Nikola Puđa dipl.maš.ing.

Zdravstveni informacioni sistem

savremena organizacija zdravstva

Vršac, 2006

Sadržaj

1.0. Zdravstveni sistem............................................................................................................................31.1. Pojam zdravstvenog sistema..........................................................................................................32.0. Zdravstveni informacioni sistem...................................................................................................42.1. Zdravstvene informacije.................................................................................................................52.2. Primena informatike u zdravstvu..................................................................................................62.3. Sigurnost i zaštita podataka u zdravstvenom informacionom sistemu.............................72.4. Principi zaštite podataka u ZIS-u..................................................................................................82.5. Organizacione mere..........................................................................................................................93.0. Standardizacija u medicinskoj informatici..............................................................................103.1. WEB tehnologije u medicini........................................................................................................103.2. PACS (Picture archiving and Communication Sistem)......................................................103.3. DICOM (Digital Imaging and COmmunications in Medicine)........................................134.0. Telemedicina (teleradiologija)....................................................................................................134.1. Pitanje računarske opreme (hardver)........................................................................................144.2. Kompjuterski medicinski karton................................................................................................154.3. Kliničko-bolnički informacioni sistem....................................................................................165.0. Model zdravstevenog informacionog sistema.......................................................................175.1. Modularnost sistema......................................................................................................................175.2. MEDICAS GP.................................................................................................................................175.3. MEDICAS Hosp. Prijem i obrada pacijenata u stacionaru................................................185.4. MEDICAS Poli. Podsistem za ambulante i ordinacije........................................................205.5. Medicas Lab.....................................................................................................................................225.6. Medicas Dent...................................................................................................................................226.0. Matični moduli.................................................................................................................................246.1. Osoblje...............................................................................................................................................246.2. Odeljenja............................................................................................................................................256.3. Ordinacije..........................................................................................................................................266.4. Usluge................................................................................................................................................276.5. Bolesti................................................................................................................................................286.6. Lekovi................................................................................................................................................296.7. Bolnička apoteka.............................................................................................................................306.8. Tabele..................................................................................................................................................316.9. Izlazna dokumenta..........................................................................................................................326.10. Izveštaji............................................................................................................................................336.11. Tehničke karakteristike...............................................................................................................347.0. Izazovi za budućnost......................................................................................................................357.1. U potrazi za informacijama..........................................................................................................357.2. E-health - e-commerce..................................................................................................................367.3. B2B model........................................................................................................................................377.4. B2C model........................................................................................................................................377.5. Dileme i problemi...........................................................................................................................387.6. Pravna pitanja...................................................................................................................................388.0. Literatura...........................................................................................................................................39

- 2 -

1. ZDRAVSTVENI SISTEM

U današnje vreme svi smo svedoci velikog uticaja računarstva odnosno informatike u svim svim segmentima života, što se posebno odnosi na nauku i tehnologiju. Naravno, nezamislivo je da se bilo koja vrsta istraživanja sprovede bez upotrebe globalne mreže gde se može naći velika količina podataka i informacija. Imajući to u vidu i medicina kao nauka nije pošteđena uticaja nužnog uslova – INTERNETA.Kada je reč o upotrebi računara u medicini, kao i u ostalim oblasima, ista doprinosi znatnom unapređenju *poslovanja*, prevazilaženja poblema koja se tiču papirologije, kartoteka itd. Svima je poznato da su kartoteke (koje kod nas i dalje postoje) veoma ne praktične, pre svega zbog njihove veličine, dok je neverovatna visprenost i iskustvo potrebno za pronalaženje pravog kartona. Pomenuto dovodi do neuroze, ionako bolesnog pacijenta, do uzrujavanja lekara, nepravilne dijagnoze i svega što je veoma dobro poznato ljudima koji drugi deo života provedu po čekaonicama naših bolnica.Glavni cilj uvođenja računara jeste prevazilaženje gore pomenutih problema, uspostavljanje tzv. elektronskih kartona za pacijente koji će sadržati snimke sa svih aparata, lekove koje pacijent mora da koristi, koja je terapia, da li je treba promeniti itd.Sa druge strane, omogućeno je neuporedivo brže postavljanje dijagnoze iz razloga dostupnosti više lekara on-line, potom mnogo brži prenos slika bez oštećenja itd. O svemu ovome mnogo više u nastavku.

1.1. Pojam zdravstvenog sistema

Kada se govori o gore pomenutoj temi, treba reći sledeće. Svetska zdravstvena organizacija definiše zdravstveni sistem kao: kompleks međusobno povezanih elemenata koji doprinose zdravlju u porodici, obrazovnim ustanovama i na radnom mestu, javnim mestima i zajednicama, kao i u fizičkoj i psihološkoj sredini, u zdravstvenim i drugim sektorima.Ukoliko imamo u vidu gore navedeno, treba reći i da zdravstveni sistem spada u tzv. veloke sisteme. Drugim rečima, sastavljen je od više podsistema koji su, sa jedne strane, u međusobnoj vezi, ali sa druge strane, u vezi sa spoljnim sistemima koji teže istom cilju odnosno unapređenju zdravlja stanovništva.Na sledećoj strani prikazan je dijagram sistema zdravstvene zaštite. Pomenuti model se sastoji iz nekoliko delova odnosno podmodela i to:

• prirodni uslovi (socioekonomski, prirodni)• stanovništvo i njegovo zdravstveno stanje• zdravstvena zaštita• resursi• njihova alokacija• kadrovi• upravljanje i• spoljni sistem.

Sam cilj kreiranja modela jeste da olakšaonima koji donose odluke na nacionalnom nivou, da, simulirajući aktivnosti sistema javnog zdravstve, testiraju različite programe zdravstvene zaštite, alokaciju resursa zdravstvene zaštite u zavisnosti od potreba odnosno

- 3 -

zdravstvenog stanja stanovništva, uvažavajući, pri tom, zavisnost između sistema zdravstvene zaštite, uslova sredine i mnogih drugih faktora.U zavisnosti od problema koji se želi rešavati, vrši se odabir određenih matematičkih modela koji opisuje svaki od datih podmodela. Na primer, podmodel resursi se definiše na bazi procen trendova u populaciji, kretanja stopa morbiditeta od različitih bolesti i željenih standarda. Odgovarajućim dijagramom mogu se izraziti kvantitativni parametri, a početni podaci mogu biti broj i struktura stanovništva, stope mortaliteta, natalitet itd. Međutim, praksa pokazuje da je to veoma teško realizovati, jer zdravstveni sistem, kao i mnogi drugi, ima svoja ograničenja i ne postoji naučni metod koji bi jasno definisao šta u njega uključiti, a šta isključiti.

2.0. Zdravstveni informacioni sistem

U opštem smislu informacioni sistem predstavlja skup ljudi, materijalnih sredstava i postupaka koji za proizvodnju i komuniciranje informacija za potrebe nekog sistema. Zdravstvena infomatika je naučna disciplina koja se bavi teorijom i praksom informacionih procesa u zdravstvenoj zaštiti, potom pitanjima obrade podataka i informacija u sistemu zdravstvene zaštite i svim implikacijama koje ti procesi imaju sa teorijskog, tehnološkog i aplikativnog aspekta na medicinsku problematiku.Kada je reč o definiciji zdravstvenog informacionog sistema (ZIS), treba reći da Svetska zdravstvena organizacija (SZO) isti odre đuje kao deo opšteg informacionog sistema i podrazumeva mehanizam za prikupljanje, obradu, analizu i prijem informacija potrebnih za organizaciju i sprovođenje zdravstvene zaštite, ali i za istraživanja i organizaciju u zdravstvu.Naravno, ovo nije jedina definicija ZIS-a. Sledeć a govori da je ZIS organizacija ljudi, mašina i metoda koje uzajamno deluju u cilju obezbeđenja neophodnih podataka i informacija o zdravstvenom stanju stanovništva u svrhu planiranja i upravljanja u zdravstvu.Osnovni cilj zdravstveno-informatičke delatnosti jeste organizacija, racionalizacija i funkcionisanje zdravstvene službe na optimalan način, odnosno poboljšanje kvaliteta medicinskog rada kao i obezbeđenje tačne, potpune i blagovremene informacije i smanjenje troškova zdravstvene zaštite. Treba reći i da ZIS ne može sam za sebe da postoji odnosno egzistira, već služi kao, takoreći, oruđe u svakodnevnom radu.

Osnovne kemponente jednog zdravstvenog informacionog sistema su:• kadrovi (organizatori, planeri, dizajneri, menadžeri, programeri, korisnici)• baza podataka• tehnička baza i• programska podrška

Pored svega treba reći da je jedan od osnovnih problema u zdravstvu i savremenoj medicini, uopšte, upravo prikupljanje, manipulisanje, obrada i korišćenje podataka koji se svakodnevno u velikim količinama sakupljaju u ogromnoj dokumentaciji zdravstvenih ustanova.

- 4 -

2.1. Zdravstvene informacije

Za donošenje odluka neophodne su zdravstvene informacije, koje može da obezbedi jedan ZIS, ali veoma često postoji i nešto što se naziva neefektivnost sistema u obezbe đenju istih, a javlja se kao rezultat slabih ili loših komunikacija koje potiču od lekara, statističara ili drugih faktora. Pored ovoga, postoji i određeni stepen nezadovoljstva zbog prevelikog očekivanja od računara, da oni mogu olakšati korišćenje informacija u cilju donošenja odluka.Kada je reč o ovoj temi, treba reći da zdravsvene informacije nastaju u kontekti lekar-pacijent, ali mogu nastati i na drugom mestu (u organu vlasti zaduženom za zdravlje). Na tom nivou, informacije koje se prikupljaju su detaljne, veoma često neprecizne, dok kontakt licem-u-lice pruža dovoljno informacija za prikupljanje i obradu. Ove informacije se potom filtriraju, grupišu i standardizuju na nivou zdravstvene ustanove u kojoj su nastale.Kako se informacije kreću iz zdravstvene ustanove na više nivoe (okružne, Republič ki, pa i u Savezni zavod za zaštitu zdravlja), zahtevaju se manje detaljni podaci u odnosu na one koji su nastali u individualnim kontaktima sa pacijentima. Upravo iz ovog razloga postoji potreba za standardizacijom termina i izveštaja, kako bi se podaci mogli lako grupisati, analizirati i porediti. Prikupljanje i analiza rutinskih informacija, trebalo bi da bude ograničena na samo ono što je zaista potrebno ili potencijalno potrebno. Prikupljanje tzv. interesantnih informacija treba eliminisati. Generalno, rutinski podaci će imati veću vrednost ukoliko nam pruže odgovore na pitanja koja su nam važna za donošenje odluka.Prema tome, u najširem smislu, zdravstvene informacije predstavljaju informacije o zdravlju i onesposobljenosti stanovništva, a dolaze iz:

1. rutinskih izvora kao što su oni koji se odnose na kliničke događaje (bolnički otpust), uključujući i informacije o kvalitetu zdravsvene službe i rezultata zdravstvene zaštite;

2. posebnih nerutinskih izvora informacija o zdravstvenom stanju i epidemiološki podaci, uključujući nacionalna i regionalna istraživanja zdravlja i onesposobljenosti itd;

3. bibliotečkih izvora o zdravlju i onesposobljenosti.

Međutim, ono što treba istaći jeste činjenica da postojeći ZIS nije dovoljno primenjen i ne funkcioniše uvek u formi podesnoj za one koji donose odluke u zdravstveu, odnosno za one koji vode zdravstvenu politiku. Zdravstvene informacije treba da budu osnova za formulisanje ciljeva zdravstvene politike definisane za određenu teritoriju u određenom vremenskom periodu. Ponekad se odluke u zdravstvu donose i bez zdravstvenih informacija ili se koriste nerelevantni i insuficijentni podaci.Postoje mnoga pogrešna shvatanja o potrebnim informacijama, njihovoj produkciji i prezentaciji za donošenje odluka u zdravstvu. Jedno od tih je verovanje da postoji određeni minimum podataka koji može da služi u razne svrhe i u bilo koje vreme. Drugo pogrešno shvatanje jeste da je relativno lako znati koje su informacije neophodne.

- 5 -

Za definisanje informacionog sistema, neophodni su sledeći podaci:• pokazatelji zdravstvenog stanja stanovništva (demografski pokazatelji, očekivano

trajanje života, ishrana, odsustvo sa posla, stopa mortaliteta, morbiditet, fizička aktivnost itd.

• pokazatelji o organizaciji i korišćenju zdravstvene zaštite i zdravstvene delatnosti (tehnilogija zdravstvene zaštite, vanbolnička, bolnička...)

• podaci o funkcionalnim kapacitetima zdravstvene delatnosti (kadrovi, oprema i prostor)

• podaci o primeni specifičnih programa zdravstvene zaštite• cena i finansiranje zdravstvene zaštite (oblici finansiranja, obim i sadržaj)• faktori koji utiču na zdravlje stanovništva, a koji se ne odnose na sistem

zdravstvene zaštite.

2.2. Primena informatike u zdravstvu

Informacije koje se generišu i prenose u okviru zdravstvenih informacionih sistema imaju posebne namene:

1. U funkciji vođenja zdravstvene i medicinske dokumentacije - kada je reč o ovoj temi treba reći da je broj podataka koji se sakuplja u zdravstvenim ustanovama, veoma veliki. Pružanje medicinskih usluga je izuzetno specifičan i složen posao čija je osnovna karakteristika – brojnost i raznovrsnost podataka i informacija. Moderni procesi zdravstvene zaštite se grade na činjenicama da informacija mora lako pristupačna u vremenu i na mestu gde je potrebna. Na ovako postavljene zahteve, može se odgovoriti samo upotrebom računara.

2. U medicinskoj dijagnostici – računari se u medicinskoj dijagnostici koriste u obradi i analizi biofizikalnih signala (elektrokardiografija, elektroencefalografija, elektromiografija, merenje krvnog pritiska), potom u obradi i analizi medicinskih slika pri postupcima kompjuterizovane tomografije – CT, zatim slika dobijenih sa MR, o čemu će kasnije više biti reči.Pored ovoga treba reći i da računari igraju značajnu ulogu u dijagnostici tj. u obradi i analizi kliničko-laboratorijskih merenja. Za postavljanje same dijagnoze, koriste se tzv. ekspertni sistemi koji, u suštini, daju informaciju koju korisnik traži, ali mogu i objasniti kako se do te informacije došlo. Primera ekspertnih sistema nema jako puno. Do sada su razvijeni sledeći: CASNET – konsultativni sistem za glaukom, veoma značajan u dijagnostikovanju u oftalmologiji; INTERNIST – konsultant u internoj medicini itd. Međutim, treba reći eda se sve više radi na razvitku ovakvih sistema odnosno programa.

3. Primena u terapiji i rehabilitaciji – sam početak primene računara u medicini vezan je za programe planiranja zračenja tumora (proračun doza, veličina polja). Danas se ove metode veoma široko koriste i praktično se ne mogu zamisliti bez računara. Kada je reč o terapiji, podrazumevamo i praćenje bolesnika odnosno njegovog zdravstvenog stanja u, jedinicama intezivne nege, na primer.

4. U organizaciji zdravstvenog rada – govorimo li o ovoj temi, reći ćemo da su najznačajnije oblasti primene informatičkih metoda sledeće:

• dogovaranje poseta pacijenta u ambulantama• prijem bolesnika u bolnicu

- 6 -

• izdavanje recepta• bolovanja• evidencija zdravstvenog rada itd.

5. U medicinskim istraživanjima – primena računara u medicinskim istraživanjima je veoma široka i danas je veoma teško (nemoguće) baviti se istraživanjem bez informatike odnosno korišćenja složenih postupaka informacionog i računarskog rada. Osim analize podataka, istraživački rad se sve više unapređuje kompjuterizovanim sistemima za dokumentaciju medicinske literature (MEDLARS i Experta Medica).

6. U medicinskoj edukaciji – danas se u mnogome koriste edukacioni materijali koji se distribuiraju u obliku disketa. Veoma su pogodni programi tipa simulacije (pacijenta ili stanovništva), gde student uči, vođen računarom, da rešava neki medicinski ili zdravstveni problem.

2.3. Sigurnost i zaštita podataka u zdravstvenom informacionom sistemu

Podaci koji su anonimni, grupisani, pripremljeni i korišćeni za zdravstvenu statistiku, ne mogu dovesti u bilo kakvu opasnost prava pojedinca odnosno pacijenta na privatnost, ukoliko se koriste nba pravilan i legalan način, zbog čega će se ovaj deo odnositi najviše na li čne podatke o pacijentu odnosno pojedincu, kao što su ime i prezime, matični broj ili bilo koji drugi podatak kojimože kompromitovati osobu u smislu njegove identifikacije.Kada s govori o ovoj temi, obavezno treba reći da je ZIS na raspolaganju mnogim korisnicima za različite svrhe odnosno treba reći da je isti višekorisnički-višenamenski. Takav sistem, bilo da se radi o on-line ili off-line prenosu podataka, odnosi se na veoma veliki broj ljudi- pacijenata ili korisnika zdravstvene zaštite, posebno ukoliko se radi o zajedničkoj bazi podataka, u bolnici, domu zdravlja ili fondu zdravstvenog osiguranja. Osnovni pojmovi vezani za gore pomenutu temu su : privatnost, bezbednost i zaštita podataka, o čemu će biti više reči.Privatnost se može definisati kao pravo pojedinca da odredi stepen do koga će davati informacije o sebi. Naravno, postoji mogućnost protoka pomenutih informacija od korisnika do korisnika, ali samo uz prethodnu saglasnost osobe o kojoj se radi.Sa druge strane, privatnost odnosno poverljivost zdravstvenih informacija se može definisati i kao profesionalna obaveza lekara, sestara, vanbolničkog osoblja, nemedicinskih istraživača, potom onih osoba koje su zaposlene u fondovima zdravstvenog osiguranja itd.Bezbednost ili sigurnost podataka jeste rezultat primene mera u cilju zaštite podataka od neželjenih događaja odnosno onih koji mogu doprineti izmeni, brisanju ili gubitku generalija i ostalog što definiše samog pacijenta. Sigurnost se odnosi, sa jedne strane, na zaštitu integriteta podataka i, sa druge strane, na obezbeđenje privatnosti pacijenta i lekara.Integritet podataka se odnosi na raspoloživost kompletnih, validnih i pouzdanih podataka. Drugim reč ima, integritetom podataka postiže se njihova apsolutna zaštita od zloupotrebe, gubitka (namernog ili nenamernog, usled kvarmašine, računara...) i eventualnog falsifikovanja.

- 7 -

Osiguranje privatnosti kao drugi važan element sigurnosti podataka se može definisati kao:

• obezbeđivanje poverljivih ličnih zdravstvenih podataka• sprečavanje zloupotrebe i• sprečavanje neautorizovanog kopiranja podataka koji su uskladišteni ili obrađeni

u ZIS-u.

Zaštita podataka podrazumeva preduzimanje svih mera u cilju obezbeđenja istih, od bilo kakvih događaja koji mogu dovesti, na bilo koji način, do promene tih podataka.

2.4. Principi zaštite podataka u ZIS-u

Iako danas imamo savršene tehnilogije, ni jedan informacioni sistem nije u potpunosti *nepobediv* . Iz tog razloga je veoma važno napraviti zaštitni mehanizam za ulazak u sam sistem i neovlašćeno korišćenje podataka. Naravno, problem je vrlo složen, obzirom da podatke može koristiti veći broj ljudi u različite svrhe.O problemu bezbednosti i zaštiti podataka danas postoji mnogo hapisanih knjiga u kojima se, između ostalog, može naći i sledeće:

1. Definicije• podataka zdravstvene zaštite i njihova struktura• osetljivost ovih podataka što se posebno odnosi na one koji se nalaze u

zajedničkim bazama

Informacije o pojedincima u ZIS-u, mogu se podeliti u dve kategorije ili komponente i to:• administrativna i• medicinska.

Administrativno osoblje ne može imati pristup medicinskim informacijama i obratno. Iz tog razloga treba definisati:

• način pristupa• pravo korisnika na pristup informacijama• odgovornost za pouzdanost zdravstvenih informacija tj. lekara od koga i

potiče informacija• odgovornost sistem-analitičara ili informatičara kao čuvara dobijenih

informacija..2. ZIS treba da bude samostalni entitet sa sopstvenom opremom i računarskim

kadrom. Upravo se zato predlaže kompletan prekid svih veza ZIS-a sa bilo kojim opštim ili posebnim informacionim sistemom. Princip poverljivosti je od suštinskog značaja, ali se isti ne može obezbediti ukoliko visokopoverljivi podaci nisu zaštićeni.

3. Izbegavati obradu podataka u nekim spoljnim ili bilo kojim drugim, zajedničkim, službama.

4. Odvajanje funkcija u računarskom centru. Ovo usmerava na posebne mere zaštite u prostorijama sa računarima u cilju prevencije neautorizovanog *upada* u sistem.

- 8 -

5. Upravljanje i nadgledanje ZIS-a treba da vrši iskusan lekar. Na ovaj način nemedicinsko odnosno informatičko osoblje postaju kolege lekarima, sa istom profesionalnom diskrecijom.

6. Potrebna je edukacija svih zaposlenih unutar ZIS-a iz ove oblasti.7. Povremena kontrola bezbednosti, bilo unutrašnja ili spoljna.

Ovde se govori o tri pristupa:• preduzimanje mera predostožnosti koje se odnose na samu računarsku

opremu• programske tehnike u operativnom sistemu• organizacione mere i pravila.

Prva dva pristupa moraju se uvek primenjivati u operativnom zdravstvenom sistemu, dok je odgovornost za preduzimanje organizacionih mera, pre svega, na planerima i dizajnerima takvog sistema. U tom smislu oni treba da obezbede odnosno pripreme, postave jasne i izvodljive organizacione regulative koje će garantovati bezbednost podataka. Zbog toga je neophodno definisati sledeće:

• kategorije korisnika informacija u zdravstvenoj zaštiti u smislu informacionih potreba u zavisnosti od njihovih funkcija i odgovornosti unutar sistema zdravstvene zaštite. Ovo im daje pravo pristupa određenim kategorijama podataka u odnosu na njihove zahteve uključujući modifikacije izmena uskladištenih podataka u ZIS-u.

• kategorije aplikativnih programa, vodeći računa o tome da postoji i mogućnost manipulacije podacima zdravstvene zaštite i s tim u vezi, pojave novih informacija.

• kategorije hardvera koje se tiču pristupa kategorisanim podacima i/ili aplikativnim programima

• prenos informacija iz jednog dela ZIS-a u drugi.

2.5. Organizacione mere

U bilo kom sistemu zaštite podataka, ljudski faktor se ne sme zanemariti. Obimne organizacione mere, koje sadrže stroge ili veoma stroge komande, mogu izazvati i psihičke raekcije čak i pri postojanju vrlo razumnih regulativa. Bez obzira na stepen zaštite podataka, uvek nas mogu iznenaditi pojedine slabosti koje se javljaju. Ono što je bitno istać i je da nemedicinski radnici koji rade u sistemu zdravstvene zaštite moraju biti motivisani da se pridržavaju istih principa profesionalkne poverljivosti koji važe i koji su obavezujući za medicinsko osoblje.

Kada govorimo o temi zdravstvenog informacionog sistema vrlo je bitno reći da je danas u velikoj meri, posebno u velikim klinikama ili bolnicama, zastupljena tzv. telemedicina, odnosno prenos medicinskih informacija na daljinu (bilo da je u pitanju sama bolnica ili razmena podataka preko Internet-a). Da bi se pomenuta radnja obavljala bez poteškoća (u prenosu, čitanju odnosno obradi i skladištenju podataka) mora se pristupiti određenom stepenu standardizacije u oblasti medicine ili medicinske informatike. Obzirom na navedene činjenice, u nastavku ćemo se zadržati na pomenutim oblastima tj. oblastima STANDARDIZACIJE i TELEMEDICINE na Institutu za onkologiju Sremska Kamenica.

- 9 -

3.0. Standardizacija u medicinskoj informatici

Danas je svim oblastima koje možemo nabrojati (mašinstvo, farmacija, tehnologija u opšte) u velikoj meri zastupljena informatika. Kao što je gore navedeno, veoma je teško, istraživanje bilo koje vrste, zamisliti bez upotrebe računara i globalne mreže (INTERNET-a), gde se mogu naći brojne, proverene informacije koje nam mogu pomoći da dođemo do određenih rezultata. Imajući to u vidu, ni medicina nije *pošteđena* računara, koji se koriste u sve većoj meri, najviše u prenosu slika koje se dobijaju sa različitih aparata kao što su magnetna rezonancija, aparat za komjuterizovanu tomografiju – CT, potom slike sa rendgenskih aparata, mamografa itd. Prema tome, govorićemo o sledećem.

3.1. WEB tehnologije u medicini

Ekspanzija Internet-a kod nas, u poslednjoj deceniji, odredila je način komunikacije na relaciji čovek-računar i to preko tzv. web- browser-a, odnosno programa koji omogućavaju rad u samoj mreži. Najpoznatiji i najviše korišćeni su Internet Explorer i Netscape Navigator. Imajući to u vidu, mora se reći da su pomenuti programi postali svakodnevica velikoj većini lekara kako na poslu, tako i u privatnom životu, tako da obuka za rad nije potrebna. U drugom sluč aju, ukoliko se PACS-u pristupa sa pomenutih programa, nije potrebno instalirati dodatne programe na računar samog korisnika.Naime, web tehnologije pružaju jedan veoma konforan rad koji podrazumeva globalni pristup medicinskim podacima, ne podrazumeva instalaciju dodatnih programa na računaru korisnika i ne zahteva obuku kadrova. Naravno, nije sve baš tako dobro uređeno i sređeno, jer postoji problem kompatibilnosti sa tzv. DICOM standardom, pa se PACS-ovi mogu podeliti u dve grupe (o pomenutim standardima ( PACS i DICOM će biti reči u nastavku)) i to:

1. DICOM orjentisan PACS, kod koga se komunikacija između servera i korisnika odvija po DICOM protokolu preko TCP/IP i potrebna je dodatna instalacija programa na strani korisnika i

2. Web orjentisan PACS, potpuno na osnovama web standarda. Pod web PACS-om podrazumevamo PACS kojem se može pristupiti i manipulisati direktno sa web browser-a bez dodatne instalacije programa.

Naravno, može se zaključiti da web orjentisan PACS smatramo za budućnost u komunikaciji lekar-lekar i lekar-korisnik odnosno pacijent.

3.2. PACS (Picture archiving and Communication Sistem)

Pomenuti sistem možemo najbolje objasniti ukoliko se poslužimo primerom teleradiologije.Iako se servisi teleradiologije mogu uspostaviti u najednostavnijem obliku, na principu tačka-tačka, napredniji oblik njihove implementacije se može ostvariti kroz upotrebu PACS sistema koji su bazirani na web tehnologiji. PACS (Picture Archiving and Communication System) predstavlja savremenu, računarsku alternativnu za papirnu i filmovanu arhivu. To je integrisani sistem koji se sastoji od uređaja za medicinsku

- 10 -

dijagnostiku, servera, radnih stanica za pristup podacima, računarske mreže koja povezuje komponente sistema, baze podataka i interfejsa ka drugim sistemima (npr. hospitalni (bolnički) i radiološki informacioni sistemi – HIS i RIS). Baziranje ovakvog sistema na web tehnologiji omogućava da se podacima može pristupati sa različitih lokacija u okviru medicinske ustanove, kao i sa udaljenih lokacija van te institucije. Tako sistem u sebi objedinjuje funkcije teleradioloških servisa i sitema za arhiviranje, pretraživanje i pregled medicinskih snimaka i podataka pacijenata. Postoje šest osnovnih elemenata ovakvog sistema.1. Akvizicija snimaka (Image Acquisition) – akvizicija digitalnih snimaka zahteva postojanje medicinskih uređaja sa odgovarajućim interfejsom prema PACS sistemu. Ti medicinski uređaji su CT (Computed Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging), digitalizator filmova i dr. i oni moraju biti u skladu sa DICOM (Digital Imaging and COmmunication in Medicine) standardom. DICOM predstavlja međunarodni standard za definisanje i način prenosa medicinskih informacija i snimaka koji obezbeđuje interoperabilnost između različitih uređaja. Ako standard nije podržan na medicinskim uređajima, tada mora postojati uređaj za konverziju medicinskih slika (gateway).DICOM je standard razvijen od strane ACR-NEMA (American College of Radiology - National Electrical Manufacturers Association) sa ciljem da se unapredi distribucija i pregled slika u medicini. Standard je nastao 1992. godine na godišnjem sastanku RSNA (Radiological Society of North America). Rad na usaglašavanju standarda završen je 1993. godine, a u današnje vreme aktuelna je verzija 3.0. Standard između ostalog propisuje i formate kompresije medicinskih podataka.

Slika 1 Arhitektura WEB baziranog PACS-a

2. Komunikaciona mreža – Kao osnova PACS sistema postoji komunikaciona mreža za prenos snimaka i njima pridruženih podataka. Struktura mreže ima presudan uticaj na brzinu rada celokupnog sistema. Mrežne funkcije PACS sistema zahtevaju i LAN i WAN okruženje. Potrebna mrežna infrastruktura PACS sistema u najvećoj meri zavisi od tipa snimaka koji se u tom sistemu koriste.U tabeli je dat uporedan prikaz veličine medicinskih snimaka u zavisnosti od tipa uređaja.

- 11 -

Tip uređaja Rezolucija Paleta boja Veličina slike(nekompresovana)

Ultrazvuk 512x512 x8 256 KBAnglografija,endoskopija, 512x512 x8 256 KBkardiologija,radiologija

CT (Computed 512x512 x12 384 KBTomography)

MRI (MagneticResonnance 512x512 x12 384 KB

Imaging)Digitalizovani

(skenirani) 1024x1024 x12 1.8 MBradiološki snimci

Digitalna 1024x1250 x8 1 MBradiografija 2048x2048 x12 6 MB

Mamografija 4096x4096 x12 24 MBTabela 1 Rezolucija i veličina digitalnih snimaka u teleradiologiji

Potrebno je napomenuti da je ovde prikazana veličina nekompresovanih snimaka, a da sam DICOM standard preporu čuje upotrebu JPEG i JPEG2000 formata kompresije. Takođe, broj potrebnih snimaka zavisi od tipa uređaja. Za većinu tipova je dovoljan jedan snimak, ali za CT, MRi, digitalnu mamografiju ili PET (Positron Emission Tomography) skenere potreban je veći broj snimaka (npr. 30 snimaka za jednu CT studiju). U sluč aju bolnice “Dr Vasa Savić” prosečan broj rentgenskih snimaka po pacijentu iznosi 4 po jednoj hospitalizaciji.3. Prikaz snimaka – radne stanice za pregled snimaka se obično nalaze u ordinaciji. One moraju zadovoljavati određeni kvalitet. Kvalitet radnih stanica ogleda se u fizičkim karakteristikama monitora. Mogu se podeliti u dve grupe:

• stanice niske rezolucije (rezolucije 512 x 512 piksela);• stanice visoke rezolucije (rezolucije oko 1K x 1K piksela);

Pored određenog kvaliteta monitora, potrebno je obezbediti i optimalne uslove osvetljenja u prostoriji u kojoj se vrši pregled snimaka. Svetlo mora biti određenog intenziteta, bez stvaranja refleksije na monitoru. Na ovim stanicama je potreban interaktivni korisnički interfejs sa mogućnošću podešavanja kontrasta snimnka, zuma, pomeranja snimka i prikazivanja podataka o pacijentu.4. Podaci pacijenata – Bolnički informacioni sistem HIS (Hospital Information System) i radiološki informacioni sistem RIS (Radiology Information System) moraju imati interfejs ka PACS sistemu. Standard koji to omogućava je HL7.HL7 (Health Level Seven, 7th OSI layer protocol) je standard za elektronsku razmenu informacija među medicinskim aplikacijama na sedmom sloju OSI modela. To je protokol za razmenu podataka koji definiše sadržaj poruke koju aplikacija koristi u procesu razmene podataka sa drugom aplikacijom. HL7 specificira format podataka i

- 12 -

njihov sadržaj, ali ne precizira kako će poruke biti prenete kroz mrežu. Za prenos poruka koristi se TCP/IP protokol.5. Arhiva snimaka – Sistem za arhiviranje snimaka bi trebao da bude centralizovan, sa podrškom za DICOM i HL7 standarde.6. Web server – Aplikacija koja se nalazi na web serveru treba da omogući pristup i adekvatan prikaz podataka zaposlenima u medicinskoj ustanovi i udaljenim korisnicima kojima treba da se omogući pristup svim ili samo određenim podacima pacijenata.

3.3. DICOM (Digital Imaging and COmmunications in Medicine)

Osnovni *zadaci* DICOM standarda su:1. komunikacija i razmena digitalnih medicinskih slika koja ne zavisi od

proizvođača2. omogućiti da PACS postane deo HIS/RIS-a3. omogućiti da baze podataka medicinskih slika postanu dostupne bez obzira na

udaljenost pretraživača.Ovaj standard je prvi put objavljen 1985. godine. DICOM verzija 3.0 obezbešuje osnovne mrežne osobine: prenos i obradu slika, štampanje na mrežnim kamerama, podršku RIS/HIS veze (interfejsa). U literaturi se može naći opis formata datoteka za distribuciju medicinskih slika i ako su ispunjeni uslovi, kaže se da su slike u DICOM formatu. DICOM datoteka sarži zaglavlje u kome se nalaze ime i prezime pacijenta, tip snimanja, dimenzije slika itd., kao i podaci o samoj slici. Kada se govori o komprimovanju slike radi lakšeg odnosno bržeg mrežnog prenosa, treba reći da DICOM 3.0 sadrži tzv. JPEG kompresiju odnosno tehniku sa ili bez oštećenja. Kao što je rečeno, kompresijom se umanjuje količina informacija i ubrzava proces kako obrade tako i prenosa. Sa druge starne, tj. na strani korisnika u značajnoj meri se smanjuje veličima memorijskog prostora odnosno prostora koji je potreban za čuvanje slike.Međutim, i ovde postoje određeni problemi, pre svega u pretraživanju baze podataka i procesiranju slike. Kada se želi postaviti precizna dijagnoza, veoma često je potrebno istovremeno prikazivanje više slika na ekranu ili monitoru. Kada se to uradi, neizbežno dolazi do smanjenja kvalieta pojedinih slika ili čak do odsecanja pojedinih segmenata. Pošto je ljudsko oko veoma osetljivo na intenzitet svetlosti, uvodi se postupak tzv. lažnog bojenja kako bi se susedni nivoi sivog, lažno obojili u kantrastne boje, što dovodi do efekta koji u velikoj meri olakšava proces dijagnostikovanja. Pored ovoga, potrebni su sledeći postupci obrade slika: geometrijske transformacije, izbor regije koja je značajna, otklanjanje tzv. artefakta ili šumova, merenje dužine, merenje uglova, izoštravanje itd.

4.0. Telemedicina (teleradiologija)

Većina ljudi, među koje često spadaju i sami lekari, pod terminom „telemedicina“ podrazumeva video konferencije, gde se stručnjaci dogovaraju, informišu ili obučavaju. Ove primene, iako sasvim izvodljive i korisne, spadaju u marginalne telemedicinske servise. Telemedicina predstavlja način da se, uz korišćenje savremenih informatičkih i komunikacionih tehnologija, omogući prenos medicinskih podataka sa jednog na drugo mesto, čime se medicinske usluge mogu pružati bez obzira na fizičku lokaciju lekara, pacijenta i informacija o pacijentu. Ona je, u stvari „šlag na torti“ u odnosu na

- 13 -

medicinske informacione sisteme koji predstavljaju deo njene infrastrukture. Telemedicinske aplikacije obuhvataju teledijagnostiku, telekonsultacije, telemonitoring, telenegu, telekonzilijume i daljinski pristup informacijama koje se nalaze u jednoj ili više baza podataka.

Ono što telemedicina i medicinski informacioni sistemi pružaju, ogleda se u više domena. Najvažniji je svakako kvalitativni, jer se drastično smanjuje redundansa, maksimalno automatizuju raznorazni radni postupci i smanjuje mogućnost greške, dijagnostički i terapijski kvalitet se povećava, poboljšana je rana dijagnostika i rano otkrivanje negativnih efekata primenjene terapije i drugo. Važni su i ekonomski faktori, koji se ogledaju u smanjenju troškova za materijale sa kojima se radi (kao što su filmovi), raste stepen iskorišćenosti resursa, osoblje manje gubi vreme na administrativne poslove, poboljšano je praćenje potrošnje materijala i planiranje nabavke.

4.1. Pitanje računarske opreme (hardver)

Standardi jasno definišu minimalne tehničke karakteristike računara koji se koriste za dijagnostiku u zavisnosti od tipa dijagnostike (primarna, sekundarna ili tercijalna) i vrste slika na kojima se radi. Primera radi, stanica za primarnu dijagnostiku (postavljanje dijagnoze) za radiologiju mora imati ekran minimalne rezolucije od 2,500x2,000 tačaka po jednoj osi, a monitor za prikaz mora zadovoljavati stroge zahteve po pitanju kvaliteta boja, kontrasta i osvetljaja.Najkvalitetniji uređaji ove namene imaju i poseban softver za kalibraciju kojim se može rukovati sa centralne lokacije, što je izuzetno značajno za konzistentnost prikaza i jednostavnu administraciju. Zahtevi za sekundarnu dijagnostiku su manji, pa je i potreban hardver jeftiniji. S druge strane, slike sa skenera su mnogo manje od snimaka pluća sa rendgena, ali ih ima mnogo i treba ih posmatrati što je moguće više istovremeno. Stoga nije čudno da se za ovu namenu upotrebljavaju i po četiri velika monitora odjednom, zavisno od cene stanice.A od kuće? Upravo je prenos podataka na bilo koju lokaciju jedan od fundamenata „vebocentričnosti“ PACS-a. Implementacija Web tehnologija u samo srce sistema olakšava korišćenje svih puteva prenosa informacija – lokalnu mrežu, dial-in, virtuelne privatne mreže i drugo. Ovi sistemi dobijaju puni smisao u teledijagnostici i telekonsultacijama, pa se može uključiti osoba koja je fizički možda i na drugom kontinentu.Veći značaj od „prekomorskih“ konsultacija imaju hitni slučajevi, kada nije problem da nalaze i snimke dobijene u hitnoj pomoći pregleda npr. radiolog koji je kod kuće, bez potrebe za dolaskom u ordinaciju. Tako se štedi dragoceno vreme koje može odlučiti o budućnosti povređenog. Značajna primena se nalazi i kada nema dovoljno struč njaka tamo gde su potrebni, kao što postoji hronični manjak patologa u č itavom svetu, pa i kod nas. Slanje preparata u centre gde će patolozi izvršiti pregled često traje i po dve nedelje, a za to vreme pacijent leži u bolnici; to se može izbeći korišćenjem telepatološkog sistema, zahvaljujući kom će procedura potrajati svega nekoliko sati.Osnovni dobici primenom PACS -a ogledaju se u povećanju kvaliteta dijagnostike, značajnom ubrzanju rada (kliničari u Americi izjavljuju da štede oko sat vremena dnevno samo zahvaljujući činjenici da su im podaci uvek nadohvat ruke, tj. kompjutera),

- 14 -

isključenju gubitka snimaka, mogućnošću da se isti podaci vide na više mesta istovremeno, zatim u nižoj ceni pregleda i težnji ka okruženjima koja ne upotrebljavaju filmove... PACS je prvo nastao kao potreba upravo u radiološkim odeljenjima, zbog ogromnih sredstava koja se troše na filmove, hemikalije i arhiviranje koje se kod nas često ni ne sprovodi.

4.2. Kompjuterski medicinski karton

Kada već negde smeštate podatke o pregledima pacijenata, jasno je da treba napraviti korak napred i formirati odgovarajuće baze podataka u kojima se o određenom pacijentu smeštaju podaci o svim njegovim pregledima i nalazima, koje možemo nazvati kompjuterski medicinski karton (KMK). KMK je baziran na PACS sistemu za arhiviranje i rukovanje slikama i dokumentacionom informacionom sistemu (DIS) koji rukuje svim ostalim informacijama.

Na taj način, kombinacijom sa ostalim računarsko -komunikacionim tehnologijama u koje spadaju Internet i Web, podatke o pacijentu može videti onaj kome su potrebni bilo gde u svetu. Dakle, ako se razbolite na odmoru u mestu B, a vaši podaci stoje u rodnom gradu A, lekar ih može bez problema pronaći i tako značajno proširiti osnovu za dijagnozu.U slučaju globalnog povezivanja, mora postojati i mehanizam automatskog premeštanja podataka u arhive vaše matične institucije (u kojoj je obično obavljen najveći broj pregleda), što treba raditi automatski. Na taj način, podaci o pregledu koji je obavljen na udaljenoj lokaciji biće smešteni u vaš KMK i biće dostupni za kasnije analize. Ovakve baze podataka, pored davanja kvalitativnog skoka i ubrzanja rada medicinskog osoblja, predstavljaju podršku istraživačkom radu koji se često služi statističkim podacima. Umesto velikog pretraživanja, obično nepotpunih podataka u kartonskim fasciklama, dovoljno je da se zada odgovarajući upit (Query) i da se sačeka odgovor.

- 15 -

4.3. Kliničko-bolnički informacioni sistem

KMK pacijenta predstavlja okosnicu modernog Kliničko-bolničkog informacionog sistema (KBIS), koji će omogućiti da svi dobijeni podaci budu smešteni tako da je omogućena njihova laka pretraga i prosleđivanje tamo gde su potrebni, uz praćenje relevantnih podataka o poslovanju ustanove (nabavke, magacini, izdavanje materijala, razne vrste troškova...). Da bi to bilo moguće, u KMK treba da se slivaju podaci iz odeljenskih (kliničkih) informacionih sistema (OIS), koji se kreiraju prema potrebama odgovarajuće specijalnosti kao što su radiologija (RIS), patologija (PIS), hirurgija...OIS je program koji omoguć ava unos, prikazivanja i integraciju podataka prema potrebama lekara, što varira od specijalnosti do specijalnosti. Pored toga, OIS-i moraju biti fleksibilno kreirani da bi se lako prilagođavali ustaljenim procedurama koje se često razlikuju od ustanove do ustanove, č ime se sa korisničke strane lakše i brže prihvataju. Ovi programi pripremaju relevantne podatke za smeštanje u KMK. Da bi se uštedelo vreme specijaliste, najnoviji hit su moduli za prepoznavanje govora, koji dijagnozu odmah pretvaraju u tekst.KBIS obuhvata i pomenuti administrativni domen koji se nikako ne može zanemariti i koji je predstavljen bolničkim informacionim sistemom (BIS). Najveći broj BIS sistema u svetu doskora je bio strogo finansijskog tipa (FIS), dok je jedan broj njih evoluirao u menadžerske (kontrolno-upravljačke) informacione sisteme (MIS). Sada u svetu postoji jedinstven stav da je za unapređenje zdravstvene usluge u vremenski optimalnom i investiciono isplativom maniru, neophodno da i FIS i MIS budu povezani sa kliničkim informacionim sistemom (KIS) koji obuhvata OIS-e. BIS, KIS i IDMK predstavljaju strukturu KBIS-a na koju se oslanjaju telemedicinski servisi, preko kojih se vrši pružanje odgovarajućih usluga i povezivanje sa drugim informacionim sistemima (KBIS-ima drugih zdravstvenih ustanova ili IS zdravstva države).

- 16 -

5.0. Model zdravstevenog informacionog sistema

Da bismo objasnili rad ZIS -a možemo se poslužiti modelom istog koji je naišao na veliku primenu u praksi odnosno, ovakav model koriste mnoge bolnice, kod nas i u okruženju. Pomenuti model nosi naziv MEDICAS i predstavljamedicinski informacioni sistem za zdravstvene ustanove koji pokriva veoma širok spektar aktivnosti u vezi sa pacijentima, pružaocima usluga i sistemom zdravstvene zaštite. U sebi sadrži sveobuhvatni elektronski zdravstveni zapis pacijenta i namenjen je za rad u svim zdravstvenim ustanovama. Pored ovoga, omogućava povezanost i razmenu podataka sa regionalnim i centralnim strukturama za prikupljanje i obradu informacija u zdravstvu.

5.1. Modularnost sistema

U zavisnosti od specifičnosti zdravstvene ustanove koriste se različiti podsistemi. Osnovni podsistemi kojise mogu implementirati su:MEDICAS GP - Podsistem za ustanove osnovne zdravstvene zaštite.MEDICAS Hosp - Podsistem za bolnice i druge medicinske ustanove stacionarnog tipa. MEDICAS Poli - Podsistem za specijalističke ambulante ili klinike,MEDICAS Lab - Podsistem za medicinske laboratorije MEDICAS Dent - Podsistem za stomatološke ambulanteMatični moduli su sastavni delovi sistema, a modularni princip sistema omogućuje bilo koje kombinacije ovih nivoa, u zavisnosti od strukture konkretne zdravstvene ustanove.

5.2. MEDICAS GP

Podsistem je predviđen za primenu u ustanovama za osnovnu zdravstvenu zaštitu i omogućuje da se vodi kompletan elektronski zdravstveni dosije pacijenata, da se odredi lični (ili porodični) lekar i ima uvid u sve detalje u vezi sa medicinskim statusom i lečenjem pacijenta iz njegove arhive (hronične bolesti, alergije, vakcinacije, propisivani i kori.ćeni lekovi, terapije laboratorijski nalazi, medicinske slike i filmovi, uputi i ostala medicinska dokumentacija).

PacijentiModul omogućuje funkciju Administriranja pacijenata. Pacijentu se automatski dodeljuje jedinstvena identifikacija u okviru zdravstvene ustanove (Broj elektronskog zdravstvenog dosijea) i omogućuje da se izvrši uvid ili evidentira:

• JMBG• Broj lične karte• Ostali lični identifikacioni podaci• Svi neophodni podaci u vezi sa organizacijama zdravstvenog osiguranja sa kojima

pacijent ima relacije.• Broj zdravstvene knjižice i dodatne zdravstvene knjižice• Brojevi starih zdravstvenih kartona radi veze sa prethodnom arhivom,• Medicinski status gde se nalazi potpuna informacija o zdravstvenom statusu pacijenta,

- 17 -

• Prethodne posete i prijemi.

Identifikacija pacijenta se vrši preko:

• Broja elektronskog dosijea,• JMBG• Prezimena i imena• Broja zdravstvene knjižice.

Moguća je dogradnja za primenu smart-kartice ili drugog sistema za identifikaciju.U okviru funkcija ostalih modula za medicinsku obradu pacijenata dobija se automatski uvid o zakazanim posetama, liste čekanja, lokacija pacijenata u stacionaru, otvaranje epizode lečenja, izdata dokumenta i dr.

5.3. MEDICAS Hosp- Prijem i obrada pacijenata u stacionaruPrijemiFunkcije modula za rad u stacionaru:• Otvaranje epizode za lečenje u stacionaru, podaci o upućenju i prijemu,• Smeštaj pacijenta u odeljenje, dodela sobe, kreveta i lekara,• Anamneze, status, dijagnoze,• Lečenje po unapred predviđenim bolničkim postupcima• Nalozi za laboratoriju i medicinsko dijagnostička ispitivanja,

- 18 -

• Propisivanja lekova, terapije, dijete,• Evidencija izvr.enih usluga, utro.enih lekova i materijala• Tok bolesti, epikriza, preme.tanje, otpust,• štampanje dokumentacije i formiranje zaduženja za fakturu.

Pored osnovnih funkcija modula, omogućeno je:• Uvid u istorijat stacionarnog i ambulantnog lečenja,• Uvid u lokaciju pacijenata na stacionarnom lečenju• Uvid u rezultate laboratorijskih i dijagnostičkih ispitivanja• Uvid u stanje slobodnih i zauzetih kapaciteta po odeljenjima• Trebovanje i uvid u zalihe lekova i medicinskih sredstava• Statistika

• Uzroka hospitalizacije, lista morbiditeta• Rad i korišćenje kapaciteta po org. jed. za period• Utrošak lekova i medicinskih materijala• Prosečan broj krevet/dana• Ostali izveštaji za RZZO i Zavod za zaštitu zdravlja

- 19 -

5.4. MEDICAS Poli- Podsistem za ambulante i ordinacijePoseteFunkcije modula za rad u ordinacijama:• Arhivira informacije o sadržajima svih poseta pacijenata ambulantnom delu• Omogućuje zakazivanje pregleda,• Unos anamneze i statusa,• Formiranje uputa specijalistima, lekarskim komisijama• Formiranje naloga za laboratorijska i medicinsko dijagnostička ispitivanja• Uvid u elektronsku dokumentaciju (dosije), postavljanje dijagnoza• Propisivanje lekova i terapije• Izbor i evidencija izvršenih usluga, utrošenih lekova i med. materijala• Izrada propisane dokumentacije za pacijenta.Pored osnovnih funkcija modula, omogućeno je:• Evidencija o izvršenim aktivnostima lekara za dan i period• Uvid u elektronsku dokumentaciju (dosije, ranije posete ordinacijama i prijemi u stacionaru)• Kreiranje i kori.ćenje standardnih formulara za anamneze, obj. stanja, upute i dr.• Statistički izveštaji za RZZO i Zavod za zaštitu zdravlja

• Rad i korišćenje kapaciteta po org. jedinicama• Lista morbiditeta, prijave hroničnih i zaraznih bolesti i dr.• Utrošak lekova i medicinskog materijala

- 20 -

- 21 -

5.5. Medicas Lab

Podsistem za Laboratoriju ’MedicasLab’ predviđen je da radi u svakoj laboratoriji u zdravstvenoj ustanovi. Sadrži specifične nomenklature stavki za ispitivanja za svaku laboratoriju sa referentnim vrednostima za muškarce, žene i decu. Vodi laboratorijsku administraciju o ispitivanjima. Programirani interfejs prima elektronski nalog za laboratorijska ispitivanja i automatski vraća dobijene rezultate u dosije pacijenta. Postoji mogućnost povezivanja standardnih laboratorijskih uređaja za automatsko preuzimanje rezultata.

5.6. Medicas DentFunkcije modula Medicas Dent prilagođene su radu u stmatološkim ordinacijama pomoću specifičnih grafičkih alata za dijagnostiku i označavanje zubnog statusa pacijenata. Upotreblavaju se svi ostali standardni moduli za administriranje pacijenata i rad u ordinacijama. Svakoj stomatološkoj ordinaciji dodeljuje se skup stomatoloških usluga koje se u njoj mogu vršiti. Stomatološka ordinacija se tretira i kao priručna apoteka sa odgovarajućim lekovima, stomatološkim materijalima i preparatima, čija se upotreba automatski evidentira.

- 22 -

- 23 -

6.0. Matični moduliSkup matičnih modula omogućuje definisanje organizacione strukture Zdravstvene ustanove i obavljanje osnovnih funkcija u pripremi Informacionog sistema za rad sa pacijentima. Matični moduli su:• Osoblje• Odeljenja• Ordinacije• Bolesti• Lekovi• Usluge• Apoteke (Bolnička i priručne)

6.1. OsobljePodržava osnovne informacije o osoblju u zdravstvenoj ustanovi (Ime, prezime, adresa, JMBG, licenca, specijalnosti i dr.). Klasifikacija je po radnom mestu, funkciji, grupama specijalnosti i dr. Moguća je primena elektronske kartice za identifikaciju kao i dorada za primenu elektronskog potpisa lekara. Modul omogućuje da se sastavlja i održava raspored rada i dežurstva osoblja u periodu po ordinacijama, odnosno po odeljenjima.

- 24 -

Raspored dežurstva

6.2. OdeljenjaPodržava informacije o strukturi stacionarnog dela ustanove. Postoji mogućnost podrške grafičkih informacija o realnom rasporedu soba i kreveta u njima, njihova tekuća i ranija zauzetost, propisivanje i evidencija izdatih lekova i medicinskih sredstava, zdravstvenih usluga i dijeta. Definisanje bolničkih (kliničkih) postupaka kao grupe dijagnoza koje se po njima leče i pripadajućih zdravstvenih usluga, lekova i dijeta.Slika se može videti na sledećoj strani.

- 25 -

6.3. OrdinacijeSadrži informacije o ordinacijama i terapijskim kabinetima u zdravstvenoj ustanovi. Postoji mogućnost za fleksibilno kreiranje radnih ili organizacionih jedinica, službi, grupa ordinacija i kabineta. Podržava raspored dežurstva osoblja u ordinacijama i definisanje vremenskih normi za trajanje pregleda, terapije ili usluge. Podržava proces zakazivanja-rezervacije pregleda / terapije sa tabelarnom vizuelizacijom vremenskog rasporeda kao i definisanje osoblja za svaku ordinaciju i zdravstvenih usluga koje u njoj mogu da se pružaju.

- 26 -

6.4. UslugeSadrži kompletan skup iz nomenklature i cenovnika zdravstvenih usluga RZZO (’Plava knjiga’) kao i specifič ne usluge koje se obavljaju u konkretnoj zdravstvenoj ustanovi. Posebno je atraktivna mogućnost alociranja skupa usluga koje se pružaju u svakoj ordinaciji ili kabinetu. Može se dodeliti cena i pripadajući lekovi i potrošna sredstva uz svaku uslugu radi automatske evidencije i zaduženja. Postoji mogućnost grupisanja usluga i pripadajućih lekova i medicinskih sredstava u različite pakete zdravstvenog osiguranja, u zavisnosti od ugovora medicinske ustanove sa raznim organizacijama dodatnog zdravstvenog osiguranja. Propisivanje i evidentiranje usluga vrši se iz ponuđene liste za ordinaciju/kabinet ili iz određene grupe srodnih usluga.

- 27 -

6.5. BolestiModul sadrži informacije o oboljenjima po ICD 10, odnosno Međunarodnoj Klasifikaciji Bolesti MKB-10. Nazivi bolesti su na srpskom i alternativno na latinskom jeziku. Postavljanje dijagnoza vrši se izborom sa ponuđenog strukturiranog spiska, po MKB 10 strukturi. Postoji i moguć nost unosa novootkrivenih bolesti kao i pisanje dodatnih komentara pored dijagnoza.

- 28 -

6.6. LekoviModul, baziran na ATC klasifikaciji, sadrži potpune informacije o lekovima odobrenim za korišćenje, uključujuć i i mogućnost da se unesu dodatne informacije o leku-farmakokinetika, hemijski sastav, dejstvo, indikacije, kontraindikacije, neželjeni efekti, način upotrebe, intoksikacija, interakcije, upozorenja, način pakovanja. Sistem podržava generički naziv svakog leka i ima moguć nost pretraživanja po anatomsko-terapeutskoj grupi (ATC) ili po nazivu. Propisivanje lekova vrši se u odgovarajućim modulima izborom leka iz ponuđene liste koja se bira po ATC klasifikaciji ili po nazivu.

- 29 -

6.7. Bolnička apotekaModul podržava osnovne operacije i obračune za Bolničku apoteku, kao i vezu sa priručnim apotekama u odeljenjima i ordinacijama. Postoji mogućnost automatske obrade odeljenjskih tabela (trebovanja lekova za period). Dozvoljen je veći broj priručnih apoteka prema potrebi zdravstvene ustanove. Sistem vodi automatsku evidenciju utrošenih lekova i medicinskih sredstava iz bolni čke apoteke i iz priručnih apoteka tako da je uvek dostupno stanje lekova po partijama sa rokovima trajanja.Modul podržava osnovne informacije o dobavljačima zdravstvene ustanove - dobavljačima lekova i potrošnog materijala za bolničku apoteku.

- 30 -

6.8. TabeleSistem za automatsko generisanje trebovanja Bolničkoj apoteci (Tabele), na osnovu šeme propisanog medikamentoznog lečenja pacijenta u datom vremenskom periodu.

Prava pristupaSvaki korisnik se identifikuje u sistemu imenom i lozinkom, nakon čega dobija odgovarajuća prava pristupa određenim podacima, objektima i procesima. Postoji mogućnost primene elektronske ID kartice za pristup sistemu.

- 31 -

6.9. Izlazna dokumentaModul podržava obrasce formulara za dokumente koji su neophodni za obavljanje rada zdravstvene ustanove, kao i mogućnost da se kreira sopstvena dokumentacija, specifična za zdravstvenu ustanovu ili za neko odeljenje.

- 32 -

6.10. IzveštajiModul sadrži skup različitih potrebnih izveštaja, klasifikovanih u grupe u obliku formulara ili listi, koje se popunjavaju automatski iz baze podataka. Omogućeno je i lako modifikovanje ili razrada sopstvenih formulara i listi za izveštaje od strane korisnika.

- 33 -

6.11. Tehničke karakteristike

Razvojno okruženjeKorišćenje razvojne platforme Borland Delphi daje mogućnost praćenja razvoja informacione tehnologije i primene modernih koncepta rešenja.

Operativni sistemRadi na operativnom sistemu Windows 98/NT/2000/XP.

Baze podatakaInstalacije sistema sa manje od 30 radnih stanica koriste bazu podataka Borland InterBase, a kod sistema sa većim brojem radnih stanica, preporučuje se baza podatakaORACLE.

Hardverski zahteviMinimalni zahtevi za radnu stanicu . klijenta (ako se ne uzmu u obzir različiti zahtevi gore nabrojanih operativnih sistema): Pentium III CPU, 128 MB RAM, 1 GB HDD

- 34 -

7.0. Izazovi za budućnost

Međuljudska komunikacija je oduvek bila bitan uslov za život i obavljanje poslova unutar društvene zajednice. Medijumi koji su se u te svrhe koristili vremenom su evoluirali, doživljavajući razna tehničko-tehnološka unapređenja. Opšta karakteristika svakog novog komunikacionog sredstva je da je brže, efikasnije i dostupnije ljudima od onog starijeg. Tačaka preokreta bilo je nekoliko: izum papira, štamparije, telegrafa, telefona, radija, televizije... i naposletku - kompjutera.Pre sada ve ć podosta godina, neko je rekao da je "prirodna težnja" svakog kompjutera da se umreži, odnosno komunicira sa drugim kompjuterima. Iako ne komuniciraju kompjuteri ve ć ljudi, izjava je slikovito označila besmislenost postojanja računara, ukoliko se oni ne bi mogli upotrebljavati upravo u te svrhe. Ubrzo je osmišljen Internet. Čovečanstvo ga je prigrlilo, koristeći njegove blagodeti za razne namene. Ipak, teško je navesti oblast koju je on drastičnije promenio od zdravstva. Sa svima dostupnom i dovoljno razvijenom Mrežom, celokupan sistem zdravstvene brige doživljava suštinske metamorfoze.Prema jednoj od indikativnih definicija, e-health se određuje kao primena Interneta i srodnih tehnologija u sistemu zdravstvene zaštite, kojima se poboljšavaju pristup, efikasnost, efektivnost i kvalitet medicinskih i poslovnih procesa koje sprovode učesnici u tom sistemu (zdravstvene ustanove, medicinsko osoblje, pacijenti, osiguravajuće organizacije, država), sa osnovnim ciljem poboljšanja zdravstvenog stanja pacijenta.Ova samo naizgled komplikovana odrednica e-healtha se može veoma lako raščlaniti na osnovne module-postulate: prvo, e-healtha ne može biti bez Interneta; drugo, Internet se koristi kao instrument poboljšanja performansi pri delanju svih subjekata koji se pojavljuju u procesu očuvanja zdravlja ljudi; najzad - ideja vodilja je da se pomogne čoveku, čime je on - čovek (pacijent) - u središtu čitavog koncepta e-healtha! Jednostavnost ovog koncepta, međutim, ne isključuje postojanje mnogih dilema sa kojima se sreću svi korisnici i koji se tiču tehničko-tehnoloških, bezbednosnih, etičkih, pravnih, socio-psiholoških, ekonomsko-komercijalnih i pitanja standardizacije i nivoa kvaliteta, koja se često stvaraju brže od odgovora na njih...

7.1. U potrazi za informacijama

Osnovu Interneta čine - informacije. Situacija u kojoj na stotine miliona ljudi ima pristup Mreži, sledstveno označava činjenicu da se one masovno i brzo razmenjuju i da su svima lako dostupne. Mnoge od njih upotrebljive su - u raznim modelima - za određene kategorije učesnika u sistemu zdravstvene brige. Potražnja za medicinski relevantnim informacijama je u stalnom porastu, tolikom da se Internet u razvijenim društvima već može posmatrati kao njihov osnovni izvor.U potrazi za upotrebljivim informacijama su svi: pacijenti, lekari, ostalo medicinsko osoblje, zdravstvene ustanove, organizacije osiguranja, nadležna vladina tela... Postavlja se, dakle, pitanje šta je osnovni uzrok i kakve su konkretne koristi od kreiranja, pribavljanja i razmene tih informacija preko Mreže.Osnovni motiv tome jeste očuvanje sopstvenih interesa. Svaki čovek se, naime, pre ili kasnije nađe u situaciji da mu je neophodna zdravstvena nega ili pomoć. Zdravstvo je zbog toga jedina oblast društvenog života za koju su na najdirektniji i najneposredniji

način - bez izuzetka - zainteresovani svi ljudi jednog društva, uključujući i potpuno zdrave osobe, upravo zbog jasne svesti da je zdravlje izrazito krhka i nestalna kategorija, čije se narušavanje samo u manjoj meri može preduprediti. Svaki čovek poseduje legitiman interes da na najbolji mogući način bude medicinski zbrinut, da ga to zbrinjavanje košta što je manje moguće i da pri svemu tome pretrpi što manje neprijatnosti. U tome mu je Internet od ogromne pomoći.U okruženju Mreže, pacijent (ili zdrava osoba koja brine o očuvanju svog zdravlja) stiče moć da lako i brzo prikuplja informacije koje se odnose na njegov zdravstveni status. Uz nekoliko klikova mišem, on se može upoznati sa prirodom oboljenja, primenjivim terapijama i stepenom njihove uspešnosti, ustanovama koje vrše lečenje, kredencijalima te ustanove i njenog osoblja i troškovima koje može da očekuje u slučaju da se opredeli za neki od opcionih tretmana. Pored toga, on se efikasno može obavestiti i o modalitetima osiguranja koje nude pojedini fondovi, upoređujući sve ove parametre na isti način na koji upoređuje ponudu neke banke, knjižare ili salona automobila...Lekari i drugo medicinsko osoblje mrežne komunikacije koriste u različite svrhe, od kojih se većina može svrstati u kategoriju telemedicine i njenih aplikacija. U pasivnoj ulozi, oni Internet koriste kao edukacioni resurs, putem kojeg dolaze do stručnih informacija, pristupajući raznim bazama znanja. Sa druge strane, oni uzimaju i aktivnu ulogu, participirajući u odgovarajućim telemedicinskim procedurama, kojima se vrši prenos medicinski relevantnih podataka na daljinu.Najzad, svi ostali učesnici sistema zdravstene zaštite (tzv. stakeholderi) - država i njeni organi, fondovi osiguranja, razna ekspertska i regulatorna tela i drugi, oslanjaju se u svom radu na podatke koje crpe i razmenjuju pomoću zdravstvenog informacionog sistema jednog društva (države), čiji su temelji takođe na mrežnim komunikacijama.

7.2. E-health - e-commerce

Imajuć i u vidu ogroman interes tolikog broja subjekata, jasno je da je medicina ogroman biznis! Ponuda i potražnja ključni su elementi svakog tržišta, pa tako i tržišta pružanja zdravstvenih usluga. U zemljama tržišne ekonomije, medicinsko zbrinjavanje ljudi je pre svega ekonomska, pa tek potom socijalno-solidarna kategorija (predstavljena kroz postojanje obaveznog osiguranja, odnosno garancija društva da će snositi troškove minimalnog obima osnovnih (hitnih) medicinskih procedura i za one osobe koje nemaju osiguranje)! Uvođenje Interneta u vode zdravstva nametnulo je reviziju mnogih ustaljenih pozicija, pravila i odnosa, te stvaranje do sada nepoznatih rešenja.Najveće tržište medicinskih usluga je američ ko. Procenjuje se da ono reprezentuje jednu sedminu ekonomije SAD i da "teži" nekoliko stotina milijardi dolara godišnje! Godinama unazad, njegovi su analitičari beležili poražavajući trend: rast troškova tih usluga i istovremeno smanjenje obima prava osiguranika, uz pogoršanje nivoa kvaliteta. S obzirom na neodrživost takvih kretanja, bilo je nužno pribeći smanjenju troškova, kroz optimizaciju modela poslovanja.Odgovor se nametnuo sam po sebi - postojanje Interneta, njegovog WWW (web) servisa i IP protokola i njihovo naglo rasprostranjivanje tokom druge polovine devedesetih, omogućilo je uvođenje e-commercea kao već gotovog ("ready-made") rešenja za probleme u domenu pružanja zdravstvenih usluga. Za podsećanje, e-commerce (elektronsko poslovanje) predstavlja upotrebu informacionih i komunikacionih

- 36 -

tehnologija za obavljanje poslovnih transakcija između kupaca, prodavaca i drugih učenika u trgovini (poslovanju), što omogućava da se transakcije izvršavaju elektronskim putem. Uvođenje e-commercea u ogromnoj je meri izmenilo polje zdravstva, jer je sveprisutni i opštedostupni Internet (Web) redukovao troškove izgradnje zasebnih komunikacionih infrastruktura u svakoj organizaciji ponaosob.

7.3. B2B model

Business-to-Business (B2B) model e-commercea u zdravstvu podrazumeva transakcije novca i informacija između pojedinih pravnih lica u lancu medicinske zaštite ljudi: dobavljač a opreme i materijala, bolnica, drugih zdravstvenih ustanova, osiguravajućih društava, vladinih tela i drugih organizacija. U ovom modelu, krajnji korisnici - pacijenti nisu direktni učesnici. Osnova zdravstvenog B2B-ja tiče se lanca nabavke i prometa robe i usluga, gde se teži trima ciljevima: povećanju efikasnosti, smanjenju transakcionih troškova i obezbeđivanju informacija u realnom vremenu za sve učesnike u lancu.Efikasnost se postiže na razne načine, najčešće kroz pojednostavljenje davanja medicinskih usluga, gde informacioni sistem sa AI algoritmima prevazilazi tradicionalne ("ručne") modele upućivanja sa jedne na drugu medicinsku instancu radi rešavanja određenog slučaja. Enormne uštede postižu se pravilnom alokacijom resursa - inventara medicinskog materijala, jer se obezbeđuje konstantan uvid u stanje zaliha, a nove narudžbe se vrše blagovremeno i uz odabir najpovoljnije ponude na tržištu.Redukcija transakcionih troškova postiže se kroz smanjenje troškova realizacije narudžbina, troškova plaćanja roba i usluga i troškova prenosa bitnih podataka, što se generalno postiže objedinjavanjem većeg broja pojedinačnih narudžbina u jednu (čime se ostvaruju popusti kod dobavljača) i korišćenjem Interneta za pribavljanje i poređenje najsvežijih informacija u vezi sa cenama pojedinih ponuđača, odnosno za prenos podataka elektronskim putem.Obezbeđivanje informacija u realnom vremenu podrazumeva kreiranje preciznih izveštaja o korišćenju bolničkih kapaciteta i njihovoj popunjenosti, praćenje toka lečenja pacijenata i proveru razmenjenih informacija. Koliko je ovaj segment e-healtha bitan, govori i činjenica da je predsednik SAD lično zatražio od svih učesnika američkog zdravstvenog sistema da podnose izveštaje o medicinskim greškama, usled kojih samo o toj državi godišnje umire 87.000 osoba. Sabiranje i analiza svih tih izveštaja, kao i odgovarajuća razmena podataka, na bazi opšteusvojenih standarda i protokola, omogućila bi promptno rešavanje akutnih problema i sprečavanje novih fatalnih slučajeva usled medicinske pogreške.

7.4. B2C

Business-to -Consumer (B2C) model u zdravstvu tiče se pre svega pribavljanja informacija o medicinskim proizvodima i uslugama od strane korisnika, a putem Interneta. Stavljen pred obilje ponuda, jednakopravno zastupljenih na Mreži, korisnik je u stanju da uči i bira kako će se lečiti, jednako kao da bira auto-servis ili školu tenisa. B2C princip uzrokovao je vidljivo prilagođavanje pružalaca medicinskih usluga i roba, koji su bili prisiljeni da pruže što bolje uslove i ponudu, ne bi li privukli klijente i tako opstali na izbirljivom i jakom tržištu. Imperativ je bio na kreiranju web sajtova/portala na kome su

- 37 -

se posetioci mogli detaljno informisati o temi koja ih interesuje, uz opciju kupovine i elektronskog plaćanja na samom sajtu, uz propratne povoljnosti: organizovanje foruma, chat-sesija sa drugim posetiocima, besplatnih odgovora stručnjaka na razna pitanja... sve uz maksimalno poštovanje privatnosti i podataka koje bi posetioci predavali sajtu. Mnogi dobavljači trude se da izgrade maksimalno personalizovan odnos sa svakim posetiocem sajta, čime obezbeđuju njegovu lojalnost.

7.5. Dileme i problemi

Elektronsko poslovanje u okvirima zdravstva posebno je osetljiva oblast. Za razliku od nekih drugih segmenata e -commercea, gde su bezbednosni problemi uglavnom vezani za plaćanja preko Interneta, e-health je dodatno "zakomplikovan" time što se preko Mreže razmenjuju poverljivi, važni i izuzetno oseljivi podaci o nečijem zdravstvenom (ali i novčanom, socijalnom, kreditnom i drugom) statusu, koji mogu doći u pogrešne, zlonamerne ruke ili biti degradirani tako da pacijent pretrpi štetu po svoj integritet, imovinu ili zdravlje, pa čak i da izgubi život! Zbog toga se ovoj problematici mora pristupati sa naročitom pažnjom oko sigurnosti i autentičnosti podataka koji putuju elektronskim putem.

7.6. Pravna pitanja

Bezbednosna pitanja se velikim delom produžavaju pravnim reperkusijama. Opšte je poznato koliko je lako razmeniti informaciju preko Interneta. Postavlja se pitanje kako regulisati pristup licima koja u jednoj državi imaju dozvolu za to, ali je nemaju u državi porekla informacije, odnosno njenog vlasnika (pacijenta). Ko ć e se, na primer, smatrati odgovornim ukoliko domaći lekar pošalje informacije o nekom oboljenju svom kolegi u inostranstvu radi konsultacije, ovaj mu odgovori, domaći lekar na bazi toga postavi dijagnozu i odredi terapiju od koje pacijent pretrpi štetu? Ili, kako na validan način obezbediti pravnu zaštitu integriteta podataka i pacijentove privatnosti, pogotovo u međunarodnim okvirima? Na ova pitanja nacionalna tela pokušavaju da nađu optimalne odgovore, kroz donošenje pravnih akata, dok se paralelno - i na nacionalnim i na internacionalnom nivou - pokušava ustanoviti najbolji mogući sistem standarda i procedura, koje bi propisivala odgovarajuća ekspertska tela i institucije, koje možda nemaju uvek silu državne prinude iza sebe, ali poseduju autoritet da ukažu koji su učesnici u e-health poslovima ispravni, a koji nisu...

- 38 -

8.0. LITERATURA

1. Menadžment u zdravstvenim ustanovama – Evropski centar za mir i razvoj2. Časopis PC-PRES, broj 653. Dalibor Dobrilović; Borislav Odadžić; Mile Kovačević - Implementacija

WEB baziranih sistema u teleradiologiji –Tehnički fakultet Mihajlo Pupin4. Vladimir Vit. Baltić- Nuklearna magnetna rezonancija u onkologiji –Institut

za onkologiju Sremska Kamenica5. Devaja Striber Dubravka; Zdravković Svetozar; Dušan Jovanović –

Medicinske slike u domenu interkonekcije WEB tehnologija, PACS-a i teleradiologije-razvojni projekat

6. www.sbm.co.yu – medicinski informacioni sistem7. www.doctor.co.yu8. www.internetogledalo.com

- 39 -