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PHN GHI CA NGI NHN H S
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Vo s tip nhn h s s: .. Quyn ..
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I. PHN K KHAI CA NGI NG K
1. Ngi s dng t, ch s hu ti sn gn lin vi t, ngi qun l t
1.1. Tn (vit ch in hoa): .1.2. a ch thng tr(1):
.....................
2. ngh:- ng k QSD (- Cp GCN i vi t (ng k quyn qun l t (Cp GCN i
vi ti sn trn t ((nh du vo trng la chn)
3. Tha t ng k (2)
3.1. Tha t s: ; 3.2. T bn s: ;
3.3. a ch ti: ;
3.4. Din tch: m; s dng chung: m; s dng ring: . m;
3.5. S dng vo mc ch: . , t thi im: ..;
3.6. Thi hn ngh c s dng t: ..;
3.7. Ngun gc s dng(3): ;
3.8. C quyn s dng hn ch i vi tha t s ., ca .., ni dung quyn s
dng ..;
4. Ti sn gn lin vi t (Ch k khai nu c nhu cu c chng nhn quyn s hu
ti sn)
4.1. Nh , cng trnh xy dng khc:
a) Loi nh , cng trnh(4): ;
b) Din tch xy dng: .. (m);
c) Din tch sn (i vi nh) hoc cng sut (i vi cng trnh khc): ;
d) S hu chung: ..m, s hu ring: ..m;
) Kt cu: ..; e) S tng: ;
g) Thi hn s hu n:
4.2. Rng sn xut l rng trng:4.3. Cy lu nm:
a) Loi cy ch yu: .
b) Din tch: .. m;
c) Ngun gc to lp:
- T trng rng:
(- Nh nc giao khng thu tin:
(- Nh nc giao c thu tin:
(- Nhn chuyn quyn:
(- Ngun vn trng, nhn quyn: .. (d) S hu chung: .m, S hu ring:
....m2;
) Thi hn s hu n: a) Loi cy ch yu: .;
b) Din tch: m;c) S hu chung: ..m,
S hu ring: m;
d) Thi hn s hu n:
5. Nhng giy t np km theo: ......
6. C nhu cu ghi n i vi loi ngha v ti chnh: ngh khc: ..
Ti xin cam oan ni dung k khai trn n l ng s tht, nu sai ti hon
ton chu trch nhim trc php lut.., ngy .... thng ... nm Ngi vit n
II. XC NHN CA Y BAN NHN DN X, PHNG, TH TRN
1. Ni dung k khai so vi hin trng: ..2. Ngun gc s dng t: 3. Thi
im s dng t vo mc ch ng k: .4. Thi im to lp ti sn gn lin vi t: 5.
Tnh trng tranh chp t ai, ti sn gn lin vi t: .
6. S ph hp vi quy hoch s dng t, quy hoch xy dng: .7. Ni dung
khc: .Ngy thng nm Cng chc a chnh(K, ghi r h, tn)
Ngy thng nm TM. y ban nhn dnCh tch(K tn, ng du)
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