12
Podle evropské legislativy jsou vzácná onemocnění taková, jejichž in- cidence je nižší než 5/100 000, a z toho plyne, že celá řada onemocnění léčených drahými léky mezi vzácná onemocnění nepatří. Jedná se na- příklad o roztroušenou sklerózu, jejíž léčba je velmi nákladná, ale která podle incidence mezi vzácná onemocnění nepatří. Pro terapii zánětli- vých střevních onemocnění, revmatoidní artritidy nebo některých ná- dorových onemocnění se používají nákladné biologické léky a opět ne- jde o choroby z kategorie vzácných onemocnění. „Česká republika patří k mírně nadpoloviční většině zemí Evropské unie, které až na výjimky mají orphan přípravky k dispozici, na rozdíl například od Litvy, Lotyšska nebo Polska, kde tato léčiva dostupná nejsou,“ řekl J. Suchopár. Pokud jde o spotřebu léčiv ve finančním vyjádření, bývají problémy s tím, že různé subjekty ji kalkulují na základě rozdílných metodik, a problémy interpretační. V našich poměrech existují rozdíly mezi údaji Ústavu zdra- votnických informací a statistiky (ÚZIS) a Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), kdy ÚZIS vychází z cen výrobců (ex factory prices), zatímco SÚKL z cen pro konečného spotřebitele, tedy s obchodní přirážkou a s DPH. Při mezinárodním srovnání celkových výdajů na zdravotnictví za roky 1998–2007 vyvstává problém interpretační – V České republice v tomto období celkové výdaje vzrostly více než náklady na léky, ale v zemích Evropské unie jako celku byl vývoj opačný, což je obzvlášť patrné na pří- kladu Irska nebo Řecka (viz graf). „V obou případech se jedná o země, které byly postiženy krizí, a vysoký růst výdajů za léky lze vysvětlit jed- noduše – obyvatelstvo si dělá zásoby. Podobná situace byla před nějakou dobou i v Argentině,“ prohlásil J. Suchopár. Pokud jde o výdaje za orphan léčiva, rovněž existují různá čísla. Podle ministerstva zdravotnictví se jich v roce 2010 v ČR spotřebovalo za 7 miliard korun, podle Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment to bylo 2,2 miliardy. „Není nic jednoduššího než si vzít se- znam léků s jejich spotřebou a vyjde nám asi 2,3 miliardy korun. Mini- sterstvo udává vyšší číslo pravděpodobně proto, že započítává i centrové léky,“ uvedl J. Suchopár. Ceny nelze snižovat donekonečna, aniž by to ohrozilo dostupnost V České republice se v posledních letech několikrát změnila pravidla pro stanovování cen a úhrad léků. Podle právní úpravy platné od 1. ledna 2008 se cena kalkulovala jako průměr cen v 8 zemích referenčního koše a úhrada se rovnala nejnižší ceně mezi zeměmi Evropské unie. Od 1. led- na 2011 byla cena průměrem tří nejnižších cen z 21 zemí Evropské unie úhrada se stanovovala buď na úrovni nejnižší ceny mezi zeměmi Evrop- ské unie nebo po dohodě se zdravotními pojišťovnami, případně jako výsledek aukce. A konečně od 1. dubna letošního roku se cena rovná průměru tří nejnižších cen v 18 zemích Evropské unie a konstrukce úhra- dy se nezměnila. „Faktem je, že v České republice je cenová úroveň jednou z nejnižších v Evropské unii, přičemž naše země je referenční pro všechny členské státy. Jakékoliv další snižování cen u nás tedy má nepřímý vliv na ceny v celé unii. Mám obavu, aby tento fenomén do budoucna neměl ne- příznivý vliv na dostupnost orphan léčiv,“ uvedl J. Suchopár. více k tématu na str. 7 „Zvýšené nebezpečí ve většině pří- padů benigního nádoru mozkových plen nesouvisí s věkem, v němž do- chází k expozici. Stejně tak jsou ohroženi pacienti v mladším věku, určitou výjimku tvoří pouze děti do deseti let. Zjištěná fakta jsou zásad- ní, protože rentgenové vyšetření zu- bů je ve Spojených státech nejběž- nějším arteficiálním zdrojem expozi- ce ionizujícímu záření,“ uvedla E. Clausová. Autoři studie také zmínili skutečnost, že American Dental As- sociation už před šesti lety vydala prohlášení, ve kterém upozornila zubní lékaře, aby zvážili rizika a be- nefity zubního RTG vyšetření. Předchozí studie prokázaly, že expo- zice ionizujícímu záření zvyšuje rizi- ko meningeomu až desetinásobně. Týkaly se však vystavení osob vyso- kým dávkám a často byli do výzkumů zařazeni i ti, kteří přežili atomový výbuch. Studií s jednotlivci expono- vanými nízkému stupni radiace do- sud bylo provedeno málo a celkově do nich nebylo zahrnuto více než 200 pacientů. V rámci výzkumu vedeného dr. Clau- sovou však byla analyzována data 1433 nemocných, jimž byl v období od května 2006 do dubna 2011 dia- gnostikován meningeom. Zvýšené ri- ziko bylo zaznamenáno napříč všemi věkovými skupinami – u dětí mlad- ších 10 let autoři stanovili OR 1,4, me- zi 10 a 19 lety 1,6, ve skupině od 20 do 49 let 1,9 a u osob starších 50 let 1,5. Vyšší počet případů onemocnění byl však také asociován s jednotlivci, kteří podstupovali bite-wing méně než jednou ročně (OR mezi 1,1 a 1,6). Nebezpečí meningeomu je však ještě podstatně vyšší, pokud je pacient vy- šetřován alespoň jednou za rok pomo- cí nejnovějšího rentgenografického zařízení – digitálního ortopantomo- grafu, který je schopen poskytnout panoramatické snímky. Podle výsled- ku studie se OR u tří nejstarších vě- kových skupin pohybuje mezi 2,7 až 3,0, u dětí do deseti let je však riziko meningeomu téměř pětinásobné. Publikovaná data vyvolala velkou ode- zvu a rozdělila odborníky. Dr. Henry Royal z Washington University v St. Louis označil studii za špatně postave- nou a zmínil nedostatek pozornosti, kterou její autoři věnovali expozici účastníků z jiných zdrojů ionizujícího záření, než je zubní rentgen. „Kauza- lita mezi zubním rentgenovým vyšet- řením a zvýšeným rizikem meningeo- mu se mi zdá neuvěřitelná, jelikož dávka záření bývá triviální,“ uvedl na dotaz serverů MedPage Today a ABC News. Naopak fyzik Steven King z Penn State-Hershey Medical Center v Pennsylvánii se za výsledky výzku- mu postavil s tím, že jen potvrzují hy- potézy o tom, že ani expozice pomocí moderních přístrojů nezabrání riziku vzniku mozkových nádorů. „Souvislost mezi radiačním zářením a incidencí nádorového onemocnění je známá a prokázaná, v uvedené stu- dii však chybějí podrobnější údaje, na základě kterých by bylo možné jedno- značně udávanou souvislost se zhoubnými nádory mozkových plen prokázat. Připomínka doktora Royala ohledně jiných zdrojů záření je zcela na místě, a proto nelze uvedenou stu- dii považovat za věrohodnou a vyvo- zovat z jejích výsledků jednoznačné závěry,“ konstatoval předseda České radiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Marek Mechl, Ph.D., MBA, kterého Zdravotnické noviny požáda- ly o komentář. Claus EB, et al. Dental x-rays and the risk of meningioma. Cancer 2012; DOI:10.1002/ cncr.26625. Lidem, kteří jsou často vystaveni rentgenovému záření při vy- šetření zubů, hrozí až dvakrát vyšší riziko meningeomu. Týká se to osob, které podstoupí bite-wing (intraorální snímek zhoto- vený tzv. interproximální technikou) alespoň jednou ročně. Uvá- dí to dr. Elizabeth Clausová, PhD, z Yale University, v komentáři ke studii, kterou publikovala v online vydání časopisu Cancer. ZDRAVOTNICKé NOVINY Z OBSAHU n z medicíny Mortalita u astmatu je v České republice velmi nízká str. 2 Cíl: Zvýšit počet dárců orgánů str. 2 Z odborného tisku str. 3 Nefunkční hrtan je větší komplikací než jeho kompletní odstranění str. 4 Hemofilik na profylaxi může žít plnohodnotně str. 4 V Brně slaví pokroky v léčbě chronické lymfocytární leukémie str. 5 Jubileum onkologické léčby v Thomayerově nemocnici str. 5 n z farmacie Zvýšený dohled nad léčivy pseudoefedrinem a buprenorfinem str. 6 Z lékových agentur str. 6 Farmaceutický trh str. 6 Farmakoekonomika léčby vzácných onemocnění – víme, kam chceme dospět? str. 7 n pro lékařské praxe NIKO doplnila doporučení vakcinologů k očkování proti rotavirům str. 8 Ambulantní specialisté odmítají navýšení poplatků bez systémové analýzy str. 8 n pro lůžková zařízení Kolektivní vyjednávání prochází zatěžkávací zkouškou str. 9 Kvalita v otázkách a odpovědích str. 9 n události, fakta, názory Platforma pojištěnců chce přímé volby do orgánů pojišťoven str. 10 MUDr. K. Štein: 20. rok činnosti VoZP by měl být úspěšný str. 10 Visegrádská čtyřka a Rakousko jednaly o přeshraniční péči str. 11 Návrh nové právní úpravy ochrany proti hluku str. 11 Zpravodajský deník str. 11 n servis Personální inzerce str. 12 V tomto vydání Zvyšuje zubní rentgenové vyšetření ohrožení pacienta meningeomem? Léčivé přípravky pro vzácná onemocnění – nejasnosti a rizika V současné době je v Evropě designováno téměř 900 léčivých přípravků pro vzác- ná onemocnění – orphan drugs, ale pouze 60 z nich je registrovaných. V souvis- losti s orphan přípravky existují interpretační nejasnosti, týkající se jednak jejich využití, jednak ekonomických údajů o jejich spotřebě. Na nedávném parlamentním semináři to uvedl PharmDr. Josef Suchopár, předseda představenstva společnosti Infopharm. Ilustrační foto: archiv JA ročník 61 • číslo 17 • 23. dubna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč ODBORNé FóRUM ZDRAVOTNICTVí A SOCIáLNí PéčE www.zdravky.cz ČR EU Irsko Řecko ■ léky ■ celkem Srovnání ročního růstu výdajů v letech 1998–2007 (průměrný meziroční nárůst v procentech) Zdroj: OECD, ESD, WHO

ZN 17_2012

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Zdravotnické noviny - odborné forum zdravotnictví a sociální péče

Citation preview

Page 1: ZN 17_2012

Podle evropské legislativy jsou vzácná onemocnění taková, jejichž in­cidence je nižší než 5/100 000, a z toho plyne, že celá řada onemocnění léčených drahými léky mezi vzácná onemocnění nepatří. Jedná se na­příklad o roztroušenou sklerózu, jejíž léčba je velmi nákladná, ale která podle incidence mezi vzácná onemocnění nepatří. Pro terapii zánětli­vých střevních onemocnění, revmatoidní artritidy nebo některých ná­dorových onemocnění se používají nákladné biologické léky a opět ne­jde o choroby z kategorie vzácných onemocnění. „Česká republika patří k mírně nadpoloviční většině zemí Evropské unie, které až na výjimky mají orphan přípravky k dispozici, na rozdíl například od Litvy, Lotyšska nebo Polska, kde tato léčiva dostupná nejsou,“ řekl J. Suchopár.Pokud jde o spotřebu léčiv ve finančním vyjádření, bývají problémy s tím, že různé subjekty ji kalkulují na základě rozdílných metodik, a problémy interpretační. V našich poměrech existují rozdíly mezi údaji Ústavu zdra­votnických informací a statistiky (ÚZIS) a Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), kdy ÚZIS vychází z cen výrobců (ex factory prices), zatímco SÚKL z cen pro konečného spotřebitele, tedy s obchodní přirážkou a s DPH. Při mezinárodním srovnání celkových výdajů na zdravotnictví za roky 1998–2007 vyvstává problém interpretační – V České republice v tomto

období celkové výdaje vzrostly více než náklady na léky, ale v zemích Evropské unie jako celku byl vývoj opačný, což je obzvlášť patrné na pří­kladu Irska nebo Řecka (viz graf). „V obou případech se jedná o země,

které byly postiženy krizí, a vysoký růst výdajů za léky lze vysvětlit jed­noduše – obyvatelstvo si dělá zásoby. Podobná situace byla před nějakou dobou i v Argentině,“ prohlásil J. Suchopár. Pokud jde o výdaje za orphan léčiva, rovněž existují různá čísla. Podle ministerstva zdravotnictví se jich v roce 2010 v ČR spotřebovalo za 7 miliard korun, podle Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment to bylo 2,2 miliardy. „Není nic jednoduššího než si vzít se­znam léků s jejich spotřebou a vyjde nám asi 2,3 miliardy korun. Mini­sterstvo udává vyšší číslo pravděpodobně proto, že započítává i centrové léky,“ uvedl J. Suchopár.

Ceny nelze snižovat donekonečna, aniž by to ohrozilo dostupnostV České republice se v posledních letech několikrát změnila pravidla pro stanovování cen a úhrad léků. Podle právní úpravy platné od 1. ledna 2008 se cena kalkulovala jako průměr cen v 8 zemích referenčního koše a úhrada se rovnala nejnižší ceně mezi zeměmi Evropské unie. Od 1. led­na 2011 byla cena průměrem tří nejnižších cen z 21 zemí Evropské unie úhrada se stanovovala buď na úrovni nejnižší ceny mezi zeměmi Evrop­ské unie nebo po dohodě se zdravotními pojišťovnami, případně jako výsledek aukce. A konečně od 1. dubna letošního roku se cena rovná průměru tří nejnižších cen v 18 zemích Evropské unie a konstrukce úhra­dy se nezměnila. „Faktem je, že v České republice je cenová úroveň jednou z nejnižších v Evropské unii, přičemž naše země je referenční pro všechny členské státy. Jakékoliv další snižování cen u nás tedy má nepřímý vliv na ceny v celé unii. Mám obavu, aby tento fenomén do budoucna neměl ne­příznivý vliv na dostupnost orphan léčiv,“ uvedl J. Suchopár. více k tématu na str. 7

„Zvýšené nebezpečí ve většině pří-padů benigního nádoru mozkových plen nesouvisí s věkem, v němž do-chází k expozici. Stejně tak jsou ohroženi pacienti v mladším věku, určitou výjimku tvoří pouze děti do deseti let. Zjištěná fakta jsou zásad-ní, protože rentgenové vyšetření zu-bů je ve Spojených státech nejběž-nějším arteficiálním zdrojem expozi-ce ionizujícímu záření,“ uvedla E. Clausová. Autoři studie také zmínili skutečnost, že American Dental As-sociation už před šesti lety vydala prohlášení, ve kterém upozornila zubní lékaře, aby zvážili rizika a be-nefity zubního RTG vyšetření.Předchozí studie prokázaly, že expo-zice ionizujícímu záření zvyšuje rizi-ko meningeomu až desetinásobně. Týkaly se však vystavení osob vyso-kým dávkám a často byli do výzkumů zařazeni i ti, kteří přežili atomový výbuch. Studií s jednotlivci expono-vanými nízkému stupni radiace do-sud bylo provedeno málo a celkově do nich nebylo zahrnuto více než 200 pacientů.V rámci výzkumu vedeného dr. Clau-sovou však byla analyzována data

1433 nemocných, jimž byl v období od května 2006 do dubna 2011 dia-gnostikován meningeom. Zvýšené ri-ziko bylo zaznamenáno napříč všemi věkovými skupinami – u dětí mlad-ších 10 let autoři stanovili OR 1,4, me-zi 10 a 19 lety 1,6, ve skupině od 20 do 49 let 1,9 a u osob starších 50 let 1,5. Vyšší počet případů onemocnění byl však také asociován s jednotlivci, kteří podstupovali bite-wing méně než jednou ročně (OR mezi 1,1 a 1,6).Nebezpečí meningeomu je však ještě podstatně vyšší, pokud je pacient vy-šetřován alespoň jednou za rok pomo-cí nejnovějšího rentgenografického zařízení – digitálního ortopantomo-grafu, který je schopen poskytnout panoramatické snímky. Podle výsled-ku studie se OR u tří nejstarších vě-kových skupin pohybuje mezi 2,7 až 3,0, u dětí do deseti let je však riziko meningeomu téměř pětinásobné. Publikovaná data vyvolala velkou ode-zvu a rozdělila odborníky. Dr. Henry Royal z Washington University v St. Louis označil studii za špatně postave-nou a zmínil nedostatek pozornosti, kterou její autoři věnovali expozici účastníků z jiných zdrojů ionizujícího

záření, než je zubní rentgen. „Kauza-lita mezi zubním rentgenovým vyšet-řením a zvýšeným rizikem meningeo-mu se mi zdá neuvěřitelná, jelikož dávka záření bývá triviální,“ uvedl na dotaz serverů MedPage Today a ABC News. Naopak fyzik Steven King z Penn State-Hershey Medical Center v Pennsylvánii se za výsledky výzku-mu postavil s tím, že jen potvrzují hy-potézy o tom, že ani expozice pomocí moderních přístrojů nezabrání riziku vzniku mozkových nádorů.„Souvislost mezi radiačním zářením a incidencí nádorového onemocnění je známá a prokázaná, v uvedené stu-dii však chybějí podrobnější údaje, na základě kterých by bylo možné jedno-

značně udávanou souvislost se zhoubnými nádory mozkových plen prokázat. Připomínka doktora Royala ohledně jiných zdrojů záření je zcela na místě, a proto nelze uvedenou stu-dii považovat za věrohodnou a vyvo-zovat z jejích výsledků jednoznačné závěry,“ konstatoval předseda České radiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Marek Mechl, Ph.D., MBA, kterého Zdravotnické noviny požáda-ly o komentář.

Claus EB, et al. Dental x-rays and the

risk of meningioma. Cancer 2012; DOI:10.1002/

cncr.26625.

Lidem, kteří jsou často vystaveni rentgenovému záření při vy­šetření zubů, hrozí až dvakrát vyšší riziko meningeomu. Týká se to osob, které podstoupí bite­wing (intraorální snímek zhoto­vený tzv. interproximální technikou) alespoň jednou ročně. Uvá­dí to dr. Elizabeth Clausová, PhD, z Yale University, v komentáři ke studii, kterou publikovala v online vydání časopisu Cancer.

ZdravotniCké noviny

Z obsahun z medicínyMortalita u astmatu je v České republice velmi nízká str. 2

Cíl: Zvýšit počet dárců orgánů str. 2

Z odborného tisku str. 3

Nefunkční hrtan je větší komplikací než jeho kompletní odstranění str. 4

Hemofilik na profylaxi může žít plnohodnotně str. 4

V Brně slaví pokroky v léčbě chronické lymfocytárníleukémie str. 5

Jubileum onkologické léčby v Thomayerově nemocnici str. 5

n z farmacieZvýšený dohled nad léčivy pseudoefedrinem a buprenorfinem str. 6

Z lékových agentur str. 6

Farmaceutický trh str. 6

Farmakoekonomika léčby vzácných onemocnění – víme, kam chceme dospět? str. 7

n pro lékařské praxe

NIKO doplnila doporučení vakcinologů k očkování proti rotavirům str. 8

Ambulantní specialisté odmítají navýšení poplatků bez systémové analýzy str. 8

n pro lůžková zařízení

Kolektivní vyjednávání prochází zatěžkávací zkouškou str. 9

Kvalita v otázkách a odpovědích str. 9

n události, fakta, názory

Platforma pojištěnců chce přímé volby do orgánů pojišťoven str. 10

MUDr. K. Štein: 20. rok činnosti VoZP by měl být úspěšný str. 10

Visegrádská čtyřka a Rakousko jednaly o přeshraniční péči str. 11

Návrh nové právní úpravy ochrany proti hluku str. 11

Zpravodajský deník str. 11

n servisPersonální inzerce str. 12

v to

mto

vyd

ání

Zvyšuje zubní rentgenové vyšetření ohrožení pacienta meningeomem?

Léčivé přípravky pro vzácná onemocnění – nejasnosti a rizikaV současné době je v Evropě designováno téměř 900 léčivých přípravků pro vzác­ná onemocnění – orphan drugs, ale pouze 60 z nich je registrovaných. V souvis­losti s orphan přípravky existují interpretační nejasnosti, týkající se jednak jejich využití, jednak ekonomických údajů o jejich spotřebě. Na nedávném parlamentním semináři to uvedl PharmDr. Josef Suchopár, předseda představenstva společnosti Infopharm.

Ilust

račn

í fot

o: a

rchi

v JA

ročník 61 • číslo 17 • 23. dubna 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

OdbOrné fórum zdrAvOtnIctví A sOcIální péče www.zdravky.cz

ČR EU Irsko Řecko

� léky� celkem

Srovnání ročního růstu výdajů v letech 1998–2007(průměrný meziroční nárůst v procentech)

zdroj: Oecd, esd, WHO

Page 2: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012z medicíny2

„Neunikají nám pacienti, kteří se pro-budí ve čtyři ráno a jsou těžce dušní. Ti, kteří přijdou do určitého prostředí a mají záchvat dušnosti. Takové astma-tiky snadno poznáme a diagnostikuje-me. Ale je dost nemocných s nenápad-nými stavy protrahovaných kašlů, kte-ří si mohou stěžovat například na opa-kované bronchitidy nebo dušnost při námaze a stresu. Takovému pacientovi je potřeba věnovat pozornost zejména tehdy, pokud byli jeho rodiče alergiky, astmatiky nebo rinitiky. V takovém pří-padě má 75% riziko, že se u něj rozvine astma,“ konstatoval prof. MUDr. Vác-lav Špičák, CSc., z Centra alergologie a klinické imunologie Immuno-flow Praha a člen kolegia ČIPA (České ini-ciativy pro astma) na tiskové konferen-ci ke Světovému dni astmatu, která se konala 19. dubna v Praze.Úmrtnost na astma je v České repub-lice jedna z nejnižších na světě. „V po-sledních letech nám kromě jednoho případu nezemřelo dítě nebo dospíva-jící do 19 let, mezi dospělou populací je úmrtnost devadesát, sto lidí ročně. Ve Švédsku, které má srovnatelný po-čet obyvatel, je to více než 1200 pa-cientů, což je zarážející,“ zdůraznil prof. Špičák. „Pro udržení kontroly nad astmatem je důležité, aby lékař pacienta neustále sledoval. Hodně nám v tom mohou pomoci zdravotní sestry. Podstatné je také získat pro zmíněné monitorování ostatní členy rodiny.“ Pokud však léčebný program selže, na vině mohou být poruchy a dysfunkce imunitních regulací, pozdní nebo nesprávná diagnóza, pří-

padně pozdní nebo nevhodná volba farmakoterapie.Ekonomická analýza zdravotních slu-žeb odhalila, že v případě špatně léčeného astmatika jsou výdaje za léky a náklady na hospitalizaci vyšší o 37 % než v případě správně indiko-vané terapie. Nepřímé náklady (nemo-censká či dřívější odchod do důchodu) jsou vyšší o 25 procent. Podle někte-rých studií mohou exacerbace zvýšit náklady na péči o astmatické pacienty až šestkrát. Důvodem je nejen vyšší ri-ziko potřeby intenzivní péče a hospi-talizace, ale zpravidla i delší pracovní neschopnost. Pacienti, kteří trpí lehčí formou onemocnění, vyhledávají lé-kaře dvakrát častěji než nemocní se středně závažným průběhem. Nej-dražší je však léčba obtížně léčitelné-ho astmatu, která vyjde nejméně na 330 000 korun na pacienta a rok.Odpověď na léčbu astmatiků nejvíce snižuje kouření. Každá cigareta zhor-šuje zánětlivé projevy, četnost exacer-bací a plicní funkce. „Když děláme epi-demiologické výzkumy, děsí nás, že 29 % dospělých astmatiků kouří, 17 % nesportuje a 14 % má nadváhu,“ po-znamenal prof. Špičák.

rok 1996: přelomový okamžikKe Světovému dni astmatu se již tradič-ně hlásí ČIPA, která zároveň v ČR po-řádá Dny astmatu a alergie. Hlavní se-tkání odborníků se uskuteční 4. května 2012 v Praze a bude zde představen nový dokument ČIPA – Strategie dia-gnostiky, prevence a léčby astmatu

v České republice. Ve vybraných měs-tech pak bude v průběhu května pro veřejnost připraven program věnovaný problematice alergie a astmatu. ČIPA je nezisková organizace založe-ná v roce 1996. Vznikla jako odezva na zrod Globální iniciativy pro astma (GINA), která v témže roce vydala standardizační dokument s názvem Globální strategie. Jedním ze spoluau-torů tohoto dokumentu byl také prof. Špičák. „Když viděl, jakou váhu doku-ment má, inicioval přenesení těchto aktivit do České republiky. A v roce 1996 se nám podařilo založit Českou iniciativu pro astma jakožto lokální ekvivalent GINA,“ uvedl prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., z Pediatrické kli-niky 2. LF UK a FN Motol, který je zá-roveň ředitelem ČIPA.Hned v roce 1996 vydala Česká inicia-tiva pro astma první standardizační dokument v České republice. „Za ta lé-ta máme určitou statistiku, a když se ohlédneme zpátky, byl to skutečně pře-lomový okamžik. V dokumentu se po-prvé definovaly moderní principy pé-če, které vedou k tomu, že se nám daří dostat astma pod kontrolu. Zlepšila se diagnostika, ukázalo se, že klesají

počty akutních hospitalizací a dokon-ce šla výrazně dolů mortalita, což po-važujeme za obrovský výsledek, proto-že astma v České republice postihuje 800 000 lidí,“ dodal prof. Pohunek.Záběr činností ČIPA je podle něj po-měrně rozsáhlý, ale především se za-měřuje na edukační aktivity. Mezi lety 2000 a 2001 proškolila šedesát procent všech dětských praktiků a téměř 40 % praktiků pro dospělé formou víkendo-vých kursů o astmatu. V poslední době se zaměřila na jednu z významných skupin, a to jsou pedagogové. „Zde vi-díme obrovský potenciál, že mohou včas zachytit u dětí první příznaky, a zároveň je učíme zvládat situace, kdy u dítěte dojde k exacerbaci.“Velkou odezvu má Projekt 7A = 7krát o alergii a astmatu, který vznikl v roce 2009. Jeho cílem je edukovat učitele mateřských, základních a středních škol. Projekt je akreditován minister-stvem školství a má podporu české kanceláře Světové zdravotnické orga-nizace (WHO). Probíhá nezávisle za finanční podpory společnosti Glaxo-SmithKline. Za tři roky existence pro-jektu proběhlo 58 seminářů a pro-školeno bylo 1700 učitelů. jšk

Mortalita u astmatu je v České republice velmi nízká

Počet dárců v České republice je stále nedostatečný, počet čekatelů na transplantaci se přitom každoročně zvyšuje. Zvrátit tuto nepříznivou situaci by měl nový transplantační zákon, který byl připraven odborníky ve spolupráci s ministerstvem zdravotnictví a Koordi­načním střediskem transplantací a který v nejbližší do­bě projedná vláda.V České republice zachránilo vloni život druhému člo­věku celkem 255 dárců orgánů. Ačkoliv odborníci za­znamenali zvýšení počtu živých dárců (v roce 2011 se jednalo o 40 dárců oproti 27 v roce 2010), pokles nastal v případě dárců zemřelých. „Transplantace přitom není nijak výjimečný zákrok, v roce 2011 provedli čeští lé­kaři 553 transplantačních výkonů. Nejčastěji šlo o transplantaci ledviny – celkem 332 případů. Na če­kací listině však stále zůstává zhruba 700 lidí.Příčin ubývání dárců může být hned několik. V posled­ních letech se například podařilo významně snížit úmrtnost na českých silnicích a zároveň zkvalitnit péči v traumacentrech. Na druhou stranu odborníci upo­zorňují, že v řadě nemocnic neumějí zatím zdravotníci zcela využít dárcovský potenciál. „Je klíčové, aby lidé měli o dárcovství orgánů co nejvíce informací, věděli o jeho přínosech a neměli obavy založené na nepod­ložených mýtech,“ uvádí MUDr. Pavel Březovský, MBA, ředitel Koordinačního střediska transplantací. Pro dár­covství orgánu platí přísná etická kritéria a jsou dodr­žována bezpečnostní pravidla vycházející z české i me­zinárodní legislativy.„Naší snahou je oslovit nové potenciální dárce, kteří by pacientům čekajícím na transplantaci dali novou naději na život. Nově připravený transplantační zákon má dárcům orgánu například poskytnout výhody a kompenzace za čas strávený v nemocnici či úhradu léků, které musejí kvůli odběru orgánu užívat,“ dodává MUDr. Březovský. Návrh se věnuje i darování orgánů od zesnulých osob, pozůstalí by měli získat finanční příspěvek na zařízení pohřbu. Zákon také nově umožní odběr orgánů u cizinců za stejných podmínek jako u občanů ČR. Využíváni by mohli být rovněž tzv. mar­ginální dárci, například lidé ve vyšším věku či se vzác­nými chorobami.Na lepší identifikaci potenciálních dárců by se také mě­li více podílet dárcovští konzultanti. V loňském roce speciální vzdělávací kursy absolvovalo 17 lékařů z jed­notek intenzivní péče, letos by pak mělo být proško­leno dalších 68 odborníků. Koordinátoři se podílejí ne­jen na zvýšení dárcovského potenciálu, ale dbají i na dodržování veškerých zákonných pravidel souvisejících s dárcovstvím, komunikují s rodinou pacienta a spá­dovým transplantačním centrem. red

Cíl: Zvýšit počet dárcůorgánů

Na tiskové konferenci ke Světovému dni astmatu vystoupili prof. Špičák (vlevo) a prof. Pohunek. Foto: ZN

VII. konferencevzdělávání a personální poradenství

Rizika v činnostech farmaceutické společnostiTermín konání: 15. - 16. 5. 2012 | Místo konání: Harmony Club Hotel Špindlerův Mlýn

BLOK I - Regulace lékové reklamy ve světle změn a jejich dopadů do praxe

BLOK II - Aktuální situace a řízení nemocnic v praxi aneb koncepce, reforma a ekonomika ústavní zdravotní péče

BLOK III - Generická preskripce a tvorba pozitivních listů

BLOK IV - Sales Force Effectiveness

Program konference 15. 5. 2012 – úterý 09.00 – 10.00 hod. Registrace účastníků 10.00 – 12.00 hod. Zahájení a úvodní prezentace - BLOK I 12.00 – 13.00 hod. Přestávka na oběd 13.00 – 18.00 hod. Odpolední program - BLOK II 18.00 – 19.00 hod. Přestávka 19.00 – 02.00 hod. Společenský večer

16. 5. 2012 – středa 09.30 – 13.00 hod. BLOK III a IV probíhající paralelně 13.00 hod. Oběd, závěr konference REGISTRUJTE SE NA WWW.ANDROSA.CZ

MAY

16

MAY

15

Konference je tradičním setkáním managementu farmaceutických společností a zdravotnických zařízení, zástupců státní správy, zdravotních pojišťoven a farmaceutů v��eské republice.

PARTNEŘI:

Inzerce

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 17, 23. dubna 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 praha 5, [email protected], tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, [email protected] | zástupci šéfredaktora: mgr. tomáš polák, [email protected] | Ing. Jana tlapáková, vedoucí Kongresového listu, [email protected] | redakce: zbyněk Kysela, [email protected] | bc. Jiří Škuba, [email protected] | mgr. martin tarant, [email protected] | mgr. Josef zábranský, [email protected] | stálí spolupracovníci redakce: mgr. Kristýna čilíková | phdr. Jaroslav Houštecký | phdr. Helena chvátalová | grafická úprava: Jindřich studnička | jazyková redakce: bohumila píšová

vydavatel: Ambit media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: rndr. martin slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, [email protected] | marketing: Julie langerová, dis., marketing manager, [email protected], tel. 725 826 434 | eva svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína pilařová, specialista předplatného a distribuce, [email protected], tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra manová, group sales manager, [email protected], tel. 222 352 574, 724 811 983 | mgr. dana stripaiová, key account manager, [email protected], tel. 725 778 001 |

markéta Šimoníčková, key account manager, [email protected], tel. 734 355 409 | personální inzerce: [email protected], tel. 725 778 015 | tisk: AHOmI, s. r. o., u louže 579, 250 67 Klecany | předplatné Čr: pOstservIs, oddělení předplatného, poděbradská 39, 190 00 praha 9, fax 284 011 847, [email protected], infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné Sr: mediaprint Kapa - pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, vajnorská 137, 830 00 bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, [email protected] | cena pro předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: mK čr e 18649

uzávěrka tohoto čísla 19. dubna 2012. příští číslo vychází 30. dubna 2012 | volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. nevyžádané příspěvky se nevracejí. redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © ambit Media, a. s., 2012 | Ambit media, a. s., využívá zpravodajství z databází čtK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu čtK výslovně zakázáno. | týdeník zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče české republiky a ministerstvem zdravotnictví české republiky

Astma se vyskytuje asi u 6–12 % dětí. Přibližně 20 % případů začíná v kojeneckém věku a batolecím vě-ku, 10 % ve věku předškolním, 70 % u školáků a v době dospívání. V České republice trpí astma-

tem 800 000 lidí, dalších 350 000 nemocných nemusí být vůbec diagnostikováno.

i

Page 3: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 1723. dubna 2012 z medicíny 3

Další benefit laparoskopieOtevřený chirurgický zákrok v břišní krajině s sebou nese zvýšené riziko pozdější obstrukce tenkého střeva ve srovnání s laparoskopií. Oznámili to švédští vědci.Pooperační srůsty jsou nejčastější pří-činou střevní obstrukce. Na srovnání jejich výskytu po klasickém a laparo-skopickém zákroku se zaměřila dr. Eva Angenetová, PhD, ze Sahlgrenska University Hospital/Ostra ve švéd-ském Gothenburgu. Retrospektivní analýza zahrnovala 108 141 pacientů, kteří podstoupili výkony, jako jsou hysterektomie, salpingo-ooforekto-mie, resekce střeva, přední resekce rektosigmatu nebo bariatrický zá-krok. Tyto nemocné autoři výzkumu sledovali pět let po operaci – do hod-nocení byly zahrnuty faktory jako věk, pohlaví nebo přítomnost komor-bidního onemocnění.Incidence obstrukce tenkého střeva byla u těchto pacientů ve zmiňova-ném období od 0,4 % do 13,9 % v zá-vislosti na typu zákroku. Otevřený výkon však riziko signifikantně zvy-šoval – například u salpingo-ooforek-tomie bylo nebezpečí téměř 8násobně vyšší ve srovnání s laparoskopií (OR 7,6, 95% CI mezi 4,4 a 13,1, p < 0,001).Také u ostatních typů otevřených zá-kroků byla incidence onemocnění vyšší než u těch samých provedených laparoskopicky. Pouze u bariatrické operace bylo odds ratio nižší než 1 (OR 0,7, 95% CI mezi 0,4 a 1,2), nic-méně tento výsledek nebyl statisticky signifikantní. Studie byla publikována v dubnovém vydání časopisu Archi-ves of Surgery.„Zjištěné údaje reprezentují další výho-du minimálně invazivní chirurgie a vy-bízejí lékaře k tomu, aby využívali lapa-roskopii vždy, kdy je to možné,“ uvedli v doprovodném komentáři dr. Luke Funk a dr. Stanley Ashley z Brigham and Women’s Hospital v Bostonu.

Angenete E, et al. Effect of laparoscopy

on the risk of small-bowel

obstruction: a population-based

register study. Arch Surg. 2012;147(4):359–365.

DOI:10.1001/archsurg.2012.31

Riziko komplikací po operaci srdce mohou snížit statinyStatiny užívané před kardiochirurgic-kým zákrokem mohou zlepšit výsled-ky operace. Vyplývá to z metaanalý-zy, v jejímž rámci se dr. Oliver Liako-poulos z Universität zu Köln a jeho kolegové zaměřili na 11 randomizo-vaných studií.Pacienti se statiny měli podle autorů poloviční riziko pooperačních fibrila-cí síní než nemocní, kteří tyto léky

neužívali (19 % versus 35,6 %, OR 0,40, p < 0,01). Dalším benefitem bylo zkrácení doby pobytu na jednot-ce intenzivní péče. Tým kolem dr. Li-akopoulose také odhalil nižší počet infarktů myokardu (1,3 % versus 2,7 %) a renálního selhání (3,2 % ver-sus 7,1 %), ani jeden z údajů však ne-byl signifikantní (p > 0,05).„Pozitivní účinek statinů pravdě-podobně převažuje nad možnými ri-ziky, které vyplývají z profylaktické-ho užívání těchto léčiv. Úvahy o po-dávání statinů u všech pacientů před operací srdce jsou sice zatím předčas-né, nicméně mají smysl a nejsou v rozporu s platnými guidelines,“ uvedli autoři studie.

Zmíněných 11 studií zahrnovalo cel-kem 984 pacientů (71,5 % mužů, prů-měrný věk 65 let), kteří nejčastěji podstoupili aortokoronární bypass s využitím mimotělního oběhu (tzv. on-pump CABG). Šest studií zkoumalo účinky atorva-statinu, dvě simvastatinu a po jedné fluvastatinu, rosuvastatinu a prava- statinu.

Liakopoulos O, et al. Preoperative statin

therapy for patients undergoing cardiac

surgery. Cochrane Database of Syst Rev

2012; DOI: 10.1002/14651858.CD008493.pub2.

USA hlásí nižší počet smrtelných zranění dětíBěhem první dekády tohoto století klesl počet smrtelných zranění dětí a dospívajících bez cizího zavinění ve Spojených státech o 29 procent. Údaje byly publikovány v aktuálním vydání zprávy Morbidity and Mor-tality Weekly Report.Do zprávy byly zařazeny všechny případy úmrtí z National Vital Statistics System, který patří pod americký úřad Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a kde se sbíhají hlášení ze všech států USA.Autoři zprávy jako smrtelné zranění bez cizího zavinění označují napří-klad utonutí, udušení, otravy, úmrtí následkem pádu a popálenin nebo dopravní nehody. Takové případy zaujímají 37 % z celkového počtu úmrtí dětí do 19 let ve Spojených státech.Na celkovém snížení počtu smrtel-ných zranění mezi lety 2000 a 2009 se nejvíce podepsal pokles doprav-ních nehod s fatálním koncem, jichž bylo před třemi lety o 41 % méně než na začátku tisíciletí. „Jde o dů-sledek vyšší informovanosti a odpo-vědnosti rodičů a lepšího životního prostředí včetně kvalitnější lékařské péče,“ uvedla vedoucí autorka zprá-vy dr. Julie Gilchristová, Division of Unintentional Injury Prevention pa-třící pod CDC.Příčinám úmrtí dětí do jednoho roku dominuje udušení a jejich po-čet za deset let naopak významně stoupl – z 13,8 na 21,3 na 100 000 obyvatel, což je nárůst o 54 procent. Dospívajících mezi 15 a 19 lety sice na konci sledovaného období umí-ralo méně (33,4 případů versus 22,3 na 100 000 obyvatel, pokles o 33 %), ale dramaticky – o 91 % – vzrostlo zastoupení úmrtí z otrav a pře- dávkování.

Gilchrist J, et al. Vital Sings:

unintentional injury deaths among persons aged

0–19 years – United States, 2000–2009.

MMWR 2012, 61.

Biologická léčivaTerapeutické základy klinické praxeMartin Fusek, Libor Vítek, Jaroslav Blahoš, Marián Hajdúch, Tomáš Ruml a kol.Grada 2012, 228 stranISBN: 978­80­247­3727­0

Terapie biologickými léčivy zaznamenala v po­sledních letech dramatický nárůst jak ve světo­vém měřítku, tak v České republice. Biologická léčiva nacházejí uplatnění v řadě indikací od auto imunitních onemocnění, infekčních chorob, dědičných deficiencí až po hormonální terapie či léčbu onkologických onemocnění. V mnoha případech přinesla dramatický posun v úspěšnosti léčby těchto chorob. Na rozdíl od re­lativně stagnujícího trhu klasických léčiv pozorujeme u biologické léčby enormní růst v počtu nově povolených léčiv.Kniha je první ucelenou informací o biologických léčivech na našem odborném knižním trhu. Přináší informace o farmaceutické oblasti na pomezí klasické farmacie a bio­technologií, která se rozvíjí od začátku osmdesátých let 20. století a stává se důležitou součástí rozvoje nových terapií. Pod souhrnným názvem „biologická léčiva“ máme na mysli především všechna léčiva, proteinové (peptidové) struktury. Specifický pro tato nová léčiva je jejich výrobní způsob, který obvykle nezávisí na izolaci těchto molekul z pří­rodních materiálů, ale využívá několika produkčních organismů, které mají zavedenu cizorodou genetickou informaci.Zavedená informace (gen) je buď prostou kopií lidského proteinu, ale může být i muteinem či zcela unikátní molekulou, jako je tomu např. v případě humanizovaných monoklonálních

protilátek. Základními typy těchto molekul podle funkce jsou hormony, cytokiny, enzymy, protilátky a chimérní molekuly. Hlavními indikačními oblastmi jsou klasické aplikace pro­teinů, které nahrazují chybějící biologickou aktivitu (např. diabetes, hemofilie, in vitro fer­tilizace, cytopenie, metabolické dědičné poruchy), aplikace protilátek, cytokinů a dalších proteinů pro léčbu infekčních a autoimunitních onemocnění (např. HBV, HCV, revmatoidní artritida, psoriasis, roztroušená skleróza, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida) i pro léčbu nádorových onemocnění (hematoonkologická onemocnění i solidní nádory).

Biopsie sentinelové uzlinyČestmír Neoral, Tomáš Bohanes, et al.Galén 2012, 141 stranISBN: 978­80­726­2882­7

Dominantní metodou současné onkochirurgie v oblasti solidních nádorů je jejich kompletní chirurgické odstranění. Operační metody jsou detailně propracované a standardizované. Sou­časně s tím se chirurgie neustále vyvíjí, zkvalit­ňuje a využívá všech možností, které vedou k co nejmenšímu poškození pacienta.Jednou z významně se rozvíjejících oblastí je i vyšetřování tzv. sentinelové uzliny. Její detek­ce, následný odběr a vyšetření samo sice nedokážou přispět k výslednému efektu operace, alespoň však mohou zpřesnit stadium onemocnění a tím napomoci rozhodování o smyslu­plné komplexní onkochirurgické terapii. Pro chirurga i pacienta je důležité, že metoda přispívá k výběru optimálního postupu a nejnutnějšího rozsahu operace, z nichž bude nemocný profitovat.

Snahou autorů této monografie je poskytnout čtenářům přehledně zpracovaný soubor současných znalostí a zkušeností pro snadnější orientaci v popisované problematice.

Lidské papilomaviry a jejich úloha v etiopatogenezi dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní a orofarynguJan LacoGalén 2012, 163 stranISBN: 978­80­726­2874­2

Zhoubné nádory hlavy a krku představují jednu z častějších malignit; u mužů patří tyto nádory mezi deset nejčastějších zhoubných nádorů vů­bec. Nejdůležitějšími rizikovými faktory pro vznik karcinomů jsou stále nikotin a alkohol. V současné době se však ukazuje, že neméně významným rizikovým faktorem je orální infekce vysoce rizikovými typy lidských papi­lomavirů, podle některých autorů lze dokonce hovořit o celosvětové epidemii karcinomu dutiny ústní a orofaryngu způsobeného těmito typy virů.Monografie se zabývá aktuálním tématem úlohy lidských papilomavirů v etiopatogenezi dlaždicobuněčného karcinomu dutiny ústní a orofaryngu. Je rozdělena do dvou na sebe navazujících částí. V prvních kapitolách jsou shrnuty nejdůležitější poznatky o dlaždico­buněčném karcinomu dutiny ústní a orofaryngu. Druhá část monografie je věnována lidským papilomavirům, se zvláštním zaměřením na jejich úlohu při vzniku tohoto zhoub­ného nádoru. V samostatné obrazové příloze jsou pak ilustrovány nálezy z vlastního vý­zkumu věnovaného této problematice.

n Do VaŠÍ KNIhoVNY

n Z oDboRNÉho TIsKu

Odjíždím…

…přichází NOVINKA v antiagregační léčbě AKS

PBRI0021CZ042012

Inze

rce

Page 4: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012z medicíny4

Nefunkční hrtan je větší komplikací než jeho kompletní odstranění

Hemofilik na profylaxi může žít plnohodnotně

I tyto údaje zazněly na tiskové konfe-renci, která se uskutečnila na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol v Praze u příležitosti Světového dne hlasu, jenž každoročně připadá na 16. dubna. Po-jem nádory hlavy a krku zahrnuje pře-devším nádory polykacího a dýchací-ho ústrojí, které postihují rty, dutinu ústní, nos, vedlejší dutiny nosní, hltan, hrtan, slinné žlázy a regionální lymfa-tickou tkáň. V devadesáti procentech případů jde o dlaždicobuněčné karci- nomy.„Pokud se zaměříme na hlas, a tudíž karcinom hrtanu, ukazuje se, že zcela evidentním rizikovým faktorem je kon-zumace tabákových výrobků. Riziko stoupá s počtem vykouřených cigaret až do poměrně vysoké dávky – lineár-ní závislost přestává platit okolo 40 ci-garet za den. Výrazným faktorem je i pravidelné užití alkoholu,“ uvedl doc. MUDr. Jan Klozar, CSc. Mezi další ri-zikové faktory patří chronické záněty, které mohou mít např. mechanickou příčinu v přepínání hlasu. Diskutuje se také o extraezofageálním refluxu, kte-rý může zapříčinit chronický zánět hrtanu a vést až k přednádorovým stavům.„Proč pacienti přicházejí pozdě? Bohu-žel jsou příznaky nemoci většinou ne-nápadné a lidé je navíc bagatelizují. Lékařskou péči vyhledají až ve chvíli, kdy se jim opravdu špatně dýchá nebo nemohou polknout a nádorové one-mocnění je již rozsáhlé,“ vysvětlil doc. Klozar s tím, že symptomy se odlišují podle lokalizace nádoru (pro podrob-nosti viz tabulku). Pokud se vyskytuje u vchodu do hrtanu, nemocný má ob-vykle potíže s polykáním, ke změnám hlasu ale vůbec nemusí dojít. To se dě-je až ve chvíli, kdy nádor ovlivňuje po-hyblivost hlasivky nebo jí přímo pro-roste. Pacienti s karcinomy hlasivek jsou na tom podle doc. Klozara s včas-nou diagnostikou relativně příznivěji, protože se jejich obtíže velmi brzo pro-

jeví dysfonií. „Faktem však zůstává, že člověk, který kouří 20 cigaret denně a současně pije alkohol, je na určitý diskomfort v krku většinou zvyklý a lé-kaře nenavštíví. Obecně platí, že pa-cient s chrapotem trvajícím déle než 4 týdny by měl být odborně vyšetřen otorinolaryngologem,“ zdůraznil doc. Klozar. Připomněl, že nejčastěji se kar-cinom hrtanu vyskytuje u pacientů ve věku mezi 50 a 60 lety. Jedná se obvyk-le o jedince, kteří mají „odkouřeno“ nejméně čtvrt miliónu cigaret. i život po laryngektomii může být kvalitníJak dále uvedl doc. Klozar, pokud se týká aktuálních trendů chirurgie hlavy a krku, v posledních deseti letech se upřednostňují konzervativní metody – tedy výkony šetřící funkčnost orgánu při zachování onkologické radikality. Jedná se o perorální či endoskopické resekce laserem, jejich význam je však limitován rozsahem tumorů hrtanu. „Totální laryngektomie přichází v úva-hu mnohem častěji jako záchranná léč-ba po selhání radioterapie. Důležitá je zde otázka kvality života – není pod-statné zachování orgánu, ale jeho funk-ce. Mít nefunkční hrtan je mnohem horší, než ho nemít vůbec. V indikova-ných případech je proto vhodnější při-

stoupit ke kompletnímu odstranění hrtanu, a poté pracovat na rehabilitaci hlasu, která pacienta vrátí do relativně normálního života,“ konstatoval doc. Klozar. Poté představil typy výkonů, které při-cházejí v úvahu u různých stadií kar-cinomu hrtanu. K nejmenším chirur-gickým zákrokům patří endoskopická či zevní chordektomie – tedy odstraně-ní hlasivky či její části. Endoskopická chordektomie může být podle rozsahu nádoru subepiteliální, subligamentóz-ní, transmuskulární, subperichondrál-ní nebo rozšířená. U posledních dvou jmenovaných se resekuje veškerá tkáň hrtanu až na chrupavku štítnou.Další možnost představují parciální la-ryngektomie, při kterých se vyjímá část hrtanu se zachováním jeho funkč-ního zbytku. Ten zajistí možnost mlu-vení a také funkci tzv. aerodigestivní křižovatky, kde se kříží dýchací a po-lykací cesty. Podle toho, kudy je veden řez, rozdělují se parciální laryngekto-mie na horizontální a vertikální. Při horizontální je limitem operability po-nechání alespoň jednoho arytenoidní-ho hrbolu, intaktní hlasivky a intaktní recessus piriformis. „Rehabilitace po-lykání je většinou náročná. Obvykle musí mít pacient po výkonu tracheo-stomii, a to po celou dobu pooperační

radioterapie, pokud je indikována. Ně-kteří nemocní se tracheostomie i po parciálních laryngektomiích nezbaví, protože mají zjizvený hrtan a prostor pro dýchání není dostatečný,“ vysvětlil doc. Klozar. Při vertikální laryngekto-mii se vytne proužek chrupavky štítné spolu s nádorem. Může být frontální, laterální či frontolaterální. Nevhodná je při infiltraci paraglotického prosto-ru. „Jedná se o velmi elegantní operaci, při které používáme plastiku staženou epiglotis. Tuto zcela originální metodu rekonstrukce chrupavky štítné, která se používá dodnes, vymyslel v 60. le-tech profesor Sedláček, někdejší před-nosta naší kliniky,“ zdůraznil doc. Klozar.Velmi rozsáhlý výkon představuje sub-totální laryngektomie (krikohyoido-pexe), při kterém je odstraněna prak-ticky celá chrupavka štítná. „Musíme si však uvědomit, že po rozsáhlém zá-kroku se zachováním funkční části hrtanu může dojít k tomu, že pacient třeba z neurologických důvodů nezre-habilituje polykání, a tak musíme při-stoupit k totální laryngektomii. Tím se v podstatě vyřeší problém aerodiges-tivní křižovatky a polykací cesty se úpl-ně oddělí od dýchacích. Život pacienta po kompletním odstranění hrtanu má některá omezení, ale i přesto může být kvalitní,“ dodal doc. Klozar. Upozornil také na nádory v dolní části hltanu – hypofarnygu –, které velmi často pro-růstají do hrtanu a je nutné přistoupit k částečné či totální laryngektomii.

rehabilitace hlasu po totální laryngektomiiNejvětším handicapem pro pacienty po kompletním odstranění hrtanu je ztráta hlasu. Mezi možnosti jeho rehabilitace patří jícnový hlas, hlasová protéza či elektrolarynx. „Jícnový hlas je do určité míry nejvýhodnější – jde v podstatě o modifikovanou eruktaci. Technika spočívá v nabrání vzduchu o dostateč-ném objemu do jícnu a jeho zpětném vypuzování přes hltan a dutinu ústní. Jícnový hlas je poměrně dobře srozu-mitelný, nevýhodou je, že umožňuje říkat pouze poměrně krátké věty – v zá-vislosti na množství napolykaného vzduchu,“ objasnil doc. Klozar.Při tvorbě hlasu pomocí hlasové proté-zy se vzduch nasává z dýchacích cest umělým spojením průdušnice s jícnem (tracheoezofageální píštěl), které je

opatřeno jednocestným ventilem. Vy-užíván je proud vzduchu směřující při uzavřené tracheostomii z plic do hypofaryngu, který rozkmitává stěny faryngo ezofageálního segmentu. Takto vzniklý hlas je dostatečně silný a indi-viduálně zabarvený. „Bohužel má sili-konový shunt omezenou trvanlivost, protože je osídlen zpravidla kvasinka-mi, a zhruba po půl roce je nutné ho vyměnit,“ konstatoval doc. Klozar. Při použití elektrického generátoru zvuku – elektrolaryngu – si konec pří-stroje s membránou pacient přikládá na měkké části krku nebo do subman-dibulární oblasti a přenosem vibrací volně vzniká zvuk. Jeho nevýhodou je především monotónní elektronický hlas. jat

Jedinou správnou cestou k potvrzení onemocnění je laboratorní vy­šetření krve, které určí typ hemofilie a stupeň závažnosti. „Pokud není u dětského pacienta nemoc včas odhalena a nezačne se s terapií, může dojít k závažným poškozením pohybového aparátu s následky na celý život,“ upozorňuje MUDr. Jan Blatný, Ph.D., z Oddělení dětské hema­tologie FN Brno. U dětí s těžkou hemofilií je v současné době zlatým standardem léčby (dostupným i v České republice) profylaxe, která spočívá v opakovaném nitrožilním podávání koncentrátu chybějícího faktoru (nejčastěji 3× týdně). Touto léčbou je trvale zvýšena koncen­trace chybějícího faktoru a osoba s hemofilií nekrvácí spontánně.„Je mnoho dětí s těžkou hemofilií, které díky této léčbě nekrvácejí vůbec. Dětský pacient, který je na profylaktické terapii, může žít

v podstatě plnohodnotný život a často není vůbec poznat, že hemo­filií trpí. Bez této léčby by ale dříve nebo později skončil na invalidním vozíku,“ dodává MUDr. Blatný.V České republice se nachází 8 dětských hemofilických center – v Pra­ze, Brně, Olomouci, Hradci Králové, Ostravě, Českých Budějovicích, Ústí nad Labem a v Plzni. Pro dospělé jsou v týchž městech a navíc ještě v Liberci. „Poskytování komplexní a systematické péče všem pacientům s he­mofilií u nás zajišťuje Český národní hemofilický program, který by se měl postupně rozšířit i na ostatní vrozené krvácivé choroby. Péči o pacienty zajišťuje Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze, dále všechna fakultní zdravotnická zařízení v zemi a některá krajská

pracoviště,“ vysvětluje prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc., z Oddělení klinické hematologie FN Brno.„Všechna pracoviště prošla auditem za účelem zhodnocení vybavení a způsobilosti k poskytování požadované péče. Jak diagnostika, tak i léčba se řídí doporučenými postupy, které byly v rámci spolupráce zástupců jednotlivých center vypracovány. Součástí programu je také sběr a zpracovávání některých údajů o průběhu onemocnění a jeho léčbě. Díky Českému národnímu hemofilickému programu by se tak mělo podařit udržet nejen současný stav velmi dobré úrovně dosavadní péče o pacienty s hemofilií a s jim podobnými krvácivými stavy, ale zajistit i perspektivu jejího vývoje,“ dodává prof. Penka.

výstava o životě hemofiliků„Národní den hemofilie není jen formální jednotka v záplavě podob­ných ‚dnů něčeho‘, ale smysluplné a cílevědomé působení na veřejnost s úkolem seznámit s problémy okolo hemofilie co možná nejširší sku­pinu lidí. Téměř každý o ní asi slyšel, ale jen málokdo si dovede pod

tím pojmem představit něco konkrétního,“ uvádí předseda Českého svazu hemofiliků PhDr. Vladimír Dolejš.Průzkum společnosti Factum Invenio v roce 2011 ukázal, že jen asi třetina Čechů ví, čeho se týká onemocnění hemofilie. O možnostech léčby, která potlačuje závažné komplikace, se ví ještě méně. Tuto si­tuaci chce změnit série speciální fotografické výstavy o životě hemo­filiků, která v letošním roce navštíví Fakultní nemocnici (FN) Hradec Králové (budova 23 v období 12. 4.–30. 4.), FN Brno (10. 5.–4. 6.), Ústav hematologie a krevní transfuze v Praze a FN Motol v Praze (5. 6.–22. 6.). Autorem 24 fotografií je český fotograf Jiří Hurt (1968). „Do fotografií jsem se snažil vložit emoce, které zachycují lidský život takový, jaký ve skutečnosti je. Fotografie vznikly během několika se­tkání jak s dětskými, tak i s dospělými pacienty s hemofilií. Během těchto setkání jsem se přesvědčil, že i lidé s tak závažným onemoc­něním mohou prožívat normální život bez omezení, rozpozná­li se jejich nemoc včas a dostane se jim moderní léčby,“ říká Jiří Hurt. Fo­tografická výstava vznikla za podpory společnosti Bayer, Českého svazu hemofiliků a občanského sdružení Hemojunior. red

Přehled příznaků nádorů hlavy a krku

Lokalizace nádoru Příznaky

Nos, nosohltan a vedlejší dutiny nosní

• Rinolálie• Nosní neprůchodnost (zejména

jednostranná)• Krvácení z nosu (zejména

jednostranné)• Zápach z nosu• Porucha čichu• Bolest hlavy• Porucha sluchu (zejména

jednostranná)• Bolest uší• Zduření na krku• Zduření v obličeji• Obrny hlavových nervů• Dvojit vidění• Zhoršení zraku

Orofaryng a hypofaryng

• Bolest v krku• Bolest v uchu• Pocit cizího tělesa• Bolestivost při polykání• Obtížné polykání• Zápach z úst• Krvácení z dutiny ústní• Zduření na krku

Hrtan • Dysfonie• Dyspnoe• Pocit cizího tělesa• Bolest v hrtanu• Polykací potíže• Zduření na krku

Velké slinné žlázy

• Zduření v oblasti slinných žláz (příušní, podjazyková, čelistní)

• Bolestivost v těchto krajinách• Parestezie nebo obrna lícního

nervu

Nádory ucha

• Vleklý výtok z ucha často s příměsí krve

• Nedoslýchavost• Ušní šelest• Bolest ucha• Závrať• Obrna lícního nervu

Okolo 140 000 Evropanů má diagnostikováno nádorové onemocnění hlavy a krku, přibližně 68 000 z nich ročně zemře v důsledku této choroby. Výskyt u mužů je vý-razně vyšší než u žen – přibližně 10 versus 3 na 100 000 obyvatel. V České republice je zjištěno asi 1150 nových případů ročně, 650 jedinců nádorům hlavy a krku pod-

lehne. Většina pacientů bohužel přichází k lékaři až ve III. nebo IV. stadiu onemoc-nění. Pětileté přežití u pokročilých nádorů se pohybuje jen okolo 10 až 15 procent.

i

Světová federace hemofilie vyhlašuje již 24 let 17. duben Světovým dnem he-mofilie a v loňském roce byl poprvé Českým svazem hemofiliků vyhlášen i Ná-rodní den hemofilie (na 22. červen). Podle odhadů trpí touto nemocí ve světě až 400 000 lidí, v České republice cca 800 obyvatel. Celosvětově je dnes hemo-filie diagnostikována a léčena pouze u 25–30 % postižených.

zdro

j: w

ww

.link

os.c

z, w

ww

.rako

vina

hlav

yakr

ku.c

z

Ilust

račn

í fot

o: p

rofim

edia

Page 5: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 1723. dubna 2012 z medicíny 5

V Brně slaví pokroky v léčbě chronické lymfocytární leukémie

U nemocných trpících CLL se dosud na většině pracovišť neanalyzuje po-rucha funkce genu TP53 na chromo-zomu 17 dost přesně. Jedinou široce rozšířenou metodou ke zjištění funk-ce TP53 je cytogenetická analýza. Tím ale uniká pozornosti poměrně rozsáhlá skupina pacientů, u nichž je gen sice přítomný, ale mutovaný. Věd-ci z MU udávají, že právě mutaci má zhruba třetina pacientů s poškoze-ným nebo chybějícím genem TP53, což je asi 5 procent nemocných s CLL. Přitom pacienti s některými mutacemi na chromozomu 17 mají nejhorší prognózu onemocnění a špatně reagují na standardní terapii. Právě takoví nemocní mohou profito-vat z včasné léčby pomocí alogenní transplantace kmenových buněk ne-bo léčby alemtuzumabem. „Delece a mutace je z hlediska léčby velice podobná. Cílem naší práce

je odlišit pacienty s wild-type genem od těch, kteří ho mají jakýmkoli způsobem poškozený, ať už chybí úplně, nebo je mutovaný. Až dopo-sud jsme opomíjeli skupinu, kterou tvoří vlastně 35 procent pacientů s takovým poškozením,“ vysvětluje prof. RNDr. Šárka Pospíšilová, Ph.D., vedoucí Centra molekulární biologie a genové terapie Interní hemato-onkologické kliniky LF MU a FN Br-no a Centra molekulární medicíny CEITEC MU.Čeští vědci proto stáli u zrodu mezi-národní výzkumné skupiny, která se této problematice dále věnovala a vy-pracovala celoevropská doporučení pro lékaře, jak takové pacienty vy-hledávat a dále léčit. Výsledky získa-né ve spolupráci s evropskou společ-ností European Leukemia Net a její pracovní skupinou ERIC publikovali v časopise Leukemia.

Druhý objev, publikovaný v časo- pise Blood, se týká role regulačního genu mikroRNA-650 v prognóze one-mocnění chronickou lymfocytární leukémií. Vědci z LF MU si všimli, že u některých pacientů chybí v nádo-rových buňkách specifický úsek DNA na chromozomu 22. Tam se kromě genu pro regulační molekulu mikroRNA-650 nacházejí i geny pro vznik imunoglobulinů. Vyšší koncen-trace mikroRNA-650 v leukemických buňkách je spojována s lepší prognó-zou pro pacienta.„Možnou souvislost vidím právě v lo-kalizaci genu pro část imunoglobuli-nů a genu mikroRNA-650 na stejném chromozomu. Zatím je to ale jen další střípek do mozaiky toho, co o chro-nické lymfocytární leukémii víme,“ dodal prof. MUDr. Michael Doubek, Ph.D., z Interní hematoonkologické kliniky LF MU a FN Brno. mon

Na Lékařské fakultě Masarykovy univerzity (MU) v Brně zaznamenali vědci dva nové úspěchy v poznávání chronické lymfocytární leukémie (CLL). Místní odborníci iniciovali mezinárodní doporučení pro diagnostiku pacientů s mutací antionkogenu TP53. Zároveň odhalili, že pří-tomnost a zvýšená aktivita genu mikroRNA-650 v nádorových buňkách představuje pozitivní prognostický faktor pro pacienty s CLL a že jím produkovaná mikroRNA hraje roli v patogenezi onemocnění.

Vzdělávací materiály o karcinomu vaječníkůŘeditelka obecně prospěšné společnosti ONKO Unie Janetta Bogdanová představila minulý tý­den v Praze na tiskové konferenci, která byla věnována karcinomu ovarií, nové edukační ma­teriály určené nejen pacientkám s tímto onemoc­něním, ale i všem ostatním ženám. Jedná se o in­formační letáky zaměřené na rizikové faktory a symptomy nádorového onemocnění vaječníků, které je každoročně diagnostikováno u čtvrt mi­liónu žen po celém světě, a také na preventivní prohlídky u gynekologa – na co by žena měla být před vyšetřením připravena, jak probíhá a co vše by měla po svém gynekologovi požadovat. Ke sta­žení jsou k dispozici na webových stránkách www.onkounie.cz.Jak uvedl MUDr. Josef Chovanec, Ph.D., primář Oddělení gynekologické onkologie Masarykova onkologického ústavu v Brně a jeden z garantů vzdělávacích materiálů, karcinom ovarií reprezen­tuje zhruba 5 % všech nádorů u žen. Je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubná onemoc­nění mezi ženami a zaujímá první místo v mor­talitě mezi gynekologickými malignitami. Časový medián do progrese onemocnění je 16–22 měsí­ců, medián přežití pak 2–4 roky. Pětileté přežití bohužel nedosahuje ani třiceti procent. V roce 2009 byla v České republice incidence 22,5/100 000, tedy 1242 nových případů, a mor­talita 13,9/100 000, tj. 741 zemřelých.„Pokud je nádor vaječníku odhalen v raném sta­diu, může být většinou chirurgicky odstraněn a pacientka může být vyléčena. Prvotní příznaky však často nebývají jasně rozeznatelné a ve vět­šině případů nádor metastazuje ještě předtím, než je diagnostikován. U přibližně 70 % žen je nemoc zjištěna ve stadiu III nebo IV,“ dodal MUDr. Chovanec.Upozornil také, že dosud neexistuje efektivní screening karcinomu ovarií (ultrazvukové vy­šetření vaginální sondou je nákladné, laboratorní vyšetření na sérový marker CA­125 je ne ­ spe cifické). red

Laboratoř Interní hematoonkologické kliniky LF MU a FN Brno.Foto: archiv muni.cz

Onkologické oddělení Thomayerovy nemocnice vzniklo 1. ledna 1992, o tři měsíce později byla otevřena lůžková část skládající se z 2–3lůžkových po-kojů. V prosinci 1993 pak přibyla Jed-notka včasného záchytu karcinomu prsu, vybavená tehdy moderními pří-stroji mamografem a sonografem. Pracoviště bylo prvním v České re-publice, které v rámci grantu mini-sterstva zdravotnictví provedlo pilot-ní projekt pro screening karcinomu prsu.O rok později byl uveden do provozu nový ambulantní trakt se stacionářem a čtyřmi ambulancemi, v roce 1996 přestavbou části protiatomového kry-tu vznikla radioterapie, vybavená ce-siovým a kobaltovým ozařovačem. Ve stejném roce byla otevřena i čtyřlůž-ková jednotka intenzivní onkologické péče. Ozařovací trakt byl v roce 2006 vybaven CT simulátorem, plánovací

jednotkou a lineárním urychlovačem o výkonu 6 MeV, který nahradil již přesluhující kobaltový ozařovač.Významným krokem k rozšíření lé-čebných možností byla výstavba no-vého radioterapeutického pavilonu a instalace druhého lineárního urych-lovače v roce 2011. Finance byly zís-kány z Integrovaného operačního projektu fondů EU.Od února 2006 jsou veškerá cytosta-tika připravována centrálně. O tři léta později se klinika stala součástí kom-plexního onkologického centra, což místním specialistům umožňuje indi-kovat finančně náročnou biologickou léčbu. „V Praze jsou dvě taková cent-ra, my společně s Všeobecnou fakult-ní nemocnicí v Praze a Bulovkou tvo-říme jedno z nich. Máme tak odpo-vědnost za část Prahy a Středočeské-ho kraje,“ uvedla prof. Abrahámová. Klinika je také centrem pro komplex-

ní léčbu testikulárních nádorů s celo-republikovou působností.Biologická léčba je podávána v prosto-rách nového stacionáře, který byl ote-vřen před dvěma lety. Součástí projek-tu bylo i rozšíření a rekonstrukce lůž-kového oddělení a onkologických am-bulancí. Nové prostory umožňují oddělit pacienty přicházející na kont-rolu od těch, kteří jsou léčeni chemic-ky nebo biologicky. To zkracuje čekací doby a zvyšuje celkovou kapacitu pro poskytování onkologické péče. Ke komfortu pro nemocné přispělo také otevření centrální náběrové laborato-

ře. Onkologové z Thomayerovy ne-mocnice se podílejí na výuce, od roku 1995 zde probíhají odborné stáže a zkoušky posluchačů 1. lékařské fa-kulty UK. Klinika je akreditována pro postgraduální výuku v oboru klinická onkologie a podílí se na tvorbě dopo-ručení České onkologické společnosti JEP, zejména kapitol týkajících se ma-lignit urogenitálního systému. „Od za-čátku se také snažíme věnovat se vý-zkumu. A v poslední době se nám to daří více, protože jsme lépe vybaveni a jsme v lepší personální situaci,“ do-dala prof. Abrahámová. jšk

Jubileum onkologické léčby v Thomayerově nemocniciDvacet let existence má za sebou Onkologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice. Na začátku její geneze stála prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., a celou tu dobu jí zůstala věr-ná – ve funkci přednostky kliniky tak završila dvě desetiletí.

Nový stacionář Onkologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocniceFoto: AMI Communications n tři otázky pro…

... prof. MUdr. Jitku abrahámovou, drSc., přednostku onkologické kliniky 1. LF Uk a thomayerovy nemocnice

n onkologické klinice je dvacet let. Co se vám během té doby podařilo vybudovat?Úplně všechno. Když jsme sem před dvaceti lety přišli, nebylo tady vůbec nic a my jsme dostali dvě místnosti. Za vším je úsilí naše, potažmo managementu nemocnice, a po­máhali nám dárci. Ať už institucionální, nebo soukromí. Nezřídka jsme našli oporu také u úředníků ministerstva zdravotnictví. Z pohledu pomoci nebyla všechna léta tučná, ale podařilo se nám vybudovat z tohoto „nicu“ velmi moderní onkologické oddělení, které splňuje všechny parametry.

n Co zásadního ještě chybí dobudovat?Dá se říci, že nic. V současné době jsme na tom dobře jak prostorově, tak i personálně. Myslím, že nás čeká jen dobrá budoucnost.

n Máte k dispozici léčebné výsledky, kterých na oddělení dosahujete?Výsledky, které máme například u biologické léčby, jsou srovnatelné, možná ještě o něco lepší ve srovnání se svě­tovými registračními studiemi, na jejichž podkladě byl ten konkrétní lék povolen. To hovoří o dvou věcech: za prvé neplýtváme, v opačném případě bychom léčbu nedávali přiléhavě. Za druhé lékaři indikují terapii uvážlivě a podle všech doporučení. To jest podle diagnózy pacienta, stadia, v němž se nachází, a podle prediktivních fak­torů. Pokud by to nedělali, takových výsledků bychom nikdy nedosáhli.

Page 6: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012z farmacie6

Německý Merck ztrojnásobil ziskZisk farmaceutické a chemické společnosti Merck KGaA, sídlící v německém Darmstadtu, se ve čtvr-tém čtvrtletí 2011 téměř ztrojnásobil oproti stejné-mu čtvrtletí 2010. Jak uvedl server merckgroup.com, dosáhl výše 135,6 mil. eur. Na tomto růstu se podílely především tržby na rozvíjejících se trzích. Celkově pak loni stouply o 4,8 procenta. Výdaje na výzkum a vývoj vzrostly o 8,6 % na 1,517 mil. eur v roce 2011. Merck KGaA patří mezi nejstarší farmaceutické firmy. Nyní zaměstnává po celém světě kolem 40 000 lidí.

GSK a J&J společně investují do biotechnologiíFond s kapitálem 200 mil. USD, zaměřený na in-vestice do mladých biotechnologických společnos-tí, formují britská GlaxoSmithKline plc (GSK) a americký Johnson & Johnson (J&J) společně s In-dex Ventures. Uvedl to server akcie.cz.Pro obě farmaceutické společnosti je to příležitost, jak se zorientovat ve výzkumu, který právě probíhá, jelikož pouze 0,01 % výzkumu se děje v laborato-řích GSK nebo J&J. Venture kapitálová společnost Index Ventures však má kontakt až na 30 000 vědců a zkušenosti v tom, do jakých projektů investovat a jaké projekty už někdy skončily fiaskem.GSK i J&J vloží do fondu po 50 mil. USD, zatímco Index Ventures přispěje zbylými 100 mil. USD a bu-de mít na starost investiční rozhodnutí. Fond zůsta-ne u investiční strategie Index Ventures a zaměří se na společnosti v USA, Evropě a Izraeli.

Valeant nejnověji míří do RuskaAkvizici ruské společnosti Natur Produkt Interna-tional, As, oznámila kanadská farmaceutická firma Valeant Pharmaceuticals International, Inc. Hod-nota akvizice je 180 mil. USD plus 5 mil. USD podle dalších dosažených hospodářských výsledků. Podle serveru valeant.com by transakce měla být dokon-čena po schválení regulačních orgánů do poloviny letošního roku. Ruská společnost se soustřeďuje na OTC léčiva, jako jsou krční antiseptika apod. Mezi její klíčové značky patří AntiGrippin, Anti-Angin, Sage a Eucalyptus MA.Valeant letos rovněž oznámil dohodu o koupi bio-technologické společnosti Eyetech, Inc., zaměřené na oftalmologii. Podle serveru patria.cz získal letos

únoru rovněž společnost Laboratorios Probiotica Ltda, a na přelomu roku dokončil akvizici austral-ské společnosti iNova Pharmaceuticals.Valeant je mezinárodní specializovaná farmaceu-tická společnost se zaměřením na oblasti neurolo- gie, dermatologie a na značková generika.

Reckitt zrušil v Česku vedeníBritská farmaceutická a spotřebitelská společnost Reckitt Benckiser Group Plc, výrobce léčiv Nurofen či Strepsils, kvůli reorganizaci zrušila vedení v Čes-ké republice a pro střední a východní Evropu vy-tvořila klastr s jednotným vedením v Maďarsku. Uvedl to server mam.ihned.cz. Důvodem rozsáh-lých změn jsou úsporná opatření.Jak uvádí časopis Marketing & Media, dříve priorit-ní evropský trh se pro firmu dostává do pozadí a už do něj nechce intenzivně investovat. Úspory nyní bude směrovat do Ruska, Jižní Ameriky, Turecka a do oblasti Blízkého východu.

Fujifilm zahajuje výrobu biosimilarsSpolečnost Fujifilm Kyowa Kirin Biologics, společ-ný podnik firem Fujifilm Corp. a Kyowa Hakko Ki-rin Co., Ltd., pro vývoj, výrobu a prodej biosimilars, ohlásila spuštění výroby. Uvedl to server kyowa--kirin.com. Cílem je dosáhnout snížení nákladů na biosimilars a získat lepší pozici na japonském trhu.Zpočátku se zaměří na rozvoj adalimumabu (mono-klonální protilátky anti-TNF-alfa) s vysokými tera-peutickými účinky u pacientů s revmatoidní artritidou.Už vloni oznámil Fujifilm vytvoření joint venture společnosti s indickou farmaceutickou firmou Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. Díky tomuto spojení chtějí Indové expandovat také na rostoucí japonský trh. Japonská společnost Fujifilm je průkopníkem v oblasti diagnostických zobrazovacích a informač-ních systémů pro zdravotnická zařízení.

Bayer přišel v Indii o patent na NexavarIndická vláda zrušila německé farmaceutické firmě Bayer AG patentové právo na výrobu jeho onkolo-gického léčiva Nexavar (sorafenib) s tím, že účto-vaná cena byla finančně nedostupná pro většinu národa. To umožnilo výrobu generika místní firmě Natco Pharma Ltd. Uvedl to server nytimes.com. Podle zastánců levnějších generických léků by toto rozhodnutí mohlo být modelem pro rozvojové ze-mě. Výměnou za to musí Natco zaplatit Bayeru 6 %

ze svých čistých tržeb. Lék se bude smět prodávat pouze v Indii.Indie je teprve druhou zemí na světě, která ukon-čila monopol výrobce léků. První bylo Thajsko, jež schválilo v letech 2006 až 2008 volnou výrobu a dis-tribuci generik už čtyř patentovaných léků. Jak uvedla ČTK, důvody byly stejné: nadměrně vysoká cena originálního výrobku. Podle místních odbor-níků to je pro velké farmaceutické firmy tvrdá rána, s níž se budou muset do budoucna vypořádávat.Podle farmaceutických společností je rozhodnutí dalším příkladem toho, jak Indie neposkytuje ochranu vlastnictví nezbytného k pokrytí nákladů na nové léky.Společnost Natco Pharma byla založena v roce 1981. Podle serveru natcopharma.co.in má dnes po celé Indii kromě výzkumných laboratoří pět výrob-ních závodů. S více než 2500 zaměstnanci patří me-zi nejrychleji rostoucí farmaceutické společnosti v Indii. Své produkty vyváží do mnoha zemí světa.

Penta se zajímá o krachující řetězec SchleckerO koupi německého drogistického a lékárenského řetězce se zajímá česko-slovenská investiční sku-pina Penta Investments. Uvedl to server press-express.eu. Firma má nyní v Německu kolem 7000 obchodů a na 3000 dalších v Rakousku, Špa-nělsku, Francii, Itálii, Česku, Polsku a Portugalsku. Kromě obchodů a lékáren provozuje rovněž úspěš-nou nizozemskou internetovou zásilkovou lékárnu Vitalsana.O společnost Schlecker, která je nyní v insolvenci, má zájem celkem pět investorů. Podle německého časopisu Der Spiegel je Penta jediným vážným zá-jemcem o celý podnik. Její projekt nabízí možnost udržení poboček i pracovních míst.Mluvčí Penty Martin Danko zájem jeho firmy po-tvrdil. „Podali jsme insolvenčnímu správci takzva-nou nezávaznou indikativní nabídku na aktiva fir-my Schlecker,“ řekl pro Radiožurnál a zdůraznil, že Penta počítá s rozvojem a ne s nějakými zásad-ními restrikcemi.Výběr investora musejí insolvenčnímu správci schválit věřitelé. Kupní cena Schleckeru zatím není známa.Rodinná firma Schlecker se dostala do finančních potíží již v roce 2008, na konci minulého roku za-čala mít i vážné problémy s likviditou. Letos v lednu vyhlásil Schlecker insolvenci, po celém Německu uzavřel přes 2000 prodejen a propustil 11 tisíc zaměstnanců.

Z agenturních a internetových zdrojůpřipravil hh

Oznámení SÚKL n Ze dne 11.4.: Na základě opatření držitele rozhodnutí

o registraci, společnosti Zentiva k.s., Praha, Česká repub­lika, se z důvodu zrušení rozhodnutí o registraci z úrovně zdravotnických zařízení stahují léčivé přípravky: Coxtral 100 mg tablety (doplněk názvu por. tbl. nob., velikost balení 10×100 mg, šarže 3560809, použitelnost do 31. 7. 2012, šarže 3140210, použitelnost do 31. 1. 2013, šarže 3551110, použitelnost do 31. 10. 2013, šarže 3011210, použitelnost do 30. 11. 2013, šarže 3080211, použitelnost do 31. 1. 2014) a dále léčivý přípravek Co­xtral 100 mg tablety (doplněk názvu por. tbl. nob., veli­kost balení 30×100 mg, šarže 3460609, použitelnost do 31. 5. 2012, šarže 3600809, použitelnost do 31. 7. 2012, šarže 3610809, použitelnost do 31. 7. 2012, šarže 3711009, použitelnost do 30. 9. 2012, šarže 3721009, použitelnost do 30. 9. 2012, šarže 3731009, použitelnost do 30. 9. 2012, šarže 3020110, použitelnost do 31. 12. 2012, šarže 3090110, použitelnost do 31. 12. 2012, šarže 3120110, použitelnost do 31. 12. 2012, šarže 3130110, použitelnost do 31. 12. 2012, šarže 3210210, použitel­nost do 31. 1. 2013, šarže 3220210, použitelnost do 31. 1. 2013, šarže 3250310, použitelnost do 28. 2. 2013, šarže 3260310, použitelnost do 28. 2. 2013, šarže 3270310, použitelnost do 28. 2. 2013, šarže 3460710, použitelnost do 30. 6. 2013, šarže 3450710, použitelnost do 30. 6. 2013, šarže 3490910, použitelnost do 31. 8. 2013, šarže 3500910, použitelnost do 31. 8. 2013, šarže 3581110, použitelnost do 31. 10. 2013, šarže 3591110, použitelnost do 31. 10. 2013, šarže 3611110, použitel­nost do 31. 10. 2013, šarže 3621110, použitelnost do 31. 10. 2013, šarže 3051210, použitelnost do 31. 11. 2013, šarže 3061210, použitelnost do 31. 11. 2013).n Ze dne 18. 4.: Státní ústav pro kontrolu léčiv upo­zorňuje na riziko vzniku embolie při nesprávném použití přetlakovaných sprejů pro aplikaci roztoku fibrinu po­užívaných pro zajištění intra­operační hemostázy.Ústav obdržel od britské lékové agentury MHRA infor­maci o výskytu nežádoucích příhod embolie s následkem smrti během nebo bezprostředně po aplikaci roztoku fibrinu pomocí vzduchem nebo plynem přetlakovaných sprejových aplikátorů.Pokud je vzduch nebo plyn aplikován pod tlakem na krvácející tkáň, hrozí riziko vzduchové nebo plynové embolie. Nesprávné aplikace roztoku fibrinu při vyšším tlaku, než je doporučeno výrobcem, nebo z menší vzdá­lenosti od povrchu tkáně, než doporučuje výrobce, a ne­bo použití sprejového aplikátoru bez roztoku fibrinu jsou ve Spojeném Království dávány do souvislosti s případy vzniku embolie při operačních zákrocích jako artro­skopie, laparoskopie a vaskulární chirurgie.Upozornění se týká roztoků fibrinu aplikovatelných po­mocí spreje a prostředků používaných k jejich aplikaci. Ve Spojeném Království se jedná o následující přípravky:n Evicel Fibrin Sealant a sprejový aplikátor (výrobce:

Omrix Pharmaceuticals);n Quilxil Fibrin Sealant a sprejový aplikátor (výrobce:

Omrix Pharmaceuticals)n Tisseel Lyo Fibrin Sealant a Tisseel ready to use Solu­

tions for Sealant (výrobce: Baxter Healtcare), použité s aplikátoryEasySpray (výrobce: Baxter Healtcare) v otevřené chirurgii a aplikátory Duplospray MIS (vý­robce: Micromedics) v miniinvazivní chirurgii.

Přípravky Evicel Fibrin Sealant a Tisseel Lyo jsou použí­vány i v České republice.SÚKL upozorňuje na nutnost dodržovat pokyny výrobce při používání přetlakovaných sprejů pro aplikaci roztoku fibrinu používaných pro zajištění intra­operační hemo­stázy. Podezření na nežádoucí účinek roztoku fibrinu ne­bo nežádoucí příhodu aplikátoru hlaste SÚKL – formu­láře naleznete na webových stránkách SÚKL. Bližší informace naleznete na webových stránkách MHRA.

Ultrazvuk součástíscreeningu

Radiological Devices Advisory Panel, poradní výbor FDA (Food and Drug

Administration), jednomyslně schválil automatické po­užití ultrasonografie u žen s vysokou denzitou prsní tká­ně v případě, že předchozí mamografické vyšetření bylo negativní. Poradní výbor tak reagoval na výsledky studie American College of Radiology Imaging Network ACRIN 6666, které v letošním čísle 15 také zveřejnily Zdravot­nické noviny. Jak uvedli autoři studie pod vedením dr. Wendie A. Berg, PhD, z Magee­Womens Hospital v ame­rickém Pittsburghu, po úvodním dvojím screeningovém vyšetření zaměřeném na prevalující nádory byla inci­dence po doplňkovém ultrasonografickém vyšetření 3,7 karcinomu na 1000 snímků).

n FaRMaCeuTICKý TRh

n Z LÉKoVýCh ageNTuR

Důležitou oblastí dozorových aktivit SÚKL je kontrola distribuce a výdeje léčivých přípravků, a to nejen těch, které jsou vydávány bez lékařského předpisu s omezením, ale také léči-vých přípravků vydávaných na recept s modrým pruhem. V případě pode-zření na aktivní účast konkrétní lé-kárny při obstarávání léčivých pří-pravků pro nelegální výrobu drog či pro jejich přímé užívání jako náhraž-ky drogy SÚKL úzce spolupracuje s Policií ČR.SÚKL upozorňuje všechny provozo-vatele lékáren, že trvale a podrobně sleduje pohyb léčivých přípravků s obsahem pseudoefedrinu zařaze-ných od 1. 5. 2009 do kategorie výdeje

bez lékařského předpisu s omezením podle § 39 odst. 3 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a změnách některých souvisejících zákonů, ve znění poz-dějších předpisů (dále jen „zákon o lé-čivech“), a dále všech přípravků, je-jichž výdej je vázán na lékařský před-pis s modrým pruhem, se zvláštním zaměřením na léčivé přípravky obsa-

hující buprenorfin. V případě pode-zření na možné porušení zákona o lé-čivech, včetně jeho prováděcích před-pisů, provádí průběžně i cílené kont-roly v lékárnách.Kontrola nakládání s návykovými lát-kami je rozdělena mezi krajské úřady (KÚ) a SÚKL. Do června 2010 byla kontrola lékařů a lékáren zajišťována výhradně KÚ, následně přešla kont-rola lékáren na SÚKL. Za dobu, kdy kontrolu lékáren provádí SÚKL, po-čet odhalených deliktů několika-násobně stoupl. Vypořádání deliktů je v kompetenci Inspektorátu pro

omamné a psychotropní látky Minis-terstva zdravotnictví ČR.Také v roce 2011 pokračovala šetření zaměřená na evidenci a způsob výde-je léčivých přípravků s obsahem buprenorfinu. „Kontrolami v roce 2011 bylo zjištěno méně pochybení na straně vydávajících lékáren, ale stále přetrvávající nerespektování podmínek pro poskytování substituč-ní léčby ze strany předepisujících lé-kařů (neoprávněně předepisující lé-kaři, kumulace preskripce více lékařů u jednoho pacienta, předepisování neúměrně vysokého počtu balení),“ uvádí se v prohlášení, které SÚKL po-skytl Zdravotnickým novinám.O všech zjištěních SÚKL informuje Inspektorát omamných a psychotrop-ních látek MZ ČR, dále spolupracuje s krajskými úřady (kontrola zacháze-ní s opiáty ve zdravotnických zaříze-ních), Národní protidrogovou centrá-lou a Celní správou ČR. jšk

Zvýšený dohled nad léčivy s pseudoefedrinem a buprenorfinemStátní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) a Policie ČR pokračují ve vzájemné spolupráci a zaměřují se na kontroly lékáren v ob-lasti výdeje léčivých přípravků s obsahem pseudoefedrinu a buprenorfinu.

Výsledky kontrolní činnosti v oblasti lékáren a jejich výdeje léčivých přípravků s obsahem pseudoefedrinu a buprenorfinu v letech 2010–2011

Cílené inspekce spolupráce s PČR Návrh na pokutu

2010 2011 2010 2011 2010 2011

10 24 5 16 3 4

Page 7: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 1723. dubna 2012 z farmacie 7

Farmakoekonomika léčby vzácných onemocnění – víme, kam chceme dospět?

„S přípravky pro léčbu vzácných one-mocnění – orphan léky – je interpre-tační problém už v tom, co to vlastně léky na vzácná onemocnění jsou. Ev-ropská legislativa definuje tyto cho-roby podle incidence, kdy hranicí je 5 případů na 10 tisíc obyvatel. Z toho plyne, že celá řada onemocnění léče-ných drahými léky do této kategorie nepatří, drahý lék není automaticky lék kategorie orphan. Roztroušená skleróza rozhodně není vzácné one-mocnění, i když je léčba poměrně drahá. Totéž platí pro terapii zánětli-vých střevních onemocnění, revma-toidní artritidy nebo některých nádo-rových onemocnění, kdy léčba stojí statisíce až milión korun ročně,“ řekl J. Suchopár.

věřit jen tomu, co si zfalšujeme samiProblémy nastávají už jenom při kvantifikaci výdajů na léky. Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) je podle J. Suchopára kalkulu-je v rámci metodiky platné od roku 2010 v ex factory prices, čili v cenách výrobců bez obchodní přirážky a bez DPH. V tomto vyjádření uvádí výdaje na léky za rok 2010 ve výši 59,04 mi-liardy korun. Naproti tomu Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) ope-ruje s konečnou cenou pro finálního spotřebitele, s přirážkami za obchod-ní výkony a s DPH, a pro rok 2010 tímto způsobem mu pro tentýž rok vychází částka 81,27 miliardy korun. „Trochu mi to připadá jako situace v Řecku, kde se mezi roky 2007 a 2009 ve velkém falšovaly statistiky, aby vypadaly lépe pro věřitele a in-vestory. S trochou nadsázky si s bý-valým ředitelem Všeobecné zdravotní pojišťovny doktorem Němcem vždyc-ky říkáme, že věříme jenom těm čís-lům, která jsme si zfalšovali sami vlastní prací. Jiné údaje získáváme z ÚZIS, jiné z OECD, přičemž do OECD posílá data právě ÚZIS,“ po-kračoval J. Suchopár. „Když od maxi-ma, které uvádí SÚKL, odečteme vý-daje zdravotních pojišťoven za léky na recepty, údaje o spotřebě léků v nemocnicích, které sleduje Český statistický úřad, a odečteme doplatky

a volně prodejné léky, dostaneme ve-ličinu, které říkáme ostatní.“ Výdaje za léky na recepty mezi roky 2005 a 2010 se v podstatě nezměnily, ale téměř na trojnásobek se zvýšily právě v kategorii ostatní (graf 1), do které částečně spadají i léky na vzác-ná onemocnění, protože ne všechny lze předepsat na recept. „Část výdajů v kategorii ostatní je ovšem tvořena teoretickou přirážkou a DPH, které nikdy nebyly uplatněny, další kompo-nentou jsou potom reexporty,“ řekl J. Suchopár s tím, že většina léků na vzácná onemocnění figuruje mezi lé-ky spotřebovávanými v nemocnicích, tedy i specializovaných centrech.

Stlačování cen může ohrozit dostupnostRůzné údaje existují i ohledně celko-vých výdajů na orphan léčiva. „Podle ministerstva zdravotnictví činily v ro-ce 2010 sedm miliard korun, podle ředitele institutu iHETA doktora Do-ležala to bylo pouze 2,2 miliardy. Ne-ní nic jednoduššího než si vzít se-znam těchto léků s jejich spotřebou a náklady za rok 2010 nám vyjdou zhruba na 2,3 miliardy korun. Údaje ministerstva jsou vyšší pravděpodob-ně proto, že jsou do nich zahrnuty i centrové léky na roztroušenou skle-rózu, revmatoidní artritidu a obecně biologické léky. Ministerstvo má ale v každém případě pravdu v tom, že tato položka v budoucnosti významně poroste,“ kalkuloval J. Suchopár.

Společnost Infopharm podrobně ana-lyzovala výdaje na 10 nejpoužívaněj-ších orphan léčiv v České republice v letech 2010 a 2011 (graf 2). Meziroč-ně klesly o 180 miliónů korun, což

bylo podle J. Suchopára z 80 % způ-sobeno poklesem cen a z 20 % změ-nou struktury – jeden z přípravků za-hrnutých do analýzy se distribuuje ve dvou různých baleních, přičemž ana-lýza se týkala pouze jednoho z nich. V mezinárodním srovnání (graf 3) je základna 100 % pro Českou republiku v podstatě virtuální, jde o ceny výrob-ce, které ve skutečnosti nebyly reali-zovány. „Léky jsou prodávány vý-znamně levněji,“ řekl J. Suchopár. Po-kud by bylo srovnání provedeno na základě konečných cen pro spotřebi-tele, vypadalo by výrazně jinak, pro-tože například Dánsko má DPH na léky ve výši 25 procent. Ne všechny evropské země mají k dis-pozici všechna registrovaná orphan léčiva. „Máme v evropském kontextu úžasnou zkušenost, kterou experi-mentálně ověřili v Polsku, které z ekonomických důvodů uzákonilo, že neumožní vstup žádného nového léku. Toto opatření postupem času analyzují ve vztahu ke střední délce života a polské populaci to rozhodně neprospělo. Jinými slovy je velké di-lema, zda riskovat potíže ve financo-vání systému zdravotnictví, nebo si-tuaci, kdy nejsou k dispozici léky,“ dodal J. Suchopár.Relace mezinárodního srovnání TOP 10 orphan přípravků ovšem narušuje jeden z nich, jehož cena je v České republice v současné době 201 000 ko- run, zatímco po správním řízení po-dle pravidel platných od 1. dubna 2012 by měl mít cenu něco přes 80 000 korun. Pokud by se provedla revize u všech přípravků z TOP 10, srovnání by vypadalo úplně jinak

(graf 4). „Do budoucna mám obavu z toho, že léky by byly indikovány pacientům, kteří je potřebují, pojiš-ťovny by na ně měly alokovány pení-ze, ale léky nebudou fyzicky dostup-né,“ řekl J. Suchopár. „Stlačování cen směrem dolů je dobré, ale na Českou republiku referencují všechny země Evropské unie, a pokud se u nás sníží ceny o 10 procent, bude to mít nepří-mý vliv i na ně. Říkám tomu spirála smrti, nepochybně to bude mít něja-ké dopady. Koho z politiků by napad-lo, aby ceny volání z mobilních tele-fonů byly tvořeny jako průměr tří

nejnižších cen v kterékoliv zemi Evropské unie?“ položil si otázku J. Suchopár.

Chybí nám parametr ochoty platitExistuje několik možností, jak v ob-lasti výdajů na léky pro léčbu vzác-ných onemocnění ušetřit. „Snížení cen příliš nefunguje. Změny podmí-nek úhrady jsou někdy dosti fantas-magorické. Osvědčují se ovšem pokle-sy úhrad, pokud nejsou natolik niči-vé, aby se jim výrobci nedokázali při-způsobit. A samozřejmě měníme limity na péči center, ale tady se musí postupovat citlivě. Skutečné důsledky jakýchkoliv úspor však bohužel ne-jsou známy, dosud nebyla provedena žádná analýza stávajícího a cílového stavu. Samotný cílový stav je přitom zcela nejasný,“ uvedl J. Suchopár. V národní strategii pro vzácná one-mocnění z roku 2010 se uvádí, že „v případě úhrady nových léčivých přípravků orphan drugs z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude nutné dbát na zajištění fiskální rovno-váhy systému veřejného zdravotního pojištění“. „To si interpretuji tak, že všichni dostaneme všechno, pokud na to budeme mít. Ve finále o tom však nerozhodne ani stát, ani zdravot-ní pojišťovny, ani zdravotnické zaří-zení, ale chudák konkrétní doktor, který sedí na židli naproti paciento-vi,“ prohlásil J. Suchopár a zmínil se také o změně v hodnocení úhrad léků na základě parametru nákladové efektivity. „Když se jako argument uvádí, že pro orphan lék není do-statek dokladů o nákladové efekti- vitě a že ve studii byl zvolen špatný komparátor, nevím, co si o tom mám myslet.“Určitým řešením by bylo zavedení ka-tegorie ochoty platit. „V Evropě už se tento ukazatel používá celkem běžně. Neměli bychom sklouznout do toho, aby se po překročení hodnoty QALY, která u nás byla naposledy vyčíslena zhruba na jeden milión korun, pře-stalo léčit, když například roční cena léčby Gaucherovy choroby je tři a půl miliónu korun. Řada zemí má už dnes kromě hodnoty QALY stanove-no také to, jak vysoko je ochota platit v mimořádných situacích,“ uzavřel J. Suchopár. mt

35,23 33,04 32,22 31,23 35,19 33,75

5,957 5,67410,775

14,8216,931 18,947

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

celke

m v m

ld. Kč

ostatnídoplatky a OTCléky v nemocnicíchléky na recept

100

%

93 %

81 %

95 %

71 %

84 %

75 %

87 % 91

%

86 %

68 %

87 % 94

%

80 %

109

%

81 %

81 %

65 %

97 %

79 %

ČR

Bel

gie

(8)

Bul

hars

ko (

8)D

ánsk

o (9

)Es

tons

ko (

4)Fi

nsko

(9)

Fran

cie

(5)

Hol

ands

ko (

8)It

álie

(9)

Kyp

r (6

)M

aďar

sko

(6)

Něm

ecko

(7)

Port

ugal

sko

(4)

Rum

unsk

o (6

) Ř

ecko

(4)

Slov

ensk

o (1

0)Sl

ovin

sko

(8)

Španěl

sko

(3)

Švéd

sko

(8)

Velk

á B

ritá

nie

(9)

Ekonomické konsekvence léčby vzácných onemocnění dosud nebyly v České republice důkladně analyzovány, i když například vláda k této věci zformulovala Národní strategii pro vzácná onemocnění. Příčina objektivně existujícího problému nejspíše spočívá v tom, že české zdravotnictví nefunguje v systému veřejného pojištění, ale v systému ve-řejné daně, který bude mít vždycky problémy. Jedním z možných řešení by bylo dvousložkové pojištění, kdy v jedné

části by si zdravotní pojišťovny konkurovaly a druhá by byla předmětem připojištění na základě individuálního rizi-ka. Na parlamentním semináři k léčbě vzácných onemocnění to prohlásil PharmDr. Josef Suchopár, předseda předsta-

venstva společnosti Infopharm.

i

Graf 1 – Celkové výdaje na léky v letech 2005–2010

100

%

122

%

106

%

124

%

109

%

111

%

114

%

117

%

121

%

118

%

97 %

120

%

123

%

107

%

124

%

106

%

114

%

115

% 129

%

105

%

ČR

Bel

gie

(8)

Bul

hars

ko (

8)D

ánsk

o (9

)Es

tons

ko (

4)Fi

nsko

(9)

Fran

cie

(5)

Hol

ands

ko (

8)It

álie

(9)

Kyp

r (6

)M

aďar

sko

(6)

Něm

ecko

(7)

Port

ugal

sko

(4)

Rum

unsk

o (6

) Ř

ecko

(4)

Slov

ensk

o (1

0)Sl

ovin

sko

(8)

Španěl

sko

(3)

Švéd

sko

(8)

Velk

á B

ritá

nie

(9)

Graf 4 – Porovnání hladiny toP 10 orphan léčiv (po případné revizi v Čr)

Graf 3 – Porovnání hladiny cen toP 10 orphan léčiv (březen 2012)v závorkách za názvy zemí počet orphan léčiv z tOp 10 v čr, které jsou v nich registrovány

1 100 281 779

920 628 619

2010 2011

Graf 2 – výdaje na toP 10 orphan léčiv v Čr (kč)

Graf 5 – Země, jejichž ceny jsou mezi sebou referenčnímifialové políčko znamená, že příslušná země je referenční

zdro

j: In

fop

harm

zdro

j: p

reze

ntac

e J.

such

opár

a

zdro

j: p

reze

ntac

e J.

such

opár

a

zdro

j: In

fop

harm

zdro

j: In

fop

harm

Page 8: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012pro lékařské praxe8

Z dokumentu vyplývá, že komise je informována o problému pediatrů i praktiků pro dospělé se zajištěním vakcín pro očkování těchto osob za situace, kdy by se musely dávky ob-jednávat samostatně, protože vakcíny jsou baleny po více kusech než po 1 dávce – v praxi se to týká vakcíny Infanrix, Infanrix Hexa a Engerix B. NIKO navrhuje opravu metodiky tak, aby pro tato očkování byly použí-vány vakcíny ze zásob v ordinacích, pouze se musí každé takto provedené očkování hlásit na ministerstvo zdra-votnictví (MZ) – metodika a tabulka tohoto hlášení jsou k dispozici na uve-deném webu jako přílohy zápisu (viz přílohy 1a a 1b). Kopie těchto hlášení zasílá MZ distributorovi a clearingo-vému centru. Tato záležitost musí být současně ošetřena samostatnou smlouvou mezi MZ a distributorem. Zápis dále informuje, že je v řešení výběrové řízení na zajištění vakcín pro zvláštní a mimořádná očkování, kdy vakcíny hradí stát. Měla by být otevřena diskuse, zda nepřesunout tato očkování na zdravotní pojišťovny, což by ovšem předpokládalo novelu zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.

doplnění úhradové vyhláškyNIKO jednala o definování ekonomic-ky náročnějších vakcín v rámci nad-standardů pro rok 2013.Některé kombinované očkovací látky obsahují složky pro povinná i nepo-vinná očkování. V ZULP se nedá vy-kázat výkon očkování té složky kom-binované vakcíny, jejíž aplikace je po-vinná. Jednou z možností vyřešení tohoto problému je vložit do úhradové vyhlášky povinnost zdravotním pojiš-ťovnám uhradit všechny složky kom-binovaných vakcín. Národní imuni-zační komise navrhne řešení otázky nadstandardů u vakcín s tím, že ob-sáhne i kombinace složek vakcín, kte-ré budou hrazeny ze zdravotního po-jištění (MMRV, VHA + VHB, dTp).

Změna věkové hranice vakcinaceNa základě stanoviska NIKO je upra-veno a doplněno doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP z 25. ledna 2008 o vhodnosti zahajo-vat aplikaci očkovací látky proti rota-virovým infekcím v podmínkách ČR od 9. týdne života. Komise doplňuje toto doporučení především z důvodu zrušení plošné BCG vakcinace.

Příloha zápisu NIKO k tomuto tématu uvádí:n Rotavirové vakcíny jsou určeny pro prevenci RVGE u všech zdravých dětí v ČR.n Aplikaci první dávky je možné za-hájit od 6 týdnů věku. Aplikace by měla být zahájena co nejdříve pro do-sažení časné ochrany dítěte, nejpoz-ději do 12 týdnů věku.Interval mezi jednotlivými dávkami by měl být minimálně 4 týdny, je mož-né simultánní podání s hexavakcí-nou, resp. vakcínami proti pneumo-kokům. Maximální intervaly mezi dávkami nejsou omezeny, ale schéma by mělo být aplikováno celé, a to nej-později do 24. (Rotarix), resp. 32. týd-ne (RotaTeq). Vakcíny od jednotlivých výrobců by se neměly zaměňovat.n Dojde-li k aplikaci mimo současné simultánní podání s uvedenými vak-cínami, je vhodné do další aplikace jakékoliv očkovací látky dodržet in-terval 14 dnů.n Očkování je kontraindikováno u dětí s vrozenou vývojovou vadou trávicího traktu, která by mohla pre-disponovat k intususcepci, případně u dětí po prodělaných operacích trá-vicího traktu v novorozeneckém vě-

ku, dále u dětí s těžkou kombinova-nou imunodeficiencí (SCID).Před aplikací první rotavirové vakcí-ny není nutno provádět žádná vyšet-ření na diagnózu tohoto onemocnění (SCID), protože se jedná o onemocně-ní, které se vyskytuje ve velmi nízké frekvenci, a kontraindikace se tak tý-ká pouze dětí, u kterých by bylo na základě anamnestických dat vážné podezření nebo u kterých by bylo toto onemocnění diagnostikováno.Při akutním průjmu, zvracení či akut-ním závažném horečnatém onemoc-nění je aplikaci RV vakcín nutné odložit.n U nedonošených dětí s gestačním stářím minimálně 25, resp. 27 týdnů (RotaTeq, Rotarix) je možné očkování zahájit podle chronologického věku, bez korekce. Toto doporučení se týká dětí v klinicky stabilizovaném stavu, jsou-li propuštěny z nemocniční péče.n Bylo-li dítě kalmetizováno, je mož-né podat první dávku za 9 týdnů od aplikace BCG vakcíny. Přetrvává-li v době aplikace nezhojená kalmeti-zační jizva, tedy indikuje-li očkující lékař oddálení aplikace hexavakcíny, ale současně nejsou přítomny závaž-né komplikace po BCG vakcinaci podléhající hlášení nežádoucích účin-ků po vakcinaci, je možné aplikaci rotavirové vakcíny zahájit. Důvodem je odlišný princip navození imunitní odpovědi. red

Rada SAS v usnesení konstatuje, že registruje medi-ální zprávy o tom, že vedení Ministerstva zdravotnic-tví ČR opět bez dalšího upřesnění diskutuje o navý-šení regulačních poplatků mimo jiné u ambulantních specialistů v případě, že k nim přijde pacient bez do-poručení praktického lékaře. Dále že vláda ve svém programovém prohlášení akceptovala bod koaliční dohody, který říká: „Bude zvýšena regulace za návště-vu ambulantního specialisty bez doporučení.“ Regis-truje též, že neexistuje žádný ucelený a odborníky prodiskutovaný návrh, který by toto řešil, a mnozí jen spekulují, jaká částka by byla pro populaci českých pacientů únosná.

obavy z důsledkůRada SAS se obává, že absence kvalitní, na opravdu odborné úrovni vedené diskuse může mít za důsledek nežádoucí snížení dostupnosti zdravotní péče v ČR, významné zkomplikování situace opravdu nemoc-ných lidí za cenu prodražení této péče (i pro samotné pacienty). Obává se nežádoucího nárůstu počtu pa-cientů v čekárnách praktických lékařů, významného nárůstu administrativní zátěže všech lékařů (zvláště ale praktiků) a kritického omezení práva pacienta na svobodnou volbu lékaře.

Podmínky podporyRada SAS vyhlašuje, že je připravena podpořit všech-ny návrhy změn českého systému zdravotnictví, které budou plnit následující kritéria:n Potřebnost takového kroku Podle ambulantních specialistů argumenty momen-tálně dohledatelné v tisku neplatí. Péče ambulantního

specialisty není podle nich v sumě o nic dražší než péče praktického lékaře. Všechny dosavadní souhrny vytvořené hlavně zdravotními pojišťovnami vycházejí tak, že počet lidí, kteří mají tendenci s jednou diagnó-zou navštěvovat více ambulantních specialistů, je tak malý, že náklady na jejich usměrňování by vysoce převýšily možný profit.Rada SAS doporučuje, aby systém počítal i s opravdu nemocnými lidmi, aby jim situaci jen zbytečně nekom-plikoval a neprodražoval. Požaduje, aby pravidla pří-stupu k ambulancím mimo nemocnice a v nemocni-cích byla stejná, aby systém nemotivoval pacienty k vy-hledávání hospitalizací, neboť je-li problém řešitelný ambulantně, je ambulantní léčba vždy levnější než pobyt v nemocnici. Rada SAS nebude souhlasit s žád-nou změnou, jejímž výsledkem by bylo omezování rov-nosti subjektů poskytujících zdravotní péči. Mezi ta-kové změny řadí Rada SAS i zavedení různé výše re-gulačních poplatků. Nebude-li to provázeno i změnou motivací jednotlivých subjektů v systému pracovat a o nemocné pacienty opravdu pečovat, nelze od toho očekávat jakýkoli pro občany ČR žádoucí efekt.n Kapacitní únosnost takového krokuSpecialisté míní především únosnost ve vztahu ke kapacitě ambulancí praktických lékařů. A to hlavně s ohledem na fakt, že praktický lékař má již dnes v sy-stému předepsanou funkci preventivní, což se nejčas-těji pro malou motivovanost pacientů nedaří plnit v rozsahu, který požaduje dnes platná legislativa. Dále s ohledem na to, že případné navýšení práv prak-tického lékaře bude jistě provázeno navýšením jeho odpovědnosti včetně nárůstu jeho administrativní zátěže, neboť má-li mít doporučení medicínský smysl,

nesmí jít o prostý „výměnný list“, ale o solidní zprávu obsahující výsledky všech do té doby provedených vyšetření.n Sociální únosnost Musí být proveden propočet různé výše regulačních poplatků s odhady dopadů takovéhoto opatření na všechny skupiny obyvatelstva. Za klíčové Rada SAS považuje, že systém musí dát možnost pacientům při-pojistit se na jakékoli nově vzniklé „vícenáklady“, ne-jen odlišit péči standardní a nadstandardní.

dostupnost péče i motivace lékařůDokument SAS zdůrazňuje, že daným opatřením ne-smí dojít k poškození zdraví pacientů nebo ke zbyteč-nému prodloužení jejich léčby. Systém musí počítat s kvalitní dostupností i specializované péče pro pa-cienty, musí jasně stanovit odpovědnosti všem, kteří budou na péči spolupracovat nebo ji jakkoli usměr-ňovat, a to včetně odpovědnosti trestněprávní.Systém musí počítat s tím, že pokud doporučující lé-kař žádá o pomoc odborníka, nemusí vždy mít přesné informace o rozsahu činnosti příslušného žádaného lékaře, resp. musí být dána možnost rychlé dostup-nosti jiného specializovaného, ev. superspecializova-ného pracoviště. Také musí počítat s urgentními stavy vzniklými mimo klasickou ordinační dobu, nesmí potřebným pacientům blokovat přístup k LSPP nebo RZP. Podle usnesení nelze opomenout ani míru mo-tivací jednotlivých skupin lékařů o pacienty opravdu pečovat – výše regulačních poplatků a jejich vzájem-ný poměr musí této motivaci plně odpovídat.

výzva rady SaSZávěr usnesení tvoří veřejná výzva ambulantních spe-cialistů adresovaná vládě, ministerstvu zdravotnictví, zdravotním pojišťovnám, České lékařské komoře, pa-cientským sdružením, jakož i sdružením praktiků a praktických pediatrů – a to včetně jejich reprezen-tantů z regionů mimo velká města – k zahájení dis-kuse o racionalizaci systému zdravotní péče v ČR s vyhověním všem výše uvedeným kritériím žádou-cím pro pacienty. red

Kdy uvažovat o neodkladné péči? V souvislosti s problematikou nutnosti udě­lování souhlasu rodiče či rodičů u nezletilých se jako o něco aktuálnější, než tomu bylo do­posud, jeví otázka definice neodkladné (pří­padně akutní) péče. Podle zákona o zdravot­ních službách lze totiž tuto péči nezletilým pacientům poskytovat i bez souhlasu. Tato pé­če dokonce musí být poskytnuta, resp. její ne­poskytnutí může mít velmi závažné právní ná­sledky, a to jak v rovině trestněprávní, tak občanskoprávní.

Výklad neodkladné péče v zákoně o zdravotních služ­bách je ovšem po­někud neurčitý. Zá­kon v ustanovení § 5 odlišuje od ne­odkladné péče ješ­tě péči akutní (při­znávám, že hra­ nice mezi neod­kladnou a akutní péčí podle definic v zákoně je pro mne značně nezřetelná) a u té již souhlas vyžaduje.Zákon definuje neodkladnou a akutní péči následují­cím způsobem:n Neodkladná péče – „Účelem je zamezit nebo ome­zit vznik náhlých stavů, které bezprostředně ohrožují život nebo by mohly vést k náhlé smrti nebo vážnému ohrožení zdraví, nebo způsobují náhlou nebo inten­zivní bolest nebo náhlé změny chování pacienta, kte­rý ohrožuje sebe nebo své okolí.“n Akutní péče – „Účelem je odvrácení vážného zhor­šení zdravotního stavu nebo snížení rizika vážného zhoršení zdravotního stavu tak, aby byly včas zjištěny skutečnosti nutné pro stanovení nebo změnu indivi­duálního léčebného postupu nebo aby se pacient ne­dostal do stavu, ve kterém by ohrozil sebe nebo své okolí.“Pokud vyberu z definice neodkladné péče tu nejméně závažnou péči v daném ustanovení definovanou, do­stávám se k tomu, že za neodkladnou péči lze pova­žovat tu péči, jejímž účelem je zamezit nebo omezit vznik náhlých stavů, které by mohly vést k vážnému zhoršení zdraví.Domnívám se, že v praxi musí být toto ustanovení vykládáno i v kontextu s Úmluvou o biomedicíně, ne­boť ta je pro Českou republiku právně závazná a do­konce má podle čl. 10 Ústavy aplikační přednost před ustanovením zákona. Ustanovení čl. 8 Úmluvy o bio­medicíně pak stanoví, že „pokud v situacích nouze nelze získat příslušný souhlas, jakýkoliv nutný lékař­ský zákrok lze provést neprodleně, pokud je nezbytný pro prospěch zdraví dotyčné osoby.“Domnívám se, že znění tohoto článku je poněkud širší než interpretace neodkladné péče podle zákona o zdravotních službách, a připouští tak širší možnost poskytnutí péče bez souhlasu zákonného zástupce. Nechci v žádném případě navodit dojem, že chybějící souhlas lze nahradit tím, že lékař účelově posoudí péči jako neodkladnou a tím nutnost souhlasu obe­jde. Riziko neposkytnutí péče v situaci, kdy není lé­kařem spolehlivě zjištěno, že se nejedná o péči neod­kladnou, je však jistě výrazně větší než případná absence souhlasu. Podle mého názoru lékař může a musí v každém případě, kdy je mu nezletilým pa­cientem udávána určitá zdravotní obtíž, u které má lékař podezření, že by mohla být příznakem nějakého závažnějšího onemocnění či stavu, provést příslušná vyšetření, a to bez požadavku na souhlas rodiče či rodičů. Teprve stanovení diagnózy lékařem je směro­datné pro stanovení odkladnosti či neodkladnosti další péče a podle tohoto stanovení bude lékař dále postupovat. Rozhodně není přípustné, aby například nezletilý pa­cient, který se dostaví sám (případně v doprovodu jiné osoby než rodiče) a udává např. bolest či cokoliv dalšího, co by mohlo být příznakem nějakého závaž­nějšího stavu, který by bylo třeba řešit, nebyl vůbec vyšetřen s odkazem na absenci souhlasu.Záznam ve zdravotnické dokumentaci by pak měl každopádně obsahovat obtíže udávané pacientem.

Mgr. Jakub UherSdružení praktických lékařů ČR

NIKO doplnila doporučení vakcinologů k očkování proti rotavirům

Ambulantní specialisté odmítají navýšení poplatků bez systémové analýzyRada Sdružení ambulantních specialistů ČR, o. s. (SAS), 14. dubna přijala a zveřej-nila usnesení k záměru navýšit regulační poplatky u ambulantních specialistů. V do-kumentu mj. vyzývá k zahájení diskuse o racionalizaci systému zdravotní péče v ČR. „Jsme si vědomi, že tuto výzvu zveřejňujeme již opakovaně – naposledy 19. března 2011. Vyjadřujeme tímto lítost nad přístupem vedení ministerstva zdravotnictví, kte-ré místo solidní racionální diskuse preferuje s nikým neprojednané cyklicky se opa-kující výkřiky do médií,“ konstatuje usnesení rady v dovětku.

Národní imunizační komise (NIKO), která je poradním orgánem ministerstva zdravotnictví, pro-jednala otázku dostupnosti jednotlivých dávek vakcín pro očkování cizinců, resp. nepojištěných osob. Definování nadstandardů u vakcín pro příští rok a další aktuální témata. Zápis z tohoto zasedání vyvěsilo ministerstvo zdravotnictví na svůj web (www.mzcr.cz) 2. dubna.

Page 9: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 1723. dubna 2012 pro lůžková zařízení 9

Kolektivní vyjednávání prochází zatěžkávací zkouškou

Řízení rizika v akreditované nemocniciNedílnou součástí systémů řízení kvality a bezpečí zdravotní péče jsou procesy sledování rizik v da­ném zdravotnickém zařízení, analýza příčin těchto rizik a zavádění příslušných preventivních opatření.K naplnění Národních akreditačních standardů je nutno zavést institucionální systém hlášení tzv. nežádoucích událostí – těmi jsou situace, které vedly (nebo mohly vést) k poškození pacienta a nevyplývaly z přirozeného průběhu nemoci či poranění. Standardy neupravují rozsah sledova­ných nežádoucích událostí, protože ten vyplývá z charakteristiky daného zdravotnického zařízení, zejména ze spektra poskytovaných zdravotních služeb. Není rovněž podstatné, jakou for­mu ke sběru dat zařízení použije – např. zda papírovou či elektronic­kou. Řada nemocnic a léčeben se v současné době zapojuje do pro­jektu ministerstva zdravotnictví, jehož cílem je centrální sběr údajů

o nežádoucích událostech a analýza příčin těch nej­závažnějších či nejčastějších s formulací doporuče­ní pro terén. Takový systém již řadu let funguje na­příklad ve Velké Británii a Dánsku a v souvislosti s doporučením Rady Evropské komise z června 2009 se vytváří i v dalších státech EU.Základní požadavky akreditačních standardů pro řízení rizik jsou následující:n Zavést systém hlášení nežádoucích událostí de­finovaných vnitřním předpisem. Tento systém musí být primárně nesankční a umožňovat anonymní způsob hlášení.

n Zavést postup analýzy příčin nežádoucích událostí – v praxi se obvykle volí jiný postup pro analýzu tzv. výstražných nežádoucích událostí, tedy těch s vysokou mírou rizika (sebevražda pacienta, zá­měna strany či orgánu při výkonu, neočekávané úmrtí pacienta apod.), a pro analýzu událostí ostatních.

Spojená akreditační komise doporučuje zdravotnickým zařízením v přípravě na akreditaci, aby zavedla jak tzv. reaktivní nástroje řízení rizik (kořenová analýza), tak nástroje proaktivní (bezpečnostní vizita a analýza příčin a následků).Kořenová analýza je týmová analýza všech možných příčin, které su­márně vedly ke vzniku nežádoucí události, slouží ke sběru podkladů nutných k zavedení preventivních opatření. Nejedná se o vyšetřování, jehož cílem je nalezení viníka, ale o co nejširší analýzu procesů v da­ném zařízení, které mohly při péči o pacienta selhat. Koordinátorem analýzy by měla být osoba se znalostmi v oblasti řízení rizik ve zdra­votnictví (obvykle nemocniční „kvalitář“) a analýzu samotnou by měl provádět tým, jehož členy jsou jak pracovníci z oddělení, kde došlo k příhodě, tak pracovníci přímo nezainteresovaní. Obvyklým výstu­pem kořenové analýzy je doporučení změny či úpravy některého z procesů.Bezpečnostní vizita je v podstatě cílený audit. Organizována je jako krátká návštěva jednotlivých pracovišť v nemocnici, zaměřená vý­

hradně na oblasti klinických či neklinických rizik (např. manipulace s léčivy, perianestetická péče, protiepidemická opatření). Výstupy z bezpečnostní vizity slouží jako podněty k detailnější analýze.Analýza příčin a následků spočívá v modelování rizik v podmínkách daného zařízení – podnětem k ní je obvykle zkušenost z jiného zaří­zení či literární údaj. Příslušné zařízení pak odpovídá na otázku „moh­lo by se to stát u nás?“ s tím, že pomocí modelových situací prověřuje funkčnost zavedených procesů např. v oblasti bezpečí prostředí či rizika záměny pacienta či výkonu.Podmínkou úspěšného naplnění akreditačních standardů je tedy pro­školení vybraných pracovníků v oblasti prevence rizik, zavedení funkč­ního systému sledování nežádoucích událostí s pravidelně provádě­nou analýzou příčin těch méně rizikových a bezprostředně prováděnou analýzou rizikovějších událostí a schopnost využívat pro­aktivní i reaktivní nástroje pro řízení rizik při poskytování zdravotní péče. MUDr. David Marx, Ph.D., ředitel Spojené akreditační komise, o. p. s.

Zákon původně umožňoval, aby v případě, že se od­bory působící v konkrétním zařízení nedohodnou ať už na znění vlastního návrhu kolektivní smlouvy, nebo na připomínkách k návrhu zaměstnavatele, zastupo­vala zaměstnance odborová organizace s nejpočetněj­ší členskou základnou. „To umožnila velká novela zá­koníku práce, ale Ústavní soud toto ustanovení zrušil, takže v současné době musejí zástupci odborů při vy­jednávání o kolektivní smlouvě postupovat jednotně, v opačném případě jednání končí. Tato zásada může působit problémy, když vzniknou ‚žluťácké odbory‘ z podnětu zaměstnavatele,“ říká JUDr. Vratislav Tomek, vedoucí právního a sociálního oddělení OSZSP. Ve zdra­votnictví přitom neexistuje možnost jako ve velkých podnicích, kdy například různé profesní skupiny za­městnanců Českých drah mohou se zaměstnavatelem vyjednávat samostatně.

„To je základní problém se zákonem o kolektivním vy­jednávání. Pokud u zaměstnavatele působí naše od­borová organizace třeba s tisícovkou členů a vzniknou další odbory, které jich mají dvacet, bývá někdy ne­možné uzavřít kolektivní smlouvu, protože zaměstna­vatel takové situace využívá,“ uvádí místopředsedkyně OSZSP Ing. Ivana Břeňková. Pokud dojde k zásadněj­ším neshodám mezi jednotlivými odborovými orga­nizacemi, jedním z řešení je v takové situaci vypustit z návrhu sporné body, a potom je například práce přesčas upravena pouze zákoníkem práce.

Zaměstnanci mohou stávkovat, zaměstnavatel vyhlásit výlukuPokud odbory dospějí k jednotnému stanovisku, ale nedohodnou se se zaměstnavatelem, mohou si smluv­ní strany zvolit zprostředkovatele. Tím může být buď

kdokoliv způsobilý k právním úkonům, nebo, pokud se na nikom neshodnou, může jedna ze stran požádat ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV), aby tako­vou osobu určilo ze svého seznamu zprostředkovatelů. Pokud ani zprostředkovatel nesjedná dohodu, existuje několik možností. Po vzájemné dohodě mohou jednající strany požádat MPSV o určení osoby rozhodce, nebo mohou odbory vyhlásit stávku, případně zaměstnavatel vyhlásit vý­luku. „Jde o stávku za uzavření kolektivní smlouvy, tedy zákonem povolenou. Teoreticky může trvat až do dosažení dohody, ale stávkovat není možné příliš dlou­ho, protože podle zákona nemají stávkující nárok na mzdu a ani na její náhradu. Po dobu výluky náleží za­městnancům náhrada mzdy ve výši poloviny průměr­ného výdělku,“ popisuje V. Tomek.„V současné době vyjednáváme v jedné velké nemoc­nici a já působím jako zprostředkovatel. Sama jsem navrhovala možnost výluky, ale zaměstnavatel na ni nepřistoupil. Výluce nejsou zaměstnavatelé nakloněni, protože jejich prioritním zájmem je, aby zařízení fun­govalo. Zatím se vyjednává o benefitech typu strave­nek nebo příspěvků na dovolené, ale odměňování sto­jí,“ dodává I. Břeňková. Rozhodce vydává rozhodčí nález, pokud ho jedna stra­na nerespektuje, může se obrátit na příslušný krajský soud, který ve sporu rozhodne. „S tím jsem se za čtr­náct let působení v odborovém svazu setkal jednou a rozhodnutí soudu v jisté míře vyhovělo oběma stra­nám,“ rekapituluje V. Tomek.

výhoda pro zaměstnavatele – vnitřní mzdový předpisDalší možností je vydání vnitřního mzdového předpisu zaměstnavatelem. Tento dokument sice musí být pro­

jednán s odbory, ale pokud zaměstnavatel vysloví ne­souhlas s jejich námitkami, může vnitřní předpis vydat a ten pak platí. „To je při vyjednávání o kolektivní smlouvě naše bolavé místo. Stává se to málokdy a v ta­kových případech požadujeme, aby se vnitřní předpis stal součástí nebo dodatkem kolektivní smlouvy. A po­tom už se posuzuje stejně jako kolektivní smlouva, obě strany musejí souhlasit,“ říká I. Břeňková a V. Tomek dodává: „Obáváme se, že v současné situaci bude těch­to případů přibývat. Není vyloučeno, že Ústavní soud by se přiklonil spíše na stranu zaměstnavatelů, a tak by nebylo bez významu nějakým způsobem iniciovat podnět na jeho adresu.“I. Břeňková popisuje ještě poslední možnost, totiž obrátit se na zřizovatele: „Pokud má například ředitel akciové společnosti od představenstva zadání, aby hospodařil vyrovnaně, a tudíž nemůže některým požadavkům vyhovět, může se jednání neúnosně protahovat. Ředitel argumentuje třeba tím, že ne­vyplatí různé benefity, protože ty nejsou bez kolek­tivní smlouvy daňově uznatelné, zaměstnanci na nich ale trvají a v tomto smyslu tlačí na odbory. Může se stát, že zástupcům odborů dojde trpělivost a oni se obrátí na zřizovatele třeba i s žádostí o výměnu ředitele.“

trvání kolektivní smlouvy není limitovánoKolektivní smlouva se nejčastěji uzavírá na dobu jed­noho roku, ale nic nebrání tomu, aby platila několik roků nebo dokonce byla uzavřena na dobu neurčitou. V takových případech je však obvyklé, že její usta­novení týkající se mezd nebo platů a dalších benefitů se každoročně upravují formou dodatku. I. Břeňková ovšem v této souvislosti upozorňuje na případ, kdy v kolektivní smlouvě uzavřené na pět let zaměstna­vatel slíbil odměnu zaměstnancům, kteří po tuto do­bu neonemocní. V kolektivní smlouvě uzavřené v dalším roce, ve kterém měly být odměny vypláce­ny, už toto ustanovení vypustil. Kolektivní smlouva se také může uzavírat se zpětnou platností, avšak samozřejmě k datu, kdy už neplatí smlouva předešlá. „To je velká výhoda a doufám, že nám zůstane zachována,“ říká k tomu I. Břeňková. V malých organizacích typu zařízení sociálních slu­žeb se někdy stává, že kolektivní smlouva není uza­vřena vůbec. „Několikrát se stalo, že když v takovém zařízení byl mezi zaměstnanci malý podíl odborářů,

odborová organizace fungovala pouze formálně nebo zcela zanikla – zaměstnanci si říkali, že nemá význam platit členské přípravky,“ upozorňuje V. Tomek.

kolektivní smlouva vyššího typu se resortu zatím vyhýbáV resortu zdravotnictví není uzavřena kolektivní smlouva vyššího typu. „Před několika lety jsme se o to pokoušeli, byla na tom shoda i mezi všemi odborovými organizacemi, ale v té době vláda začala prosazovat věci, které neprospívaly sociálnímu smíru, a bylo řeče­no, že po dobu následující stávkové pohotovosti se o kolektivní smlouvě vyššího typu vyjednávat nebude. Pohotovost trvala několik měsíců a jednání už se pak neobnovila, protože se změnily podmínky na straně zaměstnavatelů,“ uvádí V. Tomek. Podle předsedy

LOK­SČL MUDr. Martina Engela by však kolektivní smlouva vyššího typu byla potřebná, protože v sou­časných poměrech se jednotlivé kolektivní smlouvy co do kvality výrazně liší podle síly pozice vyjednavačů v konkrétních zdravotnických zařízeních.

Leimotivem letošních jednání je memorandumHlavním bodem při vyjednávání o kolektivních smlouvách pro letošní rok je memorandum o zvýšení platů. Odbory se dohodly s Asociací českých a morav­ských nemocnic (AČMN), že v jejích členských zaříze­ních provede ministerstvo zdravotnictví (MZ) kont­rolu, zda ředitelé mají nebo nemají na základě úhradové vyhlášky dostatek finančních prostředků na slíbené zvýšení, přičemž podle MZ je úhradová vyhláška zajišťuje, podle ředitelů nemocnic nikoliv. MZ ovšem navrhlo datovou strukturu údajů, které by měly být kontrolovány, a AČMN ji odmítla. Pracovní skupina ke kontrolám se sice sešla, ale výsledkem je­jího jednání bylo, že kontrola na základě požadavků ministerstva je nepřijatelná.Otázkou zůstává vymahatelnost memoranda. „Nemo­hu předjímat rozhodnutí soudů vyšších instancí, ale pokud by se někdo na základě memoranda domáhal u soudu zvýšení platu nebo spíše náhrady škody, my­slím, že by soud s pravděpodobností hraničící s jistotou takový požadavek odmítl. Ale memorandum má hlav­ně politickou váhu – pokud se jím s požehnáním vlády zavázal poslanec a člen vlády, měly by sliby být splně­ny,“ uzavírá V. Tomek. mt

„Obáváme se, že v současné situaci bude přibývat pří-padů, kdy zaměstnavatel vyhlásí vnitřní mzdový před-pis,“ říká V. Tomek

„Může se stát, že se odbory obrátí na zřizovatele i se žá-dostí o výměnu ředitele,“ upozorňuje I. Břeňková.

„Kolektivní smlouvy v jednotlivých zařízeních mají růz-nou kvalitu, bylo by dobré uzavřít kolektivní smlouvu vyššího typu,“ doporučuje M. Engel.

Odborový svaz zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP), Lékařský odborový klub – Svaz českých lékařů (LOK-SČL) a Profesní a odborová unie zdravotnických pra-covníků (POUZP), to jsou tři hlavní odborové organizace, které působí ve zdravot-nických zařízeních. Vzhledem k situaci, která vznikla v souvislosti s nenaplněním

loňského memoranda o zvýšení platů, není vyloučeno, že si zástupci odborů, ale i ma-nagementy lůžkových zařízení vyzkoušejí některé dosud nevyužité možnosti, které skýtá

zákon č. 2/1991 Sb., o kolektivním vyjednávání.

i

n KVaLITa V oTÁZKÁCh a oDPoVĚDÍCh

n Zeptali jsme se……tomáše válka, diS., předsedy Profesní a odborové unie zdravotnických pracovníků

n Do jaké míry zákon o kolektivním vyjednávání vyhovuje potřebám skutečného života? Co byste v něm změnil?Zákon o kolektivním vyjednávání je sice již staršího data, ale v podstatě splňuje všechna kritéria, která jsou pro kolektivní vyjednávání nutností. Především řeší úpravy kolektivních smluv vyššího stupně, dále pak možnost řešení sporů při kolektivním vyjednávání. Osobně nemám s aplikací zákona v praxi obtíže. Ani z našich základních organizací nejsou náměty na změnu zákona. Možná jediný problém v zákoně je pak hraniční způsob kolektivního vyjednávání, kterým je stávka. Ale ve zdravotnictví příliš stávkovat nelze, nebo je to přinejmenším velmi problematické. V nepřetržitých provozech, které zajišťují péči o pacienty, je to pak nerealizovatelné.

n Mívají vaše organizace ve zdravotnických zařízeních problémy sjednotit se s reprezentacemi ostat­ních odborových organizací na společném návrhu pro jednání s managementem? Pokud bývají ne­shody, v čem především? objevují se spíše ve větších, nebo menších zařízeních?V rámci jednotlivých kolektivních vyjednávání v organizacích, kde je více odborových organizací, samozřejmě občas bývají drobné názorové nuance. Z informací, které mám k dispozici, však téměř ve všech případech dochází ke sho­dě a s tou se poté předstupuje před zaměstnavatele. Vím ovšem o jednom případu, kde organizace nenašly shodu, a tam je pak problém. Rada POUZP však do těchto vyjednávání vstupuje pouze na žádost základních organizací, neboť všechny mají právní subjektivitu. Věřím, že i tento případ se v brzké době vyřeší ke spokojenosti všech. red

Page 10: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012události, fakta, názory10

Podle současné právní úpravy tvoří správní radu VZP 10 členů jmenova-ných vládou a 20 členů volených po-slaneckou sněmovnou podle principu poměrného zastoupení politických stran ve sněmovně. Správní rada za-městnanecké zdravotní pojišťovny se potom skládá z pěti členů jmenova-ných vládou, pěti členů volených z kandidátů zaměstnavatelů a pěti vo-lených z kandidátů odborových orga-nizací. „Volit či být volen do správních orgánů pojišťoven je pro běžného ob-čana prakticky nemožné. Platforma zdravotních pojištěnců vnímá součas-ný stav jako protiústavní a hrubě proti demokratický a současně v něm vidí prapříčinu velkého množství pří-padů neefektivity, plýtvání, porušová-ní práv pacientů i ohrožování zdraví nemocných nedostupností péče,“ pro-hlásil O. Dostál. „Pokud je ředitel po-jišťovny odvolatelný pouze svou správní radou, která neodpovídá ob-čanům, nýbrž jenom politikům a je-jich blízkým, nelze očekávat, že by sebelepší reformní zákony změnily chování pojišťoven tak, aby se ke svým pojištěncům chovaly jako ke svým klientům, to znamená respekto-valy především jejich zájmy při na-smlouvávání zdravotní péče.“

Pojištěnci vZP zaplatili dluhy ZP MediaO. Dostál nastínil několik problema-tických bodů fungování zdravotních pojišťoven. Jedním z nich jsou fúze. Pojištěnci fúzujících subjektů nemají možnost zhodnotit výhodnost nebo nevýhodnost jejich sloučení. Napří-klad zdravotní pojišťovna Media,

u níž selhaly kontrolní mechanismy, se posléze z rozhodnutí své správní rady sloučila s VZP a vnesla do ní svůj stamiliónový dluh. Ten nakonec za-platili všichni pojištěnci VZP, aniž s tím mohli cokoliv udělat. Neméně důležitá je problematika ochrany po-jištěnců. „Když se pojištěnec obrátí na svou pojišťovnu s tím, že se setkal s korupcí nebo nedostatečnou péčí, pojišťovna si nad tím často myje ruce. Dokonce i na webových stránkách VZP je napsáno, že pojištěnec se smí na pojišťovnu obracet pouze prostřed-nictvím smluvního zdravotnického zařízení,“ uvedl O. Dostál. „To je proti-právní, ale v tuto chvíli nemá občan žádnou možnost to změnit. Pokud jde o získávání konkrétních informací o smlouvách mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními a o je-jich hospodaření, soudy už konstato-valy, že pojišťovny jsou povinny je po-skytnout, ale ředitelé je tají a dělají všechno pro to, aby je co nejdéle ne-předložili.“ O. Dostál v této souvislosti upozornil na rozhodnutí Nejvyššího soudu, podle něhož je takové infor-mace povinen poskytnout například i Dopravní podnik hlavního města Prahy, který je akciovou společností. Tím spíše by tak měly učinit zdravot-ní pojišťovny jakožto veřejnoprávní subjekty.

Je nezbytné eliminovat konflikty zájmůJe velmi podstatné, jaké smlouvy po-jišťovny uzavírají s nemocnicemi, pro-tože podle toho potom nemocnice mů-že dát vydělat svým obchodním part-nerům z řad distributorů léků a mate-

riálu nebo dodavatelů služeb atd. „Proto je důležité, kdo kontroluje hos-podaření a smluvní politiku pojišťov-ny, protože kdo má nad touto politi-kou kontrolu, ten může přes smluvní nemocnice poslat spoustu našich pe-něz těmto obchodním partnerům. To bude ještě důležitější v blízké budouc-nosti, kdy platnost všech stávajících smluv skončí a to, s kým pojišťovna od roku 2013 uzavře smlouvu, bude rozhodovat o tom, která nemocnice zanikne a která bude i nadále existo-vat,“ pokračoval O. Dostál. Zdravotní pojišťovny mají současně velký vliv na stanovování úhrad a v konkrétních smlouvách podle tí-živosti finančních limitací, které uvalí na smluvní partnery, nebo objemu fi-nančních prostředků na nákladnou léčbu ovlivňuje, jak rychle a zda vů-bec pacienti v dotyčném zařízení do-stanou potřebnou péči. „Není možné, aby tyto záležitosti ovlivňovali kmotři politických stran. Není ani možné,

aby na ně měli vliv lidé, kteří mají finanční zájem na tom, která nemoc-nice dostane peníze a která ne, která nemocnice nakoupí nebo nenakoupí které léky nebo co jí bude pojišťovna tolerovat v rámci vykazování. Ve správních radách musejí zasednout lidé, kteří mají mandát od veřejnosti, kteří samozřejmě jsou odborníky, ale nejsou v konfliktu zájmů,“ řekl O. Dostál.

Princip přímé volby by neměl být omezovánPZP z uvedených důvodů podporuje ministerský návrh zákona o zdravot-ních pojišťovnách v té části, podle kte-ré se mají zavést přímé volby do orgá-nů zdravotních pojišťoven z kandidá-tů z řad pojištěnců. „To je nesmírně důležitá a správná změna, protože i je-den nebo dva zástupci pojištěnců ve správní radě mohou způsobit alespoň to, že informace o hospodaření se bu-dou dostávat na veřejnost a že bude možné interpelovat ředitele ohledně takových věcí, jako jsou sponzorské dary, které jsou v rozporu se záko-nem, a dotazovat se na případné sank-ce vůči dotyčným zařízením,“ pokra-čoval O. Dostál. PZP však oproti návr-hu zákona nesouhlasí s tím, aby se přímá volba týkala pouze třetiny čle-nů správních orgánů – další třetinu má jmenovat MZ a třetina bude vole-na zaměstnavateli. Platforma hodlá usilovat o plné uplatnění rovného a přímého volebního práva. „Protože se však obáváme, že i tato omezená možnost by mohla být neschválena, případně nějak pokřivena, zpracuje-me ústavní stížnost proti tomu, že je

občanům bráněno volit a být voleni. Jedná se o základní demokratické prá-vo, a tak se domníváme, že ústavní soud by něco takového měl s radostí přijmout,“ informoval O. Dostál.

vhodné by bylo spojení s krajskými nebo obecními volbamiPokud jde o technickou stránku voleb do správních orgánů zdravotních po-jišťoven, O. Dostál vidí jako reálné je-jich spojení například s volbami do krajských zastupitelstev nebo s obec-ními volbami, už jenom z důvodu úspory veřejných financí. Platforma by mohla ustoupit ze svých požadav-ků v tom, že pasivní volební právo, tedy právo být zvolen, by bylo vázáno na nominaci těch, kdo systém platí, tedy zástupců odborů a průmyslu. „Alespoň jedna třetina by ale měla být ponechána pro osoby, které se rozhod-nou kandidovat samy od sebe, protože jinak by bylo toto právo upřeno napří-klad advokátům, architektům, země-dělcům, prostě všem, kteří nejsou z definice v odborech, ale z definice nejsou ani velcí zaměstnavatelé, pro-tože jsou typicky osobami samostatně výdělečně činnými nebo malými pod-niky,“ uvedl O. Dostál. Další věcí je, že jakmile bude mít MZ podle nového zákona kontrolní pravomoci nad čin-ností pojišťoven zvenčí, nebude už za-potřebí, aby do správních rad jmeno-váním dosazovalo třetinu členů. Návrh NERV počítal s tím, že nomino-váni budou moci být pouze pojištěnci té které zdravotní pojišťovny. „Argu-ment pro tuto možnost spočívá v tom, že jsou přímo svázáni se životem po-jišťovny a nebylo by dobré, kdyby ve správní radě rozhodoval kdokoliv od-jinud. Argument proti je založen na faktu, že za velkou část pojištěnců pla-tí pojistné stát a že tedy velká část oby-vatelstva má zájem na fungování kte-rékoliv pojišťovny. Platforma se nic-méně kloní ke kandidatuře z řad po-jištěnců příslušné pojišťovny,“ uzavřel O. Dostál. mt

n Jak byste na konci druhé dekády činnosti charakterizoval současné postavení VoZP ČR?V letošním roce může dojít k výrazným změnám v poskytování zdra­votní péče občanům. Úhradová vyhláška dává prostor k tomu, aby peníze sledovaly pacienta. Stručně řečeno, zdravotnické zařízení, které poskytuje kvalitnější péči a dokáže přitáhnout zájem pacien­tů, má šanci získat více peněz. Na druhé straně budou existovat zdravotnická zařízení, která o pacienty i peníze přijdou. Lze očeká­vat, že tento systém se nebude líbit všem účastníkům, ale pro pa­cienta, který je samozřejmě nejdůležitější, by měl znamenat po­stupné zlepšení chování zdravotnických zařízení a zkvalitnění péče. Pacient tak svým rozhodnutím přímo ovlivní financování daného zařízení.VoZP se na tyto změny cíleně připravuje. Pro změnu financování si vytvořila dobré výchozí podmínky. V roce 2011 byla jedinou zdra­votní pojišťovnou s kladným hospodářským výsledkem. Zároveň významně posílila svůj pojistný kmen a poprvé v historii překročila hranici 600 tisíc pojištěnců. Celkovým počtem klientů, přesahujícím 625 tisíc, patří k největším v ČR. Proto jsem přesvědčen, že i 20. rok fungování bude úspěšný jak z pohledu výsledků, tak i v uspokojení nároků pojištěnců.

n Jste resortní pojišťovnou. Jaký je vztah VoZP k armádě ČR?Je třeba zdůraznit, že jsme samostatným subjektem, dozorovaným volenou správní radou a dozorčí komisí. V roce 1992 jsme byli zřízeni z podnětu Armády ČR, abychom zabezpečovali její specifické úkoly v oblasti zdravotní péče. Armáda je pro nás nesmírně cennou složkou. Ve spolupráci s ministerstvem obrany zprostředkováváme úhradu zdravotní péče o vojáky v činné službě prostřednictvím dvou speci­fických fondů, a to Fondu zprostředkování úhrady zdravotní péče a Fondu pro úhradu preventivní péče. Jejich prostřednictvím hradíme zdravotnickým zařízením péči o vojáky, poskytnutou nad rámec péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Jde zejména o preventivní roční prohlídky vojáků z povolání a kompletní úhradu vybraných lé­čivých přípravků studentům vojenských škol. Nejsme však pojišťovnou pouze pro vojáky a studenty vojenských škol, ale naším klientem mů­že být každý občan ČR.

n Nevojáci tvoří většinu vašeho pojistného kmene. Čím je podle vás pro ně VoZP atraktivní?Vojáků z povolání v rámci profesionalizace armády, ale i úsporných opatření spíše ubývá. Musíme proto v zájmu ekonomické rentability a konkurenceschopného postavení udržovat určitou výšku pojistného

kmene. Aktivně se věnujeme náboru nových pojištěnců z řad veřej­nosti. Striktně požadujeme, aby naši dealeři při tom dodržovali etický kodex. Zájmu nových pojištěnců napříč celou ČR se těšíme díky tradičně dobrému jménu a zajímavé nabídce preventivních progra­mů. Pro pojištěnce VoZP zabezpečujeme zdravotní péči prostřednic­tvím více než 22 000 smluvních partnerů, dbáme na kvalitu smluv­ních zdravotnických zařízení. Důsledně je vybíráme a pravidelně hodnotíme. Za přednost pro vojáky v činné službě i pro širokou veřejnost považuji to, že hradíme nadstandardní péči ve vojenských zdravotnických zaří­zeních po celé republice. Proplácíme náročná vyšetření, unikátní zá­kroky a drahé léky. Máme Věrnostní klub, který poskytuje mnoho dal­ších výhod. Totéž platí i pro preventivní program Zdravá rodina. Zmíním i jednu novinku – od 1. dubna nabízíme ve spolupráci s Českou pod­nikatelskou pojišťovnou výhodné cestovní pojištění. Musím však zdů­raznit, že i přes rostoucí počet klientů z řad veřejnosti pro nás zůstává spolupráce s armádou jedním z nosných pilířů naší činnosti.

n uveďte na závěr příklad, čím se VoZP vymyká běžnému standardu v poskytování zdravotní péče.Například to, že VoZP uzavřela s Thomayerovou nemocnicí smlouvu o využívání unikátního přístroje – fokusovaného ultrazvuku, navigo­vaného magnetickou rezonancí. Jde o nový léčebně­diagnostický systém, který je výjimečný v ČR i v celé střední a východní Evropě. Používá se k diagnostice nádorového bujení a zároveň slouží k ne­invazivním léčebným zákrokům. sj

Mimo jiné i ze stanoviska Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže je zcela jasné, že zdravotní pojišťovny je nutno vnímat jako veřejné fondy. Proto občané musejí mít možnost kontroly jejich činnosti buď přímo, nebo prostřednic-tvím svých volených zástupců ve správních radách. To však podle dosud platné právní úpravy není možné. Platfor-ma zdravotních pojištěnců (PZP) proto podporuje zamýšlený zákon o zdravotních pojišťovnách, navržený Národní

ekonomickou radou vlády (NERV) a ministerstvem zdravotnictví (MZ), v té části, která v jisté míře zavádí přímé volby do orgánů pojišťoven mezi jejich pojištěnci. Princip přímých voleb však chce rozšířit. Na briefingu PZP řekl člen jejího

představenstva JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M.

i

Platforma pojištěnců chce přímé volby do orgánů pojišťoven

MUDr. K. Štein: 20. rok činnosti VoZP by měl být úspěšnýVojenská zdravotní pojišťovna České republiky (VoZP ČR) začala působit 1. ledna 1993, letos tedy slaví dvacet let své existence. Při této příležitosti položily Zdravot-nické noviny několik otázek jejímu generálnímu řediteli MUDr. Karlu Šteinovi.

foto

: arc

hiv

vozp

Page 11: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 1723. dubna 2012 události, fakta, názory 11

Třetina seniorů žijících v zařízeních dlouhodobé péče trpí ne­léčenou bolestí a depresí, téměř polovina jich dostává tlumící léky místo toho, aby tyto trýznivé problémy byly adekvátně řešeny.Výzkumy ukazují, že jen u cca desetiny lidí s demencí je tento stav řádně diagnostikován. „Ještě méně lidí s demencí je řádně léčeno, přestože již prokazatelně víme, že právě adekvátní léčba demencí výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů i jejich peču­jících a snižuje potřebu dalších léků, zejména antipsychotik, které mají spíše nežádoucí efekt,“ uvedla na tiskové konferenci u příležitosti pražského mezinárodního setkání ELTECA (Ex­change od Experiences in Long­term Care) doc. MUDr. Iva Hol­merová, Ph.D., předsedkyně České gerontologické a geriatrické společnosti ČLS JEP a České alzheimerovské společnosti. Setkání ELTECA, které se zaměřilo na odborné aspekty geriat­rické dlouhodobé péče, navázalo na loňské zářijové jednání expertů v Praze, které stanovilo dvě základní oblasti, kterými je zapotřebí začít ve vzdělávání profesionálů v této oblasti. Jedná se o interpersonální spolupráci a komu­nikaci v jednotlivých oblastech dlouhodobé péče včetně péče paliativní a problema­tiku demencí.ČR v současnosti připravuje zákon o dlouhodobé péči, který by měl překlenout dosud propastnou mezeru mezi péčí zdravotní a sociální. „V této oblasti se již dále šetřit ne­dá, zvláště ne u nás, neboť ČR je z pohledu nákladů na tento typ péče i počtu zaměst­nanců, kteří v ní pracují, daleko za ostatními rozvinutými zeměmi,“ konstatovala doc. Holmerová. Skutečnost, že v ČR dochází hlavně z ekonomických důvodů k další redukci zdravotnického personálu, je třeba považovat za závažnou. Zařízení dlouhodobé péče,

kde lidé žijí po dobu několika měsíců či let, by sice měla posky­tovat péči co nejvíce podobnou domácímu prostředí, přičemž ale není možné jakkoli snižovat dostupnost zdravotní péče. To řeší různé země různým způsobem – v Rakousku např. dostupností spektra služeb podle závažnosti zdravotního stavu jak v domácím, tak ústavním prostředí, ve skandinávských zemích zajištěním te­rénních i ústavních služeb dlouhodobé péče zejména na úrovni obcí, ve Velké Británii provázaností zdravotních a sociálních služeb a dohledem nad jejich odborností, v USA tím, že každé zařízení dlouhodobé péče (nursing home) má kromě svého manažera zod­povědného za vlastní provoz také osobu odpovědnou za ošetřo­vatelský proces (nursing director) a za kvalitní poskytování zdra­votní a lékařské péče (medical director).Předběžné výsledky probíhající studie dlouhodobé péče v ČR uka­zují, že v zařízeních pro seniory žije pouze 25 % lidí, kteří si ne­stěžují na bolest. Čtyřiadvacet procet jich uvádí mírné bolesti,

28 % bolesti střední intenzity, 15 % bolesti těžké a 7 % dokonce bolesti nesnesitelné. Doc. Holmerová v diskusi poukázala na skutečnost, že více než polovina klientů těchto zařízení užívá nějakou „tlumivou“ medikaci – antipsychotika či antihistaminika star­šího typu – nikoli adekvátní terapii bolesti či jiných trýznivých syndromů. Vysoká je i prevalence deprese – pouze 48 % klientů nemá depresivní příznaky. Až v 60 % nejsou ani lidé s těžkou depresivitou adekvátně léčeni. Tato situace není lepší ani u lidí s demencí, kteří nejsou v těchto zařízeních diagnostikováni a řádně léčeni. V diskusi opakovaně zaznělo, že úlohou nejen odborníků, ale celé společ­nosti je, aby se tato zařízení nestala ostrovy bolesti, deprese a nedostatečné zdra­votní péče. hech

Na ELTECA o distanci mezi zdravotním a sociálním sektorem

Svaz měst a obcí, ministerstvo pro místní rozvoj a ministerstvo dopravy se podílely na přípravě věc­ného návrhu zákona o hluku, který 17. dubna před­stavil na tiskové konferenci ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. Základními kategoriemi de­finovanými v návrhu jsou zvuky, které mohou nega­tivně ovlivnit zdraví – hluk z dopravy a stacionárních zdrojů typu průmyslových areálů, strojů a zařízení –, a zvuky, které zhoršují akustický komfort obyvatel – náhodné hluky a ojedinělé nebo krátkodobé expozi­ce. První kategorie podle návrhu zůstává pod státním zdravotním dozorem, druhá přechází do pravomoci obcí.

Pro hluk z dopravy se zavádějí čtyři hlukové zóny sta­novené na základě výpočtových hlukových map, které budou součástí územně plánovací dokumentace. Pro vnitřní prostory zůstávají beze změny stávající hygie­nické limity, které respektují doporučení Světové zdra­votnické organizace (WHO).Návrh nepočítá s pevnými právně vymahatelnými li­mity pro existující zdroje hluku, jeho působnost je na­mířena spíše do budoucnosti – například na základě schvalovacích řízení pro výstavbu nebo instalaci no­vých zdrojů hluku by se měly zóny vyšších kategorií zmenšovat. Schvalování koncertů, sportovních a spo­lečenských aktivit by potom bylo v kompetenci obcí.

Bude vytvářen tlak na provozovatele dopravních zdro­jů hluku na snižování jeho hladiny a realizaci protihlu­kových opatření, která budou realizována na „principu rozumně dosažitelné míry“, tedy v mezích technických a ekonomických možností. Na realizaci těchto opatření se počítá se spoluúčastí majitelů nemovitostí, pokud jde o novou výstavbu, u stávající výstavby se pak i na­dále budou řešit na účet vlastníka zdroje hluku. Návrh nově počítá s možností, že vlastník nemovitosti proti­hluková opatření odmítne, a pak je objekt nositelem akustického věcného břemene.Návrh ještě projde rozsáhlou veřejnou debatou, s plat­ností zákona se počítá od roku 2014 nebo 2015. red

Návrh nové právní úpravy ochrany proti hluku

Hosty L. Hegera byli jeho maďarský kolega Miklós Szócska, polská náměstkyně ministra Agnieszka Pachciarz, generální ředitel sekce zdraví slovenského ministerstva zdravotnictví Mario Mikloši a vrchní ře­ditel pro zdravotní systém rakouského ministerstva Clemens Martin Auer.Směrnice Evropského parlamentu a Rady Evropské unie 2011/24/EU o uplatňování práv pacientů v přes­hraniční zdravotní péči byla schválena 9. března 2011 a v Úředním věstníku EU zveřejněna 4. dubna téhož roku. Článek 21 této směrnice stanoví, že členské státy uvedou v účinnost právní a správní předpisy nezbytné pro dosažení souladu s touto směrnicí do 25. října 2013.L. Heger uvedl, že směrnice je formulována relativně volně a ponechává jednotlivým členským zemím po­měrně dost prostoru k vytvoření vlastní modifikace pravidel pro oblast přeshraniční zdravotní péče. Její text mj. uvádí: „Tato směrnice ctí svobodu každého členského státu rozhodnout, jaký druh zdravotní péče považuje za vhodný, a tato svoboda není směrnicí do­tčena. Žádné z ustanovení této směrnice by nemělo být vykládáno tak, aby narušovalo základní etické roz­hodování členských států.“Podle Leoše Hegera není nynější směrnice úplnou le­gislativní novinkou v dané oblasti – v EU již například funguje nařízení umožňující pacientům, jejichž cho­robu není možné léčit v mateřské zemi, vyžadovat tuto léčbu v jiném členském státě Unie. Ministr uvedl jako příklad situaci v ČR před zhruba 10 lety, kdy byly děti posílány do zahraničí na transplantaci jater. Současná

směrnice podle něho oblast přeshraniční péče výrazně liberalizuje. Takže např. pro českého pojištěnce bude relativně bez jakýchkoli zábran dostupná i neakutní ambulantní péče v jiné zemi s tím, že jeho pojišťovna ji povinně uhradí ve výši úhrady v ČR.Směrnice dále umožňuje, aby si každý stát do své le­gislativy vložil určitý kontrolní (brzdný) mechanismus, jak bude hradit náročnější péči, která sice je doma do­stupná, ale je např. limitovaná kapacitou poskytova­telů nebo finančními možnostmi. Tato oblast, resp. přístup jednotlivých států k tomuto typu přeshraniční péče, byla významným bodem pražského jednání. Podle L. Hegera Rakousko v této věci nehodlá žádné brzdné mechanismy uplatnit, neboť se neobává, že by

ohrozila zdravotní péči vnitřní. Země V4 vesměs uva­žují o určité regulaci technicko­legislativního charak­teru. „Dohodli jsme se, že vznikne pracovní skupina na úrovni expertů, která bude komunikovat při tvorbě jednotlivých transpozičních novel vlastních zákonů,“ uvedl ministr Heger na briefingu po jednání.Pro ilustraci uvedl, že objem úhrad za přeshraniční péči v současnosti činí zhruba 600 miliónů korun ročně. Bi­lance je lehce negativní, to znamená, že péče poskyt­nutá Čechům v zahraničí objemově převyšuje péči o ci­zince v ČR. „Zajímavým údajem je relativně vysoký objem péče čerpané v ČR Čechy pojištěnými v cizině, tedy těmi, kdo v cizině pracují, ale za zdravotní péčí dojíždějí domů,“ sdělil Leoš Heger. top

Visegrádská čtyřka a Rakousko jednaly o přeshraniční péči

V Praze zastupoval Slovensko M. Mikloši (vlevo), Maďarsko M. Szócska (uprostřed) a ČR L. Heger. Foto: ZN

Zapracování pravidel Evropské unie o přeshraniční péči do národní legislativy, ale také výmě-na názorů na fungování systémů zdravotnictví v podmínkách hospodářské recese – to byla po-dle sdělení ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., témata rozšířeného jednání zástupců resortů zdravotnictví států Visegrádské čtyřky a Rakouska 13. dubna v Praze.

Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., chce posílit výuku veřejného zdravotnictví, tedy podpory zdraví společnosti a prevence onemocnění. Ta je v ČR podle jeho slov nyní „relativně slabá“, což může ovlivňovat celý zdravotní systém. O tomto záměru informoval ministr zpravodaje ČTK během své cesty po Spojených státech koncem března. Výuku veřejného zdravotnictví a medicínského práva poskytují nyní jen lékařské fakulty a pouze pro mediky. Ná­stavbový obor pro vzdělávání lékařů a dalších pracovníků ve zdravotnictví na Institutu pro další vzdělávání ve zdravotnictví zrušilo ministerstvo za vedení MUDr. Tomáše Julínka, MBA.Podle L. Hegera by se ale tato výuka měla zavést pro všechny, kdo se pohybují ve zdravotnictví, např. i pro za­městnance zdravotních pojišťoven, kteří zdravotní systém ovlivňují výrazně. „V pojišťovnách pracují jistě skvělí ekonomové a organizátoři, ale mnozí o systému a jeho teorii moc nevědí. Je třeba zvýšit spolupráci programů, které jsou nyní na mnoha místech. Ideální by bylo, kdyby na konci těchto ak­tivit byl nějaký stabilní vysokoškolský program,“ uvedl doc. Heger. Ministerstvo zdravotnictví tedy buď musí vrátit veřejné zdravotnictví do vzdělávacích oborů – může se stát obo­rem hlavním nebo nástavbovým –, nebo musí zákonem stanovit zvláštní podmínky pro vzdělávání ve veřejném zdravotnictví. V zahraničí je podle Leoše Hegera výuka takových oborů běžná. Zaměřuje se na ni například Minnesotská univerzita, kterou ministr navštívil na závěr své cesty 30. března. čtk, red

12. dubenn Praha 1 vyhlásila výběrové řízení na post ředitele Nemocnice Na Františku. Nové vedení má zajistit lepší hospodaření nemocnice, jejíž provoz město ročně stojí 15 až 20 mil. Kč. Loni nemocnice vykázala provozní ztráty ve výši 4,1 mil. Kč. Uchazeči se mohou městské části hlásit do 26. dubna. n Generální ředitel Karlovarské krajské nemocnice, a. s., (KKN) MUDr. Luděk Nečesaný, MBA, oznámil, že podle posledních dohod KKN s pojišťovnami by měly v nemocnicích zůstat zachovány všechny obory. Zároveň odmítl spekulace, že podle kritérií nastavených VZP by hrozil zánik Nemocnice v Chebu, kterou KKN spravuje spolu s Nemocnicí Karlovy Vary. Z jednání vzešel návrh na snížení počtu lůžek v Karlových Varech z nynějších 432 na 416 a v Chebu z původních 278 lůžek na 238.

13. dubenn Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) vy­měřil Fakultní nemocnici Olomouc pokutu 500 tis. Kč za chyby v tendrech na modernizaci přístrojů. Rozhod­nutí je pravomocné. Podle obžaloby u zakázek za de­sítky miliónů korun nemocnice nevyhlásila otevřené výběrové řízení, ale využila pouze neveřejného jedna­cího řízení. Nemocnice podle ÚOHS neprokázala, že by bylo nemožné stanovit v zadávacích podmínkách po­třeby zadavatele tak, aby mohl zakázky zadat jinou formou zadávacího řízení.

16. dubenn Královéhradecký kraj vypsal soutěž na první etapu modernizace a dostavby Oblastní nemocnice Náchod, a. s., za odhadovanou cenu 875 mil. Kč. Zájemci mohou nabídky podat do 18. května. Projekt počítá se stavbou čtyř nových budov, ve kterých budou operační sály, téměř dvě desítky specializovaných vyšetřoven a více než 180 lůžek. Podle sdělení hejtmanství by vlastní stavba měla začít letos, hotová by podle zadávacích podmínek měla být za 27 měsíců. Část nákladů chce kraj získat z evropských dotací.n Zdravotnický holding Královéhradeckého kraje (ZHKHK) dostal od Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS) půlmiliónovou pokutu. Rozhodnutí je pravomocné. ZHKHK vypsal tzv. soutěž o návrh, do kte­ré se přihlásila pouze firma Puro­Klima, a. s., které po­

sléze holding celou zakázku na přístrojové vybavení za 118 mil. Kč bez otevřené soutěže zadal. „Jednání zadavatele mělo za následek vyloučení přístupu jiných dodavatelů než vybraného uchazeče do soutěže o ve­řejnou zakázku, tedy omezení soutěžního prostředí,“ uvedl v rozhodnutí předseda ÚOHS Ing. Petr Rafaj.

17. dubenn Primář neurologické kliniky Pardubické krajské ne­mocnice MUDr. Petr Geier oznámil zahájení rekon­strukce iktového centra. Náklady budou činit 12 mil. korun, investorem je Pardubický kraj. Součástí moder­nizace, která by měla trvat 8 měsíců, je i obměna pří­strojového vybavení za cca 20 mil. Kč, která bude fi­nancována z prostředků EU. n Mluvčí Fakultní nemocnice u Sv. Anny v Brně (FNUSA) Mgr. Šárka Urbánková oznámila, že FNUSA získala na svůj projekt dalšího vzdělávání zdravotníků „Nadregionální síť středních zdravotnických škol pro vyšší kvalitu vzdělávání a praxe“ 32,5 mil. Kč z evrop­ského fondu OPVK ­ Operační program Vzdělávání pro konkurenceschopnost. Peníze musí nemocnice vyčer­pat během tří let. Do projektu se podle ředitele ne­mocnice Ing. Petra Košky, MBA, zapojí 5 partnerských škol, přes 2000 studentů a téměř 200 lektorů.

18. dubenn Premiér ČR RNDr. Petr Nečas oznámil že zdravot­nické záchranné služby v krajích dostanou příští rok od státu 105 mil. Kč na nákup vybavení pro mimořádné a krizové situace. Ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., uvedl, že nařízení bude platit od 1. ledna 2013. Na platy se peníze použít nesmějí, splatnost částky bude vždy k 30. červnu daného roku a každý rok se bude valorizovat o inflaci.n Fakultní nemocnice Ostrava (FNO) otevřela ambu­lantní trakt s cévní a kardiologickou ambulancí, cent­rem pro hypertenzi a stacionářem. Nemocnice do jeho vybudování investovala 8 mil. Kč. „Podle prvních údajů můžeme předpokládat, že letos provedeme přibližně 9 tisíc ultrazvukových vyšetření srdce, před čtyřmi lety jich bylo během roku zhruba pouze 4500. Loni bylo u nás provedeno 1020 intervenčních zákroků na srdci,“ uvedl MUDr. Miroslav Homza, primář kardiovaskulár­ního oddělení FNO. red, čtk, new, ita

dr. Jeremy LevinOd května t. r. prezident a generální ředitel izraelské farmaceutické společnosti Teva Pharmaceutical Industries, Ltd. Nahradí Šloma Yanaie, bývalého izraelského armád­ního generála bez předchozí farmaceutické praxe, který řídil největšího světového výrobce generických léků pět let. Informaci přinesl server patria.cz.Jihoafrický rodák J. Levin (58) je bývalým senior viceprezidentem pro strategii ame­rické farmaceutické firmy Bristol­Myers Squibb Co. Má lékařský diplom z Cambridge a doktorát na Oxfordské univerzitě z molekulární biologie. Je občanem USA a Velké Británie. V globálním farmaceutickém průmyslu působí přes 25 let. Jak uvádí server bloomberg.com, má velké zkušenosti především s marketingem, výzkumem a tvor­

bou aliancí. V letech 2003 až 2007 byl globálním ředitelem pro obchodní rozvoj a strategické aliance ve švýcarské farmaceutické firmě Novartis AG.

ing. rudolf kodytekNový komerční ředitel společnosti Johnson & Johnson pro Česko, Slovensko a Maďar­sko. Jeho hlavním úkolem je udržovat silné postavení a zajistit další růst společnosti v sektoru zdravotnických prostředků.R. Kodytek (46) je absolventem VUT v Brně. Profesní kariéru zahájil v Jihlavanu, vý­robci hydraulických zařízení. Od r. 1994 působil ve společnosti Procter & Gamble, bě­hem 10 let se zde vypracoval z obchodního zástupce na team leadera pro klíčové zá­kazníky v regionu střední Evropy. V letech 2004 až 2011 působil ve vrcholných manažerských pozicích ve společnostech Gillette, PepsiCo ČR a SR a Groupe SEB. hh

n LIDÉ

L. Heger: Výuka veřejného zdravotnictví je v ČR relativně slabá

n ZPRaVoDaJsKý DeNÍK

Jednání ELTECA zahájila doc. Iva Holmerová. Foto: z archivu elteca

Page 12: ZN 17_2012

ročník 61 číslo 17

23. dubna 2012servis12

n PerSonáLní inZerCevýBěrové říZenín Primář oddělení diPMediterra s. r. o. rehabilitační klinika Malvazinkyvypisuje výběrové řízení na pozici • primář oddělení diPpožadujeme: specializovanou způsobilost v oboru anesteziologie a resuscitace, licenci člK pro výkon funkce vedoucího lékaře – primáře, bezúhonnost a zdravotní způsobilost, manažerské a morální předpoklady.nabízíme: vedení oddělení dlouhodobé intenzivní péče v renomované rehabilitační klinice, která je součástí skupiny medIterrA a nadnárodní skupiny vAmed, možnost osobního i kariérního růstu, zajímavé finanční ohodnocení a zaměstnanecké benefity.strukturovaný profesní životopis, včetně motivačního dopisu a kopií dokladů prokazujících způsobilost podle zákona č. 95/2004 sb. zasílejte nejpozději do 15. 5. 2012 na adresu: Personální oddělení, MEDITERRA s. r. o. – Rehabilitační klinika Malvazinky, U Malvazinky 177/7, 150 00 Praha 5 nebo e-mailem na adresu: [email protected]

n Učitel/učitelkaděkan Lékařské fakulty Uk v Hradci královévypisuje výběrová řízení na místa: • učitel kliniky otorinolaryngologie

a chirurgie hlavy a krku s úvazkem 0,43Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství nebo student s předpokladem ukončení magisterského studijního programu všeobecné lékařství v akademickém roce 2011/2012, zájem o obor, předpoklady pro pedagogickou, publikační a vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na pc a anglického jazyka.předpokládaný nástup červenec až srpen 2012

• 2 učitele Psychiatrické kliniky s úvazky 0,2 (z toho jedno místo je zástup za Md

Požadavky: absolvent magisterského studijního programu všeobecné lékařství

nebo student s předpokladem ukončení magisterského studijního programu všeobecné lékařství akademickém roce 2011/2012, specializovaná způsobilost v oboru psychiatrie, zařazení do specializační přípravy v tomto oboru, v případě absolventa lf zájem o zařazení do specializační přípravy, předpoklady pro pedagogickou, publikační a vědecko-výzkumnou práci, znalost práce na pc a anglického jazyka.nabízíme možnost postgraduálního studia.nástup podle dohody.

K přihláškám na vypsaná místa je třeba přiložit ověřené doklady o vŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, profesní životopis s uvedením přehledu odborné, vědecké, grantové a publikační činnosti, souhlas v souvislosti se zákonem o ochraně osobních údajů.platové podmínky podle mzdového předpisu univerzity Karlovy v praze. Přihlášky zasílejte do 24. 5. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Přednosta/přednostkaděkan Lékařské fakulty Uk v  Hradci královévypisuje výběrové řízení na místa:• přednosta/ka Ústavu hygieny

a preventivního lékařství• přednosta/ka Ústavu lékařské

biochemie

kvalifikační požadavky: profesor nebo docent příslušného oboru, soustavná pedagogická praxe na vysoké škole nejméně 5 let v oboru, organizační schopnosti, vědecká a publikační aktivita, řešitelství vědeckých grantů a projektů, aktivní znalost anglického jazyka podmínkou.na uvedená místa se vztahují podmínky zákona č. 451/91 sb. předpokládaný datum nástupu od 1. 9. 2012.K přihláškám na vypsaná místa je třeba

přiložit profesní životopis, přehled o dosavadní praxi potvrzený zaměstnavatelem, přehled o odborné, vědecké a výzkumné činnosti včetně činnosti publikační, koncepci řízení ústavu, ověřený doklad o vŠ vzdělání včetně osvědčení o státní zkoušce, vědecké a vědeckopedagogické hodnosti a souhlas v souvislosti se zákonem č. 101/2000 sb. o ochraně osobních údajů. platové podmínky podle mzdového předpisu univerzity Karlovy v praze. Přihlášky zasílejte do 24. 05. 2012 na sekretariát děkana Lékařské fakulty UK v Hradci Králové, Šimkova 870, poštovní přihrádka 38, 500 38 Hradec Králové.

n Lékařský ředitelMediterra s.r.o. rehabilitační klinika Malvazinkyvypisuje výběrové řízení na pozici lékařský ředitel.náplň práce a odpovědnosti: společně s provozním ředitelem a ředitelem pro ošetřovatelskou péči řídit celé zdravotnické zařízení, vrcholově vést lékařský personál, vytvářet strategie a koncepce v oblasti diagnostické, léčebné a preventivní péče a odpovídat za jejich realizaci, odpovědnost za kvalitu poskytované léčebné a preventivní péče, odpovědnost za účelné a efektivní rozmístění lékařského personálu podle aktuálních potřeb oddělení za dodržení požadavků zdravotních pojišťoven, spoluodpovídat za ekonomické výsledky zdravotnického zařízení, spolupracovat s ostatními lékařskými řediteli ve skupině medIterrA.požadujeme: specializovanou způsobilost podle zákona č. 95/2004 sb., licenci člK pro výkon funkce vedoucího lékaře – primáře, bezúhonnost a zdravotní způsobilost, min. 5 let praxe na manažerské pozici, aktivní znalost AJ / nJ.nabízíme: příležitost stát se členem vedení renomované rehabilitační kliniky specializované zejména na výkon ortopedických operací a na komplexní pooperační a poúrazovou rehabilitační péči, možnost seberealizace a příležitost kariérního růstu v rámci skupiny medIterrA i nadnárodní skupiny vAmed, zajímavé

finanční ohodnocení a zaměstnanecké benefity.strukturovaný profesní životopis, včetně motivačního dopisu a kopií dokladů prokazujících způsobilost podle zákona č. 95/2004 sb. zasílejte nejpozději do 15. 5. 2012 na adresu: Personální oddělení, MEDITERRA s. r. o. – Rehabilitační klinika Malvazinky, U Malvazinky 177/7, 150 00 Praha 5 nebo e-mailem na adresu: [email protected]

n Zástupce primáře patologického odděleníoblastní nemocnice kolín, a. s.vypisuje výběrové řízení na funkci zástupce primáře patologického oddělenípožadujeme: 8 let praxe v příslušném oboru, specializovanou způsobilost (atestace II. stupně nebo euroatestace), morální a občanskou bezúhonnost (ve smyslu zákona č. 451/1991sb., v platném znění).nabízíme: zajímavé mzdové ohodnocení, zázemí perspektivní krajské plně akreditované nemocnice, zaměstnanecké benefity, podporu vzdělávání a seberealizace, seriózní jednání. v případě zájmu o pozici zašlete nejpozději do 31. 5. 2012: průvodní dopis, strukturovaný životopis, ověřené kopie dokladů o dosažené kvalifikaci, výpis z rejstříku trestu na adresu: Oblastní nemocnice Kolín, a. s., sekretariát ředitele, Žižkova 146, 280 00 Kolín.Obálku označte heslem „výběrové řízení“V případě dalších informací kontaktujte: prim. MUDr. Radim Žalud, e-mail: [email protected] nebo tel. 321 756 481

voLná MíStan Sekundární lékař/lékařkaFakultní nemocnice v Motolepřijme pro dětskou psychiatrickou kliniku uK 2. lf sekundárního lékaře/ku.požadavky: ukončená lf, výhodou praxe na dospělé psychiatrii nebo zapsání do spec. oboru dět. a dor. psychiatrie

před 30. 6. 2009.pozice otevřena i pro absolventy (doložit ukonč. studia do 20. 6. 2012).písemné nabídky s cv zasílejte do 21. 5. 2012 k r. přednosty dětské psychiatrické kliniky 2. lf, FN Motol, V Úvalu 84, 150 06 Praha 5 nebo e-mailem: [email protected]. Informace na tel.: 22443 3401.

n Fyzioterapeut/fyzioterapeutkadomov sv. karla Boromejského v Prazepřijme Fyzioterapeuta/fyzioterapeutku. požadujeme příslušné vzdělání.Více na www.domovrepy.cz, své životopisy prosím zasílejte na e-mail: [email protected]

n Sekundární lékař/lékařkaSekundárního lékaře (i absolventa) pro interní oddělení Strahov přijme všeobecná fakultní nemocnice v Praze.požadujeme: kvalifikaci, praxi, zájem o vnitřní lékařství či nefrologii.nabízíme zajímavou práci, možnost dalšího profesního růstu, zázemí fakultní nemocnice v příjemném pracovním prostředí menšího lékařského kolektivu. nástup podle dohody.Kontakt: primář MUDr. Vladimír Polakovič, MBA, tel:. 225 003 242, e-mail: [email protected]

n Lékař – radiologMediterra s. r. o. rehabilitační klinika Malvazinky, U Malvazinky 177/7, Praha 5přijme lékaře na pozici Lékař – radiologpožadujeme: specializovanou způsobilost v oboru radiologie a zobrazovací metody, znalost sOnO diagnostiky, oprávnění sÚJb pro výkon radiačního dohledu, licenci člK pro výkon funkce vedoucího lékaře – primáře.nabízíme: práci vedoucího rtg pracoviště, malý kolektiv, plný nebo částečný úvazek, zázemí renomované rehabilitační kliniky, dobré finanční ohodnocení. nástup možný podle dohody.Kontakt: Alena Sadílková, personální odd., tel.: 251 116 653, e-mail: [email protected]

Objednací kupón Zdravotnických novin

Objednávám předplatné:

Standardní, roční 799 Kč

Studentské, roční* 639 Kč

Balíček 1 + 1, roční 1 220 Kč(Zdravotnické noviny a Florence)

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

Datum: ................................................................................................................................... Podpis: ............................................................................................................................

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu [email protected]. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.

ODBĚRATEL

Titul: ........................................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

Adresa: ..................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

FAKTURAČNÍ ÚDAJE (nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Organizace: .....................................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

Způsob úhrady: složenka faktura

CHYBÍ VÁM LIDI?

[email protected]@ambitmedia.cz

CHYBÍ VÁM CHYBÍ VÁM

[email protected]

Pro zasílání své personální inzerce využijte naši e-mailovou adresu:


ZN 22_2012

ZN 22_2012

Documents
ZN 39_2010

ZN 39_2010

Documents
ZN 21_2012

ZN 21_2012

Documents
ZN 19_2011

ZN 19_2011

Documents
SEPARACION COBRE - PLOMO UTILIZANDO COMO …cybertesis.uni.edu.pe/bitstream/uni/12858/1/requena_mm.pdfPb-Zn-Ag Cu-Pb-Zn Ag Cu-Pb-Zn Ag Cu-Pb-Zn Ag Pb-Zn-Ag De todas estas concentradoras,

SEPARACION COBRE - PLOMO UTILIZANDO COMO …cybertesis.uni.edu.pe/bitstream/uni/12858/1/requena_mm.pdfPb-Zn-Ag Cu-Pb-Zn Ag Cu-Pb-Zn Ag Cu-Pb-Zn Ag Pb-Zn-Ag De todas estas concentradoras,

Documents
ZN 42_2012

ZN 42_2012

Documents
Výroba Zn

Výroba Zn

Documents
Elettrochimica. Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu Zn 2+ Zn Cu 2+ Cu potere ossidante di Zn 2+ /Zn potere

Elettrochimica. Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu Zn 2+ Zn Cu 2+ Cu potere ossidante di Zn 2+ /Zn potere

Documents
ZN 26_2010

ZN 26_2010

Documents
ZN 18_2012

ZN 18_2012

Documents
Cu 2+ + Zn Cu + Zn 2+

Cu 2+ + Zn Cu + Zn 2+

Documents
ZN 43_2012

ZN 43_2012

Documents
ZN 29_2011

ZN 29_2011

Documents
Uu no 17_2012

Uu no 17_2012

Documents
ZN 20_2012

ZN 20_2012

Documents
ZN 34_2010

ZN 34_2010

Documents
Zn Zn Znn Zn Znn Zn Zn n n - tnfcarbocalidad.eu

Zn Zn Znn Zn Znn Zn Zn n n - tnfcarbocalidad.eu

Documents
ZN 23_2010

ZN 23_2010

Documents
ZN 25_2011

ZN 25_2011

Documents
ZN 11_2011

ZN 11_2011

Documents
ZN 14_2012

ZN 14_2012

Documents
ZN Timisoara

ZN Timisoara

Documents
Chương 12 ĐIỆN HÓA HỌC. Cu 2+ (dd) + Zn(r) Cu(r) + Zn 2+ (dd) Cu 2+ (dd) + Zn(r) ⇌ Cu(r) + Zn 2+ (dd) Zn - 2e - ⇌ Zn 2+ +2 0 0 Cu 2+ + 2e - ⇌ Cu Chất

Chương 12 ĐIỆN HÓA HỌC. Cu 2+ (dd) + Zn(r) Cu(r) + Zn 2+ (dd) Cu 2+ (dd) + Zn(r) ⇌ Cu(r) + Zn 2+ (dd) Zn - 2e - ⇌ Zn 2+ +2 0 0 Cu 2+ + 2e - ⇌ Cu Chất

Documents
Cu Zn 2+ Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Zn Cu 2+ Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu(s) + Zn 2+ (aq) potere ossidante di Cu 2+ /Cu > potere ossidante di Zn

Cu Zn 2+ Cu(s) + Zn 2+ (aq) Cu 2+ (aq) + Zn(s) Zn Cu 2+ Cu 2+ (aq) + Zn(s) Cu(s) + Zn 2+ (aq) potere ossidante di Cu 2+ /Cu > potere ossidante di Zn

Documents
ZN 33_2010

ZN 33_2010

Documents
ZN Recovery

ZN Recovery

Documents
ZN 25_2010

ZN 25_2010

Documents
ZN 44_2012

ZN 44_2012

Documents
Arcireport numero 17_2012

Arcireport numero 17_2012

Documents
Katalog OW, ZN, LUKA / Catalogue OW, ZN, LUKA

Katalog OW, ZN, LUKA / Catalogue OW, ZN, LUKA

Documents