Cursul 7/ Anul 2
Endocrinologie
Paratiroidele
Hormonologie: Parathormonul (PTH)
Reglare: Calciul plasmatic ionic determina reglarea eliberarii si sintezei de PTH (prin reglarea degradarii hormonului). Scaderea Ca ionic determina eliberarea si sinteza de PTH, iar cresterea Ca ionic le inhiba.
Actiunile PTH:
La nivel renal:
1) creste reabsorbtia Ca de la 90% (normal) pana la 98%.
2) scade reabsorbtia tubular de fosfor si bicarbonate, stimuleaza sinteza renala de 1-25 (OH)D3.
La nivel osos creste turnover-ul osos, stimuland atat formarea cat ai ales resorbtia osoasa.
La nivel intestinal creste absorbtia de Ca si Fosfor, indirect, prin intermediul vitaminei D.
Hiperparatiroidismul si hipercalcemia
Definitia hipercalcemiei: Ca seric total >11 mg %
Clasificarea etiologica a hipercalcemiei:
•Mediata prin PTH
1)Hiperparatiroidism primar
-sporadic sau
-familial asociat cu MEN 1 (asociat cu tumori pancreatice si adenoame hipofizare) sau MEN2A (feocromocitom, carcinoma medular tiroidian).
2)Hipercalcemie hipocalciurica familial
3)Secretia ectopica tumorala de PTH (foarte rara).
•Nemediata de PTH
1)Asociata bolilor maligne
-mielom multiplu (33% din hipercalcemiile neoplazice)
-carcinom pulmonar, mamar, laryngeal, esofagian.
-cancere gastrointestinale.
2)Mediata de exces de vitamina D
-intoxicatie cu vitamina D
1
-Productie excesiva de 1,25(OH)2D3 in afectiuni granulomatoase (sarcoidoza)
3) Alte endocrinopatii
-tireotoxicoza
-insuficienta adrenala
4)Imobilizare prelungita
5)Boala Paget
6)Sindrom lapte alkaline
7)Insuficienta renala acuta cu rabdomioliza.
•Artefacte:
1)staza venoasa prelungita in timpul recoltarii probei
2)corectia pentru modificari in concentratia albuminei plasmatice (se adauga la valoarea calcemiei 0,8 mEq/l pentru fiecare 1g/l scadere a albuminei fata de concentratia normal de 4g/l).
Hiperparatiroidismul primar
Definitie: Secretie excesiva si autonoma de PTH de catre una sau mai multe glande paratiroide (de regula tumorala), caracterizat prin hipercalcemie, hipofosfatemie si resorbtie osoasa excesiva.
Clinic: Cand a fost initial descrisa (1920), pacientii cu hipertiroidism primar prezentau adenoame paratiroidiene, leziuni osoase severe (osteita fibrochistica) si litiaza urinara recurenta.
Hipercalcemia medie este deseori asimptomatica si este deseori descoperita la un examen screening de rutina. Ulterior apar: slabiciuni muscular, fatigabilitate, dureri muscular si osoase.
Hihercalcemia inalta (>14 mg%) are semne nespecifice, care poti fi dramatice: astenie pana la letargie, poliurie-polidipsie-deshidratare-azotemie extrarenala, varsaturi, deces prin stop cardiac.
Simptomatologia cronica a hiperparatiroidismului:
1) Simptome renale: Poliurie osmotic dar si prin nicturie. Hipercalcemia prelungita determina litiaza renala si leziuni renale ireversibile. Fiziopatologic, hipercalcemia determina cresterea filtrarii glomerulare a calciului, cu hipercalciurie si favorizarea litiazei renale.
2) Leziuni scheletale: Osteita fibrochistica- arii de demineralizare osoasa, cu formare de chisturi osoase.
3) Simptome gastrointestinal: constipatie, anorexie, greata si varsaturi (in cazuri severe), scadere ponderala, dureri abdominal, constipatie si ileus. Pot fi asociate ulcer gastroduodenal si pancreatita.
4)Simptome neuropsihice: Efectele neuromusculare constau in slabiciune si durere in muchii scheletali, care apar precoce. Cresteri severe al calcemiei (>14 mg%) sunt asociate cu oboseala, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, coma.
Laborator:
Cresterea calcemiei este definitorie
2
Fosfatemia este scazuta
Raportul cloremie/fosfatemie este crescut (>33).
Fosfataza alcalina este crescuta la pacientii cu leziuni osoase semnificative
Hipercalciurie- nu apare la toti pacinetii.
Evolutie: in general lenta, dar poate fi letala prin hipercalcemie severa.
Complicatii: hipercalcemie acuta, insuficienta renala, fracture pe os patologic.
Hiperparatiroidismul secundar
Apare in situatii ce determina scaderea concentratiei serice a calciului (anomalii ale balantei fosfor-calciu, insuficineta renala cronica, malabsorbtie intestinala, deficit de vitamina D, pseudoparatiroidism). Daca hiperparatiroidismul secundar persista pentru o perioada mare de timp, sensibilitatea paratiroidelor la variatiile calcemiei poate scade, datorita hiperplaziei glandular si modificarii “set point” (valoarea calcemiei ce determina scaderea PTH cu 50%). De aceea hipersecretia de PTH poate continua si daca se restabileste calcemia sau apare hipercalcemie (deci se instaleaza un hiperparatiroidism tertiar).
Alte cauze de hipercalcemie- Hipercalcemia hipocalciurica familiala
Este un sindrom transmis autozomal dominant cu penetranta de 100%. Este caracterizat prin hipercalcemie persistenta cu debut la varste mici, concentratie PTH ridicata si hipocalciurie. Hipercalcemia este de obicei asimptomatica.
Neoplaziile
Pot determina hipercalcemie prim mai multe mecanisme.Cancerele hematologice (mai ales mielomul dar si unele limfoame si limfosarcoame). Metastazele osoase alte tumorilor solide (cancer mamar, cancer pulmonar cu celule scuamoase). Mai rar, hipercalcemia poate fi determinate de carcinoame scuamoase (hipernefrom, cancer ovarian), care au secretie ectopica de PTH.
Intoxicatia cu vitamina D
Apare la adultii sau copiii carora li se administraza doze mari (100.000 UI= 2500 µg/zi), timp indelungat, ca tratament pentru hipoparatiroidism, rahitism sau osteomalacie. Primele simptome sunt determinate de hipercalcemie, respective: poliurie, polidipsie, slabiciune muscular, nervozitate, prurit. Functia renala este lezata: scade densitatea urinara, apar proteinurie, cilindrurie, azotemie. Pot apare calcificari metastatice, predominant renale.
Sarcoidoza
Se asociaza cu hipercalcemie in 20% din cazuri si hipercalciurie in 40% din cazuri, fapt determinat de cresterea sintezei de 1.25(OH)2D3 de catre celulele mononucleare din granulom. In mod similar apare hipercalcemie si in alte boli granulomatoase (tuberculoza, histoplasmoza).
Sindromul lapte-alcaline
Este cauzat de cantitati mari de calciu si de alcaline absorbabile (ingestia zinica a 5g carbonat de calciu in tratamentul gastroduodenal). Este caracterizat prin hipercalcemie, alcaloza sistemica, nefrocalcinoza.
Hipoparatiroidismul si hipocalcemia
3
Definitie: Scaderea productiei sanguine de PTH in urma lezarii chirurgicale, autoimuna, sau prin alt mechanism a glandelor paratiroide.
Clinic: Hipocalcemia produce simptome datorita cresterii iritabilitatii neuromusculare cat si tulburari trofice si mentale.
A. Tetania latent (spasmofilia)
Hipocalcemia medie determina oboseala si slabiciune muscular, fasciculatii ale musculaturii periorale si ale mainilor si picioarelor.
B. Tetania acuta
Hipocalcemia severa produce trismus de maseter si crampe muscular cu spasm carpopedal simetric, nedureros, cu evolutie centripetal. Pot apare spasm glotic si stridor laringian si convulsii.
C. Efecte de lunga durata ale hipocalcemiei:
-modificari ectodermale: atrofie si aspect mat al unghiilor, defecte ale smaltului dentar, dinti hipoplazici.
-calcificarea ganglionilor bazali, determinand semne caracteristice de Parkinson.
-calcificarea cristalinului, determinand cataracta.
Clasificarea functionala a hipocalcemiei la adult:
PTH absent: hipoparatiroidism ereditar
hipoparatiroidism dobandit
hipomagneziemie
PTH ineficient: insuficienta renala cronica
lipsa vitaminei D active
vitamina D ineficienta
pseudohipoparatiroidism
PTH “overhelmed”: hiperfosfatemie acuta severa
status postparatiroidectomie precoce
Osteoporoza
Definitie: Boala scheletica sistemica caracterizata prin masa osoasa scazuta cu deteriorarea microarhitecturii tesutului osos determinand cresterea fragilitatii osoase si susceptibilitate la fracturi.
Nomenclatura:
Osteopenia (masa osoasa redusa) se caracterizeaza printr-o scadere a densitatii minerale osoase sub o deviatie standard fata de valoarea medie a adultului tanar (35 ani), mai precis scazuta intre -1 si -2.5 deviatii standard.
4
Osteoporoza se caracterizeaza prin scaderea densitatii minerale osoase sub -2,5 deviatii standard fata de valoarea medie a adultului tanar (35 ani).
Osteoporoza severa este forma la care exista cel putin o fractura in antecedente.
Densitatea maxima a osului (PBM=Peak bone mass) este atinsa la varsta de 30-35 ani si este referinta pentru calculul scorului T.
Clasificarea etiopatogenica:
Osteoporoza esentiala
Boli endocrine cu osteoporoza secundara
Boli maligne cu osteoporoza secudara
Medicamente
Diverse
Factori de risc: genetici si rasiali (rara la persoanele de rasa neagra), sexul feminine, varsta avansata, dieta saraca in calciu, sedentarismul, consumul exagerat de alcool, fumatul, tipul slab.
Clinic:
-majoritatea cazurilor sunt asimptomatice (desi pot aparea tasari vertebrale pe radiografii).
-dureri localizate vertebral (durerile osoase generalizate pun in discutie osteomalacia sau metastazele osoase).
-spontan sau la traumatisme minime pot apare: -fractura de radius; care apare prima in cadrul osteoporozei de menopauza
-tasari vertebrale ce produc deformari (cifoza dorsala) cele mai frecvente in osteoporoza postmenopauza.
-fractura de col femoral, complicatia cea mai grava in osteoporoza senile.
Forme clinice: osteoporoza tip I, de postmenopauza, osteoporoza tip II de varsta.
Corticosuprarenala
Hormonologia:
Trei grupe principale:
Glucocorticoizi- cortizolul (principalul component la om).
Mineralocorticoizi- aldosteronul, dezoxicorticosteronul (DOC).
Androgeni: dehidroepiandrosteron (DHEA), androstendion (A), etiocolanolon (E).
Rata secretiei:
Glucocorticoizi: cortizol, cortizon 16-25 mg/zi
Mineralocorticoizi: aldosteron 100 µg/zi
5
DOC 0,6 µg/zi
Androgeni: DHEA 10-30 µg/zi
Concentratia serica:
Cortizol plasmatic (RIA):
-8 a.m. : 10-20 µg/dL
-8 p.m. : <5 µg/dL
Aldosteron 2-9 ng/dL (in clinostatism, dupa aport normal de sodiu).
Timpul de injumatatire plasmatic:
Cortizol: 80-120 min
Aldosteron 15 min
Efectul biologic este insa mult mai lung (T1/2 biologic= 8-12 ore).
Metabolizare:
Efecte:
CORTIZOLUL:
-hormon de raspuns la stres
-stimuleaza gluconeogeneza, slab glicogenolitic
-inhiba captarea celulara a glucozei, crescand rezistenta tisulara la insulina
-stimuleaza lipoliza in tesuturile sensibile
-stimuleaza proteoliza
-stimuleaza resorbtia osoasa
-efect slab pe electroliti
-inhiba reactii immune si inflamatorii
-neutrofilie, eozinopenie
-inhiba GH (eliberare, actiune) si
-inhiba activitatea gonadotropica
ALDOSTERONUL
6
-retentie Na (renal)
-excretie K si H (renal)
DHEA: anabolizat proteic, virilizant slab
Bioritm: pentru cortizol (incepe sa creasca la ora 3-4 a.m., are varful secretor in jurul orei 8 a.m. si apoi incepe sa scada). Bioritmul poate fi modificat si in boli cronice (insuficienta cardiac cronica) sau afectiuni ale SNC.
Farmacologie
Hormoni.
Dozele echivalente de glucocorticoizi (puterea antiinflamatorie) sunt:
Hidrocortizon (cortizol) 20 mg
Cortizon acetat 25 mg
Prednison sau Prednisolon 5 mg
Metilprednisolon sau Triamcinolon 4 mg
Dexametazon 0,5 mg
Betametazona 2 mg
Mineralocorticoizi sintetici (efectul de retentie a sodiului ):
Dezoxicorticosteron acetat (DOCA) 10 mg
Fludrohidrocortizon 0,1 mg
Antihormoni
Mifepristone (RU-486): blocant al receptorilor de progesteron.
Boala Cushing
Definitie: termenul de “sindrom” Cushing se refera la manifestarile hipercortizolismului, autonom endogen, indifferent de cauza lui. Se poate asocia cu hipersecretia de aldosteron sau hormone androgeni suprarenali.
Clasificarea hipercortizolismelor:
1. ACTH-dependent
-boala Cushing: adenoma hipofizar secretant de ACTH
-hipotalamic: hipersecretie de CRH
-paraneoplazic: secretie ectopica de ACTH
-iatrogen: administrare de ACTH/analogi (produce sindrom Cushingoid).
2. ACTH independent
-adenom sau adenocarcinom CSR
7
-displazie micro- sau macronodulara (foarte rar): au mecanisme genetice si immune in studiu.
-tumori cu tesut suprarenal ectopic (testicul, ovar, ficat).
-iatrogen: adinistrare de hodrocortizon sau analogi si glucocorticoizilor (produce un sindrom Cushingoid).
Incidenta: 1-5 cazuri noi/ 1 milion locuitori/ an
Clinic:
-obezitate facio-tronculara si la nivelul abdomenului (“sort” abdominal), facies in luna plina, obezitate interscapulara (“ceafa de bizon”).
-hipotrofia musculaturii proximale a membrelor, astenie muscular
-tegumente subtiate, facies rosu, striuri purpurice, hirsutism, acne, echimoze, ulcere trofice.
-hipertensiune arterial
-osteoporoza (tasari vertebrale, necroza aseptic de cap femoral, fracturi patologice pe oase late si coaste)
-amenoree sau impotent (hipogonadotropa)
-mental: psihoza maniacodepresiva
-lacopil: oprirea cresterii
-boala ulceroasa nu apare mai frecvent fata de restul populatiei
Particularitati clinice:
Sindrom Cushing + virilizare intensa=carcinoma suprarenal (mai ales la copil)
Sindrom Cushing + hipokaliemie severa + scadere ponderala + hiperpigmentare melanica= secretie ectopica de ACTH
Laborator:
Screening:
-cortizol liber urinar >100 µg/24 h
-stergerea sau inversarea ritmului circadian al cortizonului.
Complicatii: hipertensiune, infectii, fracture pe oasele late, accidente tromboembolice, complicatii ale diabetului zaharat steroidic
Evolutie: In lipsa tratamentului radical- totdeauna spre agravare, deces.
Boala Addison
Definitie: Insuficienta corticosuprarenala primara, cronica, datorata distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), ce determina o scadere de glucocorticoizi, dar si de mineralocorticoizi si androgeni adrenali.
Clinic:
Simptome:
8
-astenie, adinamie, fatigabilitate
-anorexie, scadere ponderala
-greata, varsaturi, diaree
-dureri muscular si articulare
Semne:
-hipotensiune arteriala ortostatica pana la colaps
-melanodermie: la nivelul plicilor palmare, a mucoaselor bucala si vaginala dar si a zonelor de frecare, cicatrici, areole.
-scaderea pilozitatii axilare si pubiene
-amenoree sau impotenta
Laborator:
-ACTH plasmatic crescut >200 pg/ml
-Cortizolemia <5 µg/dl
- 17-OHCD si 17-KS urinary scazuti
Nespecifice:
-ionigrama serica: Na ↓, K ↑
-ionograma urinara: Na ↑, K ↓ (“pierdere de sare”).
Etiologie:
-Autoimuna
-TBC: pleurezie in antecedente, etc
-Metastaze bilateral suprarenale (rar)
-Fungi (ff. rar)
-SIDA
Evolutie: Posibila acutizare la orice factor de stresant (criza addisoniana).
Complicatii: colaps, infectii, ulcer gastric.
Prognostic:
-quod ad vitam: bun sub tratament
-quod ad functionem: limitat (dependent de substitutia hormonala); pacientii vor fii pensionati medical
-quod ad integrum: leziuni ireversibile
9
Insuficienta suprarenala acuta
Definitie: Urgenta medicala generata de scaderea brusca a productiei de cortizol datorata unei leziuni suprarenale primare sau unui deficit sever de ACTH, manifestata prin adinamie, varsaturi, colaps si semne ale agentului etiologic.
Clasificare:
Poate apare ca decompensarea unei insuficiente suprarenale cronice sau de “novo”- prin apoplexie suprarenala sau posthipofizectomie sau prin intreruperea brusca a corticoterapiei (cel mai frecvent).
Clinic:
-adinamie
-varsaturi, anorexie, greata
-cefalee
-hipotensiune arterial ortostatica pana la colaps, hipovolemie
-febra, inconstant (chiar daca nu este datorata factorului cauzal)
-dureri abdominal difuze (pana la simularea unui abdomen acut).
Prognostic:
-quod ad vitam: bun in caz de tratament promt si adecvat.
Hiperalodsteronismul primar (boala Conn)
Definitie: Hiperaldosteronismul primar reprezinta productia crescuta si necontrolata de aldosteron ce duce la hipokalemie, retentie sodica insotita de hipertensiune, supresia reninei plasmatice si hipokalemie cu manifestarile loc clinice si se datoreste unei tumori cu tesut corticosuprarenal sau hiperplaziei corticosuprarenale bilateral (hiperaldosteronism idiopatic).
Nomeclatura: Sindromul Conn= hiperaldosteronismul primar generat de tumora suprarenala
Clinic: apare mai frecvent la femei
-hipotensiune arterial relative benigna (cu valori medii de 170 mmHg sistolica)
-slabiciune musculara marcata ↓
-poliurie cu nicturie pana la diabet insipid nefrogen
-parestezii, hiperexcitabilitate ↓
-tetanie, rareori ↓
In ciuda retentiei de sodium NU apar edeme.
Laborator:
10
-HipoKaliemie: K <3,5 mEq/L, <3 mmol/L
-Alcaloza hipercaloremica si uneori hipernatriemie
-Activitatea reninica plasmatica scazuta
-Aldosteronul 18-glucuronid urinar este crescut peste 20 µ/24 h
-Aldosteronul plasmatic crescut (se dozeaza dupa >6 h repaus la pat)
Evolutie: Postoperator HTA persista la cel putin 25% din pacienti
Complicatii: ale HTA, aritmii periculoase, nefropatie hipokaliemica ireversibila.
Sindromul adrenogenital
Definitie: reprezinta (clasic) sindroame virilizante (mai rar feminizante) datorate secretiei crescute de androgeni si alti steroizi sexuali produsi de tesutul suprarenal.
Clasificare:
-Dobandit (tumora CRS): adenoma sau adenocarcinom suprarenal
-Congenital (defecte enzimatice ale citocromului P450)
Clinic:
La nou nascut si copil
-la fetite-pseudohermafrodism: organe externe ambigue cu persistenta sinusului urogenital (orificiu perineal unic pentru calea urinara si genitala)
-la baieti- macrogenitosomie la nastere si apoi pseudopubertate precoce
La aceste caracteristici generale se pot adauga:
-sindromul pierderii de sare
-hipertensiune arterial
La adult
-hirsutism
-virilizare
-amenoree si regresia caracterelor sexual secundare feminine
-infertilitate la barbat
Forma dobandita este tumorala
Hiperplazia congenital adrenala cu debut tardiv- apare la 1% din femeile cu fenomene de androgenizare.
Evolutie: Virilizare, iar in forma dobandita evolutia este strans legata de forma anatomopatologica a tumorii.
11
Complicatii: hipotrofie staturala (se inchid precoce cartilajele de crestere), infertilitate, probleme psihologice datorate ambiguitatii sau virilizarii organelor sexual externe.
Medulosuprarenala (CSR)
Hormonologie:
Einefrina (Adrenalina) (85%)
Norepinefrina (Noradrenalina) (15%)
Dopamina
Enkefalinele
Concentratia serica:
NE ~10-450 pg/ml
E ~20-90 pg/ml (spre deosebire de NE creste putin la schimbarea pozitiei, exercitiu fizic sau stres mental fiind foarte sensibila la hipoglicemie).
Clearance metabolic: T1/2 NE ~2-2,5 min
Feocromicitomul
Definitie: tumora medulosuprarenala care produce catecolamine, enkefaline si alte peptide si care clinic determina hipertensiune paroxistica si/sau alte crize vegetative. Daca feocromocitomul este situate ectopic se numeste paragangliom.
Clasificare:
-sporadic
-familial
-asocieri cu alte sindroame neuroectodermale
Clinica:
HTA
Cefalee ++
Tahicardie ++
Diaforezis (transpiratii profuze) ++
Durere abdominal, toracica, slabiciune, simptome gastrointestinal
Scadere in greutate
Intoleranta la caldura
Evolutie: de regula lenta, legata de complicatii. Remisia spontana este o exceptie. In MEN 2b (asociat cu neurinoame la nivelul buzelor, limbii, ganglioneuroame gastrointestiale) supravietuirea medie este mult mai
12
mica (aproximativ 30 ani) decat MEN 2a (asociat cu carcinoma medular tiroidian si hiperplazie paratiroidiana) (aprox 60 ani).
Complicatii: ale HTA, cardiomiopatia catecolica, colapsul, ileus functional, stenoza de artera renala.
Prognosticul:
Quod ad vitae este rezervat la gravid sau la cazurile diagnosticate intamplator, in cursul unei interventii chirurgicale.
Incidentalomul suprarenalian
Incidentaloamele suprarenaliene sunt mase tumorale adrenale silentioase, descoperite intamplator cu ocazia explorarilor imagistice.
Marea majoritate a acestor formatiuni sunt benign, inclusive cele cu diametrul mai mare de 6 cm, desi riscul de tumora maligna creste o data cu cresterea dumensiunilor.
Tumorile maligne suprarenaliene sunt primare sau secundare (metastaze ale neoplasmului mamar, pulmonar, limfoamelor).
Goandele
Testiculul
Hormonii testiculari:
1)Androgeni (C19):
-Testosteronul- secretat de celulele Leydig (95%) si circula sub forma legata de SHBG= sex hormone binding globuline (60%) si albumin 38%), fractia libera fiind de numai 2%.
-Dihidrotestosteronul- are putere virilizanta mai mare decat testosteronul.
-Androstendionul- acesta impreuna cu DHEA reprezinta mai putin de 10% din androgenii circulanti.
2)Estrogenii
3)Peptide:
-exitocina, vasopresina, angiotensina II, somatocrinina, corticoliberina, IGF 1 si alti factori de crestere, interleukina 1 au rol in reglarea locala a functiilor testiculare.
-inhibina, activina, factorul de inhibitie mullerian si unele peptide de tipul endotelinei, EGF, transferina si citochine ca si ABP (androgen-binding protein)
Actiunile hormonilor androgeni
-la fat: diferentierea organelor genitale interne si externe
-la pubertate: dezvoltarea caracterelor sexual secundare, accelerarea varstei osoase, dezvoltarea muschilor scheletici.
-la adult: mentinerea caracterelor sexual secundare
-efecte metabolice: anabolizant, stimularea eritropoezei
13
Ovarul
1)Estrogenii (C18)
-estradiolul (E2)
-estrona
-estriolul
2)Progesteronul (C21)
3)Androgenii
-androstendion
-testosteron (cantitati minime!)
4)Peptide
-inhibina, activina, relaxina, oxitocina
Patologia diferentierii sexual
Diferentierea sexuala este un process secvential care cuprinde:
1)Sexul genetic: determinat in momentul fecundarii (gonozomo XX= femeie, XY=barbat)
2)Sexul gonadic: determinat ca raspuns al gonadei ambigene primordial la tipul sexului cromozomial
3)Sexul fenotipic: reprezinta retinerea organelor genitale interne (OGI) si a roganelor genitale externe (OGE) in functie de tipul gonadei
4)Sexul psihosocial: Psihologic reprezinta constiinta sexului (ce se formeaza pana la varsta de 3 ani), orientarea sexual (catre sexul opus la indivizii normali), rolul sexual (priveste nu numai reproducerea ci si rolul social atribuit diferentiat celor doua sexe).
Intersexualitatea
Definitie: Sindrom clinic caracterizat de prezenta caracterelor sexual de la ambele sexe, fie a celor primare, fie a celor secundare si/sau tertiare.
Clasificarea intersexualitatilor:
A)Gonadica: hermafroditism adevarat (H)
B)Hormonala
-Pseudohermafroditism masculin (PSH m): prezenta testiculului ca singura gonada, cu ambiguitati a tractului genital si caracterelor sexual secundare.
-Pseudohermafroditism feminin (PSH f): prezenta ovarului ca singura gonada, cu ambiguitati ale tractului genital intern, OGE si caracterelor sexual secundare si tertiarem, prin secretia sau actiunea excesiva a androgenilor.
C)Psihica- transsexualismul
14
Hermafroditismul adevarat
Definitie: Intersexualitate majora, foarte rara , la indivizi la care exista ambele gonade-atat ovar cat si testicul, sau se formeaza o gonada cu caractere histologice mixte (ovotestis).
Hermafroditismul masculine
Definitie: Intersexualitate caracterizata prin prezenta gonadei masculine (a testiculului), dar cu caractere sexual secundare intricate feminine si masculine, uneori cu tract genital intern si organe genital externe ambigue, datorata efectului deficitar al androgenilor sau excesului de estrogeni. Forma cea mai “usoara” este reprezentata de hipospadias.
Testiculul feminizant
Definitie: forma extrema de pesudohermafroditism masculine, caracterizata prin fenotip feminine, la un individ cu sex cromozomial si gonadic masculine (respective 46XY si avand testicul).
Clinic: fenotip feminine, organe genitale externe tipic feminine, vagin in fund de sac, absenta derivatiilor mulleriene (uter, trompe), prezenta bilateral de testicule (intraabdominal sau inghinal sau labial). La pubertate apar caractere sexuale secundare de tip feminine, dar fara pilozitate axilopubiana (“femeia fara par”).
Complicatii: malignizarea testiculelor intraabdominal
Prognostic: quod ad vitae: risc suicidar in absenta suportului psihologic medical.
Quod ad functione- infertilitate permanenta, act sexual posibil dupa plastia vaginala.
Pseudohermafroditismul feminin
Definitie: Intersexualitate caracterizata prin prezenta gonadei feminine (ovar), cu caractere sexuale secundare si uneori cu tract genital intern cu elemente masculine, datorata unui exces de androgeni in perioada fetala sau postnatala.
Transsexualismul
Definitie: Intersexualitate la nivelul caracterelor sexuale tertiare, respectiv indivizi morphologic apartinand unui sex, au constiinta psihica a sexului opus si solicita transformarea organic a trupului in concordant cu constiinta lor.
Diagnosticul diferential se face cu homosexualii, care au constiinta corecta a sexului lor dar au un comportament sexual aberrant dirijat catre acelasi sex.
Disgenezii gonadice
Sindroame clinica caracterizate prin formarea deficitara a testiculului sau ovarului. Unele se datoresc unor defecte cromozomiale decelabile cu metode traditionale (microscopie optica).
Sindromul Klinefelter
Definitie: disgenezie gonadala a tubilor seminiferi determinate de anomalii specifice a formulei cromozomiale.
Incidenta: Este cea mai frecventa anomalie de dezvoltare sexual (1/400 barbati).
15
Clinic: Pacientii se adreseaza pentru pubertate intarziata sau infertilitate. Fenotipul este masculine, de obicei aspect eunucoid. Examenul andrologic evidentiaza testiculi mici (caracteristic <2 cm , intotdeauna <3 cm) si duri, cu OGE de aspect infantil/normal. Comportamentul psihosexual este de tip masculi.
Ginecomastia apare in cursul adolescentei, este bilateral si nedureroasa. Se pot asocia: obezitate, deficit intellectual mediu, inadaptare sociala, anomalii ale functiei tiroidiene, diabet zaharat si boli pulmonare. Riscul de cancer mamar este de 20 ori mai mare decat la barbate normali.
Sindromul Turner
Definitie: Boala determinate de un defect al cromozomului X, cu cariotip 45X in forma tipica, ceea ce determina o disgenezie gonadica cu fenotip feminine, amenoree primara, infantilism sexual si alte modificari somatic independente de disfunctia gonadica, respectiv hipotrofie staturala si malfomatii congenital multiple.
Incidenta: 1/2500 nou-nascuti de sex feminin.
Clinica:
Prognostic: quod ad vitam depinde de malfomatiile visceral. Nu exista restitution ad integrum.
Criptorhidismul
Definitie: Diagnosticul de infertilitate a cuplului se pune dupa un an de incercari de conceptie. Infertilitatea primara= nici o sarcina, infertilitate secundara= existent cel putin a unei sarcini in antecedente, diagnosticata hormonal sau histologic.
Termenul de sterilitate: cand nu se poate institui o terapie edicienta.
Etiologie:
-factor masculine 30-40%
-factor feminine 30-40%
-factori combinati 15-20%
-idiopatica 2-15%
Infertilitatea masculina de cauza endocrina
Anomalii ale partenerului masculine exista la 30-40% dintre cuplurile infertile. De aceea examenul spermogramei este obligatoriu, la inceputul demersului diagnostic al oricarui cuplu infertil. Recoltarea se face dupa trei zile de abstinenta sexual, preferabil repetat de 3 ori la interval de 1 saptamana: examinarea se face in primele 2 ore de la ejaculare:
Parametri evaluati de spermograma:
Normal Patlotlogic
Volum 2-6 mL aspermie=lipsa spermei
Numar de spermatozoizi 30 x 10³/mL azospermie oligospermie (<20 x 10³)
Motilitate >60% motilitate buna astenospermie (<60% motilitate buna)
Morfologie >60% forme normale teratospermie (<60% forme normale)
16
Timp de lichifiere 3-25 min
Cauzele infetilitatii masculine:
Endocrine:
-insuficienta gonadica masculine-prin leziuni hipotalamohipofizare (deficit de gonadotropo)
-insuficienta gonadica primara (cu gonadotropoi crescuti): partidita epidemica cu orhita urliana; castrare
Deficit izolat al spermatogenezei (cu FSH seric crescut): postiradiere, medicamentoasa, sindromul de cili imobili.
Obstructii ale canalelor seminal: congenitale sau dobandite
Imune: anticorpi antispermici
Varicocel
Ejaculare retrograde
Boli sistemice
Tulburari de comportament sexual: impotent
Idiopatice
Sindroame clinice:
Sindromul Klinefelter
Hiperprolactinemia: exista la 3% din pacinetii care consulta o clinica de infertilitate
Deficitul de gonadotropi:
-panhipopituitarismul
-deficite selective de gonadotropi
Hipopituitarismul
Insuficineta orhica primara
Medicamentele care inhiba spermatogeneza:
-antiandrogenice, antimetaboliti
-fenotiazine, butirofenone, alte psihotrope, ca si spironolactona care determina hiperprolactinemie
-inhibitori de monoaminoxidaza.
-sulfasalazina
-fenitoin
-superagonistii gonadoliberinei.
Infertilitatea feminine de cauza endocrina
17
Infertilitatea deminina este implicate in 30-40% din cuplurile infertile
Menometroragii prin disfunctii ovariene
Definitei: existent de sangerari neregulate, datorate anovulatiei. Sunt frecvente.
Clinic: Aceste sangerari pot avea un spectru larg, de la sangerari profuze aparute dupa perioade de amenoree pana la sangerari zilnice minime, ce pot persista saptamani.
Cauze de anovulatie ce pot determina menometroragii:
-la instalarea pubertatii (primele cicluri menstruale dupa menarha)
-in premenopauza
-in stres cronic
Contraceptia hormonala
Este cea mai utilizata si eficineta metoda de control a fertilitatii, fara sa induca sterilizare secundara si cu efecte secundare minore (greata, varsaturi, edeme: sunt de obicei de intensitate moderata si dispar dupa primele 2-3 luni detratament).
Contraceptivele estroprogestative
Sunt forma cea mai utilizata sub forma a 21 tablete ce se administreaza 1/zi din ziua 1 a ciclului menstrual, urmate de o pauza de 7 zile in cursul careia apare sangerarea. Pilulele contin doze egale de estrogeni (20-50 mg etinilestradiol, preferabil doza minima) si 100-150mg progestativ de sinteza (ex. levonorgestrel, desogestrel, noretisteron).
Avantaje:
-eficacitate foarte mare comparative cu celelalte metode temporare de control a fertilitatii
-corectia tulburarilor de ciclu menstrual (menoragie, dismenoree)
-supresia patologiei benigne mamare.
-supresia chisturilor ovariene functionale, datorita intreruperii stimularii ovariene prin gonadotropi
-scade cu 50% riscul de cancer endometrial si cancer ovarian la femeile care iau anticonceptionale orale 2-3 ani; efectul protective pare a persista si dupa intreruperea tratamentului.
Riscurile contraceptivelor estroprogestative:
a)cardiovascular: studiile epidemiologice au demonstrate o asociere a contraceptivelor orale cu cresterea riscului de tromboza venoasa si embolism (4/1), accident vascular trombotic (4/1), infarct miocardic (3/1). Sunt incriminati urmatorii factori:
18
-cresterea riscului tromboembolic, predominant la paciente peste 35 ani, fumatoare, obese, care folosesc pilule anticonceptionale un interval de timp semnificativ.
-dislipidemii: creste concentratia trigliceridelor si colesterolului
-metabolismul glucidic poate fii moderat influentat la inceputul tratamentului dar este reversibil si nu induce cresterea glicemiei.
-cresterea tensiunii arteriale este minima (5 mmHg).
b)adenomul hepatocelular
c)anomaliile de fertilitate sunt de scurta durata, in general 1-2 luni dupa intreruperea administrarii.
Contraindicatii: sarcina, antecedente tromboembolice, porfiria, hiperlipidemia familial, tumori estrogen-dependente, metroragii de cauza neprecizata.
Contraceptive progesteronice
Pot fi folosite in cazurile in care cele estroprogestative sunt contraindicate.
Administrarea zilnica de progesterone sau progestative sintetice inhiba ovulatia.
Efecte secundare: oligomenoree, menoragii, cresterea riscului de sarcina ectopica daca nu anuleaza fertilitatea.
Hirsutismul
Definitie: cresterea excesiva a pilozitatii terminale cu o distributie caracteristica sexului masculine (facial, torace, linia alba).
Nomenclatura: termenul “hipertricoza” il vom folosi pentru excesul pilozitatii cu distributie normal pentru sexul respectiv.
Clinic. La om pilozitatea terminal este clasificata in trei tipuri:
1)pilozitatea asexuala- scalp, gene, sprancene, pilozitate pe gambe si antebrate (apare la ambele sexe si nu este dependent de hormoni sexuali)
2)pilozitatea ambosexuala- pubiana si axilara (apare la pubertate sub influenta in primul rand a hormonilor androgeni surarenali).
3)pilozitate sexuala- facial, presternal, linia alba, spate. Este caracteristica sexului mascuin si se datoreaza androgenilor testiculari si distributiei receptorilor lor (genetic determinata).
Distributia pilozitatii sexual la femei dupa prototipul masculine caracterizeaza hirsutismul.
Menopauza
Definitii: Menopauza este o etapa fiziologica in ciclul biologic natural al femeii. Semnifica oprirea definitive a menstruatiei ca urmare a pierderii activitatii foliculare ovariene. Prin conventie, diagnosticul se pune retrospective dupa o perioada de 12 luni de amenoree.
Perimenopauza (climateriul) include perioada premergatoare menopauzei, cu caracteristici endocrine, biologice, clinice, care anunta menopauza, precum si primul an de menopauza.
19
Postmenopauza incepe dupa 1 an de la instalarea definitive a menopauzei. Aceasta perioada este lunga, deoarece speranta de viata a femeilor europene care au in prezent 50 ani este de 33 ani.
Menopauza precoce: modificarile hormonale si clinice apar inainte de 40 de ani.
Menopauza chirurgicala este cea care apare dupa ovariectomie bilateral cu sau fara histerectomie, dar nu include oprirea menstruatiei ca urmare a histerectomiei.
Clinica: Varsta medie de instalare a menopauzei este de 50-51 ani cu limite intre 42-46 ani, nu depinde de varsta menarhei, paritate, conditii socioeconomic si nu s-a modificat in ultimul secol. Pentru majoritatea femeilor perimenopauza incepe in jurul varstei de 45-48 ani. Sub 40 ani consideram menopauza precoce.
Manifestari clinice precoce
-Tulburari ale ciclului menstrual
-Simptome vasomotorii
-Modificari atrofice genitourinare
-Tulburari psihoactive
Manifestari clinice tardive
Apar la 10-15 ani de la debutul insuficientei ovariene. Acestea include un sindrom dislipidemic cu effect aterogen avand ca urmare cresterea riscului de cardiopatie ischemica si accelerarea pierderii masei osoase care, mai ales la femeilecu factori de risc pentru osteoporoza determina tasari vertebrale sau fracture la nivelul radiusului.
Prognostic
Prin tratament scade cu 50% incidenta fracturilor osteoporotice se reduce cu 50% incidenta cardiopatiei ischemice si cu 20-30% riscul de deces de orice cauza dar mai ales prin boli cardiovasculare.
Pancreasul endocrin
Hormonologie:
Insulina
Secretia zilnica- 40-50 UI
Concentratia plasmatica – 10-100 mUI/mL (dupa pranz standard)
Timpul de injumatatire = 3-5 min
Glucagon
Concentratia plasmatica- 75 pg/mL
Timp de injumatatire = 3-5 min
Patologie: Glucagonomul este o tumora pancreatica care produce o simptomatologie clinica in faza in care deja a metastazat.
Somatostatinul
20
Concentratia plasmatica- 80 pg/mL
Timp de injumatatire <3 min
Polipeptidul pancreatic
Concentratia plasmatica- 24 pmol/mL
Valori peste 300 pmol/mL apar in tumori pancreatice endocrine.
Diabetul zaharat
Definitie: Diabetul zaharat (DZ) (sau “diabetes mellitus”, DM) este o tulburare metabolic cronica cu hiperglicemie datorata unei scaderi absolute sau partiale (relative) de insulina sau unei rezistente periferice la insulina.
Clasificare OMS
•DZ tip I – insulino-dependent – IDDM
•DZ tip II – insulono-independent – NIDDM
a)nonobez
b)obez
c)MODY= “maturity onset diabetes in young”
•DZ legat de malnutritie – MRDM
•DZ asociat cu anumite sindroame specifice, secundar:
-boli pancreatice
-boli endocrine, ex. acromegalie, boala Cushing
-indus de droguri sau substante chimice
-anomalii ale insulinei sau ale receptorului insulinic
-sindroame genetice
•Alterarea toleraneti la glucoza (IGT)
a)nonobez
b)obez
c)asociata unor sindroame specific
•DZ gestational (GDM)
-toleranta la glucoza scazuta anterior
-toleranta la glucoza potential anomala
21
Diabeul zaharat tip I (IDDM)
Definitie: Forma de DZ caracterizata printr-o scadere severa sau absoluta a secretiei de insulina, asociata unui exces absolute sau relative de glucagon.
In lipsa tratamentului cu insulina apar complicatii acute cu risc vital, de aceea se numeste DZ “insulin-dependent” (IDDM).
Reprezinta 10-20% din totalul pacientilor cu DZ.
Clinic
Apare la pacienti sub 40 ani
Initial poate evolua asymptomatic
Poate avea debut rapid, cu coma cetoacidozica
Poliurie (diureza osmotic), polidipsie
Polifagie cu scadere ponderala
Astenie cu scadere ponderala
Enuresis nocturn (la copii)
Decompensarea sugereaza aparitia cetoacidozei:
greata, varsaturi, inapetenta
hipotentiune ortostatica
halena caracteristica, respiratie acidotica tip Kussmaul.
Etiopatogenie
Factori etiologici.
-susceptibilitate genetica: cand una din rudele de gradul I are DZ I, sansa copilului de a face DZ I este 5-10%.
Factori initiatori
-virali: urlian, rubeola, coxachie B
-substante toxice
Factori autoimuni
-prezenta de anticorpi anticelule insulare in 85% din cazuri de la debut
-prezenta de anticorpi antiisulinici
22
Diabetul zaharat de tip II (NIDDM)
Definitie: Cuprinde un grup heterogen de pacienti, cu forme medii de DZ. Se caracterizeaza prin valori normale sau crescute ale insulinemiei dar cu rezistenta periferica la insulina, deci sunt “non-insulino-dependent” (NID-DM).
Este forma cea mai frecventa de DZ, reprezentand 80-90% din totalul DZ.
Clinic
-apare la pacienti peste 40 ani
-85% din pacienti sunt obezi. Dispozitia tesutului adipos este de tip android
-femeile pot prezenta vulvovaginite, prurit
-barbatii pot prezenta impotent
-frecvent au infectii cutanate cronice
-poate fi asymptomatic: DZ descoperit dupa valoarea glicemiei la o testare de rutina.
Etiopatogenia DZ tip II
-defect poligenic- cand una din rudele de grad I are DZ II sansa copilului de a face boala este de 50%.
Forme particulare de DZ tip II
1)MODY- diabet zaharat tip II (de maturitate) aparut la pacientii tineri. Debutul este la sfarsitul copilariei sau la adultul tanar. Hiperglicemia este moderata. Are transmitere autozomal dominanta.
2) DZ tip II familial
Complicatii acute:
Coma cetoacidozica
Coma hiperosmolara
Coma hipoglicemica
Acidoza lactic
Complicatii tardive:
1)Oculare
-retinopatie diabetica: -retinopatie simpla
-retinopatia proliferative
-cataracta diabetic
2)Renale
-nefropatia diabetic
23
-infectii urinare
-macroangiopatia arterelor renale
3)Sistem nervos
-polinevrita periferica
-mononeuropatia (rara)
-neuropatia SN autonoma
4)Cardiovasculare: infarct miocardic, arterita cu claudicatie, ulcer, gangrena membrelor inferioare
5)Tegumentare: dermopatia diabetica.
Hipoglicemia
Definitie: glicemie <40 mg/dL (2.2 mmol/L).
Clinic:
Semne adrenergice: nervozitate, slabiciune, foame, transpiratii, palpitatii, tremuraturi, paloare, cefalee
Semne de neuroglicopenie: instabilitate mental, irascibilitate, agitatie, bizarerie comportamentala, confuzie mental, diplopie, afazie sau disfazie, coma, reversibilitatea semnelor dupa administrarea de glucoza.
Clasificarea hipoglicemiilor
A) cu hiperinsulinism
B)fara hiperinsulinism
c)hipoglicemii reactive
Insulinomul
Definitie: tumora a insulelor Langerhans, secretanta de insulina
80% - tumora benigna
10% - tumori multiple
10% - carcinoma (daca s-au pus in evident metastaze)
24
Recommended
