniverzevLjubljani,2002:47-53

42


OKROGLA mIZA

iii. SKLOPiii. SKLOP

45

III.sklop:Obravnavapopkaprinovorojenčku

izvlečekPopek je brazgotina trebušne stene, ki nastane na mestu vstopa popkovnice v plod in nima nobene znane funkcije. Podobno velja za popkovnico, ki je sicer življenjskega pomena za plod, vendar po rojstvu popolnoma izgubi svojo vlogo. Kljub temu so lahko popkovnica, krn popkovnice in popek novorojenčka kraj pomembnih prirojenih nepravilnosti in zapletov, ki se razvijejo pred ali po rojstvu. Zato je potrebno predel popka skrb-no negovati in biti pozoren na pojav krvavitve, izcedka, vnetja, tumorske mase ali herniacije. Nepravilno in nepravočasno ukrepanje je lahko za novorojenčka usodno.

ključne besedenovorojenček, popek, popkovnica, bolezni pop-ka.

UvodPopek je brazgotina trebušne stene, ki nastane na mestu vstopa popkovnice v plod. Po rojstvu nima nobene znane funkcije, je pa zato popkov-nica vez življenjskega pomena med materjo in plodom v maternici tekom nosečnosti. Po njej namreč plod iz matere preko posteljice prejema s kisikom bogato kri in hranilne snovi, ki mu omogočajo rast in razvoj. Po rojstvu, ko novo-rojenček zadiha, se prične hraniti in sam skrbeti za izločanje in odvajanje, popkovnica ni več po-trebna, zato se jo pretisne s sponko in prereže. Ostane krn popkovnice, ki se v nekaj dneh po-suši in odpade, ter nato popek, ki se postopoma zabrazgotini. V članku je predstavljen pregled literature, tako da je opisan razvoj, anatomija in bolezni popkovnice ter spremembe, ki jih prine-se rojstvo. Opisan je tudi proces odpadanja krna popkovnice in nekatere bolezni popka novoro-jenčka.

POPEK iN NJEGOVE BOLEZNi PRi NOVOROJENČKU

GregorNosan,dr.med.,spec.pediatrijeKliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,

UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Bohoričeva20,[email protected]

razvoj popkovnicePopkovnica začne nastajati v četrtem in se do-končno izoblikuje do osmega tedna starosti zarodka. Pred tem se namreč zarodek izboči v maternično votlino in zato potrebuje povezavo s horijem oz. nastajajočo posteljico. Med proce-som nastajanja popkovnice se začne amnij raz-širjati okoli zarodka, rumenjakovega mehurčka in alantoisa. Alantois je vrečast izrastek zadnje-ga dela primitivnega črevesja in je zametek za razvoj kasnejšega sečnega mehurja; služi za iz-menjavo plinov in skladiščenje odpadnih snovi. Povezava med rumenjakovo vrečko in primitiv-nim črevesjem zarodka se imenuje omfaloen-terični vod. Amnij se nato še dodatno veča in začne obdajati celoten plod, zato se daljša tudi popkovnica, ki s tem plodu omogoči svobodno gibanje v amnijski tekočini. Vloga posteljice za plod se veča, zato začnejo določene strukture v popkovnici krneti; v 3. mesecu tako izgineta alantois in omfaloenterični vod. Nazadnje se-stavljajo popkovnico tri žile (ena vena in dve arteriji), ki povezujejo žilje posteljice s plodo-vim krvnim obtokom. Popkovna vena se preko venoznega voda izliva v spodnjo veno kavo, popkovni arteriji pa izhajata iz iliakalnih arterij. Popkovnične žile obdaja in varuje elastično in mehansko odporno vezivno tkivo želatinozne-ga videza, imenovano Whartonova žolca (po angleškem zdravniku iz 17. stoletja, Thomasu Whartonu), le-to pa pokriva amnij. Popkovnica je dolga povprečno 55 cm, debela 1 do 2 cm in ima 11 zavojev.

popek in krn popkovnicePo rojstvu se popkovnica pretisne in sterilno prereže. Popkovnične žile se po prerezu funkci-onalno stisnejo v nekaj minutah, anatomsko pa ostanejo odprte še 10 do 20 dni. (1) V tem času predstavljajo možno vstopno mesto bakterijam.

46


Obliterirani popkovnični arteriji se nato preo-brazita v medialna popkovna ligamenta, oblite-rirana popkovnična vena pa v okrogli ligament. Proces obliteracije omenjenih žil je pri nedono-šenčkih podaljšan.

Krn popkovnice je običajno dolg dva do tri cm, saj se daljši krn suši dlje in težje neguje, s tem pa predstavlja možen vir okužbe. Med 5. in 14. dnem krn popkovnice odpade, v ležišču popka pa nastane relativno sveža rana, ki se postopo-ma zaceli v 12 do 15 dneh. (2) V tem času je običajno prisoten blag rumenkast izcedek in ob-časno kaplja krvi. Čas odpada krna popkovnice se podaljša pri novorojenčkih, rojenih s carskim rezom, pri nedonošenih in zahiranih novoro-jenčkih ter pri uporabi antiseptičnih sredstev za nego popka.

Krn popkovnice in ležišče novorojenčkovega popka sta idealno gojišče za bakterije, zato se kmalu po rojstvu začne njuna bakterijska kolo-nizacija. V nekaj urah sta kolonizirana z bakte-rijami, ki so prisotne v novorojenčkovem okolju. (3) To je ob rojstvu materina porodna pot, nato pa njena koža, zlasti koža rok. Sobivanje matere in novorojenčka v porodnišnici in njun stik kože s kožo omogočata kolonizacijo z materino nor-malno bakterijsko kožno floro, ki ni patogena. Možnost kolonizacije s patogenimi bakterijami je v tem primeru bistveno manjša. Po drugi stra-ni pa bolne novorojenčke in nedonošene novo-rojenčke neguje zlasti zdravstveno osebje, ki je običajno kolonizirano tudi s patogenimi bakteri-jami. Možnost kolonizacije s temi bakterijami je zato večja, s tem pa tudi možnost okužbe popka.

bolezni popka novorojenčkaNa mestu popka so lahko že ob rojstvu prisotne različne prirojene nepravilnosti, lahko pa se do-ločene bolezni oz. težave razvijejo tudi kasneje. (4) odsotna popkovna arterijaOdsotnost ene od dveh popkovničnih arterij je lahko znak dodatnih prirojenih anomalij, ki se pojavljajo pri približno polovici otrok z odsotno popkovnično arterijo. Dodatno so lahko priso-tne prirojene srčne napake, malformacije osre-dnjega živčevja, prebavil in sečil.

odtrgan krn popkovniceKrna popkovnice ni dopustno predčasno odtrga-ti. Če se to zgodi, lahko pride do krvavitve ali okužbe, čas celjenja popka pa se podaljša.Granulom popka

Ob odpadu krna popkovnice ostane v ležišču popka granulacijsko tkivo in nepopolno epi-telizirana tanka plast kože, ki nato postopoma prekrije cel popek. V primeru dolgotrajnega izcedka ali blage okužbe popka pa je ta proces moten in granulacijsko tkivo se pomnoži bolj kot običajno. Posledica je nastanek granuloma, pecljatega mesnatega tkiva rožnate ali temno rdeče barve. Slednjega se podveže ali lapizira s srebrovim nitratom, ki povzroči kemično ko-agulacijo tkiva. Postopek je potrebno običajno ponoviti večkrat zapored, dokler ležišče popka ni suho. Granulom popka moramo razlikovati od polipa popka.

krvavitev iz popkaKrvavitev iz popka je lahko posledica neprimer-no podvezane popkovnice, odtrganega krna, lo-kalne ali splošne okužbe ali motnje v strjevanju krvi. Na krvavitev smo pozorni predvsem prvih nekaj dni po rojstvu. Potrebno je ločiti med bo-lezensko krvavitvijo in nenevarno blago krvavi-tvijo, ki nastane tudi pri neproblematičnem ce-ljenju popka po odpadu krna popkovnice, saj je ukrepanje odvisno od etiologije krvavitve.

vnetje popkaVnetje popka (omfalitis) se kaže z rdečino in oteklino, brez ali z izcedkom, ki je lahko tudi gnojen. Do vnetja pride običajno zaradi bak-terijske okužbe, ki je najpogosteje posledica pomanjkljive higiene ali bolnišnične okužbe. Nezaceljen popek je namreč odlično gojišče za razraščanje bakterij, tudi patogenih. Pri blagi obliki vnetja popka zadošča lokalno zdravljenje oz. toaleta z antiseptičnim sredstvom, ki uniči bakterije. Pri težji obliki vnetja popka, ki ga lahko spremljajo še dodatni zapleti, kot so npr. celulitis, absces, fascitis, vaskulitis in splošna okužba, je potrebno novorojenčka hospitalizira-ti in zdraviti z antibiotiki. V primeru nastanka abscesa je zdravljenje lahko tudi kirurško.

47


ostanek omfaloenteričnega vodaNepopolna involucija omfaloenteričnega voda pomeni ostanek povezave med popkom in tan-kim črevesom. Večina teh razvojnih ostankov je klinično nema, lahko pa se pojavi občasen ali trajen izcedek barve žolča, ki lahko nato pov-zroči še vnetje kože. Če pride do sekundarne bakterijske okužbe, postane izcedek gnojen. Na mestu izvodila lahko nastane tudi popkovni po-lip. Ostanek omfaloenteričnega voda običajno regredira spontano ali sekundarno po vnetju. Če do zaprtja ne pride, je lahko potrebno celo kirur-ško zdravljenje. (5)

ostanek UrahUsaOstanek urahusa pomeni nepopolno involucijo povezave med popkom in sečnim mehurjem. Iz-cedek je svetlo rumene barve in je pravzaprav urin. Povzroča vlaženje predela popka in s tem poveča možnost sekundarnega vnetja. Če ne pride do spontanega zaprtja, je zdravljenje ki-rurško.

popkovna kilaPopkovna kila nastane zaradi nepopolnega sti-snjenja popkovnega obroča. Kila je pokrita s kožo, vsebuje pa pečico ali del tankega čreve-sa. Pogosteje je prisotna pri nedonošenčkih. Pri popkovni kili je pogostnost ostanka omfaloen-teričnega voda ali urahusa višja. Kila se lahko izboči ob joku, kolcanju ali napenjanju, lahko pa je izbočena trajno. Če je reponibilna in ne povzroča težav, ne potrebuje posebnega ukrepa-nja, sicer je zdravljenje kirurško. Najpogosteje pa regredira spontano.

tumorji popkaTumorji v predelu popka so zelo redki, še po-sebej v obdobju novorojenčka. Histološko so to angiomi, teratomi, dermoidne ciste, mikso-sarkomi in ciste urahusa ali omfaloenteričnega voda. Zdravljenje je večinoma kirurško.

sklepPopkovnica je življenjskega pomena za plod, vendar po rojstvu popolnoma izgubi svojo vlogo. Krn popkovnice se v nekaj dneh posuši in odpa-de, ležišče popka pa epitelizira in zabrazgotini.

Kljub temu so lahko popkovnica, krn popkovni-ce in popek novorojenčka kraj pomembnih pri-rojenih nepravilnosti in zapletov, ki se razvijejo po rojstvu. Zato je potrebno predel popka skrb-no negovati in biti pozoren na pojav krvavitve, izcedka, vnetja, tumorske mase ali herniacije. Nepravilno in nepravočasno ukrepanje je lahko za novorojenčka usodno.

literatUra1. KliegmanRM,StantonBF,StGeme

JW,SchorNF,BehrmanRE,eds.NelsonTextbookofPediatrics.19thed.Philadelphia:ElsevierSaunders;2011.p.639.

2. NovackAH,MuellerB,OchsH.Umbilicalcordseparationinthenormalnewborn.AmJDisChild1988;142:220-3.

3. RemingtonJS,KleinJO,WilsonCB,NizetV,MaldonadoYA.InfectiousDiseasesoftheFetusandNewbornInfant.7thed.Philadelphia:ElsevierSaunders,2011:p.241-2.

4. O'DonnellKA,GlickPL,CatyMG.Pediatricumbilicalproblems.PediatrClinNortAmer1998;45:791-9.

5. KysucanJ,MalýT,NeoralC.Rareumbilicalanomalies.RozhlChir2010;89:764-9.

48


povzetekPatronažno varstvo definiramo kot posebno obliko zdravstvenega varstva, ki skrbi za ranlji-ve skupine prebivalstva, med katere uvrščamo tudi novorojenčke. Za to obdobje je značilna velika odvisnost otroka od strokovne nege, saj je novorojenček zaradi spremenjenih okoliščin relativno nepripravljen za samostojno življenje. Patronažna medicinska sestra obišče otročnico in novorojenčka naslednji dan po odpustu iz porodnišnice, kar zagotavlja kontinuirano zdra-vstveno nego. Mati se ob njeni pomoči nauči pravilne nege novorojenčka, kar zajema tudi oskrbo popka. Prve informacije o negi novo-rojenčka in oskrbi popka dobijo bodoči starši v okviru programa šole za starše, prav tako jih o negi popka poučijo medicinske sestre pred od-pustom iz porodnišnice. V slovenskem prostoru ni enotno določeno kdaj, kako, kolikokrat in s čim čistiti popek, prav tako so v strokovni lite-raturi opisane izkušnje precej različne.

ključne besedenovorojenček, oskrba popka, patronažna medi-cinska sestra

UvodPatronažno varstvo je organizirano in se izva-ja na primarnem nivoju zdravstvenega varstva, njegova funkcija izvira prvenstveno iz funkci-je osnovnega zdravstvenega varstva in s tem iz funkcije Zdravstvenega doma, ki deluje v sistemu zdravstvenega varstva. Namen delo-vanja patronažnega varstva je pospeševanje zdravstvenega napredka vsega prebivalstva, cilj tega pa je preprečevanje bolezni in skrb za po-škodovane in bolne ter aktivno izvajanje zdra-vstvenega varstva populacije s približevanjem zdravstvenih storitev prebivalstvu. V praksi pa-tronažnega varstva je v ospredju zdrav ali bolan/poškodovan posameznik, njegova družina in skupnost. Obravnavani so v okolju, kjer bivajo, se učijo, igrajo in delajo. Patronažno zdravstve-

no nego sme opravljati medicinska sestra z višjo ali visoko strokovno izobrazbo, ki pokriva vsa področja dela: zdravstveno-socialno obravnavo posameznika, družine in skupnosti, zdravstve-no nego otročnice in novorojenčka na domu in zdravstveno nego bolnika na domu (1).

Patronažno varstvo definiramo kot posebno obliko zdravstvenega varstva, ki opravlja aktiv-no zdravstveno socialno varovanje posameznika, družine in skupnosti, med temi pa izpostavlja skupine posameznikov, ki so zaradi bioloških lastnosti, določenih obolenj ali neprilagojenosti na novo okolje ali razmere, še posebej občutljivi za vse škodljive in negativne vplive (2). Novo-rojenčki zagotovo spadajo v kategorijo prebival-cev, ki zaradi svoje občutljivosti zahtevajo prav posebno pozornost. Za to obdobje je značilna velika odvisnost otroka od strokovne nege, saj je novorojenček zaradi spremenjenih okoliščin relativno nepripravljen za samostojno življenje.Rojstvo otroka pomeni veliko spremembo za celotno družino. Čeprav se družina na prihod novega člana pripravlja dalj časa, predstavlja prihod novega člana poseben dogodek, ki lah-ko psihično zelo različno vpliva na ostale člane družine. Gorjan in Horvat (2) poudarjata, da je pomembno, da je družini v tem času v oporo in pomoč oseba, ki ima dovolj strokovnega zna-nja. Patronažna medicinska sestra (PMS), ki opravlja polivalentno obliko patronažnega var-stva, obravnava družino kot celoto, kar je v tem obdobju zelo pomembno. Zdravstvena nega kot stalno prisotna dejavnost ima pomembne naloge pri zagotavljanju in pospeševanju normalne ra-sti in razvoja, poleg tega pa pomaga pri odkriva-nju in odpravljanju škodljivih vplivov fizičnega, psihičnega in socialnega okolja. Na področju zdravstvene nege novorojenčka in dojenčka so PMS samostojne in zagotavljajo kontinuirano zdravstveno nego. So pa tudi pomemben člen v verigi služb, ki skrbijo za rojstvo zdravega otro-

OSKRBA POPKA PRi NOVOROJENČKU NA DOMU

AndrejaLjubič,dipl.m.s.,Patronažnovarstvo,Zdravstvenidomdr.FrancaAmbrožičaPostojna

49


ka in njegov normalen razvoj v biosocialnem okolju (2).

PMS po Navodilih za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni za va-rovance v patronažnem varstvu (3) lahko opravi 6 patronažnih obiskov pri novorojenčku in do-jenčku v prvem letu starosti, dva dodatna patro-nažna obiska pri dojenčkih slepih in invalidnih mater do 12. meseca otrokove starosti. Namen obiskov je sistematična obravnava novorojenč-ka v roku 24. ur po odpustu iz porodnišnice, ki traja do 28.dneva starosti ter do vzpostavljenega dobrega odnosa s starši, vzpostavljanja dojenja, zagotavljanja primerne teže in sposobnosti za samostojno nego. Prav tako je namen obiskov PMS v družinah z otroki, da staršem potrdi njihovo dobro in pravilno delo z otrokom, jih vzpodbuja k rednim stikom z zdravnikom, da se nepravilnosti skupaj odpravijo, in da starše po potrebi usmerja v ustrezne službe. (2). Otročni-co in novorojenčka obišče PMS naslednji dan po odpustu iz porodnišnice in tako zagotovi kontinuirano zdravstveno nego. V zadnjem času je takojšen obisk patronažne medicinske sestre še posebej pomemben, kajti bolnišnice krajšajo ležalne dobe in domov prihajajo vse mlajši no-vorojenčki, največkrat stari komaj tri dni. Vsi pa vemo, da je za novorojenčka najbolj občutljivih ravno prvih deset dni življenja, zato je kontinu-iteta obiskovanja toliko bolj pomembna (4). Po-novne obiske PMS opravljajo glede na negoval-no anamnezo novorojenčka in celotne družine, torej glede na dejanske potrebe novorojenca in otročnice (5). Patronažni obisk pri novorojenč-ku in dojenčku zajema izvajanje tako splošnih, specifičnih in individualnih nalog pri njihovi obravnavi. Frekvenca ponovnih obiskov mora biti prvih deset dni pogostejša, ker je novoroje-nec v tem obdobju še posebej občutljiv in se še vedno prilagaja na nove pogoje življenja zunaj maternice (6).

oskrba popka pri novorojenčku Kdaj, kako, kolikokrat in s čim čistiti popek ni enotno določeno, saj so tudi v strokovni literatu-ri opisane izkušnje precej različne (7). Trenutne smernice oskrbe popka novorojenčka temeljijo na principu asepse, katere namen je zmanjšati

možnost pojavljanja infekcij popka, katere so lahko za novorojenčka zelo nevarne (5). Zdra-vstvena nega popka predstavlja proces, ki v slo-venskem prostoru in slovenskih porodnišnicah nima predpisanih enotnih navodil za sam posto-pek: enotnih metod dela (pokrit ali odprt način) in uporabo sredstev za dezinfekcijo (posipanje z antibiotičnimi praški, fiziološka raztopina, 70% alkohol, kalijev permanganat...) (8). V večini slovenskih porodnišnic izvajajo zdravstveno nego popka na odprt način, kar pomeni, da je krn popkovine odkrit, ter s fiziološko raztopino ali 70% alkoholom. Leta 2000 je bila v poro-dnišnici Ljubljana izpeljana študija o čiščenju in celjenju popka. Rezultati so pokazali, da fizio-loška raztopina ne podaljša sušenja popkovnega krna in da je koži bolj prijazna kot 70% alkohol. Pokazalo se je, da tudi nameščanje ligatur na že suh krn ni potrebno, vendar se prevezovanje že suhega krna popkovine še naprej izvaja zaradi lažjega rokovanja in občutka varnosti s stališča mater, ki že negujejo svojega otroka (9).

Cilj zdravstvene nege popka je fiziološki potek celjenja brez zapletov. Med petim in štirinajstim dnem popkovni krn odpade, nastala rana v leži-šču popka se zaceli v 12 do 15 dneh (7). Ležišče popka je v dobi novorojenčka vstopno mesto za okužbe, zato je pri njegovi obravnavi poudarek na umivanju in razkuževanju rok (10). Normal-no je v okolici popka nekaj rdeče kože še potem, ko popkovina odpade, toda kakršenkoli znak infekcije, na primer izločanje gnojnega izcedka, zahteva opazovanje (7). Ko popkovina odpa-de, ostane vlažno dno popka, ki še nekaj časa rosi in počasi epitelizira (8). Zdravstveno nego popka v porodnišnici izvajajo po vsakem jutra-njem umivanju, s pomočjo sterilnih zložencev in fiziološke raztopine, ter ob vsakem previjanju novorojenčka. V porodnišnici medicinske sestre naučijo matere negovanja novorojenčka, kar za-jema tudi čiščenje popka. Tako se po odpustu iz porodnišnice v domače okolje počutijo bolj varno in samozavestno.

vloga patronažne sestre pri oskrbi popka na domuPo prihodu domov iz porodnišnice mati v doma-čem okolju nadaljuje z nego in skrbjo za otroka.

50


Še vedno se privaja na novorojenčka, se ga uči opazovati in ugotavljati njegove potrebe. PMS je prva, ki vstopi v družino in, če zna dovolj po-zorno opazovati dogajanje, lahko marsikatero težavo prepozna že čisto na začetku, ko je dru-žina še odprta za pomoč in pripravljena vnesti spremembe (2). Mati se ob pomoči PMS nauči pravilne nege novorojenčka in začne tudi sama negovati svojega otroka.

Prve informacije o negi novorojenčka in oskrbi popka dobijo bodoči starši v okviru programa šole za starše. Program šole za starše je sesta-vljen iz tematskih predavanj, ki obravnavajo različne teme od nosečnosti do poroda, kjer PMS v okviru delavnice zdravstvene nege no-vorojenčka na domu pouči bodoče starše tudi o pravilni negi popka, o morebitnih zapletih in kako jih preprečiti.

Zdravstveno nego novorojenčka na domu PMS izvaja po procesni metodi dela. Potrebe po zdravstveni negi ugotavlja s pomočjo zbiranja informacij o novorojenčku, analize zbranih in-formacij ter definiranja negovalnih problemov. Z opazovanjem novorojenčka oceni splošni iz-gled, stanje popkovne rane ter oceni socialne, ekonomske in higienske možnosti za izvedbo načrtovane intervencije. S starši se pogovori o počutju novorojenčka ter o prisotnosti more-bitnih težav pri negi popka. Sledi načrtovanje zdravstvene nege ter izvedba negovalne inter-vencije, katero nato vrednoti in dokumentira. Izvedba negovalne intervencije (povzeto po standardu, 11):

PMS si na čisto podlogo pripravi potreben mate-rial za čiščenje popka. Umije in razkuži si roke ter uporabi predpisana zaščitna sredstva (pred-pasnik, rokavice, masko...). Novorojenčka na previjalni mizi sleče, po potrebi naredi anoge-nitalno nego in ga namesti v hrbtni položaj. Na kompreso si PMS odpre sterilni set za enkratno uporabo, s peanom vzame sterilno gobico in jo navlaži s predpisano tekočino (fiziološka razto-pina, 70% alkohol). Z navlaženo gobico z en-kratnim krožnim potegljajem nežno obrišemo in očistimo krn popkovine ter kožo okoli pop-ka. Ko krn popkovine odpade, dno popka oči-

sti tako, da z roko razmakne kožni del popka in obriše dno popka. Postopek ponavlja tako dolgo, dokler popek ni čist ter nato z enakim postopkom s suho gobico popek in okolico osu-ši. Pri izvajanju zdravstvene nege popka mora biti pozorna na barvo, količino in vonj izcedka ter morebitne krvavitve iz popka, poškodbe ali druge spremembe v njegovi okolici. Po konča-ni zdravstveni negi popka, krna popkovine ne pokriva. Med izvajanjem nege postopek razla-ga staršem in jih tako pripravi, da bodo lahko v prihodnje samostojno opravljali ustrezno to-aleto popka. Novorojenčka nato povije in oble-če. Starše seznani o stanju popka ter jih pouči o nadaljnji negi popka in da po potrebi popek očistijo večkrat na dan. Seznani jih tudi s pote-kom normalnega celjenja popka ter morebitnimi znaki oziroma spremembami ob pojavu patolo-ških procesov. Pri normalnem celjenju popka popkovnica postaja vse bolj suha, se tanjša in na koncu odpade. Ostane neravno dno popka, ki še nekoliko rosi, vendar pa hitro epitelizira in prekrije ga okolna koža. Po končani zdravstve-ni negi in oskrbi novorojenčka si PMS odstrani zaščitna sredstva in razkuži roke. V nekaterih predelih Slovenije se PMS za oskrbo popka na domu poslužujejo namesto sterilnega seta za popkovno nego tudi sterilnih zložencev.

zaključekPopkovni krn je potrebno sterilno obravnavati vse do dneva, ko se posuši in odpade, saj je lež-išče popka zaradi svoje sestave občutljivo in do-vzetno za okužbe. Zapletom se lahko izognemo s pravilno in skrbno nego popka, katero izvaja-mo v porodnišnici in nato na domu novorojenč-ka. Kljub temu, da starše že v porodnišnici nau-čijo negovati popek, jih PMS pri prvem obisku na domu ponovno pouči in demonstrira oskrbo popka. PMS mora v domačem okolju nadzoro-vati celjenje popka, biti pozorna na izcedek in ob morebitnih spremembah ustrezno ukrepati. Zore (8) pravi, da zaradi različnih možnosti – tako prostorskih, finančnih ter navodil s strani pediatrov, se bodo metode in uporaba materia-lov za zdravstveno nego popka v slovenskem prostoru še v prihodnje razlikovale. Kaže pa, da je najbolj učinkovito suho vzdrževanje predela popka (7).

51


literatUra1. StražarD,ŠušteršičO.Razmerjemed

preventivnoinkurativnozdravstvenonegovpatronažnemvarstvuodleta1984do1993vLjubljani.Obzor.Zdr.N.1996:30;79-88.

2. GorjanR,HorvatM.Patronažniobiskiprinovorojenčkuindojenčku.V:MajcenDvoršakS,KvasA,KaučičBM,ŽeleznikD,KlemencD,ur.Medicinskesestreinbabice–znanjejenašamoč:zbornikprispevkov/7.kongreszdravstveneinbabiškenegeSlovenije,Ljubljana,11.-13.maj2009.Ljubljana:ZbornicazdravstveneinbabiškenegeSlovenije-Zvezastrokovnihdruštevmedicinskihsester,babicinzdravstvenihtehnikovSlovenije,2009:122D.

3. Navodilazaizvajanjepreventivnegazdravstvenegavarstvanaprimarniravni.Ur.l.RS,št.19/1998.PravilnikospremembahindopolnitvahPravilnikazaizvajanjepreventivnegazdravstvenegavarstvanaprimarniravni:Ur.l.RS,št.47/1998,26/2000,67/2001,33/2002,37/2003,117/2004,31/2005,83/2007,

22/2009.4. LikarR.Patronažnazdravstvenanega

novorojenčkaindojenčka.V:Patronažnazdravstvenaneganosečnice,otročnice,novorojenčkaindojenčka.Zbornikpredavanjiz3.strokovnegasrečanja,Združenjezasebnihpatronažnihmedicinskihsester.Žalec,2008:47-58.

5. BolaričM.Oskrbapopkaprinovorojenčku[diplomskodelo].Maribor.UniverzavMariboru,Fakultetazazdravstvenevede,2009;15-28.

6. LikarR.Analizapatronažnezdravstvenenegenosečnice,otročniceinnovorojenčkazaobdobje1998-2003[diplomskodelo].Maribor.UniverzavMariboru,Visokazdravstvenašola,2005.

7. Novosel–SeverM.Popekprinovorojenčku.V:BrataničB,ur.Zdravstvenaoskrbanovorojenčkovnadomu.Prispevkiindelovnizvezek.Ljubljana:Službazaneonatologijo,Pediatričnaklinika,UKC,2006;22-23.

8. ZoreM.Smernicezaoskrbopopka.V:ČehA,ur.Šolazastarše–znanjezaprihodnost.Zbornikpredavanj.Postojna,11.april2008.ZbornicazdravstveneinbabiškenegeSlovenije-Zvezastrokovnihdruštevmedicinskihsester,babicinzdravstvenihtehnikovSlovenije;12-16.

9. VerbičL.Babiškaneganovorojenčkanaoddelkuotročnic.V:MatkoS,ur.Sodobnipristopkoskrbinovorojenčka.Zbornikpredavanjastrokovnegasrečanja.Portorož,18.marec2005.Ljubljana:ZbornicazdravstveneinbabiškenegeSlovenije-Zvezastrokovnihdruštevmedicinskihsester,babicinzdravstvenihtehnikovSlovenije;10-21.

10.GubancA,TestenK.Zdravstvenanegapopka.BrataničB,ur.Zdravstvenaoskrbanovorojenčkovnadomu.Prispevkiindelovnizvezek.Ljubljana:Službazaneonatologijo,Pediatričnaklinika,UKC,2008;29-32.

11.Standardnegovalneintervencije6/7/02:2009.Negapopkaprinovorojenčku.Maribor:Zdravstvenidomdr.AdolfadrolcaMaribor.

52


izvlečekPopkovnica predstavlja v nosečnosti vez med plodom in posteljico oz. materjo. Ob porodu se popkovnica prereže in za zdravstveno ose-bje, ki skrbi za novorojenčka, prestavlja pred-vsem vstopno mesto za nastanek razvoj okužbe. Novorojenčkov popek je lahko vzrok številnih zapletov pri novorojenčku, kar pa lahko pre-prečimo z dobro zdravstveno nego popka ter s poučevanjem staršev. Cilj zdravstvene nege je fiziološki potek celjenja popka brez zapletov. Kljub številnim raziskavam, opravljenih po sve-tu, mnogi avtorji trdijo, da je še vedno premalo dokazov, ki bi dokazali najboljšo metodo zdra-vstvene nege popka.

ključne besedetoaleta popka, antiseptična sredstva, suha nega

UvodPopkovnica je za plod življenjskega pomena. Po prerezu popkovnice s sterilnimi škarjami ostane pri novorojenčku v predelu popka krn popkov-nice, ki se kasneje posuši in odpade. Po prerezu popkovnice se popkovnične žile stisnejo funkci-onalno, anatomsko pa ostanejo odprte še 10 do 20 dni, zato so lahko v tem času vstopna vrata za okužbo (1). Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) navaja, da je možnost za nastanek okuž-be popka v času njegovega celjenja bistveno manjša kot v prvih dveh do treh dneh po rojstvu, (2, 3) medtem ko druge študije navajajo visoko tveganje za okužbo v prvih 24 urah po rojstvu (4, 5).

Po odpadu krna popkovnice je treba opazovati ležišče popka in morebiten izcedek, pri katerem se opazuje barva, vonj in količina. Prisotnost minimalnega rumenkastega izcedka ali kaplje krvi je še normalna.

Ležišče popka je že dolgo poznano kot mesto kolonizacije s Stafilokok aureusom, ki se lahko prenese prek novorojenčkove kože ali materinih prsi (6) ter z dotikom rok negovalnega osebja. V letih od 1950 do 1960 je bila v bolnišnicah visoka stopnja okužb. Eden glavnih vzrokov je bilo pomanjkljivo umivanje rok zdravstvenega osebja. V tistem obdobju se je uvedlo 24-urno sobivanje matere in otroka, pri čemer se je do-segel pozitiven učinek – povečanje kolonizacije dojenčkove kože z nepatogenimi bakterijami z materine kože, spodbujanje dojenja ter s tem krepitev novorojenčkovega imunskega sistema s protitelesi (3, 7).

Različne prakse izvajanja toalete popka lahko neposredno pripomorejo k okužbi le-tega. Za-skrbljujoč je podatek, ki ga navaja WHO, da vsako leto umre štiri milijone novorojenčkov, pri čemer zavzamejo okužbe popka pomem-ben delež, predvsem v deželah v razvoju (8, 9). Razlike glede toalete popka izvirajo iz različnih nacionalnih tradicij držav sveta, kar potrjujejo tudi študije o različnih, a učinkovitih pristopih zdravstvene nege popka novorojenčka, ki so jih opravili v posameznih državah. Pri vseh pristo-pih pa je bilo skupno vodilo nega popka s higi-ensko umitimi rokami (7, 4, 3).

metodePregled literature je omejen na devetnajst razi-skav. Od omenjenih dve predstavljata vključena protokola. Pregled temelji na raziskavah, v kate-rih prevladujejo randomizirane, dvojnoslepe štu-dije, metaanalize in pregledi literatur. Strategija iskanja je potekala v različnih bazah: Cochrane Library, CINAHL, Pub med, SIGN...itd. V bazi CINAHL smo uporabili ključne besede: nega popka, alkohol, suha nega, novorojenček in do-bili 99 zadetkov. Omejili smo se na obdobje od leta 2005−2012 in dobili 9 zadetkov. Uporabili

OBRAVNAVA POPKA PRi NOVOROJENČKU

JanjaGržinić,dipl.m.s.Kliničnioddelekzaneonatologijo,Pediatričnaklinika,

UniverzitetnikliničnicenterLjubljana,Bohoričeva20,SI-1525Ljubljana

53


smo tudi starejšo literaturo, ki je bila pomembna za naš pregled. Dodali smo nove ključne bese-de: antiseptik, infekcija, klorheksidin in dobili novih 5 študij. Treba je omeniti, da baza Google ni zadostila potrebam našega pregleda literature.

pregled literature

Toaleta popka novorojenčka Toaleta popka novorojenčka tako v slovenskem kot svetovnem prostoru nima predpisanih eno-tnih navodil za sam postopek. Ta vključuje na-slednje metode dela in uporabo sredstev za či-ščenje (70 % alkohol, 0.4 % klorheksidin, 0.9 % NaCl, suhi način z vodo in milom in toaleta s trojnim razkuževanjem s povidon-jodidom, bacitracinom, srebrovim sulfadizinom, klore-heksidinom in heksafloranom (10). V nerazvitih deželah uporabljajo za nego še materino mleko, pepel, maslo, zelišča, rozine, kokosovo olje in celo blato (7, 11). Glede tega, kolikokrat na dan naj bi se izvajala zdravstvena nega popka, prav tako veljajo različna mnenja. V nekaterih pri-merih se izvaja samo na dan poroda, v drugih primerih se izvaja dnevno ali pa ob vsakem pre-vijanju, dokler se popek ne zaceli (1).

Glede toalete popka so opravljene različne štu-dije, ki so potekale tako v bolnišničnem kot v domačem okolju. Med seboj so primerjali učin-kovitost sredstev za toaleto popka, uspešnost zaviranja bakterijske kolonizacije, čas odpada krna popkovnice in čas sušenja ležišča popka.

Kanadska študija je na 148-ih donošenih novo-rojenčkih primerjala učinkovitost toalete popka s 70 % alkoholom in sterilno vodo. Avtorja ugo-tavljata, da uporaba 70 % alkohola podaljša čas odpada krna popkovnice, če ga primerjamo s to-aleto, kjer se uporablja sterilna voda. Bistvenih razlik v kolonizaciji bakterij med obema skupi-nama ni bilo, prav tako v skupini preiskovancev ni bilo okužbe popka (12). Robin Walker s so-delavci (13) prav tako ne navaja nobenih razlik v kolonizaciji patogenih bakterij med omenjeni-ma sredstvoma. So pa izpostavili uporabo klor-heksidina in z njim povezan daljši čas sušenja krna popkovnice.

Pregled desetih študij, ki so potekale v ZDA, Kanadi, Veliki Britaniji in na Norveškem, po-kaže, da je z uporabo 70 % alkohola čas odpada krna popkovnice deset dni (14), medtem ko je študija na Midwest Children Hospital podalj-šala čas odpada krna popkovnice na 16 dni (7). Kelly Evens s sodelavci navaja, da lahko ima uporaba 70 % alkohola škodljive učinke na ne-donošenčka, saj je njegova koža še nezrela in tri do 50-krat bolj propustna kot koža donošenega novorojenčka (7). Avtorja kanadske študije, ki je bila objavljena v Ameriški akademiji za pe-diatrijo (15), pa zagovarjata uporabo 70 % alko-hola kot pozitivno prakso, saj je kolonizacija z Escerichijo coli in Staphylococcusom aureusom v primerjavi s suho nego, tj. z vodo in milom, bi-stveno manjša. Da je kolonizacija z omenjenima bakterijama pri suhi negi večja kot pri uporabi 70 % alkohola, potrjuje tudi študija iz Irana (16).

Ugotovitve, da uporaba antiseptikov zmanjša tveganje za okužbo (17,18), hkrati pa podaljša čas sušenja popka, potrjuje pregled 21 študij, v katerih je bilo udeleženih 8959 novorojenčkov (15). Uporaba 0.4 % klorheksidina je pokaza-la boljši učinek v primerjavi s 70 % alkoholom, kadar sta bila nanesena v prvih 24 urah (18).

Randomizirana študija, ki je zajela 734 novo-rojenčkov v domači oskrbi, poudarja pomen izobraževanja mater o higieni rok, s čimer se pomembno preprečujejo okužbe (5). To trditev potrjujejo tudi številne druge študije (17, 3, 4, 8, 18).

WHO ocenjuje, da je alkohol manj učinkovito sredstvo proti bakterijski kolonizaciji v primer-javi z drugimi antiseptičnimi sredstvi (2). Kljub temu pa daje prednost tako imenovani suhi negi (18, 17, 5).

Ameriška akademija za pediatrijo navaja, da ni univerzalne metode za nego popka, ki bi doka-zano omejila kolonizacijo bakterij in preprečila okužbo (7). Nobena študija ni mogla izpostaviti nobenega najboljšega sredstva za toaleto popka pri vsakdanji praksi. Poleg različnih sredstev za toaleto popka pa je vsem skupno, da je popek varno negovan. Pri tem je najpomembneje hi-

54


giensko umivanje rok, sledi čista metoda dela, uporaba pripomočkov za enkratno uporabo, su-šenje popka na zraku in uporaba čistih in ohla-pnejših oblačil, spodbujanje 24-urnega sobiva-nja mater z otroki ter pouk staršev o morebitnih zapletih v času celjenja popka (3).

razpravaPopek je pri novorojenčku eno izmed najbolj ob-čutljivih področij, saj predstavlja vstopno mesto za bakterije in razvoj okužbe. Izkušnje in podat-ki iz literature kažejo, da je pri zdravem novo-rojenčku v domačem okolju najbolj učinkovita in varna suha nega popka. V primeru možnosti kolonizacije in posledično okužbe s patogenimi bakterijami, kot je to v bolnišničnem okolju pri bolnem novorojenčku, pa je priporočljiva nega oz. toaleta popka z antiseptičnim sredstvom. Protokol Umbilical cord antiseptics for preven-ting sepsis and death among newborns (9) na-rekuje, da se od leta 1900 uporablja za rutinsko nego popka ter nego popka s sponko 70 % alko-hol, ter opisuje njegov pozitivni učinek na gram + in gram – bakterije.

Ker je novorojenčkov popek odprta rana, je po-seben poudarek na aseptični obravnavi popka, saj se s tem lahko prepreči lokalna ali splošna okužba. Zaradi dobrih rezultatov se na Klinič-nem oddelku za neonatologijo Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, kjer so hospitalizi-rani bolni novorojenčki, uporablja 70 % alkohol za nego popka, kadar se ta normalno celi, ter razkužilo na alkoholni osnovi, kadar je popek izpostavljen večjemu tveganju (24 ur po rojstvu, okužbe, prirojene anomalije, izmenjalna trans-fuzija). Toaleta popka se izvaja 1-krat dnevno pri jutranji negi. V primeru omenjenih zapletov se opravi zdravstvena nega popka večkrat dnev-no.

sklepKakovostna zdravstvena nega popka kljub šte-vilnim študijam po svetu ostaja odprto vpraša-nje za izvajalce zdravstvene nege in kasneje za starše novorojenčkov. Zato je poleg zdravstve-ne nege izjemno pomembna tudi zdravstvena vzgoja staršev.

Vsako spremembo, ki odstopa od normalnega stanja, je treba obravnavati resno in v skladu z zdravnikovim navodilom.

Kljub številnim raziskavam ni dokazanega nič drugega kot to, da je za normalno celjenje brez zapletov nujno ohranjanje čistega popka, pri če-mer ima pomembno vlogo higiena rok.

55


literatUra1. NovoselSeverM.Popekprinovorojenčku.

V:BrataničB.Zdravstvenaoskrbanovorojenčkanadomu.Prispevkiindelovnizvezek.Ljubljana:Službazaneonatologijo,Pediatričnaklinika,Kliničnicenter,2006:22–23.

2. WorldHealthOrganization.Careoftheumbilicalcord:Areviewtheevidence.WHO/FHE/MSM-cordcare.WHO:Geneva1998.

3. BritishColumbiaReproductiveCareProgram.NewbornGuideline10.Careoftheumbilicalcord.2001:1–4.

4. ChamnanvanakijS,DecharachakulK,RasamimareePetal.ARandomizedStudyof3UmbilicalCordCareRegimensatHomeinThaiNeonates:ComparisonofTimetoUmbilicalCordSeparation,PrenatalSatisfactionandBacterialColonization.JMedAssocThai2005;88(7):967–72.

5. DiMarioS,BaseviV,DoyaLetal.Reviewoftheavailableevidenceon4%chlorhexidinesolutionforumbilicalcordcare.NHSCentrefortheEvaluationofEffectivenessofHealthCareLocalHealthUnit,Modena–Italy.2008:1–48.

6. VerberG,PaganS.Whatcordcare-ifany?ArchDisChild1993;68:594–596.

7. EvensK,GeorgeJ,AngstDetal.DoesUmbilicalCordCareinPretermInfantsInfluenceCordBacterialColonizationorDetachment?JPerinatol2004;24:100–104.

8. AlamMA,AliNA,MullanyLCetal.Review,NewbornumbilicalcordandskincareinSylhetDistrict,Bangladesh:implicationsforthepromotionofumbilicalcordcleansingwithtopicalchlorhexidine.JPerinatol2008;28:861–868.

9. BautistaRMM,MantaringIIIJB,UyMEVetal.Umbilicalcordantisepticsforpreventingsepsisanddeathamong

newborns(Protocol).CochraneCollaborationandpublishedinTheCochraneLibrary2010:4–8.

10.VincentMD.UmbilicalCordCare.MedicalReviewBoard.2007:1–6.

11.GulsenV,SezerK.UmbilicalCordCare:APilotStudyComparingTopicalHumanMilk,Povidone–Iodine,andDryCare.JOGNN2006;(35):123–128.

12.MedvesJM,O’BrienBA.Cleaningsolutionsandbacterialcolonizationinpromotinghealingandearlyseparationoftheumbilicalcordinhealthynewborns.CanJPublicHealth1997;88:380–382.

13.WalkerR.Careoftheumbilicalcordafterbirth:Alimitedreviewofrecentliterature.PaediatrChildHealth1999;4(2):105–107.

14.ZupanJ,GarnerP,OmariAAA.Topicalumbilicalcordcareatbirth(Review).TheCochraneLibrary2007:1–52

15.JanssenP,SelwoodB,DobsonSetal.ToDayorNottoDye:ARandomized,ClinicalTrialofaTripleDye/AlcoholRegimeVersusDryCordCare.Pediatrics2003;111:15–20.

16.NourianM,AllaiiF,HeidariA.ComparisonoftheeffectofAlcohol70%versusdrycordcareoncordbacterialcolonizationandcordseparationtimeamongnewborns.PakJMedSci2009;25(1):103–107.

17.MullanyL,ArifeenS,WinchPetal.Impactof4.0%chlorhexidinecleansingoftheumbilicalcordonmortalityandomphalitisamongnewbornsofSylhet,Bangladesh:designofacommunity-basedclusterrandomizedtrial.BMCPediatrics2009;9:67.

18.MullanyL,DarmstadtG,KhatrySetal.TopicalapplicationsofchlorhexidinetotheumbilicalcordforpreventionofomphalitisandneonatalmortalityinsouthernNepal:acommunity-based,cluster-randomisedtrial.Lancet2006;367:910–918.

19.GubancA.Zdravstvenanegapopka.V:BrataničB.Zdravstvenaoskrbanovorojenčkovnadomu.Zbornikprispevkov.Kliničnioddelekzaneonatologijo,Ljubljana2011:37–40.

PROSTE TEmE

iV. SKLOPiV. SKLOP

59

IV.sklop:Prosteteme

izvlečekOtrokove pravice so tudi človekove pravice, zre-losti in starosti primerne. Uresničevanje in spo-štovanje pravic otrok in mladostnikov posebej v času bolezni in hospitalizacije ni le obveza zara-di zakonov in predpisov, temveč zavest vsakega zdravstvenega delavca in sodelavca. Le ti mora-jo delati vedno v korist otroka in mladostnika ne glede na okoliščine v katerih se nahajajo.

Otroci niso pomanjšani odrasli, zato jih je po-trebno upoštevati in sprejemati kot subjekt. Bol-ni otroci in mladostniki si v bolnišnici zaslužijo varnost, skrb in zdravstveno obravnavo ne glede na to na katerem oddelku so obravnavani. Pravi-ce so enako pomembne za vse otroke.

Zdravstveni delavci in sodelavci v slovenskih bolnišnicah se zavedajo, da le z dobrim teore-tičnim znanjem in praktičnimi izkušnjami lahko uresničijo in spoštujejo pravice hospitaliziranih otrok in mladostnikov, ter njihovih staršev.

ključne besedeotrok, mladostnik,konvencija, spoštovanje, pra-vice otrok in mladostnikov, medicinska sestra.

UvodV današnji družbi se o človekovih/ otrokovih pravicah veliko govori, le te pa so primerne posameznikovi starosti in zrelosti saj izhaja-jo iz spoštovanja posameznika v družbenem okolju kot tudi z vidika njegovega osebnega življenja. Vsak človek ima pravico izbrati svoj stil življenja,ki mu najbolj ustreza, ima pravico vzgajati svoje otroke kot se mu to zdi primer-no in se ima pravico družiti z ljudmi po lastni presoji. Svoboda posameznika je možna samo ob upoštevanju drugih načel, kot so delati dobro, biti pošten in pravičen.

Otroci so še posebej občutljiva populacija, ki potrebuje posebno varstvo. Starši so prvi, ki skr-

OTROKOVE PRAVICE V BOLNIŠNICI

AndrejaDoberšek,dipl.m.s.sspec.znanjiSplošnabolnišnicaCelje–otroškioddelek

bijo za varstvo in pravice svojih otrok, saj otrok zaradi svoje duševne nerazvitosti ni sposoben za samostojno življenje. Starši so tisti, ki obli-kujejo otrokovo osebnost in delujejo za otroka zlasti v pravnem življenju. Zdravje otroka je prav gotovo največja sreča in največja vredno-ta za vsakega starša, čeprav se tega mnogi ne zavedajo. Skrb za otroka in njegovo družino je bistvenega pomena v času otrokove bolezni, še zlasti v času hospitalizacije.

Uveljavitev temeljnih človekovih pravic pome-ni bistveno novo kvaliteto v zgodovini pravne-ga mišljenja in prakse. Osrednjega pomena za varstvo človekovih pravic je zavedanje ljudi in njihovo razumevanje , katere pravice imajo, ka-kšna je njihova vsebina in kako jih lahko uve-ljavljajo. K temu pa pripomoreta le kakovostna vzgoja in izobraževanje za človekove pravice.Zdravstveni delavci in sodelavci v slovenskih bolnišnicah spoštujejo in uresničujejo pravice hospitaliziranih otrok, podobno kot v državah v Evropi in v svetu.

zgodovinaŽe v petdesetih letih so psihologi in pediatri raz-iskovali vpliv hospitalizacije na otrokovo/mla-dostnikovo počutje. Ugotovili so da je bivanje in zdravljenje v bolnišnici zelo slabo vplivalo na otrokov/mladostnikov čustveni in psihični ra-zvoj. Takrat je bilo normalno, da so bili otroci v času hospitalizacije ločeni od staršev in družine. Temu so sledile čustvene motnje z dolgoročnimi posledicami.

Potreba po posebni skrbi otroka je določena že v Ženevski deklaraciji o otrokovih pravicah iz leta 1924 in v Deklaraciji o otrokovih pravi-cah. Sprejeta je bila s strani Generalne skupšči-ne 20.11.1959.

Leta 1988 je bila v Leidnu na Nizozemskem prva evropska konferenca dvanajstih združenj

60

IV.sklop:Prosteteme

za pravice otrok v bolnišnicah. Pripravljena je bila listina imenovana Magna charta, ki v de-setih točkah opisuje pravice otrok v bolnišnicah. To listino je za svoj cilj prevzelo Evropsko zdru-ženje za otroke v bolnišnici (EACH), ki je bilo ustanovljeno leta 1993 in si prizadeva za ure-sničevanje pravic, izboljšanje razmer v otroških bolnišnicah, ter zagotavlja boljše obveščanje staršev bolnih otrok o otrokovih pravicah.

Leta 1989 je bila sprejeta Konvencija o otro-kovih pravicah (KOP), katero je sprejela Ge-neralna skupščina Združenih narodov. Govori o pomenu mednarodnega sodelovanja za izboljša-nje življenjskih pogojev otrok v vseh državah , še posebej v državah v razvoju. Zavzema se za spoštovanje in uresničevanje otrokovih pra-vic po vsem svetu. Države podpisnice morajo zagotoviti, da ne bo noben otrok prikrajšan za tako zdravstveno varstvo. Temeljna značilnost tega dokumenta je v tem, da izhaja iz stališča, da je otrok subjekt pravic katere mu lahko ome-jijo samo zaradi posebnih,izrecno navedenih ra-zlogov, ki pa so odvisni od stopnje otrokovega razvoja in zrelosti.

Ustava Republike Slovenije (URS), (Ur.I.RS 33/1991) določa, da uživajo otroci posebno var-stvo in skrb ter da uživajo človekove pravice in temeljne svoboščine v skladu s svojo starostjo in zrelostjo (URS, 56.člen).

Namen Zakona o pacientovih pravicah (ZPa-cP), ki je v veljavi od leta 2009, je omogočiti enakopravno, primerno, kakovostno in varno zdravstveno oskrbo, ki temelji na zaupanju in spoštovanju med pacientom in zdravnikom ali drugimi zdravstvenimi delavci oz. sodelavcem.

Sprejete listine KOP, URS,Listina EACH, ZPa-cP in drugi predpisi in pravilniki zagotavljajo otrokom, mladostnikom in njihovim staršem med drugim pravice v zvezi z zdravstvom, zdra-vljenjem in hospitalizacijo. Države pa so dol-žne izvajati vse sprejete zakonodaje, upravne in druge ukrepe za uresničitev priznanih otrokovih pravic. Vse te dokumente in listine morajo po-znati tudi vsi zdravstveni delavci in sodelavci. Le ti morajo obravnavati otroke in mladostnike

ter starše kot enakovredne partnerje v procesu zdravljenja in zdravstvene oskrbe.

otrok in hospitalizacijaHospitalizacija otroku in njihovim staršem/ skrbnikom predstavlja veliko obremenitev in pogosto žalost. V današnjem času se otroka in mladostnika hospitalizira le v primerih, ko je to le nujno potrebno zaradi bolezni in zdravljenja. Hospitalizacijo odredi zdravnik. Zdravstveni delavci, posebej medicinske sestre smo pokli-cani, da s svojim pristopom in delom z bolnim otrokom ter prizadetih staršev zagotovimo pri-jazno in humano hospitalizacijo. Za doseganje humane hospitalizacije potrebujemo predvsem znanje iz psihofizičnega razvoja otroka in mla-dostnika ter poznavanje in doživljanje otroka v času bolezni. Govorimo o prijazni in odprti bol-nišnici, tako za otroka, kot njegovega starša oz. skrbnika.

humanizacija hospitalizacje in odprtost bolnišnic Ko živimo mirno in zdravo življenje, se niti ne zavedamo kaj imamo. Kaj hitro pa se takšno stanje lahko v trenutku poruši, ko zbolimo sami oz. kdo drug od svojcev – otrok. Hospitaliza-cija otroka je zelo neprijetna in težka, tako za otroka, kot za celo družino. Kakšno desetletje nazaj starši oz. skrbniki niso imeli možnosti da ostajajo ob bolnih otrocih čez noč ob njihovih posteljicah. Danes je enemu od staršev bolnega otroka ob njegovi postelji omogočeno sprem-stvo do dopolnjenega šestega leta starosti tudi brezplačno čez noč.

Prvi, ki se je zavzemal za humanizacijo hospi-talizacije je bil zdravnik Marij Avčin, kateri je odprl vrata otroške bolnišnice v Ljubljani.

Pod pojmom humanizacija hospitalizacije razu-memo:

• Odprto bolnišnico, ki omogoča sožitje malega bolnika s starši v času bivanja v bolnišnici, (Jasno moramo napisati in po-vedati, da je vsak hospitaliziran otrok do dopolnjenega šestega leta starosti, upravi-čen do stalne prisotnosti enega od staršev in obiskov do obiskov ostalih sorodnikov

61

IV.sklop:Prosteteme

seveda primerno njegovemu zdravstvene-mu stanju (Bratanič,2004, str.8)).

• Racionalno diagnostiko, terapijo in zdravstveno nego (zagotovljena sodobna oprema za zdravljenje),

• Pravilno indikacijo za napotitev otroka v bolnišnično zdravljenje,

• Kratko ležalo dobo (organizirano zdra-vljenje),

• Pediatrični režim na otroškem bolni-šničnem oddelku,

• Zdravstveno vzgojno delo s starši oz. skrbniki (vključevanje v samo zdravlje-nje).

Vse našteto se v zadnjih letih v Sloveniji upo-števa in uresničuje. Pravimo, da zdravstveni in socialni zavodi postajajo » odprti«

Kaj to pomeni;• da lahko starši časovno neomejeno hodijo

na obiske,• na obiske lahko prihajajo tudi drugi člani

družine.

In kaj je še zelo pomembno;• da imajo sodobne bolnišnice dovolj velike

bolniške sobe,• dovolj prostorov za učenje postopkov

zdravstvene nege in zdravljenja.

S prisotnostjo staršev se je povečal občutek do-datne kontrole nad delom in zdravljenjem. Pri-merna pa je prisotnost staršev tudi zaradi uspe-šnega izvajanja zdravstvene vzgoje otrok in tudi njihovih staršev (Peterka-Novak,2004,str.11).

magna chartaV Celjski bolnišnici si prizadevamo za strokov-no, kakovostno in učinkovito individualno zdra-vstveno obravnavo. Vsakdo si zasluži, da ga obravnavamo spoštljivo, skrbno in varno ne gle-de na spol, raso,versko pripadnost, ekonomski in družbeni položaj, izobrazbo, narodnost, spol-no usmeritev ali način plačevanja naših storitev. Magna charta – otrokovih pravic je bila sprejeta v SB Celje leta 1994. Listino je potrebno razu-meti v naslednjem kontekstu:

• vse pravice morajo biti v korist otrok in spodbujati njihovo blaginjo,

• pravice se nanašajo na bolne otroke, ne glede na njihovo bolezen, spol raso...

• je skladna z ustreznimi zavezujočimi pra-vicami, določenimi v KOP in se nanaša na otroke od 0 do18 let,

• razlage so bile pripravljene kot pomoč za izvajanje Listine EACH.

pravice otrok1. SPREJEM OTROKA V BOLNI-

ŠNICO• otroci so sprejeti v bolnišnico samo takrat,

če oskrbe, ki jo potrebujejo, ni mogoče enakovredno zagotoviti doma ali v am-bulanti (otroka se obravnava individualno glede na njegovo zdravstveno stanje...)

2. OTROCI V BOLNIŠNICI IMAJO PRAVICO,

• da so njihovi starši oz. skrbniki ves čas ob njih, (pravica otrok je da imajo ob sebi ves čas enega od staršev/skrbnikov...)

3. SOBIVANJE STARŠEV V BOLNI-ŠNICI

• vsem staršem se zagotovi namestitev, po-moč in spodbuda,naj ostanejo; (spodbu-janje staršev pri odločitvah, da ostanejo z otroki v bolnišnici, pri čemer pa upošteva njihove domače okoliščine),

• starši nimajo dodatnih stroškov ali nižjega dohodka; starše je treba poučiti o urniku dela na oddelku in spodbuditi njihovo de-javno udeležbo. (Starši nimajo nikakršnih stroškov za prenočitev in prehrano ob so-bivanju z otrokom...)

4. OBVEŠČANJE (dOdAtNA pOJAsNilA)• otroci in starši imajo pravico do informi-

ranosti na način, ki ustreza njihovi starosti in razumevanju; (potrebno je upoštevati starost in raven razumevanja, ter otrokovo razvojno stopnjo – topla beseda tolažbe, avdiovizualna sredstva, pisno gradivo...)

• zagotovijo se koraki za ublažitev telesnega in čustvenega pritiska.

62

IV.sklop:Prosteteme

5. sOUdElEŽBA pRi OdlOČitVAH• otroci in starši imajo pravico do informa-

cij, da lahko obveščeni sodelujejo pri vseh odločitvah,povezanih z njihovim zdra-vstvenim varstvom; (zagotoviti ustrezne informacije o trenutnem zdravstvenem sta-nju otroka, predlaganih oblikah, tveganjih in prednostih zdravljenja in njenih ciljih in ukrepih,..)

• vsak otrok je zavarovan pred nepotrebni-mi zdravstvenimi posegi in preiskavami (nepotreben je vsak zdravstveni poseg ali preiskava , ki otroku nič ne koristi).

6. OSKRBA SKUPAJ Z VRSTNIKI• otrokom se zagotovi oskrba skupaj z dru-

gimi otroki, ki imajo enake razvojne po-trebe (organiziramo skupni počitek,igro – zabavo,upoštevamo potrebe adolescentov, izogibamo se razlikovanju otrok)

• in se ne sprejmejo na oddelke za odrasle (potrebno je zagotoviti ločene zmogljivo-sti za obravnavo otrok in odraslih bolnih),

• za obiskovalce otrok v bolnišnici ni sta-rostnih omejitev (ure obiskov se ne smejo omejevati na podlagi starosti obiskovalca, temveč glede na stanje bolnega otroka in zdravje obiskovalca).

7. IGRA, REKREACIJA, ŠOLANJE• otroci imajo možnost za igro, rekreacijo

in izobraževanje v skladu s svojo starostjo in stanjem, njihovo okolje je zasnovano in opremljeno tako, da zadovoljuje njihove potrebe, ki jih zadovoljuje tudi osebje (za-gotoviti ustrezno osebje na oddelku ki bo zagotovilo otroku ustrezno igro, rekreacijo in izobraževanje – VZGOJITELJ in UČI-TELJ).

8. USTREZNO OSEBJE• za otroke skrbi ustrezno osebje, ki je ustre-

zno usposobljeno, da se odziva na tele-sne, čustvene in razvojne potrebe otrok in družin (osebje s pediatrično izobrazbo, znanjem in izkušnjami, dajanje podpore staršem tudi ob najtežjih trenutkih – smrti otroka...).

9. NEPREKINJENA OSKRBA• tim, ki skrbi za otroke, zagotovi nepretr-

gano oskrbo (nepretrgano delo ki poteka v bolnišnici se mora nadaljevati tudi v do-mači ambulanti, kot tudi v domači oskrbi).

10. OBRAVNAVANJE OTROK• otroci se obravnavajo obzirno in razume-

vajoče. Vedno se upošteva njihova zaseb-nost (priznamo jim pravico da so otroci, upoštevamo njihovo dostojanstvo,mnenja, potrebe, individualnost in razvojno sto-pnjo ustvarimo prijateljsko in zaupno vzdušje in upoštevamo versko prepričanje in kulturno ozadje otroka in družine).

zaključekPot do popolnega spoštovanja otrokovih pravic v bolnišnici je bila tudi v Sloveniji dolga. Zapi-sane pravice niso dovolj, iz njih je potrebno spe-ljati dejanja, postopoma jih je potrebno uresni-čevati in vsak dan v praksi izboljševati. Otroci imajo v skladu s sprejeto Konvencijo o otroko-vih pravicah, zagotovljeno najvišjo raven zdra-vstvenih standardov in storitev v vseh ustano-vah za zdravljenje ter medicinsko rehabilitacijo. Listina EACH- Magna charta natančno določa pravice otrok, ki se zdravijo v bolnišnicah in jih moramo zdravstveni delavci v največji možni meri upoštevati ter zagotavljati.

Pri uresničevanju pravic bolnega otroka se mo-ramo zavedati, da je bolnišnica za otroka vendar-le sama po sebi neprijazno okolje. Bolnišnično okolje otroci povezujejo z bolečino in neprije-tnimi dogodki, ki jih ne razumejo in jih običajno glede na stopnjo svojega duševnega razvoja tudi niso sposobni v celoti dojeti. Nepotrebno ločitev od staršev tako negativno čustveno dojemanje še poglobi. Poleg tega je prisotnost staršev ob otroku nujna tudi za zagotavljanje harmonične-ga otrokovega razvoja.

63

IV.sklop:Prosteteme

literatUra1. Balažic,J.etal.Zakonopacientovih

pravicahskomentarjem.Ljubljana:GVZaložba,2009

2. Batellino,T.Sodelovanjestarševprizdravljenjuotrok,mladostnicinmladostnikov.V:Marolt-Meden,B,Stvarnik,M.(ur.).Bivanjeotrokinmladostnikovvbolnišnicah.Ljubljana:Ustanovazanovopediatričnokliniko,2004:7.

3. Hoyer,S.Zdravstvenanegaotroka.Ljubljana:TehniškazaložbaSlovenije,1994

4. Hoyer,S.Pristopiinmetodevzdravstvenivzgoji.Ljubljana:UniverzavLJUBLJANI,Visokašolazazdravstvo,2005.

5. Korošec,D.etal.Pacientovepravice.V:Korošec,D.(ur.).Zakonopacientovihpravicahskomentarjem.Ljubljana:GVZaložba,2009:25-60.

6. Novak,B,Korošec,D.Pacientovepravice.V:Korošec,D.(ur).Zakonopacientovihpravicahskomentarjem.(66-260)Ljubljana:GVZaložba,2009:66-260.

7. Pajnkihar,M.Teoretičneosnovezdravstvenenege.Maribor:Visokazdravstvenašola,1999.

64

IV.sklop:Prosteteme

izvlečekPred uvedbo cepljenja so otroci množično zbo-levali in umirali za nalezljivimi boleznimi. V Sloveniji se je začelo cepljenje leta 1800 proti črnim kozam. Za varno in kakovostno cepljenje je potrebno zagotoviti določene pogoje: pri-meren prostor za cepljenje, ustreznost opreme, redne kontrole hladilnih naprav in osebje, ki je usposobljeno za rokovanje s cepivi.

ključne besedecepivo, varnost cepljenje, hladna veriga, mesta in vrsta aplikacije cepiva

cepljenjeCepljenje je najučinkovitejši zdravstveni ukrep s katerim prebivalstvo zavarujemo pred nale-zljivimi boleznimi.

Cepljenje je vnos oslabljenih ali uničenih bakte-rij, virusov v telo v obliki cepiva. Cepiva spod-budijo imunski sistem, da izdela zaščitna proti-telesa proti povzročitelju nalezljive bolezni. Ta zaščitna protitelesa nas ščitijo pred nalezljivo boleznijo. Da dosežemo ustrezno odpornost proti specifični bolezni, je večinoma potrebno večkratno cepljenje.

Z množičnim cepljenjem smo v Evropi izkore-ninili mnoge bolezni kot so črne koze in otroška paraliza, ki sta v preteklosti povzročali smrt oz. nezmožnost in invalidnost milijone ljudi. Nale-zljive bolezni še posebej ogrožajo dojenčke in male otroke, zato je pomembno, da jih čim prej zaščitimo oz. cepimo. Pred uvedbo cepljenja so otroci množično zbolevali in umirali za nalezlji-vimi boleznimi. Proti davici so začeli cepiti leta 1937, proti tuberkulozi 1948. Leta 1951 proti tetanusu, 1956 proti oslovskem kašlju in 1957 proti otroški paralizi. Cepljenje proti ošpicam je prišlo v redni program 1968, od leta 1972 so za-

ZAGOTAVLJANJE VARNEGA CEPLJENJA

HasibaMehić,viš.med.ses.,univ.dipl.org.Pediatričnaklinika,

Službazaalergologijo,revmatologijoinkliničnoimunologijo,Bohoričeva20,Ljubljana.

čeli cepiti deklice proti rdečkam ter od leta 1990 tudi dečke. Proti mumpsu otroke cepimo od leta 1979. V letu 1998 so začeli ob vstopu v šolo ce-piti otroke proti hepatitisu B. Gnojni meningitis, ki ga povzroča bakterija Haemophilus influence tip b, pa se v Sloveniji cepi od leta 2000.(1)

Cepljenje spada med največje uspehe v zgodo-vini medicine in hkrati tudi med največja upanja za medicino prihodnosti. Evropski program ce-pljenja danes zajema cepljenje proti 9 – 11 nale-zljivim boleznim.

program cepljenjaPredlog programa imunoprofilakse in kemopro-filakse vsako leto pripravi Inštitut za varovanje zdravja RS, potrdi ga minister za zdravje in je izdan v Uradnem listu RS. V njem so oprede-ljeni programi imunoprofilakse (cepljenja) in kemoprofilakse (zdravljenja) za različne skupi-ne prebivalstva. Program obveznega cepljenja se glede na epidemiološko situacijo v državi in svetu spreminja (1998 hepatitis B, 2000 hemofi-lus influence). (2)

Osnova za program cepljenja so epidemiološki podatki o boleznih, ki jih preprečujemo s ce-pljenjem, ocena deleža cepljenih v preteklih le-tih, izsledki domačih in tujih raziskav, predlogi in pripombe koordinatorjev cepljenja in drugih strokovnjakov. Po programu se cepljenja delijo na obvezna in neobvezna.

Obvezna Obvezna cepljenja so sestavni del delovnega programa in finančnega načrta zdravstvenih za-vodov oz. zasebnih zdravnikov in se izvajajo za otroke v predšolskem in šolskem obdobju. Za zavarovane osebe se ta financira iz sredstev ob-veznega zdravstvenega zavarovanja.(4)Neobvezna

65

IV.sklop:Prosteteme

Neobvezna cepljenja se v utemeljenih in do-kumentiranih primerih, kjer indikacijo postavi zdravnik ustrezne specialnosti, plača iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja, druga-če so samoplačniška (razen deklice 11 - 12 let starosti za HPV, ki je brezplačno). Med neob-veznim cepljenjem je v zadnjem času večje povpraševanje oz. precepljenost za Klopni me-ningoencefalitis, rotavirusi in HPV, kar gre na račun večje obveščenosti staršev o razširjenosti in kasnih posledicah teh bolezni.(4)

varnost cepljenja

S cepivi na nenevaren način posnemamo okuž-bo in izrabimo naravno zmožnost človeškega imunskega sistema, ki ob vdoru tujka v orga-nizem spodbudi imunske celice, da v tednu ali dveh izdelajo protitelesa, ki potem uničijo vsi-ljivce.(1)

Pomembno je, da otroka s cepljenjem zaščiti-mo pravočasno, bodisi v starosti, ko je njegov organizem sposoben vzpostaviti imunost po ce-pljenju ali pred obdobjem, ko je njegova izpo-stavljenost povzročiteljem bolezni največja (npr. pred vključitvijo v otroško varstvo ali šolo).

Pregled pred cepljenjemPred cepljenjem je potrebno opraviti orientacij-ski pregled, preveriti morebitne kontraindikaci-je in izključiti akutno vročinsko obolenje. Poleg tega mora zdravstveni delavec, ki cepi, preveriti ali je bilo cepivo hranjeno v predpisanih po-gojih, natančno prebrati navodila proizvajalca o pravilni pripravi in aplikaciji cepiv, preveriti ali je cepivo pravo in kakšen je njegov izgled ter preveriti datum uporabnosti cepiva. Na kon-cu cepljenja je potrebno natančno evidentirati opravljeno cepljenje v zdravstveno dokumenta-cijo pacienta, Knjižico o cepljenju in v poročilo o cepljenih za IVZ. (4)

Čas cepljenjaNajbolje je da otrok prejme vse odmerke cepi-va ob priporočenem času, ki je za vsak odmerek optimalno določen na podlagi raziskav. Izjemo-ma se lahko priporočeni razmiki med posame-znimi odmerki podaljšajo (bolezen, reakcija). V takem primeru osnovnega cepljenja ni potrebno

pričenjati znova ali dodajati dodatnih odmerkov. Cepljenje se nadaljuje po običajni shemi.

Z osnovnim cepljenjem začnemo že zgodaj, saj so dojenčki in mali otroci najbolj izpostavljena skupina in jih je potrebno pravočasno zaščitit pred nalezljivimi boleznimi. Pomembno je da dojenčka zaščitimo preden upade pasivna za-ščita, ki jo je prejel od matere in pred vstopom otroka v kolektivno varstvo.(1)

Za ostala priporočena cepljenja pa je potrebno izvesti cepljenje preden pride do epidemije bo-lezni, oz. pred začetkom aktivnosti povzročite-ljev bolezni (FSME rotarix, gripa).(1)

Epidemiološka anamnezaS skrbno anamnezo je treba pridobiti podatke o zdravju, alergijah in počutju po predhodnih ce-pljenjih. Zlasti je treba presoditi ali obstaja re-sna alergija na katerokoli sestavino cepiva ozi-roma tveganje za anafilaksijo. Z orientacijsko epidemiološko anamnezo se je treba pozanimati o zbolelih v družini ali bližnji okolici.(1)

KontrindikacijeZdravnik mora s pregledom otroka in vpogle-dom v zdravstveno dokumentacijo ugotoviti kontraindikacije. Kontraindikacije so zdravstve-ni razlogi zaradi katerih se cepljenje za določen čas odloži ali sploh opusti. Kontraindikacije so začasne ali trajne. Med začasne kontraindikaci-je spadajo akutne bolezni ali vročinska stanja, otroci, ki so zdravljeni z biološkim zdravili in visokimi dozami KS, kemoterapija (pozor živa cepiva).

Trajne kontraindikacije ali zdravstveni razlogi za opustitev cepljenja so: alergija na sestavine cepiva, resen neželen učinek cepiva po predho-dnem odmerku istega cepiva, bolezen ali zdra-vstveno stanje, ki je nezdružljivo s cepljenjem.(1)

Otroke po presaditvi kostnega mozga ponovno cepimo po programu.

66

IV.sklop:Prosteteme

hladna verigaCepljenje izvajamo s sodobnimi, varnimi in učinkovitimi cepivi, ki ustrezajo zahtevam evropske farmakopeje. So uvožena na predpi-san način in je njihova kvaliteta preverjena z državno kontrolo kakovosti ter pod pogoji, ki so predpisani z zakonodajo. Cepivo je varno in učinkovito le takrat, kadar ohranimo enako kakovost cepiva od proizvajalca do končnega uporabnika, ki je v našem primeru otrok in ne ustanova. Princip hladne verige je vzdrževanje predpisane temperature med 2 – 8 °C ves čas poti od izdelovalca, tako med transportom in skladiščenjem, do končnega porabnika.

Cepivo proti hepatitisu zmrzne že na - 0.5 C ostala pa pri -5°C. V tem primeru se že na zunaj pokažejo spremembe (usedlina) in je učinkovi-tost neprimerna.

Zelo občutljivo na previsoko temperaturo je cepivo proti ošpicam, če je izpostavljeno višji temperaturi kot jo priporoča proizvajalec, ne spremeni barvo, ampak spremeni učinkovitost.

Prevzem in transport cepiv opravljajo usposo-bljene ekipe IVZ, ki poznajo princip hladne ve-rige. Transport je eden izmed zelo pomembnih členov hladne verige.

Shranjevanje cepiv: cepiva je potrebno čim hitreje namestiti v hladilnik, v katerem imamo temperaturo med 2 in 8 stopinj Celzija. Hladil-nik s cepivi mora biti redno vzdrževan in zakle-njen, da ni dostopen ostalim osebam. Nad za-gotavljanjem kakovosti cepiv je potreben stalen nadzor temperature pri skladiščenju v hladilni-ku. Hladilnik mora biti opremljen s termome-trom za merjenje temperature.

Oseba ki je zadolžena za shranjevanje cepiva mora poskrbeti za odtajevanje, čiščenje in vzdr-ževanje hladilnika, da so cepiva v času čiščenja v drugem hladilniku, da se ne prekine hladna veriga, za odčitavanje in beleženje temperature v hladilniku 3x na dan, za kroženje cepiva na policah, kontrolo trajanja uporabnosti in zakle-panje hladilnika.(1)

priprava cepivaPri pripravi cepiv je potrebno vedno prebrati priložena navodila, tudi pri že pripravljenih. V navodilih je podrobno navedeno, kako se cepivo pripravi za aplikacijo, koliko časa je obstojno in kako se ga pravilno aplicira ter kako se shra-njuje.

Pri pripravi cepiva moramo biti predvsem po-zorni na izgled pred in po rekonstrukciji, kako se ga rekonstruira in kako dolgo je uporabno re-konstruirano cepivo.

Cepiva so različno pakirana v škatlice. Pri ne-katerih je v škatlic večje število odmerkov (5 ali 10), nekatera so pakirana posamično (v eni škatli le en odmerek). Ponavadi so cepiva že pri-pravljena v brizgi z iglo ali brez, za takojšnjo uporabo. Druga je potrebno še pripraviti. Vedno je za pripravo potrebno uporabiti priloženo topi-lo in topljenec.(1)

aplikacija cepivaGlede načina aplikacije cepiv moramo vedno upoštevati navodila proizvajalca. Zato je po-trebno pred cepljenjem vedno natančno prebrati navodila.

Mesto cepljenjaCepivo apliciramo:

• intramuskularno• subkutano • intradermalno (BCG cepivo proti tuberku-

lozi) • Peroralno

intramuskularno v zgornji anterolateralni pre-del stegna ali v deltoidno mišico nadlahti. Pri intramuskularni aplikaciji se mesto cepljenja iz-bere glede na starost otroka. Praviloma manjše otroke cepimo v anterolateralni predel stegna pri večjih pa v deltoidno mišico nadlahti. Za intramuskularno aplikacijo moramo izbrati pra-vo dolžino igle, ki mora biti dovolj dolga, da se cepivo injicira v mišico in ne v podkožje, in ne prevelika, da se ne poškoduje tkivne strukture pod mišico, cepi se v anterolateralni del stegna. Pri izbiri dolžine igle moramo poleg starosti

67

IV.sklop:Prosteteme

otroka upoštevati tudi prehranjenost otroka in tehniko cepljenja (cepimo pod kotom 90°). In-tramuskularnih injekcij ne smemo vbrizgavati v področja, kjer je koža vneta, edematozna ali nadražena, vsebuje prirojena znamenja, pege, brazgotine ali druge okvare (1,3).

Subkutano injekcijo oziroma cepivo aplicira-mo v zgornji zunanji predel nadlahti (deltoidno mišico) pod kotom 45°.

Peroralno z neposrednim vkapanjem v usta, če ga apliciramo po žlički, ga pripravimo tik pred cepljenjem, sicer njegova moč oslabi.

Način in mesto aplikacije cepiva določi v svojih navodilih proizvajalec na osnovi raziskav, ki jih je opravil pred registracijo cepiva.

čiščenje kožePred vbrizganjem cepiva površino cepljene-ga mesta obrišemo z alkoholnim zložencem (z enim krožnim ali ravnim potegom) pustimo da se posuši (30 sekund) in cepimo. Ugotovljeno je, da je vbod skozi mokro kožo bolj boleč ter da ostanek alkohola na koži inaktivira učinek živega cepiva.

presledek med cepiviZaščita s cepljenjem je dvojna:

• Pasivna s prehodom materinih protiteles in z vnosom imunoglobulinov, ki zagota-vljajo takojšnjo zaščito.

• Aktivno z naravno okužbo, z vnosom ce-piva, ko v telo vnesemo bakterijske toksi-ne ali povzročitelja (oslabljenega, mrtvega ali zgolj v obliki nekaterih njegovih anti-genskih molekul).(1)

Vrste cepiv• Živa oslabljena cepiva vsebujejo oslablje-

ne mikrobe (bakterije, viruse) kultivirane ali obdelane na način, da izgubijo virulen-co, a obdržijo zmožnost razmnoževanja v gostitelju. Živa cepiva se v organizmu enako razmnožujejo kot patogeni mikrobi, zato spodbujajo nastanek dolgotrajnega in močnega imunskega odziva.

• Mrtva patogene mikrobe inaktiviramo z vročino ali s kemičnimi snovmi.

• Antigene je z gensko tehnologijo mogoče oblikovati v nove bolj imunogene kombi-nacije molekul (polisaharidni antigen) po-vezati (konjugirati) s proteinom (konjugi-rano cepivo).

• Bakterijske toksine lahko spremenimo v neškodljive, ne da bi izgubili imunogenost. Tako spremenjenim toksinom pravimo to-ksoidi ali anatoksini.

• Specifični imunoglobulini so pri nas na voljo za zaščito pred tetanusom, hepatiti-som B, steklino in noricamm(1).

Presledki med dajanjem različnih cepiv• Različna cepiva je dovoljeno dajati soča-

sno, vendar na različna mesta, razen če ni drugače navedeno v navodilu proizvajalca.

• Samo mrtva cepiva (inaktivirana) se lah-ko dajo sočasno ali s presledkom.

• Samo živa cepiva se lahko dajo sočasno ali presledkom najmanj 4 tedne.

• Mrtva in živa cepiva se lahko dajo soča-sno ali s presledkom.

Ravnanje s cepiviCepiva naj do cepljenja ostanejo v hladilniku. Pred uporabo pregledamo cepivo, preverimo barvo, nežno a dobro pretresemo in ogrejemo na telesno temperaturo (držimo v roki). Če cepimo s cepivom z več dozami v isti steklenički, tako cepivo takoj po uporabi zapremo in vrnemo v hladilnik na predpisano temperaturo. Le tako shranjeno cepivo lahko uporabimo pri nasle-dnjem pacientu. Pozorni moramo biti tudi na to, da odprtega cepiva z več dozami ne uporablja-mo dlje kot to določa proizvajalec.

zaključek

Cepljenje je največji uspeh medicine zaradi ka-terega se je zmanjšala obolevnost za mnogimi nalezljivimi boleznimi nekatere pa je s ceplje-njem uspelo celo izkoreniniti. S pravilno teh-niko cepljenja, pravilnim rokovanjem s cepivi in določenimi varovalnimi ukrepi ter skrbjo za neprekinjeno izpopolnjevanje znanja in veščin, cepilne ekipe zagotavljamo varno cepljenje.

68

IV.sklop:Prosteteme

literatUra1. KraigherA.;IhanA.;AvčinT.;Cepljenje

incepiva-dobrepraksevarnegacepljenja,2011

2. Pravilnikocepljenju,zaščitizzdraviliinvarstvupredvnosominrazširjenjemnalezljivihbolezni(Ur.L.št.16/99,58/2005,92/2006

3. ŠmitekJ.Izbiranjenajprimernejšihmestzaintramuskularnoinjekcijo.ObzorZdrN2006;40:7985

4. Zakononalezljivihboleznih(uradnoprečiščenobesedilo,Ur.l.št.33/2006

NOVA ZNANJA V PREhRANI OTROK IN mLADOSTNIKOV

V. SKLOPV. SKLOP

71

V.sklop:Novaznanjavprehraniotrokinmladostnikov

izvlečekPediatrična stroka pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih priporoča zdravo, uravnoteženo, mešano prehrano, s hranili rastlinskega in žival-skega izvora. Mešana prehrana zagotavlja vso potrebno energijo, makro- in mikrohranila za normalno zdravo rast in razvoj.

Delovna skupina za nutricionistiko je leta 2010 sprejela »Smernice za prehrano zdravih dojenč-kov v Sloveniji«. Nove smernice, ki so bile iste-ga leta sprejete tudi na razširjenem strokovnem kolegiju za pediatrijo, vključujejo tudi stališče zdravniške stroke glede vegetarijanske prehra-ne pri dojenčkih, kar avtorji citirajo: »Delov-na skupina odsvetuje vegetarijansko prehrano za dojenčke, saj že manjše nepravilnosti v se-stavi vegetarijanske prehrane pri otroku lahko privedejo do pomanjkanja posameznih osnov-nih prehranskih sestavin s posledično škodo na zdravju otroka. Če so dojenčki kljub odsveto-vanju hranjeni z vegetarijansko prehrano, naj uživajo zadostno količino materinega mleka ali mlečne formule (vsaj 500 ml dnevno) ter mleč-nih izdelkov in jajc. Otrok mora biti pod redno zdravniško kontrolo. Veganska in makrobiotič-na prehrana zaradi škodljivosti nista primerni za otroke«.

Raziskave so pokazale, da tudi lakto/ovo vege-tarijanska prehrana z zadostnim vnosom živil živalskega izvora zagotavlja normalno rast in razvoj, a v ožjem varnem območju, kot neve-getarijanska (omnivorna) prehrana. Treba je opozoriti, da je tovrsten način prehranjevanja v praksi pogost dejavnik tveganja, če ni podprt z zadostnim teoretičnim znanjem in se ne izvaja pravilno. Velja pravilo, da manjši kot je otrok in bolj kot je prehrana restriktivna, večje je tvega-

nje pojava pomembnih pomanjkanj pri otrocih. Zelo restriktivni načini prehranjevanja (vegan-ski, makrobiotični...) pogosto vodijo v pojav pomembnih pomanjkanj in škodijo zdravju in lahko povzročijo trajne zdravstvene posledice, zato takšen način prehranjevanja stroka odsve-tuje, ker za otroke in mladostnike ni primeren. Če pa se starši ali mladostniki vseeno odločijo zanj, je potrebno natančno spremljanje nastanka morebitnih pomanjkanj, predvsem pa vnos sno-vi, ki jih je v rastlinski prehrani premalo ali jih sploh ni, nadomestiti v obliki obogatenih živil ali prehranskih dopolnil.

ključne besedevegetarijanska prehrana, otroci

UvodŽe stari Grki so poznali pomen in zdravilno vlo-go prehrane pri človeku. Hipokrat je trdil, da je »hrana izvor telesne energije in toplote«.

Zgodovinski pristop znanosti o prehrani otroka je v 20. stoletju poudarjal predvsem pomen nor-malne rasti in razvoja otroka ter preprečevanje bolezni zaradi stanj, povezanih s pomanjkanji. Bistveno drugačen je pristop prehranske zna-nosti v 21. stoletju. Danes vemo, da je ustrezna prehrana mlade žene, nosečnice in doječe ma-tere ter prehrana otroka v njegovih prvih letih življenja bistvenega pomena za dobro počutje in zdravje otroka, pa tudi za manjše tveganje za razvoj bolezni, ne le kratkoročno, temveč tudi na dolgi rok (1).

Človek je življenjsko vezan na hrano, saj od lakote ali žeje lahko umre. Kadar človek uživa hrano, seveda ne razmišlja o pomenu prehrane, čeprav je to zelo pomembno. Ko človek hrano

VEGETARIJANSKA PREhRANA PRI OTROCIh IN mLADOSTNIKIh

Prim.MarjetaSedmak,dr.med.,svetnicaKliničnioddelekzagastroenterologijo,hepatologijoinnutricionistiko

Pediatričnaklinika,Univerzitetnikliničnicenter,Bohoričeva20,[email protected]

72


zaužije, jo v prebavilih s pomočjo prebavnih en-cimov razgradi. Sledi vsrkanje hranil v kri, od tu pa gredo hranila v vse celice organizma, kjer omogočajo ustrezno rast in razvoj vseh organov v telesu ter vse aktivnosti človeka. Pri tem so pomembna prav vsa živila, tako rastlinskega, kot živalskega izvora.

smernice za prehrano dojenčkov, otrok in mladostnikov v slovenijiNove »Smernice zdrave prehrane dojenčkov v Sloveniji« smo zdravniki pediatri sprejeli leta 2010 (2). Smernice priporočajo dojenje do 6. meseca starosti, če le-to ni možno, pa uvedbo ustrezne mlečne formule (po posvetu z zdrav-nikom). Med dopolnjenim 4. – 6. mesecem sta-rosti, mati lahko začne uvajati dopolnilno oz. mešano, čvrsto prehrano. Priporočamo najprej uvedbo zelenjavnih, nato zelenjavno-krompirje-vo-mesnih kašic, nato mlečno-žitnih (glutenske kašice med 6 – 7. mesecem starosti) in posto-pno še sadno-žitnih kašic. Po 6. mesecu starosti lahko začne otrok postopno uživati vsa živila, vključno z ribami in jajčnim rumenjakom, ra-zen jajčnega beljaka, medu, morskih sadežev in kravjega mleka, ki jih otrok lahko dobi šele po prvem letu starosti. Približno od 10. meseca starosti pa dojenček začne dobivati tako imeno-vano »družinsko prehrano«.

Hranilo Delež

Nasičene maščobne kisline ≤ 8 – 12 % energije

Trans maščobne kisline čim nižji vnos

Večkrat nenasičene maščobne kisline približno 6 - 10 % energije

Enkrat nenasičene maščobne kisline ni omejitev

Holesterol ≤ 300 mg/dan

Vitamini, ki ščitijo pred oksi-dacijo zaželen čim večji vnos

Natrij zaželen nizek vnos

Kompleksni ogljikovi hidrati zaželen čim višji vnos

Skupni vnos maščob približno 30 – 35 % energije

TABELA 1: Priporočila za sestavo hrane pri zdravih otrocih od starosti 2-3 let dalje s stališča preventive pred boleznimi srca in ožilja (3)

Pri otrocih od 2. leta starosti naprej pa so smer-nice izdelane po priporočilih Evropskega zdru-ženja za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko že od leta 1994 (3). Priporočila za male otroke, šolske otroke in mladostnike so narejena z namenom zagotoviti optimalno rast in razvoj otroka ter preprečevanje prehransko pogojenih civilizacijskih bolezni, kot so srčno-

-žilne bolezni, zvišan krvni pritisk, debelost in sladkorna bolezen tip 2.

vrste prehrane pri človeku Prehrana ljudi je lahko omnivorna (ki jo jedo vsejedci) ali vegetarijanska. Poznamo pa več vrst vegetarijancev:

• delni vegetarijanci so na meji med vse-jedci in vegetarijanci, ker sicer ne uživa-jo mesa kopenskih živali, vendar poleg rastlinskih živil uživajo tudi jajca, mleko, mlečne izdelke, med, kot tudi ribe, školjke in rake

• lakto-ovo vegetarijanci ne uživajo mesa in rib, poleg rastlinskih živil pa uživajo tudi jajca, mleko, mlečne izdelke in med

• lakto-vegetarijanci ne uživajo mesa, rib in jajc, poleg rastlinskih živil pa uživajo mleko, mlečne izdelke in med

• ovo-vegetarijanci ne uživajo mesa, rib in mleka, poleg rastlinskih živil pa uživajo jajca in med

• vegani oz. strogi vegetarijanci, ne uživa-jo nobenega živila živalskega izvora, torej ne jedo mesa, rib, jajc, mleka in medu, uži-vajo le rastlinska živila

• presnojedci ne uživajo mesa, rib, jajc, mleka, medu in toplotno obdelanih živil (kuhanih, pečenih, dušenih), uživajo le su-rova, toplotno neobdelana rastlinska živila (sadje, zelenjavo in semena)

• frutarijanci uživajo le sadje

Pri makrobiotični prehrani ljudje uživajo le pol-nozrnata živila, zlasti rjav riž, žitna zrna, ječmen, proso, rž, koruzo in jedi iz drugih žit, lokalno sadje in zelenjavo ter juhe iz fermentirane soje (miso in shoyo). Občasno uživajo jedi iz moke (testenine, kruh in ostala živila iz moke), fižol (kuhan ali produkte iz fižola), druge stročnice ali njihove produkte, npr. soje (tofu, tempeh in

73


natto), semena ter oreščke. Nekajkrat na teden uživajo majhno količino rib, rakov in školjk. 2-3 krat na teden smejo uživati zmerne količine sla-dic, zlasti naravno sladka živila kot n.pr. jabolka in suho sadje, med sladili pa rižev sirup, ječme-nov slad. Navadno ne uživajo mesa, perutnine, jajc, mleka, sladkorja, medu, melase, čokolade in ostalih sladil ter tropskih sadežev (mango, ananas, papaja).

vzroki za odločitev za vegetarijanstvoV zahodni civilizaciji je prvi zagovarjal brezme-sno prehrano za odrasle starogrški filozof Pita-gora (582 pr.n.št.). Vegetarijanstvo je način ži-vljenja, pri katerem se ljudje odrečejo uživanju živil ubitih živali (mesu, ribam, rakom, školj-kam) in izdelkom iz živali (usnju, krznu, svili). Vegetarijanci se razlikujejo glede na izbor hrane, življenjski slog in svetovni nazor. Pogosto se iz moralno-etičnih, ekonomskih, verskih, zdra-vstvenih ali drugih razlogov odrečejo tudi uži-vanju alkohola in nikotina in so telesno aktivni.Številna verstva vključujejo v asketski način ži-vljenja tudi brezmesno hrano. Tako n.pr. hindui-zem, budizem in Adventistična cerkev sedmega dne neposredno zagovarjajo vegetarijanstvo, ra-stafarijanski kult pa zagovarja frutarijanstvo, ki v prehrani dovoljuje le sveže sadje.

Poleg naštetih vzrokov za vegetarijanstvo so razlogi lahko tudi estetski in filozofski, pa tudi strah pred bovino spongiformno encefalopatijo (BSE, bolezen norih krav), v novejšem času pa vse bolj tudi ekološki.

Vegetarijanska prehrana je pogosto povezana z alternativno medicino, v zadnjem času pa je se-stavni del številnih gibanj, ki so popularna pred-vsem med mladimi.

koliko ljudi se odloča za vegetarijanstvo ali veganstvoPribližno 2,5 % odraslih v ZDA in 4 % odra-slih v Kanadi uživa vegetarijansko prehrano. Po raziskavi Inštituta za varovanje zdravja je v Slo-veniji delnih vegetarijancev 2,1 odstotka, vege-tarijancev 1,1 odstotka, veganov 0,3 % in 0,2 % frutarijancev (4).

ali je lahko otrok hranjen z vegetarijansko ali vegansko hrano?Vegetarijanska prehrana pri otrocih mora omo-gočati normalno rast in razvoj otroka, vzdrže-vati zdravje in pokriti potrebne dnevne vnose makro-in mikrohranil.

V več raziskavah so ugotovili, da vegetarijanska prehrana, če je pestra ter vključuje jajca in mle-ko ter mlečne izdelke, sicer lahko pokrije vse otrokove prehranske potrebe, a v ožjem varnem območju, kot nevegetarijanska (omnivorna) prehrana.

Zdravstvene posledice vegetarijanske prehrane pri otroku so odvisne od prehranskega vzorca, ki ga dobiva otrok. Če ima otrok zelo omeje-no prehrano, obstaja večje tveganje za resnejša prehranska pomanjkanja. Če mati uživa pestro vegetarijansko prehrano in doji, bo otroku sicer zagotovila normalno rast in razvoj v prvih šestih mesecih življenja. Težave nastanejo, če mati v času nosečnosti uživa zelo omejeno prehrano in z njo nadaljuje tudi v času dopolnilne prehrane pri otroku.

Če otrok prejema vegansko ali makrobiotično prehrano, se tveganje za razvoj stanj, povezanih s pomanjkanji, zelo poveča.

posledice uživanja veganske ali makrobiotične prehrane pri otrocihOtroci, ki uživajo vegansko ali makrobiotično prehrano, z omejenim vnosom ali popolno od-sotnostjo hranil živalskega izvora, imajo velik dejavnik tveganja za razvoj prehranskih po-manjkanj. Ta problem je združenje za Evropsko gastroenterologijo, hepatologijo in nutricioni-stiko natančno opisal na osnovi raziskave, ki je bila narejena na Nizozemskem in je obravnava-la dojenčke in male otroke, hranjene z makrobi-otično prehrano (5). Pri teh otrocih se je razvilo pomanjkanje kalorij in beljakovin (beljakovin-sko-kalorična podhranjenost), vitamina B12 ter vitamina D, kalcija in riboflavina (vitamina B2). Otroci so imeli slabše napredovanje telesne teže in višine, premalo maščob in nerazvito ter osla-bljeno mišičje in počasnejši psiho-motorični ra-zvoj.

74


Če doječa mati prejema vegansko prehrano in ne dobiva dodatnih prehranskih dopolnil, potem obstaja pomembno, veliko tveganje za razvoj hude prizadetosti kognitivnih funkcij pri otroku. Tveganje pa se še poveča, če se pri otroku nada-ljuje veganska prehrana brez hranil živalskega izvora.

posledični simptomi in znaki zaradi pomanjkanja mikro in makrohranil pri otrocih zaradi vegetarijanske in veganske prehranePosledice so odvisne od vrste prehranjevanja in seveda od tega, koliko časa je otrok tako hrano dobival.

Zaradi pomanjkanja vitamina B12 (kobalamina) nastopijo lahko nevrološke okvare, še preden se razvijejo znaki hude slabokrvnosti (megalobla-stna anemija) s koncentracijo hemoglobina do okrog 20 g/L. Tipično je, da je otrok matere s pomanjkanjem vitamina B12 ob rojstvu in prve mesece po rojstvu zdrav. Po 3 do 6 mesecih ži-vljenja prične otrok kazati znake zaostajanja v razvoju, kasneje pa nazadovanje, postane bolj razdražljiv, ne kontrolira več glave, pojavi se brezvoljnost, slabo je in slabotno joka. V začet-ku so refleksi hiperizzivni, kasneje se izzovejo le s težavo, redko se pojavi koma, ki pa je po zdravljenju vselej reverzibilna. Lahko se pojavi-jo nehotni gibi okončin in ust, hipotermija, ede-mi okončin ter hiper- oz. dispigmentacija kože. Težka izguba telesne teže in zaostajanje v rasti se verjetno ne pojavita zaradi pomanjkanja vita-mina B12, ampak zaradi vegetarijanske prehra-ne, ki pripelje do beljakovinsko energetskega pomanjkanja.

Pri veganski in makrobiotični prehrani nastopi tudi pomanjkanje vitamina D (če ni otrok izpo-stavljen sončnim žarkom), kar pa ne velja za ve-getarijansko prehrano, ter pomanjkanje kalcija in železa. Pri vegetarijancih je nevarnost za po-manjkanje železa velika, pri veganih pa nedvo-mna, saj ne dobijo železa iz mesa, perutnine in rib. Razpoložljivost železa v hrani rastlinskega izvora je precej manjša zaradi prisotnosti vla-knin, fitatov, tanina in drugih polifenolov. Po podatkih EPIC - študije (European Prospective

Investigation into Cancer and Nutrition) je pri odraslih tveganje za zlome kosti podobno pri omnivorih in lakto-ovo vegetarijancih, medtem ko je pri veganih 30 % višje (6).

Pomanjkanje cinka je najmanj raziskano podro-čje vegetarijanske prehrane. Hrana živalskega izvora vsebuje cink, ne vsebuje pa inhibitorjev vsrkljivosti cinka, kot so fitati in oksalatne se-stavine, ki se nahajajo v rastlinski hrani. Cinka je veliko v rdečem mesu, ki pa ga vegetarijanci ne uživajo.

Nekatere študije kažejo, da imajo vegani, ki ne jedo iodizirane soli ali morske zelenjave, večje tveganje za razvoj pomanjkanja joda., saj ima rastlinska hrana tipično manjšo vsebnost joda. Nekatere vrste hrane, kot so sladki krompirček in plodovi soje, vsebujejo naravne »golšogene«. Vendar ta hranila niso v povezavi z insuficienco ščitnice pri zdravih ljudeh, ki uživajo primerno količino joda.

Vegetarijanska prehrana ima običajno zadostno količino n-6 maščobnih kislin, mejne pa so vre-dnosti n-3 maščobnih kislin. Prehrana, ki ne vsebuje rib, jajc ali mikroalg, vsebuje premalo eikozapentaenojske kisline (EPA) in dokozahe-ksaenojske kisline (DHA), ki so zelo pomemb-ne za zdrav srčno-žilni sistem in razvoj ostrine vida ter možganov pri otroku.

stališče zdravniške stroke do prehrane otrok z vegetarijansko ali vegansko prehrano Pediatrična stroka pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih priporoča zdravo, uravnoteženo, mešano prehrano, s hranili rastlinskega in žival-skega izvora. Mešana prehrana zagotavlja vso potrebno energijo, makro- in mikrohranila za normalno zdravo rast in razvoj.

Delovna skupina za nutricionistiko je leta 2010 naredila »Smernice za prehrano dojenčkov v Sloveniji«, ki vključujejo tudi smernice glede vegetarijanske, veganske in makrobiotične pre-hrane otrok in jih avtorji citirajo (2): »Delov-na skupina odsvetuje vegetarijansko prehrano za dojenčke, saj že manjše nepravilnosti v se-

75


stavi vegetarijanske prehrane pri otroku lahko privedejo do pomanjkanja posameznih osnov-nih prehranskih sestavin s posledično škodo na zdravju otroka. Če so dojenčki kljub odsveto-vanju hranjeni z vegetarijansko prehrano, naj uživajo zadostno količino materinega mleka ali mlečne formule (vsaj 500 ml dnevno) ter mleč-nih izdelkov in jajc. Otrok mora biti pod redno zdravniško kontrolo. Veganska in makrobiotič-na prehrana zaradi škodljivosti nista primerni za otroke«.

Raziskave so pokazale, da tudi lakto/ovo vege-tarijanska prehrana z zadostnim vnosom živil živalskega izvora zagotavlja normalno rast in razvoj, a v ožjem varnem območju, kot neve-getarijanska (omnivorna) prehrana. Treba je opozoriti, da je tovrsten način prehranjevanja v praksi pogost dejavnik tveganja, če ni podprt z zadostnim teoretičnim znanjem in se ne izvaja pravilno. Velja pravilo, da manjši kot je otrok in bolj kot je prehrana restriktivna, večje je tvega-nje pojava pomembnih pomanjkanj pri otrocih. Zelo restriktivni načini prehranjevanja (vegan-ski, makrobiotični...) pogosto vodijo v pojav pomembnih pomanjkanj in škodijo zdravju in lahko povzročijo trajne zdravstvene posledice, zato takšen način prehranjevanja stroka odsve-tuje, ker za otroke in mladostnike ni primeren. Če pa se starši ali mladostniki vseeno odločijo zanj, je potrebno natančno spremljanje nastanka morebitnih pomanjkanj, predvsem pa vnos sno-vi, ki jih je v rastlinski prehrani premalo ali jih sploh ni, nadomestiti v obliki obogatenih živil ali prehranskih dopolnil.

Vsak človek se mora sam odločiti, kakšno pre-hrano bi rad imel. Ker se dojenček ali otrok o svoji prehrani pač še ne more odločati, osebno priporočam, da se o tem odloča polnoletna ose-ba šele po 18. letu starosti.

vegetarijanska prehrana je lahko tUdi koristnaVegetarijanska prehrana ima pri odraslem lahko dolgoročne pozitivne učinke, kot so zmanjšana pojavnost zvišanega krvnega tlaka, sladkorne bolezni tipa 2, hiperholesterolemije in zmanj-šane smrtnosti zaradi srčno-žilnih obolenj. V

literaturi pa so v nasprotju s temi trditvami opi-sani tudi primeri odraslih z vegetarijansko pre-hrano, pri katerih so ob pomanjkanju vitamina B12 ugotavljali zvišane vrednosti homocisteina v krvi, kar pa je dodaten dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni in možgansko kap (6).Ljudje, hranjeni z vegetarijansko prehrano ima-jo običajno nižjo telesno težo (BMI –indeks te-lesne mase) in naj bi imeli manj rakavih obolenj (6). Podatki iz Adventistične zdravstvene študi-je pri odraslih kažejo, da imajo ne-vegetarijanci večje tveganje za nastanek kolorektalnega raka in raka prostate kot vegetarijanci, medtem ko ni večjega tveganja za raka pljuč, dojke, materni-ce in želodca med obema skupinama, glede na primerljivo starost, spol in kajenje (6). V nedav-nem poročilu Svetovne fundacije za raziskavo raka (6) poročajo, da sta sadje in zelenjava pro-tektivna pred rakom pljuč, ust, požiralnika in želodca, manj pa za druge vrste raka. V vegeta-rijanski hrani so različne fitokemikalije, ki ima-jo antioksidantni in anti proliferativni učinek ter vsebujejo snovi, ki imajo protektivni učinek pred rakom: npr. likopeni (rdeč pigment v sade-žih) naj bi preprečevali raka prostate, česenj ko-lorektalnega raka, redno uživanje stročnic raka želodca in prostate, polno zrnje žitaric proti raz-ličnim rakom. Vlaknine, vitamin C, karotenoidi, flavonoidi in druge fitokemikalije so po poroči-lih protektivne proti različnim rakom. Verjetno ima vpliv tudi priprava hrane, glede na to, ali je kuhana ali surova. Poročila pa kažejo, da je v enaki meri kot vegetarijanska prehrana protek-tivna pred rakom tudi redna fizična aktivnost.

Humane populacijske študije kljub opisanim pozitivnim učinkom vegetarijanske prehrane, niso pokazale večjih razlik v incidenci in smr-tnosti zaradi rakavih obolenj med vegetarijanci in ne-vegetarijanci (6).

škodljivost običajne, nevegatarijanske, omnivorne prehrane pri vsejedcihObičajna, mešana, omnivorna, nevegarijanska prehrana je prav tako lahko škodljiva, saj to vi-dimo vsak dan še v preveliki meri pri otrocih z debelostjo, sladkorno boleznijo tipa 2 in drugi-mi civilizacijskimi boleznimi.

76


Za vsejedce zdrava, uravnotežena prehrana po-meni vzdrževanje zaželene telesne teže, izbira-nje živalske hrane z malo maščobami ali hole-sterola, otroci naj bi jedli predvsem maščobe rastlinskega izvora (n.pr.olivno olje, olje oljne repice, sojino olje), vsaj 1 krat tedensko ribe ali morske sadeže (zaradi vnosa omega-3 maščob-nih kislin), znižanje vnosa natrija in sladkorjev, prevladujejo naj kompleksni ogljikovi hidrati (npr. kruh, testenine, krompir, žitni kosmiči) in ne enostavni sladkorji (npr. sladice), čim več vi-taminov in antioksidantov, ki se nahajajo v sadju in zelenjavi ter čim manj trans maščobnih kislin (npr. trda margarina, maščobe za cvrenje itd)Ni pa pomembna samo prehrana, temveč tudi spodbujanje zdravega načina življenja, s spod-bujanjem fizične aktivnosti pri otrocih (pri ve-čjih otrocih pa tudi brez tobaka, alkohola in drog), pa tudi dovolj počitka in sproten zdra-vstveni nadzor.

zaključekPediatrična stroka pri dojenčkih, otrocih in mladostnikih priporoča zdravo, uravnoteženo, mešano prehrano, s hranili rastlinskega in žival-skega izvora. Mešana prehrana zagotavlja vso potrebno energijo, makro- in mikrohranila za normalno zdravo rast in razvoj.

Pravilno načrtovana, zdrava in uravnotežena prehrana mlade žene, nosečnice in doječe mate-re ter prehrana otroka v njegovih prvih letih ži-vljenja, je bistvenega pomena za dobro počutje in zdravje otroka, pa tudi za manjše tveganje za razvoj bolezni, ne le kratkoročno, temveč tudi na dolgi rok.

Zdrava prehrana je bistvenega pomena za preži-vetje človeka.

Zdrava prehrana pa ni le skrb posameznega zdravnika ali bolnišnice. Gre za širšo, celovito nacionalno in globalno svetovno skrb, ki vklju-čuje ne le ustrezno pridelavo in tehnološko pra-vilno predelavo hrane, prehrambeno industrijo, ustrezno varnost in transport hrane do potro-šnika, ustrezno zakonodajo o zdravi prehrani in nadzorne mehanizme, temveč tudi ustrezno politično in ekonomsko miselnost o zdravi pre-

hrani ter nenazadnje tudi ustrezno financiranje biomedicinske znanosti.

literatura:1. LucasA.Programmingbyearlynutritionin

man.CibaFoundSymp1991;156:38-50.2. SedmakMssod.Smernicezaprehrano

dojenčkovvSloveniji:Delovnaskupinazanutricionistiko.Izbranapoglavjaizpediatrije.Novostispodročjapediatričnegastroenterologije.Ur.KržišnikC.,BattelinoT.,2010:194-217.

3. ESPGHANCommitteonNutrition–CommitteReport.Childhooddietandpreventionofcoronaryheartdisease.JPediatrGastroenterolNutr1994;19(3):261-9.

4. FajdigaTurkV,GabrijelčičBlenkušM.Posamezneprehranskenavadeinprehranskistatus.V:GabrijelčičBlenkušM.ssod.PrehrambenenavadeodraslihprebivalcevSlovenijezvidikavarovanjazdravja.Ljubljana.Pedagoškafakulteta,2009

5. AgostiniC.etal.ComplementaryFeeding:ACommentarybytheESPGHANCommitteonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr,2008,46:99-110.

6. CraigJW,MangelsAR.PositionoftheAmericanDieteticAssociation:VegetarianDiets.JournaloftheAmericanDieteticAssociation,julij2009;109(7):1266-82.

77


izvlečekVegetarijanstvo je način prehrane po katerem vse pogosteje posegajo ljudje zaradi številnih ugo-dnih zdravstvenih učinkov pri odraslih, kot tudi zaradi moralno-etičnih, ekonomskih, ekoloških, estetskih, verskih ali drugih vzrokov. Ločimo več vrst vegetarijancev: pesco, delni, lakto-ovo, lakto, ovo, veganci, presnojedci, frutarijanci in makrobiotiki. Pri izogibanju vseh živil žival-skega izvora (mesa, rib, rakov, školjk, slanine in drugih maščob živalskega porekla; veganci, presnojedci in frutarijanci) obstaja visoko tve-ganje za pomanjkanje več hranil: železa, cinka, kalcija, joda, vitaminov B12, B2 A in D ter n-3 maščobnih kislin, zlasti dokozaheksaenojske ki-sline (DHA, C22:6n-3), beljakovin in energije. Pomanjkanju so še posebej izpostavljene no-sečnice in doječe matere ter posledično plod oz. dojenčki, malčki in otroci. Pomanjkanje lahko vodi do podhranjenosti ali celo zastoja rasti in počasnejšega psihomotoričnega razvoja otroka.

ključne besedenosečnice, vegetarijanska prehrana.

UvodStrogi vegetarijanci ne uživajo nobenih živil živalskega izvora (mesa, rib, rakov, školjk, kot tudi slanine in drugih maščob živalskega pore-kla ter celo medu) in ne uporabljajo izdelkov iz živali (usnja, krzna, svile)... Ločimo več vrst vegetarijancev: pesco, delni, lakto-ovo, lakto, ovo, veganci, presnojedci, frutarijanci in makro-biotiki (1). Pri izogibanju vseh živil živalskega izvora obstaja visoko tveganje za pomanjkanje več hranil (Tabela 1) kot tudi energije. Tveganje se še poveča v primeru, da ima oseba celiakijo, laktozno intoleranco, alergijo ali kakšno drugo bolezen, ki oteži absorpcijo hranil iz prebavne-ga trakta oz. omeji izbor živil v prehrani.

Nosečnost je čas, ko je zdrava in uravnotežena prehrana še posebej pomembna. V tem času so potrebe po energiji, beljakovinah, maščobah, vi-taminih in mineralih višje. Priporočila za zdravo prehrano veljajo tako za nevegetarijansko kot za vegetarijansko prehrano. Zdrava mešana prehra-na vključuje nadomeščanje tekočine z vodo, ne-sladkanim čajem ali mineralno vodo, od hrane pa veliko polnovrednih škrobnih živil, zelenja-ve (vključno s stročnicami) in sadja (vključno z oreščki), zmerne količine živil, bogatih z be-ljakovinami (meso, jajca, ribe, mleko, mlečni izdelki oziroma ustreznih nadomestkov: sojin, rižev ali mandljev napitek), ter majhne količi-ne živil, ki vsebujejo maščobo (zlasti rastlinska olja kot npr. olivno olje, bučno olje, orehovo olje, laneno olje ipd.) (2).

Pri izogibanju vseh živil živalskega izvora (mesa, rib, rakov, školjk, jajc, mleka in mleč-nih izdelkov; veganci, presnojedci in frutarijan-ci) obstaja visoko tveganje za pomanjkanje več hranil (Tabela 1) in energije (3–5). Pomanjkanju hranil in energije so še posebej izpostavljeni do-jenčki, malčki in otroci, kar lahko vodi do pod-hranjenosti ali celo zastoja rasti in počasnejšega psihomotornega razvoja (6).Tveganje se še po-veča čim mlajši je otrok in čim bolj je omejen izbor živil, še zlasti če uživa vegansko prehrano. Evropsko združenje za pediatrično gastroente-rologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) kot tudi slovenske smernice odsvetujejo vegan-ski način prehranjevanja za dojenčke in malčke (7,8).

Vegetarijanska prehrana v času nosečnosti, do-jenja in odraščanja je primerna le, če starši in otroci natančno vedo, s katerimi živili in dodat-ki lahko pokrijejo vse potrebe po hranilih, imajo dostop do raznovrstnih živil, ustrezno znanje o

PRiPOROČiLA ZA PREHRANO NOSEČNic, Ki SO VEGETARIJANKE

EvgenBenedik,univ.dipl.inž.živ.tehnol.prof.dr.NatašaFidlerMis,univ.dipl.inž.živ.tehnol.

78


pravilni pripravi obrokov, so temeljito poučeni o možnih zapletih, ki lahko nastanejo kot posle-dica pomanjkanja določenih hranil, imajo redne zdravstvene kontrole, jim dietetik na podlagi podatkov o zdravstvenem stanju, teže in višine ter prehrane svetuje količino in vrste živil za ustrezen energijski in hranilni vnos (3,9).

kritična hranila v prehrani nosečnic, doječih mater, dojenčkov in otrok

Oblike vegetarijanske prehrane

Hranila lakto-ovo lakto- ovo- veganska

Železo X X X X

Cink X X X XKalcij X XJod X

vitamin B12 (kobalamin) X X

vitamin B2 (riboflavin) X

vitamin A X

vitamin D X X X Xn-3 maščobe, zlasti DHA X X X X

Beljakovine X X X X

Tabela1:Kritičnahranilavprehranivegetarijancev(3,10,11)

1. ŽElEzOPotreba po železu se poveča v času nosečnosti, zlasti v zadnji tretjini nosečnosti. Anemija je pogost pojav pri nosečnicah ne glede na to ali so vegetarijanke ali ne. Priporočen dnevni vnos železa za nosečnice je 30 mg/dan, za doječe matere pa 20 mg/dan (2,12). Biorazpoložljivost železa iz vegetarijanske prehrane (nehemsko; sadje, zelenjava, oreščki) je 10-odstotna, iz me-šane prehrane (hemsko; meso, ribe, raki, školj-ke) 18-odstotna, iz prehranskih dopolnil (Fe(II) sulfat) pa 20-odstotna (12). Zaradi nizke biolo-ške razpoložljivosti železa iz živil rastlinskega izvora se priporoča 1,8-krat višji vnos kot pri mešani prehrani (12). Dobri viri železa rastlin-skega izvora so: polnozrnata žita, stročnice, ze-lena listnata zelenjava, oreščki, suho sadje (rozi-ne) in obogatena žita za zajtrk (12). Absorpcijo železa povečamo, če sočasno uživamo živila, ki so bogata z vitaminom C (sadje, zelenjava, krompir),ter hidroliziramo fitate(namakamo ali

kalimo fižol, žita, semena; vzhajamo kruh)(5). Absorpcijo železa zmanjšajo: kava, kakav, fitati (žitarice in stročnice: sezam, soja, bob, beli fižol, arašidi, pšenični otrobi), tanini (pravi čaj, vino, granatno jabolko, kaki), vlaknine, kalcij (mle-ko) (13–15).

2. CINKDobri viri cinka so govedina, svinjina, perutni-na, jajca, mleko in sir (16). Biorazpoložljivost cinka iz živil živalskega izvora je mnogo viš-ja kot iz živil rastlinskega izvora. Zaradi višje vsebnosti fitatov, kalcija, vlaknin in drugih za-viralcev v prehrani vegetarijancev ima cink niz-ko biorazpoložljivost,zato so potrebe po cinku pri vegetarijanskih nosečnicah lahko tudi do 50 odstotkov višje kot pri vsejedih (12,17). Nama-kanje ali kaljenje fižola, žit, semen in vzhajanje kruha hidrolizira fitate in poveča absorpcijo cinka. Nosečnicam, ki s prehrano ne zaužijejo dovolj cinka, ki kadijo, pijejo alkohol, uživajo droge, in nosečnicam, ki nosijo več plodov ali uživajo prehranska dopolnila z železomse sve-tuje uživanje cinka v obliki prehranskih dopol-nil (13).

3. KALCIJKalcij je potreben za razvoj otrokovih kosti. Zadosten vnos kalcija v dobi otroštva ima po-membno vlogo za normalno mineralizacijo ko-sti, ki je pomembna za vse življenje(3,18). Pri lakto-vegetarijancih je vnos kalcija enak ali viš-ji kot pri omnivorih, pri veganih pa je pogosto prenizek. Dober vir kalcija je zelena zelenjava z nizko vsebnostjo oksalatov: brokoli, ohrovt in kitajsko zelje.Kalcij iz oreščkov, suhih stročnic in zelenjave z visoko vsebnostjo oksalatov (na primer špinača)ima nizko biorazpoložljivost. S kalcijem obogateni sojin ali rižev napitek, žita in sadni sokovi so alternativni vir kalcija v pre-hrani(5,19,20).

4. JOdJod je sestavni del ščitničnih hormonov. Zaradi povečanega izločanja joda s sečem se potrebe po jodu v nosečnosti povečajo. Pri veganih, ki ne uživajo jodirane morske soli ali morske ze-lenjave, lahko pride do pomanjkanja joda (21). Sojina semena, križnice, sladki krompir vsebu-

79


jejo naravne goitrigene, ki zavirajo absorpcijo joda (22).

5. VitAmiN B12 (kOBAlAmiN)Vitamin B12 je bistvenega pomena za rast in razvoj otroka. Je nujno potreben kofaktor pri sintezi DNK in RNK, poleg tega pa je nujno potreben za vzdrževanje živčnega sistema. Po-manjkanje se najprej izrazi v tkivih s hitro ce-lično delitvijo, kot so kostni mozeg in prebavila, lahko pa se pojavijo hematološke motnje (me-galoblastna anemija) in nepovratne nevrološke motnje(nevro-razvojni zaostanek in regresija, nevropsihiatrične motnje) (23,24). Potrebe v času nosečnosti se povečajo za 17 odstotkov, v času dojenja pa za 35 odstotkov glede na neno-sečnost.

V največji nevarnosti za pomanjkanje vitamina B12 so:

• dojeni dojenčki mater vegank v starosti 2–12 mesecev, kar je odvisno od njihove telesne rezerve ob rojstvu, ne glede na od-sotnost znakov pomanjkanja vitamina B12 pri materi (3,25);

• nosečnice in doječe matere, ki se prehra-njujejo z vegansko prehrano;

• nosečnice, ki se že dlje časa prehranjujejo na vegetarijanski način (lakto-ovo-vege-tarijanke) in imajo povečano tveganje za pomanjkanje (26).

Redkeje imajo pomanjkanje vitamina B12 lak-to-vegetarijanci in omnivori, ki uživajo ribe ali meso manj kot enkrat tedensko.

Preventiva pomanjkanja vitamina B12 je izje-mnega pomena. Glaven zanesljivi vir vitamina B12so živila živalskega izvora: mleko in mlečni izdelki,jajca, meso (zlasti jetrca) in ribe. Mleko in mlečni izdelki vsebujejo manj vitamina B12 kot jajca, meso in ribe, a je njegova biorazpolo-žljivost višja (27). Pomanjkanju vitamina B12 se lahko izognete z uživanjem rib ali mesa en- do dvakrat tedensko, z uživanjem obogatenih živil (obogateni sojini izdelki, na primer obo-gaten sojin napitek, obogateni riževi izdelki, na primer obogaten rižev napitek in žita, na primer obogatena žita za zajtrk), v primeru pomanjklji-

ve prehrane pa s prehranskimi dopolnili (28). Kobalamin v algah in morski travi je neaktiv-ni analog vitamina B12 (27). Tako na primer Chlorella alge v obliki tablet vsebujejo visoko vsebnost vitamina B12, a je njegova biorazpolo-žljivost nizka (27). Biorazpoložljivost vitamina B12 iz kvasa (na primer namaz iz kvasnega eks-trakta), alg, multivitaminskih tablet je prav tako bistveno nižja od biorazpoložljivosti iz živil ži-valskega izvora.

6. VITAMIN B2Dobri viri riboflavina so mleko in mlečni izdel-ki, meso, ribe, jajca in polnozrnati izdelki.

7. VITAMIN AVegetarijanci, še posebej vegani, uživajo malo ali nič živil živalskega izvora, ki je edini vir vi-tamina A, zato lahko utrpijo pomanjkanje. Po-membno je, da v prehrano vključijo večje količi-ne temno zelene in rumeno-oranžne zelenjave in sadja, ki vsebujejo visoke vrednosti β-karotena, predstopnja vitamina A (29,30). Čeprav se po-trebe med nosečnostjo povečajo, lahko preveč vitamina A povzroči nepravilnosti v razvoju ploda, zato je potrebna previdnost pri jemanju vitaminskih dodatkov. V nasprotju z vitaminom A pa pri uživanju β-karotena ne poročajo o to-ksičnosti, čeprav je tudi v maščobi topna mo-lekula (31). Zaradi možne hipervitaminoze pri vitaminu A, se priporoča uživanje prehranskih dopolnil za doječe mame in njihove otroke v dr-žavah v razvoju, kjer je pomanjkanje vitamina A endemično (32,33).

8. VitAmiN dVitamin D je prohormon, ki regulira absorpcijo kalcija in fosforja iz prebavil, s čimer posredno vpliva na zdravje kosti in zob. Preprečuje razvoj rahitisa pri otrocih in prezgodnji pojav osteopo-roze pri odraslih. Ugodno vpliva na živčno-mi-šične funkcije in vnetja ter na delovanje izraža-nja številnih genov. Vitamin D spada v skupino v maščobi topnih vitaminov in je v prevelikih količinah lahko toksičen.

Poznamo dve obliki vitamina D, in sicer (34,35) vitamin D2 (ergokalciferol), ki je rastlinske-ga izvora, in vitamin D3 (holekalciferol), ki je

80


lahko živalskega izvora (ribje olje iz jeter tr-ske, ribje olje iz sardin, morske ribe (losos, sla-nik, sardele), margarine (becel pro-activ, becel, rama, lätta), jajčni rumenjak, v manjši količini pa tudi mleko, humano mleko1, maslo in rastlin-ski napitki (sojin napitek, obogaten rižev napi-tek) (16,36) ali endogenega izvora (sinteza v koži pod vplivom sončne svetlobe (UV-B)2 - to je tudi najzanesljivejši vir vitamina D3). Tako živila živalskega kot rastlinskega izvora sama po sebi vsebujejo relativno nizke koncentracije vitamina D, zato se po navadi dodaja določenim živilom (mleko, mlečna formula, žitarice za zaj-trk, margarine, rastlinski napitki in podobno) (34,37) oziroma se svetuje uživanje prehranskih dopolnil z vitaminom D, ki vsebujejo okoli gle-de na najnovejše D-A-CH smernice 800 ME (1 µg vitamina D = 40 ME) v mililitru pripravka (38).

Vitamin D3 ima boljšo biorazpoložljivost kot vi-tamin D2 iz rastlin (39). Absorpcija vitamina D iz prehranskih dopolnil se poveča za kar 50 od-stotkov, če se jih uživa skupaj z obrokom (40).

Potrebe po vitaminu D najlaže in najhitreje po-krijemo v poletnih mesecih (od maja do septem-bra) z zadostno izpostavljenostjo sončni svetlobi (10-15 min) v dopoldanskem ali popoldanskem času.

Pri nosečnicah in doječih materah, za katere obstaja veliko tveganje pomanjkanja vitamina D, se priporoča periodično spremljanje količi-ne vitamina D v krvi ter se jim po potrebi pre-hransko svetuje in predpiše ustrezna prehranska dopolnila, saj to vpliva na količino vitamina D, ki ga plod dobiva prek posteljice (41). Pomanj-kanje vitamina D v času nosečnosti povezujejo s povečanim tveganjem za pojav preeklampsije, nosečniškega diabetesa, prezgodnjim porodom, nizko porodno težo novorojenčka in celo do zgodnjega rahitisa (42).1 Humano mleko po navadi ne predstavlja zadosten vir vitamina D za dojenčka (v litru humanega mleka je nekje med 10 in 60 ME – koncentracija je odvisna od prehrane matere, iz-postavljenosti soncu ter uživanja prehranskih dopolnil z vitami-nom D) (Hollis, Roos, Draper in Lambert, 1981). 2 Vitamin D je edini vitamin, ki ga organizem lahko sintetizira sam pod vplivom sončnih žarkov.

9. mAŠČOBEPotrebe po maščobah se v času nosečnosti in do-jenja ne povečajo in prispevajo do 30 odstotkov dnevnega vnosa energije (76 gramov na dan). Čezmerno uživanje maščob lahko povzroči pretiran občutek sitosti in slabosti. Bistvenega pomena je ustrezna sestava maščob (43). Pre-vladujejo naj kvalitetna rastlinska olja. Vegeta-rijanci zaužijejo veliko n-6 (olivno olje, bučno olje, sončnično olje), a premalo n-3 maščobnih kislin (44). Za ugodnejše razmerje med n-6 in n-3 maščobnimi kislinami priporočamo vege-tarijancem uživanje mikroalg (bogat vir DHA), orehov, orehovega, repičnega in lanenega olja ter semen in avokada (so bogat vir α-linolenske kisline, C18:3n-3). Nosečnicam odsvetujemo prekomerno uživanje lanenega olja, saj lanena semena vsebujejo lignane, ki lahko v previso-kih količinah vplivajo na hormonsko ravnoves-je nosečnice (3,28).Tudi morske ribe vsebujejo dolgoverižne večkrat nenasičene maščobne kisline (n-3), ki so zelo pomembne za razvoj ostrine vida, rast in psihomotorični razvoj (45). Ugodno vplivajo na sestavo plazemskih maščob, znižujejo krvni pritisk ter upočasnijo sintezo prostaglandinov in s tem podaljšajo trajanje no-sečnosti (46). V primeru neuživanja morskih rib dvakrat na teden, vključno z mastnimi ribami, se priporoča dodatek DHA, vsaj 200 mg/dan v obliki kapsul. Prehranski vnos a-linolenske ki-sline (ki jo vsebujejo rastlinska olja) in prekur-zorja DHA je mnogo manj učinkovit za nalaga-nje DHA v možganih fetusa kot uživanje DHA (43).

10. BELJAKOVINEPomanjkanje lahko povzroči zaostanek v rasti, izgubo mišične mase, zmanjšanje odpornosti, oslabitev srca, dihal, v skrajnih primerih celo smrt. Kakovost beljakovin odražata vsebnost in relativni delež nepogrešljivih aminokislin.

Beljakovine glede na izvor delimo v: • živalske (popolne): vsebujejo vse potrebne

aminokisline za izgradnjo novih beljako-vin ter

• rastlinske (nepopolne; sadje, zelenjava, žita, oreščki):primanjkuje jim ena ali več esencialnih aminokislin.

81


Omejujoča (limitirajoča) aminokislina pri koru-zi, rižu in pšenici je lizin, pri stročnicah (soja, leča) pa metionin (47). Različni viri rastlinskih beljakovin so lahko razpršeni med več obroki in bodo še vedno pokrili potrebe organizma po teh aminokislinah (48).Odličen vir rastlinskih be-ljakovin kot tudi dietne vlaknine, vitaminov in mineralov so: fižol, oreščki in cela zrna. Oreščki so poleg tega odličen vir zdravju koristnih ma-ščob. Veganke naj vsak dan uživajo raznolika rastlinska živila, ki vsebujejo beljakovine, da lahko zagotovijo vse potrebne aminokisline za izgradnjo beljakovin (49).

vegetarijanska prehrana v času dojenjaKadar se doječa mati prehranjuje vegansko in ne uživa prehranskih dopolnil, obstaja veliko tveganje, da bo dojenček utrpel hude kognitivne poškodbe. Tveganje se še poveča, če otrok uži-va vegansko prehrano. Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano (ESPGHAN) kot tudi slovenske smer-nice odsvetujejo veganski način prehranjevanja za dojenčke in malčke (7,8).

zaključek: vprašalnik in strnjena priporočilaVegetarijanci morajo biti temeljito poučeni o prehrani in seznanjeni z vsemi možnimi nevar-nostmi tovrstnega prehranjevanja za plod oziro-ma za otroka. Pomembno je, da redno sodeluje-jo z zdravnikom/pediatrom in z dietetikom.

vprašalnik

Nosečnice in doječe matere

Ali uživate morske ribe dvakrat na teden (vključno z eno porcijo mastnih rib)?

Da Ne1

1 V primeru neuživanja morskih rib dva-krat na teden, vključno z mastnimi ribami, se priporoča dodatek DHA, vsaj 200 mg DHA/dan v obliki kapsul.

Nosečnice

Ali redno uživate govedino, svinjino, perutni-no, jajca, mleko in/ali sir?

Da Ne2

Ali kadite, pijete alkohol, uživate droge?

Da2 Ne

Ali nosite več plodov?

Da2 Ne

Ali uživate prehranska dopolnila z železom (vpliva na 50 odstotkov slabšo absorpcijo cin-ka)?

Da2 Ne

2 Svetujemo uživanje cinka v obliki pre-hranskih dopolnil.

Nosečnice, doječe matere, dojenčki, otroci in mladostniki

Ali se izogibate vsem živilom živalskega izvora: meso, ribe, jajca, mleko in mlečni izdelki (ve-ganci, presnojedci in frutarijanci)?

Da3 Ne

3 Obstaja visoko tveganje za pomanjka-nje: železa, cinka, kalcija, vitaminov B12, B2, A, D; n-3 maščobnih kislin, zlasti dokozaheksa-enojske kisline (DHA, C22:6n-3), beljakovin in energije. Preverite v besedilu, katera živila vse-bujejo našteta hranila in se posvetujte z zdrav-nikom, dietetikom in farmacevtom o dodatku manjkajočih hranil.

82


literatUra1. FIDLERMIS,Nataša,BENEDIK

E.Praktičnanavodilazaprehranonosečnic,doječihmaterinotrok,čestaršikljubodsvetovanjuvztrajajoprivegeterijanskiprehrani.In:KRŽIŠNIK,Ciril,BATTELINOT.,editor.Pediatričnakardiologija,(Izbranapoglavjaizpediatrije,24).Ljubljana:Medicinskafakulteta,Katedrazapediatrijo;2012.p.168–85.

83


2. DelovnaskupinazapripravoD-A-CHReferenčnihvrednostizavnoshranil.Referenčnevrednostizavnoshranil(prevodiznemškegajezika).Ljubljana:Ministrstvozazdravje;2004.p.1–215.

3. VanWinckelM,VandeVeldeS,DeBruyneR,VanBiervlietS.Clinicalpractice:Vegetarianinfantandchildnutrition.Europeanjournalofpediatrics[Internet].2011Dec[cited2012Mar22];170(12):1489–94.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21912895

4. AmitM.Vegetariandietsinchildrenandadolescents.Paediatrics&childhealth[Internet].2010May;15(5):303–14.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2912628&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

5. AmericanDieteticAssociation.PositionoftheAmericanDieteticAssociation:VegetarianDiets.JournaloftheAmericanDieteticAssociation[Internet].2009Jul[cited2012Mar11];109(7):1266–82.Availablefrom:http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002822309007007

6. Kindergesundheit-Info.de.Ernährungim1.Lebensjahr,EinführungderBeikost[Internet].2012.Availablefrom:http://www.kindergesundheit-info.de/fuer-eltern/ernaehrung0/ernaehrung1/einfuehrung-der-beikost/#c14555

7. AgostoniC,DecsiT,FewtrellM,GouletO,KolacekS,KoletzkoB,etal.Complementaryfeeding:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.Journalofpediatricgastroenterologyandnutrition[Internet].2008Jan;46(1):99–110.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18162844

8. SedmakM,HomanM,BreceljJ,OrelR,KržišnikC,BattelinoT,etal.SmernicezaprehranodojenčkovvSloveniji.Ljubljana:UniverzitetniKliničniCenterLjubljana;UniverzitetniKliničniCenterMaribor;2010.p.1–12.

9. PlanningM.VegetarianMealPlanning:AguideforHealthyEating.ThePermanenteMedicalGroup;2006.

10.PaganoAE.TheGluten-FreeVegetarian.PracticalGastroenterology.2007;(9):94–106.

11.GermanNutritionSociety.NewreferencevaluesforvitaminD.Annalsofnutrition&metabolism[Internet].2012Jan[cited2012Aug18];60(4):241–6.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677925

12.FoodandNutritionBoardIofM.DietaryReferenceIntakesforVitaminA,VitaminK,Arsenic,Boron,Chromium,Copper,Iodine,Iron,Manganese,Molybdenum,Nickel,Silicon,Vanadium,andZinc.Washington,DC:NationalAcademyPress;2001.p.1–773.

13.HuntJR.Bioavailabilityofiron,zinc,andothertracemineralsfromvegetariandiets.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2003Sep;78(3Suppl):633S–639S.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12936958

14.MorckTA,LynchSR,CookJD.Inhibitionoffoodironabsorptionbycoffee.TheAmericanjournalofclinicalnutrition.1983;37:416–20.

15.HurrellRF,ReddyM,CookJD.Inhibitionofnon-haemironabsorptioninmanbypolyphenolic-containingbeverages.TheBritishjournalofnutrition[Internet].1999Apr;81(4):289–95.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10999016

16.OPKP.Odprtaplatformazakliničnoprehrano[Internet].2012.Availablefrom:www.opkp.si

17.KingC,SteinT,DoyleM.Effectofvegetarianismonthezincstatusofpregnantwomen.TheAmericanjournalofclinicalnutrition.1981;34:1049–55.

18.LegiusE,ProesmansW,EggermontE,Vandamme-LobaertsR,BouillonR,SmetM.Ricketsduetodietarycalciumdeficiency.Europeanjournalofpediatrics[Internet].1989Aug[cited2012Apr6];148(8):784–5.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2792135

19.KeyTJ,ApplebyPN,RosellMS.Healtheffectsofvegetarianandvegandiets.ProceedingsoftheNutritionSociety

84


[Internet].2007Mar7[cited2012Mar27];65(01):35–41.Availablefrom:http://www.journals.cambridge.org/abstract_S002966510600005X

20.NewSA.Dovegetarianshaveanormalbonemass?Osteoporosisinternational:ajournalestablishedasresultofcooperationbetweentheEuropeanFoundationforOsteoporosisandtheNationalOsteoporosisFoundationoftheUSA[Internet].2004Sep[cited2012Apr6];15(9):679–88.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15258721

21.Krajcovicová-KudláckováM,BuckováK,KlimesI,SebokováE.Iodinedeficiencyinvegetariansandvegans.Annalsofnutrition&metabolism[Internet].2003Jan[cited2012Mar23];47(5):183–5.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12748410

22.MessinaM,RedmondG.Effectsofsoyproteinandsoybeanisoflavonesonthyroidfunctioninhealthyadultsandhypothyroidpatients:areviewoftherelevantliterature.Thyroid:officialjournaloftheAmericanThyroidAssociation[Internet].MaryAnnLiebert,Inc.2MadisonAvenueLarchmont,NY10538USA;2006Mar29[cited2012Mar23];16(3):249–58.Availablefrom:http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/thy.2006.16.249

23.DrorDK,AllenLH.EffectofvitaminB12deficiencyonneurodevelopmentininfants:currentknowledgeandpossiblemechanisms.Nutritionreviews[Internet].2008May;66(5):250–5.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18454811

24.CarmelR.Currentconceptsincobalamindeficiency.Annualreviewofmedicine[Internet].2000Jan[cited2012Apr6];51:357–75.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10774470

25.RasmussenSA,FernhoffPM,ScanlonKS.VitaminB12deficiencyinchildrenandadolescents.TheJournalofpediatrics[Internet].2001Jan[cited2012Apr6];138(1):10–7.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11148506

26.KoebnickC,HoffmannI,DagneliePC,HeinsUa,WickramasingheSN,RatnayakaID,etal.Long-termovo-lactovegetariandietimpairsvitaminB-12statusinpregnantwomen.TheJournalofnutrition[Internet].2004Dec;134(12):3319–26.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15570032

27.WatanabeF.VitaminB12sourcesandbioavailability.Experimentalbiologyandmedicine(Maywood,N.J.)[Internet].2007Nov[cited2012Mar15];232(10):1266–74.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17959839

28.VegetarianSociety.Vegetarianpregnancy,vegetarianbabies[Internet].Nutrition.2009.p.1–20.Availablefrom:http://www.vegsoc.org/document.doc?id=9

29.FrancesPiccianoM,McDonaldSS.NutritionalRequirementsDuringPregnancyandLactation.Perinatalnutrition.2005.p.15–52.

30.DimitrovNV,MeyerC,UllreyDE,ChenowethW,MichelakisA,MaloneW,etal.Bioavailabilityofbeta-caroteneinhumans.AmericanJournalofClinicalNutrition.1988;48:298–304.

31.HathcockJN,HattanDG,JenkinsMY,McDonaldJT,RamnathanSundaresanP,WilkeningVL.EvaluationofvitaminAtoxicity.TheAmericanjournalofclinicalnutrition.1990;52:183–202.

32.Azaïs-BraescoV,PascalG.VitaminAinpregnancy:requirementsandsafetylimits.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2000May;71(5Suppl):1325S–33S.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10799410

33.StrobelM,TinzJ,BiesalskiH-K.Theimportanceofbeta-caroteneasasourceofvitaminAwithspecialregardtopregnantandbreastfeedingwomen.Europeanjournalofnutrition[Internet].2007Jul[cited2012Mar15];46Suppl1:I1–20.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17665093

34.TaylorSN,WagnerCL,HollisBW.VitaminDsupplementationduringlactationtosupportinfantandmother.Journalofthe

85


AmericanCollegeofNutrition[Internet].2008Dec;27(6):690–701.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155428

35.HolickMF.SunlightandvitaminDforbonehealthandpreventionofautoimmunediseases,cancers,andcardiovasculardisease.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2004Dec;80(6Suppl):1678S–88S.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15585788

36.SlavičJ.Dietnijedilnikizaotrokevbolnišnici.UniverzavLjubljani;2011.

37.HendersonA.VitaminDandthebreastfedinfant.Journalofobstetric,gynecologic,andneonatalnursing:JOGNN/NAACOG[Internet].2004[cited2012Feb7];34(3):367–72.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15890836

38.SocietyGN.NewreferencevaluesforvitaminD.Annalsofnutrition&metabolism[Internet].2012Jan[cited2012Aug18];60(4):241–6.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677925

39.ArmasLG,HollisBW,HeaneyRP.VitaminD2ismuchlesseffectivethanvitaminD3inhumans.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism[Internet].2004Nov[cited2011Jul12];89(11):5387–91.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531486

40.MulliganGB,LicataA.TakingvitaminDwiththelargestmealimprovesabsorptionandresultsinhigherserumlevelsof25-hydroxyvitaminD.Journalofboneandmineralresearch:theofficialjournaloftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch[Internet].2010Apr[cited2012Sep19];25(4):928–30.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200983

41.MulliganML,FeltonSK,RiekAE,Bernal-MizrachiC.ImplicationsofvitaminDdeficiencyinpregnancyandlactation.Americanjournalofobstetricsandgynecology[Internet].ElsevierInc.;2010May[cited2011Sep2];202(5):429.e1–9.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.

gov/pubmed/1984605042.LmD,PalaciosC,AnsaryA,KulierR,Jp

P.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy(Review).TheCochraneLibrary.2012;(6).

43.KoletzkoB,CetinI,BrennaJT.Dietaryfatintakesforpregnantandlactatingwomen.TheBritishjournalofnutrition[Internet].2007Nov[cited2011Jul26];98(5):873–7.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17688705

44.RosellMS,Lloyd-WrightZ,ApplebyPN,SandersTaB,AllenNE,KeyTJ.Long-chainn-3polyunsaturatedfattyacidsinplasmainBritishmeat-eating,vegetarian,andveganmen.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2005Aug;82(2):327–34.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16087975

45.InnisSM.Humanmilk:maternaldietarylipidsandinfantdevelopment.TheProceedingsoftheNutritionSociety[Internet].2007Aug[cited2012Mar19];66(3):397–404.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17637092

46.FidlerMisN.Skrbnozabrezskrbno:prehranamednosečnostjoindojenjem,prehranadojenčka.Ljubljana:TiskarnaLjubljana;2002.p.1–26.

47.SchaafsmaG.TheProteinDigestibility–CorrectedAminoAcidScore.AmericanJournalofClinicalNutrition.2000;130:1865S–1867S.

48.YoungRV,PellettPL.Plantproteinsinrelationtohumanandaminoacidnutrition.AmericanJournalforClinicalNutrition.1994;59:1203S–1212S.

49.HarvardSchoolofPublicHelath.Payattentiontotheproteinpackage.Fish,poultry,andbeansareyourbestbets.[Internet].HarvardSchoolofPublicHealth.2012.Availablefrom:http://www.hsph.harvard.edu/nutritionsource/what-should-you-eat/protein/index.html

50.HollisBW,RoosBa,DraperHH,LambertPW.VitaminDanditsmetabolitesinhumanandbovinemilk.TheJournalofnutrition.1981Jul;111(7):1240–8.

86


izvlečekVitamin D je prohormon, ki je bistven za regu-lacijo absorpcije kalcija in fosforja iz prebavil, s čimer posredno vpliva na zdravje kosti in zob. Najzanesljivejši vir vitamina D predstavlja sin-teza le-tega v koži pod vplivom sončne svetlobe (UV-B). Vir vitamina D so tudi živila živalskega in rastlinskega izvora ter prehranska dopolnila.

Danes močno narašča razširjenost pomanjkanja vitamina D, predvsem na račun sodobnega nači-na življenja. Izpostavljenost soncu se je zmanj-šala zaradi urbanizacije in povečanja notranjih aktivnosti, uporab močnih zaščitnih sončnih krem, neustrezne prehrane in podobno.

Prvi znaki pomanjkanja vitamina D pri naj-mlajših se kažejo v obliki mišičnih krčev zaradi nizke koncentracije kalcija v organizmu. Dolgo-trajno pomanjkanje vodi do rahitisa, zakasnele oziroma nizke rasti in razvoja zob. Pri odraslih pa pride do osteomalacije in osteoporoze.

Dojenčki, otroci, starejši od enega leta, mlado-stnice in mladostniki, nosečnice, doječe matere in odrasli naj bi prejemali dodatek vitamina D3 v obliki prehranskih dopolnil (dojenčki 400 ME, ostali 800 ME vitamina D na dan). Po presoji zdravnika pa so lahko doze tudi višje od pripo-ročil.

ključne besedevitamin D, prehranski vir, prehransko dopolnilo.

UvodVitamin D je prohormon, ki regulira absorpcijo kalcija in fosforja iz prebavil, s čimer posredno

vpliva na zdravje kosti in zob. Preprečuje razvoj rahitisa pri otrocih in prezgodnji pojav osteopo-roze pri odraslih. Ugodno vpliva na živčno-mi-šične funkcije in vnetja ter na delovanje izraža-nja številnih genov.

Vitamin D spada v skupino v maščobi topnih vitaminov in je v prevelikih količinah lahko to-ksičen. Obstajata dve obliki vitamina D, in sicer (1, 2):

• vitamin D2 (ergokalciferol): rastlinskega izvora in

• vitamin D3 (holekalciferol): - eksogeni – živalskega izvora: ribje

olje, losos, sardine, skuša, jajčni rumenjak, maslo, jetra, humano mleko1;

- endogeni – sinteza v koži pod UV-B svetlobo2.

Tako živila živalskega kot rastlinskega izvora sama po sebi vsebujejo relativno nizke koncen-tracije vitamina D, zato se po navadi določenim živilom dodaja (mleko, mlečna formula, žitarice za zajtrk, margarine, rastlinski napitki in podob-no) (1, 3) oziroma se svetuje uživanje prehran-skih dopolnil z vitaminom D, ki vsebujejo okoli 400 ME (1 µg vitamina D = 40 ME) v mililitru pripravka (4, 5).

Vitamin D3 ima boljšo bio-razpoložljivost kot vitamin D2 iz rastlin (6). Absorpcija vitamina 1 Humano mleko po navadi ne predstavlja zadosten vir vitamina D za dojenčka (v litru humanega mleka je nekje med 10 in 60 ME – koncentracija je odvis-na od prehrane matere, izpostavljenosti soncu ter uživanja prehranskih dopolnil z vitaminom D) (56). 2 Vitamin D je edini vitamin, ki ga organizem lah-ko sintetizira sam, pod vplivom sončnih žarkov.

POmEN VITAmINA D IN KJE GA NAJDEmO V PREhRANI

EvgenBenedik,univ.dipl.inž.živ.tehnol.MladiraziskovalecnaKliničnemoddelkuzagastroenterologijo,hepatologijoinnutricionistiko

PediatričneklinikevLjubljani,[email protected]

AndrejaŠircaČampa,univ.dipl.inž.živ.tehnol.Službazanutricionistiko,dietoterapijoinbolniškoprehranoPediatričneklinikevLjubljani,

[email protected]

87


D iz prehranskih dopolnil se poveča za kar 50 odstotkov, če se jih uživa skupaj z obrokom (7). Najzanesljivejši vir vitamina D3 predstavlja sin-teza le-tega v koži pod vplivom sončne svetlobe (UV-B), po čemer je dobil ime »vitamin sonca«. Vitamina D v primeru zadostne izpostavljenosti soncu sploh ne bi šteli za vitamin, ker ne bi pri-hajalo do njegovega pomanjkanja (9, 10).

razprava

Dejavniki tveganja za pomanjkanje vitamina DRazširjenost pomanjkanja vitamina D danes močno narašča, predvsem na račun sodobne-ga načina življenja. Izpostavljenost soncu se je zmanjšala zaradi urbanizacije in povečanja notranjih aktivnosti, uporab močnih zaščitnih sončnih krem in neustrezne prehrane. Tudi lju-dem s temnejšo poltjo in vsem, ki živijo v dol-gih in temnih zimah, se priporoča vnos vitamina D v obliki prehranskega dopolnila (10). Težave s pokrivanjem potreb po vitaminu D imajo tudi ženske (predvsem nosečnice in doječe matere) v arabskem svetu, saj jim vera in kultura ne omo-gočata zadostne izpostavljenosti soncu (11).

Dejavnike tveganja zaradi pomanjkanja vitami-na D pri človeku lahko strnemo v tri skupine (1,8,9,12,13):

• geografski: nad 40° zemljepisne širine in zimski letni čas, ko se dan močno skrajša (od konca septembra do konca maja);

• sociokulturni: delo in življenje v zaprtih prostorih, senčniki, pokrivala, zaradi kul-turno-verskih razlogov zastrta oblačila, senca, uporaba močne sončne kreme z za-ščitnim faktorjem 8 ali več, veganski način prehranjevanja;

• fiziološki: temna polt, starost, debelost, sindrom malabsorpcije maščob (npr. ci-stična fibroza), kronične bolezni ledvic in jeter, okrnjena presnova vitamina D (redke oblike rahitisa, ki so dedne) ter jemanje nekaterih zdravil (antiepileptiki, uspavala).

MetabolizemVitamin D3 (proizveden s pomočjo sončne sve-tlobe v koži, ali vitamina D3 in D2, zaužita s hra-no oziroma s prehranskimi dopolnili) se vzdolž

celotnega tankega črevesja z mehanizmom pa-sivne difuzije prek limfnega sistema absorbira skupaj s prehranskimi maščobami in potuje do jeter, kjer se ob prisotnosti encimov pretvori v obliko, v kateri se v našem organizmu shranjuje. Shranjuje se v maščobnem tkivu in skeletnem mišičevju. V aktivno obliko (1,25-dihidroksi vitamin D) se pretvori ob prisotnosti še enega dodatnega encima, in sicer takrat, ko organizem aktivno obliko vitamina D potrebuje (1, 14–16).Na absorpcijo vitamina D negativno vplivajo motnje prebave in motnje absorpcije maščob (celiakija, kronova bolezen, ulcerozni kolitis, pomanjkanje žolčnih kislin, debelost in podob-no) (17–20).

FunkcijeGlede na to, da je vitamin D prohormon, je kot tak vključen v številne procese v telesu. Aktivna oblika vitamina D ohranja serumsko raven kal-cija, saj skrbi za absorpcijo le-tega iz črevesja, spodbuja mineralizacijo in s tem zmanjšuje de-mineralizacijo kosti, s čimer posledično pozitiv-no vpliva na trdnost kosti in zob. Prav tako skrbi za uravnavano izločanje obščitniških hormonov (13, 21). Dokazano zmanjšuje tudi umrljivost pri starejših ženskah (22).

Danes vemo, da ima vitamin D še številne druge funkcije. Stimulira delovanje trebušne slinavke (produkcija inzulina) (23), izboljša miokardno kontraktilnost, je pomemben imunomodela-tor, saj sodeluje pri različnih imunskih odzivih, preprečuje nastanek astme in alergij, poleg tega pa zavira razvoj rakavih celic (še posebej raka debelega črevesja). Prav tako ugodno vpliva na ledvice, obščitnične žleze ter delitev in diferen-ciacijo zdravih celic (13, 24, 25).

Raziskave tudi kažejo, da se dodajanje vitamina D novorojenčkom do prvega leta starosti kasne-je odrazi z večjo kostno gostoto oziroma z bolj zdravimi kostmi (26, 27).

Znaki pomanjkanjaO pomankanju vitamina D govorimo, ko je kon-centracija serumskega vitamina D nižja od 50 nmol/L, medtem ko naj bi bila zaželena kon-centracija višja od 75 nmol/L (faktor pretvorbe

88


iz nmol/L v ng/ml: deli z 2,496) (28,29). Stro-kovnjaki si še niso povsem enotni glede meje serumskega vitamina D pri kateri bi govorili o pomanjkanju.

Prvi znaki pomanjkanja vitamina D pri naj-mlajših se kažejo v obliki mišičnih krčev zaradi nizke koncentracije kalcija v organizmu. Dolgo-trajno pomanjkanje vodi do rahitisa, zakasnele oziroma nizke rasti in razvoja zob. Pojavijo se tudi bolečine v mišicah, zmanjšata se mišični to-nus in imunska odpornost (30).

Pri odraslih pride do zmehčanja oziroma do de-mineralizacije kosti (osteomalacije), ki se kaže kot mišična slabost oziroma bolečine v kosteh, ki vodijo do spontanih zlomov. S starostjo se tudi zmanjšuje absorpcija vitamina D iz preba-vil in njegova tvorba v koži pod vplivom UV-B žarkov zaradi manjše sposobnosti kože za tvor-bo vitamina D. Slaba preskrba z vitaminom D vodi do nastanka osteoporoze v starosti, ki po-gosto vodi do zlomov kolkov (30).

Pomanjkanje vitamina D povezujejo tudi s porastom diabetesa tipa I in II, avtizmom, ast-mo in drugimi avtoimunimi boleznimi, kot so multipla skleroza, revmatoidni artritis, bolezni zob, infekcije, depresija, miopatija in celo rak (1, 24, 29). Nekateri raziskovalci porast tovr-stnih bolezni povezujejo s porastom prodaje za-ščitnih sončnih krem in posledično nezadostne sinteze vitamina D v koži (32).

Za nosečnice in doječe matere, za katere obsta-ja veliko tveganje pomanjkanja vitamina D, se priporoča periodično spremljanje količine vita-mina D v krvi ter se jim po potrebi prehransko svetuje in predpiše ustrezna prehranska dopol-nila saj to vpliva na količino vitamina D, ki ga plod dobiva preko posteljice (15). Pomanjka-nje vitamina D v času nosečnosti povezujejo s povečanim tveganjem za pojav preeklampsije, nosečniškega diabetesa, prezgodnjim porodom, nizko porodno težo novorojenčka in celo zgo-dnjega rahitisa (33).

Zastrupitve z vitaminom D so pri osebah z zdravo presnovo redke in so možne le ob pre-

velikem vnosu prehranskih dopolnil z vitami-nom D, ne pa s prekomernim sončenjem. Pri prevelikem vnosu se poveča absorpcija kalcija iz črevesja, ki skupaj s povišanim sproščanjem iz kosti, sproži zvišanje koncentracije kalcija v krvni plazmi. Do predoziranja pride šele, če dlje časa uživamo več deset tisoč ME vitamina na dan. Znaki zastrupitve z vitaminom D so sla-bost, bruhanje, močna žeja, povečano odvajanje urina, utrujenost, zmedenost, živčnost in visok krvni tlak. Kalcij se odlaga v mehkih tkivih, kot so ledvica, arterije in srce, kar lahko povzroči tudi trajno okvaro ledvic (28).

vitamin d v prehraniZaradi dokaj specifičnega metabolizma vitami-na D v našem organizmu, ki ga v celoti še ne razumemo je težko določiti točne prehranske potrebe po njem. Količina endogenega vitamina je odvisna od količine in dolžine izpostavljeno-sti sončnim UV-B žarkom, kot tudi od prehran-skega vnosa vitamina D vsakega posameznika. Raziskave iz leta 2011 so pokazale, da kar 80 % mladostnikov v Evropi, nima ustreznega vnosa vitamina D (34). Podobno stanje pa podajajo tudi študije narejena na nosečnicah (35) in na starejših od 65 let (28).

V običajni vsakodnevni prehrani je vitamina D zelo malo, zato ga je potrebno dodajati (pred-vsem v zgodnjem otroštvu in starosti). Daleč najpomembnejši naravni vir vitamina D je ribje olje, ki v 100 g vsebuje ~ 250 µg vitamina D, sledi mu losos, ki vsebuje 16 µg vitamina D v 100 g živila. Ostala živila, ki vsebujejo vitamin D v omembah vrednih količinah so mastne ribe (slanik, sardele), jetra, margarina (obogatena z vitaminom D) in jajčni rumenjak (Tabela 1). Po-leg živil obstajajo na tržišču tudi različna pre-hranska dopolnila z vitaminom D.

Maščobna živila µg /100 g ME1/100 g

Ribja olja:

- iz jeter trske 250 10000

- sardin 8,3 332

Ribe:

Losos 16,0 640

Slanik v kisovi marinadi 13,1 524

89


Losos v pločevinki 12,0 480

Sardele 11,0 440

Meso in mesni izdelki:

teletina, jetra 0,33 13,2

piščanec, jetra 0,41 16,4

ribja pašteta 0,91 36,4

puranja hrenovka 0,16 6,4

goveja hrenovka 0,41 16,4

Jajca:

Rumenjak 5,6 224

Jajce v prahu 5,0 200Kokošje jajce, sveže ali trdo kuhano 2,9 116

Mleko:

pasterizirano (3,5% m.m.) 0,09 3,6

surovo (3,7% m.m.) 0,07 2,8sterilizirano (Alpsko) (1,6 % m.m.) 0,03 1,2

kozje mleko, surovo (3,9% m.m.) 0,25 10

humano mleko 0,07 2,8

Rastlinski napitki:

Sojin napitek 1,4 56

Obogaten rižev napitek 1,1 44

Margarine:

Becel pro-activ 7,5 300

Becel 7,5 300

Rama 7,5 300

Lätta 7,5 300

Petra 2,5 100

Maslo 1,2 48

Tabela1:VsebnostvitaminaDvnekaterihživilih(µg/100g)(prirejenopo:32–34)

uporaba prehranskih dopolnilUporaba prehranskih dopolnil v poletnem času za zdrave odrasle načeloma ni potrebno saj je sonce med majem in septembrom dovolj močno, da sproži tvorjenje vitamina D v koži. Med ok-tobrom in aprilom pa je sonce prešibko, vpadni kot sončnih žarkov ni ustrezen. Ko se proizvede dovolj vitamina D, se presežni vitamin D pre-tvori v neaktivno obliko, ki se skladišči v telesu (maščobno tkivo, skeletno mišičevje). Tako se s prekomernim sončenjem ne poveča nivo aktiv-nega vitamina D v telesu do te mere, da bi bil lahko toksičen, se pa poveča tveganje za dolgo-trajne poškodbe kože, ki lahko vodijo v nasta-nek kožnega raka (2,28,41).

Izpostavljenost oblečenega otroka brez pokri-vala neposrednemu soncu za dve uri oziroma dojenčka v plenici za 30 minut na teden zado-stuje (v dopoldanskih ali popoldanskih urah, ko moč sonca ni tako visoka). Ameriško združenje za pediatrijo preventivno odsvetuje izpostavljati dojenčka neposrednemu soncu vse do 6. mese-ca starosti (3, 45), saj se zaradi večanja ozon-ske luknje, ki je posledica onesnaženosti zraka, povečuje nevarnost sončnih opeklin in kožnega raka. Pri odraslih zadostuje izpostavljenost rok, obraza in hrbta nekajkrat na teden po 10-15 mi-nut. V tem času se tvori približno 20.000 ME. Zoper kožnega raka se priporoča uporabo sonč-nih krem tako za odrasle kot najmlajše, a ne z najvišjim zaščitnim faktorjem (3, 46).

RSK za pediatrijo priporoča, da novorojenci po prvem tednu življenja ob dojenju prično preje-mati 400 ME vitamina D3 dnevno. Dodajanje vitamina se nadaljuje do konca prvega leta ži-vljenja v enakem odmerku. Odmerek se lahko prilagodi na ostale vire vitamina D3, ki jih do-jenček uživa (36). Glede na najnovejše D-A-CH smernice za vitamin D naj bi novorojenci takoj po rojstvu, otroci, mladostnice in mladostniki, nosečnice, doječe matere in odrasli prejemali dodatek vitamina D3 v obliki prehranskih do-polnil (dojenčki 400 ME, ostali 800 ME vita-mina D na dan ne glede na letni čas) (37). Po presoji zdravnika so lahko terapevtske doze tudi višje.

Na tržišču obstaja več različnih proizvajalcev vitamina D v obliki prehranskih dopolnil tako za odrasle kot tudi najmlajše (v obliki kapljic). Lahko vsebujejo samo vitamin D oziroma vča-sih še vitamin A, oba sicer topna v maščobah/olju. Večina farmacevtskih podjetij, ki izdelu-jejo kapljice z vitaminom D, uporablja naravno rastlinsko olje (olivno, koruzno ali MCT olje3) kot medij, v katerem raztopijo učinkovino (vi-tamin D). Spet druga farmacevtska podjetja pa vitamin D raztapljajo v vodi s pomočjo števil-nih stabilizatorjev in konzervansov. Uporablje-ni konzervansi, predvsem butilhidroksi toluen (BHT) velja za nevarnega (44–47). Določe-3 MCT olje je olje, največkrat pridobljeno iz pal-minega ali kokosovega olja.

90


ni povezujejo dodane konzervanse s kolikam otroka ampak študij, ki bi prinesle znanstveno podkrepljene dokaze o tem še ni. Vsekakor pa je za novorojenca in tudi kasneje za otroka in odrasle nedvomno primernejša uporaba vitamin D kapljic oz. kapsul s čim manj konzervansi in stabilizatorji.

sklepVitamin D je eden od vitaminov, ki ga z običaj-no vsakodnevno prehrano ne zaužijemo dovolj. Dnevnim potrebam po vitaminu D se približamo z rednimi in uravnoteženimi zajtrki, ki vključu-jejo mleko in mlečne izdelke, jajce, ipd.) in upo-rabo živil katerim je vitamin D dodan (žitarice za zajtrk, rastlinski napitki, ipd.).

V naših krajih se zato predvsem od oktobra do aprila svetuje uporabo prehranskih dopolnil z vitaminom D za odrasle 800 ME/dan. Novoro-jenci in otroci pa naj bi prejemali 400 ME/dan ne glede na letni čas.

Vitamin D ima pomembno funkcijo tako pri razvoju in zdravju kosti in zob kot pri krepitvi imunskega in hormonalnega sistema posame-znika. Ima pa tudi še številne druge pozitivne funkcije na organizem.

Potrebe po vitaminu D najlaže in najhitreje po-krijemo v poletnih mesecih z zadostno izposta-vljenostjo UV-B sončni svetlobi, saj zadostuje že izpostavljenost oblečenega otroka brez po-krivala neposrednemu soncu za dve uri oziroma dojenčka v plenici za 30 minut na teden (v do-poldanskih ali popoldanskih urah, ko moč son-ca ni tako visoka) oz. pri odraslih zadostuje že izpostavljenost rok, obraza in hrbta nekajkrat na teden po 10-15 minut.

91


literatUra1. TaylorSN,WagnerCL,HollisBW.Vitamin

Dsupplementationduringlactationtosupportinfantandmother.JournaloftheAmericanCollegeofNutrition[Internet].2008Dec;27(6):690–701.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19155428

2. HolickMF.SunlightandvitaminDforbonehealthandpreventionofautoimmunediseases,cancers,andcardiovasculardisease.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2004Dec;80(6Suppl):1678S–88S.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15585788

3. HendersonA.VitaminDandthebreastfedinfant.Journalofobstetric,gynecologic,andneonatalnursing:JOGNN/NAACOG[Internet].2004[cited2012Feb7];34(3):367–72.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15890836

4. GartnerLM,GreerFR.PreventionofRicketsandVitaminDDeficiency:NewGuidelinesforVitaminDIntake.Pediatrics.2003;111:908–10.

5. NowsonCa,MargerisonC.VitaminDintakeandvitaminDstatusofAustralians.TheMedicaljournalofAustralia[Internet].2002Aug5;177(3):149–52.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12149085

6. ArmasLaG,HollisBW,HeaneyRP.VitaminD2ismuchlesseffectivethan

vitaminD3inhumans.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism[Internet].2004Nov[cited2011Jul12];89(11):5387–91.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15531486

7. MulliganGB,LicataA.TakingvitaminDwiththelargestmealimprovesabsorptionandresultsinhigherserumlevelsof25-hydroxyvitaminD.Journalofboneandmineralresearch:theofficialjournaloftheAmericanSocietyforBoneandMineralResearch[Internet].2010Apr[cited2012Sep19];25(4):928–30.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20200983

8. HanleyDA,DavisonKS.Symposium:VitaminDInsufficiency:ASignificantRiskFactorinChronicDiseasesandPotentialDisease-SpecificBiomarkersofVitaminDSufficiencyVitaminDInsufficiencyinNorthAmerica1.ExperimentalBiology.2005;25:332–7.

9. HollisBW.Symposium:VitaminDInsufficiency:ASignificantRiskFactorinChronicDiseasesandPotentialDisease-SpecificBiomarkersofVitaminDSufficiencyCirculating25-HydroxyvitaminDLevelsIndicativeofVitaminDSufficiency:ImplicationsforEstablishi.ICan.2005;317–22.

10.FrancesPiccianoM,McDonaldSS.NutritionalRequirementsDuringPregnancyandLactation.Perinatalnutrition.2005.p.15–52.

11.DawoduA,AgarwalM,HossainM,KochiyilJ,ZayedR.HypovitaminosisDandvitaminDdeficiencyinexclusivelybreast-feedinginfantsandtheirmothersinsummer:ajustificationforvitaminDsupplementationofbreast-feedinginfants.TheJournalofpediatrics[Internet].2003Feb;142(2):169–73.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12584539

12.PonsonbyA-L,LucasRM,LewisS,HallidayJ.VitaminDstatusduringPregnancyandAspectsofOffspringHealth.Nutrients[Internet].2010Mar[cited2012Feb7];2(3):389–407.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/

92


articlerender.fcgi?artid=3257641&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

13.MoanJ,JuzenieneA.Solarradiationandhumanhealth.Journalofphotochemistryandphotobiology.B,Biology[Internet].2010Nov3[cited2012Oct16];101(2):109–10.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20833325

14.HolickMF.VitaminDstatus:measurment,interpretationandclinicalapplication.Bone.2009;19(2):73–8.

15.MulliganML,FeltonSK,RiekAE,Bernal-MizrachiC.ImplicationsofvitaminDdeficiencyinpregnancyandlactation.Americanjournalofobstetricsandgynecology[Internet].ElsevierInc.;2010May[cited2011Sep2];202(5):429.e1–9.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19846050

16.ReboulE,GoncalvesA,ComeraC,BottR,NowickiM,LandrierJ-F,etal.VitaminDintestinalabsorptionisnotasimplepassivediffusion:evidencesforinvolvementofcholesteroltransporters.Molecularnutrition&foodresearch[Internet].2011May[cited2012Aug2];55(5):691–702.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21280209

17.WortsmanJ,MatsuokaLY,ChenTC,LuZ,HolickMF.DecreasedbioavailabilityofvitaminDinobesity.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2000Sep;72(3):690–3.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10966885

18.CliffordWL,PhilippeWP,ClemensLT,JoyceNAB,HolickMF.VitaminpatientsDabsorptioninhealthysubjectswithintestinalmalabsorptionandin.AmericanJournalofClinicalNutrition.1985;(October):644–9.

19.HallWB,SparksAa,ArisRM.Vitaminddeficiencyincysticfibrosis.Internationaljournalofendocrinology[Internet].2010Jan[cited2012Aug7];2010:218691.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2817861&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

20.JavorskyBR,MaybeeN,PadiaSH,DalkinAC.inGastrointestinalDisease.Practical

Gastroenterology.2006;36:52–72.21.BikleD.NonclassicactionsofvitaminD.

TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism[Internet].2009Jan[cited2011Jul30];94(1):26–34.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2630868&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

22.BjelakovicG,GluudLL,NikolovaD,WhitfieldK,WetterslevJ,SimonettiRG,etal.VitaminDsupplementationforpreventionofmortalityinadults.Cochranedatabaseofsystematicreviews(Online)[Internet].2011Jan[cited2011Oct12];(7):CD007470.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21735411

23.ChiuKC,ChuA,GoVLW,SaadMF.HypovitaminosisDisassociatedwithinsulinresistanceandcell.AmericanJournalofClinicalNutrition.2004;25(4):820–5.

24.DixonKM,MasonRS.Vitamind.Theinternationaljournalofbiochemistry&cellbiology[Internet].2009May[cited2012Feb7];41(5):982–5.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18723110

25.GriffinMD,XingN,KumarR.VitaminDanditsanalogsasregulatorsofimmuneactivationandantigenpresentation.Annualreviewofnutrition[Internet].2003Jan[cited2011Sep6];23:117–45.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12651965

26.ZamoraSa,RizzoliR,BelliDC,SlosmanDO,BonjourJP.VitaminDsupplementationduringinfancyisassociatedwithhigherbonemineralmassinprepubertalgirls.TheJournalofclinicalendocrinologyandmetabolism[Internet].1999Dec;84(12):4541–4.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10599715

27.JavaidMK,CrozierSR,HarveyNC,GaleCR,DennisonEM,BoucherBJ,etal.MaternalvitaminDstatusduringpregnancyandchildhoodbonemassatage9years:alongitudinalstudy.Lancet[Internet].2006Jan7;367(9504):36–43.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.

93


gov/pubmed/1639915128.PajkJ.Spremembaserumskekoncentracije

25-hidroksivitaminadvpomenopavznemobdobju.UniverzavLjubljani,Fakultetazafarmacijo;2011.

29.ThacherTD,ClarkeBL.VitaminDinsufficiency.MayoClinicproceedings.MayoClinic[Internet].2011Jan[cited2012Oct6];86(1):50–60.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3012634&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

30.DelovnaskupinazapripravoD-A-CHReferenčnihvrednostizavnoshranil0.Referenčnevrednostizavnoshranil(prevodiznemškegajezika).Ljubljana:Ministrstvozazdravje;2004.p.1–215.

31.BoucherBJ.VitaminDinsufficiencyanddiabetesrisks.Currentdrugtargets[Internet].2011Jan;12(1):61–87.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20795936

32.CannellJ.VitaminDstatusduringpregnancyandtype1diabetesriskinoffspring[Internet].VitaminDcouncil.2011[cited2012Feb7].p.1.Availablefrom:http://blog.vitamindcouncil.org/2011/12/30/vitamin-d-status-during-pregnancy-and-type-1-diabetes-risk-in-offspring/

33.LmD,PalaciosC,AnsaryA,KulierR,JpP.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy(Review).TheCochraneLibrary.2012;(6).

34.González-GrossM,ValtueñaJ,BreidenasselC,MorenoLA,FerrariM,KerstingM,etal.VitaminDstatusamongadolescentsinEurope:theHealthyLifestyleinEuropebyNutritioninAdolescencestudy.BritishJournalofNutrition[Internet].2012Mar14[cited2012Oct15];107(05):755–64.Availablefrom:http://journals.cambridge.org/abstract_S0007114511003527

35.JensenCB,PetersenSB,GranströmC,MaslovaE,MølgaardC,OlsenSF.SourcesanddeterminantsofvitaminDintakeinDanishpregnantwomen.Nutrients[Internet].2012Apr[cited2012Oct

9];4(4):259–72.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3347007&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

36.BattelinoT.Zapisnik56.rednesejeRSKzapediatrijo.Slovenskapediatrija.2010;17:241–3.

37.SocietyGN.NewreferencevaluesforvitaminD.Annalsofnutrition&metabolism[Internet].2012Jan[cited2012Aug18];60(4):241–6.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677925

38.38.OPKP.Odprtaplatformazakliničnoprehrano[Internet].2012.Availablefrom:www.opkp.si

39.SlavičJ.Dietnijedilnikizaotrokevbolnišnici.UniverzavLjubljani;2011.

40.HillKM,JonnalagaddaSS,AlbertsonAM,JoshiNa,WeaverCM.TopfoodsourcescontributingtovitaminDintakeandtheassociationofready-to-eatcerealandbreakfastconsumptionhabitstovitaminDintakeinCanadiansandUnitedStatesAmericans.Journaloffoodscience[Internet].2012Aug[cited2012Oct15];77(8):H170–5.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22747906

41.HathcockJN,ShaoA,ViethR,HeaneyR.RiskassessmentforvitaminD.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2007Jan;85(1):6–18.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17209171

42.SectiononDermatology,BalkSJ.Ultravioletradiation:ahazardtochildrenandadolescents.Pediatrics[Internet].2011Mar[cited2011Oct9];127(3):588–97.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21357336

43.GartnerLM,MortonJ,LawrenceRa,NaylorAJ,O’HareD,SchanlerRJ,etal.Breastfeedingandtheuseofhumanmilk.Pediatrics[Internet].2005Feb[cited2011Aug7];115(2):496–506.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15687461

44.HydroxytolueneB,CosmeticT,ReviewI,

94


PanelE,HydroxyanisolB.FinalReportontheSafetyAssessmentofBHT1.InternationalJournal.2002.p.19–94.

45.SuhH-J,ChungM-S,ChoY-H,KimJ-W,KimD-H,HanK-W,etal.Estimateddailyintakesofbutylatedhydroxyanisole(BHA),butylatedhydroxytoluene(BHT)andtert-butylhydroquinone(TBHQ)antioxidantsinKorea.Foodadditivesandcontaminants[Internet].2005Dec[cited2012Feb8];22(12):1176–88.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16356880

46.YehCC,ChungJG,WuHC,LiYC,LeeYM,HungCF.ResearchSectionEectsofbutylatedhydroxyanisoleandbutylatedhydroxytolueneonDNAadductformationandarylaminesN-acetyltransferaseactivityinPC-3cells(humanprostatetumor)invitro.FoodandChemicalToxicology.2000;38.

47.WilliamsGM,IatropoulosMJ,WhysnerJ.Safetyassessmentofbutylatedhydroxyanisoleandbutylatedhydroxytolueneasantioxidantfoodadditives.Foodandchemicaltoxicology:aninternationaljournalpublishedfortheBritishIndustrialBiologicalResearchAssociation[Internet].1999;37(9-10):1027–38.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10541460

48.KullI,BergströmA,MelénE,LiljaG,vanHageM,PershagenG,etal.Early-lifesupplementationofvitaminsAandD,inwater-solubleformorinpeanutoil,andallergicdiseasesduringchildhood.TheJournalofallergyandclinicalimmunology[Internet].2006Dec[cited2011Nov13];118(6):1299–304.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17157660

49.MilnerJD.EarlyInfantMultivitaminSupplementationIsAssociatedWithIncreasedRiskforFoodAllergyandAsthma.Pediatrics[Internet].2004Jul1[cited2012Feb6];114(1):27–32.Availablefrom:http://pediatrics.aappublications.org/cgi/doi/10.1542/peds.114.1.27

50.HyppönenE,SovioU,WjstM,PatelS,PekkanenJ,HartikainenA-L,etal.Infant

vitamindsupplementationandallergicconditionsinadulthood:northernFinlandbirthcohort1966.AnnalsoftheNewYorkAcademyofSciences[Internet].2004Dec[cited2011Nov13];1037:84–95.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15699498

51.WickmanM,MarmsjoK,RosenlundH,KullI,HaN,BergstroA.Useofmultivitaminsupplementsinrelationtoallergicdiseasein8-y-oldchildren1–3.AmericanJournalofClinicalNutrition.2009;1693–8.

52.CamargoCa,Rifas-ShimanSL,LitonjuaAa,Rich-EdwardsJW,WeissST,GoldDR,etal.MaternalintakeofvitaminDduringpregnancyandriskofrecurrentwheezeinchildrenat3yofage.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2007Mar;85(3):788–95.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17344501

53.DevereuxG,LitonjuaAa,TurnerSW,CraigLCa,McNeillG,MartindaleS,etal.MaternalvitaminDintakeduringpregnancyandearlychildhoodwheezing.TheAmericanjournalofclinicalnutrition[Internet].2007Mar;85(3):853–9.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17344509

54.HyppönenE,LääräE,Reunanena,JärvelinMR,VirtanenSM.IntakeofvitaminDandriskoftype1diabetes:abirth-cohortstudy.Lancet[Internet].2001Nov3;358(9292):1500–3.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11705562

55.SørensenIM,JonerG,JenumPA,EskildA,TorjesenPA,SteneLC.Maternalserumlevelsof25-hydroxy-vitamindduringpregnancyandriskoftype1diabetesintheoffspring.Diabetes[Internet].2012Jan[cited2012Jan2];61(1):175–8.Availablefrom:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3237654&tool=pmcentrez&rendertype=abstract

56.HollisBW,RoosBa,DraperHH,LambertPW.VitaminDanditsmetabolitesinhumanandbovinemilk.TheJournalofnutrition[Internet].1981Jul;111(7):1240–8.Availablefrom:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6788913

95


izvlečekPrehranjevalne navade, ki jih otroci pridobijo v zgodnjem otroštvu, vplivajo na izbiro živil in način prehranjevanja kasneje v življenju. Dobre prehranjevalne navade z rednimi obroki, posta-vljajo osnovni temelj dobre prehranjevalne ruti-ne. Raziskave kažejo, da ima 16 do 75 odstotkov malčkov in njihovih staršev težave s hranjenjem, zaradi zavračanja ponujene hrane. Naloga star-šev, da postavijo mejo, kaj je sprejemljivo, kaj bodo pri hranjenju spodbujali in česa ne.

ključne besedemalčki, prehranjevanje, prehranske potrebe malčkov, neješč malček

UvodMalčki so edinstveni v mnogih pogledih. So v obdobju hitre rasti in razvoja. V prvih letih ži-vljenja se intenzivno razvijata malčkov imunski in živčni sistem, zato potrebuje poleg zadostne količine hranil tudi njeno optimalno sestavo. Za-vedati se moramo, da so pri malčkih potrebe po energiji in hranilnih snoveh velike, na nasprotni strani pa je pogosto tek majhen, zato moramo poskrbeti, da so obroki redni, pogosti, majhni in seveda optimalno sestavljeni. Zdrava in hra-nilno uravnotežena prehrana ima v tem obdo-bju največjo težo, ne samo z vidika hitre rasti in razvoja temveč z tudi vidika vzgoje pravilnih prehranjevalnih navad za kasnejša življenjska obdobja.

Dokazano je, da dejavniki nezdravega življenj-skega sloga v zgodnjem otroštvu spadajo med ključne vzroke za nastanek najpomembnejših kroničnih nenalezljivih bolezni: bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni, nekaterih vrst raka, nekaterih kroničnih pljučnih obolenj, debelo-sti, osteoporoze ter drugih bolezni mišično-ko-stnega sistema (Escott-Stump, 2011, Koletzko, 2008; Davis, 2007; Borra, 2003).

pomen optimalne prehrane v zgodnjem otroštvU Prehranjevalne navade, ki jih otroci pridobijo v zgodnjem otroštvu (v veliki večini primerov otroci dedujejo prehranjevalne navade svojih staršev), vplivajo na izbiro živil in način prehra-njevanja skozi celo življenje in s tem na zdravje v odrasli dobi (Bratanič in sod., 2010; Koletzko, 2008; Shaw, 2007).

Z vidika varovanja zdravja je uravnotežena pre-hrana za otroke zelo pomembna, saj so v tem ob-dobju energijske in hranilne vrednosti še posebej velike. O optimalni prehrani govorimo takrat, ko dnevna prehrana ustreza zahtevam rastočega organizma, in sicer tako količinsko (energijski vnos) kot tudi po sestavi in razmerju makro in mikro hranil. Temelj zdravega prehranjevanja je pestra in raznolika prehrana. Neustrezno pre-hranjevanje vodi do deficita posameznih hranil, kar pa je lahko posledica neprimerne izbire živil oziroma nepravilne sestave obrokov (Koletzko, 2008).

Če otrokova rast in pridobivanje teže potekata normalno, to dokazuje, da otrok uživa ustrezno količino hrane. Optimalna rast je najobčutljivej-ši pokazatelj zdravja in optimalne prehranjeno-sti v otroški dobi. Odstopanje od optimalne rasti, še posebej zastoj v rasti, poveča riziko razvoja bolezni na kratki in dolgi rok. (Escott-Stump, 2011; Koletzko, 2008; Shaw, 2007)

prehranske potrebe malčka od 1 leta do 4 letMalčki ima glede na svojo telesno višino in težo še vedno velike energijske in hranilne potrebe. Še vedno so v obdobju intenzivne rasti, hkrati pa se povečajo energijske in hranilne potrebe zaradi večje fizične aktivnosti (v tem obdobju malčki shodijo in postajajo vedno bolj samo-

PREHRANA NEJEŠČEGA MALČKA

AndrejaŠircaČampa,univ.dipl.inž.živ.tehnol.Službazanutricionistiko,dietoterapijoinbolniškoprehranoPediatričneklinikevLjubljani,

[email protected]

96


stojni) (Koletzko, 2008). Pričakovan porast tele-sne višine malčkov med prvim in četrtim letom starosti je 35 centimetrov hkrati pa pridobijo v povprečju dodatnih 8 kg telesne mase (Escot-

-Stump, 2010).

Dobre prehranjevalne navade z rednimi obro-ki in vmesnimi prigrizki (trije glavni obroki in dve do tri vmesni malici), postavljajo osnovni temelj dobre prehranjevalne rutine. Raziskave kažejo, da ima v tem obdobju 16 do 75 odstot-kov malčkov in njihovih staršev težave s hra-njenjem, zaradi zavračanja ponujene hrane in nevzpostavljene prehranjevalne rutine. Kar je logično, malček postaja vedno bolj samostojen in uveljavlja svojo voljo. Ker zna hoditi in go-voriti lahko kadar koli zapusti prostor hranjenja in odločno pove kaj bo jedel in kaj ne (Horst K, 2012; Shim, 2012; Koletzko, 2010)

Glavni vzroki »motenj prehranjevanja« v tej starosti skupini so:

• prevelika količina zaužite tekočine med obroki oz neposredno pred obrokom,

• podaljšano hranjenje s pasirano oz kašasto hrano v drugo leto življenja,

• prevelike porcije ponujenih obrokov,• pretirana skrbnost staršev (nerealna priča-

kovanja, kaj naj bi malčki jedli),• nevzpostavljena prehranjevalna rutina (re-

dni obroki),• negativna izkušnja malčka s hrano (bruha-

nje, davljene med hranjenjem),• manipulativno vedenje malčkov. • odnos malček mati (Ammaniti, 2012;

Horst K, 2012; Koletzko, 2010; Dovey, 2008).

Tabela 3: Prehranske potrebe za malčke in otro-ke

Priporočila

Hranilo Starosti 1-3 let Starost 4-8 let

Energija 1050 kcal/dan 1450 kcal/dan

Beljako-vine

13,5 g/dan ali 1,0 g/kg

16 g/dan ali 0,90 g/kg

Maščobe 40g/dan ali 30-40% DEP1

52g/dan ali 30-35% DEP1

Kalcij 600 mg/dan 700 mg/dan

Železo 8 mg/dan 8 mg/dan

Folna kislina 200 µg EF 300 µg EF

Fosfor 500 mg/dan 600 mg/dan

Vitamin A 600 µg 700 µg

Vitamin C 60 mg/dan 70 mg/dan

Tiamin 0,6 mg/dan 0,8 mg/dan

Ribofla-vin 0,7 mg/dan 0,9 mg/dan

Niacin 7 mg/dan 10 mg/dan

Vlaknine 19 g 25 g

1DEP – Ddnevne energijske potrebeVir: REFERENČNE VREDNOSTI ZA VNOS HRA-NIL / REFERENZWERTE FÜR DIE NÄHRST-OFFZUFUHR / Nemška družba za prehrano (DGE) Oblikovanje, razvoj in prevod: Delovna skupina za pripravo “Referenčnih vrednosti za vnos hranil”. 1. izdaja prevoda v Sloveniji 2004.

Starši se morajo zavedati, da v tem obdobju malčki niso »pomanjšani odrasli« in da še ve-dno potrebujejo skrbno načrtovanje vsakodnev-ne prehrane.

prehod na družinsko prehrano od prvega leta daljeMalček je vse bolj samostojen, razvija se tako telesno kot čustveno. Malčki v prvem in drugem letu starosti pogosto odklanjajo hrano, ki jim jo ponudimo z žlico in hočejo jesti sami. S tem po-udarjajo svojo samostojnost. Zelo pomembno je, da spodbujamo samostojno hranjenje, čeprav bo v začetku večji del obroka končal na slinčku ali tleh kot v malčkovih ustih (Koletzko,2010;

97


Dovey, 2008). Rešitev je preprosta, pri obro-ku imamo vedno dve žlički, z eno je malček sam, z drugo mu delno pomaga mati. Tako bodo matere pomirjene, ker bo glavnina obro-ka res končala v njegovih ustih. Pri tem je po-trebno opozoriti, da so mnogokrat starši tisti, ki prezgodaj obupajo nad poizkusi primernega hranjenja(Samour et al., 2013).

Po dopolnjenem enem letu starosti je čas, da malček preide postopoma na družinsko pre-hrano. Med prvim in drugim letom bo malček razumel ponujeno hrano, kakršno jedo drugi družinski člani, kot znamenje, da sodi k druži-ni. Malčki so v obdobju, ko posnemajo tisto kar delajo starši in nikoli tistega kar jim le ti rečejo (Escot-Stump, 2010; Koletzko,2010)

Spremembe v otrokovem razvoju se kažejo tudi v spreminjanju navad in vedenja pri mizi. Od-ločen malček lahko sam odkoraka od mize in jasno pove kaj mara in česa ne. Zato je naloga staršev, da postavijo mejo, kaj je sprejemljivo, kaj bodo pri hranjenju spodbujali in česa ne. S tem bodo malčku pomagali pri razvoju samoza-vesti in čas negotovosti spremenili v čas lepih doživetij in spoznaj (Samour et al.,2013).

Pomembno je, da starši vztrajajo pri rednih obrokih in hkrati spoštujejo otrokov tek. Malčki naj imajo tri glavne obroke na dan, vmes pa po-trebujejo še dva manjša prigrizka, lahko tudi tri. Če na krožniku ostane nekaj hrane starše to ne sme vznemirjati, malček bo pojedel toliko, da bo potolažil lakoto. Pohvalimo ga, za tisto kar je pojedel, nikoli ga ne silimo, da mora pojesti vse(Samour et al., 2013; Shaw, 2007).

Če je dojenček iz hvaležnega jedca postal izbir-čen in neješč malček, ki se brani jesti je še to-liko bolj pomembno, da vztrajamo pri rednem prehranjevanju (Dovey, 2008). Če malček po-nujenega obroka ne poje ali ga poje premalo, ne silimo vanj že čez eno uro z novim obrokom, mirno počakajmo do naslednjega. Pred obro-kom pazimo, da malček ne bo popil večje koli-čine tekočine, ki mu bo napolnila želodec in se bo zgodba ponovila. Še tako neješčemu malčku nikoli ne pripravljajmo druge jedi, če je ponuje-

no zavrnil, počakamo na naslednji obrok, ko bo zagotovo lačen in bo jedel (Samour et al., 2013).kakšna je »uravnotežena prehrana« našega malčka?Dobro uravnotežena in energijskim potrebam prilagojena prehrana je osnovnega pomena za zdrav razvoj otroka. Zato vanjo vključujemo široko pestro paleto živil. Sveži, doma pripra-vljeni obroki iz kakovostnih sestavin (ekološke pridelave) prijetnega videza, vonja in okusa so najboljša izbira za malčkovo prihodnost.

Ogljikovi hidrati so glavna hranilna snov, ki organizmu zagotavlja energijo. V prehrano malčka, poleg prvovrstnega sadja in zelenjave vključimo riž, koruzo, testenine, krompir, ra-znovrstne kosmiče, kruh. Med drugim in petim letom otrokove starosti postopoma uvajamo v prehrano več prehranskih vlaknin tako, da zamenjamo »bele« testenine z polnozrnatimi, oluščen riž z neoluščenim, v prehrano vklju-čimo tudi različne kaše (prosena, ajdova…), polnoznat, ržen, graham kruh. Zaradi velikih energijskih potreb naj malčki uživajo živila bo-gata z ogljikovimi hidrati v prav vseh dnevnih obrokih(Show, 2007).

Izogibamo se sladkorju in slaščicam, slanim pri-grizkom in sladkanim pijačam. Če ne postanejo del malčkovega vsakdana, si jih ne bo želel in ne bo postal sladkosneden. Sladke jedi povzročajo zobno gnilobo, polne so hitre in prazne energije, vodijo kasneje v življenju v prekomerno telesno težo in debelost in povzročajo prebavne motnje (Samour et al., 2013; Koletzko, 2010).

V družini postavimo novo pravilo. Določimo »čas za sladkanje« najbolje v petek ali soboto po glavni jedi. Nobena sladica ni idealna sladica in ni namenjena samostojnemu obroku. Lahko je le kot del obroka. Zato jo poimenujemo »sladki priboljšek«. Najboljše so doma pripravljene sla-dice, ki vsebujejo veliko svežega sadja.

Pomemben vir ogljikovih hidratov, vitaminov in mineralov v polnovredni prehrani otroka, sta tudi sadje in zelenjava. Malčki naj uživajo prvo-vrstno sadje in zelenjavo tako v prekuhani kot v sveži obliki. Da zagotovimo dovolj vitaminov

98


in mineralov v uravnoteženi dnevni prehrani mačka, naj prehrana vsebuje vsaj 3 do 5 porcij zelenjave in 2 do 4 porcije sadja dnevno (Refe-renčne vrednosti za vnos hranil DACH 2004).

zelenjava – zakaj jo večina otrok nemara?Preprosto zato, ker so starši premalo vztrajni. Morda je niti sami nimajo radi. Raziskave kaže-jo, da pri uvajanju zelenjave v obdobju dojenčka kar 85% staršev obupa že po drugem ali tretjem poizkusu in zaključi, da dojenček zelenjave na mara. Dojenčki okus določene zelenjave v 70% sprejmejo šele po 10-15 poizkusih (Koletzko, 2010).

Če malček zavrača zelenjavo v koščkih, jo pri-pravite v obliki kremnih juh. Otrokom bolj te-kne sveža zelenjava kot prekuhana. Zato jim za popoldansko malico pripravimo narezan surov korenček in kolerabico, pa cvetačo ter papriko. Vso omenjeno zelenjavo jemo lahko surovo. Zraven pa jogurtovo »pomako« - omako za po-makanje z mletimi oreščki ali zelišči.

Pomembno pri tem je, da starši jejo z otrokom (Samour et al., 2013). Morda naj sedejo na vrtne stopnice in postavjo lepo pripravljeno zelenjav-no malico na sredino. Otroka zamotimo s po-govorom ali knjigo in zelenjava bo v njegovem želodčku kot bi mignil.

Malčku, ki ni ljubitelj sadja, okus lahko pribli-žamo z naravnimi sokovi brez dodanega slad-korja. Vendar opozorilo ne bo odveč 125ml (pol kozarca) soka je enakovredno enemu manjšemu jabolku, zato moramo biti pozorni, da s pretira-nim pitjem soka ne vnesemo preveč »prazne« energije (Samour et al., 2013).

Beljakovine oskrbujejo organizem z aminoki-slinami in drugimi dušikovimi spojinami, ki so potrebne za proizvodnjo telesu lastnih beljako-vin. Potrebe rastočega organizma po beljako-vinah se določajo s potrebami vzdrževanja in potrebami rasti. Zato moramo v uravnoteženi prehrani zagotoviti dovolj beljakovin tako ži-valskega kot rastlinskega izvora. Glavni vir beljakovin pri mačkih še naprej predstavlja pol-

nomastno mleko*(350ml/dan) in mlečni izdelki, meso (izbiramo puste kose in vso vidno maščo-bo odstranimo, pri perutnini odstranimo kožo), ribe, jajca, žita in stročnice (grah, soja, fižol). Pomembno je, da beljakovinska živila razpore-dimo enakomerno v dnevne obroke (Referenčne vrednosti za vnos hranil DACH 2004). Polnomastno mleko*: Razširjen strokovni kole-gij za pediatrijo Slovenije je v letu 2004 podal priporočilo, da naj otroci do vstopa v šolo pije-jo polnomastno mleko in uživajo polnomastne mlečne izdelke, vendar lahko po dopolnjenem drugem letu starosti počasi preidejo na delno posneto mleko in mlečne izdelke.

Maščoba je pomemben vir energije še posebno malčkom in kasneje najstnikom, ker ne zmorejo pojesti takšnih količin drugih hranil (ogljikovi hidrati), ki bi jim zadovoljivo pokrila poveča-ne potrebe po energiji. V uravnoteženi prehrani malčki potrebujemo 30 do 35 odstotkov celo-dnevnih energijskih potreb v obliki maščob (Re-ferenčne vrednosti za vnos hranil DACH 2004). Maščobe so tudi sestavine celične stene vsa-ke naše celice, nuno so potrebne pri nastanku žolčnih soli, prenašajo v maščobi topne vitami-ne (A,D, E in K), so edini vir dveh esencialnih maščobnih kislin (linolne in alfa-linolenske) iz katerih organizem tvori ostale nujno potrebne maščobne kisline(Referenčne vrednosti za vnos hranil DACH 2004).

Že v zgodnji otroški dobi pa obstajajo tesne povezave med prehrano, maščobami v krvi in nastankom sprememb na ožilju. Zato si mo-ramo po dopolnjenem drugem letu malčkove starosti prizadevati za postopno zmanjševanje vnosa predvsem nasičenih maščob in »trans maščob«. Pri tem omejimo maščobo živalskega izvora (svinjska mast, goveji loj, vidna maščoba mesa), jajčni rumenjak otroku ponudimo dva do trikrat tedensko, postopno prehajamo na delno posneto mleko in mlečne izdelke. V prehrano zato vključimo kakovostno rastlinsko maščobo v obliki olja (oljčno, repično, koruzno, sojino in sončnično olje) ali margarine z dodatkom ome-ga 3 maščobnih kislin. Izredno pomemben vir maščob v prehrani predstavljajo mastne morske

99


ribe (skuša, losos, tuna), ker so bogat vir esenci-alnih maščobnih kislin. S takšnimi ukrepi bomo pomembno prispevali k varovanju srca in ožilja. Maščobo vključujemo v obroke vedno skupaj z ogljikohidratnimi in beljakovinskimi živili (Sa-mour et al.,2013; Jacobson, 1998).

ZaključekNamesto zaključka praktični nasveti za neješče malčke in njihove starše.

Pravila ABc za neješče malčke, otroke in nji-hove staršeAli ste vedeli, da po raziskavah kar 86% otrok najraje je v družinskem krogu? Nič čudnega! Pri mizi se izmenjujejo novice med družinskimi člani, tam se šalimo in pogovarjamo o resnih za-devah. V sproščenem ozračju tekne hrana dva-krat bolj kot bi sicer.

1. Uravnotežena in energijskim potrebam prilagojena prehrana je osnovnega pomena za zdrav razvoj vašega otroka. Sveži, doma pripravljeni obroki iz kakovostnih surovin, prijetnega videza, vonja in okusa so najboljša izbira za otrokovo prihodnost.

2. Spremembe v otrokovem razvoju se kažejo tudi v spreminjanju navad in vedenja pri mizi. Odločen malček lahko sam odkoraka od mize in nam jasno pove kaj mara in česa ne. Zato postavite meje, kaj je sprejemljivo, kaj boste pri hranjenju spodbujali in česa ne.

3. Preden sedemo za mizo z neješčim malčkom pripravimo za mizo mirno okolje. Jedilna miza je območje kamor mediji nimajo dostopa. Časopis, prižgana radio in televizijski sprejemnik ali celo naglavne slušalke, PSP- ji so strogo prepovedani. Med obedom se na telefonski klic nikoli ne oglašamo in nikoli ne odgovarjamo na MMS ali SMS sporočila. Ne dovolimo, da otrok obeduje stoje in mimogrede in nikoli naj ne je pred televizijskim sprejemnikom.

4. Za mizo je prepovedano »vihanje nosu« in uporaba besed »fuj« in »fej«. To velja za vse družinske člane. Če očka viha nos nad »hrano za zajce«, je veliko bolj prepričljiv od mamine neznanske hvale, da je zelenjava eno samo zdravje.

5. Omejite trajanje posameznega obroka. Obrok naj traja med 15 in največ 30 minut. Če na krožniku ostane nekaj hrane naj vas to ne vznemirja, otrok bo pojedel toliko, da bo potolažil lakoto. Pohvalite ga, za tisto kar je pojedel, nikoli ga ne silite, da mora pojesti vse.

6. Pomembno je, da vztrajajte pri rednih obrokih in hkrati spoštujete otrokov tek. Otroci naj imajo tri glavne obroke na dan, vmes pa še dva manjša prigrizka. Obroki naj si sledijo v rednih 3-4 urnih časovnih intervalih.

7. Če otrok ponujenega obroka ne poje ali ga poje premalo, ne silite vanj že čez eno uro z novim obrokom, mirno počakajte do naslednjega. Le tako bo otrok lahko razlikoval med občutkom lakote in sitosti.

8. Še tako neješčemu malčku nikoli ne pripravljajte druge jedi, če je ponujeno zavrnil, počakajte na naslednji obrok, ko bo zagotovo lačen in bo jedel.

9. Pokušanje novega naj postane obvezna dolžnost za vse družinske člane. Če imate »izbirčneža« za mizo uvedite pravilo pokušanja ene nove jedi na teden do dva. Le s pokušanjem raznolike hrane si otrok lahko razvije okus.

10. Pred obrokom pazite, da otrok ne bo popil večje količine tekočine, ki mu bo napolnila želodček in zato ne bo lačen (zadnje pol ure pred obrokom naj otrok ne pije).

11. Pravilo, da je potrebno pojesti vse je eno najbolj zgrešenih pravil za mizo. Uvedite pravilo, da krožnika ni potrebno izprazniti, se pa je potrebno potruditi pojesti vsaj nekaj.

12. Hrana naj ne bo nagrada ali kazen. Izogibajte se sladkorju in slaščicam, slanim prigrizkom in sladkanim pijačam. Za žejo naj otrok pije vodo ali nesladkan čaj.

13. Serviranje hrane na krožnik. Že majhne otroke vključite v to opravilo. Naj na krožnik sami naložijo jedi. Tako se bodo otroci zgodaj naučili, da si bodo vzeli toliko, kolikor bodo zares pojedli.

14. Otroci si naj zapomnijo, da domača jedilnica ni restavracija »Pri mami ali noni« in naj pri pripravi obroka in pospravljanju po obroku naj vedno pomagajo. Otrok, ki v kuhinji

100


pomaga z velikim tekom poje vse kar je pripravil.

15. Kadar otrok zaradi različnih razlogov zavrača hrano, se posvetujete s pediatrom. Otroku v tem primeru lahko ponudite Pediasure Complite. PeriaSure Complete je uravnotežen otrokovim energijskim in hranilnim potrebam popolnoma prilagojen obrok.

16. Pediasure Complete lahko pripravite: - ko otrok popolnoma zavrne cel

obrok, in ga ponudite takoj po obroku.

- pred spanjem kot obrok po večerji, če otrok čez dan poje premalo.

- kot malico ko ste z otrokom na poti. - kot obrok pred športno aktivnostjo

ali po njej, če vaš otrok, ki se ukvarja s športom pa nima

- časa pojesti primernega obroka pred in po njem.

literatUra1. AmmanitiM,LucarelliL,CiminoS,

D'OlimpioF,ChatoorI.Feedingdisordersofinfancy:alongitudinalstudytomiddlechildhood.IntJEatDisord.2012Mar;45(2):272-80

2. BorraST,KellyL,ShirreffsMB,NevilleK,GeigerCJ.Developinghealthmessages:qualitativestudieswithchildren,parents,andteachershelpidentifycommunicationsopportunitiesforhealthfullifestylesandthepreventionofobesity.JAmDietAssoc.2003Jun;103(6):721-8.

3. BrataničB,Fidler-MisN,Hlastan-Ribič

C,ŠircaČampaA,PoličnikR,KosemR,FajdigaTurkV,SmerniceZdravegaprehranjevanjazadojenčke,2010,Ministrstvozazdravje,Ljubljana.

4. DavisMM,Gance-ClevelandB,HassinkS,JohnsonR,ParadisG,ResnicowK.,Recommendationsforpreventionofchildhoodobesity.Pediatrics.2007Dec;120Suppl4:S229-53.Review.

5. DoveyTM,StaplesPA,GibsonEL,HalfordJC.Foodneophobiaand'picky/fussy'eatinginchildren:areview.Appetite.2008Mar-May;50(2-3):181-93.

6. EscottStumpS,Nutritionanddiagnosis-RelatedCare,7thed.,2011,LippincottWilliamsandWilkins,Philadelphia.

7. HorstK.Overcomingpickyeating.Eatingenjoymentasacentralaspectofchildren'seatingbehaviors.Appetite.2012Apr;58(2):567-74.

8. HoldenC,MacDonaldA,NutritionandChildHealth,2000,BailliereTindall,London.

9. JacobsonMS.Hearthealthydietsforallchildren:nolongercontroversial,J.Pediatr.1998.133,1-2.

10.KoletzkoB,Cooperp,MakridesM,GarzaC,UauyR,WangW,PediatricNutritioninPractice,Kager,Basel,2010.

11.O'deaJA.Whydokidseathealthfulfood?Perceivedbenefitsofandbarrierstohealthfuleatingandphysicalactivityamongchildrenandadolescents.JAmDietAssoc.2003Apr;103(4):497-501.

12.REFERENČNEVREDNOSTIZAVNOSHRANIL/REFERENZWERTEFÜRDIENÄHRSTOFFZUFUHR/Nemškadružbazaprehrano(DGE)Oblikovanje,razvojinprevod:Delovnaskupinazapripravo»Referenčnihvrednostizavnoshranil«.1.izdajaprevodavSloveniji2004.

13.ShawV,LawsonM.ClinicalPediatricDietetics,3thed;2007,BleckwellScienceLtd,London.

14.ShimJE,KimJ,MathaiRA;STRONGKidsResearchTeam.Associationsofinfantfeedingpracticesandpickyeatingbehaviorsofpreschoolchildren.JAmDietAssoc.2011Sep;111(9):1363-8.

101


izvlečekDojenje je naraven in najboljši način prehranje-vanja novorojenčkov, dojenčkov in malih otrok. Materino mleko je najboljše in največ, kar lahko mati nudi otroku.

Veliko žensk pred porodom skrbi, če bodo znale novorojenčka pravilno pristaviti k prsim, če so njihove bradavice dobro oblikovane, če bodo imele dovolj mleka, kaj storiti, če bodo imele bolečine v bradavicah ali dojkah…

Večina težav je rešljivih, materam je potrebno zagotoviti primerno pomoč in podporo pri reše-vanju le teh.

ključne besededojenje, težave pri dojenju, pomoč pri dojenju

UvodDojenje ima za zdravje in razvoj dojenčka ne-precenljivo vrednost. Materino mleko vsebuje vse kar potrebuje otrok v prvi šestih mesecih, za svojo rast in razvoj (Mohrbacher in Stock, 2000). Je najboljša popotnica v življenje. Otro-ku zagotovi pomembne prehranske in imunske faktorje, daje pa mu tudi občutek bližine in do-brega počutja.

Mnogokrat so bodoče matere pred porodom zaskrbljene kako bo z dojenjem, če bodo znale novorojenčka pravilno pristaviti k prsim, če so njihove bradavice dobro oblikovane, če bodo imele dovolj mleka, kaj storiti, če bodo imele bolečine v bradavicah ali dojkah…(Mohrbacher in Stock, 2000, Hoyer, 2012).

metodeV obstoječi in dosegljivi literaturi s področja dojenja smo pregledali članke in poglavja, ki

obravnavajo težave pri dojenju in njihovo reše-vanje. Uporabili smo tako domačo kot tudi tujo dosegljivo strokovno literaturo s tega področja in članke, ki so dostopni v tiskanih in drugih medijih (medmrežje), objavljene za strokovno in splošno javnost.

pregled literatureV domači in tuji strokovni ter tudi splošni litera-turi o dojenju se mnogokrat navajajo težave pri dojenju. Različni avtorji (Hoyer, 2012; Mohr-bacher in Stock, 2000; Harder, 2005; Newman, 2004; Akre, 1998; LLL Schweiz, 2008; Ocvirk, 2010), jih delijo na: 1. Veliko žensk pred porodom skrbi, če bodo

znale novorojenčka pravilno pristaviti k prsim, če so njihove bradavice dobro oblikovane, če bodo imele dovolj mleka, kaj storiti, če jih bodo imele bolečine v bradavicah ali dojkah…

2. Včasih lahko motijo dojenje vdrte bradavice, tukaj se lahko težava premosti z uporabo nastavkov za dojenje. Vendar je potrebno uporabo nastavka za dojenje svetovati tehtno in premišljeno, nikakor prehitro, matere poučiti o pravilni uporabi in ji tudi pokazati.

3. Včasih matere povedo, da jih bolijo bradavice. Dojenje ne sme boleti oziroma naj ne bi bolelo.

4. Največkrat je vzrok bolečih bradavic nepravilno pristavljen otrok. Bradavice lahko sčasoma postanejo poškodovane ali razpokane. Poškodovane bradavice lahko pomenijo dokaj veliko težavo pri dojenju.

5. Redkeje ima otrok v ustih soor, ki ga je prenesel na bradavice.

6. Včasih je lahko vzrok bolečih bradavic prekratka podjezična vezica pri otroku. Zaradi nje otrok ne more iztegniti jezika preko spodnje ustnice, posledično ne zajame

DOJENJE – KAKO PREMOSTiTi PRVE TEŽAVE

CvetkaSkale,dipl.m.s.,IBCLCSplošnabolnišnicaCelje,Ginekološkoporodniškioddelek,Odsekzaneonatalnopediatrijo,Oblakovaulica5,Celje

[email protected]

102


dovolj materine bradavice in kolobar dojke, nepravilno sesanje nato povzroči poškodbo in bolečino v bradavici.

7. Največkrat pa so matere zaskrbljene zaradi količine mleka, skrbi jih, če otrok dovolj popije pri prsih in kako vedo, da je otrok sit. Poučiti jih je potrebno, da je mleka takoj po porodu malo, vendar zadostuje potrebam otroka, saj je njihov želodček še majhen, prvo mleko oz. kolostrum, pa zelo hranljiv.

8. Prve dni po porodu običajno pride do spontanega navala mleka. Dojka je takrat težka, polna, mati ima velikokrat občutek »tiščanja« oz. pritiska v dojki. Pomagajo topli obkladki pred dojenjem, pogosto in pravilno pristavljanje otroka, po dojenju pa za krajši čas hladni obkladki.

9. Zastojna dojka – literatura o dojenju opisuje zastojno dojko kot normalno stanje, za katerega je značilna boleča, otečena dojka zaradi nenadoma povečanega volumna mleka, zastoja v limfnih in krvnih žilah ter intersticialnega edema. Pomagajo topli obkladki pred dojenjem, pogosto in pravilno pristavljanje otroka, po dojenju pa za krajši čas hladni obkladki.

10. Pogosto je vzrok za slabše iztekanje mleka fizična zapora mlečnih vodov med dojenjem. Take zapore lahko nastanejo zaradi pritiska od zunaj, kot so npr: tesen modrček, pritisk materinega prsta na dojko med dojenjem ali tudi otrokove roke.

11. Mastitis – je pogosta komplikacija, ki se lahko prepreči. Je vnetje dojk, navadno povezano z dojenjem. Lahko je akutno ali kronično, pogosto povezano s slabo tehniko dojenja. Zanj je značilna temperatura več kot 38,5, mrzlica, bolečina, sistemska bolezen ter roza, boleča, vroča, otečena površina dojke.

12. Pretirana storilnostna naravnanost matere po porodu je lahko velika težava, ki moti in ovira dojenje.

pomoč pri dojenju1. Doječa mati rabi pri dojenju podporo in

zaščito. Zelo pomembna je podpora očeta otroka, družine, svojcev.

2. V porodnišnici ji morajo podporo in pomoč

pri dojenju zagotoviti zdravstveni delavci, ki so za to usposobljeni.

3. Pravočasna in učinkovita pomoč pri dojenju lahko prepreči težave pri dojenju.

4. Prav tako morajo biti vse matere seznanjene z oblikami in načini pomoči pri dojenju po odpustu iz porodnišnice. V našem okolju tako lahko:a.) Obrnejo se na pomoč v obliki 24-

urne telefonske pomoči v vsaki porodnišnici, ki je nosilka naziva NPP.

b.) Poiščejo pomoč pri patronažni službi ali v otroškem dispanzerju.

c.) Poiščejo pomoč pri laičnih LLL svetovalkah za dojenje, dodatne informacije so dostopne na spletni strani www.dojenje.net

d.) Obiščejo Skupino za podporo dojenju.e.) Poiščejo pomoč pri Mednarodno

pooblaščenih svetovalcih za laktacijo IBCLC. Podatke o svetovalcih so dostopni na spletni strani www.dojenje.org

f.) Pokličete mamice, ki so same dolgo dojile in so pripravljene pomagati.

5. Na splošno pa velja, da podporo doječim materam nudimo vsi: svojci, zdravstveno osebje in tudi širša javnost. Vsi skupaj se moramo truditi in ustvarjati klimo, ki bo opredelila dojenje kot popolnoma naravni in normalni proces v človekovem življenju.

zaključekMatere pridejo v porodnišnico z različnim zna-njem o dojenju in tudi z različnimi pričakovanji. V t.i. razvitem svetu, tudi v Sloveniji, razširjene družine niso več pogosta oblika družinskega ži-vljenja. V razširjenih družinah so se določena znanja prenašala iz roda v rod. Ker je takšne-ga načina bivanja vedno manj, so se izgubila mnoga znanja, med njimi tudi znanja o dojenju. Mnogokrat se matere prvič srečajo z dojenjem šele v porodnišnici. Kakšne potrebe pri dojenju bosta imela mati in otrok in tudi kakšno vrsto in način pomoči bosta potrebovala, je mnogokrat težko napovedati in posploševati.

Mnogokrat pa se težave pokažejo šele po odpu-stu iz porodnišnice. Matere v strahu, da ne bi

103


bil njihov otrok lačen, mnogokrat raje posežejo po steklenički, kot pa, da bi poiskale pomoč pri dojenju.

Veliko mater že pozna porodni načrt in ga tudi pripravijo. Verjetno bi bilo mnogokrat bolje raz-mišljati o poporodnem načrtu. Poporodni načrt je zelo podoben porodnemu načrtu. Pomaga se materam pripraviti na kar najbolj nežen prehod in prilagoditev na novo družinsko dinamiko v prvih tednih po porodu. Najbolj pomembno je sprejetje dejstva, da je prilagodljivost ključnega pomena.

Najpomembnejši del poporodnega načrta je pr-vih šest tednov po porodu – čas spoznavanja z novorojenčkom. Ta čas, s tem otrokom matere doživljajo le enkrat. Prav je, da planirajo in na-redijo tako, da jim bo ostal kot dragocen spomin, njim in njihovim družinam. Kajti, vse kar je bilo prej, bo še vedno ostalo, počakalo, da se bodo lahko ukvarjale s tem tudi kasneje.

literatUra1. AkreJ.Diephysiologischen

grundlagenderSäuglingsernährung.DerdeutschsprachigenAusgabe.ArbeitsgemeinschaftFreierStillgruppen.Überarbeitete2.Auflage.Würzburg:1998:56-65.

2. HarderU.WochenbettbetreuunginderKlinikundzuHause.HippokratesVerlag.Stuttgart:2005:90-99.

3. DasHandbuchfürdieStillendeMutter.LaLecheLeagueSchweiz.DeutscheÜbersetzungundErgänzungder1997erschienenen,amerikannischenAusgabevon»TheWomanlyArtofBreastfeeding«.HerausgebenvonderLaLecheLeagueSchweiz.Zürich:2008:77-119.

4. HoyerS.Uspešnodojenjezadobrozdravjeotrokinmater.15.prenovljenaizdaja.DruštvoUNICEFSlovenija.Ljubljana:2012:6-7.

5. MohrbacherN.,StockJ.HandbuchfürdieStillberatung.DeutscheErstausgabe.LaLecheLigaDeutschland.E.V.Munchen:2000:111-154.

6. NewmanJ.GuidetoBreastfeeding.Secondrevisedupdatededition.HarperCollinsPublishersLtd.Toronto:2004:63-81.

7. OcvirkM.Boleznidojk.In:FelcZ.,SkaleC.ur:TečajlaktacijezaopravljanjeizpitazanazivmednarodnipooblaščenisvetovaleczalaktacijoIBCLC.Priročnik.DruštvosvetovalcevzalaktacijoindojenjeSlovenije,NacionalniodborzaspodbujanjedojenjapriDruštvuUNICEFSlovenije.Dobrna:2010:171–186.

8. Reich–SchottkyU.StillenundStillprobleme.4.Auflage2010ArbeitsgemeincshaftFreierStillgruppenAFS.Bonn:2010:159–181.

9. WalkerM.BreastfeedingManagementfortheClinician:UsingtheEvidence.JonesandBartlettPublishers.USA:2006:637–663.

PRILOGAPRILOGA

EVROPSKO ZDRUŽENJE PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH SESTER

107

Priloga:Evropskozdruženjepediatričnihmedicinskihsester(EZPMS)

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih teh-nikov v pediatriji že več let sodeluje PNAE. Da bodo namen in cilji PNAE ter dokumenti, ki na-stanejo v okviru te organizacije dostopni vsem, smo se odločili, da jih prevedemo v slovenščino. Na spodni povezavi lahko vstopite na spletno stran PNAE.

http://www.rcn.org.uk/development/com-muni t ies / rcn_forum_communi t ies /ch i l -dren_and_young_people_field_of_practice/other_forums_and_groups/paediatric_nursing_associations_of_europe

Na spodnjipovezavi so dosegljivi dokumenti v originalu.

http://www.rcn.org.uk/development/com-muni t ies / rcn_forum_communi t ies /ch i l -dren_and_young_people_field_of_practice/other_forums_and_groups/paediatric_nursing_associations_of_europe/positionsagreements

• Ethical and professional practice for the European Paediatric Nurse (PDF 44KB)

• Reducing Medication Errors (PDF 42KB)• Definition of a Paediatric Nurse (PDF

25KB)• The Goals and Purposes of the PNAE

(PDF 33KB)• Paediatric and Neonatal Service and Clini-

cal Quality Indicators (PDF 49KB)• PNAE Statement in Staffing Levels (PDF

40KB)• Paediatric Nurse Education in Europe

(PDF 60KB)• PNAE: Position Statement on the Regula-

tion of Paediatric Nurses in Europe (PDF 32KB)

• Registration and Continuing Professional Development requirements of Paediatric Nurses in Europe (PDF 36KB)

cilji in namen ezpms so:

• izboljšanje oskrbe za otroke in mladostni-ke po vsem svetu,

• spodbujanje in zagovorništvo zdravja in razvoja otrok na temelju Konvencije OZN o otrokovih pravicah,

• spodbujanje komunikacije med pediatrič-nimi medicinskimi sestrami za zagotavlja-nje oskrbe za vse otroke.

Mreža Evropskega združenja pediatričnih medi-cinskih sester si bo s svojimi dejavnostmi pri-zadevala, da bodo imeli otroci, mladostniki in družine po celotni Evropi zagotovljeno visoko kvaliteto zdravstvene nege, do česar imajo vso pravico. Delovanje je namenjeno:

• oblikovanju in predstavljanju jasne vizije pediatrične zdravstvene nege po Evropi,

• promociji skupnih standardov delovanja, izobraževanja, vodenja in raziskovanja na področju pediatrične zdravstvene nege,

• spodbujanju prostega gibanja pediatričnih medicinskih sester po evropskih državah z medsebojnim priznavanjem različnih izo-braževalnih sistemov in strokovnih regi-strov,

• proaktivnemu svetovanju evropskim orga-nizacijam in ostalim ter njihovo informi-ranje o vprašanjih, ki zadevajo pediatrično zdravstveno nego,

• sporazumevanju in sodelovanju z drugimi organizacijami s področja zdravja in dob-robiti otrok v Evropi, še posebej z Evrop-skim združenjem za pravice otrok v bolni-šnicah (European Association for Children in Hospital, EACH).

PEDiATRic NURSiNG ASSOciATiONS OF EUROPE (PNAE) - EVROPSKO ZDRUŽENJE PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH

SESTER (EZPMS)

108


države članice1

Belgija Združenje pediatričnih medicinskih sester

Hrvaška Hrvaško združenje medi-cinskih sester Pediatrič-nega društva

Danska Dansko pediatrično zdru-ženje

Češka Češko združenje medi-cinskih sester

Estonija Estonsko združenje pe-diatričnih medicinskih sester

Grčija Odsek pediatričnih medi-cinskih sester Helenske-ga združenja medicin-skih sester

Irska Irsko združenje otroških medicinskih sester

Italija Italijansko združenje me-dicinskih sester

Litva Litvansko združenje me-dicinskih sester

Luksemburg Pediatrične medicinske sestre Luksemburga

Malta Malteška zveza babic in medicinskih sester

Nizozemska Nizozemsko združenje pediatričnih medicinskih sester

Poljska Poljsko združenje pedi-atričnih medicinskih se-ster

Romunija Romunsko združenje medicinskih sester

Slovaška Slovaška zbornica medi-cinskih sester in babic

Slovenija Sekcija medicinskih se-ster in zdravstvenih teh-nikov v pediatriji

Švedska Švedsko združenje pedi-atričnih medicinskih se-ster

Združeno kraljestvo Kraljevo združenje medi-cinskih sester

1 Članstvo v EZPMS se z vključevanjem pred-stavnic iz držav članic EU nenehno povečuje.

Opazovalka:Evropska federacija združenj medicinskih se-ster (European Federation of Nurses (EFN) – Standing Committee of Nurses of the EU)

delovanje ezpmsSodelujočiSodelujeta lahko eden ali dva predstavnika iz vsake države/združenja. Vsaka država/združe-nje naj imenuje osebo, ki je zadolžena za stike z EZPMS.

SestankiEZPMS ima dve srečanji na leto. Srečanja pote-kajo v različnih državah članicah.

VabilaDržava gostiteljica razpošlje vabila 2 meseca pred srečanjem. Vabilo vsebuje tudi informacije o nastanitvi in napotke glede potovanja.

Dnevni redTočke dnevnega reda so poslane osebi, ki je za-dolžena za stike z EZPMS v državi gostiteljici, vsaj 5 tednov pred srečanjem. Država gostite-ljica pripravi kratko predstavitev svojega zdru-ženja in pediatrične zdravstvene nege v svoji državi.

Zapisnik srečanjaDržava članica zagotovi pisanje zapisnika. Za-pisnik je udeleženkam poslan v treh tednih po koncu sestanka.

Financiranje srečanjDržava članica organizira srečanje, zagotovi sejno sobo ter med sestanki poskrbi za prigrizke in pijačo. Predstavniki in njihova združenja so odgovorni za kritje svojih potnih in nastanitve-nih stroškov.

Vsa združenja pediatričnih medicinskih sester2 v Evropi vabimo k sodelovanju v tej mreži, saj nam bo to omogočilo močan in enoten glas pri 2 Nekatere države nimajo nacionalnega združenja pedia-trične zdravstvene nege. V tem primeru lahko v mreži so-deluje skupina pediatričnih medicinskih sester, ki poskuša sčasoma vzpostaviti združenje (če je mogoče, v povezavi s svojim nacionalnim združenjem zdravstvene nege).

109


pomembnih skupnih vprašanjih, kjer je potreb-no naše delovanje, na primer:

• opredelitev kompetenc pediatrične zdra-vstvene nege,

• poudarjanje pomena pediatrične zdra-vstvene nege in zdravstvenega varstva otrok v Evropi,

• zagotavljanje prenosljivosti kvalifikacij po celotni Evropi.

Mreža bo združenjem v različnih državah člani-cah prav tako zagotovila izmenjavo informacij in virov, kot so:

• standardi delovanja,• priporočena razmerja med osebjem v pedi-

atričnih oddelkih in enotah,• izobraževalni učni načrti in učni viri.

110


obseg

Namen tega stališča je določiti ključne koncepte, ki zadevajo napake pri ravnanju z zdravili pri oskrbi otrok, opisati trenutni status sistemov po-ročanja na evropski ravni in predlagati ukrepe, namenjene zmanjševanju napak pri ravnanju z zdravili v evropskih državah.

Uvod

Varnost pacienta je postalo prvovrstno vprašanje zdravstvene nege. Predpisovanje, razdeljevanje in dajanje zdravil predstavljajo pomemben de-lež preprečljivih medicinskih napak, ki se zgo-dijo pri otrocih. Dojenčke in otroke napake pri ravnanju z zdravili ogrožajo bolj kot odrasle (NPSA, 2007). Evropsko združenje pediatričnih medicinskih sester (EZPMS) je leta 2010 izve-dlo raziskavo, katere cilj je bil prepoznati pogo-ste prakse, povezane z napakami pri ravnanju z zdravili po Evropi, in predlagati ukrepe, name-njene zmanjševanju teh napak.

ozadje

Potencialno škodljivi dogodki zaradi napak pri ravnanju z zdravili se na pediatričnih oddelkih zgodijo do trikrat pogosteje kot na oddelkih za odrasle (Miller, Robinson, Lubomski, Rinke, Pronovost, 2007). Napake pri ravnanju z zdravi-li imajo lahko za posledico bolezen, smrt, pove-čan nadzor in stroške oskrbe ter poznejši odpust iz bolnišnice. Medicinske sestre imajo ključno vlogo pri pripravi in dajanju zdravil. Med izo-braževanjem in usposabljanjem se medicinske sestre naučijo šestih pravic dajanja zdravil, in sicer: dajanje pravih zdravil v pravi količini ob pravem času na pravi način pravemu pacientu s pravo dokumentacijo (Raja Lope, Boo, Rohana, Cheah, 2009). Vendarle pa gre pri napakah pri ravnanju z zdravili za večdisciplinarno vpraša-nje in zato je za zmanjševanje pogostosti napak potreben večdisciplinaren pristop. Za zmanjše-vanje napak pri ravnanju z zdravili je potrebno

meddisciplinarno sodelovanje, ki naj prinese novo miselnost, spremeni prakse delovanja in spodbuja stalno strokovno izpopolnjevanje.

Če upoštevamo sisteme poročanja o napakah, je jasno, da je vsak korak pri ravnanju z zdravili dovzeten za napake, čeprav se večina raziskav osredotoča na napake pri predpisovanju. Vsak korak (predpisovanje 3–37 %, razdeljevanje 5–58 %, dajanje 72–75 % in dokumentiranje 17–21 %) prispeva k skupnemu številu napak pri ravnanju z zdravili pri otrocih (King idr., 2003; Frey idr., 2002). Strokovna literatura kaže, da so pogoste tako aktivne napake kot tudi latentne okoliščine. Aktivne napake se pogosto kažejo v obliki napačnih izračunov, pomanjkanja po-sameznikovega znanja in neupoštevanja vzpo-stavljenih protokolov. Latentne okoliščine pa so prisotne kot časovni pritiski, utrujenost, po-manjkanje osebja, neizkušenost, oblikovalske pomanjkljivosti in neprimerna oprema (Carlton, Blegen, 2006).

Danes se je poudarek pri proučevanju napak pri ravnanju z zdravili premaknil k prepoznavanju težav, ki so neločljivi del sistema, ter k bolj za-nesljivim ukrepom za poročanje o napakah, ki medicinskim sestram ne grozijo s povračilnimi ukrepi (Carlton, Blegen, 2006). Velika večina napak za posledico nima nikakršne škode ali pa ima le zelo majhne začasne učinke. Takšne na-pake nam ponujajo zelo pomembne priložnosti za ugotavljanje sistemskih šibkih točk in za uva-janje izboljšav, preden pride do resnih posledic. Potreben je nacionalen sistemu poročanja, ki omogoča beleženje in analizo napak. Potrebno je spodbujati odkrito poročanje o napakah pri ravnanju z zdravili, saj je prostovoljno poroča-nje bistvo vsakršne strategije za povečanje var-nosti (National Patient Safety Agency, 2007).

PEDiATRiČNE iN NEONATALNE NAPAKE PRi RAVNANJU Z ZDRAVILI

Stališče Evropskega združenja pediatričnih medicinskih sester (EZPMS)

111


definicija napak

Napake pri ravnanju z zdravili so opredeljene kot »vsakršen preprečljiv dogodek, ki lahko povzroči ali vodi do neustrezne rabe zdravil ozi-roma škode za pacienta, medtem ko je zdravilo pod nadzorom strokovnjaka zdravstvene nege, pacienta ali potrošnika« (NPSA, 2005).

Takšni dogodki so lahko povezani s strokovnim delovanjem, z uporabo zdravil za namene, ki niso navedeni v registru zdravil (»off label«), z izdelki, namenjenimi zdravstveni negi, s po-stopki in sistemi, kamor spada tudi predpisova-nje zdravil, s posredovanjem navodil, z označe-vanjem izdelkov, s pakiranjem in strokovnim izrazjem, s kombiniranjem in mešanjem zdravil, z razdeljevanjem in dajanjem zdravil, z izobra-ževanjem, nadzorom in rabo.

Ključna področja, za katera je raziskava zbirala informacije, so bila:

• sistemi poročanja o napakah in njihovega beleženja,

• dejavniki, ki vplivajo na poročanje o napa-kah pri ravnanju z zdravili,

• ukrepi, sprejeti za zmanjševanja napak pri ravnanju z zdravili.

sistemi poročanja o napakah in njihovega beleženja

Raziskava je ugotovila, da so nekatere države uvedle nacionalni sistem poročanja o napakah in njihovega beleženja. Med njimi sta Švica in Združeno kraljestvo. Belgija, na primer, pa je poročala, da takšen sistem ravnokar razvijajo. Druge države so poročale, da sistem poročanja o napakah uporabljajo posamezne bolnišnice.

dejavniki, ki vplivajo na poročanje o napakah pri ravnanju z zdravili

Države članice EZPMS so na osnovi svojih na-cionalnih evidenc, raziskav in/ali izkušenj naj-pomembnejše dejavnike, ki imajo neposreden vpliv na poročanje o napakah pri ravnanju z zdravili, razvrstile po pomembnosti:

• preprostost mehanizmov poročanja,• osredotočenost na varnost pacienta,• zavest o obstoju mehanizmov poročanja,• prepoznavanje napak pri ravnanju z zdra-

vili in kako te napake nastanejo,• politika bolnišnic,• izobrazbena raven medicinskih sester.

Poleg tega so bili prepoznani tudi drugi dejav-niki, kot so zaskrbljenost ali strah pred kaznijo, »kultura iskanja krivca«, strah pred »stigmatiza-cijo« pa tudi prevelik obseg dela in premajhno število zaposlenih ter različne stopnje odgovor-nosti medicinskih sester.

zmanjševanje napak pri ravnanju z zdravili

Članice EZPMS so na osnovi svojih nacional-nih izkušenj in temeljitega proučevanja stro-kovne literature po pomembnosti razvrstile naj-pomembnejše ukrepe, ki jih je treba sprejeti za zmanjševanje napak pri ravnanju z zdravili:

• vzpostavitev standardov za shranjevanje, pripravo ter dajanje zdravil in infuzij,

• uvedba brizgalk različnih barv za IV in oralna zdravila,

• jasna pravila in protokoli za enkratno in dvojno preverjanje zdravil,

• pisanje receptov z uporabo generičnih imen,

• izobraževanje in usposabljanje (posebej za sestre, ki skrbijo za novorojenčke in otro-ke, in za uporabo naprav za infuzijo),

• dajanje zdravil z uporabo sistema črtne kode in/ali identifikacije z zapestnicami ter sistematično preverjanje, ali zdravila dobi pravi pacient,

• različne stopnje preverjanja pred dajanjem zdravil.

Nekateri specifični ukrepi, ki so jih uvedli v po-sameznih državah, so privedli do pomembnega zmanjšanja števila napak pri ravnanju z zdravi-li. Najpomembnejši med njimi so: nošenje rde-če halje za zmanjševanje prekinitev in motenj med preverjanjem in dajanjem zdravil, zdravila pripravljajo specialisti (oddelčni farmacevti), uvedba nacionalnega registra učinkov zdravil, posebni kontrolni seznami za dajanje zdravil ter sistemi opozarjanja in elektronskega daja-nja zdravil. Sistematična evalvacija sposobnosti strokovnjakov zdravstvene nege za izračunava-nje odmerkov je bila prav tako prepoznana kot eden ključnih ukrepov.

112


ključna opomba

Pediatrične medicinske sestre morajo biti vodil-ne pri zmanjševanju medicinskih napak in ško-dljivih dogodkov pri otrocih, povezanih z zdra-vili, to pa ne le zato, ker so odgovorne za mnoge od teh napak, ampak ker so zadnje v vrsti pri obrambi pred njimi.

zaključna opomba

Ta dokument predstavlja soglasno stališče orga-nizacij, ki predstavljajo pediatrične medicinske sestre v različnih evropskih državah (EZPMS). EZPMS vsem evropskim državam močno pripo-roča, naj upoštevajo temeljne točke, navedene v našem stališču, ter premislijo uvedbo ukrepov za zmanjševanje napak pri ravnanju z zdravili.

http://www.rcn.org.uk/development/communi-ties/specialisms/children_and_young_people/forums/other_forums_and_groups/paediatric_nursing_associations_of_europe

Uporabne spletne strani z dodatnimi infor-macijami:http://www.npsa.nhs.uk/nrls/medication-zone/www.nmc-uk.orgwww.rcn.org.uk

Ključni deležniki:• Strokovna združenja/organizacije zdra-

vstvene nege v vsaki državi članici,• EU in vlade držav članic,• Evropska federacija združenj medicinskih

sester (EFN),• Evropski svet regulatorjev zdravstvene

nege (FEPI),• Evropska zveza bolnišnic in drugih zdra-

vstvenih organizacij (HOPE).

26. marec 2012

viri in literatUra1. RajaLopeRJ,BooNY,RohanaJ,Cheah

FC.Aqualityassurancestudyontheadministrationofmedicationbynursesinaneonatalintensivecareunit.SingaporeMedJ.2009jan.;50(1):68–72.

2. MillerMR,RobinsonKA,LubomskiLH,RinkeML,PronovostPJ.Medicationerrorsinpaediatriccare:asystematicreviewofepidemiologyandanevaluationofevidencesupportingreductionstrategyrecommendations.QualSafHealthCare.2007apr.;16(2):116–26.

3. FreyB,BuettikerV,HugMI,idr.Doescriticalincidentreportingcontributetomedicationerrorprevention?EurJPediatr2002;161:594–9.

4. KingWJ,PaiceN,RangrejJ,idr.Theeffectofcomputerizedphysicianorderentryonmedicationerrorsandadversedrugeventsinpediatricinpatients.Pediatrics2003;112:506–9.

5. O'SheaE.Factorscontributingtomedicationerrors:aliteraturereview.JClinNurs.1999sep.;8(5):496–504.

6. TheNationalPatientSafetyAgency.Patientsafety.ArchDisChild2005;90:226–228

7. CarltonG,BlegenMA.Medication–relatederrors:aliteraturereviewofincidenceandantecedents.AnnuRevNursRes.2006;24:19–38.

8. NationalPatientSafetyAgency.Safetyindoses.MedicationsafetyincidentsintheNHS.Fourthreportfromthepatientsafetyobservatory,2007.London.

113


Otroci in adolescenti (mladostniki) imajo pra-vico do oskrbe ustrezno kvalificiranega in izo-braženega osebja zdravstvene nege. Otroci in njihove družine/skrbniki imajo pravico do tega, da je medicinska sestra, ki skrbi za otroka, za to posebej izobražena in kompetentna, da je torej uspešno zaključila priznan študij in pripravni-štvo oziroma ima zahtevane praktične izkušnje s področja zdravstvene nege dojenčkov, otrok in mladostnikov.3 To je namenjeno zagotavljanju in zaščiti prvenstva otrokovih najboljših koristi kot glavnega vodila (3. člen Konvencije OZN o otrokovih pravicah, 1989).

Mednarodni svet medicinskih sester (MSMS) zagovarja stališče, da mora biti naziv »medi-cinska sestra« zakonsko zaščiten in da morajo imeti države regulatorni sistem za ustrezen nad-zor nad stroko in njenimi članicami. EZPMS je prepričano, da mora enaka regulacija veljati tudi za naziv »pediatrična medicinska sestra«, ki ga lahko uporabljajo le tisti, ki jim je zakonsko dovoljeno opravljati polni obseg (pediatrične) zdravstvene nege.4

Namen regulacije je vzpostavitev in izboljša-nje standardov pediatrične zdravstvene nege (in izobraževanja) za oskrbo in zaščito otrok in mladostnikov.5 Regulatorni organi zdravstvene nege so uzakonjeni v več državah, regulacija pe-diatričnih medicinskih sester pa zahteva zakon-sko ustanovljeno telo, ki naj:

• vodi register vseh kvalificiranih pediatrič-nih medicinskih sester, tako da lahko delo-

3 Definicija pediatrične medicinske sestre EZPMS.4 Stališče MSMS Zaščita naziva »medicinska se-stra« (www.icn.ch/pstitle99rev.htm).5 Regulacija pediatričnih medicinskih sester je potrebna poleg kazenskega preverjanja ozadja, ki je nujno za zaščito otrok v vsakršnem negovalnem okolju. Podatke o kakršnihkoli napakah/malomarnostih in/ali ka-zenskih dejavnostih/obsodbah je treba upoštevati in jasno izraziti.

dajalci in javnost preverijo, kdo je kvalifi-ciran za opravljanje poklica,

• postavi standarde in smernice za izobraže-vanje, delovanje in vedenje zaposlenih v pediatrični zdravstveni negi,

• spremlja standarde in kakovost izobraže-vanja s področja pediatrične zdravstvene nege,

• obravnava pritožbe o napakah oziroma ne-primernosti za opravljanje poklica.

EZPMS poziva evropske vlade, naj preko for-malne regulacije in podpore izobraževanju delu-jejo v smeri izboljševanja standardov zdravstve-ne nege otrok in adolescentov (mladostnikov).

STALiŠČE O REGULAciJi PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH SESTER V EVROPI

Evropsko združenje pediatričnih medicinskih sester (EZPMS)

114


obsegNamen tega načelnega stališča je:

• začrtati koncept strokovnosti pediatričnih medicinskih sester,

• ponuditi kratko stališče o etičnih in stro-kovnih načelih, ki naj vodjo strokovno vedenje in delovanje pediatričnih medicin-skih sester,

• pomagati pri zagotavljanju visokokakovo-stne zdravstvene nege in storitev za otroke in mladostnike po Evropi.

UvodPediatrična zdravstvena nega se zaradi spremi-njajočega se gospodarskega okolja in premika od terciarne k primarni oskrbi spreminja. Družine z bolnimi otroki in/ali otroki s posebnimi potreba-mi ogrožajo drastična zmanjševanja storitev ter manjši oziroma omejen dostop do specialistov zdravstvene nege. Pediatrične medicinske sestre se morajo soočati s konflikti in hudimi etičnimi dilemami o tem, katere vrednote naj jih vodijo pri zagotavljanju oskrbe. Pediatrične medicin-ske sestre po Evropi morajo usklajevati svoje etične zaveze pacientom in njihovim družinam, drugim strokovnjakom zdravstvene nege, svo-jim institucijam in družbi.

Zatorej je dandanes etična zavest za pediatrično zdravstveno nego pomembnejša kot kadarkoli prej, saj je stroka moralno zavezana zagotavljati storitve otrokom in njihovim družinam. Pedia-trične medicinske sestre so odgovorne za ohra-njanje življenj otrok, lajšanje trpljenja in promo-cijo zdravja (Noureddine, 2001). Etika vsebuje vrednote, kodekse in načela, ki vplivajo na odlo-čitve pri delu in odnosih v pediatrični zdravstve-ni negi. Etična načela so potreba za vodilo pri strokovnem razvoju. Etični kodeks deluje kot orodje in nujen del stroke in strokovne samoo-predelitve (Davis, 2008).

Pediatrične medicinske sestre morajo biti sezna-

njene s Kodeksom etike v zdravstveni negi in oskrbi (prim. tudi ICN, 2005):

• dobronamernost (zaščita in zagovorni-štvo interesov in dobrobiti otrok in njiho-vih družin),

• neškodljivost (izogibanje povzročanju škode, preprečevanje škode, zaščita pred škodo),

• avtonomnost (samoodločanje oziroma so-glasje staršev (odvisno od starosti otroka), polna odkritost, zaupnost),

• pravičnost (enako in pravično obravnava-nje vseh otrok in njihovih družin),

• resnicoljubnost (zagotavljanje odkritih in natančnih informacij otrokom in njihovim družinam),

• zasebnost (zaščita osebnih podatkov, omejeno telesno razgaljenje),

• zaupnost (zaščita osebnih podatkov, od-nos, ki temelji na zaupanju),

• odgovornost (utemeljevanje dejanj, pre-vzemanje odgovornosti, strokovnost),

• zvestoba (zvestoba, stalnost in lojalnost pogojem in odgovornostim, povezanim s stroko, zaupanje).

profesionalne vrednote pediatričnih medicinskih sesterPediatrične medicinske sestre morajo poznati in upoštevati profesionalne vrednote in delovanje, kot so (AAP, 2007; NMC, 2008):

• integriteta (pravičnost, predanost, odkri-tost do otrok, družin in sodelavk v celotni profesionalni komunikaciji, nediskrimina-cija in razreševanje konfliktov),

• zanesljivost in odgovornost (odgovor-nost do otrok, družin in drugih strokovnja-kov zdravstvene nege),

• spoštovanje (obravnava vseh otrok s spo-štovanjem do njihove osebne vrednosti, občutljivost glede spola, rase in kulturnih razlik),

• empatija (sposobnost razumevanja odzi-

ETiČNO iN STROKOVNO DELOVANJE EVROPSKiH PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH SESTER

Načelno stališče Evropskega združenja pediatričnih medicinskih sester (EZPMS)

115


vov otrok in družinskih članov z njihove perspektive),

• vseživljenjsko učenje/izobraževanje/kompetence (zavezanost vseživljenjske-mu učenju in izobraževanju),

• samoomejevanje/samozavedanje (zre-lost za priznavanje primanjkljajev (v zna-nju ali tehničnih spretnostih) in za iskanje nasvetov oziroma pomoči),

• komunikacija in sodelovanje (upošteva-nje, da morajo otroci/mladostniki, družina in strokovnjaki za zdravstveno nego sode-lovati in komunicirati učinkovito, upošte-vanje ustreznih mej pri oskrbi bolnikov),

• altruizem in zagovorništvo (predanost dobrobiti in pravicam otrok, ki sega preko lastnih interesov in potreb),

• vzdrževanje jasnih profesionalnih mej (zavračanje daril, uslug in gostoljubja, ki jih lahko razumemo kot poskus pridobi-vanja prednostne obravnave, stalno vzpo-stavljanje in aktivno ohranjanje jasnih mej pri otrocih, njihovih družinah in strokov-njakih),

• stalno zagotavljanje visokih standardov delovanja in oskrbe (uporaba najboljših dostopnih dokazov in evidenc ter najno-vejših spretnosti in znanja, vzdrževanje jasne in natančne dokumentacije),

• večsektorsko delovanje (treba je izbolj-šati sodelovalno skupinsko delo z drugimi strokovnjaki zdravstvene nege in upošte-vati spretnosti, znanje in strokovnost sode-lavcev).

etično delovanjePediatrične medicinske sestre v vseh dimenzi-jah zagotavljanja oskrbe upoštevajo neločljivo dostojanstvo, vrednost in enkratnost vsakega posameznika, ne glede na kakršnokoli osebno, socialno ali ekonomsko okoliščino. Pediatrične medicinske sestre so najprej zavezane otroku, pa naj gre za posameznika, družino, skupino ali skupnost, in zaščiti njegovega zdravja, varnosti in pravic.

Pediatrične medicinske sestre so odgovorne za svoje delovanje in zavezane zagotavljanju opti-malne oskrbe za otroka in njegovo družino.

Pediatrične medicinske sestre morajo ohranja-ti kompetentnost in nadaljevati z osebnim in strokovnim razvojem ter sodelovati pri vzpo-stavljanju, ohranjanju in izboljševanju okolij zdravstvene nege ter pogojev zaposlovanja, ki spodbujajo zagotavljanje varnosti in kvalitetne zdravstvene nege.

Pediatrične medicinske sestre so etično zaveza-ne sodelovanju pri napredovanju svoje stroke (izobraževanje, klinična praksa, razvoj znanja) in sodelovanju z drugimi medicinskimi strokov-njaki za zadovoljevanje zdravstvenih potreb.

Združenja pediatričnih medicinskih sester so odgovorna za artikulacijo vrednot zdravstvene nege, za ohranjanje integritete stroke in delo-vanja ter za oblikovanje socialnih politik, po-vezanih z oskrbo otrok in mladostnikov (ANA, 2001).

vključevanje otrok v raziskaveRaziskave, ki vključujejo otroke, so pomembne in jih je treba podpirati, spodbujati in izvajati etično. Od otroka, starša ali skrbnika je potrebno pridobiti pravno veljavno soglasje (RCN, 2007).

Informirano soglasje je treba pridobiti pred za-četkom zbiranja podatkov za otroke, ki so po za-konodaji in praksi v posamezni evropski državi sposobni odločanja. Starši/skrbniki morajo so-delovati pri odločitvah, kadarkoli je to mogoče in v vseh primerih, ko otrok še ni sposoben od-ločanja. Potrebno je spoštovati otrokovo odklo-nitev sodelovanja ali nadaljevanja sodelovanja v raziskavi. Če otroka določen postopek vznemiri, morajo raziskovalci to sprejeti kot odklonitev (Gibson, Twycross, 2007). Soglasje je treba ra-zumeti kot nikoli zaključen proces. Otroci lahko dajo soglasje, če so zmožni izbirati med različ-nimi poteki ravnanja (RCN, 2005).

Otroci in mladostniki potrebujejo dovolj infor-macij, preden se lahko odločijo, ali bodo sodelo-vali v raziskavi ali ne. Med temi informacijami so (Gibson, Twycross, 2007; RCN, 2000):

• obseg raziskave (razvidne prednosti za otroke, dobra načrtovanost in izvedba),

• možna tveganja (vrste posegov, verje-

116


tnost, časovni potek, pravičnost, vmesne ugotovitve),

• možne koristi (razsežnost, verjetnost, ko-ristniki, viri),

• podrobnosti njihove vloge (kako invaziv-na in moteča je raziskava (psihosocialne raziskave je potrebno oceniti ravno tako skrbno kot telesne raziskave)),

• izkušnje in kvalifikacije raziskovalcev,• financiranje.

kako naprejZdruženja pediatrične zdravstvene nege naj se zavzemajo za zakonodajo, ki spodbuja sodelo-vanje otrok in mladostnikov pri odločanju in ki v praksi ščiti njihove pravice.

Posamezna združenja pediatrične zdravstvene nege naj na temelju tega stališča razvijejo svo-ja lastna natančna navodila, s katerimi bodo in-formirala pediatrično zdravstveno nego v svoji državi.

zaključna opombaTo kratko načelno stališče poudarja temeljne profesionalne vrednote, ki jih morajo pediatrič-ne medicinske sestre prevzeti kot etični temelj za kvalitetno zdravstveno nego za otroke in njiho-ve družine. Namen našega stališča je prepozna-vanje temeljnih etičnih standardov in vrednot, ki jim je zavezana pediatrična zdravstvena nega in ki so vključene v druga veljavna strokovna navodila in standarde ravnanja. Služi lahko kot referenčna točka za pediatrične medicinske se-stre po Evropi, s katere lahko premislijo svoja ravnanja in ravnanja drugih in ki jih lahko vodi pri etičnem odločanju in ravnanju.

Naše načelno stališče je strateški dokument, ki predlaga kritičen etičen premislek in razvoj pe-diatričnega etičnega kodeksa, ki je sicer lahko za vsako državo drugačen in odseva njene lo-kalne kulturne posebnosti, a s skupno osnovo in temeljnimi vrednotami.

ključni deležnikiTo načelno stališče je dokument, namenjen pe-diatričnim medicinskim sestram, ki:

• delajo v klinični praksi in skrbijo za otroke,

• delajo v skupnosti, • sodelujejo v raziskavah kot raziskovalne

asistentke, raziskovalne medicinske sestre ali vodje raziskav (vključno z magistrski-mi in doktorskimi študentkami, ki opra-vljajo raziskave),

• so članice etičnih komisij in sodelujejo pri ocenjevanju raziskovalnih predlogov,

• izobražujejo pediatrične medicinske sestre in so odgovorne za poučevanje in nadzor raziskovalnih projektov.

Dokument je namenjen tudi otrokom in mlado-stnikom, pri katerih se izvajajo raziskave, ter staršem in organizacijam (nacionalnim in med-narodnim), ki delujejo na področju zaščite otro-kovih pravic.

26. marec 2012

117


viri in literatUra9. AAP(AmericanAcademyofPediatrics,

CommitteeonBioethics,FallatME,GloverJ)(2007)Professionalisminpediatrics:statementofprinciples.Pediatrics.2007okt.;120(4):895–7.

10.ANA(AmericanNursesAssociation)(2001)CodeofEthicsforNurseswithInterpretiveStatements.SilverSpring,MD:AmericanNursesPublishing.

11.Gibson,F.andTwycross,A.(2007)Children’sparticipationinresearch:ApositionstatementonbehalfoftheRoyalCollegeofNursing’sResearchinChildHealth(RiCH)GroupandChildren’sandYoungPeople’sRightsandEthicsGroup,PaediatricNursing,19(4):14–17.

12.ICN(2005)TheICNCodeofEthicsforNurses.Geneva.ISBN:92–95040–41–4

13.NMC(2008)Standardsofconduct,performanceandethicsfornursesandmidwives.Nursing&MidwiferyCouncil.www.nmc–uk.org

14.NoureddineS.(2001)Developmentoftheethicaldimensioninnursingtheory.IntJNursPract.2001Feb;7(1):2–7.

15.RoyalCollegeofNursing(2005)InformedConsentinHealthandSocialCareResearch:RCNGuidanceforNurses,RCNPublishing,London.

16.RoyalCollegeofPaediatricsandChildHealth:EthicsAdvisoryCommittee(2000)Guidelinesfortheethicalconductofmedicalresearchinvolvingchildren.ArchDisChild2000;82:177–182.

118


UvodEvropsko združenje pediatričnih medicinskih sester (EZPMS) je v letu 2011 izvedlo raziska-vo, s katero je ugotavljalo, ali morajo pedia-trične medicinske sestre v določenih intervalih obnavljati vpis v register/licenco in ali morajo za to predložiti dokaze, da se stalno strokovno izpopolnjujejo.

Cilj raziskave je bil doseči soglasje o najmanj-šem skupnem imenovalcu glede obnavljanja vpisa v register/licence, nostrifikacije in stalne-ga strokovnega izpopolnjevanja, ki naj zagoto-vijo strokovnjakinje, ki delajo varno in v skladu z najnovejšimi spoznanji.

Ta dokument predstavlja soglasno stališče orga-nizacij, ki predstavljajo pediatrične medicinske sestre v različnih evropskih državah.

standardi obnavljanja vpisa v register/licence in stalnega strokovnega izpopolnjevanjaIzhajajoč iz našega stališča o reguliranju pedia-tričnih medicinskih sester v Evropi,6 je Evrop-sko združenje pediatričnih medicinskih sester prepričano, da je treba v Evropi vzpostaviti na-slednje minimalne standarde za zaščito in varo-vanje otrok in mladostnikov:

• v vseh evropskih državah je treba uvelja-viti nacionalni register medicinskih sester, vključno s pediatričnimi medicinskimi se-strami;

• obstajati mora mehanizem, ki bo v nacio-nalnem registru posebej razločeval pedia-trične medicinske sestre, če zanje ne obsta-ja poseben register;

• javnost mora imeti možnost dostopanja do 6 Stališče o regulaciji pediatričnih medicinskih sester v Evropi EZPMS (2005).

nacionalnega registra medicinskih sester, da lahko preveri, ali je določena medicin-ska sestra vpisana v register in kvalificira-na za delo;

• pediatrične medicinske sestre morajo v določenih intervalih obnavljati vpis v regi-ster/licenco – vsaka država zase naj določi pogostost, ki pa naj bo najmanj na vsakih 5 let;

• pediatrične medicinske sestre morajo za obnovo vpisa v register/licence opraviti določeno število ur teoretičnega izpopol-njevanja s področja svojega dela – vsaka država zase naj določi število ur, ki pa naj bo najmanj 50 ur v 5 letih;

• pediatrične medicinske sestre morajo za obnovo vpisa v register/licence opraviti določeno število ur praktičnega dela – vsa-ka država zase naj določi število ur, ki pa naj bo najmanj 500 ur v 5 letih.

potrebno ukrepanjeEZPMS poziva evropske vlade, naj preko for-malnega obnavljanja vpisa v register/licence pediatričnih medicinskih sester in njihovega stalnega strokovnega izpopolnjevanja delujejo v smeri izboljševanja standardov zdravstvene nege otrok in mladostnikov.

ključni deležniki: • strokovni regulatorni organi/agencije/

združenja/organizacije zdravstvene nege v vsaki državi članici,

• EU in vlade držav članic.

marec 2012

VPIS V REGISTER, OBNAVLJANJE LICENCE IN STALNO STROKOVNO iZPOPOLNJEVANJE PEDiATRiČNiH

mEDICINSKIh SESTER V EVROPI


119


Pediatrična medicinska sestra je...medicinska sestra, ki je uspešno zaključila pri-znan študij in pripravništvo oziroma ima zahte-vane praktične izkušnje s področja zdravstvene nege dojenčkov, otrok in adolescentov/mlado-stnikov.

Medicinska sestra,

Medicinska sestra je oseba, ki je zaključila izobraževalni program zdravstvene nege in je v svoji državi kvalificirana ter pooblaščena za delo medicinske sestre (MSMS).

ki jeuspešnozaključila

Izkazuje določeno raven• praktičnih kompetenc,• teoretičnega znanja,• primernih vrednot in stališč.

priznanštudijin pripravni-štvo oziroma ima zahtevane praktične izkušnje

Študij, ki ga priznava nacionalno telo, zadolženo za teoretične in praktične vsebine ter zahtevane kompetence, potrebne za pediatrično zdravstveno nego. Lahko gre za vladno regulator-no telo, nacionalno združenje pedia-trične zdravstvene nege, akademski organ ali njihovo kombinacijo. Potro-šniki, zdravstvene službe, zdravniške in druge skupine so pri tem ravno tako lahko udeležene.

s področja zdravstvenenege dojenč-kovotrok in adolescentov (mladostni-kov)

Podrobneje opredeljeno kasneje (temeljne naloge), vsebuje pa:

• oskrba, ki temelji na spoštova-nju pravic, je celostna in usmer-jena k otroku in družini,

• promocija telesnega in dušev-nega zdravja in dobrega poču-tja,

• preprečevanje nesreč in bolezni,• zaščita otrok,• oskrba dojenčkov, otrok in

mladostnikov z akutnimi/kro-ničnimi/življenje ogrožajočimi/omejujočimi fizičnimi in psi-hičnimi stanji, invalidnostjo/oviranostjo (fizično, intelektu-alno, senzorično) v vseh oko-ljih zdravstvene nege.

Temelja naloga evropske pediatrične medicin-ske sestre (EPMS) je zaščita in zagovorništvo pravic in zdravja otrok ter zagotavljanje oskr-

be v posebnih/namenskih službah zdravstvene nege za zadovoljevanje potreb otrok in njihovih družin v bolnišnicah in skupnostih po Evropi.

Ob zavedanju, da je družina središče otrokove-ga življenja, ima EPMS posebno odgovornost do obeh, zato mora pri zagotavljanju zdravstve-ne nege delovati v partnerstvu z otrokom in nje-govo družino.

Druga temeljna naloga EPMS je skrb za otroke vseh starosti od rojstva do adolescence. Otroci na različnih razvojnih stopnjah imajo različne predstave in se različno odzivajo na probleme zdravstvene nege in na svoje okolje, zato je po-treben specifičen in individualen pristop. EPMS potrebuje posebna znanja in spretnosti za zado-voljevanje edinstvenih fizičnih, psiholoških, du-hovnih in socialnih potreb otrok in mladostni-kov, ob tem pa prepoznava tudi njihove trenutne in prihodnje razvojne potrebe.

opomba: Po prvem vpisu v register morajo pediatrične medicinske sestre dokazovati ohranjanje in na-daljnji razvoj kompetenc itd. Predstavljena do-kazila morajo potrjevati učenje tako s klinične-ga kot teoretičnega vidika.

oktober 2005

DEFiNiciJA PEDiATRiČNE MEDiciNSKE SESTRE

Evropsko združenje pediatričnih medicinskih sester (EZPMS)

120


UvodLeta 2007 je EZPMS izvedlo raziskavo o stanju zaposlenega osebja v evropskih državah.7 Njen namen je bil doseči soglasje o minimalnem šte-vilu zaposlenih, potrebnem za zagotavljanje varne zdravstvene nege dojenčkov, otrok in mla-dostnikov. Ugotovitve kažejo velike razlike, a tudi mnoge podobnosti, ki so temelj pričujočega stališča.8

Ta dokument predstavlja soglasno stališče orga-nizacij, ki predstavljajo pediatrične medicinske sestre v različnih evropskih državah glede mi-nimalnega števila zaposlenih, potrebnega za za-gotavljanje varne zdravstvene nege dojenčkov, otrok in mladostnikov. Glavni namen avtorjev/avtoric tega stališča je zaščita pravic otrok in mladostnikov ter varovanje medicinskih sester, ki so zaradi majhnega števila zaposlenih pedi-atričnih medicinskih sester prav tako lahko v nevarnosti.

opredelitev minimalnega števila osebja za zagotavljanje varne zdravstvene negeKraljevo združenje medicinskih sester Združe-nega kraljestva zdravstveno nego opredeljuje takole:

»Klinično presojanje pri zagotavljanju oskrbe, ki ljudem pomaga izboljšati, ohraniti ali povrniti zdravje, se soočati z zdravstvenimi težavami in doseči najboljšo možno kvaliteto življenja vse

7 Sodelovale so naslednje države: Belgija, Hrva-ška, Danska, Estonija, Grčija, Madžarska, Islandija, Ita-lija, Malta, Nizozemska, Norveška, Poljska, Slovenija, Švica in Združeno kraljestvo.8 Za povzetke ugotovitev glej http://www.rcn.org.uk/development/communities/specialisms/children_and_young_people/forums/other_forums_and_groups/paedia-tric_nursing_associations_of_europe

do smrti, ne glede na bolezen ali invalidnost.«9

EZPMS izrecno prepoznava, da imajo otroci in mladostniki pravico do oskrbe ustrezno kvalifi-ciranega in izobraženega zdravstvenega osebja10 in da imajo pediatrične medicinske sestre11 spe-cifična znanja, spretnosti in vrednote (ponavadi izražene kot kompetence), določene v stališču EZPMS Izobraževanje pediatričnih medicinskih sester v Evropi.12

Podatki jasno dokazujejo, da ima večje število in delež diplomiranih medicinskih sester poziti-ven učinek na zmanjševanje smrtnosti pacientov, pogostosti okužb dihal, ran in sečnih poti, prele-žanin in napak pri ravnanju z zdravili.13

Čeprav se zavedamo, da imajo mnoge države pred seboj še dolgo pot, preden bodo dosegle zahtevano število pediatričnih medicinskih se-ster, je EZPMS sklenilo, da spodaj navedeni podatki predstavljajo absolutni minimum šte-vila zaposlenih, potrebnih za zagotavljanje var-ne oskrbe dojenčkov, otrok in mladostnikov v Evropi:

9 Royal College of Nursing (2003) Definition of Nursing, London: RCN; glej http://www.rcn.org.uk/deve-lopment/publications/publicationsA-Z#D10 Stališče o regulaciji pediatričnih medicinskih sester v Evropi EZPMS (2005).11 Definicija pediatrične medicinske sestre EZPMS (2005).12 Izobraževanje pediatričnih medicinskih sester v Evropi: Stališče Evropskega združenja pediatričnih medicinskih sester EZPMS (2007); glej http://www.rcn.org.uk/development/communities/specialisms/children_and_young_people/forums/other_forums_and_groups/paediatric_nursing_associations_of_europe/positionsa-greements in http://www.rcn.org.uk/__data/assets/pdf_file/0009/453447/Findings_Paediatric_Nurse_Educati-on_across_Europe_2010ff.pdf13 Aitken idr. 2002, McKenna 1995, Hewitt idr. 2003, Buchan & Dal Poz 2002, Carr Hill idr. 2003.

ŠTEViLO ZAPOSLENiH PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH SESTER V EVROPI


121


neonatalne službeŠtevilo zaposlenih mora biti utemeljeno na sto-pnji oskrbe, ki jo zahteva posamezen dojenček. Razmerje med diplomiranimi pediatričnimi me-dicinskimi sestrami in dojenčki mora biti:

• 1 diplomirana neonatalna oziroma pedia-trična medicinska sestra na 4 dojenčke, ki zahtevajo posebno zdravstveno nego,

• 1 diplomirana neonatalna oziroma pedia-trična medicinska sestra na 2 dojenčka, ki zahtevata zdravstveno nego z visoko od-visnostjo,

• 1 diplomirana neonatalna oziroma pedia-trična medicinska sestra na 1 dojenčka, ki zahteva intenzivno zdravstveno nego.

pediatrična intenzivna zdravstvena nega in zdravstvena nega z visoko odvisnostjoŠtevilo zaposlenih mora biti utemeljeno na sto-pnji zdravstvene nege, ki jo zahteva posamezen otrok. Razmerje med diplomiranimi pediatrični-mi medicinskimi sestrami in otroki mora biti:

• 1 diplomirana pediatrična medicinska se-stra na 2 otroka, ki zahtevata zdravstveno nego 1. stopnje,14

• 1 diplomirana pediatrična medicinska se-stra na 1 otroka, ki zahteva zdravstveno nego 2. stopnje,15

• 2 diplomirani pediatrični medicinski sestri na 1 otroka, ki zahteva zdravstveno nego 3. stopnje.16

14 1. stopnja opisuje zdravstveno nego otroka, ki potrebuje natančnejše opazovanje in nadzor, kot je sicer na voljo na običajnem pediatričnem oddelku, čeprav je večji del te nege resda že zagotovljen z večjim številom osebja kot sicer. Tak otrok lahko, na primer, potrebuje stalno spremljanje srčnega utripa, neinvazivno spremlja-nje krvnega tlaka ali podporo enemu telesnemu organu (podporo dihanju). Ali pa ima zmerno močno davico, sum na zamašitev črevesa ali na zastrupitev.15 2. stopnja: ti otroci potrebujejo stalen nadzor strokovnjakov zdravstvene nege. Lahko potrebujejo pod-poro dihanju ali podporo dvema ali več telesnim organom. Včasih tak otrok potrebuje podporo enemu organu, pri drugem pa nastopi kronična odpoved. Ponavadi otrokom na 2. stopnji zdravstvene nege pri dihanju pomaga intuba-cija.16 3. stopnja: otroci, pri katerih tehnološko pomoč potrebujejo dva ali več organov, vključno z napredno podporo dihanju; potrebujejo tudi neprekinjen intenziven nadzor strokovnjakov zdravstvene nege in prestajajo zah-

posebni pediatrični bolnišnični oddelkiŠtevilo zaposlenih mora biti utemeljeno na sto-pnji oskrbe, ki jo zahteva posamezen otrok. Ne-prekinjeno morata biti v celotnem obdobju 24 ur v službi vsaj 2 diplomirani pediatrični me-dicinski sestri. Razmerje med diplomiranimi pediatričnimi medicinskimi sestrami in podpor-nim osebjem mora biti na splošnih pediatričnih oddelkih nad absolutnim minimumom 70 od-stotkov diplomiranih pediatričnih medicinskih sester in 30 odstotkov podpornega osebja.17

potrebno ukrepanjeEZPMS priporoča, naj vsaka država:

• doseže nacionalno soglasje18 o minimal-nem številu zaposlenega osebja, ki naj vključuje zgoraj opisane stopnje, kot jih opredeljuje EZPMS;

• oblikuje posebne napotke za zdravstvene službe, ki naj vključujejo podatke o odvi-snosti pacienta od oskrbe in kriterije, pove-zane s starostjo.

ključni deležnikistrokovna združenja/organizacije zdravstvene nege v vsaki državi članici,EU in vlade držav članic.

november 2007

tevne opazovalne in/ali terapevtske postopke. Med njimi so, na primer, otroci na umetnem dihanju z močno pod-poro delovanju ledvic, tisti, ki so prestali multiplo travmo v hujših prometnih nezgodah, ali tisti, ki so prestali zelo zahtevne, obsežne operacije.17 Ta zahteva bi na mnogih pediatričnih kliničnih področjih sicer morala biti vsaj 90 % diplomiranih pedia-tričnih medicinskih sester.18 Študija EZPMS ugotavlja, da ima samo 5 držav članic nacionalno uveljavljeno minimalno število zapo-slenega osebja zdravstvene nege, ki vključuje pediatrično zdravstveno nego.

122


UvodEvropsko združenje pediatričnih medicinskih sester (EZPMS) je v letu 2008 izvedlo raziska-vo, s katero je ugotavljalo kazalnike klinične kakovosti pediatrične in neonatalne službe po Evropi. Njen cilj je bil doseči soglasje o kazalni-kih klinične kakovosti in kakovosti zdravstvene službe ter pomagati pri izmenjavi dobrih praks in primerov revizorskih orodij ter mehanizmov za doseganje zadovoljstva pacientov, ki so tre-nutno v rabi po Evropi.

Ta dokument predstavlja soglasno stališče orga-nizacij, ki predstavljajo pediatrične medicinske sestre v evropskih državah, glede kazalnikov kli-nične kakovosti in kakovosti zdravstvene službe, narejenih po sistemu Kazalnikov zdravja ES, ki vsebujejo dejavnike, povezane z zdravstvenimi sistemi po Evropi in z obnašanjem prebivalstva v povezavi z zdravjem (glej Prilogo 1). Proces, s katerim smo opredelili te kazalnike, je orisan v Prilogi 2.

Med identifikacijo kazalnikov klinične kakovo-sti in kakovosti zdravstvene službe, ki so v rabi v državah članicah EU znotraj mreže EZPMS, je bilo poudarjenih več dejavnikov, povezanih z zdravstvenimi sistemi in z obnašanjem prebi-valstva v povezavi z zdravjem, ki so vključeni v Kazalnike zdravja ES, posebne skrbi pa ja bila deležna vse večja pojavnost prekomerne teže, porabe alkohola in zlorabe substanc med otroki in mladostniki po Evropi.

kazalniki klinične kakovostiKljučne ukrepe, ki jih lahko uporabimo za ugo-tavljanje kakovosti klinične oskrbe, smo obrav-navali v povezavi z novorojenčki, otroki in mla-dostniki. Večina kazalnikov je prisotna v vseh starostnih skupinah, nekaj pa jih je specifičnih za novorojenčke, otroke ali mladostnike:

PEDiATRiČNA iN NEONATALNA DEJAVNOST TER KAZALNiKi KLiNiČNE KAKOVOSTi


Za vse starostne skupine:• ocena bolečine z uporabo primernih orodij,• primerno odmerjanje analgetikov,• uporaba metod lajšanja bolečin brez upo-

rabe zdravil,• obvladovanje bolečin in pooperacijskih

bolečin,• obstoj mehanizmov za beleženje nepredvi-

denih pripetljajev, vključno z napakami pri ravnanju z zdravili, in poročanje o njih,

• stopnja okužb, ki nastanejo v bolnišnicah,• stopnja povratkov na intenzivno nego / po-

novnih sprejemov,• uporaba in evalvacija smernic, utemelje-

nih na dokazih.

Novorojenčki:• čas kožnega stika,• razvojna nega,• stopnja dojenja po rojstvu.

Otroci:• vključenost v odločanje o oskrbi,• učinkovita komunikacija med otrokom in

strokovnjaki zdravstvene nege,• psihična podpora otrokom s kroničnimi

boleznimi.

Mladostniki:• vključenost v odločanje o oskrbi,• učinkovita komunikacija med otrokom in

strokovnjaki zdravstvene nege,• upoštevanje napotkov za zdravljenje,• psihična podpora mladostnikom s kronič-

nimi boleznimi.

kazalniki kakovosti zdravstvene službeKljučne ukrepe, ki jih lahko uporabimo za ugo-tavljanje kakovosti zdravstvene službe, smo obravnavali v povezavi z novorojenčki, otroki in mladostniki. Večina kazalnikov je prisotna v

123


vseh starostnih skupinah, nekaj pa jih je speci-fičnih za novorojenčke, otroke ali mladostnike: Za vse starostne skupine:

• zadovoljstvo staršev,• pritožbe,• možnost, da starši/skrbniki ostanejo z otro-

ki, če lahko/želijo,• število izolacijskih sob in možnost primer-

ne izolacije, kadar je to potrebno,• čakalne dobe,• dostopnost pediatričnih in neonatalnih me-

dicinskih sester ter njihovo usposabljanje in seznanitev z novostmi,

• število zaposlenih, tj. dovolj medicinskih sester za zdravstveno nego otrok, razmerje med diplomiranimi medicinskimi sestrami in njihovimi pomočnicami / podpornim osebjem,

• dejavniki, ki vplivajo na delovno silo, npr. odsotnost zaposlenih, zaposlovanje in za-držanje zaposlenih.

Novorojenčki:• UNICEF-ovi dojenčkom prijazni standardi

(UNICEF Baby Friendly standards),• Listina Evropskega združenja za pravice

otroke v bolnišnicah (EACH Charter).

Otroci:• zadovoljevanje razvojnih potreb in potreb,

ki izhajajo iz starosti, npr. igralnica, pro-stor za izobraževalne dejavnosti,

• UNICEF-ovi otrokom prijazni standardi,• Listina Evropskega združenja za pravice

otroke v bolnišnicah.

Mladostniki:• zadovoljevanje razvojnih potreb in potreb,

ki izhajajo iz starosti, npr. soba za najstni-ke, prostor za izobraževalne dejavnosti,

• Listina Evropskega združenja za pravice otroke v bolnišnicah.

ocena klinične kakovosti in kakovosti zdravstvene službeMed mehanizme za oceno klinične kakovosti in kakovosti zdravstvene službe spadajo:

• opazovalne študije in zunanje revizije,• ankete o zadovoljstvu,• oddelčni obhodi višjih medicinskih sester,• minimalni nabor podatkov o zdravstveni

negi (»Nursing Minimum Data Set II«).

uporabne spletne strani z dodatnimi informacijami: Kazalniki klinične kakovosti (Združeno kralje-stvo): http://www.ic.nhs.uk/cqiAgencija za raziskovanje in kakovost zdravstve-nega varstva (ZDA):http://www.qualityindicators.ahrq.gov/Komisija za kakovost nege (Združeno kralje-stvo): http://www.cqc.org.uk/Komisija za zdravstveno varstvo (Združeno kra-ljestvo):http://www.healthcarecommission.org.uk/Mednarodni svet medicinskih sester:http://www.icn.ch/

ključni deležniki: • Strokovna združenja/organizacije zdra-

vstvene nege v vsaki državi članici,• EU in vlade držav članic,• Evropska federacija združenj medicinskih

sester (EFN),• Evropski svet regulatorjev zdravstvene

nege (FEPI),• Evropska zveza bolnišnic in drugih zdra-

vstvenih organizacij (HOPE).

november 2009

124


Ta priloga vsebuje izvleček ustreznih Kazalni-kov zdravja Evropske skupnosti, ki so navedeni v programu Javno zdravje (2003–2008). Podat-ki zajemajo obnašanje prebivalstva v povezavi z zdravjem (npr. podatke o načinu življenja in drugih dejavnikih zdravja), z boleznimi (npr. pojavnost ter način spremljanja kroničnih, po-gostih in redkih bolezni) in z zdravstvenimi sistemi (npr. podatke o dostopnosti zdravstve-nega varstva, njegovi kakovosti, človeških virih in finančni vzdržnosti sistemov zdravstvenega varstva).

javno zdravjeRazvijanje kazalnikov in zbiranje podatkov o zdravju – Prizadevanje na ravni EU za razvoj primerljivih kazalnikov za zdravje in obnašanje prebivalstva v povezavi z zdravjem (za priho-dnji sistem spremljanja zdravja).Razširjanje informacij in podatkov o zdravju – Prizadevanje EU za razvoj Zdravstvenega infor-macijskega sistema Evropske unije.

podatki o prebivalstvu• Prebivalstvo po spolu/starosti – Podatki

o prebivalstvu EU po spolu in starosti.• Delež vzdrževanega prebivalstva zaradi

starosti – Podatki o deležu vzdrževanega prebivalstva zaradi starosti.

• Število rojstev – Število dogodkov (roj-stva ali smrti) na povprečje prebivalstva v določenem letu.

• Projekcije prebivalstva – Projekcije pre-bivalstva, ki temeljijo na predpostavkah o celotni rodnosti, pričakovani življenjski dobi in selivnosti.

• Pričakovana življenjska doba – Priča-kovana življenjska doba prebivalstva, če v posameznikovem celotnem življenju ve-ljajo sedanji pogoji umrljivosti.

• Standardizirane stopnje umrljivosti – Eurostat – 65 vzrokov smrti – Stopnja umrljivosti prebivalstva po standardnih starostnih skupinah.

zdravstveno stanje• Zaznavanje splošnega zdravja – Podatki

o zaznavanju osebnega zdravja in invali-dnosti.

• Pričakovano zdravje glede na oviranost pri vsakdanjih dejavnostih – Podatki o pričakovanem zdravju glede na oviranost pri vsakdanjih dejavnostih.

• Razširjenost kroničnih bolezni – Oseb-no zaznavanje oviranosti pri vsakdanjih dejavnostih zaradi kroničnih bolezenskih stanj.

dojenčki in otroci• Umrljivost otrok – Podatki o umrljivosti

otrok.• Perinatalna umrljivost – Perinatalna

umrljivost (mrtvorojenost in zgodnja umr-ljivost novorojenčkov).

• (Nizka) porodna teža – Podatki o nizki porodni teži.

• cepljenje otrok – Odstotek otrok, ki so bili cepljeni po programu v prvem letu ži-vljenja.

tobak• Redni kadilci – Podatki o odstotku kadil-

cev po starosti (15–24 let) in po spolu.

droge• Smrtni primeri zaradi drog – Podatki o

smrtnih primerih, ki so neposredno pove-zani z uživanjem in zlorabo drog.

Alkohol• Poraba alkohola – Količina zaužitega či-

stega alkohola v litrih na prebivalca v sta-rosti 15 let in več.

prehrana• Uživanje/dostopnost sadja – Podatki o

uživanju sadja po državah.• Uživanje/dostopnost zelenjave – Podatki

o uživanju zelenjave po državah.

PRiLOGA 1: KAZALNiKi ZDRAVJA ES

125


varnost v cestnem prometu• Poškodbe: cestni promet – Število smr-

tnih žrtev prometnih nesreč.

družbeno okolje• Prebivalci pod pragom revščine – Sto-

pnja brezposelnosti kot odstotek brezpo-selnih oseb v delovno aktivnem prebival-stvu.

zdravo okolje• izpostavljenost trdnim delcem (PM10)

– Odstotek mestnega prebivalstva, izpo-stavljenega koncentracijam onesnaženega zraka, ki presegajo dopustne vrednosti.

na delU• Poškodbe: delovno mesto – Pogostost ne-

sreč med delom, ki povzročijo telesne ali duševne poškodbe.

• celotna brezposelnost – Celotni odsto-tek brezposelnih oseb v delovno aktivnem prebivalstvu.

hiv/aids• HiV/AiDS – Podatki o pogostosti aidsa.

bolnišnična dejavnost• Bolnišnične postelje – Število postelj za

bolnike na bolnišničnem zdravljenju in/ali negi.

• Odpust bolnikov iz bolnišnice – Podatki o odpustu bolnikov iz bolnišnice.

• Povprečno trajanje hospitaliziranosti – Podatki o povprečnem trajanju hospita-liziranosti.

• Kirurški posegi: PTcA, kolk, katarakta itn. – Podatki o glavnih kirurških posegih in operacijah v bolnišnicah.

• Magnetno resonančno slikanje (MRi), računalniška tomografija (cT) – Število enot za MRI in naprav za CT na milijon prebivalcev.

zdravstveno osebje• Medicinske sestre – Skupno število kva-

lificiranih medicinskih sester in babic na 100.000 prebivalcev.

• Zdravniki – Število zdravnikov na 100.000 prebivalcev.

• Obiski splošnih zdravnikov – Podatki o obiskih splošnih zdravnikov v koledar-skem letu.

izdatki za zdravstveno varstvo• izdatki za zdravstveno varstvo – Podatki

o skupnih izdatkih za zdravstveno varstvo.

redke bolezni• Ocenjena pogostost nekaterih redkih

bolezni – Ta študija poskuša oceniti tudi pogostost določenih redkih bolezni v Evropi ter za vsako bolezen dokumentirati starost, pri kateri bolezen nastopi, pričako-vano življenjsko dobo in način prenosa.

126


Članice EZPMS in njihova strokovna združenja so določila seznam kazalnikov klinične kakovo-sti in kakovosti zdravstvene službe. Celotni se-znam je naveden spodaj. Na seznamu so tudi ka-zalniki, ki jih vključujejo Kazalniki zdravja ES; te smo kasneje izključili ter z uporabo pristopa Delphi določili kazalnike klinične kakovosti in kakovosti zdravstvene nege za novorojenčke, otroke in mladostnike.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča novorojenčkov:

• statistika novorojenčkov / register novoro-jenčkov,

• službe zdravstvenega varstva novorojenč-kov poročajo ministrstvu za zdravje,

• stopnja neonatalne umrljivosti,• stopnja perinatalne umrljivosti,• stopnja dojenja po rojstvu,• čas kožnega stika,• razvojna nega,• komisija za pediatrično kakovost (varuh

pravic),• etika in obvladovanje bolečin,• prijaznost dojenčkom,• zadovoljstvo staršev,• usposabljanje medicinskih sester,• okužbe, ki nastanejo v bolnišnicah,• pritožbe,• nepričakovani dogodki, napake pri ravna-

nju z zdravili,• opazovalne študije in zunanje revizije,• povratek na intenzivno nego,• uporaba orodij za oceno bolečin,• primerno odmerjanje analgetikov,• metode lajšanja bolečin brez uporabe zdra-

vil,• spoštovanje posameznikovih pravic.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča otrok:

• gospodarski razvoj,• demografski podatki,

PRiLOGA 2:

• kvaliteta življenja in revščina,• zdravstveno stanje,• izobrazbeni dosežki,• zagotavljanje socialnih služb,• skrb za otroke s posebnimi potrebami,• stopnja zanemarjenosti, zlorab in nasilja,• odvisnost od drog,• stopnja smrtnosti otrok / smrtnost otrok,

mlajših od 5 let,• stopnja precepljenosti,• stopnja okužb dihalnih poti,• kakovost oskrbe s stališča otrok,• komisija za pediatrično kakovost (varuh

pravic),• minimalni nabor podatkov o zdravstveni

negi (»Nursing Minimum Data Set II«),• usposabljanje medicinskih sester in njiho-

vo seznanjanje z novostmi,• zadovoljstvo staršev,• program nege za otroke (po zakonu),• okužbe, ki nastanejo v bolnišnicah,• pritožbe,• nepričakovani dogodki, napake pri ravna-

nju z zdravili,• opazovalne študije in zunanje revizije,• stopnja povratkov na intenzivno nego / po-

novnih sprejemov,• uporaba orodij za oceno bolečin,• obvladovanje bolečin in pooperacijskih

bolečin,• primerno odmerjanje analgetikov,• uporaba metod lajšanja bolečin brez upo-

rabe zdravil,• zagotavljanje strokovnjakov za igro,• zadovoljevanje razvojnih potreb in potreb,

ki izhajajo iz starosti, npr. igralnica,• vključenost v odločanje o oskrbi,• učinkovita komunikacija med otrokom in

strokovnjaki zdravstvene nege,• prekomerna teža,• spoštovanje posameznikovih pravic,• psihična podpora otrokom s kroničnimi

boleznimi.

127


dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča mladostnikov:

• zdrav način življenja,• gospodarski razvoj,• demografski podatki,• kvaliteta življenja in revščina,• zdravstveno stanje,• izobrazbeni dosežki,• zagotavljanje socialnih služb,• najstniška nosečnost,• odvisnost od drog,• stopnja kajenja,• prehrana,• kakovost oskrbe s stališča mladih,• komisija za pediatrično kakovost (varuh

pravic),• minimalni nabor podatkov o zdravstveni

negi (»Nursing Minimum Data Set II«),• usposabljanje medicinskih sester in njiho-

vo seznanjanje z novostmi,• zadovoljstvo staršev,• program nege za otroke (po zakonu),• okužbe, ki nastanejo v bolnišnicah,• pritožbe,• nepričakovani dogodki, napake pri ravna-

nju z zdravili,• opazovalne študije in zunanje revizije,• zadovoljevanje razvojnih potreb in potreb,

ki izhajajo iz starosti, npr. soba za najstni-ke,

• zagotavljanje izobraževanja in poklicnega svetovanja za mlade s kroničnimi bolezni-mi,

• orodja za oceno bolečin,• obvladovanje bolečin in pooperacijskih

bolečin,• primerno odmerjanje analgetikov,• uporaba metod lajšanja bolečin brez upo-

rabe zdravil,• vključenost v odločanje o oskrbi,• učinkovita komunikacija med mladostniki

in strokovnjaki zdravstvene nege,• zloraba alkohola,• upoštevanje napotkov za zdravljenje,• psihična podpora mladim s kroničnimi bo-

leznimi.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča staršev:

• zdrav način življenja,• gospodarski razvoj,• demografski podatki,• kvaliteta življenja in revščina,• zagotavljanje socialnih služb,• odstotek nosečnic, ki kadijo,• prehrana,• odstotek nosečnic, ki so okužene z viru-

som HIV,• število zaposlenih v zdravstveni negi, ki

skrbijo za nosečnice,• število zaposlenih v zdravstveni negi, ki

svetujejo pri načrtovanju družine,• pisarna za pomoč pacientom (varuh pra-

vic),• raziskave/ankete o kakovosti zdravstvene

nege in zdravstvene službe,• program nege za otroke (po zakonu) (upo-

števa točke s seznama 10 pravic otrok),• oddelčni obhodi glavne medicinske sestre,• stopnja okužb, ponovni sprejemi v bolni-

šnico in na enote intenzivne nege,• pritožbe,• primerno usposobljene medicinske sestre,• uporaba orodij za oceno bolečin,• primerno odmerjanje analgetikov,• uporaba metod lajšanja bolečin brez upo-

rabe zdravil,• učinkovita komunikacija med starši in

strokovnjaki zdravstvene nege,• možnost, da starši/skrbniki ostanejo z otro-

ki, če lahko/želijo,• število zaposlenih, tj. dovolj medicinskih

sester za zdravstveno nego otrok.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča nadzornih medicinskih sester:

• gospodarski razvoj,• izobrazbena raven medicinskih sester,• demografski podatki,• kvaliteta življenja in revščina,• zdravstveno stanje,• izobrazbeni dosežki,• zagotavljanje socialnih služb,

128


• stopnja zanemarjenosti, zlorab in nasilja,• odvisnost od drog,• pediatrično znanje medicinskih sester / pe-

diatrično usposabljanje medicinskih sester,• stopnja izobraževanja na delovnem mestu,• razmerje med medicinskimi sestrami in

pacienti,• razmerje med medicinskimi sestrami in

diplomiranimi medicinskimi sestrami in zdravstvenimi tehniki,

• razmerje med medicinskimi sestrami in podpornim osebjem,

• razmerje med številom izolacijskih sob in skupnim številom sob,

• število izmen na teden po oddelkih (jutra-nje izmene na teden, popoldanske izmene na teden, nočne izmene na teden),

• število pediatričnih pacientov, ki so na od-delku hospitalizirani zaradi socialnih ra-zlogov,

• napake pri ravnanju z zdravili / škodljivi dogodki,

• stopnja okužb, ki nastanejo v bolnišnicah,• opazovalne študije in zunanje revizije,• pritožbe,• zaposlovanje in zadržanje zaposlenih (sto-

pnja fluktuacije zaposlenih),• uporaba agencij za zaposlovanje,• stopnja odsotnosti zaposlenih,• ankete o zadovoljstvu.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča direktorjev:

• gospodarski razvoj,• demografski podatki,• kvaliteta življenja in revščina,• zdravstveno stanje,• izobrazbeni dosežki,• zagotavljanje socialnih služb,• načrtovanje ravnanja z delovno silo,• razmerje med medicinskimi sestrami in




• razmerje med številom izolacijskih sob in

skupnim številom sob,• število izmen na teden po oddelkih (jutra-

nje izmene na teden, popoldanske izmene na teden, nočne izmene na teden),

• število pediatričnih pacientov, ki so na od-delku hospitalizirani zaradi socialnih ra-zlogov,

• uporaba in evalvacija smernic, utemelje-nih na dokazih,

• čakalne dobe,• pritožbe,• magistrska stopnja izobraževanja s podro-

čja zdravstvene nege,• napake pri ravnanju z zdravili / škodljivi

dogodki,• stopnja okužb, ki nastanejo v bolnišnicah,• opazovalne študije in zunanje revizije,• doseganje ciljev, tj. 4-urno čakanje na od-

delku nujne medicinske pomoči, 18-teden-sko čakanje na operacije.

dejavniki, ki kažejo kvaliteto zdravstvene službe s stališča ministrov za zdravje:

• demografski podatki,• kvaliteta življenja in revščina,• zdravstveno stanje,• izobrazbeni dosežki,• zagotavljanje socialnih služb,• stopnja zanemarjenosti, zlorab in nasilja,• odvisnost od drog,• novi zdravstveni programi,• razmerje med medicinskimi sestrami in




• zasedenost (razmerje med številom paci-entov in številom postelj),

• sistematičen nadzor čistoče,• sistematičen (ob vsaki izmeni) pregled za-

sedenosti (razmerje med številom pacien-tov in številom postelj) v vseh intenzivnih negah po državi,

• sistematičen (vsakodnevni) nadzor bolni-šničnih okužb na nacionalni ravni,

• uradno potrjevanje kvalifikacij za vse me-

129


dicinske sestre,• število zunanjih pacientov na dan,• uporaba in evalvacija smernic, utemelje-

nih na dokazih,• čakalne dobe,• pritožbe,• stopnja okužb, ki nastanejo v bolnišnicah,• opazovalne študije in zunanje revizije,• finančna uravnoteženost.

130


Evropsko združenje pediatričnih medicinskih sester je bilo leta 2003 ustanovljeno kot področ-na skupina Mednarodnega združenja pediatrič-nih medicinskih sester. Njegov namen je pove-zati strokovne organizacije medicinskih sester, ki delajo z otroki in mladostniki v Evropi.

Naša področna skupina privzema cilje in namen Mednarodne zveze medicinskih sester, ki pa jih uporablja v evropskem kontekstu. To so:

• izboljšanje oskrbe za otroke in mladostni-ke po vsem svetu,

• spodbujanje in zagovorništvo zdravja, do-brobiti in razvoja otrok na temelju Kon-

vencije OZN o otrokovih pravicah,• spodbujanje komunikacije med pediatrič-

nimi medicinskimi sestrami za zagotavlja-nje boljše oskrbe za vse otroke.

• Mreža Evropskega združenja pediatričnih medi-cinskih sester si s svojimi dejavnostmi prizade-va, da imajo otroci, mladostniki in družine po celotni Evropi zagotovljeno visoko kvaliteto zdravstvene nege, do česar imajo vso pravico. Vsa združenja pediatričnih medicinskih sester v Evropi vabimo k sodelovanju v tej mreži, saj nam bo to omogočilo močan in enoten glas pri pomembnih skupnih vprašanjih, kjer je potreb-no naše delovanje.

EVROPSKO ZDRUŽENJE PEDiATRiČNiH MEDiciNSKiH SESTER (EZPMS)

EZPMS v Evropi izvaja raziskavo, s katero po-skuša ugotoviti, ali obstaja:

• osebje, ki brez zadostne izobrazbe opravlja klinične naloge in postopke v pediatričnih in neonatalnih okoljih po Evropi,

• zaščita glede zaposlovanja, izbire, usposa-

EZPmS

bljanja in regulacije osebja, ki izvaja zdra-vstveno nego brez zadostne izobrazbe.

Namen raziskave je sestaviti priporočila dobre prakse za zaposlovanje osebja, ki v pediatričnih in neonatalnih okoljih izvaja zdravstveno nego brez zadostne izobrazbe.

131

Beležke

132

Beležke

133

Beležke

134

Beležke

135

Beležke

ZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJEZVEZA DRUŠTEV MEDICINSKIH SESTER, BABIC IN

ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV SLOVENIJE

SEKCIJA mEDICINSKIh SESTER IN ZDRAVSTVENIh TEhNIKOV V PEDIATRIJI

Terme Zreče, 22. in 23. marec. 2013

Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v pediatriji Majda Oštir

SEKCIJA MEDICINSKIH SESTER IN ZDRAVSTVENIH TEHNIKOV V PEDIATRIJIZBORNICA ZDRAVSTVENE IN BABIŠKE NEGE SLOVENIJE

ZveZa društev medicinskih sester, babic in Zdravstvenih tehnikov slovenije

Documents

Zbornik Predavanj V ZNANJU JE MOČ – GA IMAMO …...11.45 – 12.15 Kako izvajamo provokacijski test na zdravila in živila Sabina Bunderla, zt 12.15 ... razpoznava, zdravljenje