Birinci Basamakta Tiroid Hastalıklarına
YaklaşımDr. Mustafa Kürşat ŞAHİN
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Hedefler
• Tiroid Hastalıklarında• Patofizyoloji • Sıklık• Belirtiler• Nedenler• Fizik Muayene• Laboratuvar• Takip
2
Tiroid Hastalıkları
• Aile hekimliğinde tiroid sorunları ile sık karşılaşılmaktadır.
• Eğer tanısı konulamazsa önemli klinik sonuçlara neden olabilmektedir.
• Sıklıkla ilk klinik prezentasyon saklı olup bu durum klinik tanı koymayı zorlaştırmaktadır.
• Tanı konulduğunda tedavi edilebilmektedir, ama uzun süreli takip gerektirirler.
3‘’GİZLENMİŞ’’ BİR SAĞLIK SORUNU
4
Tersiyer : TRH hormonu
Sekonder : TSH hormonu
Primer : Tiroid bezi
5
Tiroid Hastalıkları
TSHTSH FTFT44
Ötiroidizm
KlinikKlinik
Hipotiroidi
SubklinikSubklinik Klinik
Hipertiroidi
Subklinik
6
Hipertiroidi - Hipotiroidi
7
1%–10%1%–13%NHANES* (2002)
NA12%Rotterdam (1993)
3%–16%4%–21%Colorado* (2000)
2.3%5.9%Framingham (1987)3%8%Whickham follow-up (1995)
ErkekKadın Çalışma
Sawin CT, et al. Arch Intern Med. 1985;145:1386-1388.Vanderpump MP et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.
Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000; 160:526-534.Hak AE, et al. Ann Intern Med. 2000;132:270-278.
Hollowell JG, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:489-499.
Hipotiroidi Sıklığı
*Oranlar hayatın dekatlarına göre hesaplanmıştır.
Sizi buraya getiren sebep nedir?
• Elimi kolumu kaldıramıyorum, hiç iş yapamıyorum(%99)
• Çok halsizim, sürekli yatıyorum(%91)• Çok üşüyorum(%89)• Eskiden çok terlerdim şimdi hiç
terlemiyorum(%89)• Bu aralar çok unutkanım, dolabın kapağını
açıyorum ne yapacağımı unutuyorum(%66)• Sürekli bir şişkinliğim var, tuvalete rahat
çıkamıyorum(%61)9
Hipotiroidi Nedenleri• Primer
– Otoimmün: Hashimoto (atrofik)– İyatrojenik: RAI, tiroidektomi, radyasyon– İlaçlar: İyot, amiadaron, lityum, antitiroidler, interferon– Konjenital: Agenezi, dishormonogenez, TSHR mutasyonu– İyot eksikliği– İnfiltratif: Amiloidoz, sarkoidoz, hemokromatozis, Riedel
tiroidit• Geçici
– Sessiz tiroidit, subakut tiroidit, T4 tedavisinin kesilmesi• Sekonder
– Hipopitüitarizm, Hipofiz nekrozu (Sheehan sendromu)10
Fizik Muayene
• Sistemik muayene yapılmalıdır.
• Kan basıncı • Nabız• Vücut sıcaklığı• Solunum sayısı• Kilo değişimi
• Deri ve ekleri• Baş boyun• Solunum sistemi• Dolaşım sistemi• Gastrointestinal sistem• Genitoüriner sistem• Kas ve iskelet sistemi• Nörolojik ve psikiyatrik
muayene
11
Fizik Muayene
12
Fizik Muayene
13
Tiroid Muayenesi
14
Tiroid Muayenesi
• Boyut • Kıvam • Homojenite• Hassasiyet• Kitle• Yapışıklık• Thrill• Trakeal deviasyon
15
Tiroid bezi büyümesi
16
Acaba kötü bir şeyler mi var !!!
• Tiroid’de asimetrik büyümeler kanseri akla getirmelidir. Özellikle;– Çocukta nodüler guatr varsa– Ailede tiroid kanseri öyküsü varsa– Radyasyon hikayesi varsa– Şişlik çok hızlı büyüyorsa– Sert, fikse kitle varsa– Ses kısıklığı varsa– Servikal lenf bezi palpe ediliyorsa
17
Hipotiroidi tanısı
• Laboratuvara dayalıdır. Semptomlar nonspesifiktir.
TSH ve sT4
18
Primer hipotiroidi tanısı
0 105 TSH, mIU/mL
Subklinik hipotiroidiTSH >4.0 mIU/mL, s T4 Normal
Aşikar hipotiroidiTSH >4.0 mIU/mL, s T4 düşük
ÖtiroidTSH 0.5-4.0 mIU/mL, s T4 Normal
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.Canaris GJ, et al. Arch Intern Med. 2000;160:526-534.
Vanderpump MP, et al. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43:55-68.19
TSH düzeylerine göre ayırıcı tanı
20
Primer Aşikar Hipotiroidi Tedavisi
• Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yapılmalıdır.
21
Tedavi izlemi
TSH >4 IU/mL TSH <0,5 IU/mL
Levotiroksin başlanması
Levotiroksin dozunu artır
12.5 - 25 g/d
TSH tekrarı
6-8 hafta sonra
TSH 0,5- 2,5 IU/mLAsemptomatik
6-12 ayda bir TSH kontrolü yapılmalı
Tedaviye devam et Levotiroksin dozunu azalt12.5 -25 g/d
Singer PA, et al. JAMA. 1995;273:808-812. Demers LM, Spencer CA, eds. The National Academy of Clinical Biochemistry
Web site. Available at: http://www.nacb.org/lmpg/thyroid_lmpg.stm. Accessed Aug. 2007
Levotiroksin replasman tedavisinde TSH hedefi
• Risk taşımayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L”
• Kardiyovasküler riski yüksek olan kişilerde, • 65 yaş üzerinde, • İleri osteoporozu olanlarda, • AF varlığında “ 1-4 mIU/L ”
• Gebelerde TSH: – 1. trimester “ 0.1- 2.5 mIU/L ”– 2. trimester “ 0.2-3 mIU/L ”– 3. trimester “ 0.3-3 mIU/L ”
23
Levotiroksin
• Levotiroksin sabah aç karnına alınmalıdır. • İlaç günde tek seferde ezilmeden su ile alınmalıdır.• İlaç aç karnına alınmalı en erken 30 dk sonra
yemek yenilmeli ve diğer ilaçlarla birlikte alınmamalıdır. İlaçlardan en az 4 saat sonra alınmalıdır
• Levotiroksin prepatları aynı dozlarda, aynı tedavi edici etkinliği göstermediği için, tedaviye aynı preparatla devam etmek önemlidir.
24
Levotiroksin Replasmanına Rağmen TSH Yüksekliği
• TSH yüksek, sT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastanın testten hemen önce tiroksin alması
• Yetersiz levotiroksin replasmanı• Çölyak hastalık• Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, aluminyum
hidroksit, kalsiyum suplementasyonu alınması• Hızlanmış hormon metabolizması (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)• Tabletleri kıramayıp ezmek• Levotiroksin tedavisi yapılırken 6 haftadan önce TSH ölçmek
25
Hipotiroidi
26
Hipotiroidi
27
Hipotiroidi
28
Hipotiroidi: Kardiyomegali
Reza MJ, Abbasi AS. Congestive cardiomyopathy in hypothyroidism. West J Med. 1975;123:228.
6 Ay L-tiroksin Tedavisi Sonrası
29
TELE
Konjenital Hipotiroidi
• Sık görülür: 1/3000-1/4000• Türkiye’de KH insidansı 1/2183• Erken tanı ve tedavi zeka geriliğini önler.• Yenidoğan döneminde klinik tanı güçtür. (< % 10)• Tedavisi ucuz, basit, kolay uygulanabilir ve
etkindir.• Tarama yöntemleri yeterince duyarlı ve özgüldür.• Yarar / maliyet oranı yüksektir. (10/1)
30Ataş B, Altunhan H, Ata E, Müsevitoğlu A. Frequency of congenital hypothyroidism in neonates in the Konya region, Turkey.J Pediatr Endocrinol Metab. 2011;24(3-4):139-40.
Konjenital Hipotiroidi
• Yenidoğan döneminde semptom ve bulgular vakaların çoğunda çarpıcı olmadığından erken tanı güçtür.Tanı Yaşı1. ay< 3 ay< 1 yaş3-4 yaş
Yüzde% 10% 35% 70% 100
Jacobsen BB, ve ark. Arch Dis Child 1981
31
Erken tanı neden önemli?
J Neuroscience, 2003
Tiroid hormonu ile muamele edilen ve edilmeyen sinir hücresi
Tiroid hormonları sinir hücrelerinin gelişmesinde rol oynar!!!! 32
Erken tanı neden önemli?
TedavidenÖnce Sonra
33
Bulgular
• Uzamış sarılık• Ödem• Gestasyon yaşı > 40 hafta• Doğum ağırlığı > 3.5 kg• Zayıf beslenme• Hipotermi• Abdominal distansiyon• Büyük arka fontanel (>5 mm)
34
Bulgular
İlk ay görülen• Periferal siyanoz ve
cutis marmaratus• Solunum güçlüğü• Zayıf emme• Kilo alamama• Gaita sıklığında azalma• Aktivitesinde azalma ve
letarji
İlk 3 ayda görülen • Göbek fıtığı• Kabızlık• Kuru, kaba cilt• Büyük dil• Yaygın miksödem• Seste kalınlaşma
35
Tedavi
Konjenital hipotiroidinin tedavisi son derece • Basit, kolay uygulanabilir• Etkin ve• Ucuzdur
• Günde tek doz Na-L tiroksin (Levotiron®, Tefor®, Euthyrox®)
• Sabah, aç karnına ağızdan verilir
36
Tedavi
• Tabletler kırılabilir, anne sütü veya birkaç mililitre su ile süspansiyon yapılarak kullanılabilir.
• Başlangıç tedavisinde amaç, T4 düzeyinin 2 hafta içinde, TSH düzeyinin 1 ay içinde normalleştirilmesidir.
• Tedavi dozu 10-15 μg/kg/gün T4’dür. Bu doz, genellikle T4 düzeyini 3 gün içinde, TSH düzeyini ise 2 hafta içinde normal aralığa getirir
37
Bakker B, Kempers MJ, de Vijlder JJ, van Tijn DA, Wiedijk BM, Van BM, et al. Dynamics of the plasma concentrations of TSH, FT4 and T3 following thyroxine supplementation in congenital hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:529-37.
İzlem Sıklığı
• TSH ve sT4 tedavi başlandıktan 2 ve 4 hafta sonra,
• İlk 12 ay 1-2 ay ara ile, • 1-3 yaş arası 2-3 ay ara ile, • Büyüme tamamlanıncaya kadar da 3-6 ay ara
ile izlenmelidir.
38
Rose SR, Brown RS, Foley T, Kaplowitz PB, Kaye CI, Sundararajan S, et al. Update of newborn screening and therapy for congenital hypothyroidism. Pediatrics 2006; 117:2290-303.
Bilgi Formu: Doğru, okunaklı ve eksiksiz doldurulmalı
El yazısı Matbaa harfi
39
Tarama Nasıl Yapılır?
• Topuktan kapiller kan örneği alınması.
40
• Tüm topuk kanı örnekleri 4’lü daire içeren standart kan örneği kağıdına,
• Bir yüzden diğer yüze kadar tam olarak geçecek ve daireyi iki yüzden de kaplayacak biçimde emdirilmelidir.
!!!
41
Örnek alındıktan sonra...
• Topuk kanı örneği 1-2 saat oda sıcaklığında kurumaya bırakılmalı,
• Bundan sonra buzdolabında +4°C’de saklanmalı, (aşı dolabında zarf ya da kutu içinde saklanabilir)
• Kapalı zarf ya da kutuda İl Sağlık Müdürlüğü’ne gönderilmelidir.
42
Topuk kanı ne zaman alınmalıdır?
• İdeal olan yaşamın 3-5. günlerinde• Yenidoğan bebek sağlık merkezinden taburcu
edilmeden hemen önce MUTLAKA kan örneği alınmalıdır.
43
Gebelerde Hipotiroidi
• 1. trimesterde annedeki hipotiroidi fetusun psikomotor gelişimi üzerinde olumsuz rol oynar.
• Bu sebeple 1. trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin altında, 2. ve 3. trimesterde 3mIU/L altında olmalıdır.
• Otoimmün tiroid hastalığı olan kadınlarda hipotiroidi gelişme riski bulunduğundan TSH’nın yakından izlenmesi gerekir.
44
• Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vardır.
• Otoimmun tiroid hastalığı olan bir anne gebeliğin erken döneminde ötiroid olsa bile gebeliğin ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6 haftada bir TSH takibi gerekir.
45
• Her kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye edilir. (sT3,sT4).
• TSH ölçümü, infertilite araştırmasının bir parçası olmalıdır.
46
Tarama• Gebelerde risk grubu olarak kabul
edilenlerin taranması uygun görülmektedir– Ailede veya kendisinde tiroid hastalığı hikayesi – Daha önce tiroid ameliyatı geçirmiş olmak– Tip 1 DM veya diğer otoimmun hastalıkların mevcudiyeti– Tiroid hastalığını düşündüren klinik bulguların mevcudiyeti– Otoimmun tiroidit varlığı– Anemi, kolesterol yüksekliği, hiponatremi– Baş boyun radyoterapisi almış kadınlar– İnfertilite tedavisi görmüş olan kadınlar– Daha önce düşük veya ölü doğum hikayesi olan kadınlar
47
Hipertiroidi Sıklığı• Kadınlar % 1,9 – 2,7• Erkekler % 0,16 – 0,23• >60 yaş >%15• Türkiye?
• Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1977;7(6):481.
• Vanderpump MP, Tunbridge WM, French JM, et al. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey. Clin Endocrinol (Oxf). 1995;43(1):55.
48
Sizi buraya getiren sebep nedir?
• Çok çabuk yoruluyorum (%84)• Çok terliyorum, eskiden bu kadar terlemezdim
(%96)• Sıcağa dayanamıyorum (%92)• Çok küçük şeylere çok çabuk sinirleniyorum (%84)• Guatr olmuşum, boynumda şişlik var (%94)• İştahım yerinde ama kilo kaybediyorum(%51)• Ellerim çok titriyor (%84)
49
Tiroid bezinden tiroid hormon yapımının artmasından kaynaklanan tiroid hormon fazlalığını ifade eder.
Kaynağı ne olursa olsun tiroid
hormon fazlalığını ifade eden genel
terimdir. 50
Tirotoksikoz Nedenleri• Primer hipertiroidiler
– Graves– Toksik multinodüler guatr– Toksik adenom– İyot fazlalığı (Jod-Basedow)– Fonksiyonel tiroid kanseri
• Hipertiroidisiz tirotoksikozlar– Tiroid destrüksiyonu
• Subakut tiroidit, sessiz tiroidit, amiodarona bağlı tiroidit, radyasyon tiroiditi
– Struma ovarii– Yüksek doz T4 tedavisi
• Sekonder hipertiroidiler– TSH salgılayan adenom– TSH reseptör direnci– hCG salgılayan tümörler– Gestasyonel tirotoksikoz
51
Fizik Muayene
• Sistemik muayene yapılmalıdır.
• Kan basıncı • Nabız• Vücut sıcaklığı• Solunum sayısı• Kilo değişimi• …• ..
• Deri ve ekleri• Baş boyun• Solunum sistemi• Dolaşım sistemi• Gastrointestinal sistem• Genitoüriner sistem• Kas ve iskelet sistemi• Nörolojik ve psikiyatrik
muayene • ….
52
Ellerde Titreme
53
Tiroid Akropatisi
54
Onikolizis
55
Tiroid Dermopatisi
56
Tiroid Oftalmopatisi
57
Hipertiroidi Tanısı
• Laboratuvara dayalıdır Semptomlar nonspesifiktir
TSH ve Serbest T3-T4
58
59
Hipertiroidi Tedavisi
• Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir.
• Genç semptomatik ve/veya kardiyak riski olanlarda düşük doz antitiroid ilaç kullanılmalıdır.
• 1. tercih metimazol’dur. 5-15 mg/gün • 2. tercih propiltiyourasil ‘dir. 50-150 mg/gün • Subklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler
adrenerjik hiperaktiviteyi azalttıkları için semptomatik tedavide etkindirler.
60
Takip
• ATİ tedavisi sırasında takip başlangıçta 3-6 haftalık aralıklar ile, sonrasında 2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yapılmalıdır. En etkin, en düşük doza inilmelidir.
• ATİ ile gelişebilecek önemli yan etkiler yakından takip edilmelidir.
61
Yan Etkiler
Minor• Kaşıntı, • Deri döküntüsü, • Artralji,• Tat alma bozukluğu
Major• Agranülositoz, • Toksik hepatit (PTU),• Kolestatik sarılık (MMI), • Vaskülit
62
Agranülositoz riski için hastalara “boğaz ağrısı ve ateş” olduğunda hekimini araması ve ilacı kesmesi gerektiği anlatılmalı, bu ifade ATİ reçetesine yazılmalıdır.
Takip
• Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaciğer enzim artışlarına rastlanabileceği için tedavi öncesi kan sayımı ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin değerlendirilmesinde önemlidir. Mutlak nötrofil sayısı <1500/mm3 olduğunda ATİ kesilmelidir.
63
Takip
• ATİ kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra 3-6 ayda tiroid hormonları (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuşkusu olanlarda sT3) takip edilmelidir.
64
Hipertiroidi Tedavisi
Barbara Bush1984
Tedavi öncesi
Barbara Bush1991
Tedavi sonrası
Gebelikte Hipertirodi Tanı ve Tedavisi
• Tanı; düşük TSH, yüksek sT4 - sT3 düzeylerine göre konulur.
• Amaç hastanın hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmasıdır. Sık aralıklarla (4 hafta) kontrol yapılmalı, hipotiroidiye (T4’un düşmesine) izin verilmemelidir.
Hipertiroidik Anneden Doğan Yenidoğan
A Color Atlas of Endocrinology p51
Sevk • Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri• Ailevi tiroid hastalıkları• Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri• T4 ve T3 uyumsuzluğu• TSH’nın ölçülebilir olduğu durumda, serbest T3 ve
serbest T4 yüksekliği• Tiroid fonksiyonlarında tedrici değişiklikler
• Tiroid Hastalıkları Tanı, Tedavi Ve İzlem Kılavuzu, Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği 2012
68
Kaynaklar
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM69