1. Cavidad Oral: 1. El Vestibulo
2. La Cavidad propiamente tal
Región MaxilofacialHuesos de la cara
Musculos de la masticación
Sistema Nervioso
La cavidad bucal está dividida por las arcadas gingivodentarias en dos partes:
Periférica = vestíbulo de la boca
Central = cavidad bucal propiamente tal.
Espacio entra las mejillas y los dientes
Se une a la boca por los espacios interdentarios y el espacio retromolar
Tiene Estructuras importantes como el Frenillo de los labios y la salida de la glandula parótida (Stenon)
La cavidad bucal está limitada hacia delante y hacia los lados por las arcadas gingivodentarias.
Hacia arriba por la bóveda palatina
Nervio Esfenopalatino
Orificio palatino Mayor
Hacia abajo por el piso de la bocaFrenillo
Pliegue Sublingual
Conducto submandibular o de Wharton
Papila sublingual
Hacia atrás, se comunica con la faringe por un orificio circunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces.
La lengua ocupa la parte media del piso de la boca. Su cara superior está dividida en dos partes, una anterior o bucal y otra posterior o faríngea, por un surco en forma de V abierta hacia delante llamada surco terminal o V lingual.
La parte faríngea de la cara dorsal de la lengua presenta pequeñas prominencias dispuestas oblicuamente, que son debidas a la presencia en la capa superficial de la mucosa de folículos cuyo conjunto constituye las papilas de la V lingual. y el foramen caecum, que es el remanente del conducto Tirogloso. En el tercio posterior se encuentran las amígdalas linguales.
Papilas filiformes contienen aferenciastáctiles, son abundantes, rugosas, conforma de filamento y se ubican en la regióncentral.
Las fungiformes, son pequeñas y tienenforma de hongo, se observan comomanchas rojizas a la inspección.
Las caliciformes son las de mayortamaño y están ubicadas por delante delsurco terminal, ellas están rodeadas poruna depresión profunda que poseeabundantes cálices gustatorios.
Las foliáceas están hacia los bordeslaterales y en el ser humano no están muydesarrolladas.
Las circunvaladas, foliáceas yfungiformes contienen receptores para elgusto en los calículos gustatorios.
La inervación motora de la lengua procede del nervio Hipogloso(XII) y del Glosofaríngeo(IX).
La sensación del gusto de los dos tercios anteriores es conducida por la cuerda del tímpano, rama del nervio Facial(VII), y la del tercio posterior, por los nervios Glosofaríngeo y Vago(X).
La sensibilidad lingual está dada por la rama lingual de la división mandibular del Trigémino(V) y los nervios Glosofaríngeo y Laríngeo interno.
Sistema de Palmer
8765432112345678
87654321123456781
HAY 8 DIENTES POR CUADRANTE
1 INCISIVO CENTRAL
1 INCISIVO LATERAL
1 CANINO
2 PREMOLARES
3 MOLARES
MAXILASon huesos pariados
Hueso Maxilar y sus Proyecciones○ Proceso Frontal
○ Procesos Cigomáticos
○ Proceso Alveolar
○ Proceso palatino
Maxilares
Etmoidales anterior y posterior
Frontal
Esfenoidal.
Musculo Masetero
Músculo Temporal
Musculos pterigoideos
Musculos de Apertura
Grupo Suprahioideo Muesculos Milohioideos
Músculo Digástrico
Facial y Trigemino
• Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): tasa de infección de 1 a 4 %, no profilaxis antibiótica o profilaxis durante no más de 24 horas con amoxicilina-clavulánicopuesto que se ha demostrado la ausencia de beneficio por el uso de antibioterapia postoperatoria.
Heridas limpias-contaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral o intervención de patología inflamatoria): tasa de infección de 5 a 15 %, profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganimos gram + y anaerobios
(amoxicilina-clavulánico, cefazolina + anaerobicida (clindamicina o metronidazol) o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 600 mg + gentamicina 120 mg, repetir dosis cada 4 horas si se prolonga la cirugía
Heridas contaminadas (patología oncológica en la que se actúa sobre la cavidad oral y el cuello): tasa de infección de 16 a 25 %, debe efectuarse profilaxis antibiótica cubriendo gram – cuya cobertura es controvertida en cirugías limpias y limpias contaminadas, mediante el uso de fármacos como ampicilina-sulbactam o piperacilina-tazobactam o Amoxicilina-clavulánico 2 g, repetir dosis 1 g/4h si se prolonga la cirugía o Clindamicina600 mg + cefazolina 2 g, repetir dosis cada 6 horas de clindamicina y 1 g de cefazolina cada 8 horas si se prolonga la cirugía
Heridas sucias e infectadas (tasa de infección de 25 %): tratamiento antibiótico siempre. El uso de antisépticos tópicos en la cavidad oral reduce el inóculo bacteriano, pero no ha demostrado ser eficaz en la profilaxis de la colonización bacteriana.
Curación ósea secundaria o indirecta:Fracturas sin inmovilización rígida, la curación ósea se
Produce a través de un callo de fractura.
Curación ósea primaria o directa:Fracuras Inmovilizadas rígidamente, los fragmentos
óseos puestos en intimo contacto por medio de placas de compresión. La curación ósea se da de forma directa por remodelación intracortical.
Base anterior del cráneo y región
nasoorbitaria.
Sutura frontocigomática.
Piso de la orbita.
Maxilar superior y Malar.
Mandibula
Mandíbula.
Cóndilo mandibular.
Acero
Titanio
Vitalio
Materiales Reabsorbibles
El 25% de las mujeres con trauma maxilofacial son victimas de VIF.Se incrementa a 30% si la fractura de orbita
está presente.
El 25% de los pacientes con trauma facial severo desarrollaran Sindrome de Estrés post Traumático
Anatomy
Anatomy
Control de la Vía Aérea:Levantar mentón.
Traccion mentoniana.
Succión Orofaringea.
Traccion anterior de la lengua.
Inmovilización Cervical.
Evite la Intubación Nasotraqueal:Intubación Nasocranial
Hemorragia Nasal
Evite Secuencia de Intubación Rápida:
Considere una intubación DESPIERTO.
Sedación con Benzodiazepinas.
Si está disponible use intubacion con fibraoptica.
Las Alternativas incluyen ventilacióntranstraqueal e intubación retrograda.
Esté preparado para unacricotiroidotomia
Sangramiento Maxilofacial:Presión Directa.Evite clampeo a ciegas de las heridas.
Sangramiento Nasal:Presión Directa.Taponamiento Anterior and posterior
Sangramiento Faringeo:Packing de la faringe alrededor de un TOT.
Desde el paciente un testigo y el equipode traslado
Preguntas de Rigor
Preguntas específicasMecanismo?
Como está la Visión?
Problemas de Audición?
Preguntas específicas:Hay dolor al mover el ojo?
Hay áreas de entumecimiento y/o hormigueo?
Es capaz de morder o le causa dolor?
Hay dolor al mover la mandibula?
Impección de asimetrias de la cara.
Inspeccionar heridas y cuerposextraños.
PALPAR TODA LA CARA.Arco Supra e infraorbitario
Sutura Fronto-sigomática
Arcos Sigomáticos
Ver asimetría de la nariz, telecanto, y el ancho del puente nasal.
Mire el septum nasal buscando hematoma septal, desviación o sangre.
Palpe crepitos nasales deformidad o enfisema subcutáneo.
Palpe el malar a lo largo de su arco y susarticulaciones con huesos maxilar, frontal y temporal.
Chequee la estabilidad facial. Inspeccione los dientes por
malaoclusiones sangramiento o escalones. Exámen Intraoral:
Toque cada diente.Busque laceraciones.Oprima la mandibula.Examine la lengua.
Palpe la mandibula por empastamientos, entumecimiento, escalones o dolor.
Agudeza Visual.
Pupilas.
Parpados.
Músculos Extraoculares.
Palpe toda la órbita.
Examine y palpe los pabellonesauriculares
Examine los conductos auditivos
Examine la neurodistribución.
Resulta de un impacto directo contra el hueso forntal con un objetocontundente.
Se asocia con:Daño intracraneal
Daños del techo orbitario
Desgarros durales
Disrrupción o crépitos del arcoorbitario
EnfisemaSubcutáneo
Laceración o heridacontusa
Radiografías:Las vistas faciales
pueden incluirWaters, Caldwell y proyeccioneslaterales.
Caldwell evaluamejor fracturas de la pared anterior.
TC de cabeza con ventana ósea:Fracturas del seno
Frontal.
Rco Orbitario y fracturasNasoetmoidales
Daño cerebral y sangramiento intracraneano.
Pacientes con fracturas de cráneodeprimidas o con compromiso de la pared posterior.Evaluación NeuroquirurgicaIngreso.Antibioticos EV.Antitetanica
En Pacientes con fracturas aisladas de la tabla anterior, no desplazadas pueden ser tratadas de manera ambulatoria luego de una evaluación neuroquirurgica.
Asociadas a daño intracraneano:Fracturas del techo de la orbita.
Desgarros Durales.
Mucopiocele.
Empiema epidural.
Escapes de LCR.
Meningitis.
Abordaje por vía coronal incisión en cejao a través de las heridas
Reducción de los fragmentos eInmovilización.Miniplacas
Microplacas
Osteosintesis con alambre de acero
Fracturas que se extienden dentro de la nariz a través de los huesos etmoidales.
Asociado con disrrupcióndel lacrimal y desgarrosdurales.
Sospechar si hay trauma nasal o de la orbitamedial.
Pacientes refieren dolor al mover el ojo.
Hallazgos Clínicos:Puente Nasal Aplanado o deformidad en silla
de montar de la nariz.Ensanchamiento del puente nasal (telecanto)Rinorraquia o epistaxis.Empastamiento, crépito o mobilidad del
complejo nasal.La palpacion intranasal revelamovimiento del canto medial.
Estudios Imagenológicos:Las radiografías Simples no sirven.
TC de la cara con cortes coronales a travésde la zona medial de las orbitas.
TIPO I: Fractura con fragmento único central, donde se encuentra preservado la inserción del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto
TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento único o con conminución externa a la inserción del ligamento cantal medial, encontrándose adherido a algún fragmento óseo de buen tamaño.
TIPO III: Conminución del fragmento central que compromete la inserción del ligamento cantal medial, con una línea de fractura que pasa justo por debajo de éste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeños.
TRATAMIENTOHospitalizar
Antibioticos EV
Llamar a MAXILOFACIAL
ABORDAJE
vía coronal, incisiónsubciliar, otransconjuntival y enasociación conincisión en vestíbulooral sup
Tipo I: se reduce elfragmento único y sefija con microplacas ominipalcas a la raíznasal, rebordeinfraorbitario y rebordedel agujero periforme.
Tipo II: reducción transnasaldel fragmento, osteosíntesiscon alambre de acero y fijaciónrígida con mini o microplacas
Tipo III: reducción transnasal conalambre de acero de la paredinterna de la orbita o de un injertoóseo, luego cantopexia y por ultimoreducción de las fracturas yluxaciones del septum nasal.
La mas frecuente.
El daño puede afectar a las estructurasque la rodean.
3 tipos:Deprimidas
Desplazadas
No desplazadas
Preguntar:“¿Se ha quebrado antes la nariz?”
“¿Cómo se ve la nariz?”
“¿Tiene dificultad para respirar?”
Hallazgos clinicos:Deformidad Nasal
Edema y empastamiento
Epistaxis
Crépitos y Movilidad
Diagnostico:Historia y exámen
físico.
Rx de huesospropios nasales(lateral) Waters
Reducción Abierta o Cerrada?
Indicaciones para Reducción Cerrada: Fx Unilateral o Bilateral del Hueso Nasal Fx Complejo Naso-Septal con Desviación MENOR a la
mitad del ancho del puente nasal
Indicaciones para Reducción Abierta: Fx-Dislocación Extensa de Huesos Nasales y Septum Desviación de la Pirámide Nasal que excede la mitad del
ancho del puente nasal Fx-Dislocación del Septum Caudal Fx septales Abiertas Deformidad persistente después de Reducción Cerrada FX naso-septales después de 3 semanas
Tiempo para Realizar Reducción
ANTES DEL EDEMA DISTORSIONANTEPrimeras 3 a 6 horas
Sino esperar 3 a 7 días
Después de 3 semanas: esperar 3 a 6 meses
Instrumentos Necesarios: Forceps Asch y Walsham
Clamp de Kelly con goma protectora
Elevadores de Boies o Ballenger
Espéculo nasal
Fronto-luz
Taponamiento Nasal AnteriorSplint de Silastic con Cánula
Splint ExternoDressing nasalInmovilización con férula de polímero o yesoDressing nasal
Taponamiento se retira: 2 a 3 días Splints: 10 días. A los 10 días: Estable?.
Tempranas:
Hematoma Septal
Edema, Equimosis, Epistaxis
Infección
Rinorraquia
Enfisema de cara y cuello
Tardías:
Fibrosis subpericondrial
Sinequias
Obstrucción del Vestíbulo Nasal
Osteítis Residual
Ligera falla de consolidación
Epistaxis Severa que amerita cauterización, taponamiento anterior o ligadura de vaso.
Fractura-Dislocación Septal que causa Obstrucción de vía aérea en Neonato.
Hematoma Septal – la destrucción de cartílago comienza a las 48 horas.
Rinorraquia – NC inmediato
Trastorno Visual
Blow out.
Ocurren cuando el globo recibe la contusión de manera directa
2 mecanismos:Trauma contuso al globo
Trauma directo al arco infraorbitario
Hallazgos clínicos Empastamiento
priorbitario, equómosis.
Enoftalmo o Enopthalmus or ojohundido.
Motilidad diferente. Anestesia
infraorbitaria. Deformidad en
escalon
Estudio de Imágenes Radiographs:
Signo de la lágrima
Niveles hidroaéreos
Enfisema orbitario
Rasgos de fractura
Estudio de Imágenes TC de las Órbitas
Detalles de los Rasgos de Fractura
HemorragiaRetrobulbar.
TC de Cabeza Daño Cerebral
Tratamiento Las Fracturas sin daño ocular no requieren
HospitalizaciónEvaluación por Maxilofacial y oftalmologoAntitetánicaDescongestionantes por 3 diasAntibioprofilaxisEvitar valsalva y sonarse
Pacientes con daño ocular deben ser hospitalizados de inmediato para manejooftalmologico avanzado.
Liberación del tejido orbitario incarcerado en el focode fx.
Reducción de la fx.
Reconstrucción de la pared orbitaria con:autoinjerto, cartilago de concha auricular, injerto decalota o con homoinjertos.
El hueso malar tiene 2 componentesprincipales:El Arco
El Cuerpo
Trauma contuso la causa másfrecuente.
Tipos:Fractura de Arco (Más Común)
Fractura de tripode (Más Seria)
Tipo I. Sin desplazamiento.
Tipo II. De arco cigomático.
Tipo III. En tres puntos con desplazamiento.
Tipo VI. En tres puntos con rotación medial.
Tipo V..En tres puntos con rotación lateral.
Tipo VI. Conminutas.
Se pueden fracturar 2 a 3 lugares a lo largo del arcoLateral a cada lado
Al medio del arco
Dolor al abrir la boca
Defecto óseopalpable sobre el arco
Mejilla deprimidacon empastamiento
Dolor de mejilla al mover la mandibula
Movimientomandibular limitado
Radiografias:Proyeccion
submentoniana(bucket)
TC
Tratamiento:IC Maxilofacial
Hielo y analgesia
A través:Arco Malar
Sutura Frontomalar
Arco y piso orbitario
Hallazgos clínicosEdema Periorbitario
y equímosis
Hiperestesia del nervio infraorbitario
La palpación deberevelar un escalón
Lesiones del globoson frecuentes
Imágenes Radiografías
Waters, Submentoniana y Caldwell
TC Coronal de los huesos faciales:3-D
Tratamiento No desplazadas ni compromiso ocular
Hielo y analgésicos
Consideración quirurgica diferida 5-7 dias
Descongestionantes
Antibioticos de Amplio Espectro
Antitetánica
Las desplazadas requieren hospitalizacióny reduccioón y fijación abierta
De alta energía.
Un Impacto por sobre 100 g .
Por lo general se asocia a trauma multisistémico
LeFort IFractura horizontal
del maxilar al nivelde la fosa nasal.
Permite el movimiento del maxilar cuando el puente nasal estáestable.
LeFort I Hallazgos clínicos:
Edema Facial
Malaoclusión de los dientes
LeFort I Radiografías:
Línea de Fracturaque envuelve.○ Apertura Nasal○ Maxilar inferior○ Pared lateral del
maxilar
TC de cara y cabezaCortes coronales3-D
LeFort IIFractura Piramidal
○ Maxilar
○ Huesos Nasales
○ Zona medial del lasÓrbitas
LeFort II Hallazgos Clínicos:
Edema Facial Marcado
Aleteo Nasal
Telecanto traumático
Epistaxis o Rinorraquia
Movimiento de la nariz y la quijada
LeFort II Radiografía:
Fractura queenvuelve:○ Huesos nasales
○ Orbita Medial
○ Seno Maxilar
○ Proceso Frontal del maxilar
TC de cara y cráneo
LeFort IIIFractures through:
○ Maxilar
○ Malar
○ Huesos Nasales
○ Huesos Etmoidales
○ Base de cráneo
LeFort III Hallazgos Clínicos
Cara de Plato
Epistaxis y Rinorraquia
Movimiento del maxilar huesosnasales y el malar
Obstruccion severade la vía aérea
LeFort III Radiografías:
Fracturas a través:○ Surtura frontomalar
○ Malar
○ Pared orbitaria medial
○ Hueso Nasal
TC
Tratamiento Asegurar la vía Aérea
Controlar Sangramiento
Elevar la Cabeza 40-60º
Llamar a un Cx Máxilofacial
Antibioticos
Hospitalizar
Tratamiento Desimpactacion
Reduccion
Restablecimiento de la oclusion
Bloqueo intermaxilar
Antecedentes Son la tercera causa
más frecuente de trauma facial.
Assaults and falls on the chin account for most of the injuries.
Frácturas múltiples se han visto en más del 50% de los casos
Clínica Dolor Mandibular. Malaoclusión de los
dientes Separación de los
dientes con sangramiento intra oral
Incapacidad de abrir la boca totalmente.
Dolor preauricular con la mordida.
Tongue blade test.
Radiografias:Vista Panorámica
Simple: AP, Lateral y una proyeccion de Townes
Tratamiento No desplazadas:
AnalgesicosDieta livianaReferir a máxilofacial en 1 a 2 dias
Fracturas desplazadas, expuestas o asociadas a trauma dentario derivar de manera urgente.
Todas deben ser tratadas con antibioticos y profilaxis de tetanos.
REDUCCION CERRADA
Reestablece la oclusión pretraumática
Férulas a los dientes de ambas arcadas con ligaduras de alambre
Bloqueo intermaxilar con goma
Tto conservador no consigue reducción anatómica oinmovilización del foco de fx
Fracturas maxilares asociadas
Métodos osteosíntesis Placas de comprensión de titanio (VEO) Mini placas de titanio (VIO) Tornillos de comprensión
Fracturas complejas o conminutas (VEO)
FRACTURAS DE APOFISIS CORONOIDES Y DE RAMA ASCENDENTE
Reducción cerrada
FRACTURAS SINFISARIAS YPARASINFISARIAS
Reducción abierta Dos miniplacas y tornillos
FRACTURA DE ANGULO
Reducción cerrada
Reducción abierta y fijación rígida
Fracturas desplazadas
Falta de dientes
Grandes pérdidas óseas = placas con 4-5 tornillos = injertos óseos
1. FRACTURA O INTRACAPSULAR DE CONDILO
Reducción cerrada
Bloqueo intermaxilar
Movilización activa precoz de la articulación
para prevenir anquilosis ósea y fibrosa
FRACTURA DE CUELLO DE CONDILO
Reducción cerrada
Bloqueo intermaxilar
Ejercicios de movilización
Reducción abierta
Causas:Trauma ContusoApertura Excesiva
Factores de Riesgo:Debilidad del ligamento temporomandibularCapsula de la ATM sobredistendidaEminencia articular poco prominenteEnfermedades Neurológicas
TIPOS:Anterior 70%
Posterior
Lateral
Superior
La mayoría son Bilaterales.
Clínica:Incapacidad de
cerrar la boca
Dolor
Entumecimientofacial
Ex. Físico:Depresión Palpable
Desviación
Diagnóstico:Historia y Exámen
RX
TC
Tratamiento:Relajante Muscular
Analgesico
Tratamiento:IC Maxilofacial:
○ Dislocaciones Abiertas
○ Dislocaciones Superiores, posteriores o laterales
○ No reductibles
○ Asociadas a Fracturas
Manejo:No Abrir la Boca
Dieta Liviana
Analgesicos
Seguimiento maxilofacial