Hem. Selma USLU

İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

SUPERİOR VENA CAVA SUPERİOR VENA CAVA

sağ akciğer üst lobunda

yanında ve mediasten

tüm venler gibi, ince duvarlı

Venöz kanı vücudun üst

kısmından sağ atriuma drene

eder

Süperior mediastinalyapıları veya lenfatikleri sıkıştıran herhangi benignya da malign patolojinin vena cava süperiora (VCS) bası yaparak kalbe venözdönüşe engel olması vena cava süperior sendromu (VCSS) olarak adlandırılır.

Bu bulgulara trakea basısı da eklenirse SuperiorMediastinal Sendrom (SMS)

Kompresyon,

İnvazyon,

Tromboz;

Hiperkoagulabilite,

İntimal hasar

Staz ve

Konstrüksiyon

Çocuklarda < erişkinlere oranla çok düşüktür.

Tüm kanserli çocukların < %1 inde

Nöroblastom, germ hücreli (ön mediastinal )

tümörlerin %12’sinde

Lenfomaların %8’sinde

T-hücreli lösemi

Çocuklarda, genellikle Non-Hodgkin lenfoma

ÖRNEK VAKA

8 yaşında kız olgu

T cell ALL 4/2014 te tamamlamış.

1 aydır süren öksürük ile başvuru.

PA Akc grafide mediasten genişliği ile interne

ÖRNEK VAKA

Fizyolojik incelemede: Dispne, ortopne,ekspriyum uzunluğu, Oksijensiz saturasyon %90 TA:119/62mmhg Taşipne(SS:44), Taşikardi(KTA:160), Yüzde boyunda ve üst ekstremitelerde şişlik, Pletore mevcut

Boyun USG: VCS devamlılığı basılanmış.

Ekokardiyografi/Boyun BT anjiyografi: VCS ileri derecede daralma (ince bir lümen açıklığı ile sağ atriuma drene)

Plevral effüzyon (14mm)

Torasentez: Direk bakı,flow sitometri, patolojik inceleme (T cell LenfoblastikLösemi/lenfoma)

KİA: Blast görülmedi.

SONUÇ: İzole Ekstramedüller Geç T cell Relaps

Amaç

Ödemi azaltmak,

Ven akımın rahatlatılması

Santral venöz basıncı düşürmek ve

Trombozu engellemektir.

Semptomatiktedavi

(steroid, diüretik, antibiyoterapi)

Radyoterapi

(maling)

Histopatolojiye

göre nadir

Kemoterapi (maling)

Siklofosfamid + steroid +

Vinkristin

veya

Siklofosfamid + steroid +

doksorubisin

Antikoagulan Cerrahi (bening)

DY

Solunum yolu

açıklığı

Maske ile O2

Monitörizasyon

Fowler

pozisyonu, baş

elevasyonu

Steroid, diüretik

ve

bronkodiladatör

Bilinç

değerlendirme

KİBAS?

Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir.Tanı ve tedavi amaçlı yapılır.

İşlem Komplikasyonları:

Öksürük, göğüs ağrısı, pnömotoraks, plevralaralığın enfekte olması, hemotoraks, diyafram-karaciğer veya dalak yaralanmaları

Girişim yeri fizik muayene veya radyolojik tetkikler ile tespiti.

Hastaya yapılacak işlem anlatılıp onay.

Hemodinamik durum takibi.

Acil ekipman.

Hasta dik oturtulur. Oksijen desteği sağlanır.

Giriş yeri geniş olarak antiseptik solüsyon ile temizlenir ve delikli steril örtü ile kapanır.

Örnek alınır.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Alınan örnekler hasta kimliği doğrulanarak barkotlanır ve gönderilir.

Sık vital bulgu takibi.

Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar !

Alınan sıvının miktarı, görünümü ve kokusu,

Torasentez yapılan saat ve uygulama sırasında problem ortaya çıkmışsa kaydedilir.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Güvenilir DY

Güvenli ilaç yönetimi

Antiemetik, analjezik ve antipiretikgereksinimi

Dr istemine göre antibiyoterapi ile enfeksiyonlarla mücadele

Düşük sodyumlu diyetle beslenme desteği

Diüretik alan hastalarda iyon patolojisi yönünden izlem

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Acil durumu hızlı ve doğru bir şekilde değerlendirmek.

Yatak istirahati.

Venöz dönüşe yardım için fowler pozisyonu.

Mutlak monitörize izlem.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Perikardda sıvı birikimine sekonderintraperikardiyal basınç artışı ile ventriküllerindiyastolik doluşunun kısıtlanması, atım volümü ve kalp debisinin düşmesi ile ortaya çıkan klinik tablo kalp tamponadı olarak tanımlanmaktadır.

En sık neden perikardiyuma invaze tümörler.

Her iki cinsiyette de. Erkeklerde daha yüksek insidans.

Tüm yaşlarda.Büyük çocuklar ve adölesanlarda daha yaygın

Lösemi,

Lenfomalar,

Lokal invazyon yoluyla timomalar ve

Sarkomalar

Dispne,

Ortopne,

Göğüs ağrısı,

Öksürük,

Taşikardi,

Hipotansiyon,

Terlemeye eğilim,

Soğuk ve soluk ekstremite,

•Pulsus paradoksus,•Ses kısıklığı,• Hıçkırık,• Bulantı,• Karın ağrısı •Anksiyete•Şok

Bulguların şiddeti kardiyak fonksiyonların yanı sıra total sıvı hacmi ve sıvı birikim hızına bağlıdır. Üç klasik bulgu:

“Beck triadı”

Sistemik venöz basınçta artma,

Sistemik arteriyel basınçta düşme,

Kalp seslerinin derinden gelmesidir.

EKG: Sinüs taşikardisi, QRS voltaj düşüklüğü, nonspesifik ST ve T değişiklikleri

Akciğer Grafisi: Kardiyomegali

EKO, TEE: Perikardial Effüzyon

BT ve MR: Perikard anatomisi hakk. detaylı bilgiler

! Kesin Tanı: Perikardiyosentez (dokuda malign hücrelerin gösterilmesiyle)

Dikkatli ve doğru vital bulgu takibi

TA

Solunum sayısı, niteliği

Siyanoz varlığı

Nabız hızı, basıncı (Pulsus paradoksus)

Şok?

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

İnspirasyon sırasında sistolik kan basıncında 10 mmHg’dan daha fazla fark olmasıdır.

Kardiyak tamponadın geç bir bulgusudur.

Sfigmomanometreli bir tansiyon aleti ile ölçülür.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Tansiyon aletinin manşonu normal sistolikbasıncın 20 mmHg kadar üzerinde olacak şekilde şişirilir.

Manşon yavaş yavaş söndürülürken hastanın solunumu gözlenir ve sadece exp. Esnasındaki Korotkoff sesleri duyulduğunda kayıt edilir.

Manşon söndürülmeye devam edilir, hem ins. hem de exp. esnasında seslerin duyulduğunda kayıt edilir.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Kayıt edilen iki değer arası 10 mmHg’dandaha fazla ise paradoks mevcuttur.

Kardiyak tamponadlı hastalarda sesler uzamış bir zaman periyodunda sadece expirium esnasında duyulur.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

DİKKATLİ FİZİK MUAYENE Periferal ödem Dispne Disfaji, öksürük Bilinç kontrolü Konfüzyon Anksiyete Huzursuzluk, ajitasyon Hıçkırık, Hastanın gözlenmesi

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Acil hedef;

Hemodinamik stabiliteyi düzeltmek için perikardiyal sıvının alınmasıdır:

Perikardiyosentez (akut)

Perikardial pencere (rekürrens)

Perikardiektomi (rekürrens)

Oksijen tedavisi başlatılabilir.

Vazoaktif ilaçlar perfüzyonu sürdür,

İsoproterenol kalp hızını arttırabilir ve düşük doz dopamin kardiyak kontraktilite,

Prednison gibi kortikosteroidler,furosemidveya spironolakton gibi diüretikler ile destek.

!!Tam bir tedaviden sonra hastaların %5’inden daha azında tamponad semptomları tekrarlayabilir.

Etyoloji ve uygun tıbbi yönetimi için sıvının sitolojik incelemesi.

Kardiyak kataterizasyon ya da EKO kılavuzluğunda tamponad boşaltılır.

İşlemin komplikasyonları;

Kalp kasının delinmesi,

Apse,

Ritim bozuklukları ve

Enfeksiyondur.

Kardiyak dolum basıncını arttırmak için isteme göre volüm artırıcılar (salin, taze donmuş plazma, kan, dekstran vb.)

Kardiyak outputu arttırmak için istem yapıldığında isoproterenol ve dopamin gibi ilaçlar uygulanır

Oksijen tedavisi uygulanır

Hemodinamik durum takip edilir

Acil araç gereçler hazır durumda.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Drenajın devamlılığı için yerleştirilen kataterperikardiyal alanda 3-5 gün kalabilir,

Bu süre içinde enfeksiyon gelişimini önlemek için antibiyotik tedavisi (IV) uygulanmalıdır.

Sık vital bulgu takibi.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Kanama, pnömotoraks, enfeksiyon gibi komplikasyonlar yönünden hasta değerlendirilir

Katater açıklığı kontrol edilir

Aseptik teknik!

Katater drenajı ölçülür ve kayıt edilir

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Acil tanılama

Kollapsın önlenmesi

Kardiyopulmoner fonksiyonların sürdürülmesi

Yatak istirahati

Semifowler pozisyonu

Hemodinamik izlem

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Renk yönünden ekstremiteler gözlemlenir.

Karın çevresi ölçülür ve asit varlığı açısından değerlendirilir.

Takipne, solunum güçlüğü, hava açlığı açısından hasta değerlendirilir.

Göğüs genişlemesine yardımcı olmak için hastaya pozisyon verilir.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

İstem yapıldığında oksijen uygulanır.

Elektrolit, kan gazı takibi yapılır.

Hastanın bilinç düzeyi ve bilinçteki değişiklikler değerlendirilir.

Dr istemiyle analjezikler uygulanır.

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Vital bulgu takibi

Yatak istirahati /Aktivite intolaransıdeğerlendirme

Aldığı- çıkardığı izlemi

Günlük kilo takibi

Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K + dengesizliği)

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Solunum sayısı ve paterni kayıt edilir.

Stridor, larenks ödemini gösterir.

Hipoksi ile mücadele semi-fowler/ fowlerpozisyonu

Başın elevasyonu, oksijen desteği, bronkodilatatör

Çok tercih edilmemekle beraber entübasyonve acil trakeastomi için hazırlık

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Nörolojik tanılama; KİBAS!

Hekim istemine göre anti ödem tedavi ile kafa içi basıncın azaltılması, mannitol,diüretik ve deksametazon tedavisi

Çevresel uyarıların azaltılması, sakin ortam

Vital bulgu takibi

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Kanama, hematom, trombositopeni gibi hayati önem taşıyan yan etkiler

Laboratuvar bulguları (hemogram, hemostaz)

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Vital bulgu takibi

Aldığı- çıkardığı izlemi

Günlük kilo takibi

Laboratuvar bulguları (Ca++ ve K + dengesizliği)

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Sözel/ sözel olmayan davranışlar

Güven verici tutum

Başetme yolları

Dr. İstemine uygun anksiyolitik tedavi

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Yaşına uygun ölçekle ağrı değerlendirmesi

Ağrı varsa yeri ve şiddeti

Azaltan/arttıran faktörler

Farmakolojik/nonfarmakolojik yaklaşım

Değerlendirme

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ

Hastalık ve süreci hakkında bilgi düzeyi belirle/ bilgilendir

Diyet,

İlaç,

Egzersiz,

Hijyen ve enfeksiyondan korunma eğitimi

HEMŞİRELİK

YÖNETİMİ