FORMAT APLIKASI RCC

FORM-07 : PeNGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSANNama Asesi: Tanggal/Waktu:

Nama Asesor:Tempat:

Unit Kompetensi

(single/cluster):

NOElemen KompetensiKriteria Unjuk KerjaBUKTI-BUKTIKeputusan*

Bukti langsungBukti tidak langsungBukti tambahanKBKPL

11.1

1.2

1.3

22.1

2.2

2.3

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian LanjutanBerdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta :

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)

Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit kompetensi yang diujikanNama Asesor :

_________________________No. Reg.:

___________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan terhadap bukti yang telah saya berikan serta informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan untuk keputusan yang dibuatNama Peserta :

_________________________

Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu

PAGE