-
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР им. Н.Н. БЛОХИНА
РАМН
XIII РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
17-19 ноября 2009 года
Москва
Российская академия государственной службы при Президенте РФ
-
УДК 616.006. (063) ББК 55.6 Е24 Серия основана в 1997 году
Ответственный редактор доктор медицинских наук М.Б. Стенина Е24
Материалы XIII Российского онкологического конгресса. – М.:
Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2009. ISBN
5–9534–0006–3 (вся серия) ISBN 5–9534–0076–5 (настоящий сборник)
Сборник содержит доклады, представленные на XIII Российском
онкологическом конгрессе ведущими отечественными и зарубежными
специалистами и посвященные актуальным про-блемам клинической и
экспериментальной онкологии. В сборник включены также тезисы
научных работ онкологов России и стран СНГ. В 2010 году планируется
издание сборника материалов XIV Российского онкологического
конгресса.
УДК 616.006. (063) ББК 55.6
Издание подготовлено: Издательская группа ГУ РОНЦ им. Н.Н.
Блохина, РАМН, 2009 г. Редактор к.м.н. Е.Г. Турнянская Координатор
Б.Б. Крюков ISBN 5–9534–0006–3 (вся серия) ISBN 5–9534–0076–5
(настоящий сборник) © Коллектив авторов, 2009 © Б.Б. Крюков, макет,
2009
2
-
СОДЕРЖАНИЕ ЛЕКЦИИ А.А. Пароконная СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ
ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ: МИФЫ И
РЕАЛЬНОСТЬ………………………………………………………………………...8
А.М. Гарин ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ И ЕЕ
РЕВОЛЮЦИОННЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ………………………………………………17 ПЛЕНАРНЫЕ
ЗАСЕДАНИЯ
НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, М.В.
Ратушный, М.М. Филюшин, В.А. Хияева ВНЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ
ШЕИ…………………………………………………………..20
И.В. Залуцкий, И.В. Белоцерковский, В.В. Акинфеев ХИРУРГИЧЕСКОЕ
ЛЕЧЕНИЕ ПАРАГАНГЛИОМ ШЕИ С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ…………………………………………….23
Т.Л. Ушакова, О.В. Горовцова, И.В. Глеков, Р.В. Шишков, В.Г.
Поляков ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
ОРБИТЫ…………….27
М.А. Кропотов НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ……………...32
СОВРЕМЕННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К БЕЗОПАСНОСТИ ОКРУЖАЮЩИХ И МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА ПРИ РАБОТЕ С ЦИТОСТИКАМИ
И.А. Храпунова ВЛИЯНИЕ ВРЕДНЫХ ФАКТОРОВ ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ СРЕДЫ
НА ЗДОРОВЬЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ – ОНКОЛОГИЧЕСКИХ
ОТДЕЛЕНИЙ. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ...36
Л.Г. Соленова СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ОНКОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА В
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ГРУППАХ РАБОТНИКОВ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО
НАУЧНОГО ЦЕНТРА ИМ. Н.Н.БЛОХИНА РАМН………….40
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕМИНАР
ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ГРУДНОГО ОТДЕЛА
ПИЩЕВОДА
И.С. Стилиди, П.В. Кононец ЛИМФОДИССЕКЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА………………………………...49
3
-
ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ САРКОМ
Н.М. Иванова СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С
ГЕНЕРАЛИЗОВАННМИ ОПУХОЛЯМИ СЕМЕЙСТВА САРКОМЫ ЮИНГА……..68
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ
И.А. Королева ПРОТИВОРВОТНАЯ ТЕРАПИЯ: КАК ИЗМЕНИЛИСЬ СТАНДАРТЫ
ЗА 5 ЛЕТ……75
О.В. Сомонова, А.В. Маджуга, А.Л. Елизарова НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ
ГЕПАРИНЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В
ОНКОЛОГИИ………………………...85
СЕСТРИНСКАЯ СЕССИЯ
Н.Н. Залит СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР-АНЕСТЕЗИСТОВ
В ОНКОЛОГИИ………………………...93
О.В. Мартышева РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ОТДЕЛЕНИИ АМБУЛАТОРНОЙ
ХИМИОТЕРАПИИ………………………………….95
Т.В. Юрьева, Т.Г. Ратнер, И.М. Лебеденко, А.П. Золотухин, В.Г.
Сахаровская, Е.В. Шолохова, Н.Н. Соловьёва МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПРЕДЛУЧЕВОЙ ПОДГОТОВКИ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ В РОНЦ им. Н.Н.
БЛОХИНА РАМН……………….97
О.Г. Пронина СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ СЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА КАК
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЙ ФАКТОР ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО
ВЫГОРАНИЯ………………98
М.Н. Ежова УХОД ЗА СТОМИРОВАННЫМИ
ПАЦИЕНТАМИ………………………………………101
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА
Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, Н.Д. Олтаржевская, М.А. Коровина,
А.В. Николаев, В.В. Глебовская, Д.В. Кузьмичев, В.А. Алиев, З.З.
Мамедли, А.М. Павлова СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ СОЗДАНИЯ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ В
ОНКОПРОКТОЛОГИИ……………………………………………………………………..102
Ю.А. Барсуков, С.И. Ткачев, В.Ф. Царюк, В.В. Глебовская, А.В.
Николаев, А.Г. Малихов, В.А Алиев, Д.В. Кузьмичев, З.З. Мамедли,
В.М. Кулушев, С.С. Гордеев, А.М. Павлова МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫЙ РАК
ПРЯМОЙ КИШКИ (Т3-4): ПОИСК ОПТИМАЛЬНОГО АЛГОРИТМА
ЛЕЧЕНИЯ………………………………….109
4
-
Ю.А. Барсуков, В.М. Кулушев, А.Г. Перевощиков, В.И. Кныш, А.В.
Николаев, З.З. Мамедли, А.Г. Малихов РЕТРОГРАДНОЕ МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ
ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ…………115 Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, В.А.
Алиев, Д.В. Кузьмичев, З.З. Мамедли, В.М. Кулушев, С.С. Гордеев,
А.М. Павлова ЦИТОРЕДУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННОМ
КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ: АРГУМЕНТЫ «ЗА» И
«ПРОТИВ»…………………………………………………………...125
РЕДКИЕ ВАРИАНТЫ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ И МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ
СИНДРОМЫ
А.Д. Ширин, О.Ю. Баранова, М.А. Волкова ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ
ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ОЛЛ)…………………….131
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ОНКОЛОГИИ
Ю.П. Кувшинов, С.С. Пирогов, Г.В. Унгиадзе ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПИЩЕВОДА БАРРЕТТА…134 В.В.Соколов,
Е.С.Карпова, П.В.Павлов, Г.А.Франк, Т.А.Белоус, Л.Э. Завалишина,
С.О. Степанов, Л.А. Митина, В.И. Казакевич, Л.А. Вашакмадзе, И.В.
Колобаев, Т.Л. Силина ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ, ЭНДОСОНОГРАФИЧЕСКИЕ И
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАННЕГО РАКА ПИЩЕВОДА И
ЖЕЛУДКА.....141
В.Ю.Муравьев, А.И.Иванов СТЕНТИРОВАНИЕ ПИЩЕВОДА, КАРДИИ И ТРАХЕИ
ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ………...143
В.В. Веселов, С.Б. Власов, А.И. Кузьмин, А.Н. Кузнецов НОВЫЕ
ПОДХОДЫ В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НОВООБРАЗОВАНИЙ
ТОЛСТОЙ КИШКИ………………………………………………150
АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.Ф. Семиглазов ОБЗОР ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ КОНСЕНСУСА ПО
АДЪЮВАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПЕРВИЧНОГО ОПЕРАБЕЛЬНОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В
САН-ГАЛЛЕНЕ, 2009 г………………………………..155
С.А. Тюляндин ВЫБОР РЕЖИМА АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ У БОЛЬНЫХ
РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ С МЕТАСТАЗАМИ В ПОДМЫШЕЧНЫХ
ЛИМФОУЗЛАХ…………………………….166
С.Ю. Слетина, И.Г. Комаров, С.Е. Малыгин РОЛЬ ВЫКЛЮЧЕНИЯ
ОВАРИАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В
ПРЕМЕНОПАУЗЕ…………………172
5
-
СМЕНА ПРИОРИТЕТОВ В ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ СÓЛИДНЫХ ОПУХОЛЕЙ В
XXI ВЕКЕ
М.Б. Бычков МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО. СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ К
2009 г……...179
РАК ПЕЧЕНИ
П.А. Керимов ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ У ДЕТЕЙ……………181
ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
ПРИ ОПУХОЛЯХ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
А.В. Куль, В.В. Жарков ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ
ОПУХОЛЯХ СРЕДОСТЕНИЯ И ГРУДНОЙ СТЕНКИ…………………………….184
И.Г. Комаров, А.В. Волобуев, Э.Р. Мусаев, Р.К. Валиев, Е.А.
Сушенцов, Д.В. Рыбакова, М.Д. Алиев ЭНДОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА В
ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕВОГО ПОРАЖЕНИЯ АКСИАЛЬНОГО СКЕЛЕТА………...185
О.В. Пикин, К.И. Колбанов, В.А. Глушко, Д.А. Вурсол, А.М.
Амиралиев, Д.Е. Мироненко ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ И ВИДЕОАССИСТИРОВАННЫЕ
ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ В ЛЕГКИЕ……………………………………………………………...192
А.В. Волобуев, А.Б. Рябов, П.А. Керимов, М.А. Рубанский, М.В.
Рубанская, Е.И. Бойченко, Н.Н. Антонов, О.А. Капкова, М.А. Рахоев,
Д.В. Рыбакова ТОРАКОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕТЕЙ ПРИ
ОПУХОЛЕВОМ ПОРАЖЕНИИ СРЕДОСТЕНИЯ И ЛЕГКИХ………………………………………………199
ФУНДАМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Н.Л. Лазаревич, Д.И. Флейшман, Д.А. Шавочкина, О.В. Морозова,
Е.С. Чучуев, Ю.И. Патютко НАРУШЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ ГЕПАТОЦИТАРНОГО
ЯДЕРНОГО ФАКТОРА 4 ПРИ ПРОГРЕССИИ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ
ОПУХОЛЕЙ………………………………...203
В.Б. Дугина ИЗОФОРМЫ АКТИНА В НЕОПЛАСТИЧЕСКОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ И
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ...207
6
-
А.Е. Берман, Г.Е. Морозевич, Н.И. Козлова ИНТЕГРИНЫ КАК
ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ МИШЕНЬ ДЛЯ ТАРГЕТНОЙ ТЕРАПИИ: РОЛЬ VLA-5 В ИНВАЗИВНОЙ
АКТИВНОСТИ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ КЛЕТОК РАКА МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ.......210
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ПРАКТИКЕ РАБОТЫ
ОТДЕЛЕНИЙ РАДИОТЕРАПИИ
С.В. Канаев, М.Ф. Ворогушин, А.А. Будтов, В.А. Шишов АППАРАТУРА
ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ, СОЗДАВАЕМАЯ
В НИИЭФА им. Д.В. ЕФРЕМОВА РОСАТОМА……….216
СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ В
ОНКОГИНЕКОЛОГИИ
Л.И. Короленкова, В.В. Брюзгин ЗНАЧИМОСТЬ РАСШИРЕННОЙ
КОЛЬПОСКОПИИ В МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ВЕРИФИКАЦИИ ЦЕРВИКАЛЬНЫХ
ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ НЕОПЛАЗИЙ (СIN) И МИКРОКАРЦИНОМЫ ШЕЙКИ
МАТКИ……………………………………………….222 ТЕЗИСЫ ДЕТСКАЯ
ОНКОЛОГИЯ……………………………………………………………………………230 ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ
ОПУХОЛЕЙ…………………………………………………………246 ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
ОПУХОЛЕЙ…………………………………………………………………..259
ОНКОЛОГЕМАТОЛОГИЯ………………………………………………………………………….271 ОПУХОЛИ МОЛОЧНЫХ
ЖЕЛЕЗ…………………………………………………………………...289 ОБЩАЯ
ОНКОЛОГИЯ……………………………………………………………………………...297 ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И
ШЕИ……………………………………………………………………….308 ТОРАКАЛЬНАЯ
ОНКОЛОГИЯ……………………………………………………………………...322 АБДОМИНАЛЬНАЯ
ОНКОЛОГИЯ………………………………………………………………….340
ОНКОПРОКТОЛОГИЯ……………………………………………………………………………..344
ОНКОГИНЕКОЛОГИЯ……………………………………………………………………………..360
ОНКОУРОЛОГИЯ…………………………………………………………………………………..372 РАЗНЫЕ ВОПРОСЫ
КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ОНКОЛОГИИ…………………..389 СОСТАВ
КОМИССИИ ПО РЕЦЕНЗИРОВАНИЮ ТЕЗИСОВ: проф. Ю.А. Барсуков проф. А.М.
Гарин к.м.н. Г.И. Губина к.м.н. В.М. Нечушкина к.м.н. С.Е. Малыгин
д.м.н. Л.В. Манзюк проф. В.Б. Матвеев д.м.н. Е.А. Османов проф.
Б.Е. Полоцкий проф. В.Г. Поляков к.м.н. И.С. Романов д.м.н. В.А.
Соболевский к.м.н. О.П. Трофимова
7
-
СОВРЕМЕННЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ОНКОЛОГИИ: МИФЫ И
РЕАЛЬНОСТЬ
Пароконная А.А.
Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН,
Москва
Введение. Применяемые в онкологии в последние годы
диагностические и лечебные
комбинации позволили значительно улучшить прогноз целого ряда
заболеваний и дать на-
дежду и возможность пациентам репродуктивного возраста в
последующем иметь детей. С
каждым годом все большее число онкологических больных задают
вопрос о сохранении спо-
собности к деторождению во время проводимого лечения. Так,
например, 57% пациенток в
возрасте до 35 лет, больных раком молочной железы, думают о
сохранении своей репродук-
тивной функции до, во время, и после окончания лечения [1], а
75% мужчин со злокачест-
венными заболеваниями хотели бы иметь детей в будущем [2]. При
этом различные комби-
нации противоопухолевого лечения, включающего лучевую терапию,
химиотерапию, опера-
тивное вмешательство, гормонотерапию, непосредственно приводят к
истощению овариаль-
ного резерва и преждевременной менопаузе у женщин и нарушению
сперматогенеза у муж-
чин. Недостаточная информированность как врачей, так,
соответственно, и пациентов о но-
вых возможностях, которыми располагают современные методы
вспомогательных репродук-
тивных технологий, не позволяет в ряде случаев решить вопрос об
одновременном сохране-
нии фертильности и проведении адекватного лечения.
Влияние химиотерапии на репродуктивную функцию больных. В
современной
литературе нет статистически значимых данных о том, какой
процент пациентов как женско-
го, так и мужского пола становятся бесплодны после проведенного
системного лечения. Это
зависит от целого ряда факторов: от применяемого препарата, от
дозы и режима лечения, от
метода приема (перорально или в/венно), от длительности лечения,
возраста и первоначаль-
ных репродуктивных возможностей. Химиотерапия стоит на третьем
месте (7%) среди причин
преждевременной недостаточности яичников после идиопатических
форм (включая аутоиммун-
ные) (58%) и синдрома Шерешевского–Тернера (23%).
Активно применяемый в клинической практике циклофосфан
ассоциируется с разви-
тием дисфункциональных нарушений яичников. Антрациклины также
приводят к угнетению
овариальной функции. Антиметаболиты – метотрексат, 5-фторурацил
– в меньшей степени
влияют на репродуктивную функцию. Соответственно, комбинации
этих препаратов и режи-
мы химиотерапии в различной степени оказывают влияние на
овариальный резерв. Яичники
женщин в возрасте после 40 лет более подвержены негативному
влиянию цитостатиков, ре-
продуктивная функция же молодых пациенток более устойчива.
8
-
Отчасти это можно объяснить заведомо более «мощным» запасом
созревающих фолли-
кулов. Бесплодие после химиотерапии у женщин среднего
репродуктивного возраста наблюда-
ется в 30-70% [3] случаев. Количество покидающих покоящийся пул
примордиальных фоллику-
лов зависит от возраста женщины, число антральных фолликулов у
женщин в возрасте 20 лет в
7-10 раз больше, чем у 44-летних [4].
В 2006 году ASCO был оценен риск возникновения аменореи у
онкологических боль-
ных, перенесших лечение, включающее химиотерапию. Высокому риску
развития аменореи
(>80%) подвержены женщины в возрасте 40 лет и старше,
получившие 6 курсов ХТ c использо-
ванием препаратов циклофосфан, метотрексат, фторурацил,
доксорубицин, эпирубицин. Те же
препараты, но используемые у женщин в возрасте 30-39 лет,
ассоциируется со средним риском
потери фертильности. Схемы ABVD, CHOP, CVP, CMF, CEF, CAF,
применяемые у женщин в
возрасте до 30 лет, ассоциируются с низким риском (
-
Лучевая терапия и репродуктивная функция. Фертильность во многом
зависит от
возраста женщины, а также поля и общей дозы облучения. Если доза
превышает 1,5 Гр, воз-
можно временное прекращение менструаций. При дозе, равной 4 Гр
погибает приблизитель-
но половина фолликулов в яичниках. С увеличением возраста
снижается «стерилизующая»
доза: 4-6 Гр у женщин в менопаузе и 20 Гр у женщин до 40
лет.
Лучевая терапия в меньшей степени влияет на сперматогенез, чем
химиотерапия.
Если стволовые клетки не повреждены, через 60-70 дней в эякуляте
появляются спермато-
зоиды. Однако все же с увеличением дозы облучения увеличивается
и срок восстановления
сперматогенеза. Так при дозе, равной 0,1-0,5 Гр, умеренная
олигоспермия наблюдается в те-
чение 6 мес., при дозе же более 3 Гр азооспермия может
наблюдаться в течение 5 и более
лет. У пациентов с опухолями яичка, которым проведено облучение
парааортальных и под-
вздошных лимфоузлов, оставшееся здоровое яичко, несмотря на
защиту, получает дозу ра-
диации приблизительно 0,3-0,5 Гр. На восстановление
сперматогенеза в этом случае уходит
1-2 года, в некоторых случаях восстановление может быть неполным
[7].
ТОТ иногда проводится как компонент лечения перед аллогенной
трансплантацией
костного мозга больным с лейкозами. Спонтанное восстановление
фертильности у мужчин в
этом случае происходит менее, чем в 20% случаев. От 70 до 90%
девочек становятся сте-
рильными. Стандартные дозы ¹³¹I, применяемые для лечения рака
щитовидной железы, могут
оказывать обратимое отрицательное воздействие на сперматогенез.
Высокие дозы облуче-
ния, полученные во время лечения опухолей простаты, могут
оказывать повреждающий эф-
фект на тазовые артерии, а также сосуды кавернозных тел полового
члена, что способствует
развитию эректильной дисфункции, люмбосакральной плексопатии и,
как следствие, дис-
функции тазовых органов.
Оперативное лечение. Радикальная простатэктомия приводит к
импотенции в боль-
шинстве случаев. Радикальная цистэктомия приводит к импотенции и
оргазму без эякуля-
ции. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки – к
импотенции в 55% случаев и к
нарушению эякуляции вследствие повреждения нервов. Забрюшинная
лимфаденэктомия вы-
зывает ретроградную эякуляцию.
Методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ),
используемые у онкологических больных
Методы забора половых клеток для экстракорпорального
оплодотворения, применяе-
мые в практике клиник репродуктивной медицины, сегодня
используются и у онкологиче-
ских больных в качестве превентивных мероприятий, позволяющих
сохранить генетический
материал до начала агрессивного лечения.
10
-
Однако, если при программе ЭКО возможно немедленное
использование полученного
материала, в случае онкологических пациентов требуется надежный
способ для временного
сохранения гамет.
Криоконсервация зрелых ооцитов – один из методов, который
рассматривается при
решении онкологических больных сохранить фертильность.
Лапароскопия внедрена в кли-
ническую практику в 1960 году, уже в 1968 году был предложен
метод забора яйцеклетки. С
появлением в медицине УЗИ с 1979 года яйцеклетку стало возможно
получать с помощью
пункции, а не лапароскопической операции. До недавнего времени
применялся способ мед-
ленного замораживания ооцитов. Яйцеклетки чрезвычайно
чувствительны к температурному
и осмотическому «шоку» при оттаивании. С 2003 года в литературе
появляются сообщения о
применениии метода «витрификации» при замораживании ооцитов. При
низких температу-
рах выживают лишь клетки, в которых на протяжении охлаждения,
хранения и оттаивания
не происходит кристаллизации воды, то есть внутриклеточная среда
«витрифицирована».
Метод «Криотоп», разработанный японскими учеными, позволяет
достичь от 84 до 94% вы-
живаемости яйцеклеток после размораживания. На сегодняшний день
в мире родилось 152
ребенка в программах ЭКО с использованием метода «витрификации»
ооцитов [8].
Криоконсервация незрелых ооцитов. Этот метод может стать
перспективным для онколо-
гических больных, так как не требует стимуляции суперовуляции
(использование гормональных
препаратов для получения нескольких доминантных фолликулов в
одном цикле) и отсрочки начала
лекарственной терапии. Постоянный партнер-донор также
необязателен. Эта программа носит на-
звание «In vitro maturation» (IVM) и представляет собой
разновидность вспомогательных ре-
продуктивных технологий, особенностью которой является получение
заведомо незрелых
ооцитов с их последующим дозреванием, инсеминацией «в пробирке»
(in vitro) и переносом
эмбрионов. Незрелые клетки лучше переносят криоконсервацию, чем
созревшие, однако ху-
же, чем готовые эмбрионы. На сегодняшний день известно 120
завершенных беременностей
после использования этого метода [9; 10].
Криоконсервация эмбрионов – метод апробирован и успешно
используется в со-
временных клиниках экстракорпорального оплодотворения. В период
1998-2002 гг. по ито-
гам работы 9 клиник мира появились сообщения о внедрении в
практику эффективных мето-
дов витрификации и рождении 30 детей. В 2010 году исполнится 21
год первому ребенку,
двухдневный эмбрион которого сохранялся в криоконсервированном
состоянии в течение
нескольких месяцев 1989 года. В настоящее время по данным
научной литературы количест-
во детей, рожденных после использования витрификации,
приближается к 180. Однако кон-
сервация достаточного количества эмбрионов требует иногда 2-3
мес. – циклов стимуляции овуля-
ции, что при запланированном курсе химиотерапии «отодвигает»
начало лечения.
11
-
Необходимым условием для этой процедуры является также наличие
постоянного
партнера-донора. Успех процедуры зависит от возраста пациентки и
от конечного числа за-
мороженных эмбрионов.
Криоконсервация ткани яичника также считается перспективным для
применения
у онкологических больных, находится на этапе разработки. Однако
уже сегодня современ-
ные возможности криобиологии позволяют криоконсервировать
овариальную ткань с после-
дующим долгосрочным хранением в жидком азоте [10–11]. Метод
прост в исполнении, от-
сутствует необходимость стимуляции овуляции. Забор ткани яичника
выполняется лапаро-
скопически под общей анестезией. Для увеличения доли
примордиальных фолликулов (не
менее 1000) рекомендуется забор достаточного количества
кортикального слоя яичника.
Овариальная ткань несет в себе незрелые ооциты (примордиальные и
первичные фоллику-
лы). Для оплодотворения такие фолликулы должны пройти стадию
созревания in vivo или in
vitro. Ооциты из встречающихся крупных антральных фолликулов
собирают и заморажива-
ют отдельно. После размораживания фрагментов овариальной ткани
проводится их гетеро-
топическая (пересадка в другой орган) или ортотопическая
(пересадка в яичники) аутотранс-
плантация или ксенотрансплантация (ксенографтинг – перенос
размороженной ткани живот-
ному) [11]. При невозможности проведения трансплантации,
используется культивирование
in vitro с последующим изолированием незрелых ооцитов. Ооциты
дозревают, затем осуще-
ствляется процедура ЭКО и перенос эмбрионов. Попытки
трансплантации криоконсервиро-
ванной овариальной ткани, начатые в 2000 году, уже привели к
рождению первых детей.
Фармакопротекция. Альтернативой использованию современных
методов ВРТ у он-
кологических больных может явиться применение агонистов и
антагонистов гонадотропин-
релизинг гормона ГнРГ (GnRH). Установлено, что с помощью
агонистов (золадекс, гозере-
лин, трипторелин и т.д.) и антагонистов гонадотропин-релизинг
гормона (цетрореликс), по-
давляя активность гипофиза и выработку фолликулостимулирующего и
лютеинизирующего
гормонов, можно снизить уровень эстрогенов и прогестинов в
плазме, опосредованно подав-
ляя функцию яичников. Соответственно число зреющих фолликулов
снижается, и аменорея
вследствие проведенной химиотерапии отмечается реже. Препараты
назначают как за 2 не-
дели до начала химиотерапии в случае агонистов ГнРГ, либо
непосредственно перед началом
лечения в случае антагонистов ГнРГ [12]. Попытки защитить клетки
сперматогенного эпите-
лия от воздействия химиотерапевтических средств и облучения
путем введения стероидов
и/или аналогов ГнРГ для торможения функции яичек дали
малообнадеживающие результаты
как в эксперименте, так и в клинике. В тоже время было
предположено, что дальнейшие ис-
следования по защите сперматогенеза должны сосредоточиться на
применении препаратов
тестостерона и ФСГ во время химиотерапии или же сразу после
неё.
12
-
Предполагается, что «приостановленный» сперматогенез менее
уязвим для повреж-
дающего эффекта химиотерапии и радиации, а сперматогонии при
этом более защищены,
потому что находятся вне стадии деления.
Криоконсервация спермы находится на этапе активного
использования. Во многих
странах созданы банки спермы, где, в частности, хранится эякулят
онкологических больных.
Криоконсервация показана всем пациентам репродуктивного возраста
(от 14 до 55 лет) при
планировании химио- или лучевой терапии. Проведение ЭКО или ИКСИ
(интрацитоплазма-
тическая инъекция сперматозоида) размороженными сперматозоидами
не уступает по эф-
фективности (частоте оплодотворения, частоте наступления
беременности) ЭКО свежими
образцами спермы.
Меры по сохранению половой и репродуктивной функции у
мужчин,
направляемых на лечение
1. Криоконсервация спермы.
2. Биопсия и криоконсервация ткани яичка (возможна при
диагностических манипуля-
циях, включающих биопсию контрлатерального яичка).
3. Хирургическая экстракция сперматозоидов из придатков яичка
или из самих яичек с
последующей криоконсервацией.
4. Использование метода ИКСИ/ЭКО и искусственное осеменение при
олигоастенозо-
оспермии.
5. Экстракорпоральное (экстренное) оплодотворение и
криоконсервация эмбрионов.
6. При сниженных параметрах спермы показано проведение ИКСИ/ЭКО.
При отсутст-
вии гамет в эякуляте – аспирация или биопсия ткани яичка.
7. Экранирование яичек значительно ослабляет их поражение при
облучении таза. Эк-
ранирование требуется, если расстояние между органом и границей
поля облучения
менее 30 см. При экранировании яички получают менее 10% общей
дозы облучения
(NB: рассеянная доза (обычно около 2% от общей) часто превышает
порог угнетения
сперматогенеза (0,5% от общей дозы).
8. Применение брахитерапии как альтернативы дистанционной
лучевой терапии и ради-
кальной простатэктомии. Влияние брахитерапии на сперматогенез
минимально, одна-
ко для его восстановления необходимо 3-4 месяца после окончания
курса.
9. Применение аналогов гонадолиберина как альтернатива
орхиэктомии при гормоноте-
рапии предстательной железы.
10. Выполнение органосохранных операций:
13
-
– простатэктомия без повреждения тазовых нервов;
– модифицированные щадящие методики забрюшинной лимфаденэктомии
у
больных с несеминомными герминогенными опухолями при I
клинической
стадии сохраняют потенцию у 90% больных;
– радикальная цистэктомия с сохранением нервов пещеристых тел
или транс-
уретральная резекция, дополненная химио-лучевой терапией при
раке мочево-
го пузыря.
Методики в стадии разработки и/или эксперимента
– Ксенографтинг тестикулярной ткани.
– Консервация ткани яичка мальчикам, не достигшим половой
зрелости (до 14
лет), нуждающимся в химиотерапии и орхэктомии (много этических и
меди-
цинских противопоказаний).
– Трансплантация стволовых клеток гаметогенеза.
– Дополнительные меры: использование донорской спермы.
Меры по сохранению репродуктивной функции у женщин,
направляемых на лечение
1. Криоконсервация эмбрионов.
2. Криоконсервация зрелых яйцеклеток.
3. Орфопексия (траспозиция яичников) снижает риск бесплодия при
облучении тазового
и парааортального полей у 50% больных.
4. Применение агонистов (золадекс, гозерелин, трипторелин и т.д)
или антагонистов
(цетрореликс) гонадотропинрелизинг гормона ГнРГ (GnRH).
5. Выполнение органосохранных операций:
– расширенная влагалищная и абдоминальная трахелэктомия при раке
шейки
матки IA—IB стадии сохраняет репродуктивную функцию у 93%
больных;
– сохранение матки и контрлатерального яичника при
высокодифференцирован-
ном раке яичников I стадии, герминогенных опухолях яичников и
при погра-
ничных опухолях яичников (I стадия) сохраняет репродуктивную
функцию у
91% больных;
– трансуретральная резекция при начальных стадиях рака мочевого
пузыря, до-
полненная химио-лучевой терапией.
14
-
Методики в стадии разработки и/или эксперимента
1. Использование тамоксифена для стимуляции суперовуляции с
последующим ЭКО
и криоконсервацией эмбрионов в случаях гормонозависимых
опухолей
2. Криоконсервация незрелых яйцеклеток.
3. Криоконсервация ткани яичника: аутотрансплантация,
экстракорпоральное созре-
вание фолликулов, ксенотрансплантация в случаях заморозки
овариальной ткани.
4. Создание «искусственных» ооцитов, используя клонирование,
т.е. пересадку ядра
соматической клетки в донорский ооцит.
5. Использование комбинированных оральных контрацептивов (в
случаях негормо-
нальнозависимых опухолей).
6. Консервация ткани яичника у девочек, нуждающихся в
химиотерапии, лучевой те-
рапии и аднексэктомии.
7. Трансплантация матки.
8. Дополнительные меры: использование донорских яйцеклеток;
участие в програм-
ме заместительного вынашивания беременности (суррогатное
материнство) (при
гормонозависимых опухолях, при гистерэктомии).
Ограничения в использовании методик сохранения репродуктивной
функции
у мужчин и женщин
1. Гипогонадизм до начала лечения.
2. Менее 30% мужчин после проведенного лечения обращаются для
размораживания
и использования спермы.
3. Стоимость введения аналогов гонадолиберина каждые 1/3-4 мес.
обходится от 9
тыс. до 24,5 тыс. рублей.
4. Спермограмма с последующей криоконсервацией и хранением
спермы обходится
в среднем от 2,6 до 8 тыс. рублей в год.
5. Необходимость быстрого начала химиотерапии и невозможность
выполнения
стимуляции суперовуляции в случае гормонозависимых опухолей у
женщин.
6. Получение лишь одного эмбриона в естественном цикле при
невозможности выпол-
нения стимуляции суперовуляции в случае гормонозависимых
опухолей у женщин.
7. Негативные моменты заморозки:
8. высокая чувствительность ооцитов (фолликулов) к
охлаждению;
9. повреждение цитоскелета ооцита охлаждением и добавлением
криопротектеров
увеличивает число анеуплоидий в человеческих ооцитах;
15
-
10. инкубация с криопротекторами вызывает затвердевание
блестящей оболочки ооцита;
11. непредсказуемость влияния используемых криопротекторов на
генетический ап-
парат эмбриона.
12. Дорогостоящие манипуляции: метод ИКСИ/ЭКО обходится от 120
до 180 тысяч
рублей за процедуру.
13. Максимальный срок хранения замороженного эмбриона 10
лет.
14. 1/3 часть всех криоконсервированных эмбрионов не переносят
размораживания.
15. Дорогостоящий подбор, обследование, подготовка донора для
ЭКО с использова-
нием донорской яйцеклетки: от 60 тыс. до 80 тыс. рублей.
16. Возможность аутотрансплантации метастатической
криоконсервированной ткани
яичника.
17. Возможность реализации в последующем скрытых метастазов рака
молочной же-
лезы в яичниках.
18. Возможность возникновения первичного рака яичников у больных
раком молоч-
ной железы, носителей мутаций BRCA1 и BRCA2;
Общим ограничением к использованию методов ВРТ у онкологических
больных является
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 февраля 2003 г. № 67 «О
применении вспомогатель-
ных репродуктивных технологий в терапии женского и мужского
бесплодия», в котором
противопоказанием к использованию ВРТ являются «злокачественные
новообразования лю-
бой локализации, в том числе и в анамнезе».
Литература 1. Dunn L., Fox K.R. Techniques for fertility
preservation in patients with breast cancer // Curr. Opin. Obstet.
Gyne-
col. – 2009. –Vol. 21(1). – Р. 68-73. 2. Lass A. Sperm banking
and assisted reproduction treatment for couples following cancer
treatment of the male
partner // Hum. Reprod. Update. – 2001. –Vol.7 (4). – P. 370-7.
3. Акопян Л.В., Белобородов С.М. Возможность сохранения
репродуктивной функции у онкологических боль-
ных (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2003. – N6. –
C.29-40. 4. Faddy M.J., Gosden R.G. A model confirming the decline
in follicle numbers to the age of menopause in women.
//Hum. Reprod. – 1996. – Vol.11. – P. 1484–6. 5. Lee S., Schove
L., Partridge A. et al. American Society of Clinical Oncology
Recommendations on Fertility Preser-
vation in Cancer Patients // J. Clin. Oncol. – Vol. 24. – P.
2917-31. 6. Howell S., Shalet S. Testicular function following
chemotherapy // Hum/ Reprod.Update. – 2001. – Vol. 7. – №4. – P.
5-11. 7. Jacobsen K., Olsen D., Fossa K. et al. External beam
abdominal radiotherapy in patients with seminoma stage 1:
field type, testicular doze and spermatogenesis //
Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. – 1997. –Vol.38 (1). – P. 95-102. 8.
Cobo A. Oocyte cryopreservation // Internat. Sympos. Cancer and
reproduction. – March 25-27, 2007. –Valencia, Spain. 9. Назаренко
Т.А., Смирнова А.А. Индукция моно- и суперовуляции: оценка
овариального резерва, ультразвуковой и
гормональный мониторинг//Проблемы репродукции. – 2004. – №1. –
С. 36-42. 10. Oktay K., Buyuk E., Libertella N. et al. Fertility
Preservation in Breast Cancer Patients: A Prospective
Controlled
Comparison of Ovarian Stimulation with Tamoxifen and Letrozole
for Embryo Cryopreservation // J. Clin. Oncol. –2005. –Vol. 2. – P.
45-56.
11. Oktay K., Karlikaya G. Ovarian function after
transplantation of frozen, banked autologous ovarian tissue // N.
Engl. J. Med. –2000. – Vol. 342. – P. 1919.
12. Danforth D.R, Arbogast L.K, Friedman C.I. Acute depletion of
murine primordial follicle reserve by gonadotropin-releasing
hormone antagonists // Fertil Steril., – 2005. –Vol.83. –
Р.1333–8.
16
-
ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ОПУХОЛЕЙ И ЕЕ РЕВОЛЮЦИОННЫЕ
ПЕРСПЕКТИВЫ
А.М. Гарин
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва
65 лет прошло после первой публикации Goodman and Gilman,
работавших в Нью–
Хевене, Йельском университете, об антипролиферативном эффекте
азотистого аналога ипри-
та. Именно с этого периода отсчитывается история химиотерапии
рака. Терминология была
взята от Пауля Эрлиха, назвавшего еще в XIX веке мышьяковистые
соединения против си-
филиса химиотерапевтическими.
Первые препараты, ворвавшиеся в онкологию, были названы
алкилирующими. Про-
стейшей основой всех алкильных групп является формула CH2. Эта
группа способна всту-
пать в ковалентные связи с другими соединениями, образуя
межспиральные мостики. Много
сил развитию этого направления отдали Л.Ф. Ларионов и его
ученики. Мишенью алкили-
рующих агентов стал атом азота в седьмой позиции гуанина в ДНК и
РНК.
Были эмпирически испытаны и апробированы десятки тысяч
алкилирующих агентов.
Их главные минусы – низкая избирательность действия, высокая
токсичность для нормаль-
ных пролиферирующих тканей, быстрый эффект на делящуюся опухоль
и быстрый рецидив.
Что осталось реально в современном арсенале от хлорэтиламинов и
этилениминов? Цикло-
фосфамид, ифосфамид, хлорамбуцил, мелфалан, тиотэф. Наиболее
широк спектр действия
циклофосфамида (рак яичников, молочной железы, саркомы).
Нитрозомочевины – довольно обширный класс алкилирующих агентов,
отличитель-
ной особенностью которых является способность проходить через
гематоэнцефалический
барьер. Серьезным недостатком этой группы веществ является
высокий риск мутагенных,
тератогенных и канцерогенных эффектов. Шире других
нитрозомочевин применяется карму-
стин (опухоли мозга, меланомы).
Наибольшее значение из алкилирующих агентов в терапии солидных
опухолей сохра-
няют платиновые производные – цисплатин, карбоплатин,
оксалиплатин, образующие меж-
спиральные сшивки, мостики (adducts), приводящие опухолевые
клетки к гибели. Эти препа-
раты пока незаменимы в терапии часто встречающих опухолей (рак
легкого, молочной желе-
зы, толстой кишки, яичников и другие новообразования).
Продемонстрировано, что особенно трудно исправляются ремонтной
системой генов
(mismatch repair) adducts, образованные оксалиплатином. Среди
неклассических агентов из
группы триазенов в арсенале остаются дакарбазин и темозоломид.
Последний – один из са-
мых активных препаратов в терапии первичных и вторичных опухолей
мозга.
17
-
Эмпирические подходы были главными в поиске активных
противоопухолевых анти-
биотиков. В арсенале остаются антрациклины, дактиномицин,
блеомицин и митомицин. В
механизме действия антрациклинов и датиномицина основным
является интеркаляция хро-
мофора между спиралями ДНК, а также подавление активности
топоизомеразы II, приводя-
щие к нарушению ее функций. Доксорубицин по широте
противоопухолевого эффекта кон-
курирует с цисплатином.
Вместе с тем в связи с высокой кардиотоксичностью и созданием
новых препаратов
обсуждаются планы снижения роли антрациклинов в терапии рака
молочной железы, яични-
ков и других опухолей. Блеомицин ответственен за фрагментацию
ДНК в связи с образова-
нием свободных радикалов – высокоактивных молекул с непарными
электронами, сохраняет
узкий, хорошо обозначенный спектр действия. Митомицин,
антибиотик с алкилирующим
эффектом, остается на 3-4 позициях в терапии опухолей
желудочно-кишечного тракта.
Осмысленными уже на заре химиотерапии были рациональные подходы
к синтезу ан-
тиметаболитов. Для воспроизводства опухолевые клетки нуждаются в
огромных резервах
белков и нуклеиновых кислот, их составляющие крупные молекулы –
нуклеотиды, структур-
но они состоят из пуринов (аденин и гуанин) и пиримидинов
(цитозин и тимин), диоксирибо-
зы и фосфатов. Антиметаболиты – химически близкие аналоги
метаболитов, участвующих в
построении нуклеотидов. После инкорпорации в ДНК нарушается
нормальное ее функцио-
нирование, и клетка погибает. Направление медленно, но
плодотворно развивается. Среди
антиметаболитов, мешающих пиримидиновому синтезу – фторурацил,
фторафур, капецита-
бин, S-1, цитарабин, гемцитабин.
Эти препараты имеют широкий спектр применения – опухоли
желудочно-кишечного
тракта, рак легкого, рак молочной железы, рак яичникаов, опухоли
головы и шеи. Антимета-
болиты, мешающие синтезу пуринов – меркаптопурин, тиогуанин,
флударибин, кладрибин,
пентостатин (их спектр – гематологические новообразования).
Третью группу составляют
антиметаболиты фолиниевой кислоты – незаменимого коэнзима
синтеза пуринов и пирими-
динов – метотрексат, пеметрексед, ралтитрексед – препараты
сохраняют свои позиции.
Топоизомеразы I и II – энзимы, регулирующие структуру ДНК. Кроме
упомянутых про-
тивоопухолевых антибиотиков среди ингибиторов топоизлмеразы I –
иринотекан и топотекан,
топоизомеразы II – этопозид и тенипозид. Из этих препаратов чаще
применяют иринотекан (рак
толстой кишки, желудка). Для этопозида описано отсроченное
канцерогенное действие.
Крупный раздел химиотерапии – лекарства, разрушающие трубочковый
аппарат опу-
холевых клеток – паклитаксел, доцетаксел, винорелбин,
винкристин, винбластин и эстраму-
стин. Таксаны – препараты, внесшие существенный вклад в терапию
рака желудка, молочной
железы, яичников, легкого, опухолей головы и шеи.
18
-
Из других новообразований эстрамустин имеет узкий спектр (только
гормонорези-
стентный рак предстательной железы), винорелбин – наиболее
перспективный винкаалкало-
ид в терапии сóлидных опухолей, другие препараты этой группы
используются в гематоло-
гической практике.
Итак, механизм действия всех названных препаратов изучен и
связан с физиологиче-
скими нарушениями синтеза ДНК и митотического цикла опухолевых
клеток.
Расшифровка клеточного генома позволила перейти к реализации
идеи атаки специ-
фических молекулярных мишеней, характеризующих разные типы
опухолей с минимизацией
действия на нормальные клетки.
Разрабатываются 2 доминантных подхода – тирозинкиназные
ингибиторы и монокло-
нальные антитела против лигандов и рецепторов.
Тирозин-киназы – группа энзимов, катализирующих фосфорилирование
(язык внут-
риклеточных сигналов) и руководящих многими аспектами клеточной
активности – ростом,
выживаемостью, апоптозом, дифференцировкой. 518 киназ кодировано
в человеческом ге-
номе, 98 идентифицировано.
Основные усилия пока сосредоточены на создании тирозин-киназных
ингибиторов
рецепторов эпидермального факторов роста (гефинитиб, эрлотиниб,
лапатиниб, канертиниб,
дасатиниб), васкулярно-эндотелиального фактора роста (сорафениб,
сунитиниб) и нерецеп-
торных тирозин-киназ (ингибиторы ABL).
Среди моноклональных антител вошли в арсенал цетуксимаб,
панитумумаб, беваци-
зумаб, матузумаб, трастузумаб, пертузумаб.
Два сигнальных каскада идентифицированы как особенно важные
мишени –
PI3K/AKT (темсиролимус – пример успешного препарата для лечения
сарком) и MAPK/RAS
(сорафениб, оказывающий терапевтическое действие при раке
печени).
Сенсационными разработками этого века являются идентификация
фракций стволо-
вых опухолевых клеток при разных формах рака – инициаторов
возникновения и основных
виновников рецидива опухолевого процесса.
Молекулярные мишени этих клеток уже используются для создания
таргетной тера-
пии нового типа.
19
-
ВНЕОРГАННЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ
И.В. Решетов, С.А. Кравцов, О.В. Маторин, А.П. Поляков, М.В.
Ратушный, М.М. Филюшин, В.А. Хияева
МНИОИ им. П.А. Герцена, Москва
По своей частоте внеорганные опухоли шеи не занимают ведущих
мест в структуре
всех опухолевых заболеваний, однако разнообразны по своей
структуре. Шея является не-
благоприятной локализацией для развития опухолевых процессов
ввиду своих анатомиче-
ских особенностей. Внеорганные опухоли шеи находятся в
непосредственной близости важ-
нейших анатомических структур и нередко вовлекают их в
опухолевый процесс, а также вы-
зывают компрессию дыхательных путей, сосудисто-нервных пучков,
что приводит к виталь-
ным осложнениям. Благодаря развитию реконструктивно-пластической
хирургии, методики
устранения обширных, инвалидизирующих послеоперационных дефектов
широко применя-
ются как в России, так и за рубежом. В МНИОИ им. П.А. Герцена
накоплен опыт противо-
опухолевого лечения с использованием реконструктивной
микрохирургии у различных
групп пациентов, в частности, у группы больных с внеорганными
опухолями шеи.
В МНИОИ им. П.А. Герцена в 1994-2008 гг. получали лечение 39
пациентов (10 муж-
чин и 29 женщин) с внеорганными опухолями шеи. Из них
подавляющее число больных с
саркомами мягких тканей – 18 (в гистологической структуре
преобладала злокачественная
фиброзная гистиоцитома, в большинстве случаев соответствующая
символам Т1b–2b), хемо-
дектомами – 12 наблюдений, экстраабдоминальными десмоидными
фибромами – 3; 1 паци-
ент с малигнизированной срединной кистой шеи, а также 5 больных
с доброкачественными
новообразованиями. Лечение по поводу первичной опухоли
проводилось 32 пациентам, по
поводу рецедива заболевания – 7, ранее леченным в других
учреждениях. Регионарные мета-
стазы не отмечены, у 2 больных на момент хирургического лечения
были реализованы отда-
ленные метастазы. В 32 наблюдениях проводилось только
хирургическое лечение, в 7 – ком-
бинированное (пяти пациентам – хирургическое в сочетании с ЛТ в
пред–, после– или ин-
трооперационном вариантах; в 2 случаях проведена нео- и
адьювантная химотерапия).
Локализация и местная распространенность процесса требовали
радикальных, инва-
лидизирующих операций с резекцией мягких тканей шеи в 24
случаях, костных структур в 9
(у 4 больных – тел шейных позвонков), щитовидной железы в 4
наблюдениях, гортани– 2,
глотки – 2. Ангиопластика выполнена 5 пациентам (в группе
хемодектом). Реконструктивно-
пластическая хирургия позволяет устранить результаты
агрессивного оперативного лечения,
что в свою очередь является важнейшим компонентом реабилитации
онкологических боль-
ных. В наших наблюдениях образование обширных, сложных
сочетанных дефектов после
20
-
радикального удаления опухоли потребовало их одномоментного
устранения, для чего в 7
случаях использовался метод микрохирургической
аутотрансплантации тканей, с использо-
ванием в качестве трансплантата, большого сальника – 2,
кожно-мышечно-реберного транс-
плантата – 2, кожно-фасциального – 1, толстокишечно-сальникового
– 1, микрохирургиче-
ская реконструкция подъязычного нерва выполнена 1 пациенту. В
двух наблюдениях для за-
крытия дефекта применялись перемещенные кожно-мышечные лоскуты
из волокон большой
грудной мышцы. Мягкие ткани шеи являются достаточно редкой
локализацией для агрес-
сивного фиброматоза. По нашим данным, частота поражения этой
анатомической области не
превышает 3,4% среди всех ДФ. В большинстве случаев (88%)
опухоли шеи выявляются в
возрасте старше 17 лет, в связи с поверхностной локализацией
отличаются небольшими для
ДФ размерами при обнаружении, как правило, до 5-6 см.
Необходимо подчеркнуть, что среди всех экстраабдоминальных
локализаций ДФ, шея
является наиболее опасной и потенциально летальной из-за
ограниченного пространства для
роста опухоли и возможного сдавления сосудов или дыхательных
путей. Имеющиеся данные
о сравнительно высокой эффективности консервативных методов
лечения ДФ формально
являются основанием для отказа от хирургического лечения в
случаях, когда радикальное
удаление опухолей даже относительно небольших размеров сопряжено
с высоким риском
повреждения жизненно-важных анатомических структур или возможной
инвалидизацией
пациента. В ряде случаев, при первом обращении пациентов в МНИОИ
им. П.А. Герцена,
принимая во внимание локализацию, размеры и рецидивный характер
ДФ, принимается ре-
шение о консервативном лечении. Последовательное лечение в виде
гормонотерапии, поли-
химиотерапии не всегда достигает стабилизации и регрессии
процесса. В ряде случаев отме-
чается прогрессирование процесса, когда единственным приемлемым
методом остается опе-
ративное лечение в объеме удаления внеорганной опухоли мягких
тканей шеи с пластикой.
Представленные случаи демонстрируют сложность лечения ДФ шеи,
необходимость инди-
видуализации лечебной тактики и использования современных
высокотехнологичных методов.
Как отмечено ранее, в нашей группе подавляющее большинство
случаев приходилось на
саркомы мягких тканей шеи. Стоит отметить, что на область головы
и шеи приходится 10%
всех сарком. Инфильтративный характер роста неэпителиальных
опухолей обуславливает
характерный симптом, отличающий саркомы от доброкачественных
опухолей и неопухоле-
вых заболеваний, – рост опухоли и ограничение подвижности
новообразования от едва уло-
вимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями.
Вследствие обширной инфильтрации окружающих тканей, границы
опухоли подда-
ются лишь приблизительному определению, что создает трудности
при лечении и может
сказываться на его радикальности. По данным некоторых авторов и
собственных наблюдений
21
-
высокая частота рецидивов (до 80%) зачастую обусловлена тем, что
первое оперативное вмеша-
тельство выполняется без морфологической верификации выявленного
образования, а часто и без
какого-либо обследования. При этом не всегда учитываются
описанные выше особенности роста и
распространения сарком мягких тканей. В процессе своего роста
опухоль поражает подлежащие
ткани и располагающиеся рядом органы. Так как хирургический этап
является основным в комби-
нированном лечении сарком мягких тканей, такая
распространенность процесса, безусловно, ска-
зывается на объеме вмешательства, в виду чего приходится часто
сталкиваться с образованием
сложных дефектов мягких и костных структур, что требует
выполнения резекционных и стабили-
зирующих вмешательств на шейном отделе позвоночника. Современные
возможности хирургии и
микрохирургии в частности позволяют весьма успешно справляться с
этой проблемой. Разработки
в области ангиопротезирования дают возможность проведения
лечения пациентов с поражением
сосудов при вненорганных опухолях шеи, что особенно актуально
для случаев злокачественных
хемодектом, обеспечивая отличные результаты лечения, сохраняя
больному хорошее качество
жизни. Послеоперационные осложнения развились в 25% случаев,
наибольшая их частота отмече-
на у больных, оперированных по поводу хемодектом: парез гортани,
нарушение ее разделитель-
ной функции, гематома. Летальность составила 5 % (оба пациента с
хемодектомами). В одном на-
блюдении причиной послужила асфиксия, вызванная отеком мягких
тканей шеи и глотки, во вто-
ром – смерть наступила в результате ишемического инсульта
головного мозга. В связи с малым
количеством наблюдений выживаемость и сроки безрецидивного
периода продолжают отслежи-
вать. Таким образом, значительная местная распространенность
опухолевого процесса с вовлече-
ние органов шеи, магистральных сосудов, нервов не является
противопоказанием к хирургиче-
скому вмешательству как компоненту комплексного лечения в связи
с современными возможно-
стями реконструктивно-пластической хирургии и проведением при
необходимости ангиопласти-
ки, невральной пластики и микрохирургической аутотрансплантации
тканей. Предпочтительна
активная хирургическая тактика, включая рецидивы внеорганных
опухолей шеи. Учитывая слож-
ную функционально-анатомическую зону, хирургическое лечение
требует одномоментного за-
крытия дефектов. Использование ИОЛТ при лечении внеорганных
опухолей шеи позволяет со-
кратить сроки комбинированного лечения. Надежная пластика
позволяет реализовать весь план
комбинированного или комплексного лечения в необходимые сроки.
Лечение больных с опухоле-
выми процессами данной локализации должно осуществляться в
квалифицированных специали-
зированных онкологических учреждениях с необходимой
материально-технической оснащенно-
стью, располагающих опытом сложных операций в этой области,
включая реконструктивно-
пластические, с возможностью проведения комплексного лечения,
причем решение должно при-
ниматься совместным консилиумом соответствующих специалистов.
Только при таких условиях
можно считать, что больному выполнено все возможное для
достижения его излечения.
22
-
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАРАГАНГЛИОМ ШЕИ С ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ
ЭМБОЛИЗАЦИЕЙ
Залуцкий И.В., Белоцерковский И.В., Акинфеев В.В.
ГУ РНПЦ онкология и медицинская радиология им. Н.Н.Александрова,
Минск, Беларусь
Параганглиома –редкое заболевание области головы и шеи,
составляющие только 0,6
% всех опухолей этой зоны [1]. Они обычно обнаруживаются в трёх
анатомических зонах: каротидное тельце в бифуркации общей сонной
артерии (опухоль каротидного тельца), в об-ласти яремного отверстия
(гломусная югулярная опухоль, вагальная параганглиома), и в среднем
ухе (гломусная тимпаническая опухоль). Эти чётко очерченные
объёмные образова-ния обычно не вызывают серьёзных клинических
проявлений на ранних стадиях развития, неплотные, медленно
растущие. В связи с особенностями локализации наиболее частым
симптомом является парез черепно-мозговых нервов, особенно при
опухолях, располагаю-щихся вблизи основания черепа.
Каротидная железа впервые была описана Albert von Haler в труде
«De nervorum in ar-terias imperlo», в котором он назвал ее ganglion
exiguum. Neubauer описал каротидную железу в статье «Descriptio
anatomica nervorum cardiacorum» и назвал ее ganglion minutum
[2].
Kohn, изучая гистологическое строение этих желез, установил, что
они состоят из значительного скопления хромаффинных или феохромных
клеток и пронизаны большей ча-стью безмякотными нервными клетками.
Клетки эти разви
