TUBERKULOSIS PARU KASUS KAMBUH
Pembimbing : dr. Erfin Muhapril, Sp. PPenyusun : Heni Handayani
Kepaniteraan klinik IlmuPenyakit Dalam
Periode 6 Januari-15 Maret 2014
Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis.
Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak didunia setelah India dan China dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insiden kasus TB BTA (+) sekitar 110/100.000 penduduk.
Perjalanan penyakit dan gejalanya bervariasi tergantung pada umur dan keadaan penderita saat terinfeksi.
Pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit (3-4% dari yang terinfeksi) karena penurunan daya tahan tubuh akibat bertambahnya umur (proses menua), alkoholisme, defisiensi nutrisi, sakit berat, diabetes melitus, dan HIV/AIDS
Tuberkulosis disebabkan oleh kuman yaitu mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk batang dan tahan asam, serta banyak mengandung lemak yang tinggi pada membran selnya sehingga menyebabkan kuman ini tahan asam dan pertumbuhannya sangat lambat, kuman ini tidak tahan terhadap sinar ultraviolet karena itu penularannya terutama terjadi pada malam hari. Ukuran dari kuman tuberkulosiss ini kurang lebih 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari pada ukuran sel darah merah (Sumantri, 2008).
TB Primer TB post primer
Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya
TB Paru TB Ekstra Paru
Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.
Manifestasi klinisGejala respiratorik : batuk > 2 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada
Gejala sistemik Demam gejala sistemik lain adalah
malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun
Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu
tergantung dari organ yang terlibat
Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum.
Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura.
Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi “cold abscess”
Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH)
Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau
setiap pagi 3 hari berturut-turut
Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior
lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan
opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)
1. Pemeriksaan BACTEC M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini.
2. Pemeriksaan serologi Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) ICT Mycodot Uji serologi yang baru / IgG TB Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)
Polymerase chain reaction (PCR):Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis.
3. Pemeriksaan Penunjang lain Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan darah Uji tuberkulin
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan
Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin , Etambutol
Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin, Amikasin, Kuinolon
Obat Dosis
(Mg/Kg
BB/Hari)
Dosis yg dianjurkan DosisMaks (mg)
Dosis (mg) / berat badan (kg)
Harian (mg/ kgBB / hari)
Intermitten (mg/Kg/BB/kali)
< 40 40-60
>60
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000Sesuai
BB750 1000
TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3
TB paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan
TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.
Efek samping Kemungkinan Penyebab
Tatalaksana
Minor
OAT diteruskan
Tidak nafsu makan, mual, sakit perut Rifampisin Obat diminum malam sebelum tidur
Nyeri sendi Pyrazinamid Beri aspirin /allopurinol
Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki INH Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari
Warna kemerahan pada air seni Rifampisin Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa
Mayor
Hentikan obat
Gatal dan kemerahan pada kulit
Semua jenis OAT Beri antihistamin dan dievaluasi ketat
Tuli Streptomisin Streptomisin dihentikan
Gangguan keseimbangan (vertigo dan nistagmus)
Streptomisin Streptomisin dihentikan
Ikterik / Hepatitis Imbas Obat (penyebab lain disingkirkan)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor
Muntah dan confusion (suspected drug-induced pre-icteric hepatitis)
Sebagian besar OAT Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati
Gangguan penglihatan Etambutol Hentikan etambutol
Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura Rimpafisin Hentikan Rimpafisin
Pem. fisik / DD
TB Hemothorax Pneumonia Efusi pleura Asma akut Pneumothorax
Fremitus taktil Menurun Menurun Meningkat menurun Menurun Meningkat
Perkusi Sonor Redup Redup redupSonor sampai
hipersonorhipersonor
AuskultasiSDV
menurun,amforik, ronki
SDV menurun, ST (-)
SDV menurun,ronki
basah kasar
SDV menurun, pleural friction
rub
SDV normal / menurun, whe
Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya
Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi :
- Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB
- Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak
- Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya
Tingkatan Obat Dosis harian Aktiviti antibakteriRasio kadar puncak
serum terhadap MIC
1 Aminoglikosid
a. Streptomisin
b. Kanamisin atau
amikasin
c. Kapreomisin
15 mg/kg Bakterisid menghambat
organisme yang
multiplikasi aktif
20-30
5-7.5
10-15
2 Thiomides
(Etionamid protionamid)
10-20 mg/kg Bakterisid 4-8
3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid pada pH asam 7.5-10
4 Ofloksasin 7.5-15 mg/kg Bakterisid mingguan 2.5-5
5 Etambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3
6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4
7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100
- Batuk darah - Pneumotoraks - Luluh paru - Gagal napas - Gagal jantung - Efusi pleura
Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 %
yang mungkin relaps Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.
IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan Usia : 52 tahun Suku bangsa : Sunda Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan : Tamat SD Alamat : Pontang Tanggal masuk RS : 14 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan: 16 Januari 2014
Keluhan utama : batuk Keluhan tambahan : sesak nafas, nyeri dada sebelah kiri bawah, demam Riwayat penyalit sekarang : pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan batuk-batuk.
Batuk dialami penderita sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Batuk disertai dahak bercampur darah disangkal. Batuk munculnya tiba-tiba. Sesak dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul, setelah pasien batuk, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak pada malam hari saat tidur tidak pernah dirasakan oleh penderita. Nyeri dada dialami penderita jika penderita mengalami batuk. Nyeri menjalar ke ulu hati. Demam sejak 3 bulan terakhir hilang timbul. Keringat malam dialami penderita sudah 3 bulan terakhir. Nafsu makan penderita menurun sejak satu bulan terakhir . Penurunan berat badan sebanyak ± 10 selama 3 bulan. Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa. Riwayat minum obat OAT pada tahun 2011 sampai tuntas dan sembuh.
RPD : diabetes melitus, hipertensi, asam urat, liver. riwayat trauma sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi : penderita mengaku tidak pernah minum obat atau makan makanan yang menyebabkan penderita mengalami gatal-gatal.
Riwayat penyakit keluarga : penderita mengaku bahwa hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini. Dalam keluarga inti dan kelurga besar. Pasien mengaku tetangga didekat rumahnya ada yang memiliki penyakit paru-paru dan sekarang sudah meninggal.
Keadaan Umum :sedang Kesadaran :CM T: 100/60 mmHg N: 98 x / mnt, reguler, R: 34 x / mnt S:
36,7ºC, TB :160 cm BB: 40 kg keadaan gizi agak kurang (IMT 15,6) umur : 52 tahun Pemeriksaan kulit : warna sawo matang
suhu teraba hangat lapisan lemak tipistidak ada edema.
Pemeriksaan kepala : ekspresi tampak sakitrambut beruban agak tipis dan tidak mudah dicabut konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-)
Pemeriksaan telinga : tophi (-) lubang (N) cairan (-) Pemeriksaan hidung : deviasi (-) sekret(-) perdarahan(-) Pemeriksaan mulut : bibir sianosis(-) gigi caries (-) faring
hiperemis(-) mukosa basah (+) pembesaran tonsil (-) Pemeriksaan leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
trakhea letakdi tangah JVP: 5±2 cmH2O
Pemeriksaan thoraks : dada tampak datar tidak cembung Pemeriksaan jantung : S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan
suara bising murmur dan gallop pada pasien ini. Pemeriksaan paru : I : simetris pada saat statis dan dinamisP :fremitus taktil simetris kanan dan kiri. Fremitus vokal
simetris kanan dan kiri. Nyeri dada sebelah kiri P : terdengar sonor pada seluruh lapang paruA : suara pernapasan vesikuler +/+. Bunyi ronkhi -/-, bunyi
wheezing -/-
Pemeriksaan abdomen :bising usus normal. nyeri ulu hati(+), hepar dan lien tidak teraba. ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-).
Pemeriksaan ekstremitas kulit telapak tangan dan kaki warna kemerahan, tidak ada kelainan di jari, CRT <2, akral hangat dan edema (-).
LED 55 mm/jam hemoglobin 10,8gr% leukosit 15.990 /µL Hematokrit 33,5 Trombosit 439.000 /µL differential count :
basofil : 0%eosinofil : 0 %batang : 0 %Segmen : 91%Limfosit : 4%Monosit : 5%.
GDS 144 mg/dl ureum 18 mg/dL kreatinin 1,0 mg/dL natrium 126,6 mEq kalium 3,32 mEq klorida 93 mEq SGOT 306, SGPT 111
Diagnosis Kerja : Dyspnea ec TB paru Kasus Kambuh suspek MDR TB
Diagnosis Banding Pneumonia
Penatalaksanaan : O2 3 lpm Infus Ringer Laktat 20 tts/menit Cefotaxim 2x1 gram IV Ranitidin 2x1 amp IV Paracetamol tab 3x1 Cek sputum, jika BTA (+) diberi OAT
Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan Tb paru kasus kambuh karena dengan suspek MDR karen pasien pernah mendapatkan pengobatan Tb paru 2 tahun yang lalu selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, tetapi selama 1 tahun ini pasien mengatakan sering batuk-batuk dan mengalami beberapa gejala Tb selama 3 bulan dan mengalami sesak yang semakin memberat selama 1 hari SMRS. Untuk memastikan pasien mengalami kasus kambuh maka dilakukan pemeriksaan sputum terlebih dahulu, jika cek sputum hasilnya (+) maka direncanakan untuk pemberian OAT : 2 RHZES / 1 RHZE dan pemeriksaan uji resistensi. Jika tidak dilakukan uji resistensi maka RHE selama 5 bulan.