Zgjidhje e sigurtë për qetësinë tuajsugjerojnë se produktet ushqimore (siç janë acidet e lira yndyrore), më shumë sesa makromolekulat e paprekura (siç janë trigliceridet),

1

Zgjidhje e sigurtë për qetësinë tuaj...Nexium 20 mg, 40mg

GI-0

02/0

3-03

-10/

ALB

Indikacionet Terapeutike

- GERD me ezofagitis- GERD pa ezofagitis- Çrrënjosje e H. pylorit- Parandalimi i sëmundjes ulçeroze si pasojë e terapisë me barna AIJS- Zollinger Ellison

AstraZeneca. Zyra e pëfaqësisë Rr: “Sami Frashëri” Nr.8, Sh.2, Ap.19. Tiranë Tel: +355 4 270 133, Fax +355 4 270 415. www.astrazeneca.com

Lehtësim i sigurt i simptomave.

2 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë

Zgjidhje e sigurtë për qetësinë tuaj...Nexium 20 mg, 40mg

GI-0

02/0

3-03

-10/

ALB

Indikacionet Terapeutike

- GERD me ezofagitis- GERD pa ezofagitis- Çrrënjosje e H. pylorit- Parandalimi i sëmundjes ulçeroze si pasojë e terapisë me barna AIJS- Zollinger Ellison

AstraZeneca. Zyra e pëfaqësisë Rr: “Sami Frashëri” Nr.8, Sh.2, Ap.19. Tiranë Tel: +355 4 270 133, Fax +355 4 270 415. www.astrazeneca.com

Lehtësim i sigurt i simptomave.


2 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë 3Trajtimi endoskopik i trupave te huaj në ezofag 4 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë

Frenues i shumëfishtë i

kinazave indore me

përdorim nga goja.

A.

B.

I suksesshëm në trajtimin e Karcinomes Hepatocelulare

I suksesshëm në trajtimin e Karcinomës Renocelulare

2 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë 3Trajtimi endoskopik i trupave te huaj në ezofag 4 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë

Frenues i shumëfishtë i

kinazave indore me

përdorim nga goja.

A.

B.

I suksesshëm në trajtimin e Karcinomes Hepatocelulare

I suksesshëm në trajtimin e Karcinomës Renocelulare

8

REVISTA SHQIPTARE E GASTROENTEROLOGJISE DHE HEPATOLOGJISEOrgan i Shoqatës Shqiptare të Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë

Nr. 5, 2010

REVISTA SHQIPTARE E GASTROENTEROLOGJISE DHE HEPATOLOGJISEOrgan i Shoqatës Shqiptare të Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë Boton punime origjinale në fushën e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë dhe në disiplinat e afërta me to. Punimet mund të jenë me karakter klinik, laboratorik, terapeutik etj. Revista është e pajisur me tabelën e përmbajtjes dhe abstraktet në anglisht.

Kryeredaktor: Skerdi PRIFTIZv/kryeredaktor: Ilir BIBOLLIAnëtarë të redaksisë (në rend alfabetik): Adriana BABAMETO, Bajram BEGA, Bashkim RESULI, Ilir KAJO, Jovan BASHO, Liri ÇUKO.

Botimet:Letërkëmbimet lidhur me botimet dërgohen në adresën: Jovan BASHO, për Redaksinë e Revistës Shqiptare të Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë. Qendra Spitalore Universitare ”Nënë TEREZA”Rruga e Dibrës, 370, TIRANETel. 34 92 89, Celular 069 23 100 39E-mail: [email protected]

Udhëzimet për autorët gjenden në çdo numër. Autorët duhet të njihen me këto udhëzime para sesa të dërgojnë për botim dorëshkrimet e tyre.

Adresa për abonimet: Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë. Qendra Spitalore Universitare ”Nënë TEREZA”, Rruga e Dibrës, 370, TIRANE

Reklamat:Revista boton reklama për prodhime mjekësore dhe lajmërime të ndryshme në fushën e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë apo fushat e afërta me to.Revista nuk merr përsipër të japë garanci për prodhimet mjekësore që boton si reklamë dhe as mbështet pretendimet e prodhuesit.

Revista Shqiptare e Gastroenterologjise dhe Hepatologjise

Përmbajtja e lëndës

1. Efekti i enzimave pankreatike orale në steatorreIlir Bibolli, Liri Çuko, Marsela Sina, Xhulieta Treska, Eneida Bozaxhiu....................................10

2. Çrregullimet e metabolizmit të karbohidrateve në pacientët me cirrozë hepatikeBashkim Resuli, Jovan Basho, Jonila Çela, Anila Kristo, Ela Petrela, Adriana Babameto, Liri Hoxha..................................................................................................................................15

4. Ndryshimet hematologjike gjatë mjekimit të hepatitit kronik C gjenotipi 1b, me interferon të pegiluar dhe ribavirinë Anila Kristo, Alma Rucaj, Irgen Tafaj, Jovan Basho..................................................................21

5. Hiponatremia ne cirrozat hepatike te dekompesuaraLiri Çuko, Adriana Babameto, Jonila Çela, Anila Kristo, Irgen Tafaj, Ela Petrela.....................26

6. Treguesit antropometrikë dhe refluksi gastro-ezofageal në popullatën adulte të Tiranës

Bledar Kraja, Marsela Sina, Fatjona Pupuleku, Genc Burazeri, Ilir Bibolli, Skerdi Prifti...........31

7. MRI në vlerësimin e formacioneve tumorale të lienit dhe anomalitë kongenitale dhe të fituara të lienit që imitojnë tumoreFatmir Bilaj, Maksim Çela, Nikollaq Leka.................................................................................36

8. Ultrazëri endoskopik (EUS) në vlerësimin e cistave pankreatikeSkender Telaku, Sabite Kacar...................................................................................................43

9. Raportim rasti: Sindroma e nishaneve buloze bluIlir Kajo, Sonela Xinxo, Redi Çapi, Rajmonda Kolpepaj, Silva Mishtaku, Mariela Bani............50

10. Infeksioni Helicobakter pyloriBajram Begaj, Ilir Kajo..............................................................................................................54

11. Udhërrëfyes i praktikës klinike për diagnozën, ndjekjen dhe mjekimin e hepatitit kronik B (EASL)Jovan Basho.............................................................................................................................63

12. Udhërrëfyes praktik i trajtimit të hiponatremisë dhe sindromit hepatorenal në të sëmurët cirrotikëAnila Kristo, Jonila Çela............................................................................................................74

13. Udhëzime për autorët..............................................................................................................81

10

EFEKTI I ENZIMAVE PANKREATIKE ORALE NË STEATORRE

ILIR BIBOLLI1,LIRI ÇUÇO1, MARSELA SINA1, XHULIETA TRESKA2, ENEIDABOZAXHIU3

1 Shërbimi Universitar i Gastrohepatologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë 2 Shërbimi Universitar i Neurologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë 3 Shërbimi Universitar i Mjekësisë Interne, QSU Nënë Tereza, Tiranë

SummaryIn chronic pancreatitis slow irreversible damage to the gland results in gradual decline in digestive

enzyme production, culminating in pancreatic exocrine insufficiency (PEI).Of all the pancreatic enzymes, lipase is the most fragile in that is sensitive to low pH and has a short intraluminal survival time. Thus, delivery of adequate amounts of active lipase to the duodenum is essential in controlling symptoms. The treatment of choice continues to be oral enzyme replacement therapy. Creon 25 is a pancrelipase preparation, formulated as enteric-coated, minimicrospheres that resists inactivation by gastric acids within the stomach. There are many studies that try to compare the effect of Creon 25 with placebo in the control of steatorrhea in chronic pancreatitis patients. Secondary objectives include evaluation of stool parameters and global improvement of symptoms scales etc. These placebo-controlled trials found that Creon 25 treatment controlles steatorrhea, as reflected in reduced fat excretion, decreases stool frequency and improves stool consistency. Compared with placebo, Creon 25, as measured by CFA (%), resulting in decreased fat excretion patients.Similar trends were observed for the clinical global improvement as rated by the subject. Furthermore, these studies indicate that lipase deficient chronic pancreatitis patients do not require a fat-restricted diet but can be managed well by adequate enzyme replacement therapy. The replacement therapy with pancreatic enzymes is very safe and very well tolerated by the patient if this therapy will take a long period of time too.

Hyrje

Pankreatiti kronik karakterizohet nga ndryshime të ngadalshme ireversibile të gjëndrës pankreatike, të cilat çojnë në uljen e prodhimit të enzimave digjestive, që kulmojnë me insuficiencën pankreatike ekzokrine (IPE). Kështu, pankreatiti kronik është shkak madhor i IPE te të rriturit. Aktiviteti lipolitik është më shumë dhe/ose më në ekstrem i komprometuar në pankreatitin e rëndë kronik, sesa aktiviteti i enzimave proteolitike ose amylolitike. Për këtë arsye, i pari dhe më i rëndësishmi, është zëvendësimi suplementar i lipazës. Për më tepër, lipaza është fragmenti enzimatik më i dëmtueshëm krahasuar me enzimat e tjera, është shumë më e ndjeshme nga pH i ulët i stomakut dhe ka një kohë të shkurtër mbijetese në ambientin e interleukinave. Prandaj, prania e sasisë adekuate (të nevojshme) të lipazës aktive në duoden është kyçi i kontrollit të simptomave. Trajtimi i zgjedhur vazhdon të jetë terapia orale zëvendësuese enzimatike, e cila ka treguar efikasitet në reduktimin e maldigjestionit në IPE. Ideja e një trajtimi të tillë

zëvendësues është shumë e hershme, që në vitin 1938, kur Federata Amerikane e Ushqimit dhe Medikamenteve miratoi ligjin lejues të këtij mjekimi. Deri atëherë ka pasur shumë pak studime në këtë fushë. Produktet enzimatike ishin të rralla dhe gjithashtu jo të njohura mirë. Edhe sot ka pak produkte enzimatike, por të diferencueshme në lidhje me aktivitetin enzimatik, qëndrueshmërinë e bioavaliabilitetin. Për shkak të specifikave dalluese të produkteve enzimatike, këto lloj medikamentesh duhet të zgjidhen dhe kontrollohen me shumë kujdes për nga mënyra e prodhimit, qëndrueshmëria në përdorim (trajtim) dhe efikasiteti. Këto kërkesa janë veçanërisht specifike dhe të kërkuara për enzimat nga” Food and Drug Administration”. Historikisht, kanë qarkulluar në Shqipëri si produkte farmaceutike Mezymforte, Pankreatinë, Triferment, Pankreolipazë etj., me të njëjtën bazë farmaceutike, LIPAZËN e, ndërkohë farmaceutika sjell produkte të reja, si Kreon 10 e 25 që është po një pankreo-lipazë e formatuar për t’u aktivizuar

11Efekti i enzimave pankreatike orale në steatorre

në segmentin intestinal. Struktura e saj është e përbërë nga mikrosfera që i rezistojnë pH të stomakut. Në kapsulën Kreon 10 gjenden 10 000 UI lipazë, rreth 37 000 UI proteazë dhe rreth 33 000 UI amilazë. Në kapsulën Kreon 25 ka rreth 75000 UI lipazë, 62000 UI amilazë dhe 25000 UI proteazë. Kjo lloj kapsule mbetet e pacënuar derisa mbërrin në duoden, vend ku ajo hapet dhe liron enzimat aktive. Është provuar tashmë në mjaft studime, edhe të krahasuara, se kjo enzimë ka afinitet të lartë dhe përparësi në trajtimin e steatorresë sekondare nga IPE, krahasuar me llojet e tjera enzimatike. Kjo vërtetohet nga koeficienti i absorbimit yndyror (CFA), ekskretimi yndyror, si dhe frekuenca dhe konsistenca e feçeve para e pas trajtimit. Trajtimet enzimatike me Kreon janë pa efekte anësore dhe lehtësisht të tolerueshme.

Rekomandimet që vijojnë bazohen në konceptet terapeutike bashkëkohore: nga 25 000 deri në 40 000 unite lipazë për vakt ushqimor dhe në rastin e dështimit të trajtimit duhet të rritet doza, të kontrollohet komplianca dhe të bëhet diagnoza diferenciale. Sidoqoftë, në shumicën e pacientëve, tretja e yndyrnave akoma nuk ka arritur të normalizohet plotësisht me mjekimet aktuale, prandaj ka vend akoma për përmirësime terapeutike në të ardhmen.

Sekretimi i enzimave pankreatikeNormalisht, sekrecioni enzimatik

postprandial i pankreasit, e kalon në mënyrë të dukshme (ndoshta mëse dhjetë herë) sasinë që nevojitet. Prandaj, në të kundërtën, në insuficiencën pankreatike ekzokrine, mjafton rreth 10% e sekrecionit pankreatik për të penguar steatorrenë. Studimet eksperimentale që përdorin inhibitorët enzimatikë specifikë japin rezultate të ngjashme. Të dhënat nga eksperimentet sugjerojnë se produktet ushqimore (siç janë acidet e lira yndyrore), më shumë sesa makromolekulat e paprekura (siç janë trigliceridet), nxisin stimulimin e prodhmit enzimatik postprandial.

Pas sekretimit, aktiviteti intraluminal i enzimave pakësohet gjatë transitit në zorrën e hollë, por shkalla e inaktivizimit dallon ndërmjet enzimave, duke qenë se ato kanë qëndrueshmëri të ndryshme për sa i përket degradimit. Për shembull, amilaza pankreatike është më shumë e qëndrueshme, nuk proteolizohet me lehtësi dhe ka një shkallë të lartë të mbijetesës në kalimin duodeno-ileal. Rreth 60% të aktiviteteve të proteazës në duoden arrijnë në jejunum, ndërsa ndërmjet 20% dhe 30% arrijnë në ileum. Lipaza,

ndryshe nga të mësipërmet, inaktivizohet shumë shpejt në mungesë të triglicerideve dhe, vetëm një përqindje e vogël arrin në pjesën distale të zorrës së hollë. Mbijetesa e aktivitetit të lipazës është më e lartë në prani të substratit të saj (yndyrnave). Kimotripsina mendohet të jetë me rëndësi të veçantë në uljen e aktivitetit të lipazës dhe për pasojë sjell digjestionin jo të plotë të yndyrnave.

Insuficienca pankreatike në pankreatitin kronik

Insuficienca pankreatike shfaqet vonë në ecurisë e pankreatitit kronik, për shkak të rezervës së lartë funksionale të pankreasit. Në pankreatitin alkoolik, ajo përgjithësisht shfaqet gjatë dhjetëvjeçarit të dytë të sëmundjes së shfaqur klinikisht, ndonjëherë edhe më herët.

Gjatë dekursit të pankreatitit kronik, prodhimi enzimatik pakësohet, ndërsa malabsorbimi shfaqet klinikisht në dhjetëvjeçarin e dytë të pankreatitit simptomatik. Gjatë këtij procesi, vendi i digjestionit dhe absorbimit maksimal zhvendoset nga duodeni në zonat më distale të zorrës së hollë. Për rrjedhojë, në ileum mund të ketë rritje të sasisë së elementeve ushqyese që transportohet drejt ileumit distal, duke shkaktuar çregullim të funksionit motor dhe sekretor në organet gastrointestinale të sipërme. Studimet e kohëve të fundit sugjerojnë një karakteristikë të panjohur deri tani mbi insuficiencën pankreatike : transiti gastrointestinal është mjaft i përshpejtuar dhe koha e nevojshme për digjestion dhe absorbim është shumë e ulur te pacientët me insuficiencë pankreatike, duke rënduar në malabsorbimin e lëndëve ushqyese. Këto të dhëna shpjegojnë më mire edhe efektet e suplementeve të enzimave pankreatike për qetësimin e dhimbjes.

Steatorrea është demonstrimi më i rëndësishëm digjestiv në insuficiencën pankreatike ekzokrine dhe mund të sjellë humbjen e vitaminave A, D, E dhe K, të tretshme në yndyrna. Përgjithësisht, ajo shfaqet para se të ndodh malabsorbimi i lëndëve të tjera ushqyese. Kjo, sepse digjestioni i proteinave nxitet nga aktiviteti proteolitik gastrik dhe peptidazat intestinale edhe në mungesë të aktivitetit proteolitik të pankreasit. Në mënyrë të ngjashme, në mungesë të amilazës pankreatike, digjestioni i amidonit kryhet rreth 80% nga amilaza e pështymës dhe oligosaharidazat intestinale. Duke qenë se sasia e ekskretimit të yndyrave në feçe varet edhe nga marrja e lipideve në dietë, koeficienti i absorbimit të yndyrnave


tregon efikasitetin e digjestionit luminal të tyre në pacientë të ndryshëm. Malabsorbimi i yndyrnave dhe proteinave çon në steatorre dhe kreatorre. Në dallim nga këto, vlerësimet e karbohidrateve fekale nuk përfaqësojnë shkallën e malabsorbimit të amidonit, pasi karbohidratet metabolizohen nga flora e kolonit.

Malabsorbimi më i hershëm i yndyrnave (krahasuar me proteinat dhe karbohidratet), është tregues i rëndësishëm i insufiçiencës pankreatike sepse: 1. Sinteza dhe sekretimi i lipazës, krahasuar

me proteazat, pakësohen më herët dhe në mënyrë më të shprehur.

2. Sekretimi pankreatik i bikarbonateve, i cili mbron enzimat në duoden nga degradimi prej acidit gastrik, është i zvogëluar në insuficiencën ekzokrine të pankreasit. Për rrjedhojë, pH intraluminal mund të ulet nën 4, me pasojë inaktivizimin e lipazës.

3. Lipaza shkatërrohet më shpejt sesa enzimat e tjera gjatë kalimit në zorrë.

4. Lipaza ekstrapankreatike (p.sh., lipaza linguale dhe gastrike) kontribuon shumë pak në digjestionin e yndyrnave.

Prandaj, në pankreatitin kronik progresiv, sekretimi i lipazës pakësohet, mbijetesa intraluminale e saj është e shkurtër dhe veprimi digjestiv nuk kompensohet nga enzima të tjera ekstrapankreatike. Për pasojë, steatorrhea është manifestimi më i hershëm, domethënës dhe i rëndë i insuficiencës pankreatike ekzokrine në pankreatitin kronik.Në të tilla kushte klinike, mjekimi zëvendësues me fermente pankreatike është i domosdoshëm.

Studime mbi efikasitetin e trajtimit me fermente pankreatike

Ka shumë studime të rëndësishme në pacientë të rritur, mbi 19 vjeç, me pankreatit kronik të dokumentuar, me së paku 12 muaj IPE (insuf. pankr. ekzokr.), që kanë nevojë për enzima zëvendësuese dhe me të paktën 6 muaj përmirësim simptomatik. Të gjithë hyjnë në fazën “run in”, (të fillimit ), kur vlera e yndyrës në feçe vlerësohet baraz ose më e madhe se 10g/d.

Studimet janë kryer me provë qore të dyfishtë placebo-kontroll dhe multicentrike. Dy javët e para, placebo, “single-blind”, dy javët e dyta prove qore e dyfishtë, placebo dhe Kreon 25 në çdo vakt ushqimor.

Pacienti konsumon dietë të lartë me yndyrna 100g/d për 6 ditë. Grumbullohen feçet (kampione) të 72 orëve të fundit të secilës

periudhë me dietë yndyrore të lartë.

Për të llogaritur koeficientin e absorbimit yndyror u përdor një formulë që merr në konsideratë yndyrnat dietike (F.I.) dhe yndyrnat në feçe (F.E.), si më poshtë:

Vlerësohen edhe elemente klinike në lidhje me frekuencën e jashtëqitjeve, pamjen e feçeve dhe konsistencën e tyre. Shkalla e vlerësimit nga zero në shtatë sipas rendit: 0- të pa vlerësuara; 1- shumë të përmirësuara; 2- mirë të përmirësuara; 3- pak të përmirësuara; 4- pa ndryshime; 5- lehtësisht më keq; 6- shumë më keq; 7- jashtëzakonisht më keq.

Ndërprerja e provës merr në konsideratë së pari ndryshimin e CFA (%) midis: fillimit dhe pas trajtimit. Së dyti, ndërprerja e provës merr në konsideratë ndryshimet në përmbajtjen yndyrore, frekuencën dhe konsistencën e feçeve para dhe pas trajtimit.

Koeficienti i absorbimit yndyror (CFA)Pas dy javësh mjekim, te pacientët e

trajtuar me Kreon 25, vërehet një rritje sinjifikante e CFA (%), krahasuar me pacientët e grupit placebo (%) (p = 0.0185). Ndryshimi mesatar i CFA (%) nga faza “run in” në fazën e trajtimit është afërsisht 3 herë më i madh te pacientët e trajtuar me Kreon 25 ( + 36.7), në krahasim me pacientët e grupit placebo (+12.1). Në grupin me Kreon 25, mesatarja e CFA (%) në fazën placebo “run in” ishte 49.9%, krahasuar me 86.6% pas trajtimit me Kreon. Në grupin placebo, mesatarja në “run in” e CFA ishte 55.9%, krahasuar me 68% pas trajtimit me placebo. Diferenca mesatare e CFA midis Kreon dhe placebo në fazën “single blind” dhe “double blind” ishte përkatësisht 6 dhe 18.6%. Diferenenca mesatare, neto, e 2 fazave dhe 2 trajtimeve ishte 24.6%.

Yndyrnat, frekuenca dhe konsistenca e feçeve

Në këto studime duket shumë qartë se ka ndryshim të rëndësishëm në ekskretimin ditor të yndyrnave midis fazës “run in” dhe double blind. Në grupin e mjekuar me fermente, ekskrecioni mesatar i yndyrës u vlerësua me 56.6 g/ditë midis

*CFA (koeficienti i absorbimit të yndyrnave)

6

nga enzima të tjera ekstrapankreatike. Për pasojë, steatorrhea është manifestimi më i hershëm, domethënës dhe i rëndë i insuficiencës pankreatike ekzokrine në pankreatitin kronik.

Në të tilla kushte klinike, mjekimi zëvendësues me fermente pankreatike është i domosdoshëm.

Studime mbi efikasitetin e trajtimit me fermente pankreatikeKa shumë studime të rëndësishme në pacientë të rritur, mbi 19 vjeç, me

pankreatit kronik të dokumentuar, me së paku 12 muaj IPE (insuf. pankr. ekzokr.), që kanë nevojë për enzima zëvendësuese dhe me të paktën 6 muaj përmirësim simptomatik. Të gjithë hyjnë në fazën “run in”, (të fillimit ), kur vlera e yndyrës në feçe vlerësohet baraz ose më e madhe se 10g/d.

Studimet janë kryer me provë qore të dyfishtë placebo-kontroll dhe multicentrike. Dy javët e para, placebo, “single-blind”, dy javët e dyta prove qore e dyfishtë, placebodhe Kreon 25 në çdo vakt ushqimor.

Pacienti konsumon dietë të lartë me yndyrna 100g/d për 6 ditë. Grumbullohen feçet (kampione) të 72 orëve të fundit të secilës periudhë me dietë yndyrore të lartë.

Për të llogaritur koeficientin e absorbimit yndyror u përdor një formulë që merr në konsideratë yndyrnat dietike (F.I.) dhe yndyrnat në feçe (F.E.), si më poshtë:

*CFA (koeficienti i absorbimit të yndyrnave)

Vlerësohen edhe elemente klinike në lidhje me frekuencën e jashtëqitjeve, pamjen e feçeve dhe konsistencën e tyre. Shkalla e vlerësimit nga zero në shtatë sipas rendit: 0- të pa vlerësuara; 1- shumë të përmirësuara; 2- mirë të përmirësuara; 3- pak të përmirësuara; 4- pa ndryshime; 5- lehtësisht më keq; 6- shumë më keq; 7-jashtëzakonisht më keq.

Ndërprerja e provës merr në konsideratë së pari ndryshimin e CFA (%) midis: fillimit dhe pas trajtimit. Së dyti, ndërprerja e provës merr në konsideratë ndryshimet nëpërmbajtjen yndyrore, frekuencën dhe konsistencën e feçeve para dhe pas trajtimit.

Koeficienti i absorbimit yndyror (CFA)Pas dy javësh mjekim, te pacientët e trajtuar me Kreon 25, vërehet një rritje

sinjifikante e CFA (%), krahasuar me pacientët e grupit placebo (%) (p = 0.0185). Ndryshimi mesatar i CFA (%) nga faza “run in” në fazën e trajtimit është afërsisht 3 herë më i madh te pacientët e trajtuar me Kreon 25 ( + 36.7), në krahasim me pacientët e grupit placebo (+12.1). Në grupin me Kreon 25, mesatarja e CFA (%) në fazën placebo “run in” ishte 49.9%, krahasuar me 86.6% pas trajtimit me Kreon. Në grupin placebo, mesatarja në “run in” e CFA ishte 55.9%, krahasuar me 68% pas trajtimit me placebo. Diferenca mesatare e CFA midis Kreon dhe placebo në fazën “single blind” dhe “double blind” ishte përkatësisht 6 dhe 18.6%. Diferenenca mesatare, neto, e 2 fazave dhe 2 trajtimeve ishte 24.6%.

13Efekti i enzimave pankreatike orale në steatorre

“run in” dhe double blind. Diferenca neto midis dy fazave është 45.1 g/ditë.

Frekuenca e feçeve nën mjekim është rreth 10.8 dhe 5.2 në fazat “run in” dhe double blind, krahasuar me të dy fazat respektive, të trajtuara me placebo, ku është 14.0 dhe 14.6. Diferenca neto midis dy fazave në lidhje me frekuencën e jashtëqitjes ishte 6.2.

Feçet u bënë më të formuara në rastet e trajtuara me Kreon 25. Në ndryshim nga këto, feçet mbeten të pandryshuara te pacientët e grupit placebo.

Në total, situata klinike e të sëmurve të mjekuar u përmirësua ndjeshëm, krahasuar me grupin placebo, duke konfirmuar efikasitetin e trajtimit enzimatik në IPE.

Bazat e trajtimit enzimatikPër të rivendosur digjestionin e lëndëve

ushqyese te të sëmurët me insuficiencën pankreatike kronike, në duoden duhet një veprim enzimatik i mjaftueshëm në të njëjtën kohë me vaktin ushqimor. Niveli minimal i lipazës postprandiale duhet të jetë 40 deri në 50 UI/ml gjatë gjithë periudhës së digjestionit. Kjo gjendet në sasi kumulative ndërmjet 25 000 dhe 40 000 UI të lipazës, për digjestionin e një vakti të rregullt. Meqenëse përdorimi nga goja i preparateve enzimatike të pambrojtura çon në inaktivizim të shpejtë të lipazës si pasojë e shkatërrimit acid dhe proteolitik, është e nevojshme që të përdoren deri në dhjetëfish më shumë lipazë nga goja, në mënyrë që të korrigjohet steatorrea. Prandaj veshja enterike e tabletave apo kapsulave të pankreatinës, e pengon shkatërrimin acid të saj, me kusht që përbërja kapsulare të jetë me mikrosfera, duke bërë të mundur përdorimin e dozës së duhur. Kjo e dhënë shpjegohet nga fiziologjia e zbrazjes gastrike: pjesëzat rezistente më të mëdha se 2 mm nuk zbrazen nga stomaku së bashku me vaktin ushqimor, duke çuar në kalimin jo të njëkohshëm në duoden të elementeve ushqyese dhe enzimave.

Preparatet moderne përmbajnë pankreatinën, e cila është e mbrojtur brenda mikrosferave acid-rezistente e pH-sensitive, që përzihen me ushqimin brenda stomakut. Ato zbrazen të paprekura në duoden brenda kimusit.

Përdorimi praktik i suplementeve enzimatike.

Për steatorrenëPjesa më e madhe e pacientëve me

insuficiencë pankreatike ekzokrine trajtohen me

pankreatinë, që merren me çdo vakt ushqimor. Rekomandohet se mënyra më e mirë e marrjes është fraksionimi i dozës ditore në 6 vakte më të vogla ushqimore. Pro dozë zakonisht është sasia e 1 kapsule (p.sh. Kreon 25). Nëse steatorrea vazhdon të mos lehtësohet, duhet kontrolluar komplianca e pacientit.

Nga ana tjetër duhet pasur parasysh se dozat shumë të larta janë shoqëruar me një risk dozë-vartës për kolopatinë fibrotizuese stenozante te pacientët me fibrozë cistike. Të dhënat sugjerojnë se ky risk përkon drejtpërdrejtë me sasinë e enzimave të përdorura. Nuk ka të dhëna se ndërlikime të ngjashme mund të shfaqen në pankreatitin kronik; megjithatë, në IPE, përgjithësisht nuk rekomandohen doza më të larta se 75 000 IU lipazë për vakt ushqimor.

Shtimi i një bllokuesi acidik (PPI, bllokues të H2) mund të ketë efekte të dobishme nëse kombinohet me një preparat të pambrojtur të pankreatinës. Pas rezekimit gastrik dhe/ose intestinal të mëparshëm, rritja e tepruar e baktereve apo infeksionet intestinale, apo çrregullime të absorbimit intestinal, mund të dëmtojnë më tej absorbimin dhe duhen trajtuar në mënyrë specifike medikamentoze ose kirurgjikale. Pacientët me zbrazje gastrike të përshpejtuar si pasojë e rezekimit gastrik apo gastroenterostomisë duhen trajtuar detyrimisht me granula të pankreatinës.

Për dhimbjenStudimet terapeutike të kontrolluara

raportojnë rezultate kontradiktore për qetësimin e dhimbjes në pacientët me pankreatit kronik. Të dhënat nga eksperimentet sugjerojnë se vetëm frenimi i sekretimit pankreatik nga shtesa enzimatike nuk është efikas në qetësimin e dhimbjes. Por, lehtësimi i dhimbjes pas përdorimit të enzimave mund të jetë rrjedhojë edhe e korrigjimit të efekteve të nxitura nga maldigjestioni, i cili zhvendos kontaktin midis lëndëve ushqyese dhe enzimave në drejtim distal. Përdorimi i enzimave përshpejton digjestionin, e për pasojë rikthen në vendin normal të kontaktit, lëndët ushqyese (nga pjesa distale e zorrës në atë proksimale), duke influencuar në qetësimin e dhimbjes.

Rekomandohet të përdoren 25000-40000 U lipazë/vakt. Mund të rritet doza (2 deri në 3 herë). Pacienti duhet të ndiqet për të kuptuar mirë efektin mjekues të enzimave pa abuzuar me shtesa të mëdha enzimatike që mund të sjellin komplikacione.


KomentQëllimi i mjekimit zëvendësues me enzima

pankreatike është kompensimi i insuficiencës pankreatike ekzokrine, për të përmirësuar absorbimin e lëndëve ushqyese. Njëkohësisht, ky përmirësim çon në përmirësimin e simptomave si diarreja, fryrja e barkut dhe grumbullimi i gazrave, si edhe në qetësimin relativ të dhimbjes.

Rezultatet e studimeve, ndonëse të pakta, provojnë efikasitetin e fermenteve pankreatike në uljen e steatorresë, si indikator i rëndësishëm i maldigjestionit te të rriturit me IPE.

Shpesh, shumë nga pacientët paraqesin shenja morfologjike të pankreatitit kronik, por në fakt mund të kenë të ruajtur funksionin ekzokrin. Ky nocion nënkupton kapacitetin rezervë të pankreasit, i cili i lejon atij ruajtjen e funksionit ekzokrin edhe në momentin kur shihen ndryshime tipike në duktuset pankreatike (ERCP, etj.). Kështu, kjo papajtueshmëri midis imazherisë me ndryshime evidente dhe aspektit funksional të pankreasit, mbetet ajo që duhet mirë të evidentohet për të parë shkallën e insuficiencës në raport me ndryshimet morfologjike. Në të vërtetë, mungesa e sensitivitetit të ekzaminimeve imazherike, të disa testeve pankreatike dhe mungesa e gjetjeve klinike karakteristike, e bëjnë problematik determinimin e shkallës së dëmtimit funksional të pankreasit në të sëmurë të ndryshëm.

Mendojmë se një test i tipit “gold standard”, që tregon shkallën e dëmtimit funksional të pankreasit, mund të ishte CFA%, në 72 orë të ekzaminimit të feçeve, në kushtet e konsumimit të dietës me shumë yndyrë. Të dhënat e studimeve tregojnë se ky test i absorbimit të yndyrnave mbetet më i besuari në lidhje me shkallën e IPE, por në praktikën klinike ky koeficient nuk përdoret në mënyrë rutinë nga mjekët.

Për më tepër, të dhënat e trajtimeve klinike, tregojnë se deficiti i lipazës në pankreatitin kronik nuk kërkon që pacienti të bëjë kufizime strikte të yndyrnave në ushqime, por duhet dhe mund të modifikohet me saktësi sasia e enzimave zëvendësuese në mënyrë adekuate.

Trajtimi me enzima pankreatike përmirëson jo vetëm absorbimin përmes uljes së ekskretimit yndyror në feçe, por përmirëson dukshëm frekuencën e jashtëqitjeve dhe konsistencën e feçeve. Trajtimi nuk ka asnjëherë efekte anësore.

BIBLIOGRAFIA:

1. Chowdhury RS,Forsmark CE. Review article: Pancreatic function testing. Aliment. Pharmacol. Ther. 2003;17(6):733-750

2. Layer P, Keller J. Lipase supplementation therapy: standards,alternatives and perspectives. Pancreas 2003;26(1):1-7

3. Maartense S, Ledeboer M, Masclee AA. Chronic pancreatitis: Relation between function and morphology. Dig. Liver Dis 2004;36(1):61-67

4. Santini B, Antonelli M, Battistini A, et al. Comparison of two enteric coated microsphere preparations in the treatment of pancreatic exocrine insufficiency caused by cystic fibrosis. Dig. Liver Dis 2000;32(5):406-411.

5. Stern RC, Eisenberg JD, Wagener JS, et al. A comparison of the efficacy and tolerance of pancrelipase and placebo in the treatment of steatorrhea in cystic fibrosis patients with clinical exocrine pancreatic insufficiency. Am. J Gastroenterol 2000;95(8):1932-1938

15

ÇRREGULLIMET E METABOLIZMIT TË KARBOHIDRATEVE NË PACIENTËT ME CIRROZË HEPATIKE

BASHKIM RESULI1, JOVAN BASHO1, JONILA ÇELA1, ANILA KRISTO1, ELA PETRELA2, ADRIANA BABAMETO1, LIRI HOXHA1.

1Shërbimi Universitar i Gastrohepatologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë 2Departamenti i Statistikës, Fakulteti i Mjekësisë, Tiranë

AbstractCarbohydrat metabolism abnormalities in patients with liver cirrhosisBackgraund: Carbohydrat metabolism abnormalities are prevalent in liver cirrhosis and

aggravating risk factors in these patients.Aim: The aim of this study was to evaluate the prevalence of impaired glucose tolerance test

(IGT) and diabet mellitus and their association with etilogy or clinical stage of disease.Methods: Oral glucose tolerance was tested in 100 heteregenous patients with liver cirrhosis

(83% males and 17% females, mean age 54.3 ± 11.7 years old). The etiology of cirrhosis population was alcohol (64%), viral hepatitis B (19%), viral hepatitis C (6%) and cryptogenic (11%). Patients recently treated with corticosteroids or with family history of DM2 (first or second degree relatives) are excluded. Glucose intolerance was defined as IGT or DM. Multiple regression analysis was used to investigate the association between plasma glucose concentration and gender, age, biliribin, protrombin and Child–Pugh scores, with significant p values ≤ 5%

Results: IGT and DM were found 31% and 20% of the patient, respectively. There was no association between IGT or DM and the etiology of cirrhosis. The same, there were no significant correlation between plasma glucose concentration and gender (p=0.712, CI: 0.55–1.99), age (p=0.312, CI: 0.67–1.23), level of bilirubin (p=0.141, CI:0.891–1.01 ), protrombin time (p=0.25, CI: 0.81–1.98) and Child–Pugh scores (p=0.262, CI: 0.88–2.15).

Conclusion: Prevalence of IGT and DM is significantly high in patients with liver cirrhosis. There is no association between IGT or DM and etilogy of cirrhosis, cholestasis or hepatocyte damage. IGT or DM can not be explained by the clinical stage of liver disease.

HyrjeToleranca e thyer e glukozës dhe diabeti

haset në cirrotikët shumë më shpesh sesa në popullatën e shëndoshë, përkatësisht 31 dhe 20%.

Hepari sikurse dihet ka një rol thelbësor në metabolizmin e karbohidrateve, duke mbajtur përqëndrimin e glukozës brënda vlerave normale përmes një sistemi enzimash dhe kinazash, sistem që është nën ndikimin e shumë mediatorëve, ku insulina luan rol kryesor. Hepari është gjithashtu organi kryesor i metabolizmit të insulinës. Insulino rezistenca dhe hiperinsulinemia janë faktorë të rëndësishëm në zhvillimin e tolerancës së thyer të glukozës dhe diabetit në pacientët me cirrozë hepatike. Diabeti i shfaqur si komplikacion i cirrozës hepatike është përkufizuar ndryshe si diabeti hepatogen. Toleranca e thyer e glukozës është rezultat i gërshetimit të njëkoshëm të dy mekanizmave: 1–insulino rezistencës në muskuj,

2–paaftësisë së qelizave β të pankreasit për të sekretuar insulinën e mjaftueshme në mënyrë që të kompensojë mungesën e veprimit të insulinës. Diabeti zhvillohet si rezultat i dëmtimit progresiv të sekretimit të insulinës bashkë me insulino resistencën hepatike. Insulino rezistenca nga ana e saj krijohet si rezultat i disa faktorëve: 1–difektit në nivel të receptorëve të insulines ose në nivel postreceptor, 2–hiperinsulinemia, 3–uljes së numrit të receptorëve të insulinës, 4–niveleve të larta të hormoneve që kundërshtojnë efektin e insulinës, 5–mungesa e IGF–1 (insulin like grouth factor). Dëmtimi i eleminimit hepatik të insulinës, shuntet portosistemike dhe nivelet e larta të hormoneve anti–insulinikë çojnë në hiperinsulinemi. Diabeti hepatogen është klinikisht i ndryshëm nga diabeti tip 2, pasi këta pacientë nuk paraqesin ndërlikime mikrovaskulare si retinopatia dhe nefropatia diabetike.


Qëllimi i këtij studimi ishte ai i përcaktimit të frekuencës së tolerancës të thyer të glukozës dhe diabetit në pacientët cirrotikë si dhe i lidhjes së tyre me natyrën etiologjike të cirrozës dhe gradës të dëmtimit të heparit.

MetodatToleranca e glukozës orale u testua

në 100 pacientë me cirrozë (83% meshkuj dhe 17% femra, mosha mesatare 54.3±11.7 vjec). Natyra etiologjke e cirrozës ishte alkoolike (64%), virale B (19 %), virale C (6%) dhe kriptogjene (11%). Testi u realizua në mëngjes (8–14 orë pa ngrënë). Pas marrjes së mostrës për përcaktimin e glicemisë esëll, pacientëve iu dha 75 g glukozë në 250 –300 ml ujë, brënda pesë minutave. Dy orë më pas u mor mostra për gliceminë pas ngarkesës (koha e matjes llogaritet nga minuta e parë e fillimit të marrjes të ngarkesës me glukozë). Nga studimi u përjashtuan të gjithë faktorët që ndikojnë në nivelin e glicemisë (medikamentet, mosaktiviteti, infeksionet etj) si edhe pacientët e trajtuar së fundmi me kortikosteroid ose me histori familjare DM2 (të afërm të shkallës së parë ose të dytë). Mostra e gjakut u vendos në tuba me florur natriumi (6mg për ml) dhe u centrifugua menjëherë për ndarjen e plazmës. Kjo e fundit u ngri deri në matjen e përqëndrimit të glukozës. Pacientët u ndanë në tre grupe sipas niveleve të glicemisë të përcaktuara nga WHO: 1–pacientë me glicemi normale u konsideruan ata me glicemi esëll ≤ 110 mg/dl, 2–me tolerancë të thyer të glukozës ata me glicemi esëll < 126 mg/dl dhe dy orë pas ngarkesës ≥ 160 mg/dl dhe < 200 mg/dl dhe 3–pacientë me diabet ata me glicemi esëll ≥ 126 mg/dl dhe 2 orë pas ngarkesës ≥ 200 mg/dl. Analiza e regresionit të shumëfishtë u përdor për të studiuar lidhjen midis përqëndrimit të glukozës në plazëm, gjinisë, moshës, bilurubinës, protrombinës dhe klasifikimit Child-Pugh, me vlera të rëndësishme të p-së ≤ 5%.

RezultatetIGT dhe DM u hasën përkatësisht në

31% dhe 20 % të pacientëve. Nuk kishte asnjë lidhje midis IGT ose IDM dhe etiologjisë së cirrozës. Gjithashtu nuk kishte asnjë lidhje të rëndësishme midis përqëndrimit të glukozës në plazëm dhe gjinisë (p=0.712, CI: 0.55-1.99), moshës (p=0.312, CI: 0.67-1.23), nivelit të bilurubinës (p=0.141, CI : 0.981-1.01), kohës së protrombinës (p=0.25, CI :0.81-1.98) dhe klasifikimeve të Child-Pugh.

Tabla 1: Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas etiologjisë.

Lloji i Cirrozës Normale

Tolerancë e thyer Diabet

Etilike 31 19 14Virale B 8 7 3Virale C 4 1 0Kriptogjene 3 2 2Autoimune 2 1 0

Lloji i Cirrozës Normale Tolerancë

e thyer DiabetChild A 8 5 2Child B 27 13 8Child C 14 13 10

Tabela 2: Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas gradës së cirrozës hepatike.

12

Lloji iCirrozës Normale

Tolerancëe thyer Diabet

Etilike 31 19 14Virale B 8 7 3Virale C 4 1 0Kriptogjene 3 2 2Autoimune 2 1 0

Tabla 1: Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas etiologjisë.

31

19

14

8 7

3 41 0

3 2 2 2 1 00

5

10

15

20

25

30

35

Etilike Virale B Virale C Kriptogjene Autoimune

Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas etiologjisë

NormaleTolerancë e thyerDiabet

13

Lloji i Cirrozës Normale Tolerancë

e thyer Diabet

Child A 8 5 2Child B 27 13 8Child C 14 13 10

Tabela 2: Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas gradës së cirrozës hepatike.

Diskutimi

Termi diabet hepatogen është përdorur për herë të parë nga Naunyn në 19061.Diabeti në cirrozën hepatike haset dy deri katër herë më shpesh se në popullatën

e shëndoshë2.Në këtë studim nuk u evidentua asnjë lidhje midis tolerancës së dëmtuar të

glukozës dhe diabetit dhe natyrës të etiologjisë të cirrozës dhe gradës së dëmtimit hepatik.

Pacientët me cirrozë hepatike kanë një frekuencë të lartë të hiperglicemisë dhe hiperinsulinemisë. Hiperglicemia mund të shpjegohet me uljen e përdorimit të glukozës nga muskujt dhe uljen e nivelit të glikogjenit në hepar dhe muskuj3. Hiperinsulinemia është kryesisht rrjedhojë e rritjes së ndjeshmërisë së qelizave β ndaj përqëndrimit të glukozës4, por gjithashtu dhe dëmtimi i eleminimit hepatik të insulinës, shuntet

85

2

27

13

8

14 1310

0

5

10

15

20

25

30

Child A Child B Child C

Prevalenca e IGT dhe DM në cirrozat hepatike sipas gradës së cirrozës hepatike

NormaleTolerancë e thyerDiabet

17Çregullime e metabolizmit të karbohidrateve në pacientët me cirrozë hepatike

Diskutimi

Termi diabet hepatogen është përdorur për herë të parë nga Naunyn në 19061.

Diabeti në cirrozën hepatike haset dy deri katër herë më shpesh se në popullatën e shëndoshë2.

Në këtë studim nuk u evidentua asnjë lidhje midis tolerancës së dëmtuar të glukozës dhe diabetit dhe natyrës të etiologjisë të cirrozës dhe gradës së dëmtimit hepatik.

Pacientët me cirrozë hepatike kanë një frekuencë të lartë të hiperglicemisë dhe hiperinsulinemisë. Hiperglicemia mund të shpjegohet me uljen e përdorimit të glukozës nga muskujt dhe uljen e nivelit të glikogjenit në hepar dhe muskuj3. Hiperinsulinemia është kryesisht rrjedhojë e rritjes së ndjeshmërisë së qelizave β ndaj përqëndrimit të glukozës4, por gjithashtu dhe dëmtimi i eleminimit hepatik të insulinës, shuntet portosistemike dhe niveli i lartë i hormoneve anti–insulinikë (glukagon, GH), mund të çojnë në hiperinsulinemi5.

Në cirrozat hepatike çrregullimi i metabolizmit të glukozës është pasojë e insulino rezistencës në hepar dhe në indet periferike, dhe e dëmtimit të sekretimit të insulinës nga qelizat β të pankreasit. Insulino rezistenca luan një rol kryesor në fiziopatologjinë e intolerancës së glukozës dhe diabetit6-8. Insulino rezistenca nuk varet nga etiologia e cirrozës apo grada e dëmtimit hepatik9-11.

Dy nga shkaktarët kryesorë të insulino rezistencës janë10,12,13,14: 1-difekti në nivel receptor (uljes së sensitivitetit) dhe 2-difekti postreceptor (ulje e përgjigjes së insulinës). Difekti receptor: insulinorezistenca mund të varet nga ulja e eleminimit hepatik të insulinës dhe shuntet portosistemike që çojnë në hiperinsulinemi→uljen e numrit të receptorëve→ulje të lidhjes të insulinës. Difekti postreceptor: glucose transporter është një proteinë që ndodhet në membranë dhe aparatin e Golgit, varet nga hormonet si glukagoni [15], hormoni i rritjes të cilët janë të rritura në cirrozë [16,17].

Insulina vepron në metabolizmin hepatik të glukozës nëpërmjet dy mekanizmave: 1-të atij direkt i cili ndahet në: a– akut (veprim i shpejtë i insulinës çon në uljen e shpejtë të HGP) dhe b–kronik (veprimi i insulinës frenon shprehjen e geneve të enzimave kryesore të glukoneogenezës). 2–të atij indirekt që përfshin frenimin e lipolizës, frenimin e sekretimit të glukagonit dhe aktivizimin e rrugës frenuese hipotalamike [18]. Insulina vepron nëpërmjet

lidhjes me receptorët në sipërfaqe të qelizave, çon në vetfosforilimin e tirozinës dhe të substrateve të ndryshme duke përfshirë dhe IRS. Mediatorë të inflamacionit si TNFα, stimulojnë fosforilimin e serinës në vend të tirozinës, duke frenuar veprimin e insulinës. Inflamacioni mund të nxitet nga mediatorët ekstraqelizorë si citokinat, hiperglicemia ose nga stresi intraqelizor (hepatiti viral C prezenca e proteinës virale në RE çon në formimin e ROS nga mitokondret), duke çuar në prodhimin e mediatorëve të tjerë të inflamacionit. Gjithashtu niveli i lartë i hormoneve që kundërshtojnë efektin e insulinës dhe mungesa e insulin like grouth factor (IGF–1) ndikojnë në insulino rezistencën16,17. IGF–1 e sintetizuar në hepar nën veprimin e GH, ka strukturë të ngjashme me proinsulin, duke çuar në akivizimin direkt të receptorëve të insulinës dhe gjithashtu në translokimin e GLUT–4 dhe përdorimin e glukozës nga muskujt. IGF–1 me anë të feed–back negativ frenon sekretimin e GH18.

Rregullimi i ekuilibrit glikolitik dhe glukoneogenik rregullohet nga sinjalet hormonale. Insulina nxit shprehjen e geneve që kodojnë enzimat glikolitike dhe frenon shprehjen e enzimave përgjegjëse për glukoneogenezën (PEPCK dhe G–6–P). Glukagoni, katekolaminat, kortikosteroidet dhe GH rrisin nivelin qelizor të AMPc. Në momentin e ushqyerjes, rritet aktiviteti i GK, 6–PK–1–k dhe PK, e nxitur nga insulina duke favorizuar formimin e PYR. Aktiviteti i PEPCK dhe i enzimave të tjera glukoneogenike është i ulur. Në gjendjen esëll, rënia e nivelit të insulinës, ul frenimin e enzimave glukoneogenike (PEPCK dhe fructose–1,6–P2). Në mënyrë të ngjashme nivelet e glukagonit dhe agonistëve B–adrenergic rrisin nivelin intraqelizor të AMPc, e cila frenon aktivizimin e 6–PK–2 kinase dhe stimulon 6–phosphofructo 2–kinase, duke çuar në aktivizim të fru–1,6–P2 dhe rritje të glukoneogenezës.

Sipas disa studimeve në pacientët cirrotikë është konstatuar një rritje e glukoneogenezës dhe ulje e glikogenolizës19.

Toleranca e thyer e glukozës vjen si rezultat i dy mekanizmave të ndodhur njëkohësisht: 1– insulino rezistenca në muskuj, 2– paaftësia e qelizave β të pankreasit për të sekretuar insulinën e mjaftueshme që të kompensojë mungesën e veprimit të insulinës. Diabeti zhvillohet si rezultat i dëmtimit progresiv të sekretimit të insulinës bashkë me insulino rezistencën hepatike20.

Pacientët me cirrozë hepatike dhe diabet kanë nivele të larta të insulinës dhe hiperinsulinemisë, faktorë risku për komplikacionet vaskulare, por kanë një incidencë


më të ulur të retinopatisë, nefropatisë dhe sëmundjeve cerebrovaskulare, sesa në pacientët me diabet tip 2. Lp(a) është një faktor risku i pavarur për sëmundjet ishemike të zemrës dhe cerebrovaskulare. Në pacientët cirrotikë niveli i Lp(a) [LDL like lipoprotein] është i ulur si rezultat i uljes së prodhimit hepatik. Sekuenca e aminoacideve të Lp(a), është e njëjtë me plasminogenin. Për arsye të kësaj ngjashmërie strukturale dhe funksionale, Lp(a) konkuron me plasminogenin për tu lidhur me fibrinën duke dëmtuar fibrinolizën. Lp(a) gjithashtu frenon aktivitetin e TGF–β duke çuar në aterosklerozë, sepse TGF–β frenon proliferimin e qelizave endoteliale vaskulare dhe qelizave të muskujve të lëmuar21.

Diabeti e rëndon dekursin klinik të pacientëve cirrotikë nëpërmjet dy mekanizmave: 1–Përshpejtimin e fibrozës dhe inflamacioni duke dëmtuar funksionin hepatik. Insulino resistenca rrit prodhimin e citokinave të sekretuara nga indi adipoz si leptin dhe TNF α, të cilët aktivizojnë inflamacionin. Nga ana tjetër një citokinë tjetër e prodhuar nga indi adipoz adinopektin, është rregullues i sensitivitetit të insulinës dhe inflamacionit të indit. Ulja e nivelit të adinopektinës reflektohet në insulino rezistencën hepatike dhe periferike22.

2–Rritja e incidencës së infeksioneve bakteriale. Diabeti mund të ulë akoma më tepër imunitetin në pacientët cirrotikë, duke rritur probabilitetin e infeksioneve të rënda, të cilët e rëndojnë funksionin hepatik. Rekomandohet që testi i tolerancës së glukozës të përdoret në të gjithë pacientët që janë në listën e pritjes për transplant hepatik23.

Sipas studimeve retrospektivë diabeti hepatogen dhe etiologjia virale e cirrozës hepatike e rrisin dhjetë herë mundësinë e shfaqjes të HCC24.

Trajtimi i diabetit hepatogen ndryshon nga ai DM tip2. Trajtimi i diabetit në pacientët cirrotikë mund të bëhet vetëm me insulinë, pasi medikamentet hipoglicemiantë oralë janë hepatotoksikë.

Metformina është e kundërindikuar në cirrozat e avancuara dhe sidomos në pacientët që konsumojnë alkool për arsye të acidozës laktike25.

Pacientët me cirrozë të kompensuar kërkojnë doza më të larta të insulinës, krahasuar me pacientët me cirrozë të dekompensuar, pasi insulino rezistenca predominon në format e kompensuara, ndërsa në format e dekompensuara metabolizmi i insulinës është i ulur. Studime të

ndryshme kanë konfirmuar efektivitetin e frenuesve të alpha glucosidasës për shkak të pakësimit të thithjes të karbohidrateve nga zorra26. Në këta pacientë niveli i amonemisë është i ulur, pasi si rezultat i rritjes së trazitit intenstinal, ulet proliferimi i baktereve proteolitike intensinale, duke përmirësuar dhe encefalopatinë hepatike.

Studime të tjera kanë treguar se nga pacientët cirrotikë dhe me diabet, të cilët i janë nënshtruar transplantit hepatik, vetëm 67% e tyre nuk kanë shfaqur më dëmtim të metabolizmit të glukozës. Pjesa tjetër e pacientëve kanë vazhduar të kenë çrregullime të metabolizmit të glukozës për arsye të dëmtimit të përhershëm të funksionit të qelizave β të pankreasit27.

KonkluzionDiabeti është një ndërlikim i shpeshtë

i cirrozës hepatike, por nuk ka lidhje me gradën e cirrozës, as me etiologjinë sepse janë mekanizmat intraqelizorë dhe hormonalë që ndikojnë në fiziopatologjinë e diabetit hepatogen, ku hiperinsulinemia dhe insulino rezistenca luajnë rolin kryesor. Eshtë vërtetuar se insulino rezistenca nuk varet as nga etiologjia e cirrozës hepatike, as nga grada e dëmtimit hepatik. Diabeti është një faktor rëndues i prognozës në pacientët cirrotikë. Kombinimi i diabetit hepatogen me shkallën e pikëzimit Child–Pugh dhe MELD mund të rrisë ndjeshmërinë për parashikimin e mortalitetit dhe sëmundshmërisë në pacientët cirrotikë. Pacientët me cirrozë hepatike dhe diabet kanë një incidencë më të ulur të komplikacioneve mikrovaskulare se pacientët me diabet tip 2. Trajtimi i diabetit në pacientët cirrotikë mund të bëhet vetëm me insulinë. Megjithatë, studime të mëtejshme në lidhje me metabolizmin qelizor të glukozës dhe ndikimin hormonal janë të nevojshme për një rivlerësim të terapisë. Çështje e së ardhmes është rëndësia e konstatimit të hershëm të diabetit hepatogen dhe trajtimi i duhur i tij për të përmirësuar mbijetesën e të sëmurëve me cirrozë hepatike.

19Çregullime e metabolizmit të karbohidrateve në pacientët me cirrozë hepatike

BIBLIOGRAFIA

1. Naunyn, B. 1906. Der diabetes mellitus. In Nothnagels Handbuch. Vol. 7.2. A. Holder, editor.2. Kruszynska, Y. T., and N. McIntyre. 1991. Carbohydrate metabolism. In Oxford Textbook of Clinical Hepatology. N. McIntyre, P.-J. Benhamou, J. Bircher, M. Rizzetto, and J. Rodes, editors. Oxford University Press, Oxford, UK. 129-143.3. Gastrointestinal and liver disease.Sleisenger and Fordtrans 8th edition.4. Mechanisms of hyperinsulinaemia in Child’s diseasegrade B liver cirrhosis investigated in free living conditions A V Greco, G Mingrone, A Mari, E Capristo, M Manco, G Gasbarrini.5. Kim MG, Choi WC. [Differential diagnosis of diabetes mellitus caused by liver cirrhosis and other type 2 diabetes mellitus] Korean J Hepatol 2006; 12: 524-529.6. Tolman KG, Fonseca V, Dalpiaz A, Tan MH. Spectrum of liver disease in type 2 diabetes and management of patients with diabetes and liver disease. Diabetes Care 2007; 30: 734-743.7.Holstein A, Hinze S, Thiessen E, Plaschke A, Egberts EH. Clinical implications of hepatogenous diabetes in liver cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2002; 17: 677-681.8. Picardi A, D’Avola D, Gentilucci UV, Galati G, Fiori E, Spataro S, Afeltra A. Diabetes in chronic liver disease: from old concepts to new evidence. Diabetes Metab Res Rev 2006; 22: 274-283. 9. Muller MJ, Willmann O, Rieger A et al. Mechanism of insulin resistance associated with liver cirrhosis. Gastroenterology 1992 ; 102 : 2033-41. 10. A Study of Insulin Resistance and its Clinico-Metabolic Correlates by Modified Harano’s Method in Euglycemic Cirrhotics. From the Department of Medicine, Indraprastha Apollo Hospital & *Lady Harding Medical College, New Delhi, India.11. Mechanism of Insulin Resistance in Human Liver Cirrhosis Evidence of a Combined Receptor and Postreceptor Defect P. Cavallo-Perin, M. Cassader, C. Bozzo, A. Bruno, P. Nuccio, A. M. Dall’Omo, M. Marucci, and G. Pagano Institute ofInternal Medicine, University of Turin, Italy; and General Surgery Ward, Ospedale Mauriziano, Turin, Italy.12. Nolte W, Hartmann H, Ramadori G. Glucose metabolism and liver cirrhosis. Exp Clin Endocrinol 1995. 13. Petrides AS, Groop L, Riely CA, et al. Effect

of physiologic hyperinsulinemia on glucose and lipid metabolism in cirrhosis. J Clin Invest 1991;88:561–70.14. Cushman, S. W., and L. J. Wardzala. Mechanism of insulin action on glucose transport in the isolated rat adipose cell. Apparent translocation of intracellular transport systems to the plasma membrane. J. Biol. Chem. 255:4758-4762.15. Sherwin, R., M. Fisher, J. Bessoff, N. Snyder, R. Hendler,H. 0. Conn, and P. Felig. 1978. Hyperglucagonemia in cirrhosis:altered secretion and sensitivity to glucagon. Gastroenterology. 74:1224-1228.16. Hernandez, A., E. Zorilla, and H. Gershberg. 1969. Decreased insulin production, elevated growth hormone levels and glucose intolerance in liver disease. J. Lab. Clin. Med. 73:25-33.17. Riley, W. J., and V. J. McCann. 1981. Impaired glucose tolerance and growth hormone in chronic liver disease. Gut. 22:301-305.18.Molekular patology of liver disease. By Satdarshen P.S Monga.19. Contributions of net hepatic glycogenolysis and gluconeogenesis to glucose production in cirrhosis Kitt Falk Petersen, Martin Krssk, Victor Navarro, Department of Internal Medicine, and the Howard Hughes Medical Institute, Yale University.20. Pathogenesis of glucose intolerance and diabetes mellitus in cirrhosis. Petrides AS, Vogt C, Schulze-Berge D, Matthews D, Strohmeyer G.Department of Internal Medicine, Heinrich-Heine University, Düsseldorf, Germany. Hepatology. 1994 Mar;19(3):616-627.21. Low incindence of vascular complication in patient with diabet mellitus associated with liver cirrhosis as compered with tipe 2 diabet mellitus Tohoku. J. Exp. Med.,2005, 205, 237-334.22. Jonsson JR, Moschen AR, Hickman IJ, Richardson MM, Kaser S, Clouston AD, Powell EE, Tilg H. Adiponectin and its receptors in patients with chronic hepatitis C. J Hepatol 2005; 43: 929-936.23. Prevalence of diabet mellitus and impaired glucose tolerance in patient with decompensated cirrhosis being evaluated for liver transplantation: the utility of oral glucose tolerance Ana Carolina Costa Bragana and Mário Reis Alavares -da-Silva v. 47 – no.1 – jan./mar. 2010.24. El-Serag HB, Tran T, Everhart JE. Diabetes increases the risk of chronic liver disease and hepatocellular carcinoma.Gastroenterology


2004; 126: 460-468 29. Amarapurkar DN, Patel ND, Kamani PM. Impact of diabetes mellitus on outcome of HCC. Ann Hepatol 2008; 7:148-151.25. Nair S, Diehl AM, Wiseman M, Farr GH Jr, Perrillo RP. Metformin in the treatment of non-alcoholic steatohepatitis: a pilot open label trial. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:23-28.26. Gentile S, Guarino G, Romano M, Alagia IA, Fierro M, Annunziata S, Magliano PL, Gravina AG, Torella R. A randomized controlled trial of acarbose in hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 184-191.

27. Perseghin G, Mazzaferro V, Sereni LP, Regalia E, Benedini S, Bazzigaluppi E, Pulvirenti A, Leao AA, Calori G, Romito R, Baratti D, Luzi L. Contribution of reduced insulin sensitivity and secretion to the pathogenesis of hepatogenous diabetes:effect of liver transplantation. Hepatology 2000; 31: 694-703.

21

NDRYSHIMET HEMATOLOGJIKE GJATË MJEKIMIT TË HEPATITIT KRONIK C GJENOTIPI 1B, ME INTERFERON TË PEGILUAR

DHE RIBAVIRINË

ANILA KRISTO1, ALMA RUCAJ2, IRGEN TAFAJ1, JOVAN BASHO1

1Shërbimi Hepatologji /Gastroenterologji 2Departamenti i Laboratoreve, QSU Nënë Tereza,Tiranë

Summary

Backgrounds: Chronical active hepatitis C, genotype 1b, represents the majority of cases between other genotypes of HCV in our country for which the early treatment with Pegylated INF and Ribavirin is very important in order to achieve sustained virological response.

The aim of the study: To appropriate the prevalence of hematological disorders and their management during treatment.

Patients and methods: During a period of two years (May 2008 - June 2010), 33 patients (18 M, 15 F, mean age 39,21 ± 10,7 years) with chronical active hepatitis C, genotype 1b were treated with pegylated INF and ribavirin. All patients have been tested for peripherical levels of RBC, Hb, PTC and WBC before and in week 12, 24, 48 and 72 (24 weeks after treatment).

Results: In the beginning of treatment the peripherical levels of RBC, Hb, PLT and WBC were 5.03 ± 0.64 x 106/mm3

, 14.0 ± 1,9 g/dl, 1.9 ± 0.67 x 105/mm3 and 6.7 ± 1.8 x 103/mm3, respectively. RBC levels were lower during the treatment and 4.04 ± 0.57 x 106/mm3, 3.91 ± 0.48 x 106/mm3 and 3.8 ± 0.52 x 106/mm3 (p<0.001) in week 12, 24 and 48, respectively. 24 weeks after treatment RBC were 5.1 ± 0.57 x 106/mm3 (n.s.) The same situation was for PLT and WBC. PLT were 1.3 ± 0.54 x 105/mm3, 1.22 ± 0.53 x 105/mm3 and 1.56 ± 0.65 x 105/mm3 (p<0.001, p<0.05) in week 12, 24 and 48, respectively. In 7 (21.2%) patients the dosage of medication was diminished because of severe thrombocytopenia and in 1 case the treatment was interrupted. WBC were 3.6 ± 1.4 x 103/mm3, 3.1 ± 1.4 x 103/mm3 and 3.2 ± 1.1 x 103/mm3 (p<0.001) in week 12, 24 and 48, respectively. 24 weeks after treatment PLT and WBC were 2.2 ± 0.66 x 105/mm3 (n.s.) and 7.1 ± 1.7 x 103/mm3 (n.s.), respectively.

Conclusions: Hematological disorders are a very common complication during the treatment of patients with chronical hepatitis C with pegylated INF and ribavirin.

HyrjeHepatiti kronik C është njё ndёr shkaqet

kryesore tё sëmundjeve kronike të mëlçisë. Në botë llogariten 170 milionë njerëz të infektuar me virusin e hepatitit C. Rreth 80% e të sëmurëve që kalojnë infeksonin akut zhvillojnë më pas sëmundje kronike dhe rreth 20%-30% e tyre përfundojnë në cirrozë të mëlcisë dhe hepatokarcinomë. Sot, mjekimi i zgjedhur është bashkëshoqërimi i Interferonit të pegiluar alfa me Ribavirinën. Në vendin tonë gjenotipi 1b i HCV përfaqëson llojin kryesor të hepatitit kronik C ndërmjet gjenotipeve të tjerë 2, 3 dhe rrallё 4, prandaj fillimi i hershëm i trajtimit me Interferon të pegiluar alfa dhe Ribavirinë është shumë i rëndësishëm për të arritur përgjigje virologjike të qëndrueshme. Megjithëse ky mjekim në përgjithësi

tolerohet mirë, ai mbart me vete dhe një sërë dukurish anësore si: simptoma të gjëndjes gripale, lodhje, dobësi trupore, dhimbje të muskujve e të kockave, diarrea, rashe të lëkurës, alopeci, liabilitet emocional, depresion, reaksione autoimmune, çrregullime endokrine, etj. Një nga dukuritë më të rëndësishme anësore është ndryshimi i parametrave hematologjikë: anemia, leukopenia dhe trombocitopenia. Interferoni alfa zotëron efekte antiproliferative mbi shume tipe qelizash, veti këto që përdoren për trajtimin e sëmundjeve mieloproliferative dhe limfoproliferative dhe që janë përgjegjëse për shumë dukuri të padëshiruara sikurse trombocitopenia dhe leukopenia e që çojnë në pakësimin e dozave të Interferonit alfa në të sëmurët me hepatite kronike C.


Anemia është e shpeshtë e më shpesh i dedikohet bashkëshoqërimit me Ribavirinën. Mekanizmi kryesor i anemisë konsiston në futjen e Ribavirinës në qelizën eritrocitare dhe fosforilimin e saj, e si rrjedhojë krijohet forma aktive e Ribavirinës që çon në pakësimin e adenosinë trifosfatit. Ribavirinë trifosfati nuk mund të metabolizohet më tej në eritrocite dhe në këtë mënyrë përqëndrimet e saj plazmatike rriten për rreth 60 herë. Kjo çon në dëmtime të mekanizmave antioksidative, dhe për rrjedhojë në dëmtime oksidative të membranës eritrocitare dhe hemolizë të eritrociteve. Gjithashtu Ribavirina mund të shkaktojë anemi edhe nëpërmjet frenimit të eritropoezës, probabilisht nëpërmjet ndikimit në receptorët e eritropoetinës. Mendohet se edhe Interferoni ka ndikim në zhvillimin e anemisë nëpërmjet frenimit të palcës së kockës. Ai frenon retikulocitozën kompensatore që nxitet nga anemia hemolitike e lidhur me Ribavirinën.(5) Sikurse do ta tregojë dhe studimi ynë Hb arrin vlerat më të ulëta 4 deri 8 javët e para të mjekimit, pothuajse nuk ndryshon në javët në vazhdim dhe rikthehet në vlerat fillestare pas ndërprerjes së tij.

Trombocitopenia është e lehtë në shumicën e rasteve me një ulje rreth 10-15% të trombociteve në gjakun periferik, kurse rastet me trombocitopeni të rëndë mund të çojnë në hemorragji gjë e cila e detyron mjekun të ulë dozën ose të ndërpresë mjekimin me Interferon. Trombocitet ulen gradualisht gjate 8 javëve të para, stabilizohen më pas dhe rikthehen brenda vlerave fillestare rreth 4 javë pas ndërprerjes së mjekimit. Në studime të randomizuara ndërprerja e terapisë si pasojë e trombocitopenisë shkon nga 3% në 6 %.

Leukopenia: Numri absolut i neutrofileve dhe limfociteve ulet afersisht në 30%-50% të rasteve të mjekuara dhe, zakonisht, nuk shoqërohen me infeksone. Mekanizmi konsiston në frenimin e palcës së kockave dhe në pengesën e hedhjes në qarkullimin e gjakut të neutrofileve dhe limfociteve. Sikurse dhe Hb, leukocitet pësojnë një rënie të shpejtë brenda 2 javëve të para, pothuajse nuk ndryshojnë më pas dhe rikthehen në vlerat fillestare pas ndërprerjes së mjekimit. Pakësimi i dozës së interferonit dhe ribavirinës përmirëson ndryshimet hematologjike por mbart rrezikun e një përgjigje jo optimale. Mundësitë për të arritur përgjigje virologjike të qëndrueshme (SVR) ulen në mënyrë sinjifikative

kur pacienti merr më pak se 80% të dozës së INF të pegiluar dhe 80% të dozës së Ribavirinës dhe/ose gjate një mjekimi që zgjat më pak se 80% të kohëzgjatjes së zakonshme, që do të thotë më pak se 48 javë për gjenotipin 1, 4 dhe më pak se 24 javë për gjenotipet 2 e 3.(1,2,7)

Qëllimi i studimit: Vlerësimi i prevalencës së ndryshimeve

hematologjike gjatë mjekimit të të sëmurëve me hepatite kronike C, gjenotip 1b, me Interferon të pegiluar dhe Ribavirinë, për 48 javë dhe mënyrat e ndjekjes dhe zgjidhjes së tyre.

Të sëmurët dhe metodatKy është një studim përshkrues

spitalor, intervencional, i zhvilluar në Qendrën Spitalore Universitare” Nënë Tereza”, Shërbimi Hepatologji/ Gastroenterologji, për një periudhe 2 vjeçare (maj 2008- qershor 2010).

Të sëmurët: U morën në studim 33 të sëmurë, 18M dhe 15F me moshë mesatare 39,21± 10,7 vjeç, diagnostikuar me hepatite kronike C, gjenotipi 1b në bazë të anti HCV dhe HCV RNA pozitive, me transaminaza SGPT dhe SGOT normale ose të rritura. Të gjithë të sëmurët nënshkruan konsesusin për të marrë pjesë dhe bashkëpunuar në këtë studim. U përjashtuan nga mjekimi të sëmurët me insufiçiencë renale, HBsAg pozitive, me patologji kardiake, pulmonare, hematologjike, gratë shtatzëna, ata me sëmundje autoimmune, sëmundje psikiatrike, varësi nga drogat apo alkooli si dhe të sëmurët me cirrozë hepatike të dekompensuar. Po ashtu, kufijtë hematologjikë të përjashtimit të të sëmurëve nga studimi ishin: trombocitet < 90 000/mm3, Numëri absolut i neutrofileve < 1500/mm3 ose numëri total i leukociteve < 4000/mm3, Hb < 12g/dl për të sëmurat femra dhe < 13 g/dl për meshkujt.

Të sëmurët u mjekuan me Interferon të Pegiluar me dozë 180 μkg s/c në javë dhe Ribavirinë 1000-1200 mg në ditë në varësi të peshës trupore, për 48 javë. Ata u testuan në lidhje me vlerat e leukociteve, Hb, eritrociteve,

23Ndryshimet hematologjike gjatë mjekimit të hepatitit kronik C gjenotipi 1B, me interferon të pegiluar dhe ribavirinë

Rezultatet: Në fillim të trajtimit vlerat mesatare të eritrociteve, Hb, trombociteve dhe leukociteve ishin përkatësisht 5.03 ± 0.64 x 106/mm3

, 14.0 ± 1,9 g/dl, 1.9 ± 0.67 x 105/mm3 dhe 6.7 ± 1.8 x 103/mm3. Gjatë trajtimit, numri i eritrociteve u ul, dhe ulja më e madhe ndodhi në 12 javët e para nga 5.03 ± 0.64 x 106/mm3 në 4.04 ± 0.57 x106/mm3 dhe një rënie më e vogël në javët 24 dhe 48, përkatësisht 3.91 ± 0.48 x 106/mm3 dhe 3.8 ± 0.52 x 106/mm3 (p<0.001). Në kontrollin e kryer 24 javë pas ndërprerjes së mjekimit eritrocitet ishin 5.1 ± 0.57 x 106/mm3 (n.s.). E njëjta situatë u gjet edhe për trombocitet dhe leukocitet. Vlerat mesatare të trombociteve në javët 12, 24, 48 ishin përkatësisht 1.3 ± 0.54 x 105/mm3, 1.22 ± 0.53 x 105/mm3 dhe 1.56 ± 0.65 x 105/mm3 (p<0.001, p<0.05). U pa rënie e konsiderueshme në 12 javët e para, ndërsa 24 javë pas ndërprerjes së trajtimit vlera mesatare e trombociteve ishte 2.2 ± 0.66 x 105/mm3(n.s.). Leukocitet gjithashtu pësuan një rënie të konsiderueshme në 12 javët e para, më pas pothuajse nuk ndryshuan dhe 24 javë pas ndërprerjes së trajtimit arritën në vlerat fillestare. Vlerat përkatëse në javët 12, 24, 48 dhe 24 javë pas ndërprerjes së mjekimit ishin 3.6 ±1.4 x 103/mm3, 3.1 ± 1.4 x 103/mm3 dhe 3.2 ± 1.1 x 103/mm3 (p<0.001), dhe 7.1 ± 1.7 x 103/mm3 (n.s.).

Këto ndryshime paraqiten me grafikët në vazhdim për të tri linjat e elementëve të figuruar të gjakut. Ulja e tyre gjatë 12 javëve të para të mjekimit ishte sinjifikative (P<0.05 – P<0.001).

Diskutim: Mjekimi i zgjedhur për Hepatitin kronik C është bashkëshoqërimi i Interferonit të pegiluar me Ribavirinën, bashkëshoqërim i cili zakonisht sjell frenimin e një ose më shumë linjave qelizore hematopojetike duke frenuar në mënyrë të drejtpërdrejtë qelizat progenitore, gjë e cila nuk mund të kompensohet në mënyrë të plotë nga prodhimi endogjen i faktorëve nxitës hematopoetikë. Është shumë i rëndësishëm diagnostikimi dhe ndjekja e këtyre efekteve anësore si dhe menaxhimi i tyre, për të parandaluar ndërlikime serioze apo jetëkërcënuese. Në rastet me anemi hemolitike, pakësimi i dozës të Ribavirinës mbështetet në tabelën e mëposhtme.

22


3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

5500000

Er-fillim Er-java12 Er-java 24 Er-java48 Er-java72

Eritrocitet mesatare

8

10

12

14

16

18

Hb fillim Hb java12 Hb-java24 Hb-java48 Hb- java 72

Hemoglobina mesatare

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Leukoc-fillim Leukoc-java12

Leukoc-java24

Leukoc-java48

Leukoc-java72

Leukocitet mesatare

50000

100000

150000

200000

250000

300000

Tromboc-fillim

Tromboc-java12

Trombocjava24

Tromboc-java48

tromboc-java72

Trombocitet mesatare

22


3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

5500000



8

10

12

14

16

18



2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000


Leukoc-java24

Leukoc-java48

Leukoc-java72

Leukocitet mesatare

50000

100000

150000

200000

250000

300000

Tromboc-fillim

Tromboc-java12

Trombocjava24

Tromboc-java48

tromboc-java72


22


3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

5500000



8

10

12

14

16

18



2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000


Leukoc-java24

Leukoc-java48

Leukoc-java72

Leukocitet mesatare

50000

100000

150000

200000

250000

300000

Tromboc-fillim

Tromboc-java12

Trombocjava24

Tromboc-java48

tromboc-java72


22


3000000

3500000

4000000

4500000

5000000

5500000



8

10

12

14

16

18



2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000


Leukoc-java24

Leukoc-java48

Leukoc-java72

Leukocitet mesatare

50000

100000

150000

200000

250000

300000

Tromboc-fillim

Tromboc-java12

Trombocjava24

Tromboc-java48

tromboc-java72



Në studimin tonë, pakësimi i vlerave të eritrociteve dhe Hb ishte përkatësisht me 21% dhe 25% të vlerave mesatare të eritrociteve të të sëmurëve të mjekuar, në 12 javët e para të trajtimit. Anemia është faktori kryesor që përcakton dëmtimin e cilësisë së jetës së të sëmurit dhe shkaktari kryesor i simptomave të lodhjes dhe të dobësisë trupore. Në studime të gjëra klinike, multicentrike pakësimi i dozës së ribavirinës për shkak të anemisë përshkruhet në 23% të të sëmurëve(1,2,3). Anemia e rëndë (Hb<10g/dl) mund të ndodhë në 9%-13% të tyre dhe anemi e moderuar (Hb<11g/dl) mund të shihet në 30% të të mjekuarve(1,2). Në studimin tonë anemia e rëndë përshkruhet në 18% të të sëmurëve, kurse anemia e moderuar në 27%. Reduktimi i dozës së Ribavirinës sidomos në fillim të mjekimit mund të zvogëlojë shkallën e përgjigjes pozitive ndaj mjekimit. Sipas studimit të Bronowicki dhe bp. (8) pacientët me gjenotip 1 të cilët ndërprenë Ribavirinën në javën e 24 patën një përqindje më të lartë të rikthimit viral dhe ulje të SVR. Në studimin tonë SVR u arrit në 55% të të sëmurëve të cilët përfunduan mjekimin, përqindje kjo e krahasueshme me të dhënat e studimeve botërore në lidhje me shkallën e SVR tek pacientët me hepatit kronik C, gjenotip 1b që trajtohen me terapi të kombinuar(2,3). Një vend të rëndësishëm sot po merr dhe përdorimi i hormonit të eritropojetinës rekombinante, Epoetin alfa (Epogen, Procrit) për të mbështetur përdorimin e Ribavinës në doza optimale (1,8,13). Gjithashtu po vlerësohet dhe përdorimi i Viramide (Taribavirine), një paraardhës i RBV, që kapet nga qelizat e hepatociteve dhe shndërrohet në RBV nga enzima adenosinë deaminasë (8,14). Viramide nuk akumulohet në eritrocite prandaj dhe shoqërohet

23

Diskutim: Mjekimi i zgjedhur për Hepatitin kronik C është bashkëshoqërimi i Interferonit të pegiluar me Ribavirinën, bashkëshoqërim i cili zakonisht sjell frenimin e një ose më shumë linjave qelizore hematopojetike duke frenuar në mënyrë të drejtpërdrejtë qelizat progenitore, gjë e cila nuk mund të kompensohet në mënyrë të plotë nga prodhimi endogjen i faktorëve nxitës hematopoetikë. Është shumë i rëndësishëm diagnostikimi dhe ndjekja e këtyre efekteve anësore si dhe menaxhimi i tyre, për të parandaluar ndërlikime serioze apo jetëkërcënuese. Në rastet me anemi hemolitike, pakësimi i dozës të Ribavirinës mbështetet në tabelën e mëposhtme.

Tabela 1: Udhërrëfyes për modifikimin e dozave të Ribavirinës

Pacientët Ulja e dozës në 600mg/ditë

Ndërprerja e Ribavirinës

Hb në pacientët jo kardiakë

< 10 mg/dl < 8.5 mg/dl

Hb në pacientët kardiakë

Rënie e Hb ≥ se 2 mg/dl në 4 javët e para të trajtimit

Hb 12gr/dl pavarësisht rënies në 4 javët e para

Në rastet me trombocitopeni apo leukopeni pakwsimi apo ndërprerja e dozave të Interferonit i përmbahet tabelës:

Tabela 2: Udhërrëfyes për modifikimin e dozave të Interferonit

Pacientët Redutimi i dozës me 50% Ndërprerja e InterferonitNumri i trombociteve < 50 000/mm3 < 25 000/mm3

Numri absolut i Neutrofileve

< 750/mm3 < 500/mm3

Në studimin tonë, pakësimi i vlerave të eritrociteve dhe Hb ishte përkatësisht me 21% dhe 25% të vlerave mesatare të eritrociteve të të sëmurëve të mjekuar, në 12 javët e para të trajtimit. Anemia është faktori kryesor që përcakton dëmtimin e cilësisë së jetës së të sëmurit dhe shkaktari kryesor i simptomave të lodhjes dhe të dobësisë trupore. Në studime të gjëra klinike, multicentrike pakësimi i dozës së ribavirinës për shkak të anemisë përshkruhet në 23% të të sëmurëve(1,2,3). Anemia e rëndë (Hb<10g/dl) mund të ndodhë në 9%-13% të tyre dhe anemi e moderuar (Hb<11g/dl) mund të shihet në 30% të të mjekuarve(1,2). Në studimin tonë anemia e rëndë përshkruhet në 18% të të sëmurëve, kurse anemia e moderuar në 27%. Reduktimi i dozës së Ribavirinës sidomos në fillim të mjekimit mund të zvogëlojë shkallën e përgjigjes pozitive ndaj mjekimit. Sipas studimit të Bronowicki dhe bp. (8) pacientët me gjenotip 1 të cilët ndërprenë Ribavirinën në javën e 24 patën një përqindje më të lartë të rikthimit viral dhe ulje të SVR. Në studimin tonë SVR u arrit në 55% të të sëmurëve të cilët përfunduan mjekimin, përqindje kjo e krahasueshme me të dhënat e studimeve botërore në lidhje me shkallën e SVR tek pacientët me hepatit kronik C, gjenotip 1b që trajtohen me terapi të kombinuar(2,3). Një vend të rëndësishëm sot po merr dhe

me shkallë më të ulëta të anemisë. Përkufizimi i neutropenisë është ulja e

numrit absolut të neutrofileve nën 1500 qeliza/mm3. Në një studim të Soza dhe bp. (7) neutropenia ndodh afërsisht në 8% të të sëmurëve në 12 javët e para të mjekimit. Në studimin tonë numri mesatar i leukociteve u ul në 45% të vlerave mesatare të leukociteve, në 12 javët e para të trajtimit, por në përgjithësi u tolerua mirë, pa zhvillim të infeksioneve të rëndësishme. Menaxhimi i neutropenisë varet nga praktika e mjekut. Ndërsa disa klinicistë rekomandojnë tolerimin e neutropenisë së thellë përpara modifikimit të dozave të INF, disa të tjerë përdorin Filgastrime për rritjen e numrit të neutrofileve (1,15). Filgastrime është një faktor human rekombinant i cili stimulon kolonitë granulocitare (G-CSF) e që ndihmon në këtë mënyrë në mospakësimin e dozave optimale të INF.

Rënia e trombociteve në fillim të mjekimit rezultoi me 20% të vlerës mesatare fillestare. Në studime klinike të randomizuara shkalla e pakësimit të dozës së interferonit për shkak të trombocitopenisë varion nga 3% në 6% (1,2,3). Në studimin tonë dozat e interferonit u reduktuan në 7 (21.2%) të sëmurë dhe në një rast mjekimi u ndërpre për shkak të trombocitopenisë së thellë. Ka më pak të dhëna studimore në lidhje me përdorimin e faktorëve nxitës rekombinantë për trajtimin e trombocitopenisë si efekt anësor i INF. Oprevelkin, ose Interleukina-11, është një factor rekombinant human i cili është përdorur në të sëmurë që bëjnë kimioterapi për të nxitur rritjen e numrit të trombociteve e që mund të përdoret dhe në pacientët me Hepatit kronik C nën trajtim me interferon të pegiluar dhe ribavirinë (1,12).

25Ndryshimet hematologjike gjatë mjekimit të hepatitit kronik C gjenotipi 1B, me interferon të pegiluar dhe ribavirinë

Përfundime: 1. Ndryshimet hematologjike janë të

zakonshme gjatë trajtimit të të sëmurëve hepatit kronik C, gjenotip 1b me bashkëshoqërimin interferon i pegiluar dhe ribavirinë.

2. Anemia hemolitike, pasojë e veprimit të ribavirinës dhe leukopenia e trombocitopenia e lidhur me interferonin nëpërmjet frenimit të palcës së kockës janë më të shprehura në 12 javët e para të mjekimit. 24 javë pas ndërprerjes së tij të tri elementët e figuruar të gjakut kthehen në vlerat e parafillimit të mjekimit.

3. Ndjekja e rregullt e të sëmurëve dhe diagnostikimi i hershëm i këtyre dukurive anësore të mjekimit, janë elemente shumë të rëndësishme për përmirësimin e cilësisë së jetës së të sëmurëve gjatë mjekimit, përshtatjen e tyre me të dhe përfundimin e saj.

4. Pakësimi i dozave apo ndërprerja e mjekimit parandalojnë përkeqësimin e dukurive anësore hematologjike, por kjo gjë mund të pakësojë mundësitë për arritjen e SVR. Si rrjedhojë nevojiten studime të mëtejshme në lidhje me përdorimin e faktorëve nxitës rekombinantë për trajtimin e këtyre ndyshimeve hematologjike në mënyrë të tillë që të mos modifikohen dozat e preparateve dhe të rriten mundësitë për arritjen e përgjigjeve virologjike të qëndrueshme.

BIBLIOGRAFIA

1. Janus P. Ong, Zobair M. Younossi. Managing the hematologic side effects of antiviral therapy for chronic hepatitis C: Anemia, neutropenia, and thrombocytopenia. Cleveland Clinic Journal of Medicine. Vol 71, Suppl. 3, May 2004.

2. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al. Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared with interferon alfa-2b plus ribavirin for initial treatment of chronic hepatitis C: a randomised trial. Lancet 2001; 358:958–965.

3. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin for chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med 2002; 347:975–982.

4. Fried MW. Side effects of therapy of hepatitis C and their management. Hepatology 2002; 36(suppl 1): S237–S244.

5. De Franceschi L, Fattovich G, Turrini F, et al. Hemolytic anemia induced by ribavirin therapy in patients with chronic hepatitis C virus infection: role of membrane oxidative damage. Hepatology 2000; 31:997–1004.

6. Atif Sitwat Hayat, Rashid Ahmet Khan, Naila Shaikh, Farzana Memon, Rafi Ahmet Ghori. Haematological side effects following antiviral therapy (Conventional alfa- Interferon plus Ribavirin) in patients with chronic hepatitis C. World Applied Sciences Journal 6(8):1017-1020, 2009

7. Alejandro Soza, James E. Everhart, Marc G. Ghany, Eduardo Do, Theo Heller, Kittichai Promrat, Yoon Park. Neutropenia during combination therapy of interferon alfa and ribavirin for chronic hepatitis C. Hepatology, Vol 36, Nr 5, 2002

8. Tarik Asselah, Eric Pasmant, Saïd Lyoumi. Unraveling the genetic predisposition of ribavirin-induced anaemia. Journal of Hepatology 2010 vol. 53 j 971–973

9. Mohammad Hanif Ghanif, Naila Masood, Akrum Munir et al. Haematological disorders during Interferon and Ribavirin therapy in chronic hepatitis C patients.Medical Channel Vol 15. Nr 4. October-December 2009

10. Nuntra Suwantarat, Alan D. Tice, Thana Khawcharoenporn, Dominic C. Chow. Weight loss, leukopenia and thrombocytopenia associated with sustained virologic response to Hepatitis C treatment. Int. J. Med. Sci. 2010, 7

11. Haruaki Shirakawa, Akihiro Matsumoto, Satoru Joshita at al. Pretreatment Prediction of Virological Response to Peginterferon Plus Ribavirin Therapy in Chronic Hepatitis C Patients Using Viral and Host Factors, December 2008

12. Rustgi VK, Lee P, Finnegan S, Ershler W. Safety and efficacy of recombinant human IL-11(Oprelvekin) in combination with interferon/ribavirin in hepatitis C patients with thrombocytopenia, Abstract, Hepatology 2002

13. Shiffman ML, Ghany MG, Morgan TR et al.Impact of reducing peginterferon alfa-2a and ribavirin dose during retreatment ina patients with chronic hepatitis C. Gasroenterology 2007

14. Marcellin P, Gish RG, Gitlin N, et al. safety and efficacy of viramidine versus ribavirin in ViSER2 , Hepatol 2010:52

15. Van Thiel DH, Faruki H, Friendlander L, et al. Combination treatment of advanced HCV associated liver disease with interferon and G-CSF. Hepatogastroenterology 1995,42

26

HIPONATREMIA NE CIRROZAT HEPATIKE TE DEKOMPESUARA

LIRI ÇUKO1, ADRIANA BABAMETO1, JONILA ÇELA1, ANILA KRISTO1, IRGEN TAFAJ1, ELA PETRELA2

1Shërbimi Universitar i Gastrohepatologjisë, QSUNënë Tereza, Tiranë

2Departamenti i Statistikës, Fakulteti i Mjekësisë, Tiranë

Summary

Background and aims: Hyponatremia associated with liver cirrhosis is caused by impaired free water clearance. Several studies have shown that serum sodium levels correlate with survival in cirrhotic patients. Little is known, however, regarding the relationship between the degree of dilutional hyponatremia and development of cirrhotic complications.

The aim of this study was to evaluate the association between the serum sodium level and the severity of complications in liver cirrhosis.

Methods: Data of inpatients with cirrhotic complications were collected retrospectively. The serum sodium levels and severity of complications of 100 inpatients were analyzed.

Results: The prevalence of hyponatremia , classified as serum sodium concentrations of ≤ 135 mmol/L, ≤ 130 mmol/L and ≤ 125 mmol/L, were 35%, 21%, and 7% respectively. The serum sodium level was strongly associated with the severity of liver function imparment as assessed by Child-Pugh and Meld scores (p < 0.001). Even a mild hyponatremia with a serum sodim concentration of 131-135 mmol/L was associated with severe complications. Sodium levels less than 130mmol/L indicated the existence of massive ascites (OR,2.609; CI,1.032-6.091; p=0.03), hepatic encephalopathy (OR,2.338; CI 1.137-4.708;p=0.022), spontaneous bacterial peritonitis (OR,2.547;CI,1.161-5.563; p=0.020).

Conclusions: Hyponatremia, especially serum levels ≤ 130mmol/L, may indicate the existence of severe complications associated with liver cirrhosis.

HyrjeDekursi klinik i të sëmurëve me cirrozë

hepatike shpesh herë është i shoqëruar me çrregullime të funksionit renal dhe për pasojë me çrregullime elektrolitike kryesisht me hiponatremi. Situata e cila karakterizohet nga përqëndrimi i ulur i natriumit serik, reduktimi i volumit të gjakut, mungesa e edemave dhe ascitit, shenja të dehidrimit dhe të insuficiences prerenale njihet si ” hiponatremia e vertetë” e cila korrigjohet me marrjen e solucioneve me elektrolitë dhe eliminimin e shkakut. Ndërsa në të sëmurët me cirrozë të avancuar, hiponatremia zhvillohet si rezultat i shtimit të sasisë së likideve extraqelizore dhe kur kemi mungesë të humbjes së konsiderueshme të natriumit. Kjo situatë karakterizohet nga përqëndrime të ulura të natriumit serik, volum i madh i gjakut (megjithëse volumi efektiv i gjakut është i ulur për shkak të ekzistencës së vazodilatacionit të shprehur arterial në qarkullimin splanknik), vëllimit të shtuar të likideve extraqelizore (ascit dhe edema) dhe pa shenja të dehidrimit. Kjo situatë njihet

si “hiponatremia e hollimit” dhe vjen si rezultat i çrregullimit të ekskretimit të ujit të lirë e cila çon në retensionin disproporcional të ujit në krahasim me natriumin, e si rrjedhojë në uljen e nivelit të natriumit serik, pavarësisht rritjes totale të natriumit në organizëm nga retensioni renal i tij.

Hiponatremia ndodh zakonisht në stade të avancuara të cirrozës hepatike. Nga studime të ndryshme është parë se afërsisht 35-40 % e pacientëve të hospitalizuar me cirrozë dhe ascit kanë hiponatremi, ndërsa në pacientët me ascit refraktar ndaj mjekimit ose sindromë hepato renale kjo përqindje është më e lartë rreth 40-60% [1,10].

Meqenëse pacientët me cirrozë të avancuar shpesh kanë encefalopati hepatike atëhere është i vështirë diferencimi midis shenjave klinike neurologjike të cilat lidhen me hiponatreminë dhe encefalopatisë hepatike. Implikimet klinike të hiponatremisë në cirrozë ndahen në tre kategori: a) pasojat klinike të hiponatremisë në sistemin nervor qendror, b)

27Hiponatremia në cirrozat hepatike të dekompesuara

lidhja midis hiponatremisë dhe encefalopatisë hepatike, c) pasojat klinike të një rritje të shpejtë të nivelit të natriumit serik në sistemin nervor qendror [4,5].

Nga studime të ndryshme është vënë re se pacientët me hiponatremi kanë një mbijetesë më të ulur në krahasim me pacientët pa hiponatremi [13].

Studimet e kohëve të fundit kanë treguar se niveli i përqëndrimit të natremisë shërben si një tregues i rëndësishëm për vlerësimin e mortalitetit në pacientët me cirrozë të cilët janë në listë pritje për transplant të heparit, dhe kjo është një e dhënë prognostike vlera e së cilës është e pavarur nga ajo e pikëzimit sipas MELD-it (Model for End-stage Liver Disease). Për këtë arësye është sygjeruar që nivelet e përqëndrimit të natremisë ti shtohen sistemit të pikëzimit prognostik të MELD-it për të vlerësuar shkallën e mortalitetit tek pacientët me cirrozë të cilët janë në listë pritje për transplant [8,16].

Megjithatë, me gjithë informacinet e shumta rreth hiponatremisë në lidhje me parashikimin e prognozës, ka pak njohuri në lidhje me rëndësinë klinike të prezencës së hiponatremisë, veçanërisht lidhjes midis nivelit të natriumit në gjak dhe karakteristikave të ascitit dhe zhvillimit të komplikacioneve të cirrozës [12]. Për këtë qëllim nevojiten studime të tjera të mëtejshme.

Qëllimi i këtij studimi ishte vlerësimi i prevalencës së hiponatremisë, dhe shoqërimi i hyponatremisë me komplikacinet e cirrozës në një grup të sëmurësh me cirrozë hepatike të dekompesuar të shoqëruar me ascit.

MetodaKy është një studim retrospektiv ku janë

përfshirë 100 pacientë me cirrozë hepatike të dekompesuar të shtruar në klinikën e Gastro-Hepatologjisë gjatë periudhës 2009-2010. Pacientët janë përfshirë në studim sipas kritereve të mëposhtme: 1) diagnostikimi i pacientëve me cirrozë hepatike duke u bazuar në të dhënat klinike, biokimike dhe ato imazherike. 2) pacientët kanë qenë të gjithë me likid ascitik e konfirmuar me paracentezë dhe ekzaminim ekografik. Të dhënat janë marrë nga kartelat përkatëse në statistikë, asnjë pacient nuk është përfshirë më shumë se dy herë në studim, dhe pacientët me cirrozë dhe HCC janë përjashtuar. Për çdo të sëmurë është plotësuar një skedë përkatëse ku përfshihen: mosha, gjinia, etiologjia (HBV, HCV, alkoli), grada e cirrozës, komplikacionet shoqëruese, mjekimi

me diuretikë dhe paracentezat (shpeshtësia e tyre, sasia e likidit të hequr).

Hiponatremia është konsideruar niveli i natremisë < 135 mmmo/L.

Përsa i përket vlerësimit të funksionit hepatik është përdorur sistemi i pikëzimit sipas Child-Pugh, dhe MELD-it. Për të vlerësuar lidhjen midis natremisë dhe komplikacioneve të cirrozës, pacientët janë ndarë në tre grupe sipas nivelit të natremisë në gjak: Na ≤ 130mmol/L, Na midis 131-135 mmol/L, dhe Na ≥ 136 mmol/L. Në komplikacionet shoqëruese të hiponatremisë janë përfshirë prezenca e ascitit në sasi të madhe, encefalopatia hepatike (EH), peritoniti bakterial spontan (PBS), sindroma hepatorenale (HRS), prezenca e variçeve të ezofagut, hemoragjia nga variçet e ezofagut dhe ato gastrike, dhe infeksione të tjera.

Të dhënat e studimit janë shprehur në mesatare ± SD. Shoqërimi i nivelit të natremisë me disa varibla të ndryshëm përfshin karakteristikat e pacientëve, komplikacionet e cirrozës duke përdorur testin ANOVA për varibla të vazhdueshëm dhe Chi-square test apo Fisher test për variabla nominalë. Në bazë të vlerave të përfituara u përcaktua prania ose jo e ndryshimeve statistikisht të ndjeshme (p<0.05).

RezultatetPacientët e marrë në studim me

cirrozë hepatike të dekompesuar kishin këto të dhëna: mosha mesatare 57.3 ± 12.8 vjeç (range 23-85), 83 (83 %) meshkuj dhe 17 (17%) femra. Përsa i përket faktorëve etiologjikë të cirrozës vendin kryesor e zinte alkooli 63 raste (63%), HBV 20 raste (20%), HCV 6 raste (6%) dhe shkaqe të tjera në 11 raste (11%). Sipas vlerësimit të sistemit të pikëzimit të Child-Pugh mesatarja e pikëve ishte 9.6 ± 1.9 (range 6-15); mesatarja sipas pikëzimit të Meld-it ishte 17.5 ± 6.04 (range 6-32); dhe mesatarja e Na 132.3 ± 6.08mmol/L (range 114-142) (Tabela 1). Bazuar në kriteret diagnostike të hiponatremisë (Na ≤ 135 mmol/L është konsideruar hiponatremi) u gjet në 63 pacientë (63%) dhe Na ≤ 130 mmol/L në 28 raste (28%).


Vlerësimi i funksionit hepatik dhe komplikacionet shoqëruese duke u bazuar në nivelet e natremisë në gjak.

Duke u bazuar në nivelet e natremisë në gjak pacientët janë ndarë në tre grupe Na ≤130 mmol/L (n = 28, 28%), Na 131-135mmol/L (n = 35, 35%), dhe Na ≥ 136 mmol/L (n =37,37%). Nuk u pa ndonjë ndryshim i ndjeshëm në lidhje me moshën, gjininë, dhe faktorëve etiologjikë të cirrozës ndërmjet tre grupeve. Mesatarja e Child-Pugh për secilin grup ishte 10.7 ± 1.8, 9.7 ± 1.9, dhe 9.0 ± 1.5, dhe mesatarja e pikëve sipas MELD-it ishte 19.7 ± 5.5, 18.1 ± 5.2 dhe 15.2 ± 5.3 respektivisht. Duke parë vlerësimin e funksionit hepatik u vu re se hiponatremia bëhet më e shprehur në pacientët me funksion hepatik të ulur (Tabela 2). Përsa i përket komplikacioneve ato që haseshin më shpesh në të sëmurët me hiponatremi dhe që kishin ndryshim ndërmjet tre grupeve ishin asciti masiv, encefalopatia hepatike, dhe PBS ndërsa komplikacionet e tjera si hemoragjia nga variçet, HRS, dhe infeksionet e tjera nuk kishin ndonjë ndryshim (Tabela 3).

28

Përsa i përket vlerësimit të funksionit hepatik është përdorur sistemi i pikëzimitsipas Child-Pugh, dhe MELD-it. Për të vlerësuar lidhjen midis natremisë dhe komplikacioneve të cirrozës, pacientët janë ndarë në tre grupe sipas nivelit të natremisë në gjak: Na ≤ 130mmol/L, Na midis 131 -135 mmol/L, dhe Na ≥ 136 mmol/L. Në komplikacionet shoqëruese të hiponatremisë janë përfshirë prezenca e ascitit në sasi të madhe, encefalopatia hepatike (EH), peritoniti bakterial spontan (PBS), sindroma hepatorenale (HRS), prezenca e variçeve të ezofagut, hemoragjia nga variçet e ezofagut dhe ato gastrike, dhe infeksione të tjera.


RezultatetPacientët e marrë në studim me cirrozë hepatike të dekompesuar kishin këto të

dhëna: mosha mesatare 57.3 ± 12.8 vjeç (range 23-85), 83 (83 %) meshkuj dhe 17(17%) femra. Përsa i përket faktorëve etiologjikë të cirrozës vendin kryesor e zinte alkooli 63 raste (63%), HBV 20 raste (20%), HCV 6 raste (6%) dhe shkaqe të tjera në 11 raste (11%). Sipas vlerësimit të sistemit të pikëzimit të Child-Pugh mesatarja e pikëve ishte 9.6 ± 1.9 (range 6-15); mesatarja sipas pikëzimit të Meld-it ishte 17.5 ± 6.04 (range 6-32); dhe mesatarja e Na 132.3 ± 6.08mmol/L (range 114-142) (Tabela 1). Bazuar në kriteret diagnostike të hiponatremisë (Na ≤ 135 mmol/L është konsideruar hiponatremi) u gjet në 63 pacientë (63%) dhe Na ≤ 130 mmol/L në 28 raste (28%).

Tabela 1. Të dhëna të përgjithshme të pacientëve të përfshirë në studim

Pacientët VleratGjinia (M/F) 83/17Mosha (m ± SD) 57.3 ± 12.8 vjeçEtiologjiaHBV 20 (20%)HCV 6 (6%)Alkol 63 (63%)Kriptogjene 11 (11%)Child-Pugh , n (%)Child A 6 (6%)Child B 44 (44%) Child C 50 (50%)MELD score (m ± SD) 17.5 ± 6.04Na në serum (mmol/L, m ± SD) Na 132.3 ± 6.08 mmol/LKomplikacionetAsciti 89 (89%)Encefalopatia hepatike 43 (43%)Peritonit bakterial spontan 24 (24%)Sindrom hepatorenal 7 (7 %)

28

Përsa i përket vlerësimit të funksionit hepatik është përdorur sistemi i pikëzimitsipas Child-Pugh, dhe MELD-it. Për të vlerësuar lidhjen midis natremisë dhe komplikacioneve të cirrozës, pacientët janë ndarë në tre grupe sipas nivelit të natremisë në gjak: Na ≤ 130mmol/L, Na midis 131 -135 mmol/L, dhe Na ≥ 136 mmol/L. Në komplikacionet shoqëruese të hiponatremisë janë përfshirë prezenca e ascitit në sasi të madhe, encefalopatia hepatike (EH), peritoniti bakterial spontan (PBS), sindroma hepatorenale (HRS), prezenca e variçeve të ezofagut, hemoragjia nga variçet e ezofagut dhe ato gastrike, dhe infeksione të tjera.


RezultatetPacientët e marrë në studim me cirrozë hepatike të dekompesuar kishin këto të

dhëna: mosha mesatare 57.3 ± 12.8 vjeç (range 23-85), 83 (83 %) meshkuj dhe 17(17%) femra. Përsa i përket faktorëve etiologjikë të cirrozës vendin kryesor e zinte alkooli 63 raste (63%), HBV 20 raste (20%), HCV 6 raste (6%) dhe shkaqe të tjera në 11 raste (11%). Sipas vlerësimit të sistemit të pikëzimit të Child-Pugh mesatarja e pikëve ishte 9.6 ± 1.9 (range 6-15); mesatarja sipas pikëzimit të Meld-it ishte 17.5 ± 6.04 (range 6-32); dhe mesatarja e Na 132.3 ± 6.08mmol/L (range 114-142) (Tabela 1). Bazuar në kriteret diagnostike të hiponatremisë (Na ≤ 135 mmol/L është konsideruar hiponatremi) u gjet në 63 pacientë (63%) dhe Na ≤ 130 mmol/L në 28 raste (28%).

Tabela 1. Të dhëna të përgjithshme të pacientëve të përfshirë në studim

Pacientët VleratGjinia (M/F) 83/17Mosha (m ± SD) 57.3 ± 12.8 vjeçEtiologjiaHBV 20 (20%)HCV 6 (6%)Alkol 63 (63%)Kriptogjene 11 (11%)Child-Pugh , n (%)Child A 6 (6%)Child B 44 (44%) Child C 50 (50%)MELD score (m ± SD) 17.5 ± 6.04Na në serum (mmol/L, m ± SD) Na 132.3 ± 6.08 mmol/LKomplikacionetAsciti 89 (89%)Encefalopatia hepatike 43 (43%)Peritonit bakterial spontan 24 (24%)Sindrom hepatorenal 7 (7 %)

29

Variçe ezofagu 72 (72%)Hemoragji g/i (variçet) 24 (24%)


Duke u bazuar në nivelet e natremisë në gjak pacientët janë ndarë në tre grupe Na ≤130 mmol/L (n = 28, 28%), Na 131-135mmol/L (n = 35, 35%), dhe Na ≥ 136

mmol/L (n =37,37%). Nuk u pa ndonjë ndryshim i ndjeshëm në lidhje me moshën, gjininë, dhe faktorëve etiologjikë të cirrozës ndërmjet tre grupeve. Mesatarja e Child-Pugh për secilin grup ishte 10.7 ± 1.8, 9.7 ± 1.9, dhe 9.0 ± 1.5, dhe mesatarja e pikëve sipas MELD-it ishte 19.7 ± 5.5, 18.1 ± 5.2 dhe 15.2 ± 5.3 respektivisht. Duke parë vlerësimin e funksionit hepatik u vu re se hiponatremia bëhet më e shprehur nëpacientët me funksion hepatik të ulur (Tabela 2). Përsa i përket komplikacioneve ato që haseshin më shpesh në të sëmurët me hiponatremi dhe që kishin ndryshim ndërmjet tre grupeve ishin asciti masiv, encefalopatia hepatike, dhe PBS ndërsa komplikacionet e tjera si hemoragjia nga variçet, HRS, dhe infeksionet e tjera nuk kishin ndonjë ndryshim (Tabela 3).

Tabela 2. Vlerësimi i funksionit hepatik sipas niveleve të natremisë.

Pacientët ≤130 mmol/L(n = 28)

131-135 mmol/L(n = 35)

≥ 136 mmol/L(n = 37)

p

Mosha 53.5 ± 12.8 56.07 ± 10.5 53.4 ± 12.9 0.5Child-Pugh 10.7 ± 1.8 9.7 ± 1.9 9.0 ± 1.5 < 0.001MELD score 19.7 ± 5.5 18.1 ± 5.2 15.2 ± 5.3 < 0.001

Tabela 3. Shpeshtësia e komplikacioneve sipas nivelit të natremisë

Komplikacionet ≤130mmol/L(n = 28)

131-135 mmol/L(n = 35)

≥136mmol/L(n =37)

p

Asciti masiv 20 (71.4 %) 30 ( 85 %) 26 (70.2 %) 0.04PBS 9 (32.1 %) 10 (28.5 %) 5 (13.5 %) 0.002HRS 3 (10.8 %) 4 (11.4 %) 3 (8.1 %) 0.8EH 13 (46.4 %) 9 (25.7 %) 6 (6.8 %) 0.01Hemoragji 8 (28.5 %) 7 (20 %) 9 (24.3 %) 0.3Infeksione tjera 3 (10.7 %) 5 (14.2 %) 5 (13.5 %) 0.7

Në bazë të nivelit të natremisë grupi me Na ≤ 130 mmol/l krahasuar me ato me Na ≥ 136 mmol/L kishte risk më të lartë për të bërë komplikacione, si asciti 2.609 (95% CI = 1.032-6.091 p = 0.038), encefalopatia hepatike 2.338( 95% CI = 1.137-4.708, p = 0.022), dhe PBS 2.547( 95% CI =1.161-5.563,p = 0.020) (Tabela 4). Ndërsa pacientët me Na 130-135 mmol/L (forma e lehtë) krahasuar me ato me Na ≥ 136 mmol/L kishin një tendencë më të pakët për të pasur komplikacione. Këto të dhëna tregojnë se sa më

Në bazë të nivelit të natremisë grupi me Na ≤ 130 mmol/l krahasuar me ato me Na ≥ 136 mmol/L kishte risk më të lartë për të bërë komplikacione, si asciti 2.609 (95% CI = 1.032-6.091 p = 0.038), encefalopatia hepatike 2.338( 95% CI = 1.137-4.708, p = 0.022), dhe PBS 2.547( 95% CI =1.161-5.563,p = 0.020) (Tabela 4). Ndërsa pacientët me Na 130-135 mmol/L (forma e lehtë) krahasuar me ato me Na ≥ 136 mmol/L kishin një tendencë më të pakët për të pasur komplikacione. Këto të dhëna tregojnë se sa më e thellë të jetë hiponatremia aq më e madhe është mundësia e shoqërimit me komplikacione.

29Hiponatremia në cirrozat hepatike të dekompesuara

29







131-135 mmol/L(n = 35)

≥ 136 mmol/L(n = 37)

p




131-135 mmol/L(n = 35)

≥136mmol/L(n =37)

p



DiskutimHiponatremia është një çrregullim

elektrolitik i cili ndodh më shpesh në pacientët e hospitalizuar [16]. Hiponatremia në këto raste shkaktohet si rezultat i dëmtimit të sekretimit të ujit të lirë dhe shpesh herë është e shoqëruar me hipertension portal [10]. Realizimi i këtij studimi kishte si qëllim vlerësimin e prevalencës dhe komplikacioneve shoqëruese në të sëmurët me cirrozë të dekompesuar. Në një studim multicentrik të kryer në disa qendra, ishin përfshirë në studim 997 pacientë me cirrozë hepatike me ascit të cilët ishin ndarë në tre grupe në bazë të nivelit të natremisë e ngjashme kjo me studimin tonë. Prevalenca e hyponatremisë Na ≤ 135 mmol/L ishte 49.4%. Komplikacionet që haseshin më shpesh si asciti refraktar, çrregullimi i funksionit renal, encefalopatia hepatike, PBS dhe HRS, me përjashtim të hemoragjisë gastrointestinale, ndodhnin me një probabilitet më të lartë në pacientët me hyponatremi të rëndë (Na ≤ 130 mmol/L) [1]. Në një studim tjetër me 156 pacientë të hospitalizuar me cirrozë hepatike, prevalenca e hyponatremisë (Na ≤ 130 mmol/L) ishte

30

e thellë të jetë hiponatremia aq më e madhe është mundësia e shoqërimit me komplikacione.

Tabela 4. Komplikacionet shoqëruese në të sëmurët me hiponatremi.

Komplikacionet 131-135 mmol/L (95% CI) ≤ 130 mmol/L(95% CI)Asciti 2.454 (0.065-5.619) 2.609 (1.032-6.091)EH 1.626 (0.775-3.834) 2.338 (1.137-4.708)PBS 2.267 (0.967-12.756) 2.547 (1.161-5.563)HRS 1.710 (0.273-11.501) 5.879 (1.48-23.2)

DiskutimHiponatremia është një çrregullim elektrolitik i cili ndodh më shpesh në pacientët

e hospitalizuar [16]. Hiponatremia në këto raste shkaktohet si rezultat i dëmtimit të sekretimit të ujit të lirë dhe shpesh herë është e shoqëruar me hipertension portal [10]. Realizimi i këtij studimi kishte si qëllim vlerësimin e prevalencës dhe komplikacioneve shoqëruese në të sëmurët me cirrozë të dekompesuar. Në një studim multicentrik të kryer në disa qendra, ishin përfshirë në studim 997 pacientë me cirrozë hepatike me ascit të cilët ishin ndarë në tre grupe në bazë të nivelit të natremisë e ngjashme kjo me studimin tonë. Prevalenca e hyponatremisë Na ≤ 135 mmol/L ishte 49.4%. Komplikacionet që haseshin më shpesh si asciti refraktar, çrregullimi i funksionit renal, encefalopatia hepatike, PBS dhe HRS, me përjashtim të hemoragjisë gastrointestinale, ndodhnin me një probabilitet më të lartë në pacientët me hyponatremi të rëndë (Na ≤ 130 mmol/L) [1]. Në një studim tjetër me 156 pacientë të hospitalizuar me cirrozë hepatike, prevalenca e hyponatremisë (Na ≤ 130 mmol/L) ishte 29.8%, dhe shpesh shoqërohej me infeksione dhe ascit [17]. Në studimin tonë prevalenca e hyponatremisë Na ≤ 135 mmol/L ishte në 63% të pacientëve dhe forma e rëndë e hyponatremisë Na ≤ 130mmol/L ishte 28 % të pacientëve. Këto rezultate ishin të ngjashme me rezultatet epërmëndura në studimet e mësipërme. Në fakt hiponatremia ≤ 130mmol/L shpesh shoqërohej me rrisk të lartë në zhvillimin e komplikacioneve shoqëruese si ascit masiv, encefalopati hepatike, PBS, HRS krahasuar me ato me natremi normale ≥ 136 mmol/L. Vlerësimi sipas MELD score është përdorur fillimisht për të përcaktuar mbijetesën tek pacientët të cilët kanë nevojë të kryejnë shunt transjugular portosistemik (TIPS) dhe vlerësimin e mortalitetit në pacientët me cirrozë hepatike [19,23]. MELD scores ka një disavantazh pasi nuk reflekton vdekjen e hershme në pacientët me pak pikë [2]. Për këtë qëllim studime të kohëve të fundit për të vlerësuar prognozën e këtyre të sëmurëve kanë sugjeruar që përveç vlerësimit sipas MELD score ti shtohet dhe niveli i natremisë në serum (MELD-Na scores) [2]. Vlerësimi sipas MELD-Na score ka një rëndësi të veçantë për të përcaktuar mbijetesën në të sëmurët të cilët janë në listë për transplant të heparit [21,22]. Megjithë rezultatet e studimeve të shumta me cirrozë hyponatremia nuk mund të përcaktojë e vetme mbijetesën tek të sëmurët me cirrozë, duhet të shihen dhe faktorë të tjerë [19,22]. Në studimin tonë nuk mund të vlerësojmë sesi ndikon hiponatremia në rritjen e riskut të zhvillimit të komplikacioneve pasi ishte një studim ithjeshtë i shoqërimit të hyponatremisë me komplikacionet, një studim retrospektiv. Për më tepër nevojiten studime prospektive për të parë lidhjen ndërmjet hiponatremisë dhe incidencës së komplikacioneve të mundshme në këta të sëmurë.

29.8%, dhe shpesh shoqërohej me infeksione dhe ascit [17]. Në studimin tonë prevalenca e hyponatremisë Na ≤ 135 mmol/L ishte në 63% të pacientëve dhe forma e rëndë e hyponatremisë Na ≤ 130mmol/L ishte 28 % të pacientëve. Këto rezultate ishin të ngjashme me rezultatet e përmëndura në studimet e mësipërme. Në fakt hiponatremia ≤ 130mmol/L shpesh shoqërohej me rrisk të lartë në zhvillimin e komplikacioneve shoqëruese si ascit masiv, encefalopati hepatike, PBS, HRS krahasuar me ato me natremi normale ≥ 136 mmol/L. Vlerësimi sipas MELD score është përdorur fillimisht për të përcaktuar mbijetesën tek pacientët të cilët kanë nevojë të kryejnë shunt transjugular portosistemik (TIPS) dhe vlerësimin e mortalitetit në pacientët me cirrozë hepatike [19,23]. MELD scores ka një disavantazh pasi nuk reflekton vdekjen e hershme në pacientët me pak pikë [2]. Për këtë qëllim studime të kohëve të fundit për të vlerësuar prognozën e këtyre të sëmurëve kanë sugjeruar që përveç vlerësimit sipas MELD score ti shtohet dhe niveli i natremisë në serum (MELD-Na scores) [2]. Vlerësimi sipas MELD-Na score ka një rëndësi të veçantë për të përcaktuar

29







131-135 mmol/L(n = 35)

≥ 136 mmol/L(n = 37)

p




131-135 mmol/L(n = 35)

≥136mmol/L(n =37)

p




mbijetesën në të sëmurët të cilët janë në listë për transplant të heparit [21,22]. Megjithë rezultatet e studimeve të shumta me cirrozë hyponatremia nuk mund të përcaktojë e vetme mbijetesën tek të sëmurët me cirrozë, duhet të shihen dhe faktorë të tjerë [19,22]. Në studimin tonë nuk mund të vlerësojmë sesi ndikon hiponatremia në rritjen e riskut të zhvillimit të komplikacioneve pasi ishte një studim i thjeshtë i shoqërimit të hyponatremisë me komplikacionet, një studim retrospektiv. Për më tepër nevojiten studime prospektive për të parë lidhjen ndërmjet hiponatremisë dhe incidencës së komplikacioneve të mundshme në këta të sëmurë.

BIBLIOGRAFIA

1. Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Hyponatremia in cirrhosis: results of a patient population survey. Hepatology. 2006;44:1535–1542. [PubMed]

2. Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosis and low MELD scores who are at high risk for early death. Hepatology. 2004;40:802–810.

3. Fernandez-Esparrach G, Sanchez-Fueyo A, Gines P, et al. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatol. 2001;34:46–52.

4. Ripoll C, Banares R, Rincon D, et al. Influence of hepatic venous pressure gradient on the prediction of survival of patients with cirrhosis in the MELD Era. Hepatology. 2005;42:793–801. [PubMed]

5. Arroyo V, Rodes J, Gutierrez-Lizarraga MA, Revert L. Prognostic value of spontaneous hyponatremia in cirrhosis with ascites. Am J Dig Dis. 1976;21:249–256. [PubMed]

6. Llach J, Gines P, Arroyo V, et al. Prognostic value of arterial pressure, endogenous vasoactive systems, and renal function in cirrhotic patients admitted to the hospital for the treatment of ascites. Gastroenterology. 1988;94:482–487. [PubMed]

7. Gines P, Quintero E, Arroyo V, et al. Compensated cirrhosis: natural history and prognostic factors. Hepatology. 1987;7:122–128. [PubMed]

8. Cosby RL, Yee B, Schrier RË. New classification with prognostic value in cirrhotic patients. Miner Electrolyte Metab. 1989;15:261–266. [PubMed]

9. Fernandez-Esparrach G, Sanchez-Fueyo A, Gines P, et al. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatol. 2001;34:46–52.

10. Gines P, Berl T, Bernardi M, et al. Hyponatremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment. Hepatology. 1998;28:851–864. [PubMed]

11. Anthony PP, Ishak KG, Nayak NC, Poulsen HE, Scheuer PJ, Sobin LH. The morphology of cirrhosis: recommendations on definition, nomenclature, and classification by a working group sponsored by the World Health Organization. J Clin Pathol. 1978;31:395–414. [PMC free article] [PubMed]

12. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management of ascites in cirrhosis: reports on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology. 2003;38:258–266.

13. Atterbury CE, Maddrey WC, Conn HO. Neomycin-sorbitol and lactulose in the treatment of acute portal-systemic encephalopathy: a controlled, double-blind clinical trial. Am J Dig Dis. 1978;23:398–406. [PubMed]

14. The Korean Association for the Study of the Liver. Treatment guidelines of the complications of the liver cirrhosis. Korean J Hepatol. 2005;11S(4):111–163.

15. Beppu K, Inokuchi K, Koyanagi N, et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy. Gastrointest Endosc. 1981;27:213–218. [PubMed]

16. Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342:1581–1589. [PubMed]

17. Borroni G, Maggi A, Sangiovanni A, Cazzaniga M, Salerno F. Clinical relevance of hyponatraemia for the hospital outcome of cirrhotic patients. Dig Liver Dis. 2000;32:605–610. [PubMed]

18. Restuccia T, Gómez-Ansón B, Guevara M, et al. Effects of dilutional hyponatremia on brain organic osmolytes and water content in patients with cirrhosis. Hepatology. 2004;39:1613–1622.

19. McGee JO, Patrick RS. The role of perisinusoidal cells in hepatic fibrogenesis: an electron microscopic study of acute carbon tetrachloride liver injury. Lab Invest. 1972;26:429–440.

20. Malinchoc M, Kamath PS, Gordon FD, Peine CJ, Rank J, ter Borg PC. A model to predict poor survival in patients undergoing transjugular intrahepatic portosystemic shunts. Hepatology. 2000;31:864–871. [PubMed]

21. Forman LM, Lucey MR. Predicting the prognosis of chronic liver disease: an evolution from child to MELD. Hepatology. 2001;33:473–475. [PubMed]

22. Wong VW, Chim AM, Wong GL, Sung JJ, Chan HL. Performance of the new MELD-Na score in predicting 3-month and 1-year mortality in Chinese patients with chronic hepatitis B. Liver Transpl. 2007;13:1228–1235. [PubMed]

23. Biggins SW, Kim WR, Terrault NA, et al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD. Gastroenterology. 2006;130:1652–1660. [PubMed].

31

TREGUESIT ANTROPOMETRIKË DHE REFLUKSI GASTROEZOFAGEAL NË POPULLATËN ADULTE TË TIRANËS

BLEDAR KRAJA1, MARSELA SINA1, FATJONA PUPULEKU2, GENC BURAZERI3, ILIR BIBOLLI1, SKERDI PRIFTI1

1 Shërbimi Universitar i Gastrohepatologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë 2 Instituti i Statistikave INSTAT, Tiranë 3 Departamenti i Shëndetit Publik, Fakulteti i Mjekësisë, Tiranë

Abstract

Anthropometric indices and Gastro-Esophageal Reflux Disease in adult population in Tirana, Albania

Aim: The influence of obesity as a risk factor for Gastro-Esophageal Reflux Disease (GERD) is controversial. The aim of our study was to evaluate the role of body mass index (BMI) and waist-to-hip ratio (W/H) on GERD.

Methods: A case-control study was conducted in Tirana (Albania) including 126 consecutive patients (77 men and 49 women) diagnosed with GERD at the Endoscopy Unit of the University Hospital Center, and 252 GERD-free hospital-based controls (150 men and 102 women; 84% response). A structured questionnaire included information about smoking, alcohol consumption, physical activity, and animal fat intake. Physical examination included measurement of height, weight, and waist and hip circumferences. In the analysis, BMI was dichotomized into <30 vs. >30, whereas W/H was dichotomized into <0.95 vs. >0.95 and <0.80 vs. >0.80 in men and women, respectively. Multivariable-adjusted binary logistic regression was used to assess the independent associations of BMI and W/H with GERD.

Results: GERD was positively associated with W/H (age-adjusted OR=2.49, 95%CI=1.40-4.43 for values above cutoff vs. values below cutoff), but less with BMI (OR=1.33, 95%CI=0.85-2.09 for BMI ≥30 vs. <30). Upon adjustment for socioeconomic characteristics and behavioral factors, the association with W/H persisted strongly (OR=2.12, 95%CI=1.13-3.98), whereas the relationship with BMI was slightly attenuated (OR=1.22, 95%CI=0.73-2.02).

Conclusion: Obesity, especially abdominal obesity, is a strong predictor of symptomatic GERD in the adult population Tirana (Albania).

Keywords: Albania, body mass index, diet, gastro-esophageal reflux disease.

Hyrje Sëmundja e Refluksit Gastro-Ezofageal

(SRGE) është një problem i shpeshtë shëndetësor në shumicën e vendeve perëndimore (1). Kështu, një në shtatë amerikanë ankohen për djegie retrosternale të përditshme, ndërsa një ndër pesë amerikanë këtë ankesë e kanë të përjavshme (2,3). SRGE shkatohet si rezultat i refluksit të përmbajtjes gastrike në ezofag e cila shkakton dëmtime të mukozës ezofageale dhe jep simptoma të tilla si dhimbje dhe djegie retrosternale (4,5). Etiologjia e SRGE nuk është plotësisht e qartë, megjithatë dihet se ulja e tonusit të sfinkterit të poshtëm ezofageal dhe prania e hernies hiatale luajnë rol të rëndësishëm në zhvillimin e sëmundjes (6). Fakti që SRGE

fillon në moshat e mesme, sugjeron që faktorët e lidhur me mënyrën e jetësës mund të ndikojnë në zhvillimin e sëmundjes (3). Faktorë të tillë mund të përfshijnë mënyrën e të ushqyerit, konsumin e alkoolit, pirjen e duhanit dhe obezitetin (7). Shumë punime që kanë studiuar lidhjen mes treguesit të masës trupore (TMT) dhe SRGE kanë dëshmuar për një risk më të lartë për zhvillimin e sëmundjes në personat me mbipeshë dhe ata obezë (8,9).

Të dhënat nga vendet e Europës Jug-Lindore përfshi edhe Shqipërinë janë të pakta. Aktualisht, nuk ka raportime mbi prevalencën dhe faktorët përcaktues të SRGE në popullatën adulte të Tiranës.


QëllimiQëllimi i studimit tonë ishte vlerësimi i

lidhjes mes SRGE dhe treguesve antropometrikë [TMT dhe raporti bel/këllqe (B/K)] duke kontrolluar për karakteristikat social-ekonomike dhe faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës në popullatën adulte të Tiranës.

Materiali dhe metoda

Popullata në studimNjë studim i tipit rast-kontroll u krye në

Tiranë, gjatë periudhës 2006-2008. Rastet konsistuan në 126 të sëmurë

të diagnostikuar me SRGE në kabinetin e Endoskopisë të Shërbimit të Gastrohepatologjisë në Qendrën Spitalore Universitare “Nënë Tereza”, Tiranë (77 meshkuj të moshës 54.95±14.58 vjeç dhe 49 femra të moshës 50.33±15.42 vjeç). Përkufizimi i SRGE u bazua në kriteret e Los Angeles (10): (i) grada A – një ose më shumë errozione të mukozës <5mm; (ii) grada B – të paktën një lezion erroziv me gjatësi mbi 5 mm i kufizuar ndërmjet plikave mukoze; (iii) grada C – lezione errozive të mukozës me vazhdimësi mbi plikat mukoze; (iv) grada D – lezione errozive në të gjithë perimetrin e lumenit të ezofagut (10).

Grupi spitalor i kontrollit konsistoi në 300 pjesëmarrës të njëpasnjëshëm nga Shërbimet e Okulistikës, Dermatologjisë, dhe Kardiologjisë të cilët u ftuan për një ekzaminim endoskopik. Nga këta, 10 individë (3.3%) kishin perdorur brenda 4 javëve të fundit frenues të pompës protonike ose antagonistë të receptorëve H2, 7 individë (2.3%) ishin test-pozitiv për SRGE, ndërsa 31 të tjerë (10.4%) refuzuan që t’i nënshtroheshin ekzaminimit endoskopik. Individët e tjerë (252; 84%) rezultuan pa shenja të SRGE-së, prandaj u përfshinë në studim (150 meshkuj të moshës 54.55±6.78 vjeç, dhe 102 femra të moshës 50.30±11.00 vjeç).

Mbledhja e të dhënave Nëpërmjet një pyetësori të strukturuar

u mblodh informacion për të dhënat socio-demografike (mosha dhe gjinia), karakteristikat social-ekonomike [niveli i edukimit (0-8 vjet, 9-12 vjet dhe >12 vjet) dhe vetë-deklarimi i të ardhurave mujore për frymë në krahasim me mesataren e popullatës (më të ulta, të njëjta dhe më të larta) (11)], aktivitetin fizik (vetë-deklarim i aktivitetit fizik përfshi edhe aktivitetin në punë: i lehtë, i moderuar dhe aktiv), pirja e duhanit (po vs. jo), konsumi i alkoolit (njësi në ditë) dhe vetë-

deklarim i konsumit të yndyrnave me origjinë shtazore (i ulët, i mesëm dhe i lartë).

Ekzaminimi fizik konsistoi në matjen e peshës, gjatësisë dhe perimetrin e belit dhe të këllqeve. Për secilin nga pjesëmarrësit në studim u llogarit TMT (kg/m2) dhe B/K; në analizë, TMT u kategorizua në <30 vs. >30, ndërsa B/K u kategorizua në <0.95 vs. >0.95 në meshkuj dhe <0.80 vs. >0.80 në femra.

Analiza statistikore Regresioni logjistik binar u pëdor

për vlerësimin e shoqërimeve të SRGE me karakteristikat socio-demografike dhe social-ekonomike (mosha, gjinia, niveli i edukimit dhe niveli ekonomik), faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës (duhanpirja, konsumi i alkoolit, aktiviteti fizik dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore). U llogaritën raportet e gjasave [odds ratio (OR)] të axhustuara për moshën e individëve, intervalet e besimit [95% confidence intervals (CI)] dhe vlerat e sinjifikancës statistikore [p-values (P)]. Vlerat P<0.05 u konsideruan statistikisht sinjifikante. Më pas, të gjithë ndryshorët (variablet) u përfshinë njëkohësisht në modelet e regresionit logjistik (me SRGE si ndryshor i varur). Testi i Hosmer-Lemeshoë u përdor për vlerësimin e vlefshmërisë së modeleve të regresionit logjistik (12). E gjithë analiza statistikore u krye në SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 11.0).

RezultatetNë analizën univariate, kishte evidencë

të një shoqërimi të fortë pozitiv të SRGE me raportin B/K (kontrolluar për moshë: OR=2.49, 95%CI=1.40-4.43 për vlerat >0.95 vs. <0.95 në meshkuj dhe >0.80 vs. <0.80 në femra), dhe diçka më pak me TMT (OR=1.33, 95%CI=0.85-2.09 për TMT >30 vs. <30) [Tabela 1]. Gjithashtu, SRGE ishte i shoqëruar pozitivisht me duhanpirjen (OR=1.64, 95%CI=1.04-2.59), dhe i shoqëruar në mënyrë inverse me nivelin ekonomik (P<0.01). Kishte evidencë të një lidhjeje inkonsistente me aktivitetin fizik (P=0.06), dhe një shoqërim jo statistikisht sinjifikant me konsumin e yndyrnave me origjinë shtazore (P=0.29). Nga ana tjetër, nuk kishte lidhje me konsumin e alkoolit (P=0.93).

Pas kontrollit për karakteristikat social-ekonomike dhe faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës shoqërimi me raportin B/K ishte e fortë (OR=2.12, 95%CI=1.13-3.98), ndërsa shoqërimi me TMT u dobësua paksa (OR=1.22, 95%CI=0.73-2.02) [nuk paraqiten në Tabelën 1].

33Treguesit antropometrikë dhe refluksi gastroezofagal në popullatën adulte të Tiranës

35

moderuar dhe aktiv), pirja e duhanit (po vs. jo), konsumi i alkoolit (njësi në ditë) dhe vetë-deklarim i konsumit të yndyrnave me origjinë shtazore (i ulët, i mesëm dhe i lartë).


Analiza statistikore Regresioni logjistik binar u pëdor për vlerësimin e shoqërimeve të SRGE me

karakteristikat socio-demografike dhe social-ekonomike (mosha, gjinia, niveli i edukimit dhe niveli ekonomik), faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës (duhanpirja, konsumi i alkoolit, aktiviteti fizik dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore). U llogaritën raportet e gjasave [odds ratio (OR)] të axhustuara për moshën e individëve, intervalet e besimit [95% confidence intervals (CI)] dhe vlerat e sinjifikancës statistikore [p-values (P)]. Vlerat P<0.05 u konsideruan statistikisht sinjifikante. Më pas, të gjithë ndryshorët (variablet) u përfshinë njëkohësisht në modelet e regresionit logjistik (me SRGE si ndryshor i varur). Testi i Hosmer-Lemeshoë u përdor për vlerësimin e vlefshmërisë së modeleve të regresionit logjistik (12). E gjithë analiza statistikore u krye në SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 11.0).

RezultatetNë analizën univariate, kishte evidencë të një shoqërimi të fortë pozitiv të SRGE

me raportin B/K (kontrolluar për moshë: OR=2.49, 95%CI=1.40-4.43 për vlerat >0.95 vs. <0.95 në meshkuj dhe >0.80 vs. <0.80 në femra), dhe diçka më pak me TMT (OR=1.33, 95%CI=0.85-2.09 për TMT >30 vs. <30) [Tabela 1]. Gjithashtu, SRGE ishte i shoqëruar pozitivisht me duhanpirjen (OR=1.64, 95%CI=1.04-2.59), dhe i shoqëruar në mënyrë inverse me nivelin ekonomik (P<0.01). Kishte evidencë të një lidhjeje inkonsistente me aktivitetin fizik (P=0.06), dhe një shoqërim jo statistikisht sinjifikant me konsumin e yndyrnave me origjinë shtazore (P=0.29). Nga ana tjetër, nuk kishte lidhje me konsumin e alkoolit (P=0.93).


Table 1. Lidhja e SRGE-së me karakteristikat social-ekonomike, faktorët e mënyrës së jetesës dhe treguesit antropometrikë; raportet e gjasave (OR) të

axhustuara për moshën e individëve sipas regresionit logjistik binar

Ndryshorët Kontrollet(N=252)

Rastet(N=126)

OR(95%CI)* P

Mosha (vjeç) 52.83±8.97† 53.15±15.02 1.01 (0.98-1.02) 0.80Gjinia:Meshkuj Femra

150 (59.5)‡

102 (40.5)77 (61.1)49 (38.9)

1.00 (reference)0.94 (0.61-1.47)

-0.80

Niveli i edukimit:0-8 vjet 89 (35.3) 58 (46.0) 1.00 (reference)

0.07 (2)§

-

35

moderuar dhe aktiv), pirja e duhanit (po vs. jo), konsumi i alkoolit (njësi në ditë) dhe vetë-deklarim i konsumit të yndyrnave me origjinë shtazore (i ulët, i mesëm dhe i lartë).


Analiza statistikore Regresioni logjistik binar u pëdor për vlerësimin e shoqërimeve të SRGE me

karakteristikat socio-demografike dhe social-ekonomike (mosha, gjinia, niveli i edukimit dhe niveli ekonomik), faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës (duhanpirja, konsumi i alkoolit, aktiviteti fizik dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore). U llogaritën raportet e gjasave [odds ratio (OR)] të axhustuara për moshën e individëve, intervalet e besimit [95% confidence intervals (CI)] dhe vlerat e sinjifikancës statistikore [p-values (P)]. Vlerat P<0.05 u konsideruan statistikisht sinjifikante. Më pas, të gjithë ndryshorët (variablet) u përfshinë njëkohësisht në modelet e regresionit logjistik (me SRGE si ndryshor i varur). Testi i Hosmer-Lemeshoë u përdor për vlerësimin e vlefshmërisë së modeleve të regresionit logjistik (12). E gjithë analiza statistikore u krye në SPSS (Statistical Package for the Social Sciences, version 11.0).

RezultatetNë analizën univariate, kishte evidencë të një shoqërimi të fortë pozitiv të SRGE

me raportin B/K (kontrolluar për moshë: OR=2.49, 95%CI=1.40-4.43 për vlerat >0.95 vs. <0.95 në meshkuj dhe >0.80 vs. <0.80 në femra), dhe diçka më pak me TMT (OR=1.33, 95%CI=0.85-2.09 për TMT >30 vs. <30) [Tabela 1]. Gjithashtu, SRGE ishte i shoqëruar pozitivisht me duhanpirjen (OR=1.64, 95%CI=1.04-2.59), dhe i shoqëruar në mënyrë inverse me nivelin ekonomik (P<0.01). Kishte evidencë të një lidhjeje inkonsistente me aktivitetin fizik (P=0.06), dhe një shoqërim jo statistikisht sinjifikant me konsumin e yndyrnave me origjinë shtazore (P=0.29). Nga ana tjetër, nuk kishte lidhje me konsumin e alkoolit (P=0.93).


Table 1. Lidhja e SRGE-së me karakteristikat social-ekonomike, faktorët e mënyrës së jetesës dhe treguesit antropometrikë; raportet e gjasave (OR) të

axhustuara për moshën e individëve sipas regresionit logjistik binar

Ndryshorët Kontrollet(N=252)

Rastet(N=126)

OR(95%CI)* P

Mosha (vjeç) 52.83±8.97† 53.15±15.02 1.01 (0.98-1.02) 0.80Gjinia:Meshkuj Femra

150 (59.5)‡

102 (40.5)77 (61.1)49 (38.9)

1.00 (reference)0.94 (0.61-1.47)

-0.80

Niveli i edukimit:0-8 vjet 89 (35.3) 58 (46.0) 1.00 (reference)

0.07 (2)§

-

36

9-12 vjet >12 vjet

103 (40.9)60 (23.8)

37 (29.4)31 (24.6)

0.55 (0.33-0.91)0.79 (0.46-1.37)

0.020.41

Niveli ekonomik Më të ulta Të njëjta Më të larta

22 (8.7)91 (36.1)139 (55.2)

27 (21.4)31 (24.6)68 (54.0)

1.00 (reference)0.28 (0.14-0.56)0.40 (0.21-0.75)

<0.01 (2)-<0.010.01

Duhanpirja:Jo Po

185 (73.4)67 (26.6)

79 (62.7)47 (37.3)

1.00 (reference)1.64 (1.04-2.59)

-0.03

Konsumi i alkoolit (njësi/ditë) 0.53±1.09 0.54±1.25 1.01 (0.84-1.22) 0.93Aktiviteti fizik:I lehtëModeruarAktiv

50 (19.8)141 (56.0)61 (24.2)

37 (29.4)56 (44.4)33 (26.2)

1.00 (reference)0.54 (0.32-0.91)0.73 (0.40-1.34)

0.06 (2)-0.020.31

Treguesi i masës trupore (kg/m2)

26.14±3.36 27.49±3.51 1.12 (1.05-1.20) <0.01

Treguesi i masës trupore:<30>30

176 (69.8)76 (30.2)

80 (63.5)46 (36.5)

1.00 (reference)1.33 (0.85-2.09)

-0.22

Raporti bel/këllqe¶:Poshtë vlerave kufiSipër vlerave kufi

215 (85.3)37 (14.7)

97 (77.0)29 (23.0)

1.00 (reference)2.49 (1.40-4.43)

-<0.01

Konsumi i yndyrnave shtazore:Të ulëtaTë moderuaraTë larta

75 (29.8)90 (35.7)87 (34.5)

28 (22.2)48 (38.1)50 (39.7)

1.00 (reference)1.43 (0.82-2.49)1.55 (0.89-2.70)

0.29 (2)-0.210.13

* OR: odds ratios (raporti i gjasave); CI: confidence intervals (intervali i besimit). OR (rastet vs. kontrollet) dhe 95%CI sipas regresionit logjistik binar.

† Vlerat mesatare ± shmangiet standarde. ‡ Numri i individëve dhe përqindjet sipas kolonave (në kllapa). § Vlera e përgjithshme e sinjifikancës statistikore dhe shkallët e lirisë (në kllapa). ¶ Vlerat kufi: 0.95 në meshkuj dhe 0.80 në femra.

Diskutimi Gjetja kryesore e studimit tonë ishte shoqërimi i fortë pozitiv i SRGE me raportin

B/K dhe diçka më pak me TMT. Shoqërimi me B/K ishte i fortë edhe pas kontrollit për karakteristikat social-ekonomike dhe faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës siduhanpirja, konsumi i alkoolit, aktiviteti fizik dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore.

Shoqërimi i SRGE me TMT është konsistent me disa raportime të literaturës (13,14), por jo me të gjitha studimet. Lagergren dhe bp. (15) nuk gjetën lidhje mesSRGE dhe TMT, ndërsa Nilsson dhe bp. raportuan një shoqërim të fortë mes TMT dhe ezofageitit vetëm në femra por jo në meshkuj (16). Në një studim të fundit u raportua një shoqërim sinjifikant mes obezitetit dhe simptomave të SRGE-së. (8). Edhe ne

* OR: odds ratios (raporti i gjasave); CI: confidence intervals (intervali i besimit). OR (rastet vs. kontrollet) dhe 95%CI sipas regresionit logjistik binar. † Vlerat mesatare ± shmangiet standarde. ‡ Numri i individëve dhe përqindjet sipas kolonave (në kllapa). § Vlera e përgjithshme e sinjifikancës statistikore dhe shkallët e lirisë (në kllapa). ¶ Vlerat kufi: 0.95 në meshkuj dhe 0.80 në femra.

Diskutimi Gjetja kryesore e studimit tonë ishte

shoqërimi i fortë pozitiv i SRGE me raportin B/K dhe diçka më pak me TMT. Shoqërimi me B/K ishte i fortë edhe pas kontrollit për karakteristikat social-ekonomike dhe faktorët e lidhur me mënyrën e jetesës si duhanpirja, konsumi i alkoolit, aktiviteti fizik dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore.

Shoqërimi i SRGE me TMT është konsistent me disa raportime të literaturës (13,14), por jo me të gjitha studimet. Lagergren dhe bp. (15) nuk gjetën lidhje mes SRGE dhe TMT, ndërsa Nilsson dhe bp. raportuan një shoqërim të fortë mes TMT dhe ezofageitit vetëm në femra por jo në meshkuj (16). Në një studim të fundit u raportua një shoqërim sinjifikant mes obezitetit dhe simptomave të SRGE-së.


(8). Edhe ne evidentuam në studimin tonë një shoqërim të fortë mes obezitetit dhe SRGE-së. Roli i mbipeshës në zhvillimin e SRGE-së mund të shpjegohet përmes lidhjes me hernien hiatale e cila, nga ana e saj, është një shkaktar i rëndësishëm i refluksit të përmbajtjes gastrike në ezofag (17). Gjithashtu, ne gjetëm një shoqërim statistikisht sinjifikant mes obezitetit abdominal dhe SRGE. Yndyrnat abdominale nëpërmjet rritjes së citokinave proinflamatore si interleukina 6, faktori i nekrozës tumorale-α, etj. ndikojnë në zhvillimin e SRGE (18).

Shumë të sëmurë evitojnë perdorimin e disa ushqimeve me qëllim që të lehtësojnë simptomat dhe shenjat klinike të sëmundjes (19). Megjithatë, ne nuk gjetëm në studimin tonë një shoqërim sinjifikant mes SRGE-së dhe konsumit të yndyrnave me origjinë shtazore.

Ndërkohë që duhanpirja dhe konsumi i alkoolit janë raportuar si faktorë rreziku për SRGE (16,20), ne evidentuam një shoqërim sinjifikant vetëm me duhanpirjen. Për më tepër, në studimin tonë nuk kishte evidencë të një lidhjeje sinjifikante me aktivitetin fizik. Në total, niveli i aktivitetit fizik në popullatën e marrë në studim ishte i ulët, ku 29% e rasteve dhe 20% e kontrolleve raportuan nivele të ulëta të aktivitetit fizk (Tabela 1). Tek të sëmurët tanë, një shpjegim i mundshëm për këtë ka të bëjë me faktin se aktiviteti fizik provokon simptoma refluksi nëpërmjet rritjes së shpeshtësisë së relaksimit të sfinkterit të poshtëm ezofageal (20).

Studimi ynë ka disa kufizime të lidhura në mënyrë të pa shmangshme me tipin e studimit (rast-kontroll), studime të cilat bartin gabime sistematike të përzgjedhjes dhe të informacionit . Megjithëse ne patëm një shkallë të kënaqshme të pjesëmarrjes në studim në grupin e kontrollit (84%), vetë-deklarimi i faktorëve të lidhur me mënyrën e jetesës si aktiviteti fizik, konsumi i alkoolit, apo konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore nuk përjashtohen pasaktësi me bazë subjektive.

Perfundime Rezultatet tona dëshmojnë rolin

e treguesve antropometrikë si faktorë të rëndësishëm rreziku për SRGE, pavarësisht nga aktiviteti fizik, duhanpirja, konsumi i alkoolit dhe konsumi i yndyrnave me origjinë shtazore.

Shoqërimi pozitiv i obezitetit abdominal me SRGE konfirmohet gjithashtu edhe në popullatën adulte të Tiranës.

BIBLIOGRAFIA

1. Dent J, El-Serag HB, Wallander MA, Johansson S. Epidemiology of gastrooesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2005; 54: 710–7.

2. Frank K. Friedenberg, Melissa Xanthopoulos, Gary D. Foster, Joel E. Richter. The Association between Gastroesophageal Reflux Disease and Obesity. Am J Gastroenterol 2008; 103:2111–2122.

3. Nandurkar S, Talley NJ. Epidemiology and natural history of reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000; 14: 743–57.

4. Moss SF, Armstrong D, Arnold R, et al. GERD 2003 – a consensus on the way ahead. Digestion 2003; 67: 111–7.

5. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis, pathophysiology, and clinical manifestations. Cleve Clin J Med 2003; 70 (Suppl. 5): S4–19.

6. Dent J, Jones R, Kahrilas P, Talley NJ. Management of gastrooesophageal reflux disease in general practice. Br Med J 2001; 322: 344–7.

7. Labenz J, Jaspersen D, Kulig M, et al. Risk factors for erosive esophagitis: a multivariate analysis based on the ProGERD study initiative. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1652–6.

8. Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB. Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 2005; 143: 199–211.

9. Kang, Mun Su, Park, Dog Il, Oh, Se Yong, et al. Abdominal obesity is an independent risk factor for erosive esophagitis in Korean population. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22(10): 1656–61.

10. Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, Dent J, De Dombal FT, Galmiche JP, et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996; 111: 85-92.

11. Adler N, Epel ES, Castellazzo G, et al. Relationship of subjective and objective social status with psychological and physiological functioning: Preliminary data in healthy white women. Health Psychol 2000;19:586-92.

12. Hosmer D, Lemeshow S. Applied logistic regression. New York: Wiley & Sons. 1989.

35Treguesit antropometrikë dhe refluksi gastroezofagal në popullatën adulte të Tiranës

13. Marc Nocom, Joachim Labenz, Daniel Jaspersen, et al. Association of body mass index with heartburn regurgitation and esophagitis: Results of the Progression of Gastroesophageal Reflux Disease study. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22 (11): 1728–3.

14. Wilson LJ, Ma W, Hirschowitz BI. Association of obesity with hiatal hernia and esophagitis. Am J Gastroenterol 1999; 94: 2840–4.

15. Lagergren J, Bergstrom R, Nyren O. No relation between body mass and gastro-oesophageal reflux symptoms in a Swedish population-based study. Gut 2000; 47: 26–9.

16. Nilsson M, Johnsen R, Ye W, Hveem K, Lagergren J. Lifestyle related risk factors in the aetiology of gastro-oesophageal reflux. Gut 2004; 53: 1730–5.

17. Barak N, Ehrenpreis ED, Harrison JR, Sitrin MD. Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obes Rev 2002; 3: 9–15.

18. Hashem El-Serag, The Association Between Obesity and GERD: A Review of theEpidemiological Evidence Dig Dis Sci 2008; 53(9): 2307–2312.

19. Bolin TD, Korman MG, Hansky J, Stanton R. Heartburn: community perceptions. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 35–9.

20. Meining A, Classen M. The role of diet and lifestyle measures in the pathogenesis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2692–7.

36

SummaryThroughout the ages, the human spleen has received attention from the poet as the producer

of melancholy and ill temper. Before the development of more advanced imaging modality, such as CT and MRI, the spleen was a “quiet and invisible” organ to the radiologist. In this article we describe the role of imaging with resonance imaging (MRI) in detection and characterization of the spleen tumors. The tumors of the spleen are divided in two groups:

1.Benign tumors, hemangioma, littoral cell angioma, hamartroma and limphangioma 2.Malignat tumor angiosarcoma, lymphoma and metastases.

Congenital and acquired anomalies of the spleen are not as rare as was thought before. Such anomaly as accessory spleen, splenosis, or wandering spleen mimics tumor. Detection and adequate characterization are important because they avoid unnecessary surgery or other medical treatment.

HyrjeNë këtë punim ne prezantojmë rolin e

imazherisë me resonancë magentike në zbulimin dhe karakterizimin e lesioneve tumorale të lienit. Përpara erës së imazherisë së avancuar me CT dhe MRI, lieni ishte një organ “i qetë dhe i padukshëm” per radiologët. Lesionet tumorale që prekin lienit ndahen në dy grupe te mëdha:

1.Tumore beinje ku përfshihen hemangiona, littoral cell angioma, hamartoma, limfangioma 2.Tumor malinje ku përfshihen angiosarcoma, limfoma dhe metastazat.

Anomalite kongenitale dhe të fituara të lienit nuk janë aq te ralla sic mendohej më përpara. Disa prej tyre si lieni aksesor, splenosis ose wandering spleen, imitojnë tumore. Për këtë arsye, zbulimi dhe karakterizmi i saktë i tyre eviton ndërhyrje kirurgjikale apo trajtime mjekësore të panevojshme.

Hemangioma: Janë lezionet beninje më të shpeshtë që zbulohen në lien. Në përgjithësi pamja e tyre është e ngjashme me hemangiomat hepatike. Ato paraqiten me sinjal të ritur në sekuencat T2 dhe sinjal të ulur në sekuencat T1. Mbas administrimit të kontrastit intravenoz ato përforcojnë në mënyrë progresive dhe centripentale nga periferia në qendër. Megjithatë, në ndryshim nga hemangiomat hepatike, ato të lienit nuk shoqërohen me përforcime nodulare periferike. Ky fakt, reflekton edhe mënyrën e furnizimit me gjak të lienit (1). Rallë,hemangiomat me vragë centrale, paraqiten me sinjal të ulur ne sekuencat T2 (fig1a). Këto quhen hemangioma sklerozante.

MRI NË VLERËSIMIN E FORMACIONEVE TUMORALE TË LIENIT DHE ANOMALITË KONGENITALE DHE TË FITUARA TË LIENIT

QË IMITOJNË TUMORE FATMIR BILAJ1, MAKSIM ÇELA2, NIKOLLAQ LEKA2

1Klinika Diagnostike “Medicare”, Tiranë 2Departamenti i Radiologjisë, QSU Nënë Tereza, Tiranë

37MRI në vlerësimin e formacioneve tumorale të lienit dhe anomalitë kongenitale dhe të fituara të lienit që imitojnë tumore

40

a

bFig 1. Hemangiomë sklerozante. Sekuenca T2 me fat sat (a) dhe 3D-VIBE me

kontrast iv demonstron një lesion me sinjal të ulur që merr kontrast në mënyrë progressive.

Hamartroma: Janë të rralla, dhe përbëhen nga qeliza të maturuara të pulpës së kuqe të lienit. Janë në përgjithësi të vetme, me përmbajtje solide, dhe me formë sferike. Janë me sinjal të moderuar të rritur në sekuencat T2 (a,b) dhe me sinjal të ulur ose iso-intense në sekuencat T1. Mbas administrimit të kontrastit intravenos përforcojnë në mënyrë intense në fazën arteriale. Përforcimi bëhet homogjen në fazat e vonshme,me sinjal më të rritur se parenkima lienale (2).

40

a

bFig 1. Hemangiomë sklerozante. Sekuenca T2 me fat sat (a) dhe 3D-VIBE me

kontrast iv demonstron një lesion me sinjal të ulur që merr kontrast në mënyrë progressive.


a. a.

b. b.

41

a

c

b

d

41

a

c

b

d

41

a

c

b

d

c.

Fig 1. Hemangiomë sklerozante. Sekuenca T2 me fat sat (a) dhe 3D-VIBE me kontrast iv demonstron një lesion me sinjal të ulur që merr kontrast në mënyrë progressive.



Littoral Cell Angioma: Littoral cell angioma (LCA) është lezion vaskular, që është përshkruar për herë të parë në 1991. LCA e merr orgjinën nga qelizat littoral cell, që veshin sinuset splenike të pulpës së kuqe. Këto lezione janë multiple dhe variojnë nga 0.2-0.9cm. Pacientët me LCA, shpesh paraqiten me shenjat e hipersplenizmit, anemia dhe trombocitopenia. MRI i evidenton si lezione të vogla subcentimetrike, me buzë të çrregullta, me sinjal të ulur ose lehtësisht të rritur në T2 (fig3a) dhe iso në hiposinjal në T1. Përforcimi homogjen nga kontrasti intravenos në fazat e vonëshme dhe mungesa e sëmundjeve konkomitante si limfoma, TBC, sarkoidosa ose tumore malinje primare ndihmon në karakterizimin e saktë të këtyre lesioneve (3).

41

a

c

b

dd.

a.

b.

42

e Littoral Cell Angioma: Littoral cell angioma (LCA) është lezion vaskular, që

është përshkruar për herë të parë në 1991. LCA e merr orgjinën nga qelizat littoral cell, që veshin sinuset splenike të pulpës së kuqe. Këto lezione janë multiple dhe variojnë nga 0.2-0.9cm. Pacientët me LCA, shpesh paraqiten me shenjat e hipersplenizmit, anemia dhe trombocitopenia. MRI i evidenton si lezione të vogla subcentimetrike, me buzë të çrregullta, me sinjal të ulur ose lehtësisht të rritur në T2 (fig3a) dhe iso në hiposinjal në T1. Përforcimi homogjen nga kontrasti intravenos në fazat e vonëshme dhe mungesa e sëmundjeve konkomitante si limfoma, TBC,sarkoidosa ose tumore malinje primare ndihmon në karakterizimin e saktë të këtyre lesioneve (3).

a b

42



a b

42



a b e.

Fig. 2 Hamartoma. CT me kontrast faza arteriale (a) faza venose (b) evidentojnë lesion solid intraparenkimal i lienit që përforcon në mënyrë intense nga kontrasti iv. Sekuenca T2 në Cor (c), T2 me fat sat në axial (d) dhe 3D-gradient echo (VIBE) faza e vonshme (e) evidentojë formacion sferik, solid, me sinjal të moderuar të ritur në sekuen-cat T2 dhe me përforcim intens nga kontrasti iv.


Splenosis: Splenosis është ind ektopik i lienit, si rrjedhojë e dëmtimeve të lienit. Pamja më e zakonshme në MRI është ajo e noduseve solide, të mirë-demarkuar, të shpërndara në kavitetin abdominal. Noduset kanë sinjal të njëjtë me parenkimën lienale (fig.4a), dhe përforcojnë në mënyrë intense nga kontrasti intravenoz (fig4b).

43

c


a

44

bFig.4 Splenosis. Sekuenca T2 me fat sat (a), T1-gradient echo (VIBE), (b)

demonstrojnë lesione multiple subfrenike sin, që përforcojnë në mënyrë intense nga kontrasti iv.

Polisplenia: Polisplenia syndrome është një anomali kongenitale, që karakterizohet nga formacione lienale të shumtë, të vegjël dhe mund të shoqërohet edhe me anomali të tjera të lindura, si situs ambigus, mungesë e porcioinit intrahepatik të venës cava inferior me azygos continuation, pankreasi i shkurtër,anomali kardio-vaskulare, mal-rotacion i intestinit etj. Formacionet splenike variojnë nga 2-16cm dhe janë të shpërndara përgjatë curvaturës major të stomakut. MRI evidenton masat splenike (fig 5a,b), situs ambigus, vazat abdominale dhe komplikacione potenciale si hemoragjia, ose infarkti (4).

a

b

43

c


a

c.

a. a.

b.Fig.4 Splenosis. Sekuenca T2 me fat sat (a),

T1-gradient echo (VIBE), (b) demonstrojnë lesione multiple subfrenike sin, që përforcojnë në mënyrë intense nga kontrasti iv.

Polisplenia: Polisplenia syndrome është një anomali kongenitale, që karakterizohet nga formacione lienale të shumtë, të vegjël dhe mund të shoqërohet edhe me anomali të tjera të lindura, si situs ambigus, mungesë e porcioinit intrahepatik të venës cava inferior me azygos continuation, pankreasi i shkurtër, anomali kardio-vaskulare, mal-rotacion i intestinit etj. Formacionet splenike variojnë nga 2-16cm dhe janë të shpërndara përgjatë curvaturës major të stomakut. MRI evidenton masat splenike (fig 5a,b), situs ambigus, vazat abdominale dhe komplikacione potenciale si hemoragjia, ose infarkti (4).

44




a

b

Fig. 3 Littoral cell angioma. T2 me fat sat axial (a) T1-gradient echo (VIBE), faza arteriale (b), faza vonshm (c) evidentojnë lesione subsentimetike me sinjal të ulur T2 që bëhen izo-intense në fazën e vonshme.


b. a.

b.

c.

44




a

b

Fig. 5 Polisplenia. Sekuenca T2 në Cor (a), dhe T1-gradient echo me kontrast iv (VIBE), (b) në axial evidentojnë formacione të shumtë lienale dhe mungesë e porcionit intrahepatik të VCI me dilatim të v. azygos.

Lien akcesor dhe Wandering spleen. Lieni akcesor është ind ektopik lienal i lindur që dështon të fuzionojë me parenkimën lienale. Ky variant anatomik është gjetur në autopsi në 30% të rasteve jo të seleksionuara. Shumica e rasteve me lien aksesor janë të lokalizuara përreth hilusit lienal. Një në gjashtë raste është lokalizuar në bishtin e pankreasit ose në afërsi të tij dhe ka pamjen e tumoreve neuroendokrinë (5). Madhësia e tyre varion nga depozita mikroskopike në noduse me madhësi nga disa milimetra në tre centimetra. Vende të tjera ku mund të gjendet lieni akcesor janë ligamenti suspensor i lienit, veshka ose testi i majtë dhe kudo në retroperitoneum. Diagnoza e lienit akcesor duhet të konsiderohet kur evidentojmë një masë, që ka pamjen para dhe mbas administrimit të kontrastit intravenoz të ngjashme me lienin (fig6).

45



a

b

45



a

b 46

c

dFig. 6 Lieni Akcesor. Sekuenca T2 ne Cor (a), T1 ne Axial (b),3D-VIBE në

Axial, faza arteriale (c) dhe faza e vonshme (d) evidentojnë një formacion të madh në afërsi të bishtit të pankreasit me pamje para dhe mbas dhënies së kontrastit intravenos të njëjtë me lienin.

Wandering spleen, është një situatë në të cilën lieni lëviz lirshëm, për shkak se ligamentet ankoruese të tij mungojnë ose janë të laksuara. Lieni nuk gjendet në kuadratin e sipërm të majtë të barkut, por gjendet në qendër të barkut ose në pelvis (fig 7). Hilusi splenik është lokalizuar anteriorisht. Pacientët me Wandering spleen mund të paraqiten me dhimbje akute abdominale, për shkak të torsionit të pedunkulit të gjatë (6). Iskemia, infarkti dhe torsioni i pedunkulit splenik mund të zbulohen me MRI, sidomos në fazat e vonshme post kontrasti intravenoz.


46

c

dFig. 6 Lieni Akcesor. Sekuenca T2 ne Cor (a), T1 ne Axial (b),3D-VIBE në

Axial, faza arteriale (c) dhe faza e vonshme (d) evidentojnë një formacion të madh në afërsi të bishtit të pankreasit me pamje para dhe mbas dhënies së kontrastit intravenos të njëjtë me lienin.


d.

a.

b.Fig. 6 Lieni Akcesor. Sekuenca T2 ne Cor

(a), T1 ne Axial (b),3D-VIBE në Axial, faza arteriale (c) dhe faza e vonshme (d) evidentojnë një formacion të madh në afërsi të bishtit të pankreasit me pamje para dhe mbas dhënies së kontrastit intravenos të njëjtë me lienin.


47

a

bFig 7. Wandering Spleen. Sekuenca T2 në Cor (a) dhe T2 me fat sat në Axial

(b) evidentojnë një formacion me lokalizim në qendër të barkut me pamje të njëjtë me lienin.

Limfoma: Limfoma Hodgkin dhe non-Hodgkin shpesh infiltrojnë lienin (7,8).Infiltrimet limfomatoze të lienit kanë sinjal të njëjtë me lienin në sekuencat T1 dhe T2, si rrjedhojë zbulimi i tyre me MRI konvencionale pa kontrast intravenoz është i pasuksesshëm. Sidoqoftë, faza arteriale me kontrast intravenoz gadolinium, ka rezultuar më superiore se CT në evidentimin e infiltrimeve limfomatoze të lienit. Infiltrimi limfomatoz mund të ketë pamje të ndryshme, që variojnë nga masa të mëdha, të çrregullta, që përforcojnë nga kontrasti intravenoz, në format multifokale nodulare. Në përgjithësi infiltrimet limfomatoze të lienit janë me sinjal të ulur në sekuencat T2, pamje dalluese që na ndihmon për t’i diferencuar nga metastazat. Limfoma mund të paraqitet edhe si masë e madhe që infiltron strukturat përreth, si pankreasin, stomakun, veshkën ose glandulën surenale. Vetë lieni mund të zmadhohet por mund të ketë edhe dimensione normale. Konglomerat me limfonodula evidentohen shpesh, por nuk janë gjithmonë prezent. Leukemia limfocitare kronike në mënyrë të vazhdueshme infiltron lienin dhe shkakton splenomegali. Depozitat limfomatoze post-kimioterapi mund të jenë

47

a

bFig 7. Wandering Spleen. Sekuenca T2 në Cor (a) dhe T2 me fat sat në Axial

(b) evidentojnë një formacion me lokalizim në qendër të barkut me pamje të njëjtë me lienin.

Limfoma: Limfoma Hodgkin dhe non-Hodgkin shpesh infiltrojnë lienin (7,8).Infiltrimet limfomatoze të lienit kanë sinjal të njëjtë me lienin në sekuencat T1 dhe T2, si rrjedhojë zbulimi i tyre me MRI konvencionale pa kontrast intravenoz është i pasuksesshëm. Sidoqoftë, faza arteriale me kontrast intravenoz gadolinium, ka rezultuar më superiore se CT në evidentimin e infiltrimeve limfomatoze të lienit. Infiltrimi limfomatoz mund të ketë pamje të ndryshme, që variojnë nga masa të mëdha, të çrregullta, që përforcojnë nga kontrasti intravenoz, në format multifokale nodulare. Në përgjithësi infiltrimet limfomatoze të lienit janë me sinjal të ulur në sekuencat T2, pamje dalluese që na ndihmon për t’i diferencuar nga metastazat. Limfoma mund të paraqitet edhe si masë e madhe që infiltron strukturat përreth, si pankreasin, stomakun, veshkën ose glandulën surenale. Vetë lieni mund të zmadhohet por mund të ketë edhe dimensione normale. Konglomerat me limfonodula evidentohen shpesh, por nuk janë gjithmonë prezent. Leukemia limfocitare kronike në mënyrë të vazhdueshme infiltron lienin dhe shkakton splenomegali. Depozitat limfomatoze post-kimioterapi mund të jenë

Fig 7. Wandering Spleen. Sekuenca T2 në Cor (a) dhe T2 me fat sat në Axial (b) evidentojnë një formacion me lokalizim në qendër të barkut me pamje të njëjtë me lienin.

Limfoma: Limfoma Hodgkin dhe non-Hodgkin shpesh infiltrojnë lienin (7,8). Infiltrimet limfomatoze të lienit kanë sinjal të njëjtë me lienin në sekuencat T1 dhe T2, si rrjedhojë zbulimi i tyre me MRI konvencionale pa kontrast intravenoz është i pasuksesshëm. Sidoqoftë, faza arteriale me kontrast intravenoz gadolinium, ka rezultuar më superiore se CT në evidentimin e infiltrimeve limfomatoze të lienit. Infiltrimi limfomatoz mund të ketë pamje të ndryshme, që variojnë nga masa të mëdha, të çrregullta, që përforcojnë nga kontrasti intravenoz, në format multifokale nodulare. Në përgjithësi infiltrimet limfomatoze të lienit janë me sinjal të ulur në sekuencat T2, pamje dalluese që na ndihmon për t’i diferencuar nga metastazat. Limfoma mund të paraqitet edhe si masë e madhe që infiltron strukturat përreth, si pankreasin, stomakun, veshkën ose glandulën surenale. Vetë lieni mund të zmadhohet por mund të ketë edhe dimensione normale. Konglomerat me limfonodula evidentohen shpesh, por nuk janë gjithmonë prezent. Leukemia limfocitare kronike në mënyrë të vazhdueshme infiltron lienin dhe shkakton splenomegali. Depozitat limfomatoze post-kimioterapi mund të jenë me sinjal të ulur në sekuencat T1 dhe T2, të dhëna që favorizojnë ndryshimet fibrotike dhe një reagim pozitiv ndaj terapisë.


a.

b.

Angiosarkoma: Janë tumore të rrallë, por janë tumoret malinje non-limfoidë më të shpeshtë të lienit. Prekin moshat në dekadën e 5-6 të jetës. Tumoret mund të jenë të vetme ose multiple dhe demonstrojnë rritje agresive (9). Hemoragjia është një komplikacion i zakonshëm, prandaj shumica e pacientëve prezantohen me dhimbje akute abdominale. Pamja në MRI është e ndryshme për shkak të hemoragjisë intratumorale, por në përgjithësi janë tumore hipervaskulare që përforcojnë në mënyrë heterogjene nga kontrasti intravenoz (10).

48

me sinjal të ulur në sekuencat T1 dhe T2, të dhëna që favorizojnë ndryshimet fibrotike dhe një reagim pozitiv ndaj terapisë.


a

bFig.8 Angiosarkoma. Sekuenca T1 në Cor post administrimit të gadolinium (a)

dhe në axial, faza arteriale evidentojnë formacion në regionin subfrenik sinister që përforcon në mënyrë heterogjene nga kontrasti intravenoz.

Metastazat: Metastazat hematogjene të lienit janë të rralla. Kanceri i mushkerisë, i glandulës mame dhe melanoma, janë tumoret primarë më të shpeshtë që metastazojnë në lien (11). Pamja në MRI është e ndryshme, metastazat nga melanoma në 20% të rasteve përmbajnë melaninë dhe janë me sinjal të rritur në sekuencat T1. Zakonisht janë me pamje miks, me sinjal të rritur ose të ulur në sekuencat T1 dhe T2. Faza arteriale mbas administrimit të kontrastit intravenoz, e përftuar brenda 30 sekondave, është e rëndësishme në zbulimin e tyre, pasi ato bëhen izointense me parenkimën lienale në fazat e vonshme (12).

Fig.8 Angiosarkoma. Sekuenca T1 në Cor post administrimit të gadolinium (a) dhe në axial, faza arteriale evidentojnë formacion në regionin subfrenik sinister që përforcon në mënyrë heterogjene nga kontrasti intravenoz.


BIBLIOGRAFIA:

1. Disler DG, Chew FS. Splenic hemangioma. AJR. Am J Roentgonol 1999;157(1): 44:

2. Ramani M, Reinold C, Semelka RC et.al. Splenic hemangioma and hamartoma: MR imaging findings of 28 patients 1997; 202 (1): 166-172.

3. Levy AD, Abot RM, Abbondanzo SL. Littoral cell angioma of the spleen: CT features with clinic pathologies comparison. Radiology 2004;230(2):

4. Fulscher AS, Turner MA. Abdominal manifestation of situs anomalies in adult. Radiographics 2002; 22(6): 1439-1456.

5. Heredia V, Altun E, Bilaj F et.al. Gadolinium and superparamagentic iron oxide enhanced MR findings of intrapancreatic accessory spleen in five patients. Magn Reson Imaging 2008;26(9):1273-1278.

6. Deux JF, Salomon L, Barrier A et,al. Acute torsion of wandering spleen: MRI findings. AJR 2004; 182(6):1607-1608.

7. Bragg DG, Colby TV, Ward JH. New concept in non-Hodgkin lymphomas; radiologic implications. Radiology 1986; 159(2):291-304.

8. Castellino RA. Hodgkin diseases: practical concepts for diagnostic radiologist. Radiology 1986; 159(2):305-310.

9. Thompson WM, Levy AD, Agulera NS et.al. Angiosarcoma of the spleen: imaging findings in 12 patinets.Radiology 2005;235(1):106-115.

10. Thompson WM, Levy AD, Agulera NS et.al.From the archives of the AFIP:primary vascular neoplasem of the spleen:radiologic-pathologic correlation.Radiographics 2004;24(4):1137-1163.

11. Klein B, Stein M,Kuten A et.al. Splenomegali and solitary spleen metastases in solitary tumors.Cancer 1987;60(1):100-102.

12. Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. Imaging of the spleen. CT with supplemental MR examination. Radiographics 1994;14(2):307-332.

48

me sinjal të ulur në sekuencat T1 dhe T2, të dhëna që favorizojnë ndryshimet fibrotike dhe një reagim pozitiv ndaj terapisë.


a

bFig.8 Angiosarkoma. Sekuenca T1 në Cor post administrimit të gadolinium (a)

dhe në axial, faza arteriale evidentojnë formacion në regionin subfrenik sinister që përforcon në mënyrë heterogjene nga kontrasti intravenoz.


43

ULTRAZËRI ENDOSKOPIK (EUS) NË VLERËSIMIN E CISTAVE PANKREATIKE SKENDER TELAKU1, SABITE KACAR 2

1Qendra Klinike Universitare e Kosovës, Klinika Interne. Reparti Gastroenterologjik, Prishtinë 2 Turkey High Specialization Hospital, Klinika e Gastroenterologjisë, Ankara, Turqi

EUS in the Evaluation of Pancreatic CystsPancreatic cystic lesions, once thought to be rare, are now detected more frequently as a result

of the increased use of high resolution computed tomography (CT) and mangetic resonance imaging (MRI). The vast majority (80 90%) of these lesions are pseudocysts; congenital or simple cysts and other rarities account for around 10%.

Despite advances in CT and MRI, the ability of cross sectional modalities to characterize these lesions correctly, and to differentiate between benign and malignant lesions, remains limited. Endoscopic ultrasound (EUS) is ideally suited to imaging pancreatic lesions because of its high resolution and ability to sample cystic lesions or adjacent lymph nodes. EUS guided fine needle aspiration (FNA) is a safe procedure with reported complication rates of less than 1%.

HyrjeMe rritjen e numrit të ekzaminimeve me

tomografi të kompjuterizuar (CT) dhe rezonancë magnetike (MRI) ka filluar të shtohet edhe numri i cistave të pankreasit për të cilat më parë mendohej se janë të rralla. Shumica (80-90%) e këtyre lezioneve janë pseudocista. Cistat kongjenitale apo të thjeshta si edhe cistat e rralla shfaqen në 10% të rasteve. Neoplazmat cistike, kryesisht cistadenomat seroze, cistadenoma mucinoze, cistadenokarcinoma mucinoze dhe neoplazia intraduktale papilare mucinoze ( IPMN ) përbejnë 10% e mbetur (1).

Përkundër përparësive të CT dhe MRI, aftësia e tyre për tì veçuar me korrektësi këto lezione si edhe aftësia për tì dalluar lezionet beninje nga ato malinje mbetet e kufizuar. Duke iu falënderuar rezolucionit të lartë dhe aftësisë për tì dalluar lezionet cistike nga nyjet limfatike fqinje ultrazëri endoskopik (EUS) është shumë i përshtatshëm për vizualizimin e lezioneve cistike të pankreasit (2).

EUS DHE MODALITET TJERA TË VIZUALIZIMITDiagnoza diferenciale e lezioneve cistike

të pankreasit është dhënë në tabelën 1.

Tabela nr.1. Klasifikimi i lezioneve cistike të pankreasit

Tipi i lezionit %

Pseudocistat 80-90

Neoplastike -cistadenoma seroze-cistadenoma mucinoze-cistadenokarcinoma mucinoze-neoplazma intraduktale papilare mucinoze-tumorët cistik endokrin-neoplazmat solide dhe pseudopapilare -cistadenokarcinoma me qeliza acinare

5-10

Kongjenitale (cista e thjeshtë, sëmundja policistike, fibroza cistike, cistat e shoqëruara me Von Hippel Lindau)

5-10

Të tjeratInfeksionet parazitare p.sh. amebiaza, askaris…


Lezionet mucinoze kanë potencial malinj dhe duhen larguar kirurgjikisht. Cistadenomat seroze janë beninje dhe rrallë bëhen malinje.

Shumica e studimeve të bëra me qëllim të vlerësimit të saktësisë diagnostike në ultrazë transabdominal (US), CT dhe MRI janë seri të vogla retrospektive të rasteve dhe përmbajnë lloje të ndryshme të lezioneve. Gjithashtu ka edhe studime mirë të dizajnuara prospektive. Saktësia e raportuar sillet prej 22% deri në 88% dhe është e vështirë të nxiret një përfundim kuptimplot. Në një studim prospektiv me 100 cistadenoma (68 prej tyre me konfirmin histologjik) saktësia për US, CT dhe MRI ishte 53%, 54% dhe 74%, gjë që flet për kufizim të imagjinimeve kros-sekcionale madje edhe në studime me populacione homogjene dhe mirë të karakterizuara (3).

Edhe pse janë bërë shumë studime lidhur me performancën e EUS në evaluimin e këtyre lezioneve, ato gjithashtu lëngojnë nga madhësia e vogël, dizajni retrospektiv, mungesa e verbërisë dhe shpesh mungesa e konfirmimit histologjik. Madje disa studime vlerësojnë direkt EUS me CT/MRI.

Një studim i bërë nga Brugge dhe bashkëpunëtorët e tij merret me vlerësimin e saktësisë së kombinimit të veçorive të EUS, citologjisë dhe markerëve tumoral në dallimin e lezioneve mucinoze nga lezionet tjera cistike. 341 pacientë i janë nënshtruar ekzaminimit me EUS dhe FNA. Është bërë matja e antigjenit karcioembrionik (CEA), CA72-4 , CA12-4 dhe CA15-

3. 112 prej këtyre pacientëve i janë nënshtruar intervenimit kirurgjik dhe saktësia e morfologjisë së EUS ishte vetëm 51% ndërsa saktësia e citologjisë 59%. Koncentrimi i CEA mbi 192 ng/ml ishte me saktësi prej 79% kur ishte në pyetje dallimi i lezioneve mucinoze (4) .

Një studim i ngjashëm me 67 pacientë është bërë nga një grup francez. Saktësia e morfologjisë së EUS për të gjitha llojet e lezioneve cistike ishte 73% me variacione signifikante mes tipeve të lezionit. Sensitiviteti për lezione seroze ishte vetëm 43%, për cistadenoma mucinoze 65% ndërsa për cistadenokarcinoma 88%. Në krahasim me studimin e mëparshëm amerikan sensitiviteti i citologjisë për lezione mucinoze, malinje mucinoze, seroze dhe pseudocista ishte 94%, 100%, 100% dhe 100%. Specifiteti për të gjitha lezionet ishte 98-100%. Një panel i gjerë i markerëve tumoral është analizuar dhe edhe pse CEA nën 5 ng/ml ishte prediktive për lezione seroze. Vlerat e larta të amilazës apo lipazës ishin të shoqëruara me pseudocista. Analiza e markerëve tumoral ka kontribuar pak në rezultate të citologjisë (5).

CISTAT KONGJENITALE APO CISTAT E "THJESHTA"

Gjenden rastësisht gjatë ekzaminimit të abdomenit me CT. Mund të shfaqen në kuadër të sëmundjes policistike të veshkave si edhe te sindromi Hippel –Lindau (fig. 1). Nuk dihet për rëndësinë klinike të tyre. Në EUS këto cista janë të vogla, me mure të holla, anekoike, pa nodularitet të mureve apo pa elemente papilare. Pankreasi rrethues nuk ka shenja të pankreatitit kronik, dhe nëse aspirohet fluidi është i këndshëm, përmban shumë pak qeliza inflamatore dhe nivele të ulëta të CEA dhe amilazës.

52

variacione signifikante mes tipeve të lezionit. Sensitiviteti për lezione seroze ishte vetëm 43%, për cistadenoma mucinoze 65% ndërsa për cistadenokarcinoma 88%. Në krahasim me studimin e mëparshëm amerikan sensitiviteti i citologjisë për lezione mucinoze, malinje mucinoze, seroze dhe pseudocista ishte 94%, 100%, 100% dhe 100%. Specifiteti për të gjitha lezionet ishte 98-100%. Një panel i gjerë i markerëve tumoral është analizuar dhe edhe pse CEA nën 5 ng/ml ishte prediktive për lezione seroze. Vlerat e larta të amilazës apo lipazës ishin të shoqëruara me pseudocista. Analiza e markerëve tumoral ka kontribuar pak në rezultate të citologjisë (5).

CISTAT KONGJENITALE APO CISTAT E "THJESHTA"Gjenden rastësisht gjatë ekzaminimit të abdomenit me CT. Mund të shfaqen në

kuadër të sëmundjes policistike të veshkave si edhe te sindromi Hippel –Lindau (fig. 1). Nuk dihet për rëndësinë klinike të tyre. Në EUS këto cista janë të vogla, me mure të holla, anekoike, pa nodularitet të mureve apo pa elemente papilare. Pankreasi rrethues nuk ka shenja të pankreatitit kronik, dhe nëse aspirohet fluidi është i këndshëm, përmban shumë pak qeliza inflamatore dhe nivele të ulëta të CEA dhe amilazës.

Figura 1. Cista e thjeshtë pankreatike

PSEUDOCISTATPërbëjnë 80% të lezioneve cistike të pankreasit. Zakonisht shfaqen në kuadër të

një episodi të pankreatitit akut apo te pacientët me pankreatit kronik, kryesisht te meshkujt e moshës së mesme. Nuk kanë kufi të vërtetë të vijës epiteliale, muri përbëhet nga indi inflamator dhe fibroz. Në fillim muri është i hollë porse me kalimin e kohës trashet. Shumica e tyre janë shumë të mëdha, zakonisht janë unilokulare dhe anekoike (fig 2).

Densiteti i lëngut mund të rritet nëse ka debris nekrotik apo nëse është i pranishëm infeksioni dhe kjo na shtyn të mendojmë për neoplazmë cistike. Septat janë të rralla por mund të shfaqen. Mund të jenë të pranishme shenjat e pankreatitit akut apo kronik .

Pasi që nuk kanë epitel në ekzemplarët e FNA nuk ka qeliza epiteliale. Lëngu i aspiruar është me viskozitet të ulët, zakonisht me ngjyrë të mbyllët, i turbullt ose edhe i gjakosur, dhe përmban qeliza inflamatore si janë makrofagjet dhe histiocitet. Janë të pranishme vlerat e larta të amilazës (mbi 5000 U/ml) si edhe lipazës (mbi 2000 U/ml). Porse vlerat e tumor markerëve janë të ulta edhe pse vlerë e lartë e CEA është raportuar në prani të infeksionit.

Figura 1. Cista e thjeshtë pankreatike

PSEUDOCISTATPërbëjnë 80% të lezioneve cistike të

pankreasit. Zakonisht shfaqen në kuadër të një episodi të pankreatitit akut apo te pacientët me pankreatit kronik, kryesisht te meshkujt e moshës së mesme. Nuk kanë kufi të vërtetë të vijës epiteliale, muri përbëhet nga indi inflamator dhe fibroz. Në fillim muri është i hollë porse me kalimin e kohës trashet. Shumica e tyre janë shumë të mëdha, zakonisht janë unilokulare dhe anekoike (fig 2).

Densiteti i lëngut mund të rritet nëse ka debris nekrotik apo nëse është i pranishëm infeksioni dhe kjo na shtyn të mendojmë për neoplazmë cistike. Septat janë të rralla por mund të shfaqen. Mund të jenë të pranishme shenjat e pankreatitit akut apo kronik .

Pasi që nuk kanë epitel në ekzemplarët e FNA nuk ka qeliza epiteliale. Lëngu i aspiruar është me viskozitet të ulët, zakonisht me ngjyrë të mbyllët, i turbullt ose edhe i gjakosur, dhe përmban qeliza inflamatore si janë makrofagjet dhe histiocitet. Janë të pranishme vlerat e larta të amilazës (mbi 5000 U/ml) si edhe lipazës (mbi 2000 U/ml). Porse vlerat e tumor markerëve janë të ulta edhe pse vlerë e lartë e CEA është raportuar në prani të infeksionit.

45Ultrazëri endoskopik (EUS) në vlerësimin e cistave pankreatike

53

Fig.2. Pseudocista

CISTADENOMA SEROZEËshtë forma më e zakonshme e adenomave (10-45% e rasteve). Më shpesh

shfaqen te femrat dhe më shumë se 80% e tyre shfaqen në trup dhe bisht të pankreasit (6). Janë mikrocistike (nën 2 cm) dhe me septa të holla (fig. 3). Në një përqindje të vogël këto cista shoqërohen me fibrozë qëndrore apo kalcifikime. Karakteristikat morfologjike të cistadenomave seroze shpesh janë diagnostike për lezionin (7). Megjithatë, citologjia mund ta përmirësojë saktësinë diagnostike të EUS. Për shkak të përmasave të vogla FNA është e vështirësuar. Lëngu seroz përmban qeliza kuboidale që ngjyrosen për glikogjen porse jo për mucinë. Përmban pak amilazë, CA15-3, CA 72-4,dhe CEA (8). Kanë prognozë të shkëlqyeshme edhe pse ekziston një rrezik për malignitet prej 3% (9).

Fig. 3 Cistadenoma seroze

CISTADENOMA MUCINOZE DHE ADENOKARCINOMALezionet cistike mucinoze janë më të rralla dhe përbëjnë rreth 10% të

neoplazmave cistike. Për dallim nga cistadenomat seroze janë malinje ose kanë potencial për transformim malinj. Në 90% të rasteve shfaqen te gratë e moshës mesatare në formë të cistave solitare në trup apo bisht të pankreasit. Janë makrocistike (> 2cm) me disa septa (10, 11) (Fig 4). Prania e kalcifikimeve periferike që shihet te 15% e rasteve është shumë sugjestive porse këto kalcifikime mund të shihen edhe te neoplazmat pseudopapilare.

Rreziku nga malinjiteti rritet me përmasat e lezionit dhe me praninë e mureve të trasha dhe jo të rregullta, praninë e regjioneve solide brenda cistës. Prania e një mase fqinje solide apo dukti pankreatik të ngushtuar, të mbyllur apo të zhvendosur na shtyn

53

Fig.2. Pseudocista

CISTADENOMA SEROZEËshtë forma më e zakonshme e adenomave (10-45% e rasteve). Më shpesh

shfaqen te femrat dhe më shumë se 80% e tyre shfaqen në trup dhe bisht të pankreasit (6). Janë mikrocistike (nën 2 cm) dhe me septa të holla (fig. 3). Në një përqindje të vogël këto cista shoqërohen me fibrozë qëndrore apo kalcifikime. Karakteristikat morfologjike të cistadenomave seroze shpesh janë diagnostike për lezionin (7). Megjithatë, citologjia mund ta përmirësojë saktësinë diagnostike të EUS. Për shkak të përmasave të vogla FNA është e vështirësuar. Lëngu seroz përmban qeliza kuboidale që ngjyrosen për glikogjen porse jo për mucinë. Përmban pak amilazë, CA15-3, CA 72-4,dhe CEA (8). Kanë prognozë të shkëlqyeshme edhe pse ekziston një rrezik për malignitet prej 3% (9).


CISTADENOMA MUCINOZE DHE ADENOKARCINOMALezionet cistike mucinoze janë më të rralla dhe përbëjnë rreth 10% të

neoplazmave cistike. Për dallim nga cistadenomat seroze janë malinje ose kanë potencial për transformim malinj. Në 90% të rasteve shfaqen te gratë e moshës mesatare në formë të cistave solitare në trup apo bisht të pankreasit. Janë makrocistike (> 2cm) me disa septa (10, 11) (Fig 4). Prania e kalcifikimeve periferike që shihet te 15% e rasteve është shumë sugjestive porse këto kalcifikime mund të shihen edhe te neoplazmat pseudopapilare.

Rreziku nga malinjiteti rritet me përmasat e lezionit dhe me praninë e mureve të trasha dhe jo të rregullta, praninë e regjioneve solide brenda cistës. Prania e një mase fqinje solide apo dukti pankreatik të ngushtuar, të mbyllur apo të zhvendosur na shtyn

Fig.2. Pseudocista


Fig 4 Cistadenoma mucinoze.

CISTADENOMA SEROZEËshtë forma më e zakonshme e

adenomave (10-45% e rasteve). Më shpesh shfaqen te femrat dhe më shumë se 80% e tyre shfaqen në trup dhe bisht të pankreasit (6). Janë mikrocistike (nën 2 cm) dhe me septa të holla (fig. 3). Në një përqindje të vogël këto cista shoqërohen me fibrozë qëndrore apo kalcifikime. Karakteristikat morfologjike të cistadenomave seroze shpesh janë diagnostike për lezionin (7). Megjithatë, citologjia mund ta përmirësojë saktësinë diagnostike të EUS. Për shkak të përmasave të vogla FNA është e vështirësuar. Lëngu seroz përmban qeliza kuboidale që ngjyrosen për glikogjen porse jo për mucinë. Përmban pak amilazë, CA15-3, CA 72-4, dhe CEA (8). Kanë prognozë të shkëlqyeshme edhe pse ekziston një rrezik për malignitet prej 3% (9).

CISTADENOMA MUCINOZE DHE ADENOKARCINOMA

Lezionet cistike mucinoze janë më të rralla dhe përbëjnë rreth 10% të neoplazmave cistike. Për dallim nga cistadenomat seroze janë malinje ose kanë potencial për transformim malinj.

Në 90% të rasteve shfaqen te gratë e moshës mesatare në formë të cistave solitare në trup apo bisht të pankreasit. Janë makrocistike (> 2cm) me disa septa (10, 11) (Fig 4). Prania e kalcifikimeve periferike që shihet te 15% e rasteve është shumë sugjestive porse këto kalcifikime mund të shihen edhe te neoplazmat pseudopapilare.

Rreziku nga malinjiteti rritet me përmasat e lezionit dhe me praninë e mureve të trasha dhe jo të rregullta, praninë e regjioneve solide brenda cistës. Prania e një mase fqinje solide apo dukti pankreatik të ngushtuar, të mbyllur apo të zhvendosur na shtyn të mendojmë për transformim malinj. Citologjia demonstron prani të lëngut viskoz që përmban mucinë dhe qeliza epiteliale kolumnare. Prania e qelizave epiteliale kolumnare nuk është patognomonike pasi që këto mund të shfaqen edhe te IPMN (12).

54

të mendojmë për transformim malinj. Citologjia demonstron prani të lëngut viskoz që përmban mucinë dhe qeliza epiteliale kolumnare. Prania e qelizave epiteliale kolumnare nuk është patognomonike pasi që këto mund të shfaqen edhe te IPMN (12).

Fig 4 Cistadenoma mucinoze.

NEOPLAZIA INTRADUKTALE PAPILARE MUCINOZE (IPMN )1-3% e tumorëve ekzokrin të pankresit janë IPMN (13). Ka predominim të lehtë

të femrave. Më shpesh shfaqen në dekadën e 6 dhe zakonisht lokalizohen në kokë të pankreasit. Në EUS varësisht nga lokalizimi i tumorit vërehet dilatim i kanalit kryesor pankreatik apo dilatim i degëve anësore (14, 10, 15). Në 25-50% të rasteve nga papila del mukusi (mucinous ductal ectasia). Komunikimi mes degëve anësore dhe degëve kryesore është karakteristik edhe pse kjo nuk është e pranishme çdo herë pasi që mund të jetë e mbyllur nga mucina.

IPMN klinikisht dhe patologjikisht janë heterogjene. Janë vënë re paterne të ndryshme imunohistokimike porse nuk dihet për rëndësinë e tyre prognostike (16). Pak dihet për tumor markerët e këtyre lezioneve. Kanë prognozë të mirë.

NEOPLAZMAT SOLIDE DHE ATO PSEUDOPAPILLAREPërbëjnë 10% të tumorëve cistik të pankreasit. Zbulohen aksidentalisht te gratë e

reja. Shfaqen në secilën pjesë të pankreasit dhe mund të jenë shumë të mëdha. Simptomat mund të jenë nga madhësia e tumorit apo nga dhembja mund të jetë nga gjakderdhja brenda saj. Është karakteristik degjenerimi qendror cistik hemoragjik dhe një pseudokapsulë që mund të kalcifikohet. Pas rezeksionit kirurgjik prognoza është e shkëlqyeshme. Janë raportuar vetëm disa raste seri të vogla me US apo EUS (17, 18).

TUMORET CISTIKE ENDOKRINShumica e tumorëve endokrin të pankreasit janë solid. Jo rrallë mund të jenë

cistik. Veçoritë EUS janë të ndryshme dhe citologjia zbulon populacion të qelizave të vogla me citoplazëm të vogël. Ka pak informata lidhur me tumor markerët në këto lezione.

LEZIONET TJERA CISTIKE Adenokarcinoma duktale mund të duket me degjenerim cistik e cila gjë mund ta

bëjë konfuze tablon klinike. Janë raportuar edhe shumë lezione cistike tjera të pankreasit si cistat dermoide, metastazat e pankreasit si edhe infeksionet parazitare (amebiaza, askaris).

NEOPLAZIA INTRADUKTALE PAPILARE MUCINOZE (IPMN )

1-3% e tumorëve ekzokrin të pankresit janë IPMN (13). Ka predominim të lehtë të femrave. Më shpesh shfaqen në dekadën e 6 dhe zakonisht lokalizohen në kokë të pankreasit. Në EUS varësisht nga lokalizimi i tumorit vërehet dilatim i kanalit kryesor pankreatik apo dilatim i degëve anësore (14, 10, 15). Në 25-50% të rasteve nga papila del mukusi (mucinous ductal ectasia). Komunikimi mes degëve anësore dhe degëve kryesore është karakteristik edhe pse kjo nuk është e pranishme çdo herë pasi që mund të jetë e mbyllur nga mucina.

IPMN klinikisht dhe patologjikisht janë heterogjene. Janë vënë re paterne të ndryshme imunohistokimike porse nuk dihet për rëndësinë e tyre prognostike (16). Pak dihet për tumor markerët e këtyre lezioneve. Kanë prognozë të mirë.


NEOPLAZMAT SOLIDE DHE ATO PSEUDOPAPILLARE

Përbëjnë 10% të tumorëve cistik të pankreasit. Zbulohen aksidentalisht te gratë e reja. Shfaqen në secilën pjesë të pankreasit dhe mund të jenë shumë të mëdha. Simptomat mund të jenë nga madhësia e tumorit apo nga dhembja mund të jetë nga gjakderdhja brenda saj. Është karakteristik degjenerimi qendror cistik hemoragjik dhe një pseudokapsulë që mund të kalcifikohet. Pas rezeksionit kirurgjik prognoza është e shkëlqyeshme. Janë raportuar vetëm disa raste seri të vogla me US apo EUS (17, 18).

TUMORET CISTIKE ENDOKRINShumica e tumorëve endokrin të

pankreasit janë solid. Jo rrallë mund të jenë cistik. Veçoritë EUS janë të ndryshme dhe citologjia zbulon populacion të qelizave të vogla me citoplazëm të vogël. Ka pak informata lidhur me tumor markerët në këto lezione.

LEZIONET TJERA CISTIKE Adenokarcinoma duktale mund të duket

me degjenerim cistik e cila gjë mund ta bëjë konfuze tablon klinike. Janë raportuar edhe shumë lezione cistike tjera të pankreasit si cistat dermoide, metastazat e pankreasit si edhe infeksionet parazitare (amebiaza, askaris).

PAMJA ENDOSONOGRAFIKE E LEZIONEVE CISTIKE

Kur të vërehet një lezion cistik në pankreas duhet përshkruar madhësia, lokalizimi i saktë, relacioni me enët e gjakut dhe organet fqinje, si edhe prania e metastazave lokoregjionale apo të largëta. Këto të dhëna ndikojnë në trajtimin e pacientit.

Vet cista duhet ekzaminuar ashtu që matet trashësia e murit, vlerësohet prania e ndryshimeve lokale, projeksionet papilare apo shoqërimi me ndonjë masë (2). Shumë autorë kanë tentuar të vlerësojnë karakteristikat e EUS që janë prediktive për malignitet. P.sh. Koito me bashkëpunëtorë kanë ardhur në përfundim se muri i trashë me septa, tumori i protroduar apo tipi mikrocistik shoqërohet me malinjitet, ndërsa septat e holla dhe cista në pamje të thjeshta ishin beninje. Ky sistem ka saktësi prej 96% deri në 92% për lezione malinje, respektivisht beninje (19).

Sipas Gress dhe bashk. cistadenokracinomat mucinoze më shumë karakterizohen me masa solide-cistike hipoekoike apo cista komplekse dhe zakonisht shoqërohen me dilatim të kanalit kryesor pankreatik. IPMN karakterizohet me dilatim të kanalit kryesor pankreatik në shoqërim me trashje hiperekoike të murit duktal. Karcinoma papilare intraduktale ka veçori të ngjashme dhe ka edhe një masë hipoekoike (10).

Sipas Sedlack dhe bashk. maligniteti i cistave përcillet me trashje të murit më shumë se 3 mm, me prani të septave të mëdha, me masë apo rritje intramurale apo me dilatim cistik të kanalit kryesor pankreatik. Ky sistem ka një saktësi prej 82% (20).

Megjithatë të gjitha studimet nuk konfirmojnë atë se vetëm pamja EUS mund ta dallojë lezionin malinj nga ai beninj (21).

ASPIRIMI ME GJILPËRË TË HOLLË ME NDIHMËN E ULTRAZËRIT ENDOSKOPIK (ENDOSKOPIC ULTRASOUND –GUIDED FINE –NEEDLE ASPIRATION)Është një proçedurë e sigurt e cila në dekadën e fundit aplikohet shumë dhe përcillet me komplikime nën 1% ( 22, 23). Ekziston një rrezik nga infeksioni pas EUS-FNA cili në studimet e hershme sillej deri në 14% (24) ndërsa si pasojë e dhënies së antibiotikëve të dhënat e fundit flasin për një rënie deri në 3% (23). Për shkak të natyrës së tyre mikrocistike te cistadenomat seroze sasia e lëngut të marrë është e vogël. Për shkak të viskozitetit të lartë të fluidit aspirimi i cistave mucinoze mund të jetë shumë i vështirësuar. Me qëllim të rritjes së sasisë së indeve të marra aplikohet edhe një metodë tjetër siç është Trucut biopsia (25). EUS-FNA mbetet shtyllë për marrjen e mostrave nga lezionet cistike për citologji si edhe për tumor markerë (fig 4).Kohëve të fundit është aprovuar citobrusha (Echobrush®, Cook Medical Inc., Winston-Salem, NC, USA) për përdorim me gjilpëra EUS-FNA 19-gauge needle (26, 27, 28).

56

Fig. 4 EUS-FNA (shihet gjilpëra në brendi të cistës)

CITOLOGJIA DHE ANALIZAT E FLUIDIT Për shkak të rezultateve të dobëta vetëm me EUS ka filluar evaluimi i gjerë i EUS

FNA për citologji dhe analizë të lëngut të lezioneve cistike. Citologjia e lëngut jep rezultate të shkëlqyeshme për diagnozën e lezioneve cistike të pankreasit me një specifitet mbi 90% (29, 30, 31). Megjithatë sensitiviteti i EUS-FNA mbetet shumë i ndryshueshëm dhe në shumicën e rasteve është raportuar për një sensitivitet nën 50% (29, 30, 32). Nga punimet e lartpërmendura mund të konkludojmë se EUS-FNA ka sensitivitet të ulët për diagnozën e cistave mucinoze në përgjithësi dhe malignitetit brenda lezioneve mucinoze gjë që bën të nevojshme zbulimin e metodave tjera për marrjen e mostrave dhe shton nevojën për studime diagnostike me qëllim të shmangies së kësaj të mete.

Është parë se matja e disa tumor markerëve në fluid ka ngritur shkallën e saktësisë diagnostike të EUS–FNA te lezionet cistike të pankreasit. Është bërë matja e antigjenit karcioembrionik (CEA), karbonik anhidrozës (CA) 19-9, CA 72-4, dhe CA 125. Për momentin CEA konsiderohet si më i përshtatshmi për diagnozën e lezioneve mucinoze të pankreasit. CEA është i rritur te lezionet mucinoze por është i ulët te pseudocistat dhe tumorët jo mucinoz ( 33 ).

Markerët e tjerë si: amilaza dhe lipaza mund të jenë të rëndësishëm në evaluimin e lezioneve cistike të pankreasit.

Në lëng kistik mund të bëhen edhe analizat e ADN (mutacioni K-ras , koncentrimi i ADN si edhe humbja e alelit me amplitudë të lartë). Një studim i bërë nga Khalid dhe bashk. vlerësoi rolin e analizës së ADN te 113 pacientë që iu nënshtruan EUS-FNA me citologji malinje apo me patologji të konfirmuar kirurgjikalisht. Këta erdhën në përfundimin se sasitë e mëdha të ADN janë të shoqëruara me neoplazma cistike malinje. Sekuencat mutacionale të K-ras të përcjella me humbje alelike ishin shumë specifike për cista malinje. Prania e K-ras mutacioneve ishte gjithashtu indikative për cista mucinoze (34).

Fig. 4 EUS-FNA (shihet gjilpëra në brendi të cistës)


CITOLOGJIA DHE ANALIZAT E FLUIDIT Për shkak të rezultateve të dobëta vetëm

me EUS ka filluar evaluimi i gjerë i EUS FNA për citologji dhe analizë të lëngut të lezioneve cistike. Citologjia e lëngut jep rezultate të shkëlqyeshme për diagnozën e lezioneve cistike të pankreasit me një specifitet mbi 90% (29, 30, 31). Megjithatë sensitiviteti i EUS-FNA mbetet shumë i ndryshueshëm dhe në shumicën e rasteve është raportuar për një sensitivitet nën 50% (29, 30, 32). Nga punimet e lartpërmendura mund të konkludojmë se EUS-FNA ka sensitivitet të ulët për diagnozën e cistave mucinoze në përgjithësi dhe malignitetit brenda lezioneve mucinoze gjë që bën të nevojshme zbulimin e metodave tjera për marrjen e mostrave dhe shton nevojën për studime diagnostike me qëllim të shmangies së kësaj të mete.

Është parë se matja e disa tumor markerëve në fluid ka ngritur shkallën e saktësisë diagnostike të EUS–FNA te lezionet cistike të pankreasit. Është bërë matja e antigjenit karcioembrionik (CEA), karbonik anhidrozës (CA) 19-9, CA 72-4, dhe CA 125. Për momentin CEA konsiderohet si më i përshtatshmi për diagnozën e lezioneve mucinoze të pankreasit. CEA është i rritur te lezionet mucinoze por është i ulët te pseudocistat dhe tumorët jo mucinoz ( 33 ).

Markerët e tjerë si: amilaza dhe lipaza mund të jenë të rëndësishëm në evaluimin e lezioneve cistike të pankreasit.

Në lëng kistik mund të bëhen edhe analizat e ADN (mutacioni K-ras , koncentrimi i ADN si edhe humbja e alelit me amplitudë të lartë). Një studim i bërë nga Khalid dhe bashk. vlerësoi rolin e analizës së ADN te 113 pacientë që iu nënshtruan EUS-FNA me citologji malinje apo me patologji të konfirmuar kirurgjikalisht. Këta erdhën në përfundimin se sasitë e mëdha të ADN janë të shoqëruara me neoplazma cistike malinje. Sekuencat mutacionale të K-ras të përcjella me humbje alelike ishin shumë specifike për cista malinje. Prania e K-ras mutacioneve ishte gjithashtu indikative për cista mucinoze (34).

DIAGNOZA Shumica e pacientëve vijnë me CT para se

të referohen për EUS. Edhe nëse nuk është bërë CT rekomandohet të bëhet contrast enhanced helical dhe multidetector –row CT e pankreasit, masave rrethuese si edhe e mëlçisë. Bëhen EUS standard radial apo linear i tërë pankreasit si edhe strukturave rrethuese dhe lezioni cistik vlerësohet me kujdes duke i shënuar veçoritë e cistës të përmendura më lartë. Nëse është pseudocistë e

pastër tentohet të bëhet drenimi endoskopik qoftë nën EUS qoftë endoskopikisht. Nëse dyshohet për neoplazmë apo nëse diagnoza është jo e kjartë bëhet FNA-EUS me gjilpërë 19 apo 22 G dhe nën mbrojtje me antibiotikë. Cista zbrazet e tëra nëse është e mundur dhe lëngu dërgohet për ekzaminim citologjik, matje të amilazës dhe koncentrimit të CEA. Murit të cistës, apo ndonjë mase, apo gjëndre limfatike i bëhet FNA. Pacienti observohet për 2 deri në 4 orë, këshillohet për komplikime eventuale dhe i ordinohet për tri ditë ciprofloksacinë orale.

KONKLUZIONLezionet cistike të pankreasit janë duke

u zbuluar gjithnjë e më shumë te pacientët simptomatik dhe te ata asimptomatik. Diagnoza dhe menagjimi i këtyre lezioneve kërkon qasje multidisciplinare duke përfshirë gastroenterologët, radiologët dhe kirurgët. Përveç se me vizualizime me prerje të tërthorta menagjimi i cistave duhet bërë rutinisht edhe me EUS-FNA. Citologjia, tumor markerët dhe analiza e ADN japin informata shtesë për lezionet cistike dhe rrisin saktësinë diagnostike për cista mucinoze dhe malinje. Cistat me rrezik të shtuar për malinjitet duhet larguar kirurgjikisht.

1. Balthazar EJ, Chacko AC. Computed tomography of pancreatic masses. Am J Gastroenterol 1990;85:343-349.

2. Lennon AM, Penman ID. EUS in the Evaluation of Pancreatic Cysts, In Hawes Robert, Fockens Paul. Endosonography. Saunders Elsevier 2006; 205-216.

3. Bassi C, Salvia R, Molinari E, Biasutti C, Falconi M, Pederzoli P. Management of 100 consecutive cases of pancreatic serous cystadenoma: wait for symptoms and see at imaging or vice versa? World J Surg. 2003 ;27(3):319-23.

4. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004;126:1330-1336.

5. Frossard JL, Amouyal P, Amouyal G, et al. Performance of endosonography-guided

BIBLIOGRAFIA:


fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol 2003;98:1516-1524.

6. Pyke CM, van Heerden JA, Colby TV, Sarr MG, Weaver AL. The spectrum of serous cystadenoma of the pancreas:. clinical, pathologic, and surgical aspects. Ann Surg 1992;215:132-139.

7. Gouhiri M, Soyer P, Barbagelatta M, Rymer R. Macrocystic serous cystadenoma of the pancreas: CT and endosonographic features. Abdom Imaging 1999; 24:72-4..

8. Centeno BA, Lewandrowski KB, Warshaw AL, Compton CC, Southern JF. Cyst fluid cytologic analysis in the differential diagnosis of pancreatic cystic lesions Am J Clin Pathol. 1994 Apr;101(4):483-7

9. Strobel O, Z’graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, Friess H, Kappeler A, Zimmermann A, Uhl W, BüchlerRisk of malignancy in serous cystic neoplasms of the pancreas. Digestion. 2003;68(1):24-33.

10. Gress F, Gottlieb K, Cummings O, Sherman S, Lehman G. Endoscopic ultrasound characteristics of mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Am J Gastroenterol 2000;95:961-965.

11. Jones EC, Suen KC, Grant Dr. Fine needle aspiration cytology of neoplastic cysts of the pancreas . diagn Cytopathol 1987;3:238-243.

12. Sperti C, Pasquali C, Guolo P, Polverosi R, Liessi G, Pedrazzoli S. Serum tumor markers and cyst fluid analysis are useful for the diagnosis of pancreatic cystic tumors. Cancer. 1996l 15;78(2):237-43.

13. Sugiyama M, AtomiY. Extrapancreatic neoplasms occur with unusual frequency in patients with intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 1999; 94:470-473.

14. Ariyama J, Suyama M, Satoh K, Wakabayashi K.Endoscopic ultrasound and intraductal ultrasound in the diagnosis of small pancreatic tumors. Abdom Imaging. 1998 ;23(4):380-6.

15. Inui K, Nakazawa S, Yoshino J, Yamachika H, Kanemaki N, Wakabayashi T, Okushima K, Taki N, Nakamura Y, Takashima T, Hattori T, Miyoshi H.Hepatogastroenterology. 1998;45(24):1996-2000.

16. Lüttges J, Zamboni G, Longnecker D, Klöppel G.The immunohistochemical mucin expression pattern distinguishes different types of intraductal papillary mucinous

neoplasms of the pancreas and determines their relationship to mucinous noncystic carcinoma and ductal adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 2001 ;25(7):942-8.

17. Lee DH, Yi BH, Lim JW, Ko YT. Sonographic findings of solid and papillary epithelial neoplasm of the pancreas. J Ultrasound Med. 2001 ;20(11):1229-32.

18. Nadler EP, Novikov A, Landzberg BR, Pochapin MB, Centeno B, Fahey TJ, Spigland N. The use of endoscopic ultrasound in the diagnosis of solid pseudopapillary tumors of the pancreas in children. J Pediatr Surg. 2002 ;37(9):1370-3.

19. Koito K, Namieno T, Nagakawa T, Shyonai T, Hirokawa N, Morita K. Solitary cystic tumor of the pancreas: EUS-pathologic correlation. Gastrointest Endosc. 1997 Mar;45(3):268-76.

20. Sedlack R, Affi A, Vazquez-Sequeiros E, Norton ID, Clain JE, Wiersema MJ. Utility of EUS in the evaluation of cystic pancreatic lesions.Gastrointest Endosc. 2002 ;56(4):543-7.

21. Ahmad NA, Kochman ML, Lewis JD, Ginsberg GG. Can EUS alone differentiate between malignant and benign cystic lesions of the pancreas? Am J Gastroenterol. 2001;96(12):3295-300.

22. Al-Haddad M, Wallace MB, Woodward TA, Gross SA, Hodgens CM, Toton RD, Raimondo M. The safety of fine-needle aspiration guided by endoscopic ultrasound: a prospective study. Endoscopy 2008; 40:204-8.

23. Lee LS, Saltzman JR, Bounds BC, Poneros JM, Brugge WR, Thompson CC. EUS-guided fine needle aspiration of pancreatic cysts: a retrospective analysis of complications and their predictors. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:231-6.

24. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ, Wiersema LM. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997; 112:1087-95.

25.Levy MJ, Smyrk TC, Reddy RP, Clain JE, Harewood GC, Kendrick ML, et al. Endoscopic ultrasound-guided trucut biopsy of the cyst wall for diagnosing cystic pancreatic tumors. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:974-9.

26. Al-Haddad M, Raimondo M, Woodward T, Krishna M, Pungpapong S, Noh K, Wallace MB. Safety and efficacy of cytology brushings


versus standard FNA in evaluating cystic lesions of the pancreas: a pilot study. Gastrointest Endosc 2007; 65:894-8.

27. Bruno M, Bosco M, Carucci P, Pacchioni D, Repici A, Mezzabotta L, et al. Preliminary experience with a new cytology brush in EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc 2009; 70:1220-4.

28. Al-Haddad M, Gill KR, Raimondo M, Woodward T, Krishna M, Crook JE, et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard fine-needle aspiration in evaluating cystic pancreatic lesions: a controlled study. Endoscopy 2010; 42:127-32. [

29. Frossard JL, Amouyal P, Amouyal G, Palazzo L, Amaris J, Soldan M, et al. Performance of endosonography-guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol 2003; 98:1516-24.

30. Brugge WR, Lewandrowski K, Lee-Lewandrowski E, Centeno BA, Szydlo T, Regan S, et al. Diagnosis of pancreatic cystic neoplasms: a report of the cooperative pancreatic cyst study. Gastroenterology 2004; 126:1330-6.

31. Brandwein SL, Farrell JJ, Centeno BA, Brugge WR. Detection and tumor staging of malignancy in cystic, intraductal, and solid tumors of the pancreas by EUS. Gastrointest Endosc 2001; 53:722-7.

32. l-Haddad M, Gill KR, Raimondo M, Woodward T, Krishna M, Crook JE, et al. Safety and efficacy of cytology brushings versus standard fine-needle aspiration in evaluating cystic pancreatic lesions: a controlled study. Endoscopy 2010; 42:127-32.

33. DeWitt J. EUS-FNA of cystic pancreatic tumors. Tech Gastrointest Endosc 2005; 7:181-7.

34. Khalid A, Zahid M, Finkelstein SD, LeBlanc JK, Kaushik N, Ahmad N, et al. Pancreatic cyst fluid DNA analysis in evaluating pancreatic cysts: a report of the PANDA study. Gastrointest Endosc 2009; 69:1095-102.

50

RAPORTIM RASTI: SINDROMA E NISHANEVE BULOZE BLU

ILIR KAJO¹, SONELA XINXO², REDI ÇAPI³, RAJMONDA KOLPEPAJ³, SILVA MISHTAKU³, MARIELA BANI³

1 Spitali Ushtarak Qendror Universitar, Tiranë 2 Instituti i Shëndetit Publik, Tiranë 3 Asistentë në Klinikë Mjekësore jo Publike

Case Report: BLUE RUBBER BLEB NEVUS SYNDROM

ABSTRACTBlue rubber bleb nevus syndrome (BRBNS) is a syndrome characterized by multiple cutaneous

venous malformations in association with visceral lesions, most commonly affecting the GI tract, associated with internal hemorrhage and iron deficiency anemia. Other organs can be involved.

In 1860, Gascoyen first described an association between cavernous hemangiomas of the skin and similar lesions in the GI tract. In 1958, Bean further described these lesions and coined the term blue rubber bleb nevus syndrome and more than 200 cases have been reported since then.

The lesions are usually present at birth or appear in early childhood, and they tend to increase in size and frequency with age. The cause of blue rubber bleb nevus syndrome (BRBNS) is unknown. Most cases are sporadic, but dominant autosomal or sex-linked transmission has been reported in some families.

Blue rubber bleb nevus syndrome is an important syndrome because of its potential for serious or fatal bleeding.

We report a case of BRBNS to heighten physicians’ awareness of the disease to contribute its early detection.

Hyrje

Sindroma e Nishaneve Buloze Blu (SNBB) është një sindromë që karakterizohet nga hemangiomat kavernoze si në traktin gastrointestinal ashtu dhe në lëkurë. Është një çrregullim sistemik i rralllë më një incidencë afërsisht 1 :14000.

Në vitin 1860, Gascoyen ishte i pari që përshkroi një lidhje midis hemangiomave kavernoze të lëkurës dhe lezioneve të ngjashme në traktin gastrointestinal. Në vitin 1958 William Bennet Bean përshkroi më tej këto lezione dhe e emërtoi sindromën si Nishaneve Buloze Blu ( Blue Rubber Bleb Nevus) 1,2 .

SNBB është një sindromë e rrallë me rreth 200 raste të raportuara që prej përshkrimit të Bean në 1958. Shumica e rasteve janë sporadike, por është raportuar një trashëgimi dominante autozomale. Së fundmi, është gjetur se anomalia është e lidhur me kromozomin 9, përgjegjës per keqformimet venoze. Sindroma është raportuar në të gjitha racat, por haset më shpesh në racën kaukaziane. Midis femrave dhe meshkujve nuk ka ndryshime në incidencë3.

SSNBB është e rëndësishme për shkak të hemorragjive të rënda që mund të ndodhin gjatë dekursit normal të sindromës dhe si rrjedhim dhe diagnostikimi i hershëm është i rëndësishëm për shkak të hemorragjive fatale.4

Me anë të ketij rasti synohet të ndërgjegjësohet mjekët specialistë mbi sindromën e SNBB dhe rëndësinë e zbulimit të hershëm.

Raportim RastiRasti i diagnostikuar është një femër me

iniciale Migena K. 31 vjeç, e cila u paraqit në një klinikë ambulatore, më 23 mars 2010, me simptomat e epigastralgjisë më shenja të refluksit gastroezofageal.

Gjatë ekzaminimit fizik, pacientja paraqitet me një ngjyrim normal në lekurës, por në anësitë e sipërme vihen re lezione kutane me përmasa nga disa mm deri në 2 cm, me ngjyrë blu, të buta në prekje (të japin ndjesinë e një gome) dhe në formë bulash. Lezione të tilla ishin të pranishme në qafë dhe kraharor dhe në anësitë e poshtme.

Në analizën e gjakut komplet u evidentua

51Raportim rasti: Sindroma e nishaneve buloze blu

një anemi e moderuar Hb=10. 4 g/dl, Ht =32 % me një mikrocitozë dhe hipokromi e lehtë. Leukocitet dhe trombocitet ishin në normë.

Endoskopia e sipërme digjestive (20 mars 2010) zbuloi dy lezione vaskulare afër njëra tjetrës në majen e gjuhës me përmasa rreth 0.8 cm secila, një lezion vaskular me përmasa 1x1cm në faringun posterior dhe lezione vaskulare multiple 2x1.5 cm në trupin e stomakut (kurvatura major). Lezionet vaskulare janë me ngjyrë blu të errët dhe nuk gjakosen në kontakt me aparatin e endoskopisë. Pjesët e tjera të ezofagut, stomakut dhe duodenit paraqiten me formë e mukozë normale.

Fatkeqësisht, pacientja kundërshtoi kryerjen e kolonoskopisë për të evidentuar praninë e lezioneve vaskulare në kolon.

Investigimi i përfshirjes sistemike u kompletua me një ekzaminim të gjakut ku vërehet një anemi e moderuer Hb 10.5 g dhe Hct 33%, me ultrasonografi abdominale e cila rezultoi normale dhe me testin e gjakut okult që rezultoi lehtësishte pozitiv (+).

Në anamnezën personale të saj, pacientja nuk referon për hematemezë, melena apo hematuri.

Lezionet kutane janë shfaqur prej shumë kohësh (i mban mend prej femijërisë së hershme) dhe në moshën 15 vjeçare ka bërë heqje të tyre në artikulacionin e dorës dhe të gjurit për arsye estetike. Nuk referon të ketë kryer vizita dermatologjike gjatë jetës.

Nuk ka familjare (prindër apo fëmijët e vetë) me të tilla lezione vaskulare kutane.

Këto gjetje gjatë ekazaminimit fizik , endoskopisë së sipërme digjestive, anamnezës personale dhe analizave laboratorike përputhen më Sindromen e Nishaneve Buloze Blu.

Diskutimi Mortaliteti dhe morboditeti që lidhet me

SNBB varet nga prekja e organeve viscerale. Shumica e pacientëve kanë jetëgjatësi normale dhe nuk ka transformim malinj të lezioneve viscerale apo kutane. Disa prej pacientëve mund të kenë pasur hemorragji të rëndë prej traktit gastrointestinal, madje disa herë fatale.

Transfuzionet e përsëritura dhe survejanca periodike mund të përmirësojë prognozën e sëmundjes. Lezionet që përshijnë kockat apo artikulacionet mund të shkaktojnë diskomforte të thella dhe humbjen e funksionit në disa raste e duke çuar deri në amputim. Përfshirja e sistemit nervor është e rrallë, por mund të jetë dhe fatale.5

Në SNBB, lëkura dhe trakti gastrointestinal preken më shpesh, me nodule ose flluska vaskulare multiple. Megjithatë, ka raportime që tregojnë se dhe sistemi nervor qendror, sytë, kaviteti oral, muskujt dhe kockat, mushkëritë, veshkat, hepari e fshikëza e urinës mund të preken6.

Lezionet kutane shfaqen që në lindje ose manifestohen në fëmijërinë e hershme, por është raportuar edhe shfaqje gjatë viteve të mëvonshme. Pacientët me SNBB mund të paraqiten tek dermatologu për shkak të problemeve kozmetike. Shumica e lezioneve të sindromës SNBB janë asimptomatike dhe shumë herë mund të jenë spontanisht të dhimbshme. Pacientët me SNBB mund të dallojnë djersitje në lëkurën mbi lezion.

Përfshirja e traktit gastrointestinal evidentohet më vonë, me kalimin e moshës. Në ndryshim me lezionet kutane, lezionet gastrointestinale gjakosen lehtë duke çuar në hemorragji të lehta e deri masive 7.8.

Ndonesë ky është modeli i përgjithshëm, gjatë rishikimit të literaturës u gjetën raste kur lezionet janë shfaqur gjatë fazave të mëvoshme të jetës p.sh. shfaqja e exophtalmosis si pasojë e malformacionit vaskular në orbitë në moshën 71 vjeç apo shfaqja e lezioneve kutane në moshen 19-23 9 10.

Ekzaminimi histopatologjik i lezioneve tregon enë gjaku të zgjeruara, me një shtresë të vetme qelizash endoteliale, të rrethuara me ind lidhor të hollë. Kalcifikimet distrofike mund të jenë të pranishme11.

Simptomat dhe shenjat varen nga prekja e organit. Pacientët mund të ankohen për dobësi si pasojë e humbjes okulte të gjakut. Hematemeza, melena apo hemorragjia rektale mund të paraqiten si emergjencë dhe mund të jenë dhe shfaqja e parë e sindromit. Kur preken kockat mund të shfaqen simptoma si dhimbja e artikulacioneve dhe diskomforte. Prezenca e lezioneve të tjera mund të rezultojnë në epistaksis, hemoptizi, hematuria apo menoragji 7,8.

Gjatë ekzaminimit fizik zbulohen manifestime kutane apo ekstrakutane. Lezionet kutane janë karakteristike me tumore vaskulare, protuberante, ngjyrë blu e errët, multiple me diametër nga disa mm në disa cm. Lezionet në prekje të japin idenë dhe ndjesinë e flluskave/bulave të gomës. Lezionet mund të jenë të pakta ose deri në disa qindra. Lezionet kutane kryesisht lokalizohen në ekstremitet e sipërme, trung, perineum por mund të gjenden gjithandej4,5.

Në traktin gastrointestinal, malformacionet vaskulare mund të ndodhin gjithandej nga


mukoza orale deri në atë anale, por predominojnë në zorrën e hollë. Në ndryshim nga lezionet e lëkurës, lezionet gastrointestinale çahen shumë shpesh. Ato mund të rupturohen spontanisht duke shkaktuar hemorragji akute dhe vdekje. Megjithatë, shumica e hemorragjive janë të lehta, minore, kronike dhe okulte ato mund të shkaktojnë anemi defiçitare nga humbja e hekurit. Një komplikacion mund të përfshijë volvulus dhe infarkti të zorrës. Këto diagnoza duhet të merren parasysh në pacientët me SNBB dhe që paraqesin dhimbje abdominale.

Manifestimet skeletike përfshijnë deformime skeletike, fraktura patologjike, mbirritje të kockës. Prekja e artikulacioneve ndodh kur lezioni shtrihet dhe ne të në formë të kapsuluar apo pedunkuluar dhe për këtë arsye janë të vështira në heqje 4,5.

Tromboza në keqformimet në indin trunor dhe vena e Galein ështe gjetur në një rast me SNBB.

Diagnoza Duhet kryer testi i feçe gjak okult për të

kontrolluar humbjen okulte të gjakut nga lezionet gastrointestinale si dhe kontrolli periodik për anemi ferro defiçitare. Prezenca e hematurisë mund të shkaktohet nga lezionet në fshikëzen e urinës5.

Imazhet radiografike mund të jenë ndihmuese në dyshimet e prekjes së kockave apo artikulacioneve dhe kontrasti radiografik zbulon lezione të traktit GI por endoskopia është kondisideruar si teknika më e saktë për diagnostikim. Endoskopia ofron gjithashtu shansin për të diagnostikuar dhe trajtuar lezionet.

RM mund të dallojë lezionet ekstrakutane në familjarët e pacientëve me SNBB që janë asimptomatikë.

SNBB duhet të diferencohet nga teleangioektazia hemorragjike e trashëguar (sindroma e Rendu-Osler-Weber)8.

Trajtimi Trajtimi i malformacioneve venoze të

traktit GI varet nga simptoma, numri, përmasa dhe lokalizimi. Disa herë numri i tyre mund të jetë aq i madh që e bën të pamundur heqjen totale.

Hemorragjia nga lezionet e GI menaxhohet në mënyrë konservatore me shtesa me hekur dhe transfuzione të gjakut kur është e nevojshme. Koagulimi apo heqja endoskopike është një teknikë e përdorur në rastet e përsëritura.

Eksperienca me endoskopinë sklerotizuese tregon një efiçencë të ulët dhe me komplikime si pasojë e zhvillimit të ulçeracioneve dhe strikturave. Kur metodat tradicionale dështojnë dhe lezionet në GI kufizohen në një segment të tij, rezekimi i këtij segmenti mund të jetë një opsion. Kjo metodë duhet parë me kujdes për shkak të përsëritjes së tyre pas rezekimit12.

Në literaturë përmendet mjekimi me kortikosteroidë, interferon α, vinkristinë i disa rasteve me SNBB por që lezionet janë rikthyer në nivelin e trajtimit sapo mjekimi ka mbaruar13.

Patologjia osteoartikulare menaxhohet me anë të masave ortopedike. Kur lezionet kutane janë të papranueshme nga ana kozmetike rekomandohet heqja me anë të teknikës me lazer.

Prognoza e SSNBB varet nga prekja e organeve viscerale. Lezionet e reja në GI mund të vazhdojnë të ndodhin si rrjedhim kontrollet periodike hematologjike dhe gastrointestinale. Shumë rrallë hemarrogjitë akute dhe përfshirja e sistemit nervor qendror mund të rezultojë në vdekje13.

Në njohuritë tona më të mira ky është rasti i parë me sindromën e SNBB në Shqipëri.

BIBLIOGRAFIA

1. Bean WB. Blue rubber bleb nevi of the skin and gastrointestinal tract. In: Bean WB, eds. Vascular spiders and related lesions of the skin. Springfield: Charles Thomas Publishers; 1958: 178-185.

2. Camilleri M, Chadwick VS, Hodgson JF. Vascular anomalies of the gastrointestinal tract. Hepato Gastroenterol 1984; 31:149-153.

3. Domini M, Aquino A, Fakhro A, Tursini S, Marino N, Di Matteo S, et al. Blue rubber bleb nevus syndrome and gastrointestinal haemorrhage: Which treatment? Eur J Pediatr Surg 2002; 12: 129-133

4. Oksuzoglu BC, Oksuzoglu G, Cakir U, Bayir T, Esen M. Blue rubber bled nevus syndrome. Am J Gastroenterol 1996; 91: 780-782.

5. Moodley M, Ramdial P. Blue rubber bleb nevus syndrome: case report and review of the literature. Pediatrics 1993; 92: 160-162.

6. Beck PL, Aspinall AI, KilverT VM, Dort J. Blue rubber bleb nevus syndrome. Gastrointest Endosc 2002; 56: 598-600.

53Raportim rasti: Sindroma e nishaneve buloze blu

7. Teixeira MG, Perini MV, Marques CF, Habr-Gama A, Kiss D, Gama-Rodrigues JJ. Blue rubber bleb nevus syndrome: case report. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 2003; 58: 109-112.

8. Song ZQ, YE QQ, Hao F. Blue rubber bleb nevus syndrome. J Clin Dermatol 2004; 33: 213-215.

9. G. Rennie,' J. R. Shortland, J. MI. Mahood, B. H. Browne' Periodic exophthalmos associated with the blue rubber bleb naevus syndrome: a case report. British Journal of Ophthalmology, 1982, 66, 594-599

10. Sakurane HJF. Sugai T. Suito T. The association of blue rubber bleb nevus and Maffucci's svndrome. Arch Dermatol 1967: 95: 28-36.

11. Bay YT, OH CH, Kim JH, Lee CH. Blue Rubber bleb nevus syndrome, endoscopic removal of gastrointestinal hemaongiomas . Gastrointest endoscopic 1997 ; 45;90-92

12. Gallo SH, McClave AS. Blue rubber bleb nevus syndrome: gastrointestinal involvement and its endoscopic presentation. Gastrointest Endosc 1992; 38:72-76.

13. Boente MD, Cordisco MR, Frontini MV, Asial RA. Blue rubber bleb nevus (Bean syndrome): evolution four cases and clinical response to pharmacologic agents. Pediatr Dermatol 1999; 16: 222-227.

54

INFEKSIONI HELICOBAKTER PYLORI

BAJRAM BEGAJ1, ILIR KAJO1

1Spitali Ushtarak Qendror Universitar, Tiranë

Summary

Helicobacter pylori (Hp) is found in half the population of the world. Its prevalence is highly variable in relation to geography, ethnicity, age, and socioeconomic factors- high in developing countries and lower in the developed world. In general, however, there has been a decreasing trend in the prevalence of Hp in many parts of the world in recent years. Direct epidemiologic comparisons of peptic ulcer disease (PUD) between developing and developed countries are complex, as peptic ulcers may be asymptomatic and the availability and accessibility of the tests required for diagnosis vary widely. In developing countries, Hp infection is a public-health issue. The high prevalence of the infection means that public-health interventions may be required. Therapeutic vaccination is probably the only strategy that would make a decisive difference in the prevalence and incidence of HP throughout the world. The short-term approach however—provided that resources allow for this—would be a test-and-treat strategy for those who are at risk for peptic ulcer disease or gastric cancer, as well as for thoshe with troublesome dyspepsia.

Key words: helicobacter pylori; diagnosis; treatment strategy

Rast Klinik“Një pacient i seksit mashkull me moshë

29 vjeç paraqitet në klinikë me shqetësime epigastrike intermitente pa rënie në peshë dhe pa të dhëna për hemorragji gastrointestinale. Pacienti tregon se nuk ka përdorur aspirinë ose medikamente antiinflamatore jo-steroide (NSAID-s). Në ekzaminimin objektiv të pacientit abdomeni paraqet ndjeshmëri në epigastër. Testi serologjik për përcaktimin e infeksionit të Helicobakter pylori është pozitiv dhe pacienti ka marrë mjekim për 10 ditë me terapi treshe (omeprazol, amoxicilinë dhe clarithromicinë). Pas 6 javësh pacienti kthehet përsëri në klinikë me të njëjtat simptoma.

Si duhet ky rast (pacient) të vlerësohet dhe menaxhohet më tej?

Problemi KlinikHelicobakter pylori, është një bakter gram

negative i cili gjendet në epitelin e mukozës së stomakut, është izoluar për herë të parë nga Warren dhe Marshall në vitin 1983(1) (Fig.1). Ai shkakton inflamacion kronik të mukozës (Fig.2). Infeksioni zakonisht haset/takohet në vitet e para të jetës dhe ka tendencë të jetë prezent gjatë gjithë

kohës nëse ai nuk mjekohet(2). Prevalenca e tij rritet me rritjen e moshës dhe me uljen e kushteve social-ekonomike, për ketë arsye ajo ndryshon për vende të ndryshme të botës. Prevalencat e larta në grup moshat e rritura/vjetra mendohet të reflektojnë një fenomen kohor të lidhur me kushtet e këqija social-ekonomike të jetesës në fëmijëri. Të paktën gjysma e popullsisë në botë është e infektuar nga infeksioni i H. Pylori (2). Ky bakter/organizëm mund të mbijetojë në një ambient acid të stomakut, kryesisht si pasojë e aktivitetit të lartë të ureazës, e cila shndërron urenë e pranishme në lëngun gastrik në amoniak alkalin dhe dioksid karboni.

Infeksioni me H. pylori është bashkëfaktor në zhvillimin e tre sëmundjeve të rëndësishme gastrointestinale të sipërme: Ulcerës duodenale dhe Ulcerës gastrike (raportuar të zhvillojë 1 deri 10% të pacienteve të infektuar), Kancerit gastrik ( 0.1 deri 3%) dhe MALT limphomës gastrike (Gastric Mucosa-Associated Lymphoid-Tissue) (në <0.01%). Rreziku për këto sëmundje në pacientët e infektuar ndryshon gjerësisht në popullata të ndryshme. Një shumicë e madhe e pacienteve me infeksion të H. pylori nuk kanë asnjë shenjë klinike apo komplikacion klinik të rëndësishëm.

55Infeksioni Helicobakter Pylori

Ulcera Duodenale dhe GastrikeNë pacientet me ulcerë duodenale,

inflamacioni i mukozës gastrike shkaktuar nga infeksioni i H. pylori është më tepër i shprehur në regjionin antral jo pergjegjes per sekretimin acid të stomakut dhe stimulon rritjen e lëshimit të gastrinës. Nivelet e larta të gastrinës stimulojnë sekretimin më të shprehur acid nga mukoza fundike proksimale acido-sekretuese, e cila është relativisht e paprekur nga inflamacioni. Rritja e sasisë së acidit në duoden prish/shkatërron mukozën duodenale, duke shkaktuar ulceracion dhe metaplazi gastrike. Mukoza e metaplazuar mundet më pas të kolonizohet nga H. pylori, i cili mund të kontribuojë në procesin ulcerative. Çrrënjosja e infeksionit jep shërim afatgjatë të ulcerës duodenale në më shumë se 80% te pacienteve, në të cilët ulcerat nuk janë të lidhura me përdorimin e medikamenteve antiinflamatore jo-steroide (NSAIDs). Medikamentet anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs) janë shkaku kryesor i ulcerave H. pylori–negative.

66

nëse ai nuk mjekohet(2). Prevalenca e tij rritet me rritjen e moshës dhe me uljen e kushteve social-ekonomike, për ketë arsye ajo ndryshon për vende të ndryshme të botës. Prevalencat e larta në grup moshat e rritura/vjetra mendohet të reflektojnë një fenomen kohor të lidhur me kushtet e këqija social-ekonomike të jetesës në fëmijëri. Të paktën gjysma e popullsisë në botë është e infektuar nga infeksioni i H. Pylori (2). Ky bakter/organizëm mund të mbijetojë në një ambient acid të stomakut, kryesisht si pasojë e aktivitetit të lartë të ureazës, e cila shndërron urenë e pranishme në lëngun gastrik në amoniak alkalin dhe dioksid karboni.


Ulcera Duodenale dhe GastrikeNë pacientet me ulcerë duodenale, inflamacioni i mukozës gastrike shkaktuar

nga infeksioni i H. pylori është më tepër i shprehur në regjionin antral jo pergjegjes per sekretimin acid të stomakut dhe stimulon rritjen e lëshimit të gastrinës. Nivelet e larta të gastrinës stimulojnë sekretimin më të shprehur acid nga mukoza fundike proksimale acido-sekretuese, e cila është relativisht e paprekur nga inflamacioni. Rritja e sasisë së acidit në duoden prish/shkatërron mukozën duodenale, duke shkaktuar ulceracion dhe metaplazi gastrike. Mukoza e metaplazuar mundet më pas të kolonizohet nga H. pylori,i cili mund të kontribuojë në procesin ulcerative. Çrrënjosja e infeksionit jep shërim afatgjatë të ulcerës duodenale në më shumë se 80% te pacienteve, në të cilët ulcerat nuk janë të lidhura me përdorimin e medikamenteve antiinflamatore jo-steroide (NSAIDs). Medikamentet anti-inflamatore jo-steroide (NSAIDs) janë shkaku kryesor i ulcerave H. pylori–negative.

Figura 1: Helicobakter Pylori.

Figura 2: Mostra e biopsisë gastrike e cila tregon bakterin H. Pylori të aderuar në epitelin gastrik dhe inflamacionin shoqërues.

66







66







66







Ulceracionet e mukozës gastrike besohet të shkaktohen për arsye të prishjes/shkaterrimit të mukozës nga infeksioni i H. pylori. Ashtu si dhe në ulcerat duodenale, çrrenjosja e infeksionit zakonisht shëron sëmundjen, në rast se ulcera gastrike nuk është shkaktuar nga përdorimi i medikamenteve antiinflamatore jo-steroide.

Kanceri GastrikTë dhënat epidemiologjike sugjerojnë një

lidhje të fortë ndërmjet infeksionit H.pylori dhe kancerit gastrik.Kjo lidhje vihet re ne ato kancere gastrike ku nuk ka përfshirje te regjionit të kardias (p.sh. ato të cilët janë të lokalizuar distalisht junksionit gastroezofageal). Infeksioni i H. pylori është klasifikuar si një karcinogjen human nga OBSH (WHO) (4). Rreziku për kancer është i lartë në ata pacientë, në të cilët infeksioni shkakton inflamacion te mukozës gastrike antrale dhe fundale, duke sjelle si pasoje atrofine mukozale dhe me pas metaplazine intestinale (5). Çrrënjosja e infeksionit të H. pylori zvogëlon progresionin e gastritit atrofik, por të dhënat ekzistuese lidhur me efektin pozitiv të përmirësimit/zvogelimit të atrofisë gastrike apo metaplazisë intestinale jane të pakta, dhe se keshtu mbetet e paqarte nëse çrrënjosja e infeksionit zvogëlon rrezikun për kancer gastrik (3).

Malt Lymphoma Gastrike Studime epidemiologjike kanë treguar

gjithashtu se ekziston një lidhje e forte ndërmjet infeksionit të H. pylori dhe pranisë së MALT lymphomës gastrike. Për më tepër, çrrënjosja e këtij infeksioni shkakton reduktim/regres ne MALT lymphomën gastrike të lokalizuar.

Gjendje të tjera gastrointestinaleTë paktën 50% e personave të cilët

kryejnë endoskopi të sipërme për simptoma gastrointestinale, nuk kanë të dhëna për ezofagit, ulceracione gastrike apo duodenale, dhe keta persona/paciente konsiderohen të kenë dhe trajtohen si paciente me dispepsi jo ulceroze apo dispepsi funksionale. Në këta paciente, biopsia e mukozës gastrike shpesh ve në dukje praninë e inflamacionit dhe të bakterit te H. pylori, megjithese kjo gjetje është gjithashtu e shpeshtë në personat pa ankesa klinike te lidhura me traktin gastrointestinale të sipërm. Shumica e studimeve të lidhura me mjekimin për çrrënjosjen e H. pylori në pacientet me dispepsi jo ulceroze, nuk kanë


arritur te tregojne përfitime të rëndësishme lidhur me simptomat klinike, ndersa disa studime te tjera kanë treguar se kjo terapi ka dhene vetem disa përfitime të vogla apo sipërfaqësore (6,7), dhe se te gjitha keto mund të shpjegohen nga prania e ulceracioneve të panjohura (9). Pra gjendet kështu një e dhënë që infeksioni kronik i H. pylori në mungesë të ulceracioneve gastrike ose duodenale shkakton simptoma gastrointestinale të sipërme.

Prevalenca e infeksionit të H. pylori është e ulët në pacientët të cilët vuajnë me sëmundje të refluksit gastroezofageal (GERD) (8) dhe ata me adenokarcinome të ezofagut (e cila mund të jetë rrjedhojë e komplikacioneve të GERD) se sa prevalenca e ketij infeksioni në grupin e shëndoshë të kontrollit. Gastriti atrofik lidhur me H. pylori, i cili redukton sekrecionin e acidit gastrik, mund të sigurojë mbrojtje kundër këtyre sëmundjeje. Një studim i tanishëm meta-analitik nuk tregon lidhje të rëndësishme midis çrrënjosjes së H. pylori dhe një risku/rreziku të rritur për GERD (10).

Të Dhëna dhe Strategji

Individët që duhen testuar për infeksion të H. pylori

Duke ditur që pjesa më madhe e pacienteve me infeksion të H. pylori nuk kanë asnjë sëmundje klinike të lidhur me të, testimi rutinë nuk është/konsiderohet qëndrimi i duhur/i përshtatshëm (11,12). Indikacionet përfundimtare për identifikimin dhe trajtimin e infeksion të H. pylori janë ulcera duodenale, ulcera gastrike, dhe MALT lymphoma gastrike (11,12). Testimi për infeksionin dhe çrrënjosja pasuese e infeksionit gjithashtu duket e duhura pas rezeksionit për kancer gastrik të hershëm. Për me tepër, protokollet evropiane rekomandojnë çrrënjosjen e infeksionit të H. pylori në lidhjet/kushërinjtë e parë të pacientëve me kancer gastrik si dhe në pacientët me gastrit atrofik, anemi ferrodeficitare të pashpjeguar apo purpura trombocitopenike idiopatike kronike, megjithëse të dhënat që i mbështesin këto rekomandime janë të pamjaftueshme (12).

Pacientet me dispepsi të pakomplikuar dhe të padiagnostikuar mundet gjithashtu të kryejnë testimin për infeksion të H.pylori, nëpërmjet metodave jo endoskopike (joinvazive) (11,12,13); terapia për çrrënjosjen e infeksionit të H. pylori përshkruhet për pacientet të cilët rezultojnë pozitiv nga testimi. Shpjegim i arsyeshëm për këtë strategji është që disa paciente me dispepsi, shoqerohen nga sëmundje ulceroze të shkaktuar

nga H. pylori e cila shkakton simptomat e këtyre pacienteve. Strategjia jo endoskopike nuk është e duhura për pacientet të cilët kanë simptoma klinike alarmi (p.sh. rënie në peshë, të vjella të vazhdueshme, apo hemorragji gastrointestinale) ose/apo për paciente me moshë më të madhe se ≥ 45 vjec ose ≥55 vjec, (varet nga protokolle të veçanta) me dispepsi të menjëhershme, në të cilët ekzaminimi endoskopik është i justifikuar (11,12,13).

Strategjia jo endoskopike gjithashtu nuk rekomandohet përgjithësisht për pacientët me dispepsi të lidhur me përdorimin e medikamenteve antiinflamatore jo steroide (NSAID), që kur këto medikamente (NSAID) mund të shkaktojnë ulcer në mungesë të infeksionit nga H. py lori.

Një joshje/tërheqje për strategjinë testo-trajto vjen nga fakti që kjo strategji shmang diskomfortin dhe koston e ekzaminimit endoskopik. Megjithatë, për shkak se vetëm një numër i vogël pacientësh me dispepsi, të cilët janë test positive për H. pylori kanë si sëmundje shoqëruese ulçer, shumica e pacienteve me anë të strategjisë testo-trajto pesojne inconveniencen, koston, dhe efektet anësore të terapisë pa asnjë përfitim (14,15). Një përfitim më i madh pritet nëse mjekimi kufizohet në pacientet me një probabilitet të lartë për të pasur semundje ulçeroze. Megjithatë, as karakteristikat e simptomave as prania e faktorëve të rrezikut për ulçerë (p.sh. seksi mashkull, përdorimi i duhanit, si dhe historia familjare për sëmundje ulçeroze) janë të përdorshme veçanërisht në praktikën klinike për identifikimin e pacienteve me dispepsi ulçeroze dhe atyre me dispepsi jo ulçeroze.

Në një studim krahasues midis tre strategjive, strategjise jo invazive testo-trajto, kryerjen e herëshme te ekzaminimit endoskopik (14,15) si dhe me mjekimin me frenues të pompës protonike (17,18), rezultoi një nivel i njëjtë i përmirësimit të simptomave, por kryerja e herëshme e endoskopisë rezultoi të ishte më e shtrenjtë se sa dy strategjitë e tjera (19).

Megjithatë, strategjia testo dhe trajto është vështirë të jetë me kosto efektive në popullsi me një prevalencë të infeksionit të H. pylori nën 20%.

Infor macionet mungojnë në rezultatet afatgjata të këtyre strategjive.


Testet Avantazhet Disavantazhet

A. Jo endoskopike

Testi serologjik I mundur gjerësisht;Kushton pak.

Rezultati pozitiv mund të reflektojë një infeksion të mëparshëm sesa një të tashëm;Nuk rekomandohet për konfirmimin e çrrënjosjes se infeksionit.

Testi uresë nëpërmjet frymëmarrjes

Vlera të larta parashikuese pozitive dhe negative;I përdorshëm përpara dhe pas trajtimit.

Rezultate false pozitive në prani të PPI, të mundësuara nga përdorimi i antibiotikëve apo preparateve të bismutit; Kërkohen burime materiale dhe njerëzore (personel) për të kryer testin.

Testi antigjenit fekal

Vlera të larta parashikuese pozitive dhe negative me testin e antitrupave monokloniale;I përdorshëm përpara dhe pas trajtimit.

Procesi i mbledhjes së mostrave të feçes rezulton i pakëndshëm për pacientët;Rezultate false pozitive në prani të PPI, të mundësuara nga përdorimi i antibiotikeve apo preparateve të bismutit.

B. Endoskopikë

Testet me bazë ureaze

Të shpejtë;Jo të shtrenjta;Të përshtatshme për paciente të zgjedhur.

Rezultate false pozitive në prani të PPI, të mundësuara nga përdorimi i antibiotikeve apo preparateve të bismuthit

Vlerësimi histologjik Sensibilitet dhe specificitet të mirë. Kërkohet personel i trajnuar

Kulturë

Specificitet ekselent;Siguron mundësinë e testimit për sensibilitet ndaj antibiotikëve.

Sensitivitet ë ndryshueshem; Kërkon staf të trajnuar dhe infrastrukturë të caktuar.

Testet për infeksionin e H. Pylori

Shënim: PPI nënkupton frenues të pompës protonike


Teste Jo-EndoskopikeTestimi serologjik për antitrupat IgG të

H. pylori përdoret gjerësisht për të përcaktuar infeksionin. Megjithatë, studime meta-analitike të testeve të ndryshme serologjike, të mundur komercialisht, kanë treguar se sensibiliteti dhe specificiteti është respektivisht 85% dhe 79%. Gjithashtu, ky test ka vlerë të vogël në konfirmimin e çrrënjosjes së infeksionit për shkak se antitrupat persistojnë për disa muaj ose më shumë pas çrrënjosjes.

Testi uresë nëpërmjet frymëmarrjes përfshin/kryhet duke pirë C- labeled ose C-labeled urea, i cili konvertohet/shndërrohet në dyoksid karboni nga ureaza e H. py lori. Gazi matet nëpërmjet frymëmarrjes. Ky test ka një sensibilitet dhe specificitet 95%.

Infeksioni mundet gjithashtu të identifikohet nëpërmjet identifikimit të antigjenit specifik të H. Pylori, në kampionet e feçeve duke përdorur antitrupat monoklonale ose poliklonale (testi antigjenit fekal). Testi antitrupave monoklonale (i cili ka një specificitet dhe një sensibilitet 95%) është më i saktë sesa testi antitrupave poliklonal. Për të dyja këto teste, testin e frymëmarrjes dhe të antigjenit fekale, pacientet duhet të ndalojnë marrjen e frenuesve të pompës protonike (PPI) dy javë përpara testimit, duhet të ndalojnë marrjen e medikamenteve anti H2, një ditë përpara testimit, dhe duhet të mënjanojnë marrjen e agjenteve antimikrobial për kater javë përpara testimit, për faktin që këto medikamente mund të frenojnë infeksionin dhe të reduktojnë sensitivitetin e testit.

Teste EndoskopikeInfeksioni i H. pylori mund të përcaktohet

nëpërmjet biopsisë së mukozës gastrike, të marrë me endoskopi, duke përdorur shumë teknika. Mostrat e biopsisë zakonisht merren nga regjioni prepilorik, por mostër shtesë biopsie e marrë në mukozën e regjionit fundik mund të rrisë sensitivitetin e testeve, kryesisht për ata pacientë të cilët janë trajtuar me një frenues të pompës protonike kohët e fundit. Metodat me bazë ureaze përfshijnë vendosjen e mostrës së biopsisë së marrë me endoskopi, në një solucion ureje dhe ngjyruesi i ndjeshëm nga pH. Në qoftëse H. pylori është i pranishëm, ureaza e tij shndërron urenë në amoniak, pH rritet dhe ndryshon ngjyrën e ngjyruesit. Rekomandimet për shmangien e përdorimit të medikamenteve frenues të pompës protonike, anti H2 dhe terapive antimikrobike përpara testimit, të aplikuara keto për këtë metodë testimi, ulin shansin e rezultateve false negative. Testi ka një sensitivitet më shumë se

90% dhe një specificitet më shumë se 95%.Mënyrë tjetër për diagnozën përfshin

testimin e zakonshëm histologjik të mostrës së biopsisë, nëse infeksioni i H. pylori është i pranishëm, organizmi dhe gastriti shoqërues janë të dukshëm në seksionet e ngjyrosura me hematoxylin dhe eosin apo Giemsa. Ndonëse kultura e këtij organizmi është gjithashtu e mundur dhe lejon testimin e tij për sensibilitetin ndaj agjenteve antimikrobiale, infrastrukturat për kryerjen e kulturës së H. pylori nuk janë gjerësisht të mundura dhe se kjo metodë është relativisht jo sensitive.

Trajtimi i H. pyloriRegjime të ndryshme mjekimi përdoren

për të trajtuar infeksionin e H. pylori (Tabla 2). Shumica e tyre përfshijnë dy antibiotikë plus një frenues të pompës protonike ose një preparat bismuti (ose të dyja). Skema më e përdorshme, fillimisht si mjekim primar është terapia treshe e cila konsiston në një frenues të pompës protonike, plus clarithromycin dhe amoxicillin, secila e dhënë dy herë në ditë, për 7 deri në 14 ditë. Metronidazoli përdoret në vend të amoxicil linës, në pacientet që janë alergjik ndaj penicillinës.

Kohëzgjatja e rekomanduar për terapinë treshe është 10 deri 14 ditë (12) në SHBA dhe 7 ditë në Europë. Një studim meta-analitik i kohëve të fundit ka treguar se përqindjet e çrrënjosjes janë rritur me 4 % me përdorimin e terapisë treshe për 10 ditë krahasuar me atë për 7 ditë dhe 5.5 % në përdorimin e terapisë treshe për 14 ditë krahasuar me atë me kohëzgjatje prej 7 ditësh. Diferencë kjo absolute dhe e rëndësishme statistikisht, por e kufizuar klinikisht.

Një tjetër mundësi për fillimin e mjekimit primar në zona me një prevalencë të lartë të rezistencës së infeksionit të H. pylori ndaj clarithromycinës (p.sh., >20%) është terapia katërshe e përbërë nga një frenues i pompës protonike, tetracyclinë, metronidazole dhe një kripë bismuthi për 10 deri në 14 ditë; ndonëse kripërat e bismuthit nuk janë të mundura dhe të përdorura në shumë vende, dukë përfshirë dhe SHBA. 93 stud ime meta-analitike të kohëve të fundit kanë treguar një përqindje të lartë të çrrënjosjes së infeksionit duke përdorur terapinë katërshe e cila përmban clarithromy cinë dhe metronidazole krahasuar me përdorimin e terapisë treshe e cila përfshin këto medikamente në popullata të cilat janë rezistente si ndaj clarithromycinës ashtu dhe metronidazolit.

Një regjim alternative është terapia se-quentiale 10 ditore e cila përfshin një frenues të pompës protonike plus amoxicillinë për 5 ditë e ndjekur nga një frenues i pompës protonike plus clarithromycin dhe tinidazole për 5 ditë të tjera. Ky regjim ka arritur të përftojë një çrrënjosje të


infeksionit në 93%, krahasuar me një përqindje 77% të përftuar nga terapia standarte treshe e provuar kjo nga 10 studime metaanalitike në Itali. Megjithatë, në një studim në Spanjë, përqindjet e çrrënjosjes së infeksionit në pacientë të cilët kanë zgjedhur rastësisht të marrin terapinë sequenciale ishin vetëm 84%, duke treguar se ka akoma nevojë për të konfirmuar efikasitetin e ketij regjimi mjekimi përpara përdorimit të saj gjërësisht.

Konfirmimi i çrrënjosjes së H. pyloriËshtë e rëndësishme të konfirmohet

çrrënjosja e infeksionit të H. pylori në pacientët të cilët kanë patur një sëmundje ulçeroze të lidhur me H. pylori apo MALT lym phoma gastrike apo ata të cilët i janë nënshtruar rezeksionit të stomakut për kancer të hershëm gastrik (11,12). Përveç kësaj, për të mënjanuar përsëritjen e mjekimit tek pacientë simptomat e të cilit nuk i atribuohen H. pylori, testimi shoqërues është indikuar në pacientët me dispepsi simptomat e të cilëve persistojnë pas terapisë për çrrënjosjen e H. pylori. Çrrënjosja mund të konfirmohet me anë të testit uresë nëpërmjet frymëmarrjes (urea breath test) apo testit të antigjenit fekal (fecal antigen test). Këto teste për mënjanimin e rezultateve false negative, për shkak të supresionit të H. pylori (11) kryhen katër ose më shumë javë pas përfundimit të terapisë. Çrrënjosja mundet të konfirmohet gjithashtu nëpërmjet testimit gjatë përsëritjes së ekzaminimit endoskopik (Table 1) për pacientët në të cilët endoskopia është kërkuar apo kërkohet si ekzaminim i nevojshëm.

Menaxhimi i infeksionit persistent pas trajtimit

Përpara përshkrimit të një regjimi terapie të dytë, sekondare është e rëndësishme të konfirmohet që infeksioni është akoma prezent dhe të gjykohet nëse trajtimi shtesë me medikamente antimikrobiale është i duhuri. Përpjekje të mëtejshme për çrrënjosjen e infeksionit indikohen në pacientët e konfirmuar me sëmundje ulçeroze apo MALT lymphomën gastrike, apo pas rezeksionit për kancer gastrik të hershëm. Megjithatë, nëse terapia primare është dhënë për një të sëmurë me dispepsi të painvestiguar, e cila është e lidhur me një përqindje të vogël për semundje ulçeroze shoqëruese dhe i sëmuri përfiton simptomatikisht nga çrrënjosja e infeksionit, përshtatja për një terapi sekondare të çrrënjosjes të mëtejme është e paqartë; të dhëna nga studime të dezinjuara për të përcaktuar menaxhimin optimal të këtyre rasteve mungojnë.

Mundësitë për mjekim përfshijnë terapinë

empirike me frenues acid, kryerjen e endoskopisë për të kontrolluar për një sëmundje ulceroze shoqëruese apo ndonjë shkak tjetër të simptomave, si dhe përsëritja e përdorimit të strategjive jo invasive testo dhe trajto. Mundësia që simptomat mund të jenë nga një shkak tjetër (p.sh. rrugëve biliare, pankreasi, muskuloskeletike, apo sëmundje kardiake apo stresi psikosocial) duhet zakonisht të merret në konsideratë.

Nëse regjimi tjetër i mjekimit administrohet për të çrrënjosur infeksionin e H. pylori, e rëndësishme është që ky regjim mjekimi të ndiqet me vëmendje, pasi ndjekja e pakët apo e pakujdesshme mund të jetë shkaku i dështimit të terapisë fillestare primare.

Zgjedhja e një regjimi sekondar mjekimi influencohet nga trajtimi fillestar apo primar (tabela 2). Dështimi i terapisë shpesh është i lidhur me rezistencën e H.pylori ndaj clarithromycinës ose metronidazolit (ose të dyjave së bashku). Nëse terapia primare, fillestare nuk përmban kripë bismuthi, terapia katërshe me bazë bismuthi përdoret zakonisht si terapi sekondare, me një përqindje çrrënjosjeje në disa raste që arrin nga 57 % deri në 95 %. Terapitë treshe janë testuar gjithashtu si terapi sekondare, në pacientët në të cilët terapia fillestare primare ka dështuar. Një frenues i pompës protonike i përdorur në kombinim/ ose së bashku me metronidazolin dhe amoxicillinën, ose tetracyclinën rekomandohet në pacientet e trajtuar më parë me një frenues të pompës protonike, amoxicillinë dhe clarithromycinë (12). Clarithromycina duhet të mënjanohet si pjesë e terapive sekondare/linjës së dytë vetëm nëse testet e resistencës vërtetojnë se shtamet e H.pylori janë të ndjeshme ndaj këtij medikamenti.

Pacientët në të cilët infeksioni i H.pylori persiston edhe pas regjimit të terapisë sekondare dhe për të cilët çrrënjosja e infeksionit konsiderohet si më e përshtatshmja duhet të drejtohen tek mjeku specialist, te cilët kanë eksperiencë në mjekimet alternative të infeksionit, me mundësinë për kryerjen e kulturës së H.pylori dhe kryerjen e testeve të sensibilitetit.

Disa regjime mjekimi janë raportuar të jenë efektive si terapi shpëtuese në disa raste të sëmurësh. Për shembull, ritrajtimi pas dështimit të mjekimit me një regjim terapie treshe i përbërë nga levo floxacinë ose rifabutin, shoqëruar me një frenues të pompës protonike dhe amoxicillinë, është shoqëruar me përqindje të larta të çrrënjosjes së infeksionit. Por, kujdes i vecantë duhet të kihet në përdorimin e rifabutinës në pacientë me infeksion mycobacterial të mëparshëm në të cilët ky mjekim mund të çojë në resistencë ndaj mycobacteria.


Shembuj të dozave shëruese të frenuesve të pompës protonike (PPIs) përfshijnë regjimet e mëposhtme, të gjithë dy herë në ditë: omeprazole në dozë 20 mg, esomeprazole me dozë 20 mg, rabeprazole me dozë 20 mg, pantoprazole me dozë 40 mg dhe lansoprazole me dozë 30 mg. Në disa studime, esomeprazole është dhënë në dozën 40 mg një herë në ditë.

Nëse pacienti ka alergji ndaj amoxicillinës, zëvendësohet me metronidazole (në dozë 500 mg ose 400 mg) dy herë në ditë dhe (vetëm në terapinë treshe/initiale) përdor clarithromycinën në dozë të reduktuar 250 mg dy herë në ditë.

Terapia katërshe është e përshtatshme/duhur si një trajtim primar në zonat ku prevalenca e rezistencës ndaj clarithromycinës ose metronidazolit është e lartë (>20%), ose në pacientë me ekspozim të përsëritur apo të kohëve të fundit me/ndaj clarithromycinës ose metronidazole.

Alkooli duhet shmangur gjatë trajtimit me metronidazole ose tinidazole, mban një potencial për reaksion të ngjashëm me reaksionin e disulfiram nga përdorimi i alkoolit.

Table 2. Regjimet e përdorura për trajtimin e infeksionit të Helicobakter pylori

Terapia standard primare/fillestare përdor një nga tre mundësitë e mëposhtme

Terapia treshe, për 7–14 ditë1. PPI, dozë shëruese, dy herë në ditë; 2. Amoxicillin, 1 g dy herë në ditë; 3. Clarithromycinë, 500 mg dy herë në ditë

Terapia katërshe, për 10–14 ditë

1. PPI, dozë shëruese, dy herë në ditë;2. Tripotassium dicitratobismuthate, 120 mg

katër herë në ditë; 3. Tetracyclinë, 500 mg katër herë në ditë; 4. Metronidazole, 250 mg katër herë në ditë

Terapia Sekuenciale

1. Dita 1–5 • PPI, dozë shoqëruese dy herë në ditë;• Amoxicillinë, 1 g dy herë në ditë.

2. Dita 6–10 • PPI, dozë shoqëruese dy herë në ditë; • Clarithromycinë, 500 mg dy herë në

ditë; • Tinidazole, 500 mg dy herë në ditë.

Terapi sekondare nëse në terapinë treshe primare është përfshirë clarithromycin, përdor njërën nga mundësitë e mëposhtme

Terapi treshe për 7–14 ditë

1. PPI, dozë shëruese një herë në ditë;2. Amoxicillinë, 1 g dy herë në ditë;3. Metronidazole, 500 mg (or 400 mg) dy herë në

ditë;

Terapi katërshe, siç është rekomanduar në terapinë primare


Protokollet e infeksionit të H.pylori Protokollet për testimin dhe trajtimin e infeksionit të H.pylori janë ato të Shoqatës Amerikane të

Gastroenterologjisë(11) dhe të Maastricht (12), të cilat ndryshojnë lehtësisht në rekomandimet e tyre (tabela 3).

Protokollet e Kolegjit Amerikan të Gastroenterologjisë janë raportuar nga Chey, Wong, dhe komiteti i faktorëve kufizues të këtij kolegji. Protokollet e raportit konsensusi Maastricht III janë raportuar nga Malfertheiner dhe kolegët e tij. MALT nënkupton mucosa- lidhur indin lymphoid.

Çrrënjosja e H. pylori në pacientët me purpur trombocitopenike idiopatike është raportuar të rrisë numrin e trombociteve ndonëse nevojiten të dhëna të tjera pasi ato janë të kufizuara.

Mosha ndryshon në vende të ndryshme, në varësi të prevalencës së kancerit të sipërm gastrointestinal.

Simptomat e alarmit përfshijnë disfagi, rënie në peshë, të dhëna për hemorragji gastrointestinal dhe të vjella të vazhdueshme.

Disa paqartësi Në disa studime të rastësishme mungojnë të

dhëna të cilat sugjerojnë menaxhimin e pacientëve me dispepsi të pa investiguar, në të cilët simptomat persistojnë edhe pas përfundimit të terapisë çrrënjosëse të infeksionit të H.pylori.

Konkluzione dhe rekomandimeStrategjitë jo invasive testo-trajto për

infeksionin e H.pylori janë të pranueshme/me vend për pacientet me moshë të re, të cilët kanë simptoma gastrointestinale por jo shenja alarmi. Testet jo invasive mund të kryhen duke përdorur testin e uresë nëpërmjet frymëmarrjes, testin e antigjenit fekal ose testet serologjike; testi serologjik ka saktësi të vogël.

Terapia treshe me një frenues të pompës protonike, clarithromycin dhe amoxicillin ose metronidazole, mbetet terapia primare e duhura dhe më e përshtatshmja, gjithmonë duke u siguruar që nuk ka përqindje të larta të rezistencës ndaj clarithromycinës.

Prania e simptomave apo rishfaqja e tyre pas terapisë çrrënjosëse të infeksionit të H. pylori tek një pacient me dispepsi të pa investiguar është shumë me pak e mundshme të tregojë që trajtimi me kete terapi ka dështuar se sa të tregojë që simptomat janë të palidhura me infeksionin e H. pylori .

Efekti i çrrënjosjes së infeksionit të H.pylori në personat me risk për kancer gastrik është i paqartë dhe se aktualisht keto efekte janë në studim.

Kolegji Amerikan i Gastroenterologjisë Raporti konsensual i Mastricht III

A. Kritere për testim

Ulçera duodenale ose gastrike aktive, anamnezë për ulçer gastrike ose duodenale të pa trajtuara më parë për infeksion të H.pylori, MALT limfoma gastrike, anamnezë për rezeksion endoskopik të kancerit të hërshëm gastrik, apo dispepsi a painvestiguar.

Të njëjta me kriteret e përshkruar nga kolegji amerikan i gastroenterologjisë, me një kriter shtesë: kanceri gastrik në familjarët e shkallës së parë, gastriti atrofik, anemi ferrodeficitare e pashpjegueshme, apo purpura trombocitopenike idiopatike

B. Kriteret për strategjinë testo-trajto

Mosha < 55 vjeç dhe pa shenja/simptoma alarmi Mosha < 45 vjeç dhe pa shenja alarmi.

C. Zgjatja e mjekimit

10-14 ditë 7 ditë

Tabela 3: Protokolle për vlerësimin dhe menaxhimin e infeksionit të helicobakter pylori


Terapitë e mëtejshme çrrënjosëse nuk duhet të ndërmerren vetëm në rast se konfirmohet infeksioni i H. pylori. Të dhënat informuese, pas testimit jo invaziv dhe mjekimit të infeksionit të H.pylori, për menaxhimin optimal të dispepsisë së rishfaqur apo persistente mungojnë. Mundësitë për trajtimin e mëtejshëm përfshijnë terapinë acido frenuese simptomatike, ekzaminimin endoskopik për një sëmundje ulceroze shoqëruese apo ndonjë arsye tjetër të simptomave, si dhe përsëritja e strategjisë testo-trajto për infeksionin e H.pylori.

BIBLIOGRAFI

1. Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in ac tive chronic gastritis. Lancet 1983; 1:1273.

2. Everhart JE. Recent developments in the epidemiology of Helicobacter pylori. Gastroenterol Clin North Am 2000;29: 559-79.

3. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric can cer: a state-of-the-art critique. Am J Gas troenterol 2005;100:2100-15.

4. Infection with Helicobacter pylori. In: IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. IARC monographs on the evaluation of carcino genic risks to humans. Vol. 61. Schisto somes, liver flukes and Helicobacter pylori. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1994:177-240.

5. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784-9.

6. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, et al. Sys-tematic review and economic evaluation of Helicobacter pylori eradication treat ment for non-ulcer dyspepsia. BMJ 2000; 321:659-64.

7. Laine L, Schoenfeld P, Fennerty MB. Therapy for Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann In tern Med 2001; 134:361-9.

8. Raghunath A, Hungin AP, Wooff D, Childs S. Prevalence of Helicobacter py lori in patients with gastro-oesophageal reflux disease: systematic review. BMJ 2003; 26:737-9.

9. McColl KEL. Absence of benefit of eradicating Helicobacter pylori in patients with nonulcer dyspepsia. N Engl J Med 2000; 342:589.

10. Yaghoobi M, Farrokhyar F, Yuan Y, Hunt RH. Is there an increased risk of GERD after Helicobacter pylori eradica tion? A meta-analysis. Am J Gastroenterol 2010 January 19.

11. Chey WD, Wong BCY, Practice Param-eters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the man-agement of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102:1808-25.

12. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current concepts in the manage ment of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III consensus report. Gut 2007; 56:772-81.

13. Talley NJ, Vakil N, Practice Parame-ters Committee of the American College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastro-enterol 2005; 100:2324- 37.

14. McColl KEL, Murray LS, Gillen D, et al. Randomised trial of endoscopy with testing for Helicobacter pylori compared with non-invasive H pylori testing alone in the management of dyspepsia. BMJ 2002; 324:999-1002.

15. Lassen AT, Pedersen FM, Bytzer P, Schaffalitzky de Muckadell OB. Helico bacter pylori test-and-eradicate versus prompt endoscopy for management of dyspeptic patients: a randomised trial. Lancet 2000; 356:455-60.

16. Chiba N, Van Zanten SJO, Sinclair P, Ferguson RA, Escobedo S, Grace E. Treat-ing Helicobacter pylori infection in pri mary care patients with uninvestigated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment–Helicobacter pylori pos itive (CADET-Hp) randomised controlled trial. BMJ 2002;324:1012-6.

17. Jarbol DE, Kragstrup J, Stovring H, Havelund T, Schaffalitzky de Muckadell OB. Proton pump inhibitor or testing for Helicobacter pylori as the first step for pa tients presenting with dyspepsia? A cluster-randomized trial. Am J Gastroenterol 2006; 101:1200- 8.

18. Manes G, Menchise A, de Nucci C, Balzano A. Empirical prescribing for dys pepsia: randomised controlled trial of test and treat versus omeprazole treatment. BMJ 2003; 326:1118.

19. Delaney BC, Innes MA, Deeks J, et al. Initial management strategies for dyspep-sia. Cochrane Database Syst Rev 2001; 3: CD001961.

63

UDHËRRËFYES I PRAKTIKËS KLINIKE PËR DIAGNOZËN, NDJEKJEN DHE MJEKIMIN E HEPATITIT KRONIK B (EASL)

1.HyrjeKohët e fundit, njohuritë tona në lidhje

me historinë natyrore të infeksionit të virusit të hepatitit B (HBV) dhe mundësitë e mjekimit të dëmtimt kronik janë përmirësuar ndjeshëm. Prej vitit 2002 kur u mbajt Konferenca Ndërkombëtare e konsensusit e EASL, janë zbuluar dhe licensuar shumë medikamente antivirale të reja dhe të efektshme. Objektivi i këtyre kritereve të konsensusit është të përmirësojë rekomandimet për mjekimin e duhur të hepatitit kronik B. Këto rekomandime nuk kanë të bëjnë me parandalimin dhe vaksinimin.

2. Konteksti2.1. Epidemiologjia dhe burimet e

shëndetit publikNë përgjithësi një e treta e popullsisë

botërore ka të dhëna serologjike për infeksion të tanishëm ose të kaluar nga virusi B dhe 350 milion njerëz në botë janë të infektuar kronikë. Historia natyrore e infeksionit kronik B dhe e sëmundjes kronike B janë të ndryshme, duke u nisur nga në gjendja e mbartësit inaktiv me viremi të pakët deri hepatit kronik progresiv, i cili mund të evoluojë drejt cirrozës dhe karcinomës hepatoqelizore (HCC). Sëmundja e rëndë përfundimtare hepatike e lidhur me HBV ose HCC janë përgjegjëse për mbi 1 milion vdekje cdo vit dhe zakonisht përbëjnë 5-10% të rasteve të transplantimeve të mëlcisë. Strehuesi dhe faktorët viralë ashtu si dhe bashkëinfeksionet me viruse të tjera, vecanërisht virusi i hepatitit C, virusi i hepatitit D (HDV), ose virusi i imunodeficiencës humane (HIV) së bashku me sëmundshmëritë e tjera duke futur këtu abuzimin me alkoolin dhe mbipeshën, mund të ndryshojnë ecurinë natyrore të infeksionit nga HBV, ashtu si dhe efektin e mjekimit me antiviralë.

CHB mund të paraqitet si hepatit kronik B, HBeAg pozitiv dhe hepatit kronik B, HBeAg negativ. Hepatiti kronik HBeAg pozitiv shkaktohet nga i ashtuquajturi “tipi i egër” i HBV. Në rastet tipike ai paraqet fazën e hershme të infeksionit HBV. Hepatiti kronik HBeAg negative shkaktohet nga shumëzimi i varianteve natyrore të HBV që janë pasojë e zëvendësimit të nukleotideve në regjionet bazë precore dhe/

ose core të gjenomës dhe paraqesin fazën e vonshme të infeksionit kronik HBV. Prevalenca e formës HBeAg negative të sëmundjes është rritur dekadën e fundit si rrjedhojëe e moshimit të popullsisë së infektuar nga HBV dhe duke paraqitur shumicën e rasteve në shumë rajone të botës, duke futur këtu edhe Europën.

Sëmundshmëria dhe vdekshmëria në CHB lidhen me praninë e shumëzimit viral dhe evolucionin drejt cirrozës ose HCC. Studimet e shumta të ndjekura për kohëtë gjatë për të sëmurët me CHB tregojnë që, pas diagnostikimit, incidence grumbulluese 5 - vjecare për zhvillimin e cirrozës varion nga 8% në 20%. Incidenca grumbulluese 5 - vjecare e dekompensimit hepatik është aproksimativisht 20% me probabilitet 5 – vjecar mbijetese prej 80 – 86% në të sëmurët me cirrozë të kompensuar. Të sëmurët me cirrozë të dekompensuar kanë prognozë të keqe me probabilitet 5 – vjecar mbijetese prej 14 – 35%. Incidenca botërore e HCC është rritur, në shumicën e rasteve e shkaktuar nga infeksionet HBV dhe HCV, duke paraqitur aktualisht kancerin e pestë më të shpeshtë në botë, që përbën rreth 5% të të gjitha llojeve të kancereve. Incidenca vjetore e HCC të lidhur me HBV në të sëmurët me CHB është e lartë, duke përbërë 2 deri 5% në rastet kur cirroza është formuar. Megjithatë, incidenca e HCC të lidhur me HBV, duket se ndryshon në varësi të zonës gjeografike dhe korelon me stadin e sëmundjes hepatike.

Lëvizjet e popullsive dhe migrimet po e ndryshojnë aktualisht prevalencën dhe incidencën e sëmundjes në shumë vende me endemicitet të pakët të Europës dhe kudo.

Rezerva të shumta shëndetësore do të jenë të nevojshme për të kontrolluar burimet botërore të sëmundjes.

2.2. Historia natyroreHepatiti kronik B është një process

dinamik. Historia natyrore e CHB mundet të ndahet skematikisht në 5 faza, të cilat nuk ndjekin detyrimisht njëra tjetrën.

(1) Faza e ”imunotolerancës” karakterizohet nga pozitiviteti i HbeAg, niveli i lartë i replikimit të HBV (pasqyruar nga niveli


i lartë në serum i HBV DNA), niveli normal ose i ulët i transaminazave, nekroinflamacioni i pakët ose mungesa e tij në mëlci dhe mungesa ose progredimi i ngadaltë drejt fibrozës. Gjatë kësaj faze, niveli i humbjes spontane të HbeAg është shumë i pakët. Kjo fazë e parë është më e shpeshtë dhe më e zgjatur në subjektet e infektuara në kohën perinatale ose gjatë viteve të para të jetës. Për shkak të niveleve të larta të viremisë, këta të sëmurë kanë kontagiozitet të lartë.

(2) Faza ”imunoreaktive” karakterizohet nga pozitiviteti i HbeAg, niveli i pakët i replikimit (pasqyruar nga niveli i pakët në serum i HBV DNA), rritja ose ndryshueshmëria e nivelit të transaminazave, nekroinflamacioni i moderuar ose i shprehur dhe progredimi më i shpejtë i fibrozës krahasuar me fazën e parë. Kjo fazë mund të zgjasë nga shumë javë në shumë vjet. Rritet mundësia e humbjes spontane të HbeAg. Kjo fazë mund të vijë pas shumë vitesh të imunotolerancës dhe arrihet më e shpesh në subjektet e infektuar në moshë të rritur.

(3) ”Gjendja e mbartshmërisë jo aktive të HBV” mund të ndjekë serokonvertimin nga HBeAg në antitrupat anti-HBe. Kjo karakterizohet nga niveli shumë i pakët ose i papërcaktueshëm i HBV DNA në serum dhe transaminazat normale. Si rezultat i kontrollit imunologjik të infeksionit, kjo gjendje përkon me përfundimin e favorshëm për kohë të gjatë, me rezik shumë të pakët për cirrozë ose HCC në shumicën e të sëmurëve. Humbja e HBsAg dhe serokonvertimi në antitrupat anti-HBs mund të ndodhë spontanisht në 1 – 3% të rasteve në vit, zakonisht pas shumë viteve me prani të HBV DNA në nivele papërcaktueshmërie.

(4) ”CHB, HBeAg negativ” mund të pasojë serokonvertimin nga HBeAg në antitrupat anti-HBe gjatë fazës imunoreaktive dhe paraqet fazë të vonshme në historinë natyrore të CHB. Ajo karakterizohet nga riaktivizimi periodik me nivel të përcaktueshëm ose të ndryshueshëm të HBV DNA dhe transaminazave dhe hepatit aktiv. Këta të sëmurë kanë HBeAg negative dhe përmbledhin variante të HBV me zëvendësime të nukleotideve në regjionet bazë precore dhe/ose core të gjenomës të paafta për të shprehur ose që shprehin nivele të pakta të HBeAg. CHB, HBeAg negativ shoqërohet me nivele të pakta ose të zgjatura të remisionit spontan të sëmundjes. Është shumë e rëndësishme të dallohet (madje në disa raste është mjaft e

vështirë) mbartësi i vërtetë inaktiv i HBV nga të sëmurët me CHB aktiv HBeAg negativ te të cilët mund të ndodhë remisioni spontan. Të sëmurët e mëparshëm kanë prognozë të mirë me rezik shumë të pakët për ndërlikime, në një kohë që të sëmurët e mëvonshëm kanë sëmundje aktive të mëlcisë me rezik të madh progredimi drejt fibrozës hepatike të përparuar, cirrozës dhe ndërlikimeve pasuese si cirroza e dekompensuar dhe HCC. Vlerësimi i kujdesshëm i të sëmurit është i nevojshëm dhe ndjekja minimale për një vit e ALT serike dhe niveleve të HBV DNA cdo tre muaj lejojnë përcaktimin e aktivitetit fluktuant në të sëmurët me CHB aktiv HBeAg negativ.

(5) Në ”fazën HBsAg negative” pas humbjes së HBsAg, mund të persistojë nivel i pakët i shumëzimit të HBV me HBV DNA të përcaktueshme në mëlci. Përgjithësisht, HBV DNA nuk përcaktohet në serum, ndërkohë që antitrupat anti-HBc me ose pa anti-HBs janë të përcaktueshme. Humbja e HBsAg shoqërohet me përmirësim të përfundimit të infeksionit HBV, shoqëruar me pakësim të rezikut për cirrozë, dekompensim dhe HCC. Lidhja klinike e infeksionit okult HBV (HBV DNA e përcaktueshme në melci me nivel të pakët të HBV DNA në gjak, < 200 UI/ml) është e paqartë. Imunosuprimimi mund ti cojë këta të sëmurë në riaktivizimin e sëmundjes.

3.MetodologjiaKëto udhërrëfyes të praktikës klinike të

EASL u zhvilluan nga një panel ekspertësh të zgjedhur nga EASL. Rekomandimet u parapanë nga ekspertë të tjerë dhe u miratuan nga EASL. Këto udhërrëfyes u bazuan sa më shumë që të ishte e mundur në të dhënat e botimeve ekzistuese dhe në eksperiencën dhe mendimin personal të ekspertëve. U vlerësuan shumë dorëshkrime dhe abstrakte të kongreseve të rëndësishme të botuara para gushtit 2008. Dëshmitë dhe rekomandimet në këto udhërrëfyes u bënë në bazë të sistemit Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation (GRADE). Kështu, rekomandimet pasqyrojnë cilësinë e të dhënave të gjetura. U morrën parasysh parimet e sistemit GRADE. Cilësia e të dhënave në këto udhërrëfyes u përcaktua në një nga këto tri nivele: e lartë (A), e moderuar (B) ose e pakët (C). Sistemi GRADE ofron dy kategori rekomandimesh: e fortë (1) ose e dobët (2). Udhërrëfyesit, venë në dukje kështu, cilësinë e të dhënave, sa e mundur është garantimi i një rekomandimi të fortë, madhësia e

65Udhërrëfyes i praktikës klinike për diagnozën, ndjekjen dhe mjekimin e hepatitit kronik B (EASL).

ndryshueshmërisë në vlerat dhe preferencat, ose madhësia e pasigurisë, pra sa i mundur është garantimi i një rekomandimi të dobët. Anëtarët e panelit të Udhërrëfyesve morrën parasysh cështjet e mëposhtme:-Si mund të gjykohet sëmundja hepatikepër mjekimit?-Cilat janë objektivat dhe përfundimet emjekimit?-Cilat janë përkufizimet e përgjigjes?-Kush është përqasja optimale përmjekimin e linjës së parë?-Kush janë paracaktuesit e përgjigjes?-Cfarë përkufizimesh të rezistencës duhenpërdorur dhe si duhet vepruar me rezistencën?-Si duhet ndjekur mjekimi?-Kur duhet ndërprerë mjekimi?-Si duhen mjekuar grupe speciale tësëmurësh?-Cilat janë problemet aktuale të pazgjidhura?

4. Udhërëfyesit4.1. Vlerësimi i sëmundjes hepatike para

fillimit të mjekimit.Në rradhë të parë duhet vlerësuar lidhja

midis infeksionit shkaktar HBV dhe sëmundjes hepatike dhe gjykimi për gravitetin e saj. Jo të gjithë të sëmurët me CHB i kanë transaminazat e rritura në mënyrë të qëndrueshme. Të sëmurët në fazën e tolerancës imune kanë transaminaza normale dhe një pjesë e të sëmurëve me CHB, HBeAg negative mund ti kenë ato herë pas here normale. Për më tepër, është e domosdoshme ndjekja e nivelit të transaminazave për kohë të gjatë.(1) Vlerësimi i gravitetit të sëmundjes hepatike

përmbledh: markuesit biokimikë, dmth AST dhe ALT, GGT, fosfatazën alkaline, kohën e protrombinës, albuminat serike, numërimin e elementëve të figuruar të gjakut dhe ekografinë hepatike. Zakonisht nivelet e ALT janë më të larta sesa ato të AST. Megjithatë, kur sëmundja progredon drejt cirrozës, raporti mund të përmbyset. Pakësimi progresiv i përqëndrimit të albuminave në serum dhe zgjatja e kohës së protrombinës, të shoqëruara zakonisht nga pakësimi i trombociteve, vihen re zakonisht në mënyrë karakteristike pas shfaqjes së cirrozës.

(2) Zbulimi i HBV DNA dhe matja e nivelit të HBV DNA është element kryesor për diagnozën, vendimin për të mjekuar dhe ndjekjen e të sëmurëve. Ndjekja e të sëmurit duke përdoruar

metodën sasiore PCR rekomandohet fuqimisht për shkak të ndjeshmërisë, specificitetit dhe sigurisë. OBSH ka përcaktuar standartizim ndërkombëtar për normalizimin e shprehjes së përqëndrimeve të HBV DNA. Nivelet serike të HBV DNA shprehen në UI/ml për të bërë krahasimin. Për të vlerësuar efektin antiviral te një i sëmurë, duhet të kryhet e njëjta metodë për përcaktinmin e HBV DNA.

(3) Sistematikisht duhet të kërkohen shkaqet e tjera të sëmundjeve kronike të melcisë si HDV, HCV, dhe/ose HIV. Duhen vlerësuar, po ashtu, edhe bashkëshoqërimet e tjera si sëmundjet hepatike etilike, autoimune, metabolike me steatozë ose steatohepatiti.

(4) Biopsia e melcisë rekomandohet për të përcaktuar shkallën e nekroinflamacionit dhe fibrozës në të sëmurët me cdo rritje të ALT ose HBV DNA > 2000 (ose të dyja), sepse morfologjia hepatike mund të ndihmojë ne marrjen e vendimit për fillimin e mjekimit. Biopsia është po ashtu e dobishme për të vlerësuar shkaqet e tjera të mundshme të tillas si steatoza ose steatohepatiti. Megjithëse biopsia e melcisë është një procedurë invazive, reziku për ndërlikime të rënda është shumë i pakët (1/4000-10000). Është e rëndësishme që madhësia e ages së biopsisë të jetë e gjerë mjaftueshëm për të bërë të mundur analizimin e shkallës së prekjes hepatike dhe fibrozës. Biopsia hepatike nuk indikohet në të sëmurët me të dhëna klinike për cirrozë të mëlcisë dhe në ata te të cilët mjekimi është i indikuar pavarësisht shkallës së aktivitetit ose stadit të fibrozës. Eshte rritur interesi për përdorimin e metodave jo invazive duke futur këtu markuesit serikë dhe elastografinë për të gjykuar përe praninë e fibrozës hepatike për të plotësuar ose shmangur biopsinë hepatike.

4.2. Qëllimi i mjekimit. Qëllimi i mjekimit për hepatitin B është

të përmirësojë cilësinë e jetës dhe mbijetesën duke parandaluar progredimin e sëmundjes drejt cirrozës, sëmundjes hepatike përfundimtare, HCC dhe vdekjes. Ky qëllim mund të arrihet nqs shumëzimi i HBV mund të frenohet në mënyrë të qëndrueshme duke u shoqëruar me pakësimin e aktivitetit histologjik të hepatitit kronik duke pakësuar rezikun e cirrozës dhe duke zvogëluar rezikun e HCC në të sëmurët jo cirrotikë dhe probabilisht gjithashtu në të sëmurët cirrotikë. Megjithatë, infeksioni HBV nuk mund të zhduket


plotësisht për shkak të pranisë të covalently closed circular DNA (cccDNA) në bërthamën e hepatociteve të infektuar.

4.3. Përfundimet e mjekimitMjekimi mund të pakësojë HBV DNA deri

në një nivel sa më të ulët që të jetë e mundur, në mënyrë ideale nën kufirin e poshtëm të përcaktimit me real-time PCR (10-15 UI/ml), për të garantuar nivel frenimi virologjik i cili con në remision biokimik, përmirësim histologjik dhe parandalim të ndërlikimeve. Mjekimi me Interferon alfa ose analogët nukleozikë/nukleotidë (NUC) shkakton pakësimin e HBV DNA në nivele të pakta, gjë e cila shoqërohet me remision të sëmundjes. Pakësimi i qëndrueshëm i HBV DNA deri në nivele të papërcaktueshme është i nevojshëm për të pakësuar rezikun e rezistencës ndaj NUC. Ai rrit, gjithashtu, shanset për serokonvertim të HBe në të sëmurët HBeAg pozitivë dhe mundësinë e humbjes së HBsAg përgjatë kohës në të sëmurët HBeAg pozitivë dhe HBeAg negativë. Nqs nuk është i mundur realizimi i real-time PCR, HBV DNA mund të matet me metodën më të ndjeshme të mundshme.(1) Në të sëmurët HBeAg pozitivë dhe HBeAg

negativë, përfundimi ideal i mjekimit është humbja e qëndrueshme e HBsAg me ose pa serokonvertim në anti-HBs. Kjo shoqërohet me remision të plotë dhe përfundimtar të aktivitetit të hepatitit kronik B.

(2) Në të sëmurët HBeAg pozitivë, serokonvertimi i qëndrueshëm HBe është përfundim i kënaqshëm sepse është provuar që lidhet me përmirësimin e ecurisë së sëmundjes.

(3) Në të sëmurët HBeAg pozitivë, te të cilët nuk arrihet serokonvertimi HBe dhe në të sëmurët HBeAg negativë, mbajtja e HBV DNA në nivele të papërcaktueshme gjatë mjekimit me NUC ose HBV DNA e papërcaktueshme në mënyrë të qëndrueshme pas mjekimit me interferon është përfundimi më i dëshirueshëm.

4.4. Përcaktimet e përgjigjesPër mjekimin e CHB përdoren dy lloje

mjekimi: interferoni alfa dhe analogët nukleozidë/nukleotidë (NUC). Përcaktimet e përgjigjes ndaj mjekimit antiviral ndryshojnë në varësi të dy llojeve të mjekimit:

(1) Gjatë mjekimit me interferon alfa: • Mos-përgjigja parësore përcaktohet

si pakësim më pak se 1 log10 UI/ml i nivelit të

HBV DNA pas tre muajsh mjekimi në krahasim me nivelin fillestar.

• Përgjigje virologjike quhet përqëndrimi i HBV DNA më pak se 2000 UI/ml në javën e 24 të mjekimit.

• Përgjigje serologjike quhet serokonvertimi HBe në të sëmurët me CHB HBeAg pozitiv.

(2) Gjatë mjekimit me NUC.• Mos-përgjigja parësore përcaktohet si

pakësim më pak se 1 log10 UI/ml i nivelit të HBV DNA pas tre muajsh mjekimi në krahasim me nivelin fillestar.

• Përgjigje virologjike quhet HBV DNA e papërcaktueshme me real-time PCR brenda 48 javësh mjekimi.

• Përgjigje virologjike e pjesshme quhet pakësimi i HBV DNA më shumë se 1 log10 Ui/ml, por HBV DNA e përcaktueshme në real-time PCR. Përgjigja virologjike e e pjesshme kërkon modifikimin e mjekimit në javën 24 për medikamentet me fuqi të moderuar veprimi ose ato me barrierrë të pakët gjenetike për rezistencë virale (lamivudinë dhe telbivudinë) dhe në javë 48 të mjekimit për medikamentet med fuqi më të madhe, medikamentet me barrierrë të lartë gjenetike për rezistencë ose për medikamentet me rezistencë të vonshme (entecavir, adefovir dhe tenofovir).

• Rikthim virologjik quhet rritja e provuar e HBV DNA më shumë se 1 log10 UI/ml krahasuar me nivelin më të ulët të HBV DNA gjatë mjekimit; kjo gjë zakonisht i paraprin rikthimit biokimik dhe karakterizohet nga rritja e nivelit të ALT. Shkaqet kryesore të rikthimit virologjik gjatë mjekimit me NUC janë marrja jo e regullt e tij dhe shfaqja e varianteve rezistente të HBV ndaj mjekimit.

• Rezistenca e HBV ndaj NUC karakterizohet nga shfaqja e varianteve të HBV me zëvendësime aminoacide të cilat cojnë në pakësimin e e efektit të NUC. Rezistenca mund të ndodhë në dështimin parësor të mjekimit ose rikthim virologjik gjatë tij.

4.5. Rezultatet e mjekimeve të sotme Shtatë medikamente janë sot të

vlefshme për hepatitin kronik B: ata përmbledhin interferonin alfa, interferonin e pegiluar alfa dhe analogët nukleotidë/nukleozidë. NUC për mjekimin e HBV u përkasin tri klasave: L-nukleozidëve (lamivudina, telbivudina dhe emtricitabina), analogëve të deoxyguanozinës (entecaviri) dhe fosfonateve nukleozide aciklike (adefoviri dhe tenofoviri). Lamivudina, adefoviri, entecaviri, telbivudina dhe tenofoviri janë


miratuar për mjekimin e HBV në Europë, ndërsa kombinimi i tenofovirit me emtricitabinën në një tabletë është licensuar për mjekimin e infeksionit HIV.

Efikasiteti i këtyre medikamenteve është gjykuar në studime të randomizuara dhe të kontrolluara përgjatë një viti. Rezultatet për kohë të gjatë (deri 5 vjet) janë vlerësuar për lamivudinën, adefovirin, entecavirin, telbivudinën dhe tenofovirin.(1) Në të sëmurët HBeAg pozitivë, përgjigjet

virologjike ishin 24%, 36-39%, 21%, 67%, 60% dhe 74 %, përkatësisht më interferonin e pegiluar alfa 2a/2b, lamivudinën, adefovirin, entecavirin, telbivudinën dhe tenofovirin. Shkalla e serokonvertimit të HBe ishte rreth 30% për interferonin konvencional dhe të pegiluar alfa dhe rreth 20% për NUC. Serokonvertimi HBe rritet me vazhdimin e mjekimit me NUC, por nqs ndodh rezistenca virale kjo gjë ndërpritet. Humbja e HBsAg pas një viti mjekimi ishte 3-4% me interferonin e pegiluar alfa, 0% me lamivudinën, adefovirin, entecavirin dhe telbivudinën dhe 3% me tenofovirin.

(2) Në të sëmurët HBeAg-negativë, përgjigjet virologjike për një vit ishin 63%, 72%, 51%, 90%, 88% dhe 91% përkatësisht me interferonin e pegiluar alfa-2°, lamivudinën, adefovirin, entecavirin, telbivudinën dhe tenofovirin. Humbja e HBsAg pas një viti mjekimi ishte 3% me inteferonin e pegiluar alfa dhe 0% me lamivudinën, adefovirin, entecavirin, telbivudinën dhe tenofovirin.

4.6. Indikacionet për mjekimIndikacionet për fillimin e mjekimit janë të

njëjta për të dy llojet e hepatiteve kronike HBsAg pozitive dhe HBsAg negative. Kjo gjë bazohet kryesisht në bashkëshoqërimin e tri kritereve.

• Nivelet serike të HBV DNA• Nivelet e transaminazave serike• Stadi dhe grada e dëmtimit histologjikI sëmuri është kandidat për tu mjekuar

kur niveli i HBV DNA është mbi 2000 UI/ml (rreth 10 000 kopje/ml) dhe/ose nivelet serike të ALT janë mbi kufirin maksimal të normës dhe biopsia hepatike (ose markuesit jo invazivë) tregojnë praninë e nekroinflamacionit aktiv të moderuar ose të rëndë dhe/ose fibrozë duke përdorur një sistem të standartizuar numerik (p.sh.të paktën gradën A2 ose stadin F2 sipas METAVIR). Indikacionet për fillimin e mjekimit duhet të marrin parasysh gjithashtu moshën, gjendjen shëndetësore dhe

mundësinë për barna antivirale në një vend të caktuar. Duhen pasur gjithashtu parasysh grupe speciale të sëmurësh:

• Të sëmurët imunotolerantë: shumica e të sëmurëve nën 30 vjec me ALT normale në mënyrë të vazhdueshme dhe nivel të lartë të HBV DNA (zakonisht mbi 107 UI/ml), pa asnjë dyshim për sëmundje hepatike dhe pa histori familiare për HCC ose cirrozë nuk kanë nevojë për biopsi të mëlcisë dhe për mjekim. Ndjekja e tyre është e detyrueshme.

• Të sëmurët me CHB të formës së lehtë: të sëmurët me rritje të lehtë të ALT (më pak se dyfishi i normës) dhe dëmtime histologjike të lehta (më pak se A2F2 sipas pikëzimit METAVIR) mund të mos marrin mjekim. Ndjekja e tyre është e detyrueshme.

• Të sëmurët me cirrozë të kompensuar dhe HBV DNA të zbulueshme duhet të mjekohen, madje edhe nqs nivelet e ALT janë normale dhe/ose nivelet e HBV DNA janë nën 2000 UI/ml.

• Të sëmurët me cirrozë hepatike të dekompensuar kanë nevojë për mjekim antiviral urgjent. Në këtë grup të sëmurësh janë të nevojshme suprimimi i shpejtë dhe i thellë dhe parandalimi i rezistencës virale. Përmirësimet e rëndësishme klinike shoqërohen me kontrollimin e replikimit viral, por të sëmurët me sëmundje shumë të përparuar të melcisë mund të mos përfitojnë nga mjekimi në këtë stad të vonshëm dhe duhet të diskutohet transplantimi i mëlcisë.

4.7. Përcaktuesit e përgjigjes ndaj mjekimit.

Janë vënë në dukje disa kritere bazë të përgjigjes ndaj mjekimit. Këta përcaktues të përgjigjes ndaj mjekimit janë të ndryshëm për barna të ndryshme antivirale.

(1) Për mjekimin me interferon-alfa• Faktorët parashikues për serokonvertimin

HBe janë niveli viral i ulët (HBV DNA nën 107 UI/ml ose 7 log10 UI/ml), niveli ilartë i ALT serike (mbi tre fishin e normës) dhe aktiviteti i lartë i dëmtimit histologjik (të paktën A2).

• Pakësimi i HBV DNA nën 20 000 UI/ml në javën 12 të mjekimit shoqërohet me 50% mundësi për serokonvertin HBe në të sëmurët HBeAg pozitivë dhe me mundësi 50% për përgjigje të qëndrueshme në të sëmurët HBeAg negativë.

• Pakësimi i HBeAg në javën e 24 të mjekimit mund të paraprijë serokonvertimin HBe.

• Duhet të kryhen më shumë studime për të përcaktuar rolin e përcaktimit sasior të HBsAg për të parashikuar përgjigjen virologjike të


qëndrueshme dhe humbjen e HBsAg.• Gjenotipet A dhe B të HBV shoqërohen me

përgjigje më të mirë ndaj interferonit alfa sesa gjenotipet C dhe D. Megjithatë, gjenotipet e HBV shoqërohen me vlerë parashikuese individuale të pakët dhe zakonisht, gjenotipi vetë nuk duhet të ndikojë në zgjedhjen e mjekimit.

(2) Për mjekimin me NUC• faktorët parashikues para fillimit të mjekimit

për serokonvertimin HBe janë niveli i pakët viral (HBV DNA nën 107 UI/ml ose 7 log10 UI/ml), nivelet e larta të ALT (mbi trefishin e normës) dhe aktiviteti i lartë i dëmtimit histologjik (të paktën A2).

• Gjatë mjekimit me lamivudinë, adefovir ose telbivudinë përgjigja virologjike në javën 24 ose 48 (HBV DNA e papërcaktueshme në real-time PCR) shoqërohet me incidencë të pakët rezistencës, dmth me shance për përmirësimin e përgjigjes virologjike dhe serokonvertim të HBe në të sëmurët HBeAg pozitivë.

• Gjenotipet e HBV nuk influencojnë për përgjigjen ndaj cdo lloj NUC.

4.8. Strategjitë e mjekimit: si të mjekojmë.Përparësitë kryesore teorike të interferonit

alfa (konvencional ose të pegiluar) janë mungesa e rezistencës dhe mundësia për të arritur përgjigje virologjike të qëndrueshme në fund të mjekimit dhe shansi për humbje të HBsAg në të sëmurët te të cilët arrihet dhe ruhet HBV DNA e papërcakueshme.

Efektet anësore të shpeshta dhe injektimet subkutane janë disavantazhet kryesore të mjekimit me interferon alfa. Interferoni alfa kundërindikohet në të sëmurët me cirrozë të dekompensuar B ose sëmundje autoimune dhe në të sëmurët me depresione dhe psikoza të rënda e të pakontrolluara.

Entekaviri dhe tenofoviri janë frenues të fuqishëm të HBV dhe kanë barrierë të lartë ndaj rezistencës. Për keto arësye mund të përdoren si linjë e parë mjekimi monoterapie. Roli i monoterapisë me entekavir ose tenofovir mund të ndryshohet kur shfaqet nivel i lartë rezistence gjatë mjekimit për kohë të gjatë.

Entekaviri është më i shtrenjtë se tenofoviri është më pak i efektshëm dhe shoqërohet me nivel më të lartë rezistence. Telbivudina është frenues i fuqishëm i HBV por, për shkak të barrierës së pakët gjenetike, vihet re nivel i lartë rezistence tek të sëmurët nivel të lartë replikimi në fillim të mjekimit dhe te ata me HBV DNA të përcaktueshme pas 24 javësh mjekimi.

Lamivudina është medikament jo i shtrenjtë, por shkakton nivel të lartë rezistence kur përdoret si monoterapi.

Ekzistojnë shumë mundësira terapeutike për të sëmurët duke e bërë shpesh të vështirë zgjedhjen e medikamenteve si linjë e parë ose e dytë e mjekimit. Dy strategji të ndryshme mjekimi përdoren në të dy llojet e hepatiteve kronike B, HBeAg pozitivë dhe HBeAg negativë: mjekimi me kohë të kufizuar me interferon të pegiluar alfa ose NUC dhe mjekimi i gjatë me NUC.

(1) Mjekimi me kohë të kufizuar me interferon të pegiluar alfa ose NUC. Kjo strategji synon të arrijë përgjigje virologjike të qëndrueshme pas përfundimit të mjekimit.

• Mjekimi me kohë të kufizuar me interferon të pegiluar alfa: rekomandohet mjekimi 48 javor me interferon të pegiluar alfa për të sëmurët HbeAg pozitivë, duke shpresuar me shancin e tyre për serokonvertim të HBe. Ky mjekim mund të përdoret gjithashtu edhe për të sëmurët HBeAg negativë të cilët kanë shance të mira për përgjigje të qëndrueshme pas mjekimit. Në të dy grupet, të sëmurët që përfitojnë më shumë nga ky mjekim janë ata me nivel të rritur ta ALT (> 3 fishin e normës) dhe HBV DNA më pak se 2x106 UI/ml (aproksimativisht 107 kopje/ml) ose 6.3 log10 UI/ml në fillim të mjekimit.

Bashkëshoqërimi i Interferonit të pegiluar alfa me Lamivudinën ka treguar përgjigje të lartë gjatë mjekimit, gjë që nuk është vërtetuar pas ndërprerjes së tij. Deri tani ka një informacion të kufizuar për efikasitetit dhe sigurinë e bashkëshoqërimit të interferonit të pegiluar me NUC të tjerë e aktualisht kjo mënyrë bashkëshoqërimi nuk rekomandohet.

• Mjekimi me kohë të kufizuar me NUC arrihet për të sëmurët HBeAg pozitivë, të cilët zhvillojnë serokonvertimin e HBe gjatë mjekimit. Megjithatë, zgjatja e mjekimit nuk mund të përcaktohet që në fillim të mjekimit dhe varet nga fakti se kur do të ndodhë serokonvertimi HBe. Serokonvertimi HBe është më i shpeshtë në të sëmurët me nivel të lartë të ALT në fillim të mjekimit (> 3 fishin e normës) dhe HBV DNA më pak se 2x106 UI/ml (aproksimativisht 107 kopje/ml) ose 6.3 log10 UI/ml në fillim të mjekimit. Përpjekja për të arritur mjekim me kohë të kufizuar bëhet duke përdorur medikamentet më të fuqishme me barrierrë të lartë rezistence (entekavir ose tenofovir) për të pakësuar shpejt nivelet e viremisë deri në kufij papërcaktueshmërie, pa shfaqur rezikun e rezistencës virale.


Telbivudina përdoret në të sëmurët me nivel të pakët të HBV DNA (<2x106 UI/ml) duke ndjekur ecurinë e negativizimit të HBV DNA në javën e 24 të mjekimit. Nqs ndodh serokonvertimi HBe nën mjekimin me NUC, mjekimi duhet të vazhdohet edhe për 6 deri 12 muaj (e preferuar). Përgjigja e qëndrueshme (prania e antitrupave antiHBe pas përfundimit të mjekimit) mund të gjendet në 80% të rasteve.(1) Mjekimi për kohë të gjatë më NUC. Kjo

strategji është e nevojshme për të sëmurët të të cilët nuk arrihet përgjigje virologjike e qëndrueshmepas përfundimit të mjekimit e duan kështu vazhdimin e tij, psh për të sëmurët HBeAg pozitivë të cilët nuk zhvillojnë serokonvertimin HBe dhe në të sëmurët HBeAg negativë. Kjo strategji rekomandohet gjithashtu në të sëmurët me cirrozë pavarësisht nga gjendja e HBeAg, ose serokonvertimi HBe gjatë mjekimit.

Medikamentet më të fuqishme me rezistencë të pakë si tenofoviri dhe entekaviri duhet të përdoren si linjë e parë mjekimi. Eshtë e rëndësishme të ruhet suprimimi HBV DNA deri në papërcaktueshmëri të HBV DNA në PCR përgjatë gjithë kohës së përdorimit të medikamentit. Efektet anësore për kohë të gjatë, siguria dhe tolerimi i entekavirit dhe tenofovirit (psh pas 5-10 vjetësh) nuk njihen tani për tani.

Në rastet kur niveli viral është shumë i lartë në fillim të mjekimit, rekomandohet mjekimi i njëkohshëm tenofovir me lamivudinë ose tenofovir me emtricitabinë në një tabletë.

4.9. Dështimi i mjekimit Eshtë e rëndësishme të dallohet

midis mos-përgjigjes parësore (pakësim më pak se 1 log10 të HBV DNA në javën 12), përgjigjes virologjike të pjesshme (HBV DNA e zbulueshme në PCR gjatë mjekimit të vazhduar) dhe dështimit të mjekimit për shkak të rezistencës virale ndaj medikamentit. (1) Mospërgjigja parësore. Mospërgjigja

parësore duket se është më e shpeshtë kur përdoret adefoviri (rreth 10-20%) se sa NUC të tjera për shkak të dozës jo të mjaftueshme. Në këtë rast rekomandohet zëvendësimi i shpejtë me tenofovirin ose entekavirin. Mospërgjigja parësore vërehet rrallë gjatë përdorimit të lamivudinës, telbivudinës, entekavirit ose tenofovirit. Në të sëmurët me mospërgjigje parësore, është i rëndësishëm bashkëpunimi me të sëmurin,

për tu bindur që ai e ka marrë mjekimin. Në një të sëmurë bashkëpunues, shfaqja e mospërgjigjes parësore kërkon zëvendësimin e menjëhershëm të mjekimit me medikament të fuqishëm dhe aktiv kundër varianteve rezistente të HBV.(2) Përgjigja virologjike e pjesshme. Përgjigja

virologjike e pjesshme mund të takohet gjatë mjekimit me të gjitha llojet e medikamenteve antivirale. Eshte shumë e rëndësishme që i sëmuri të jetë bashkëpunues. Në të sëmurët që marrin lamivudinë, adefovir ose telbivudinë e që kanë përgjigje virologjike të pjesshme në javën 24 të mjekimit, mund të ndiqen dy lloj strategjish: ndryshimi i mjekimit me një medikament më të fuqishëm (entekavir ose tenofovir) ose shtimi i një medikamneti më të fuqishëm i cili nuk ka rezistencë të kryqëzuar me medikamentin e parë (i shtohet tenofovir lamivudinës dhe telbivudinës ose entekavir adefovirit). Në të sëmurët që marrin entekavir ose tenofovir me përgjigje virologjike të pjesshme në javën 48, disa ekspertë sugjerojnë shtimin e medikamentit tjetër për të parandaluar rezistencën për kohë të gjatë.

(3) Rikthimi virologjik. Rikthimi virologjik në një të sëmurë bashkëpunues është i lidhur me rezistencën virale. Rezistenca virale pas 5 vjetësh përdorimi është 70% për lamivudinën, 29% për adefovirin, 1.2% për entekavirin, 22% për telbivudinën pas dy vitesh përdorimi. Për tenofovirin, deri tani, nuk njihet rezistencë. Rezistenca virale duhet njohur sa më shpejt që të jetë e mundur, përpara shfaqjes klinike të rikthimit (rritjes së ALT) gjë që arrihet nga monitorizimi i HBV DNA, dhe po të ishte e mundur nga identifikimi i mutanteve rezistente në mënyrë që të bëhet zgjedhja e duhur terapeutike (gjë që duhet bërë menjëherë sapo të rritet ngarkesa virale).

Në rast rezistence duhet filluar menjëherë mjekimi me preparatet antivirale më të efektshëm:

• Rezistenca ndaj lamivudinës: shtohet tenofovir (ose adefovir nqs tenofoviri nuk eshte e mundur të gjendet).

• Rezistenca ndaj adefovirit: rekomandohet zëvendësimi me tenofovir dhe shtohet një medikament i dytë pa rezistencë të kryqëzuar. Nqs zëvendësimi N236T është i pranishëm shtohet lamivudinë, entekavir ose telbivudinë ose zëvendësohet me tenofovir plus emtricitabinë (një një tabletë). Nqs është i pranishëm A181T/V shtohet entekavir ose bëhet zëvendësimi i adefovirit me tenofovir plus emtricitabinë.

• Rezistenca ndaj telbivudinës: shtohet tenofovir (ose adefovir kur nuk gjentet tenofoviri).


• Rezistenca ndaj entekavirit: shtohet tenofovir

• Rezistenca ndaj tenofovirit: kjo rezistencë nuk është përshkruar deri më sot. Rekomandohet të bëhet gjenotipi dhe fenotipi nga një laborator ekspert për të përcaktuar profilin e rezistencës së kryqëzuar. Mund të shtohet entekaviri, telbivudina, lamivudina ose emtricitabina.

4.10. Si duhet të ndiqet dhe përfundohet mjekimi

4.10.1. Mjekimi me kohë të kufizuar me interferon alfa

Në të sëmurët e mjekuar me interferon të pegiluar alfa, gjaku komplet dhe ALT serike duhet të bëhen çdo muaj. Nivelet e HBV DNA duhet të bëhen në javët 12 dhe 24 për të përcaktuar përgjigjen parësore.

• Në të sëmurët HBeAg pozitivë, HBeAg dhe anti HBe duhet të bëhen në javët 24, 48 dhe 24 javë pas mjekimit. Serokonvertimi HBe bashkarisht me normalizimin e ALT dhe HBV DNA nën 2000 UI/ml (rreth 10 000 kopje.ml) ose 3.3 log10 UI/ml është përfundim i dëshiruar. Mospërcaktueshmëria e HBVDNA në PCR gjatë ndjekjes është përfundimi optimal sepse shoqërohet me shanc të lartë për humbje të HBsAg. Yë sëmurët HBeAg pozitivë të cilët zhvillojnë serokonvertim të HBe nën mjekimin me interferon të pegiluar ose NUC kërkojnë ndjekje për kohë të gjatë për shkak të mundësisë të rikthimit të HBe ose hepatitit kronik B HBeAg negativ. HBsAg duhet testuar çdo 6 muaj pas serokonvertimit HBe nqs HBV DNA është e papërcaktueshme. Përcaktimi sasior i HBsAg është metodë e mirë ndjekjeje. Në rast mospërgjigjeje parësore, psh mospakësim me 1 log10 nga fillimi i mjekimit në javën12, mjekimi me interferon duhet të ndërpritet dhe të zëvendësohet me NUC.

• Të sëmurët HBeAg negativë duhet të monitorizohen në mënyrë të njëjtë për efektin dhe sigurinë e mjekimit përgjatë 48 javëve të mjekimit. Përgjigja virologjike me HBV DNA < 2000 UI/ml shoqërohet përgjithësisht me remisionin e sëmundjes hepatike. Mospërcaktueshmëria e HBV DNA në PCR është përgjigja e dëshiruar pas përfundimit të mjekimit që shoqërohet me mundësi të mëdha për humbje të HBsAg. HBsAg duhet testuar çdo 6 muaj nqs HBV DNA është e papërcaktueshme.

Të gjithë të sëmurët që mjekohen me interferon të pegiluar alfa duhet të monitorizohen për dukuritë e njohura anësore të interferonit.

4.10.2. Mjekimi për kohë të kufizuar me NUC në të sëmurët HBeAg pozitivë.

Objektivi i mjekimit me kohë të kufizuar me NUC është serokonvertimi i HBe. HBV DNA duhet të përcaktohet cdo 12 javë. Suprimimi i HBV DNA deri në nivele papërcaktueshmërie në PCR dhe serokonvertimi HBe shoqërohen me përgjigje biologjike dhe histologjike. Studimet tregojnë që mjekimi me NUC duhet të ndërpritet 24 deri 48 javë pas serokonversionit HBe. HBsAg duhet të bëhet cdo 6 muaj pas serokonvertimit HBe. Megjithatë, humbja e HBsAg vihet re rrallë pas mjekimit me NUC.

4.10.3. Mjekimi për kohë të gjatë me NUCNiveli i NBV DNA duhet të bëhet në

javën 12 në pritje të përgjigjes virologjike dhe pastaj cdo 12-24 javë. Pakësimi i HBV DNA deri në nivele papërcaktueshmërie në PCR është e domosdoshme të arrihet për të shmangur rezistencën. Kështu ndjekja e nivelit të HBV DNA është tepër e rëndësishme për të përcaktuar në kohë dështimin e mjekimit. Në të sëmurët HBeAg pozitivë, HBeAg dhe anti HBe edhe kur HBeAg bëhet negative duhet të bëhen në intervale kohe 6-12 muaj.

NUC eliminohen nëpërmjet veshkave, ndaj matja e nivelit të azotemisë dhe kreatinemisë duhet të bëhet rregullisht për të sëmurët me klirens të pakësuar të kreatininës.

4.11. Mjekimi i të sëmurëve me sëmundje të rëndë hepatike.

4.11.1. Mjekimi i të sëmurëve me cirrozë.Mjekimi i të sëmurëve me cirrozë nuk

mund të bazohet në nivelin e ALT, sepse ai mund të jetë normal kur sëmundja është e përparuar. Interferoni alfa e rrit rezikun e sepsisit dhe dekompensimit në të sëmurët me sëmundje të përparuar hepatike. Megjithatë interferoni mund të përdoret për mjekimin e cirrozës së kompensuar. Përdorimi i NUC të fuqishme me rezik shumë të pakët rezistence, si psh tenofoviri ose entekaviri, janë mjaft të përshtatshme në këtë grup të sëmurësh. Monitorizimi i mirë i HBV DNA është i domosdoshëm dhe rezistenca mund të parandalohet nga shtimi i një medikamenti të dytë pa rezistencë të kryqëzuar nqs HBV DNA nuk është e papërcaktueshme në javën 48 të mjekimit. Nqs lamivudina është filluar paraprakisht, mund të vazhdohet të përdoret duhe u bashkëshoqëruar me adefovirin ose më mirë me tenofovirin.


Dekompensimi hepatik mund të shoqërohet me acarimin e sëmundjes, në këtë rast duhet të dallohet mosbashkëpunimi i të sëmurit nga rezistenca virale. Kështu, të sëmurët me cirrozë, që marrin mjekim për kohë të gjatë, duhet të monitorizohen me sukses për të njohur herët rezistencën virale. Studimet klinike kanë treguar se frenimi i plotë dhe i zgjatur i HBV DNA mund ta stabilizojë të sëmurin duke shmangur kështu, madje edhe nevojën për transplant të mëlcisë. Është raportuar gjithashtu, edhe pakësim i pjesshëm i fibrozës.

4.11.2. Mjekimi i të sëmurëve me cirrozë të dekompensuar.

Të sëmurët me cirrozë të dekompensuar duhet të mjekohen në qendra të specializuara hepatike, pasi përdorimi i medikamenteve antivirale është kompleks dhe këta të sëmurë mund të jenë kandidatë për transplant të mëlcisë. Stadi përfundimtar i sëmundjes së mëlcisë duhet të mjekohet si gjendje urgjence. Mjekimi është i indikuar edhe kur HBV DNA është në nivele të pakta, në mënyrë që të parandalohet riaktivizimi viral. Duhet të përdoren NUC të fuqishme me profil rezistence të mirë (entekaviri ose tenofoviri). Megjithatë, ka të dhëna të pakta për sigurinë e mjekimit në cirrozat e dekompensuara. Të sëmurat mund të kenë përmirësim të ngadalshëm pas një periudhe prej 3-6 muajsh. Megjithatë tek disa të sëmurë me Child-Pugh ose MELD të përparuar, ky mjekim mund të mos jetë i efektshëm dhe këta të sëmurë përfitojnë vetëm nga transplanti. Në këto raste,mjekimi me NUC mundta pakësojë rezikun e rikthimit të HBV në organin e transplantuar.

4.12. Parandalimi i rikthimit të hepatitit B pas transplantit të mëlcisë.

Më parë, rikthimi i infeksionit HBV në mëlcinë e transplantuar ishte një problem shumë i madh. Mjekimi para transplantit me një medikament NUC të fuqishëm me barrierrë të lartë rezistence, është i rekomanduar për të gjithë të sëmurët HBsAg pozitivë që i nënshtrohen transplantit për sëmundje të përparuar hepatike të lidhur me HBV ose HCC, me qëllimin për të arritur nivelin më të pakët të mundshëm të HBV DNA para transplantit. Lamivudina dhe/ose adefoviri janë dhënë pas transplantit në bashkëshoqërim me imunoglobulinën e hepatitit B (HBIg). Ky regjim e ka pakësuar rezikun e infektimit të organit të transplantuar në masën 10%. Adefoviri ka qënë

shtuar me sukses në rastet me rezistencë nga lamivudina. Megjithëse nuk ka studime të plota, duket se më të zgjedhur janë entekaviri dhe tenofoviri, për të siguruar frenim të sigurtë dhe të plotë të virusit B. Mjekimi antiviral për profilaksinë e rikthimit të hepatitit B duhet të zgjatet për kohë të gjatë.

4.13. Mjekimi në grupe të vecanta të sëmurësh.

4.13.1. Të sëmurët e bashkëinfektuar me HIV

Të sëmurët HIV-pozitivë me CHB kanë rezik të rritur për cirrozë. Mjekimi i HIV mund të shkaktojë shpërthimin e hepatitit B, shkaktuar nga kthimi imunologjik. Indikacionet për mjekim janë të njëjta si në të sëmurët HIV-negativë, duke u bazuar në nivelet e HBV DNA, ALT serike dhe dëmtimeve histologjike. Sipas udhërrëfyesve më të fundit për HIV, rekomandohet që shumica e të sëmurëve të coinfektuar duhet të mjekohen de novo pët të dy infeksionet HIV dhe HBV. Indikohen tenofoviri dhe emtricitabina së bashku, plus një agjent të tretë aktiv kundër HIV. Në një numër të vogël të sëmurësh, HBV është mjekuar përpara HIV; mund të preferohen adefoviri dhe telbivudina, të cilët nuk kanë efekt kundër HIV. Lamivudina, entecaviri dhe tenofoviri veprojnë kundër HIV dhe HBV, ndaj kundërindikohen si mjekim i vetëm për hepatitin B në të sëmurët e coinfektuar.

4.13.2. Të sëmurët e coinfektuar me HDVBashkëinfeksioni aktiv me HDV

konfirmohet nga prania e HDV RNA të përcaktueshme, ngjyrimit imuno-histokimik për antigjenin HDV ose anti-HDV IgM. Interferoni alfa (konvencional ose i pegiluar) është mjekimi i vetëm i efektshëm në replikimin HDV. Efekti i mjekimit me interferonin alfa duhet të gjykohet në javën e 24 nëpërmjet matjes së HDV RNA. Zgjatja e mjekimit duhet vazhduar për më shumë se një vit, por efekti i saj nuk është provuar. Një pjesë e të sëmurëve bëhen HDV RNA negativë, madje HBsAg negative, shoqëruar me përmirësime të histologjisë. Monoterapia me NUC duket se nuk e frenon replikimin e HDV dhe sëmundjen e lidhur me të.


4.13.3. Të sëmurët e coinfektuar me HCVNiveli i HBV DNA është shpesh i pakët ose

i papërcaktueshëm dhe HCV është përgjegjës për aktivitetin e hepatitit kronik në shumicën e të sëmurëve, megjithatë kjo gjë është variabile. Kështu, të sëmurët duhet të mjekohen me inteferon të pegiluar alfa dhe ribavirinë, njëlloj si për HCV. Përgjigja virologjike e qëndrueshme (SVR) për HCV është e krahasueshme me atë që arrihet në të sëmurët e infektuar vetëm me HCV. Ekziston një rezik potencial riaktivizimi i HBV gjatë ose pas eliminimit të HCV, që duhet të mjekohet me NUC.

4.13.4. Hepatiti akut i rëndëMë shumë se 95-99% e të rriturve

me infeksion akut HBV do të shërohen spontanisht duke formuar anti-HBs, pa asnjë lloj mjekimi. Megjithatë, disa të sëmurë me hepatit fulminant ose nekroza hepatike subakute mund të përfitojnë nga mjekimi me NUC. Mbështetjen për këtë lloj mjekimi e gjejmë në një numër të vogël raportimesh për përdorimin e lamivudinës, por efekti i saj nuk është porovuar. Ashtu si dhe për hepatitet kronike, mund të përdoren agjentët terapeutikë me barrierrë të pakët rezistence, si p.sh. entecaviri dhe tenofoviri. Kohëzgjatja e mjekimit nuk është e përcaktuar. Megjithatë, rekomandohet që vazhdimi i mjekimit antiviral të jetë të paktën 3 muaj pas serokonvertimit anti-HBs ose të paktën 6 muaj pas serokonvertimit HBe pa humbje të HBsAg. Shpesh, dallimi midis hepatitit akut të vërtetë B dhe riaktivizimit të hepatitit kronik B mund të jetë i vështirë dhe të kërkojë biopsinë hepatike. Megjithatë, në të dy rastet, mjekimi me NUC është mjekim i zgjedhur.

4.13.5. FëmijëtHepatiti kronik B shkakton sëmundje

beninje në shumicën e fëmijëve. Vetëm interferoni konvencional alfa, lamivudina dhe adefoviri janë vlerësuar për sigurinë dhe efektin e mjekimit, krahasuar me të rriturit. Po kryhen studime për NUC e tjera për të përcaktuar më mirë strategjinë e mjekimit te fëmijët.

4.13.6. Punonjësit e shëndetësisëPunonjësit e shëndetësisë, vecanërisht

kirurgët, të cilët janë të ekspozuar dhe që janë HBsAg pozitivë me HBV DNA > 2000 UI/ml duhet të mjekohen me entecavir ose tenofovir për të reduktuar nivelin e HBV DNA, në mënyrë ideale ne nivele papërcaktueshmërie ose të paktën nën 2000 UI/ml.

4.13.7. Gruaja shtatzënëLamivudina, adefoviri dhe entecaviri janë

listuar nga FDA si medikamente të kategorisë C gjatë barrës, ndërsa telbivudina dhe tenofoviri në kategorinë B. Këto klasifikime janë bazuar në rezikun e teratogjenitetit në vlerësimin paraklinik. Raportimet e kohëve të fundit sugjerojnë që lamivudina e dhënë gjatë semestrit të tretë të barrës në shtatzënat HBsAg pozitive me nivel të lartë viremie, pakëson rezikun e transmetimit intra-uterin dhe perinatal të HBV nqs jepet bashkë me vaksinimin pasiv dhe aktiv me imunoglobulinë anti-HBs dhe vaksinën HBV. Mund të jepen edhe tenofoviri ose tenofoviri me emtricitabinë ose entecaviri. Megjithëse duken të sigurta, këto protokolle duhet të konfirmohen në të ardhmen. Gruaja e infektuar me HBV duhet të monitorizohet pas lindjes sepse mund të ndodhin riakutizime të hepatitit kronik B.

4.13.8. Mjekimi para fillimit të terapisë imunosupresore ose kimioterapisë.

Në mbartësit e HBV që do të mjekohen me kimioterapi ose terapi imunosupresore, reziku i riaktivizimit është i madh, vecanërisht nqs rituximabi jepet vetëmose në bashkëshoqërim me kortizonikët. Të gjithë kandidatët për kimioterapi dhe terapi imunosupresore duhet ekzaminohen për HBsAg dhe anti-HBc para fillimit të mjekimit. Në të sëmurët seronegativë rekomandohet vaksinimi kundër HBV.

Kandidatët për kimioterapi dhe terapi imunosupresore dhe që janë HBsAg pozitivë duhet të bëjnë HBV DNA dhe të marrin NUC gjatë këtij mjekimi (pavarësisht nivelit të HBV DNA), madje edhe për 12 muaj pas ndërprerjes së mjekimit. Eksperienca më e madhe është me lamivudinën, e cila mund të jetë e mjaftueshme për të sëmurët me nivel të pakët të HBV DNA dhe me rezik të pakët rezistence. Nqs niveli i HBV DNA është i lartë, medikamenti që rekomandohet është entecaviri ose tenofoviri. Të sëmurët HBsAg negativë me anti-HBc pozitive dhe HBV DNA negative duhen ndjekur me kujdes duke dozuar ALT dhe HBV DNA. Nqs konstatohet riaktivizim


i HBV para rritjes së ALT, indikohet mjekimi me NUC. Profilaksia me NUC rekomandohet gjithashtu në të sëmurët që bëjnë transplant të palcës kockore nga dhurues jo-imunë. Mbajtësit e transplantit hepatik anti-Hbc pozitive duhet të bëjnë profilaksi me NUC të kombinuar me imunoglobulinë anti-HBs. Kohëzgjatja optimale e profilaksisë së kombinuar nuk është e njohur.

4.13.9. Të sëmurët në hemodializë ose me veshkë të transplantuar.

Shumica e të dhënave të këtij grupi i takojnë mjekimit me lamivudinë; doza e së cilës duhet përshtatur me insuficiencën renale. Janë raportuar të dhëna për përkeqësimin e funksionit të veshkës së transplantuar pas mjekimit me adefovir. Entecaviri mund të jetë mjekimi i zgjedhur për të sëmurët që i nënshtrohen transplantit të veshkës. Tenofoviri duhet të përdoret me kujdes në të sëmurët me funksion renal të dëmtuar.

4.13.10. Sëmundja ekstrahepatikeTë sëmurët HBsAg pozitivë me

manifestime ekstrahepatike dhe replikim aktiv të HBV mund ti përgjigjen mjekimit antiviral. Më shumë është përdorur lamivudina. Duket se entecaviri dhe tenofoviri të kenë efekt të mirë në këtë grup të sëmurësh. Indikacionet e përdorimit të tyre nuk ndryshojnë nga ato tek të sëmurët pa manifestime ekstrahepatike. Plazmafereza, në raste të vecanta, mund të jetë e dobishme si shtesë mjekimi ndaj mjekimit me NUC.

5. Probleme akoma të pazgjidhura(1) Të përmirësohen njohuritë për

historinë natyrore, vecanërisht te të sëmurët imunotolerantë.

(2) Të zhvillohen dhe gjykohen qëndrimet e reja terapeutike, vecanërisht mjekimet imunomodulatore për të shkaktuar humbjen e HBeAg dhe HBsAg me serokonvertimet përkatëse.

(3) Të gjykohet roli i markuesve indirektë (serikë dhe biofizikë) për të vlerësuar gravitetin e sëmundjes hepatike dhe për ndjekjen e të sëmurëve të mjekuar dhe të pamjekuar.

(4) Të gjykohet roli i gjenotipeve HBV për të përcaktuar prognozën dhe përgjigjen ndaj mjekimit dhe rezikun e rezistencës.

(5) Të gjykohet efekti i kohëzgjatjeve të ndryshme (24 javë deri 2 vjet) dhe dozave të pakta të interferonit të pegiluar alfa.

(6) Të gjykohet efekti, siguria dhe rezistenca për kohë të gjatë ndaj analogëve të rinj (entecavir, telbivudinë dhe tenofovir).

(7) Të përcaktohen më mirë monitorizimet e algoritmeve: matjet e HBV DNA në mjekimet me gjeneratat e reja të NUC me barrierë të lartë rezistence; roli i rezistencës gjenotipike ndaj terapisë së adaptuar.

(8) Të gjykohet roli i terapisë së kombinuar me dy NUC për të pakësuar rezistencën.

(9) Të gjykohet efekti i kombinimit të interferonit të pegiluar alfa me NUC e fuqishëm (entecavir ose tenofovir) për të rritur shkallën e serokonvertimit HBe dhe HBs.

(10) Të zbulohen barna të reja për të mjekuar rastet me rezistencë shumëmedikamentoze ndaj të dy linjave aktuale të NUC.

(11) Të gjykohet ndikimi për kohë të gjatë i mjekimit në parandalimin e cirrozës dhe ndërlikimeve të saj, përfshirë HCC.

(12) Të gjendet mjekimi optimal dhe i efektshëm për coinfeksionin HDV.

BIBLIOGRAFIA

1. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B. Journal of Hepatology 50, 2009.

Përktheu J. BASHO

74

Shoqata Europiane e Studimit të Heparit (EASL)

UDHËRRËFYES PRAKTIK I TRAJTIMIT TË HIPONATREMISË DHE SINDROMIT HEPATORENAL NË TË SËMURËT CIRROTIKË

HiponatremiaHiponatremia është e zakonshme në të

sëmurët me cirrozë hepatike të dekompensuar dhe është e lidhur me dëmtimin e eliminimit të ujit të lirë si pasojë e hipersekretimit jo–osmotik të vasopresinës (hormon antidiuretik), e cila sjell një mbajtje jopërpjestimore të ujit në krahasim me mbajtjen e natriumit. Hiponatremia në cirrozë është përkufizuar në mënyrë jo të saktë kur përqëndrimi i natriumit në gjak është nën 130 mmol/L, por sipas udhëzimeve të fundit mbi hiponatreminë në popullatën e përgjithshme të të sëmurëve edhe uljet e natriumit nën 135 mmol/L duhet të konsiderohen gjithashtu si hiponatremi.

Të sëmurët me cirrozë mund të zhvillojnë dy tipe të hiponatremisë: hipovolemik dhe hipervolemik. Hiponatremia hipervolemike është më e shpeshtë dhe karakterizohet nga niveli i ulur i natriumit dhe rritja e volumit të likidit ekstraqelizor me ascit dhe edema. Kjo mund të ndodhë spontanisht ose si pasojë e likideve të tepërta hipotonike (p.sh 5% dextrose), ose si rrjedhojë e ndërlikimeve të cirrozës, veçanërisht infeksionit bakterial. Në dallim, hiponatremia hipovolemike është më pak e zakonshme dhe karakterizohet nga niveli i ulur i natriumit dhe mungesa e ascitit dhe edemës, dhe është më shpesh pasojë e dhënies së dozave të larta me diuretikë.

Përqëndrimi i natriumit në gjak është një tregues i rëndësishëm i prognozës në cirrozë dhe evidentimi i hiponatremisë është i lidhur me uljen e mbijetesës. Për më tepër, hiponatremia gjithashtu mund të jetë e lidhur me rritjen e sëmundshmërisë, veçanërisht të komplikacioneve neurologjike, si dhe ul mbijetesën pas transplantit, megjithëse të dhënat e studimit tregojnë mospërputhje në rezultate në lidhje me mbijetesën.

Trajtimi i hiponatremisë Në përgjithësi është cilësuar se

hiponatremia duhet të trajtohet kur niveli i natriumit në gjak është më i vogël se 130 mmol/L, megjithëse nuk ka të dhëna të sakta se në çfarë niveli të natriumit në gjak duhet të fillojë trajtimi.Trajtimi i hiponatremisë hipovolemike konsiston

në dhënien e natriumit bashkë me identifikimin e faktorit shkaktar (zakonisht dhënia e tepërt e diuretikëve) dhe nuk do të merret më në konsideratë në këtë udhërrëfyes.

Çelësi i menaxhimit të hiponatremisë hipervolemike është stimulimi i një ekuilibri negativ të ujit me qëllim normalizimin e nivelit të ujit total në trup, i cili do të përmirësojë përqëndrimin e natriumit në gjak. Kufizimi i lëngjeve ka qënë ndër standartet e kujdesit por shpesh jo efektive. Eksperienca klinike dëshmon se kufizimi i lëngjeve është i dobishëm në parandalimin e rënies të mëtejshme të përqëndrimit të natriumit në gjak, megjithatë përgjithësisht nuk është efektive në përmirësimin e përqëndrimit të natriumit në gjak. Mungesa e efikasitetit ka mundësi të jetë e lidhur me faktin se në praktikë, likidet totale të marra në ditë nuk mund të kufizohen në më pak se 1 L.

Megjithëse administrimi i klorurit të natriumit hipertonik është përdorur shpesh në hiponatreminë hipervolemike të thellë, efekasiteti është i pjesshëm, zakonisht zgjat pak dhe rrit sasinë e ascitit dhe edemave. Dhënia e albuminave duket se përmirëson përqëndrimin e natriumit në gjak, por të dhëna të tjera janë të nevojshme.

Trajtimi i orientuar fiziopatologjik i hiponatremisë konsiston në përmirësimin e eleminimit të ujit të lirë që është shumë i dëmtuar në këta pacientë. Përpjekjet e hershme duke përdorur mediatorë si demeclocyclinë ose agonistët e receptorëve к–opioid, ishin të pasuksesshme për arsye të efekteve anësore. Vitet e fundit, zhvillimet farmakologjike në trajtimin e hiponatremisë hipervolemike kanë bërë një hap përpara me zbulimin e vaptanëve, medikamente që merren në formë tabletash duke bllokuar në mënyrë selektive receptorët V2 të vazopresinës në qelizat kryesore të tubit mbledhës. Këto medikamente janë efektive në përmirësimin e përqëndrimit të natriumit në situatat e shoqëruara me nivele të larta të vazopresinës, si në sindromin e sekretimit jo të përshtatshëm të hormonit antidiuretik (SIADH), insuficiencën kardiake, ose cirrozën hepatike. Rezultatet e këtyre studimeve, tregojnë në mënyrë të vazhdueshme se administrimi i vaptanëve për

75Udhërrëfyes praktik i trajtimit të hiponatremisë dhe sindromit hepatorenal në të sëmurët cirrotikë

një periudhë të shkurtër kohore (një javë në muaj në shumë studime), është shoqëruar me rritje të volumit të urinës dhe eksretimit të ujit të lirë si dhe përmirësimin e nivelit të ulur të natriumit në 45–82% të pacientëve. Nuk është evidentuar asnjë ndryshim domethënës në funksionin renal, nivelin e natriumit në urinë, funksionit renal, dhe në aktivitetin e sistemit renin–angiotensin–aldosteron. Etja është efekti anësor më i zakonshëm.

Probleme të mundshme teorike të administrimit të vaptanit në pacientët me cirrozë përfshijnë hipernatreminë, dehidratimin, dëmtimin renal dhe sindromën e demielinizimit osmotik si rezultat i rritjes të shpejtë të përqëndrimit të natriumit. Megjithatë, në studimet e raportuara, frekuenca e hipernatremisë, dehidratimit dhe dëmtimit të funksionit renal ka qënë shumë e ulur dhe nuk është raportuar asnjë rast me sindromën e demielinizimit osmotik.

Megjithatë, këto komplikacione duhet të merren parasysh dhe trajtimi duhet të fillohet gjithmonë në spital nën një vëzhgim të sigurt klinik dhe vlerësim të nivelit të natriumit në gjak, për të evituar rritjen e nivelit të natriumit jo më shumë se 8–10 mmol/L/ditë.

Vaptanët nuk duhet të jepen në të sëmurët me çrregullime të gjëndjes mendore (p.sh encefalopati), të cilët nuk mund të pijnë sasinë e duhur të likideve, sepse rritet rreziku për dehidratim dhe për hipernatremi. Vaptanët metabolizohen në hepar nga enzima CYP3A; për këtë arsye medikamentet që janë frenues të fortë të CYP3A si p.sh. ketoconazoli dhe klaritromicina, rrisin mundësinë për shfaqjen e efekteve anësore të vaptanëve dhe mund të shoqërohen me rritje të mëdha të përqëndrimit të natriumit në gjak. Në të kundërt, medikamentet që nxisin sistemin CYP3A, si rifampina, barbituratet si dhe fenitoina, mund të ulin efektin e vaptanit.

Tolvaptani është aprovuar kohët e fundit në SHBA për trajtimin e hiponatremisë së thellë hipervolemike (<125 mmol/L) të lidhur me cirrozën, ascitin, insufiçencën kardiake dhe SIADH. Në Europë, ky medikament është aktualisht i liçencuar vetëm për trajtimin e SIADH. Conivaptani është gjithashtu i aprovuar në SHBA për trajtimin e hiponatremisë hipervolemike, për trajtimin afatshkurtër në rrugë venoze (pesë ditë) të hiponatremisë hipervolemike. Trajtimi me tolvaptan fillohet me 15 mg/ditë dhe në qoftë se është e nevojshme rritet në mënyrë progresive deri në 30 dhe 60 mg/ditë, sipas ndryshimeve të përqëndrimit të natriumit.

Nga studimet, është raportuar një rritje e

lehtë e frekuencës së hemoragjisë gatrointestinale në të sëmurët që merrnin tolvaptan krahasuar me të sëmurët që merrnin placebo. Nuk u konstatua asnjë diferencë në frekuencën e efekteve të tjera anësore. Megjithatë, duhet të theksohet se tolvaptani është përdorur për një kohë rreth një mujore dhe ekzistojnë pak të dhëna në lidhje me përdorimin e sigurt për një kohë të gjatë. Janë të nevojshme studime të mëtejshme mbi përdorimin afatgjatë të tolvaptanit në pacientët cirrotik. Asnjë vlerësim mbi efikasitetin dhe sigurinë e conivaptanit, nuk është realizuar në pacientët me cirrozë dhe hiponatremi.

Në vazhdim të diskutimit të mësipërm, në një studim të zakonshëm në fazën e tretë duke krahasuar efikasitetin e trajtimit për një kohë të gjatë me satavaptan në kombinim me diuretikët për të parandaluar formimin e ascitit në pacientët me cirrozë sipas LVP, u konstatua një rritje e frekuencës të ndërlikimeve dhe ulje të mbijetesës në të sëmurët trajtuar me satavaptan në krahasim me të sëmurët e trajtuar me placebo.

Rekomandimet: Është shumë e rëndësishme të diferencohet hiponatremia hipovolemike nga hiponatremia hipervolemike. Hiponatremia hipovolemike karakterizohet nga përqëndrime të ulura të natriumit në gjak në mungesë të ascitit dhe edemave, dhe zakonsht ndodh pas një ekuilibri negativ të tejzgjatur të natriumit me humbje të theksuar të likideve estraqelizore. Trajtimi konsiston në dhënien e kripërave normale dhe eleminimin e shkakut (zakonisht ndëprerjen e diuretikëve).

Kufizimi i lëngjeve në 1000ml/ditë është efektiv në rritjen e përqëndrimit të natriumit vetëm në një pjesë të vogël të sëmurëve me hiponatremi hipervolemike, por mund të jetë efektive në parandalimin e uljes së mëtejshme të niveleve të natriumit në gjak. Nuk ka asnjë të dhënë që të mbështesë përdorimin e kripërave normale ose hipertonike në trajtimin e hiponatremisë hipervolemike. Dhënia e albuminës mund të jetë efektive, por të dhënat e deritanishme që mbështesin përdorimin e saj janë shumë të kufizuara.

Trajtimi me vaptan mund të konsiderohet në të sëmurët me hiponatremi të thellë hipervolemike (<125 mmol/L). Tolvaptani është liçencuar në disa shtete për përdorim oral. Conivaptani është gjithashtu i liçencuar në disa shtete për trajtim intravenoz për një kohë të shkurtër. Trajtimi me tolvaptan duhet të fillohet në spital dhe doza duhet rregulluar për të arritur një ngritje të ngadaltë të natriumit në gjak. Niveli i natriumit në gjak duhet vëzhguar me kujdes veçanërisht gjatë ditëve


të para të trajtimit dhe sa herë që rritet doza e medikamentit. Rritja e shpejtë e përqëndrimit të natriumit në gjak (>8–10 mmol/ditë) duhet të evitohet, për të parandaluar sindromën e demielinizimit. Kufizimi i lëngjeve dhe dhënia e kripërave nuk duhet të përdoret në kombinim me vaptanet, për të evituar një rritje të shpejtë të përqëndrimit të natriumit në gjak. Të sëmurët mund të dalin nga spitali vetëm pasi nivelet e natriumit në gjak janë të qëndrueshme dhe nuk është e nevojshme asnjë rritje e mëtejshme e dozës të medikamentit. Përdorimi i njëkohshëm i medikamenteve që janë frenues ose aktivizues të CYP3A duhet të evitohet. Kohëzgjatja e trajtimit me vaptan nuk është e përcaktuar. Siguria është përcaktuar për një trajtim afatshkurtër (një muaj).

Sindroma hepato–renale (S H-R)Përkufizimi dhe diagnoza e sindromës

hepato–renaleSindroma hepato–renale është përkufizuar

si zhvillimi i i insufiçencës renale në një të sëmurë me sëmundje hepatike të avancuar, në mungesë të një shkaku specifik të insufiçencës renale. Si rrjedhojë, në thelb diagnoza është një përjashtim i shkaqeve të tjera të insufiçencës renale. Në 1996 International Ascites Club përcaktoi kriteret madhore për diagnozën e S H–R dhe përcaktoi dhe llojet e saj: tipi 1 dhe tipi 2. Kjo u modifikua në 2007. Kriteret e reja diagnostike janë treguar në tabelë. Që nga 1996 ku u publikuan përkufizimi i parë dhe kriteret për S H-R, koncepte të reja dhe të ndryshme janë bërë të njohura. Këto konsistojnë në: vazodilatacioni ndodh kryesisht në sistemin arterial splanknik, debiti kardiak në të sëmurët me S H-R mund të jetë i ulur ose normal (rrallë i lartë), por i pamjaftueshëm për nevojat e të sëmurit, nxitësi më i rëndësishëm për zhvillimin e S H-R tip 1 është infeksioni bakterial dhe që funksioni renal mund të përmirësohet me terapi medikamentoze.

Tipi 1 i S H-R është avacimi i shpejtë i insufiçencës renale akute që shpesh zhvillohet në terren të një faktori përshpejtues për rëndimin e funksionit hepatik e shoqëruar me rëndimin e funksionit të organeve të tjera. Kjo ndodh zakonisht në hepatitin alkoolik në stad të avancuar ose në të sëmurët me cirrozë hepatike në stad përfundimtar, pas një gjëndje septike si PBS (peritonit bakterial spontan), megjithatë në disa të sëmurë mund të ndodhë edhe në mungesë të një shkaku përshpejtues specifik. Zakonisht,

RekomandimetDiagnostikimi në kohë i S H-R ose

identifikimi i shpejtë i shkaqeve të tjera të insufiçencës renale është i rëndësishëm në të sëmurët cirrotikë. Shkaktarët e insufiçencës renale që duhen përjashtuar përpara vendosjes të diagnozës të S H-R tek të sëmurët cirrotik përshfijnë: hipovolemia, shoku, sëmundjet e parenkimës renale dhe përdorimi i njëkohshëm i medikamenteve nefrotoksike. Sëmundjet e parenkimës renale duhen dyshuar në qoftë se ka proneinuri sinjifikative dhe mikrohematuri, ose ekografia renale tregon çrregullime të strukturës të veshkës. Biopsia renale, është e rëndësishme në këta të sëmurë, për të përmirësuar trajtimin e mëtejshëm, duke përfshirë dhe nevojën e mundshme të transplantit të kombinuar të heparit dhe renit.

S H-R duhet diagnostikuar duke vërtetuar një rritje të dukshme të nivelit të kreatininës në gjak dhe duke përjashtuar shkatarët e tjerë të insufiçencës renale. Për qëllime terapeutike, Zakonisht diagnoza e S H-R është vendosur vetëm kur niveli i kreatinemisë është mbi >133 μmol/L (1.5mg/dl). Matjet e vazhdueshme në kohë të kreatinemisë, veçanërisht në të sëmurët e hospitalizuar, janë të nevojshme për identifikimin e hershëm të S H-R. S H-R është klasifikuar në dy tipe: S H-R tipi1, që karakterizohet nga një dëmtim i shpejtë dhe progresiv i funksionit renal (rritja e kreatininës në gjak ≥ 100%, krahasuar me nivelin bazal, deri në një nivel më të lartë se 2.5 mg/dl në më pak se dy javë) dhe S H-R tipi 2, që karakterizohet nga një dëmtim i qëndrueshëm ose më pak progresiv i funksionit renal.

S H-R tipi 1 është diagnostikuar vetëm në rastet kur niveli i kreatinemisë rritet më shumë se 100% nga niveli bazë deri në një niveli final më i madh se 2.5 mg/dl (221μmol/L). S H-R tipi 2 ndodh në të sëmurët me ascit refraktar, dhe ka një nivel të qëndrueshëm, por të moderuar të funksionit të insufiçencës renale, shpesh me mbajtje të natriumit. Pacientët me S H-R tip 2 gjatë dekursit klinik mund të zhvillojnë S H-R tip1 spontanisht ose pas një ngjarje përshpejtuese si PBS.

Insufiçenca renale akute është riemërtuar si dëmtim renal akut. Gjithashtu, përdorimi dhe vlefshmëria e klasifikimit të dëmtimit renal akut në pacientët me cirrozë kërkon vlerësim të plotë në studimet e ardhshme.


Fiziopatologjia e sindromit hepato-renal

Në patogjenezën e S H-R janë përfshirë katër faktorë: (1)zhvillimi i vazodilatacionit splanknik shkakton uljen e vëllimit arterial efektiv dhe si pasojë ul presionin arterial. (2)Aktivizimi i sistemit simpatik dhe renin -angiotensin-aldosteron shkakton vazokonstriksionin renal dhe një zhvendosje në kurbën autorregulluese renale, i cili bën që fluksi renal i gjakut të ndryshojë në varësi të ndryshimit të presionit arterial. (3)Vazodilatacioni shkakton rritjen kompensatore të debitit kardiak, por në të sëmurët cirrotikë nuk mund të ndodhë pasi këta të sëmurë kanë një dëmtim të funksionit kardiak si rezultat i kardiomiopatisë cirrotike.(4) Rritja e sintezës së mediatorëve të ndryshëm vazoaktivë të cilët mund të ndikojnë në fluksin renal të gjakut ose në hemodinamikën mikroqarkulluese glomerulare, si psh: leukotrienet, tromboxan A2, F2-isoprostanës dhe endotelin-1. Roli i këtyre faktorëve në patogenezën e S H-R mbetet ende i panjohur.

Faktorët e rrezikut dhe prognoza e sindromit hepatorenal

Faktori më i rëndësishëm i rrezikut për S H-R mbetet zhvillimi i infeksionit bakterial. Sindromi hepatorenal ndodh afërsisht në 30% të pacientëve që zhvillojnë peritonit bakterial spontan (PBS). Trajtimi i PBS me infuzione me albuminë dhe antibiotikë redukton rrezikun për zhvillim të SHR dhe përmirëson mbijetesën. Prognoza e S H-R mbetet e keqe, me një

Menaxhimi i sindromit hepatorenal

Masat e përgjithshme Të gjitha komentet e bëra në këta

udhërrëfyes, përsa i përket trajtimit, i referohen S H-R tip 1, në të kundërt, specifikohen. Sapo diagnostikohet S H-R trajtimi duhet filluar shpejt në mënyrë që të parandalohet thellimi i mëtejshëm i sindromit hepatorenal. Masat e përgjithshme të suportit përfshijnë: monitorizimin e kujdesshëm të shenjave vitale, testet standarte hepatike e renale, si dhe vlerësimi dhe menaxhimi i shpeshtë klinik i komplikacioneve të tjera shoqëruese të cirrozës. Për të parandaluar mbingarkesën me likide dhe zhvillimin e thellimin e hiponatremisë së hollimit duhet të shmanget marrja e tepërt e likideve. Nuk duhet të administrohen diuretikët ruajtës të kaliumit për shkak të rrezikut të hiperkalemisë së rëndë.

Rekomandime Monitorizimi: Pacientët me S H-R tip 1 duhet të monitorizohen me kujdes. Parametrat që duhet të monitorizohen përfshijnë: sasinë e urinës, ekilibrin e likideve, presionin arterial, si dhe shenjat standarte vitale. Ideale do të ishte monitorizimi i presionit venoz qëndror për të ndihmuar në menaxhimin e ekuilibrit të likideve dhe parandalimin e mbingarkesës vëllimore.

97

Sindroma hepato–renale është përkufizuar si zhvillimi i i insufiçencës renale në një të sëmurë me sëmundje hepatike të avancuar, në mungesë të një shkaku specifik të insufiçencës renale. Si rrjedhojë, në thelb diagnoza është një përjashtim i shkaqeve të tjera të insufiçencës renale. Në 1996 International Ascites Club përcaktoi kriteret madhore për diagnozën e S H–R dhe përcaktoi dhe llojet e saj: tipi 1 dhe tipi 2. Kjo u modifikua në 2007. Kriteret e reja diagnostike janë treguar në tabelë. Që nga 1996 ku u publikuan përkufizimi i parë dhe kriteret për S H-R, koncepte të reja dhe të ndryshme janë bërë të njohura. Këto konsistojnë në: vazodilatacioni ndodh kryesisht në sistemin arterial splanknik, debiti kardiak në të sëmurët me S H-R mund të jetë i ulur ose normal (rrallë i lartë), por i pamjaftueshëm për nevojat e të sëmurit, nxitësi më i rëndësishëm për zhvillimin e S H-R tip 1 është infeksioni bakterial dhe që funksioni renal mund të përmirësohet me terapi medikamentoze.

Kriteret për diagnostikimin e sindromit hepato-renal në cirrozëCirrozë me ascitKreatinemia >1.5 mg/dl (133μmo/L)

Mungesa e shokutMungesa e hipovolemisë e përcaktuar nga mospërmirësimi i vazhdueshëm i funksionit renal (ulje e kreatinemisë<133μmol/L) pas heqjes të diuretikëvepër të paktën dy ditë (në qoftë se merr diuretikë), dhe rritjes të volumit me albumin në 1g/kg/ditë deri në100g/ditë.Asnjë trajtim i mëparshëm ose i tanishëm me medikamente nefrotoksike.Mungesa sëmundjeve parenkimale renale e përcakuar nga proteinuria <0.5 g/ditë, pa mikrohematuri (<50 eritrocite/mbushur fusha) dhe ekografi renale normale.

Tipi 1 i S H-R është avacimi i shpejtë i insufiçencës renale akute që shpesh zhvillohet në terren të një faktori përshpejtues për rëndimin e funksionit hepatik e shoqëruar me rëndimin e funksionit të organeve të tjera. Kjo ndodh zakonisht në hepatitin alkoolik në stad të avancuar ose në të sëmurët me cirrozë hepatike në stad përfundimtar, pas një gjëndje septike si PBS (peritonit bakterial spontan), megjithatë në disa të sëmurë mund të ndodhë edhe në mungesë të një shkaku përshpejtues specifik. Zakonisht, S H-R tipi 1 është diagnostikuar vetëm në rastet kur niveli i kreatinemisë rritet më shumë se 100% nga niveli bazë deri në një niveli final më i madh se 2.5 mg/dl (221μmol/L). S H-R tipi 2 ndodh në të sëmurët me ascit refraktar, dhe ka një nivel të qëndrueshëm, por të moderuar të funksionit të insufiçencës renale, shpesh me mbajtje të natriumit. Pacientët me S H-R tip 2 gjatë dekursit klinik mund të zhvillojnë S H-R tip1 spontanisht ose pas një ngjarje përshpejtuese si PBS.

Insufiçenca renale akute është riemërtuar si dëmtim renal akut. Gjithashtu, përdorimi dhe vlefshmëria e klasifikimit të dëmtimit renal akut në pacientët me cirrozë kërkon vlerësim të plotë në studimet e ardhshme.

RekomandimetDiagnostikimi në kohë i S H-R ose identifikimi i shpejtë i shkaqeve të tjera të

insufiçencës renale është i rëndësishëm në të sëmurët cirrotikë. Shkaktarët e

mbijetesë mesatare në të gjithë të sëmurët me S H-R prej afërsisht 3 muajsh. Pacientët me pikë të larta në klasifikimin e MELD-it dhe S H-R tip 1 kanë një prognozë të keqe. Mbijetesa mesatare e pacientëve me S H-R tip 1 të patrajtuar është afërsisht 1 muaj.


Menaxhimi i të sëmurëve realizohet më mirë në një qendër të kujdesit intensiv ose gjysëm intensiv. (Niveli A1)

Testimi për sepsis: Infeksioni bakterial duhet të zbulohet herët nëpërmjet kulturave të gjakut, urinës, likidit ascitik dhe duhet të trajtohet me antibiotikë. Të sëmurët që nuk kanë shenja të infeksionit duhet të vazhdojnë të marrin trajtim profilaktik me antibiotikë nëse janë përshkruar më parë. Nuk ka të dhëna në lidhje me përdorimin empirik të antibiotikëve, në rastin e një infeksioni të pavërtetuar në të sëmurët me S H-R tip 1 (Niveli C1).

Përdorimi i beta bllokuesve: Nuk ka të dhëna në lidhje me faktin nëse është më mirë të ndalohen apo të vazhdohen beta bllokuesit në të sëmurët me S H-R tip 1 që i marrin këto preparate për parandalimin e hemorragjisë nga variçet (Niveli C1).

Përdorimi i paracentezës: Ka pak të dhëna në lidhje me përdorimin e paracentezës në të sëmurët me S H-R tip 1. Megjithatë, nëse të sëmurët kanë ascit të tensionuar, për të pakësuar diskomfortin e pacientit, janë të nevojshme paracenteza të mëdha me albuminë.

Përdorimi i diuretikëve: Të gjithë diuretikët duhet të ndalohen në momentin e vlerësimit dhe diagnostikimit të S H-R. Nuk ka të dhëna në lidhje me përdorimin e diuretikëve në të sëmurët që kanë zhvilluar S H-R tip 1. Megjithatë furosemidi mund të jetë i nevojshëm për nxitjen e urinimit dhe trajtimin e mbingarkesës vëllimore nëse ekziston. Spironolaktoni është i kundërindikuar për shkak të hiperkalemisë jetëkërcënuese (Niveli A1).

Terapitë SpecifikeTerapia medikamentoze. Aktualisht

terapia më efektive e disponueshme është administrimi i medikamenteve vazokonstriktore. Midis vazokonstriktorëve të përdorur, ata që janë studiuar më shumë janë analogët e vazopresinës, veçënarisht terlipresina. Qëllimi i përdorimit të analogëve të vazopresinës në S H-R është përmirësimi funksionit cirkulator shumë të dëmtuar nëpërmjet vazokonstriksionit të shtratit vaskular splanknik tepër të dilatuar dhe duke rritur presionin arterial.

Shumë studime të randomizuara dhe jo të randomizuara kanë treguar se terlipresina përmirëson funksionin renal në të sëmurët me S H-R tip 1. Trajtimi është efektiv afërsisht në

40-50% të të sëmurëve me S H-R tip 1. Nuk ka një skemë dozimi standart për administrimin e terlipresinës për shkak të mungesës të studimeve për gjetjen e dozës. Zakonisht terlipresina fillohet me dozë 1 mg/4-6 orë dhe rritet deri në maksimumi 2mg/4-6 orë nëse nuk ka një ulje të kreatinemisë me të paktën 25% në ditën e tretë të terapisë, krahasuar me vlerën fillestare të kreatinemisë. Trajtimi vazhdohet derisa niveli i kreatinemisë në serum të ulet poshtë 1.5 mg/dl (133 μmol/l), zakonisht rreth 1-1.2 mg/dl (88-106 μmol/l).

Përgjigja ndaj trajtimit zakonisht karakterizohet nga një ulje progresive e kreatinemisë në serum (poshtë 1.5 mg/dl – 133 μmol/L ), dhe një rritje në presionin arterial, volumin urinar, dhe përqëndrimin në serum të natriumit. Koha mesatare e përgjigjes është 14 ditë dhe zakonisht varet nga niveli i kreatininës serike para trajtimit. Kjo kohë është më e shkurtër në të sëmurët me nivel të kreatininë serike më të ulët në fillim të trajtimit. Një bilirubinë serike më pak se 10 mg/dl dhe një rritje e presionit arterial > 5 mmHg në ditën e 3 të trajtimit shoqërohen me një probabilitet më të madh të përgjigjes ndaj trajtimit. Është e pazakontë përsëritja pas ndërprerjes së trajtimit dhe ritrajtimi me terlipresin është përgjithësisht efektiv. Efektet anësore më të shpeshta të trajtimit janë komplikacionet kardiovaskulare ose ishemike, të raportuara në 12% të të sëmurëve të trajtuar. Është e rëndësishme të theksohet se në shumë studime janë përjashtuar të sëmurët me probleme të rënda, kardiovaskulare ose ishemike. Në shumë studime, për të rritur efikasitetin e trajtimit mbi sistemin qarkullues, terlipresina është dhënë në kombinim me albuminën (1 g/kg peshë në ditën e parë pasuar nga 40g/ditë). Trajtimi me terlipresin ka treguar rritjen e mbijetesës në disa studime, por jo në të gjitha rastet.

Një rishikim i kohëve të fundit i studimeve të randomizuara në lidhje me terlipresinën apo vazonstriktorë të tjerë ka treguar se trajtimi me terlipresin shoqërohet me një rritje afat-shkurtët të mbijetesës. Shumë nga këto studime mbi përdorimin terlipresinës kanë përjashtuar të sëmurët me sepsis. Efektiviteti i terlipresinës në trajtimin e S H-R bashkëshoqëruar me sepsis është i panjohur. Së fundmi, trajtimi me terlipresin përmirëson funksionin renal edhe në të sëmurët me S H-R tip 2. Megjithatë ka pak të dhëna në lidhje me përdorimin e terlipresinës në këta të sëmurë. Vazokonstriktorë të tjerë përvec analogëve të vazopresinës që janë përdorur në menaxhimin e SHR tip 1 përfshijnë noradrenalinën dhe midodrinën me oktreotidin,


që të dy në kombinim me albuminën. Midodrina jepet nga goja me doza që fillojnë nga 2.5 mg deri në 7.5 mg/8 orë dhe okteotridi 100 µg /8 orë me rrugë subkutane, me një rritje deri në 12.5 mg/8 orë dhe 200µg /8 orë, respektivisht, nëse nuk ka një përmirësim të funksionit renal. Megjithëse kjo terapi ka treguar përmirësim të funksionit renal, numri i të sëmurëve të raportuar që kanë përdorur këtë trajtim është i vogël. Noradrenalina (0.5-3 mg/ orë) administrohet me infusion të vazhdueshëm dhe rritet doza deri në sigurimin e nje ngritjeje të presionit arterial dhe gjithashtu përmirësimin e funksionit renal në të sëmurët me S H-R tip 1. Fatkeqësisht, numri i të sëmurëve të trajtuar me noradrenalinë është i vogël dhe, për vlerësimin e efikasitetit të saj, mungojnë studime të randomizuara, krahasuese me grupe kontrolli të sëmurësh që nuk kanë marrë terapi vazokonstriktore.

Ka pak studime në lidhje me parandalimin S H-R. Në një studim të randomizuar dyfish të verbër, përdorimi për një kohë të shkurtër (4 javë) i pentoksifilinës (400 mg tre herë në ditë) ka treguar se parandalon zhvillimin e S H-R në të sëmurët me hepatit alkoolik të rëndë. Në një studim të kohëve më të fundit, përdorimi për një kohë të gjatë i pentoksifilinës nuk u shoqërua me rritje të mbijetës, por me reduktim të shpeshtësisë së komplikacioneve të cirrozës, përfshirë dhe insufiçiencen renale, megjithëse ky nuk përbënte përfundimin kryesor të studimit. Janë të nevojshme më shumë studime për të vlerësuar përdorimin e pentoksifilinës për parandalimin e S H-R në të sëmurët me cirrozë. Së fundmi, sic u diskutua dhe më lart, një studim dyfish i verbër tregoi se përdorimi i norfloksacinës (400 mg/ ditë) redukton incidencën e S H-R në të sëmurët me cirrozë.

Shunti portosistemik transjugular intrahepatik

Në të sëmurët me S H-R tip 1 është treguar se shunti portosistemik transjugular intrahepatik (TIPS) përmirëson funksionin renal. Megjithatë përdorimi i TIPS për këtë qëllim është shumë i kufizuar pasi shumë të sëmurë kanë kundërindikacion për përdorim të TIPS-it. Duhen më shumë studime për vlerësimin e TIPS-it në të sëmurët me S H-R tip 1. Gjithashtu është treguar se TIPS përmirëson funksionin renal dhe kontrollin e ascitit në të sëmurët me S H-R tip 2. Megjithatë, në këta të sëmurë TIPS nuk është krahasuar specifikisht me terapinë standarte medikamentoze.

Terapia e zëvendësimit renalPër trajtimin e të sëmurëve me S

H-R tip1 janë përdorur që të dyja metodat, e hemodializës dhe hemofiltrimi i vazhdueshëm venoz. Megjithatë, informacionet e publikuara janë të pamjaftueshme dhe në shumë studime të sëmurët me S H-R tip 1 nuk janë diferencuar nga të sëmurët me insufiçiencë renale për shkaqe të tjera. Për më tepër, nuk janë raportuar studime krahasuese midis terapisë së zëvendësimit renal dhe metodave të tjera të trajtimit sikurse barnat vazokonstriktore. Në të sëmurët me S H-R tip 1 janë të pazakonta rrethanat të cilat kërkojnë një trajtim të mënjëhershëm të zëvëndësimit renal sikurse hiperkalemia e rëndë, acidoza metabolike, dhe mbingarkesa vëllimore, sidomos në fazat fillestare të S H-R. Ekzistojnë raportime të veçuara dhe një numër i vogël studimesh të randomizuara të cilat sugjerojnë se në të sëmurët me S H-R tip 1 mund të kenë efekte përfituese të ashtuquajturat sisteme të suportit artificial të heparit ose sistemet riqarkulluese të absorbimit molekular ( MARS) ose Prometheus. Megjithatë, derisa të kemi më tepër të dhëna të vlefshme, këto zhvillime duhet të konsiderohen akoma eksperimentale.

Transplanti i heparitTrajtimi i zgjedhur për të dy tipet e S H-R

është transplanti renal, me shkallë të mbijetesës afërsisht 65% në S H-R tip 1. Shkalla më e ulët e mbijetesës krahasuar me të sëmurët me cirrozë pa S H-R i detyrohet faktit që insufiçienca renale është një faktor përcaktues i prognozës së keqe pas transplantit. Për më tepër, të sëmurët me SHR tip 1 kanë mortalitet të lartë në listën e pritjes dhe duhet tu jepet prioritet në kryerjen e transplantit.

Në të sëmurët me SHR nuk duket të ketë avantazh kryerja e transplantit të kombinuar hepatik dhe renal, krahasuar me transplantin vetëm të heparit, me përjashtim të atyre të sëmurëve që kanë qëndruar për një kohë të gjatë nën terapi renale suportive (> 12 javë). Megjithëse nuk është studiuar në mënyrë prospektive, trajtimi i S H-R para transplantit (p.sh.,me vazokonstriktorë) mund të përmirësojë ecurinë pas transplantit. Ulja e niveleve serike të kreatininës pas trajtimit dhe në këtë mënyrë dhe e pikëzimit në shkallën e MELD-it nuk duhet të ndryshojnë vendimin për kryerjen e transplantit përderisa prognoza edhe pas përmirësimit të S H-R tip 1 mbetet e keqe.


REKOMANDIME

Menaxhimi i sindromit hepatorenal tip 1

Terapia medikamentoze e sindromit hepatorenal Terlipresin (1mg/4-6 orë me bolus intravenoz) në kombinim me albuminën duhet të konsiderohet si linja e parë e trajtimit për S H-R tip 1. Qëllimi i trajtimit është përmirësimi i funksionit renal në mënyrë të mjaftueshme duke ulur kreatininës serike më pak se 133 μg/L (1.5 mg/dl) (përgjigje e plotë). Nëse kreatinina serike nuk ulet të paktën me 25% pas 3 ditësh trajtimi, doza e terlipresinës duhet të rritet shkallë-shkallë deri në maksimumi 2 mg/4 orë. Në të sëmurët me përgjigje të pjesshme (kreatinina serike nuk ulet < 133 μmol/L) ose në të sëmurët pa ulje te kreatininës serike trajtimi duhet të ndërpritet brenda 14 ditësh (niveli A1).

Terapi të mundshme alternative të terlipresinës janë dhe noradrenalina ose midodrin dhe octeotridi, të shoqëruar me albuminë, por ka informacion të kufizuar në lidhje me përdorimin e këtyre preparateve në të sëmurët me S H-R tip 1. (Niveli B1).

Terapitë jofarmakologjike të S H-R tip 1: Megjithëse vendosja e TIPS-it mund të përmirësojë funksionin renal në disa të sëmurë, nuk ka të dhëna të mjaftueshme për të mbështetur përdorimin e TIPS për trajtimin e S H-R tip 1.

Terapia e zëvendësimit renal mund të jetë e nevojshme në të sëmurët që nuk i përgjigjen trajtimit vazokonstriktor dhe që përmbushin kriteret për suport renal. Ka pak të dhëna në lidhje me sistemet artificiale të suportit hepatik, dhe nevojiten studime të tjera përpara përdorimit të tyre në klinikë.

Menaxhimi i sindromi hepatorenal tip 2

Terapia me terlipresin dhe albumin është efektive në 60-70% të të sëmurëve me S H-R tip 2. Nuk ka të dhëna të mjaftueshme në lidhje me ndikimin e këtij trajtimi në ecurinë klinike. (Niveli B1).

Transplanti i heparit

Transplanti i heparit mbetet trajtimi më i mirë për të dy S H-R tip 1 e tip 2. S H-R duhet të trajtohet përpara transplantit pasi kjo përmirëson ecurinë klinike pas transplantit të heparit. (Niveli A1).

Të sëmurët me S H-R që reagojnë ndaj terapisë vazopresore duhet të trajtohen vetëm me transplant të heparit. Të sëmurët me S H-R që nuk i përgjigjen terapisë vazopresore, e që kërkojnë suport renal, zakonisht duhet të trajtohen vetëm me transplant renal, përderisa shumica mund të arrijnë një përmirësim të funksionit renal pas transplantit të heparit. Ekziston një nëngrup të sëmurësh të cilët kërkojnë suport renal të zgjatur (> 12 javë), dhe pikërisht ky grup duhet të konsiderohet për transplant të kombinuar hepatik dhe renal. (Niveli B2).

Parandalimi i sindromit hepatorenal

Të sëmurët që prezantohen me PBS duhet të trajtohen me albumin intravenoze pasi kjo ka treguar se ul incidencën e sindromit hepatorenal dhe përmirëson mbijetesën.(Niveli A1).

Të dhënat sugjerojnë se trajtimi me pentoksifilinë ul incidencën e S H-R në të sëmurët me hepatit alkoolik të rëndë dhe cirrozë të avancuar dhe trajtimi me norfloksacin ul incidencën e S H-R në cirrozën e avancuar, respektivisht. Studime të tjera janë të nevojshme në këtë drejtim. (Niveli B2).

Përgatiti: Anila Kristo, Jonila Çela

81

UDHEZIME PER AUTORET

Dorëshkrimet që dorëzohen për botim duhet ti përmbahen udhëzimeve të mëposhtme, që pajto-hen me dokumentin “Kërkesa të përgjith shme për Dorëshkrimet që dorëzohen për Botimnë revistën Biomjekësore” (botuar i plotë në N.Engl.J.Med.1991; 424-8). Mospërmbushja e kë tyre udhëzimeve bën që dorëshkrimi t’u kthehet autorëve pa kaluar proçesin e vlerësimit.Natyra e artikujve të revistës. Dorëshkrimet, që përmbajnë materialet origjinale, pranohen të vlerësohen për botim nëse përmbajtja e tyre nuk është botuar më parë dhe as gjendet në proces vlerësimi për botim në një re vistë tjetër. Përjashtim bëjnë këtu abstraktet e botuara në kuadër të një takimi shkencor, gjë që duhet të deklarohet nga autorët. Revista pranon të vlerësojë për botim këto kategori artikujsh: Studime klinike. Në këtë kategori bëjnë pjesë studime që lidhen me të sëmurë. Në çdo rast autorët duhet të theksojnë se të sëmurët kanë dhënë pëlqimin e tyre për studim, pasi të jenë mirëinformuar hollësisht për të. Studime fondamentale. Në këtë kategori bëjnë pjesë studime në kafshë eksperimentale dhe studime “in vitro”. Artikujt e dy kategorive të mësipërme duhet të jenë të strukturuara si vijon: Hyrje, Metodat, Rezultatet dhe Diskutimi. Hyrja duhet të përshk-ruajë qëllimin e studimit dhe lidhjet e tij me puni-met e mëparshme në fushën përkatëse. Metodat duhet të përshkruajnë shkurt, por me hollësitë mjaftueshme që të lejojnë zbatimin e tyre nga studiues të tjerë. Në fund të tyre duhet të përshk-ruhen metodat statistikore të përdorura. Rezulta-tet duhet të paraqesin gjendjen pozitive dhe atë kryesore negative të studimit, duke iu referuar në rast nevoje tabelave figurative. Diskutimi duhet të komentojë rezultatet e studimit, duke i krahasuar me ato të studimeve të mëparshme; në të duhet të trajtohet edhe rëndësia e studimit dhe kufizimet e tij. Raporte të shkurtra. Në këtë kategori hyj-në artikuj të shkurtër me temë klinike ose eksperi-mentale. Ato nuk kanë nevojë t’i përmbahen struk turimit të përshkruar më sipër. Artikuj panoramikë. Artikuj me njohuri

bashkëkohore mbi një temë të rëndësishme, za-konisht, ftohen nga redaksia të shkruhen nga au-toritete me emër në fushën përkatëse. Artikuj komentues. Për artikuj të veçantë të botuar në revistë, redaksia fton studiues të njo-hur të fushës që të bëjnë komentet e tyre. Letra kryeredaktorit. Në varësi nga hapë-sira e revistës, koha e përshtatëshme dhe respe-ktimi i etikës, revista pranon të botojë një numër të ku fizuar letrash drejtuar kryeredaktorit për ar-tikuj të botuar jo më larg se tre muaj para ardhjes së letrës. Letra nuk duhet të jetë më e gjatë se 500 fjalë, të ketë në krye një titull të shkurtër, do-methënës, të mos përmbajë tabela apo figura dhe të mos shoqërohet me më shumë se 10 referenca bibliografike. Autorëve të artikullit të prekur në letër do t’i jepet mundësia të përgjigjen dhe përgjigja duhet të jetë e firmosur nga të gjithë autorët. Artikuj redaksionalë. Kohë pas kohe, për probleme që kanë të bëjnë me politikën e revistës dhe me perspektivat e kërkimit mjekësor shken-cor, revista boton artikuj të Redaksisë apo dhe të specialistëve të tjerë që shprehin opinione që gëzojnë përkrahjen e Redaksisë.

Dorëshkrimet Duhet të dorëzohet dorëshkrimi origjinal dhe një komplet figurash origjinale, së bashku me dy fotokopje te tyre, bashkëshoqëruar me disketë, CD ose USB. Përdoret letër format A4, e shtypur vetëm në njerën faqe me hapësirë të dyfishtë midis rreshtave, duke lënë bosh 2.5 cm në çdo anë të fletës. Faqet duhet të sistemohen dhe të numëro-hen sipas rradhës së mëposhtme: faqja e titullit, abstrakti, teksti, bibliografia, legjendat e figurave dhe tabelat. Së bashku me dorëshkrimin, të dërgohet dhe një letër shoqëruese. Për shkak të shpenzimeve postare, asnjë dorëshkrim i dorë-zuar për botim në revistë nuk i kthehet automa-tikisht autorëve; përjashtohen rastet kur autorët e kërkojnë shprehimisht diçka të tillë dhe marrin përsipër shpenzimet përkatëse. Sidoqoftë redak-sia, gjatë asgjësimit të tyre, merr përsipër të ruajë konfidencialitetin. Dorëshkrimet dhe letërkëmbimet e lidhura me to të dërgohen në këtë adresë:


Kryeredaktorit të Revistës Shqiptare të Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë

Qendra Spitalore Universitare “Nënë Tereza”Rruga e Dibrës Nr. 370, Tiranë

Letra shoqëruese. Letra shoqëruese duhet të përmbajë tri deklarata: 1) se materiali nuk është botuar më parë dhe as ndodhet në proces vlerësimi për bo-tim diku tjetër (përjashto abstraktet), 2) se të gjithë autorët e kanë lexuar dhe e kanë miratuar mate-rialin në formën e paraqitur në dorëshkrim, dhe 3) se nuk ekzistojnë lidhje financiare ose të një natyre tjëter me firma prodhimesh mjekësore që të mund të çojnë në një konflikt interesi. Në rast se një konflikt i tillë është i pra-nishëm, autori duhet të deklarojë natyrën e tij dhe, në rast pranimi për botim, redaksia do të bëjë një shënim ku të pasqyrohet lidhja e autorit.

Faqja e titullit Duhet të përmbajë titullin e artikullit, sa më të shkurtër e domethënës, një titull të shkurtër prej jo më shumë se 50 shkronja që do të shtypet në krye të çdo flete të revistës, emrat e autorëve dhe istitucionit ku ata punojnë. Në këtë faqe duhet të gjendet dhe emri, adresa, numri telefonit dhe faksit të atij autori që do të jetë përgjegjës për letërkëmbimet e mëpasme.

Abstrakti Çdo artikull, përjashto raportimet e shkur-tra, artikujt komentues, letrat kryeredaktorit dhe artikujtredaksionalë, duhet të shoqërohet me titullin, ab-straktin dhe fjelët çelës në anglisht. Titulli anglisht-duhet të jetë përkëthimi i atij origjinal. Abstraktiështë mirë të jetë jo më i gjatë se 250 fjalë, por asnjëherë mbi 400 fjalë. Në rastin e artikujve jo panoramikë, aiduhet të organizohet me këto nëntituj: Background (ku të shpjegohet arsyeja e studimit), Methods and Results (ku të paraqiten metodat dhe rezulta-tetkryesore), Conclusions (ku të jepet domethënia e të dhënave). Në fund të abstraktit të shënohen në ang-lisht deri tri fjalë çelës (key words).

Teksti

Duhet të jetë i organizuar ashtu siç shëno-het më sipër. Përveç njësive të matjes (sipas sistemit Ndërkombëtar, SI), mirë është të shmangen shkurtimet, përndryshe shkurtimi duhet të shëno-het në kllapa, menjëherë pas fjalëve që do të zëvendësojë, herën e parë të përdorimit. Ilaçet të shkruhen me emrin e tyre kimik. Referencat, me numrin sipas rradhës së shfaqjes në artikuj, të mbyllen në kllapa pas frazës të cilës i takojnë.Në fund të tekstit, në nëntitullin Mirënjohje, mund të shprehen falenderimet për personat që kanë kontribuar në punim apo përgatitjen e dorëshkrimit si dhe për sponsorizues të mundshëm të punimit.

BibliografiaDuhet të shënohen të gjithë autorët (nuk lejohet përdorimi “et.al”) dhe të shkruhet sipas formateve të mëposhtme. Artikuj reviste (shih Index Medicus për shkurtimet e titujve të tyre).1. Silva M, Poo J, Wagner F, Jackson M, Cutler D, Grace M, Bordens R, Cullen C, Harvey J, Laugh-lin M. A randomized trial to compare the pharma-cokinetic, pharmacodinamic, and antiviral effects of peginterferon alfa-2b and peginterferon alfa-2a in patients with chronic hepatitis C (COMPARE). Journal of Hepatology 2006;45:204-213

Libra2. Larsen R. Anesthesie 2-nd ed. Munchen: Urban & Schwarzenberg; 1978: 36-68.

Kapitull në libër3. Elias AD, Antman KH. Soft-Tissue and Bone Sar-Vell. 35, nr.1, Prill 2003. In: Wittes RE, ed. Manual of Oncologic Therapeutics. Philadelphia:JB Lip-pincott; 1989: 292 - 303.Referimi i materialeve të pabotuara, ose komuni-kimeve personale duhet të përfshihet në tekst në kllapa, duke shënuar autorin kryesor.

Legjendat e figuraveDuhen shtypur sipas rradhës, në faqe të veçantë dhe në të, të përmbahen titulli dhe te gjitha shkur-timetdhe simbolet e përdorura në figura.

TabelatDuhen shtypur (jo të vizatohen) sipas rradhës, se-

83Udhëzime për autorët

cila në një fletë të veçantë. Çdo tabelë të përm-bajë numrin arabik dhe një titull të shkurtër.Simbolet dhe shkurtimet të sqarohen me një shënim në fund të tabelës.

Figurat Dërgohet origjinali dhe 2 fotokopje të tyre të siguruara në një zarf të fortë, për të shman-gur dëmtimet. Ato duhen përgatitur duke mbajtur parasysh se gjatë botimit do të zvogëlohen dhe do të zenë një kolonë (rreth 8 cm gjerësi). Grafikët duhet të bëhen nga dizenjatorë profesionistë, me shkrim cilësie të lartë mbi to, ose të përgatiten me kompjuter dhe të shtypen në printer lazer, mbi letër të mirë, bardh e zi. Fotografitë e marra nga mikroskopi duhet të përmbajnë edhe masa kalibrimi. Figura nuk duhet të përmbajë titull (ai të shkruhet në legjen-dën për katëse). Prapa figurave me laps të butë, të shënohet numri i saj, autori i parë, një titull i shkurtër i artikullit dhe një shigjetë që të tregojë drejtimin e figurës.

Vlerësimi i dorëshkrimeve Dorëshkrimet që i përmbahen udhëzime-vetë mësipërme i dërgohen për vlerësim zakon-isht 2 recensuesve ekspertë në fushën përkatëse, të caktuar nga redaksia. Autorët mund të bëjnë sugjer ime për recensuesit, por redaksia ruan të drejtën e përzgjedhjes përfundimtare. Pranimi ose bazohet në origjinalitetin dhe përmbajtjen shkencore të punimit si dhe në drejt peshimin tematik të revistës. Punimet e dorëzuara për botim mund: - rrallë herë të pranohen ashti siç janë; - të pranohen pas plotësimit të korrigjimeve të kërkuara nga recensuesit dhe redaksia; - të re-fuzohen; Në të gjitha rastet autorët do të marrin ar-syet për vendimin lidhur me punimin e tyre. Në rast pranimi për botim, redaksia ruan të drejtën e korrigjimeve letrare që nuk prekin përmbajtjen e artikullit pa këshillim paraprak me autorët.

SPASMA SPASMASPASMA SPASMA

Jo vetëm Floroglucinol

89Trajtimi endoskopik i trupave te huaj në ezofag 90 Revista Shqiptare e Gastroenterologjisë dhe Hepatologjisë


Documents

Zgjidhje e sigurtë për qetësinë tuajsugjerojnë se produktet ushqimore (siç janë acidet e lira yndyrore), më shumë sesa makromolekulat e paprekura (siç janë trigliceridet),