12_3.Curso-TECNO-BCN_AMFE-ADMON_def1

8/17/2019 12_3.Curso-TECNO-BCN_AMFE-ADMON_def1

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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI«ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»

AMFE

DEL

PROCESO

DE ADMINISTRACIÓN DE

MEDICAMENTOS

A

PACIENTES

Farmacéutica Adjunta. Servicio de Farmacia

Hospital Ramón y Cajal24 enero 2013


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CURSO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS. MODULO VI «ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS»

¿QUÉ ES UN AMFE?¿QUÉ ES UN AMFE?

para:

identificar y mejorar los procesos de forma que

deseables.

identifica y preveni problemas en los procesosantesde que se produzcan.


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AMFE = SEGURIDADAMFE

= SEGURIDAD

Prevención

en ca y eva ua a ospo enc a esy sus causas

Prioriza fallos otencialesen función de su ries o

Establecer acciones para eliminar o reducir la

Aplicación:

o Previo a la implantación de nuevo proceso

o Rediseño de procesos


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PASOS DEL AMFEPASOS DEL AMFE

Definir eltema

Reunir elequipo

Diagramarel proceso

Análisisde riesgos

Accionesresultados

Alto riesgo

Problemático


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Definir eltema

Reunir elequipo

Diagramarel proceso

Análisisde riesgos

Accionesresultados

Alto riesgo

Problemático

Coordinador

Expertos

Expertos otros temas


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Definir eltema

Reunir elequipo

Diagramarel proceso

Análisisde riesgos

Accionesresultados

Pasos del

Alto riesgo

Problemático

Coordinador

Expertos Listar

las


cada paso

Seleccionar área


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Definir eltema

Reunir elequipo

Diagramarel proceso

Análisisde riesgos

Accionesresultados

Pasos del Brainstorming

Alto riesgo

Problemático

Coordinador

Expertos Listar

las

cada paso delproceso


cada paso

Seleccionar

Hazard Sore:GravedadFrecuencia

área


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PASOS DEL

AMFEPASOS

DEL

AMFE

F ) ) )

i c i a l

F ) ) )

)

PASO 4: Análisis de riesgos Paso 5: Acciones y resultados

Paso delProceso

Modo de fallo

¿Qué puede ir

mal?

Causas

¿Por qué?

Efectos

¿Cuáles serían las

consecuencias? F r e c u e n c i a (

G r a v e d a d (

D e t e c c i ó n (

P R ( F x G x D ) i n Acción

En su caso razonar

la decisión de

parar R e s p o n s a b l

Plazo

V e r i f i c a c i ó

F r e c u e n c i a (

G r a v e d a d (


N P R ( F x G x D


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PASOS DEL

AMFEPASOS

DEL

AMFE

Definir eltema

Reunir elequipo

Diagramarel proceso

Análisisde riesgos

Accionesresultados

Pasos delproceso

Brainstormingde fallos para

Razonar en casode parar

Alto riesgoProblemático

Nuevo

CoordinadorExpertos

Secretario

Listar las

actividades de

cada paso delproceso

Hazard Sore:

¿Cómo semedirán

los resultados?

Definir ámbito


cada paso

Seleccionar

SeveridadProbabilidad

STOP O

Responsable y t

¿OK de la


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PASOS DEL

AMFEPASOS

DEL

AMFE

F ) ) )

i c i a l

F ) ) )

)

PASO 4: Análisis de riesgos Paso 5: Acciones y resultados

Paso delProceso

Modo de fallo

¿Qué puede ir

mal?

Causas

¿Por qué?

Efectos

¿Cuáles serían las

consecuencias? F r e c u e n c i a (

G r a v e d a d (


P R ( F x G x D ) i n Acción

En su caso razonar

la decisión de

parar R e s p o n s a b l

Plazo

V e r i f i c a c i ó

F r e c u e n c i a (

G r a v e d a d (


N P R ( F x G x D


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AMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOSAMFE EN LA UTILIZACIÓN DE MEDICAMENTOS


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Identificar puntos críticos

Analizar las causas

los efectos que tendrían en la seguridad del

proceso

Establecer medidas para evitarlos o disminuirlos


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Disminución significativa de Errores Prescripción:

Formación en PEA

Ac tualización/mejora de procedimientos

Me jora en la ayuda a la PEA

Automatización conexión con Admisión

Disminución significativa de Errores Validación:

AMFE permitió la identificación deacciones encaminadas a reducir los EM ycon su implantación se consiguió reducir

errores en la prescripción, validación y

Criterios validación

Mejoras en la aplicación de PEA

dispensación

Mejoras en procedimiento

Control calidad del llenado carros


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AMFE EN LA ETAPA DE ADMINISTRACIÓNAMFE EN LA ETAPA DE ADMINISTRACIÓN

Jt Comm J Qual Patient Saf ‐2012 Aug 36(8) 359‐64


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NUESTRO EQUIPO DE TRABAJONUESTRO EQUIPO DE TRABAJO

5 FARMACÉUTICAS:1 ELABORACIÓN CITOS/MIV ESTÉRILES4 DISPENSACIÓN/SAD/PEA/REA

1 ONCÓLOGA MÉDICA1 ANESTESISTA-INTENSIVISTA

3 ENFERMERAS:1 ONCOLOGÍA MÉDICA1 UVI MÉDICA (Supervisora)1 MIR (Supervisora)


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PROCESO DE ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN PACIENTESHOSPITALIZADOS

PRESCRIPCI N M DICA Validación Farmacéutica

Elaborar en Farmacia¿Medicamento de

elaboración en SF?SI

¿Hay PYXIS®?SI

NO

Preparar Unidosis en Farmacia

NO

Preparar Reposición en Farmacia

Distribuir carro y/o Mto elaborado en SF

Entregar en planta

Distribuir

Reponer Pyxis®

Retirar medicación del carro de Unidosis

por enfermería o mto elaborado en SF

Retirar medicación del Pyxis®

por enfermería

Preparar medicación

Distribuir medicación hasta el paciente

ADMINISTRAR Y REGISTRAR¿Necesita BombaPerfusión? Programar Bomba

SI

NO


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ERRORES DE ADMINISTRACIÓNERRORES DE ADMINISTRACIÓN

J Am Med Inform Assoc 2012;19:72‐78


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ETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTAETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTA

ELABORACIÓN EN EL SFH

Orden Elaboración incorrecta

Conservación incorrecta

Identificación incorrectae camen o no a ecua o

Contaminación

(producto/paciente)Diseño incompleto/incorrecto del

Reconstitución/dilución/orden

aditivación incorrecto

z

Fallo en el procedimiento de

Trazabilidad

Dispositivos de preparaciónincorrectos


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ETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTAETAPAS PREVIAS A LA PREPARACIÓN DE MEDICACIÓN EN PLANTA

RETIRAR MEDICACIONarro n oss yxs

Omisión (falta la medicación) El paciente no aparece en Pyxis®

Medicamento erróneoLa medicación no aparece en elperfil del Pyxis®

® Mal acondicionamiento

retirar para 2 pacientes a la vez)

®

Pac iente equivocado


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ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)ADMINISTRAR Y REGISTRAR (17 modos de fallo)

Incumplimiento horario admón

r en a m n ncorrec a e : 84

prescrto

Archivo incorrecto del registro en72

RAMFracaso

Admón incorrecta respecto a la

ingesta70

Incompatibilidad


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Frecuencia incorrecta 196

Vía admón incorrecta 180

Incompatibilidad de mtos 147

AumentomonitorizaciónFallo de adherencia del paciente 144

Registro incorrecto (exceso/def) 128

Duración tto incorrecta

erg a n o eranc a

100

120

Duplicidad 100


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Omisión

560

Velocidad admón incorrecta 540MuerteRechazo TxEf. adverso

Dosis incorrecta

EJEMPLOSEJEMPLOS


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EJEMPLOSEJEMPLOS

MODO DE CAUSA EFECTO F G D NPR

FALLO

NO RESPUESTA:

-

(no verificación)

- Incumplim normas

terapéutico

de administrar)

- Fallo/omisión en PEA

- 10 8 7.

ALTERACIÓNpresta confusión(soltrim®)

- Limitaciones del

programa

- Fallo comunicac ión

- Desabastec imiento- Ausencia del paciente

- Falta acceso info mtos

- Error conciliación

- Traslados entre

unidades

EJEMPLOSEJEMPLOS


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MODO DE CAUSA EFECTO F G D NPR

EJEMPLOSEJEMPLOS

FALLO

Es el error más 10 8 7frecuente en la

bibliografía

Es el error quemás

frecuentemente

paciente

detectar con losprocedimientos

establecidos

EJEMPLOSEJEMPLOS


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MODO DE F G D NPR

EJEMPLOSEJEMPLOS

FALLO

Medto

equivocado 2255 9 5

Pacienteequivocado 1444 9 4

Es más frecuenteequivocarse en el

Las consecuenciasson las mismas y

En nuestro hospital,con los

prescrito, que en elpaciente

misma gravedad

(ej: omisión, efectosadversos)

establecidos y

recursosdisponibles, es más

error de paciente

que el de mto


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ACCIONESACCIONES

Implementación de NT en el proceso: ,

o Administración:

Bombas inteli entes Dispositivos seguros (ej: en traslados del paciente)

Código de barras

Registro Electrónico

Definir/RevisarProcedimientos de trabajo: o PEA, Reg stro

o Validación

o zac n e

Acceso a información sobre medicamentos


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“ ”

Detectar riesgos, causas y efectos Definir acciones

Creación de grupo pluridisciplinar:

Realización del AMFE

Evaluación continua posterior Mejora comunicación entre profesionales

acerca de la seguridad

Documents

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