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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI«ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
AMFE
DEL
PROCESO
DE ADMINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS
A
PACIENTES
Farmacéutica Adjunta. Servicio de Farmacia
Hospital Ramón y Cajal24 enero 2013
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
¿QUÉ ES UN AMFE?¿QUÉ ES UN AMFE?
para:
identificar y mejorar los procesos de forma que
deseables.
identifica y preveni problemas en los procesosantesde que se produzcan.
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
AMFE = SEGURIDADAMFE
= SEGURIDAD
Prevención
en ca y eva ua a ospo enc a esy sus causas
Prioriza fallos otencialesen función de su ries o
Establecer acciones para eliminar o reducir la
Aplicación:
o Previo a la implantación de nuevo proceso
o Rediseño de procesos
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL AMFEPASOS DEL AMFE
Definir eltema
Reunir elequipo
Diagramarel proceso
Análisisde riesgos
Accionesresultados
Alto riesgo
Problemático
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL AMFEPASOS DEL AMFE
Definir eltema
Reunir elequipo
Diagramarel proceso
Análisisde riesgos
Accionesresultados
Alto riesgo
Problemático
Coordinador
Expertos
Expertos otros temas
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL AMFEPASOS DEL AMFE
Definir eltema
Reunir elequipo
Diagramarel proceso
Análisisde riesgos
Accionesresultados
Pasos del
Alto riesgo
Problemático
Coordinador
Expertos Listar
las
Expertos otros temas
cada paso
Seleccionar área
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL AMFEPASOS DEL AMFE
Definir eltema
Reunir elequipo
Diagramarel proceso
Análisisde riesgos
Accionesresultados
Pasos del Brainstorming
Alto riesgo
Problemático
Coordinador
Expertos Listar
las
cada paso delproceso
Expertos otros temas
cada paso
Seleccionar
Hazard Sore:GravedadFrecuencia
área
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL
AMFEPASOS
DEL
AMFE
F ) ) )
i c i a l
F ) ) )
)
PASO 4: Análisis de riesgos Paso 5: Acciones y resultados
Paso delProceso
Modo de fallo
¿Qué puede ir
mal?
Causas
¿Por qué?
Efectos
¿Cuáles serían las
consecuencias? F r e c u e n c i a (
G r a v e d a d (
D e t e c c i ó n (
P R ( F x G x D ) i n Acción
En su caso razonar
la decisión de
parar R e s p o n s a b l
Plazo
V e r i f i c a c i ó
F r e c u e n c i a (
G r a v e d a d (
D e t e c c i ó n (
N P R ( F x G x D
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL
AMFEPASOS
DEL
AMFE
Definir eltema
Reunir elequipo
Diagramarel proceso
Análisisde riesgos
Accionesresultados
Pasos delproceso
Brainstormingde fallos para
Razonar en casode parar
Alto riesgoProblemático
Nuevo
CoordinadorExpertos
Secretario
Listar las
actividades de
cada paso delproceso
Hazard Sore:
¿Cómo semedirán
los resultados?
Definir ámbito
Expertos otros temas
cada paso
Seleccionar
SeveridadProbabilidad
STOP O
Responsable y t
¿OK de la
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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»
PASOS DEL
AMFEPASOS
DEL
AMFE
F ) ) )
i c i a l
F ) ) )
)
PASO 4: Análisis de riesgos Paso 5: Acciones y resultados
Paso delProceso
Modo de fallo
¿Qué puede ir
mal?
Causas
¿Por qué?
Efectos
¿Cuáles serían las
consecuencias? F r e c u e n c i a (
G r a v e d a d (
D e t e c c i ó n (
P R ( F x G x D ) i n Acción
En su caso razonar
la decisión de
parar R e s p o n s a b l
Plazo
V e r i f i c a c i ó
F r e c u e n c i a (
G r a v e d a d (
D e t e c c i ó n (
N P R ( F x G x D
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AMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOSAMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
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AMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOSAMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Identificar puntos críticos
Analizar las causas
los efectos que tendrían en la seguridad del
proceso
Establecer medidas para evitarlos o disminuirlos
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AMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOSAMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS
Disminución significativa de Errores Prescripción:
Formación en PEA
Ac tualización/mejora de procedimientos
Me jora en la ayuda a la PEA
Automatización conexión con Admisión
Disminución significativa de Errores Validación:
AMFE permitió la identificación deacciones encaminadas a reducir los EM ycon su implantación se consiguió reducir
errores en la prescripción, validación y
Criterios validación
Mejoras en la aplicación de PEA
dispensación
Mejoras en procedimiento
Control calidad del llenado carros
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AMFE EN LA ETAPA DE ADMINISTRACIÓNAMFE EN LA ETAPA DE ADMINISTRACIÓN
Jt Comm J Qual Patient Saf ‐2012 Aug 36(8) 359‐64
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NUESTRO EQUIPO DE TRABAJONUESTRO EQUIPO DE TRABAJO
5 FARMACÉUTICAS:1 ELABORACIÓN CITOS/MIV ESTÉRILES4 DISPENSACIÓN/SAD/PEA/REA
1 ONCÓLOGA MÉDICA1 ANESTESISTA-INTENSIVISTA
3 ENFERMERAS:1 ONCOLOGÍA MÉDICA1 UVI MÉDICA (Supervisora)1 MIR (Supervisora)
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PROCESO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTESHOSPITALIZADOS
PRESCRIPCI N M DICA Validación Farmacéutica
Elaborar en Farmacia¿Medicamento de
elaboración en SF?SI
¿Hay PYXIS®?SI
NO
Preparar Unidosis en Farmacia
NO
Preparar Reposición en Farmacia
Distribuir carro y/o Mto elaborado en SF
Entregar en planta
Distribuir
Reponer Pyxis®
Retirar medicación del carro de Unidosis
por enfermería o mto elaborado en SF
Retirar medicación del Pyxis®
por enfermería
Preparar medicación
Distribuir medicación hasta el paciente
ADMINISTRAR Y REGISTRAR¿Necesita BombaPerfusión? Programar Bomba
SI
NO
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ERRORES DE ADMINISTRACIÓNERRORES DE ADMINISTRACIÓN
J Am Med Inform Assoc 2012;19:72‐78
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ETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTAETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTA
ELABORACIÓN EN EL SFH
Orden Elaboración incorrecta
Conservación incorrecta
Identificación incorrectae camen o no a ecua o
Contaminación
(producto/paciente)Diseño incompleto/incorrecto del
Reconstitución/dilución/orden
aditivación incorrecto
z
Fallo en el procedimiento de
Trazabilidad
Dispositivos de preparaciónincorrectos
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ETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTAETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTA
RETIRAR MEDICACIONarro n oss yxs
Omisión (falta la medicación) El paciente no aparece en Pyxis®
Medicamento erróneoLa medicación no aparece en elperfil del Pyxis®
® Mal acondicionamiento
retirar para 2 pacientes a la vez)
®
Pac iente equivocado
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ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)
Incumplimiento horario admón
r en a m n ncorrec a e : 84
prescrto
Archivo incorrecto del registro en72
RAMFracaso
Admón incorrecta respecto a la
ingesta70
Incompatibilidad
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ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)
Frecuencia incorrecta 196
Vía admón incorrecta 180
Incompatibilidad de mtos 147
AumentomonitorizaciónFallo de adherencia del paciente 144
Registro incorrecto (exceso/def) 128
Duración tto incorrecta
erg a n o eranc a
100
120
Duplicidad 100
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ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)
Omisión
560
Velocidad admón incorrecta 540MuerteRechazo TxEf. adverso
Dosis incorrecta
EJEMPLOSEJEMPLOS
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EJEMPLOSEJEMPLOS
MODO DE CAUSA EFECTO F G D NPR
FALLO
NO RESPUESTA:
-
(no verificación)
- Incumplim normas
terapéutico
de administrar)
- Fallo/omisión en PEA
- 10 8 7.
ALTERACIÓNpresta confusión(soltrim®)
- Limitaciones del
programa
- Fallo comunicac ión
- Desabastec imiento- Ausencia del paciente
- Falta acceso info mtos
- Error conciliación
- Traslados entre
unidades
EJEMPLOSEJEMPLOS
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MODO DE CAUSA EFECTO F G D NPR
EJEMPLOSEJEMPLOS
FALLO
Es el error más 10 8 7frecuente en la
bibliografía
Es el error quemás
frecuentemente
paciente
detectar con losprocedimientos
establecidos
EJEMPLOSEJEMPLOS
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MODO DE F G D NPR
EJEMPLOSEJEMPLOS
FALLO
Medto
equivocado 2255 9 5
Pacienteequivocado 1444 9 4
Es más frecuenteequivocarse en el
Las consecuenciasson las mismas y
En nuestro hospital,con los
prescrito, que en elpaciente
misma gravedad
(ej: omisión, efectosadversos)
establecidos y
recursosdisponibles, es más
error de paciente
que el de mto
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ACCIONESACCIONES
Implementación de NT en el proceso: ,
o Administración:
Bombas inteli entes Dispositivos seguros (ej: en traslados del paciente)
Código de barras
Registro Electrónico
Definir/RevisarProcedimientos de trabajo: o PEA, Reg stro
o Validación
o zac n e
Acceso a información sobre medicamentos
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“ ”
Detectar riesgos, causas y efectos Definir acciones
Creación de grupo pluridisciplinar:
Realización del AMFE
Evaluación continua posterior Mejora comunicación entre profesionales
acerca de la seguridad