�
2012 年歐洲心臟學會治療指引:
急性及慢性心衰竭的診斷及治療(上)
(亞東紀念醫院心臟血管內科)許榮城 醫師
前言
這篇文章的目的是針對急性及慢性心衰
竭的診斷及治療,提供實用且符合實證醫學
的治療指引。
心臟衰竭的定義
心臟結構或功能的異常,即使在正常的
充填壓力,仍導致無法供應足夠的氧氣給代
謝中的組織。也可以定義為臨床的一種症候
群,由於心臟結構或功能的異常,導致病人
有典型的症狀(喘、腳腫、無力)及徵象(頸
靜脈壓上升、肺水腫、心尖搏動外移)。心
臟異常有可能是來自於心肌(收縮或舒張功
能異常)、心瓣膜、冠狀動脈、心包膜、心
內膜、節律及傳導問題。
左心室射出分率(LV ejection fraction)左心室射出分率是心搏射出量(stroke
volume)除以舒張末期容積(end-diastolic
volume)。射出分率不僅和病情預後有相關,
也是大部分臨床試驗的收案條件。大多數
心臟衰竭合併射出分率減少(HF-REF, heart
failure with reduced EF)是收左心室射出分
率≦ 35%;而心臟衰竭合併保留射出分率
(HF-PEF, heart failure with preserved EF)
是收左心室射出分率≧ 50%。所以 EF 在
35~50% 是在灰色地帶,主要是以輕度收縮
功能異常來表現。心臟衰竭合併保留射出分
率(HF-PEF)的診斷需要排除非心因性的
診斷(如貧血、慢性肺病…等),而且心臟
通常沒有擴大,且許多有左心室肥厚及左心
房擴大的現象,大部分有舒張功能不良的證
據。(見表一)
心臟衰竭的病程
心臟衰竭的症狀,以紐約心臟學會功
能性分類來分級(見表二)。病患從來沒有
過典型心臟衰竭症狀及徵象的,可以稱作
無症狀左心室收縮功能異常;病患曾經有
醫學新知
101 年 � 月�
醫學新知
過典型心臟衰竭症狀及徵象一段時間的通
常稱作慢性心臟衰竭(chronic HF);已經
治療的病人,至少一個月症狀都沒有變化
的稱為穩定(stable),慢性穩定的心臟衰
竭(chronic stable HF)若惡化,稱作失償
(decompensated)。可以是突然發生失償,
如心肌梗塞的發生;也可能從心臟衰竭失償
後完全恢復正常,如急性病毒性心肌炎。
心臟衰竭的症狀嚴重度
心臟衰竭的症狀,以紐約心臟學會功
能性分類來分級(見表二)。雖然症狀的嚴
重度跟心室功能的關聯性不好,但症狀的嚴
重度跟死亡率有清楚的關聯。雖然輕微症狀
的病人仍然可能有相對較高的住院及死亡的
絕對風險。症狀也可能改變得很快,如新發
生的心律不整可以突然喘起來,肺水腫的病
人在利尿劑使用後症狀也可以改善很快。心
臟衰竭的治療目標有兩個主要目標,一個是
改善症狀(improvement in symptoms),一
個是減少死亡及併發症,含住院率(reduce
mortality and morbidity)。在急性心肌梗塞,
可以使用 Killip 分類來描述症狀嚴重度。
心臟衰竭的流行病學、病因病理學、自然
病史
在開發中國家的成年人中約 1~2% 有心
臟衰竭,在七十歲以上的盛行率更高達 10%
以上。至少一半以上的人,是屬於射出分率
減少的心臟衰竭,而其中(HF-REF)約 2/3
的原因是冠狀動脈疾病。還有許多心臟衰竭
的原因,如之前的病毒感染、酒精濫用、化
學治療(doxorubicin or trastuzumab)和不明
原因擴大性心肌病變。
心臟衰竭合併保留射出分率(HF-PEF)
和心臟衰竭合併射出分率減少(HF-REF)
似乎有不同的流行病學及病因。心臟衰竭合
併保留射出分率(HF-PEF)的病人大多年
紀比較大、較常為女性且肥胖。且相對心臟
衰竭合併射出分率減少(HF-REF)的病人,
較少冠狀動脈疾病,但較多高血壓及心房顫
動。
在心肌受損後,存活的心肌細胞及細胞
外基質(extra-cellular matrix)適應不良地
改變,造成心室擴大和收縮不良,稱作病理
性的心室再塑(remodeling)。如果不治療,
心室會持續地擴大,且射出分率會不斷地下
降。有兩個機轉會造成這個現象,一個是有
進一步的事件造成額外的心肌細胞死亡,另
一個是因為收縮功能下降而活化神經賀爾蒙
�
系統,包括腎素 - 血管收縮素 - 礦物皮質酮
系統(Renin-Angiotensin- Aldosterone)及交
感神經系統(sympathetic nervous system)。
這兩大系統的活化會造成惡性循環,進而造
成心臟衰竭的臨床表現。
前述所述的變化,會導致生活品質下
降、活動力下降、失償而導致住院、提早死
亡(主要是因為幫浦失效及心室心律不整)。
心臟的儲備能力(cardiac reserve)還受到心
房收縮、左心室同步收縮、左右心室的正常
互動所影響,所以心房顫動的發生及完全左
束傳導阻礙都可能造成急性失償。
心臟衰竭的診斷
症狀及徵象
診斷早期的心臟衰竭可能是困難的。許
多心臟衰竭的症狀是非特異性的(見表四),
比較特異性的症狀包括端坐呼吸或陣發性夜
間呼吸在臨床上卻比較少見,也就是相對敏
感性較低。許多徵象是因為鹽分及水分的留
置,如周邊水腫,同樣也不具特異性。較具
特異性的徵象(如頸靜脈壓上升、心尖搏動
外移)的可重複性較差,也就是不同醫師評
的會不一樣。且在肥胖、老年人、慢性肺病
的病人身上,更不容易評估其症狀及徵象。
病史及心臟結構或功能異常的客觀證據對於
診斷心臟衰竭也都很重要。
必要的起始檢查:心臟超音波、心電
圖、及抽血檢驗(Class I)
心臟超音波可提供腔室容積、心室的收
縮及舒張功能、心臟厚度及瓣膜功能。心電
圖可以看出心律及電傳導,看看是否有心房
顫動、緩脈及完全左束傳導阻礙,也可以看
出左心室肥厚及 Q 波,提供心臟衰竭可能
原因的線索。在急性心臟衰竭的情況,完全
正常心電圖的機率小於 2%。抽血檢驗,如
腎功能、鉀離子、及血紅素對於初期的處置
也很重要。(Lab: CBC, ferritin/TIBC, Thyroid
function, BUN, Cre, Na, K, Ca, liver function
tests, blood glucose)
醫學新知
101 年 � 月10
Natriuretic peptides (Class IIa)在超音波不易取得的情況,測量 Natri-
uretic peptides 的血中濃度,可以是一種替
代方法。在心臟生病或腔室負荷增加時,
Natriuretic peptides 在血中的濃度會上升。在
心房顫動、肺動脈栓塞、腎臟衰竭及年紀大,
Natriuretic peptides 都會上升。在沒有治療
的病人測量 Natriuretic peptides 如果正常,
基本上可以排除有意義的心臟疾病,而不需
要安排心臟超音波的檢查。最常使用的是
B-type natriuretic peptide(BNP)和 N-terminal
pro B-type natriuretic peptide(NT-proBNP)。
心臟衰竭在急性或惡化症狀時,理想的排除
切 點 在 NT-proBNP 是 300 pg/mL; 在 BNP
是 100 pg/mL;在 MR-proANP(mid-regional
atrial natriuretic peptide)是 120 pmol/L。在
非急性的情況,理想的排除切點在 NT-proB-
NP 是 125 pg/mL;在 BNP 是 35 pg/mL,但
在非急性的情況,診斷的敏感度及特異度都
會下降。
胸部 X 光(Class IIa)
主要價值在於診斷肺部疾病,如肺癌、
慢性肺病,排除其他可能造成病人氣促的原
因。胸部 X 光可以看出肺靜脈充血或肺水
腫,但要注意的是心臟大小正常不代表心臟
的收縮功能正常。
診斷心臟衰竭的流程圖
診斷心臟衰竭的流程圖如圖一所示。因
醫學新知
11
急性症狀來醫院且懷疑是心臟衰竭的病人,
早期心臟超音波的檢查是建議的(若是休克
或血液動力學極不穩定的病人,建議立即做
心臟超音波的檢查)。Natriuretic peptide 建議
被測量,急性症狀理想的排除心臟衰竭切點
在 NT-proBNP 是 300 pg/mL;在 BNP 是 100
pg/mL。
若疾病症狀是慢慢發生,來門診救治的
病人,可以考慮先做心電圖及測量 natriuretic
peptide,若兩者都正常即不需要排心臟超音
波檢查(在非急性的情況,理想的排除切點
在 NT-proBNP 是 125 pg/mL; 在 BNP 是 35
pg/mL)。但有高度可能性的病史,如心肌梗
塞後,可以直接安排心臟超音波。
心臟影像檢查
心臟影像檢查在診斷及指引治療心臟衰
竭扮演重要的角色。其中以心臟超音波為首
選,原因有正確性、可用性(好移動)、安
全性及費用較低。其他的心臟影像可以與超
音波相輔佐。
心臟超音波:評估左心室收縮功能
左心室射出分率會受到容積、前負荷、
後負荷、心跳數、瓣膜功能所影響,且不
等同於心搏射出量(stroke volume)。建議
測量左心室射出分率的方法為心尖部位雙
平面(apical biplane)用辛普森法計算 (the
modified Simpson’s rule),但此法仰賴描繪心
內膜邊緣,所以影像品質不理想時,建議使
用超音波用的顯影劑以得到更清楚的邊緣。
Fractional shortening(M mode 量測)及視
覺評估射出分率都不被建議。許多其他的指
標,包括變形測量(deformation imaging),
雖然對輕微收縮功能異常較為敏感,但因
為重現性及標準化的關係,目前限制了它
在常規檢查的使用。心搏射出量(stroke
volume)可以用速度 - 時間積分及左心室出
口面積(outflow tract area)所計算得到。
心臟超音波:評估左心室舒張功能
左心室舒張功能異常被認為是心臟衰竭
合併保留射出分率(HF-PEF)的致病機轉,
所以確認左心室舒張功能異常是診斷這類型
心臟衰竭的重要步驟。沒有一個單獨的指標
可以足夠正確的診斷左心室舒張功能異常,
所以包括 2D 及都普勒的重要資料都要收
集。包括有無左心室肥厚,左心房擴大,二
尖瓣環的組織超音波(e’ average = e’ septal +
e’ lateral/ 2 小於 9 cm/sec),E/e’ ratio > 15。
有兩項以上的發現(+/- 病患有心房顫動),
會增加診斷 HF-PEF 的可能性。
經食道心臟超音波
除非經胸前心臟超音波影像品質不夠
好,且替代選擇的心臟磁振造影不能做時,
才需要用到經食道心臟超音波來診斷,可能
的情況有過度肥胖、慢性肺病及呼吸器使用
的病患。經食道心臟超音波在人工瓣膜、疑
似感染性心內膜炎、某些先天性心臟病還是
醫學新知
101 年 � 月12
很有價值。在心房顫動的病人也可以檢查左
心房心耳(LA appendage)是否有血栓的存
在。
壓力心臟超音波(stress echocardiogra-phy)
運動或藥物的壓力心臟超音波,可以
指出是否有可誘發的缺氧心肌及其範圍,並
幫助判定不收縮的心肌是否仍然存活。在疑
似重度主動脈狹窄合併射出分率減少且經瓣
膜壓力差不高的病人,也可以用此來評估。
在靜止狀態測量舒張功能指標不確定的情形
下,在壓力狀態下的舒張功能測定,未來可
能是一種可以使用的方法來診斷 HF-PEF。
心臟磁振造影
心臟磁振造影是一種非侵入的檢查,
提供解剖及功能上的資訊,包括評估心肌缺
氧及是否存活。心臟磁振造影有好的影像品
質,且可現性高(reproducibility),被視為
是黃金標準,是心臟超音波無法診斷時的最
佳替代選擇。心臟磁振造影在診斷發炎及浸
潤性病變時很有價值,臨床上也可以應用在心
肌病變、心臟腫瘤、心包膜疾病、複雜性先天
性心臟病。心臟磁振造影仍然有一些限制,包
括不易取得,病人接受過某些金屬植入物、有
幽閉空間恐懼症的病人不能接受檢查,花費昂
貴,在心律不整的病人其功能性檢查的準確度
受限。在腎臟功能不佳的病人(GFR< 30mL/
min/m2)不能接受 linear gadolinium chelates 顯
影劑,因為可能引起罕見的纖維化 (nephrogenic
systemic fibrosis)。新的 macrocyclic gadolinium
chelates 可能比較不會引起此副作用。
單光子射出電腦斷層(SPECT)在懷疑冠狀動脈疾病時,可以評估心肌
缺氧及存活,同時提供預後的資訊。
醫學新知
13
正子攝影(PET)正子攝影可以評估心肌缺氧及存活,
但血流的同位素(如 N-13ammonia 或 O-15
water)需要有當地的迴旋加速器。Rubidium
是替代且相對便宜,測缺氧的同位素。不易
取得、輻射暴露、花費昂貴是它的限制。
冠狀動脈血管攝影
有心絞痛、曾經有心跳停止,且適合
血管重建的病人應該考慮冠狀動脈血管攝
影。在射出分率減少且在非侵入的檢查呈現
缺氧的心肌也應該考慮。非侵入的檢查評估
心肌存活,可能要在血管攝影前施行。如果
血管攝影前沒有缺氧的資訊,fractional flow
reserve(FFR)可以提供病變是否有影響血
流動力的資訊。在急性冠心症合併急性心臟
衰竭時,冠狀動脈血管攝影可能是緊急需要
的。在瓣膜性心臟病需要外科治療前,冠狀
動脈血管攝影也是可能符合適應症的。
心臟電腦斷層
在心臟衰竭的病人,主要使用心臟電腦
斷層的目的是,非侵入的檢查冠狀動脈的解
剖構造。某些符合冠狀動脈血管攝影適應症
的病人,可以考慮此一檢查。
其他的評估
心導管及心肌切片(endomyocardial
biopsy)
在懷疑限制性心包膜炎,或局限性心
肌病變,使用心導管壓力測定配合其他非
侵入的影像檢查可以幫助正確的診斷。在
懷疑心肌炎及浸潤性疾病時 ( 如類澱粉症,
amyloidosis),可能需要心肌切片來確定診
斷。
運動測試
可以客觀地評估運動耐受力及運動時的
症狀。臨床上有六分鐘行走測試,履帶機,
腳踏車流程。氣體交換分析,如:最大氧氣
消耗量可以提供預後資訊,也可以做為心臟
移植前的評估。
基因測試
在擴大性和肥厚型心肌病變扮演一個新
起的角色。目前建議在擴大性心肌病變合併
房室傳導阻礙、或家族史有不預期猝死的病
人,因為植入式自動電擊器可能有好處。
移動式心電圖監測
有症狀懷疑是心律不整或緩脈所造成的
可以安排,例如心悸或昏厥。也可以用來監
測心房顫動的心室速率。確認心房和心室心
律不整的種類、頻率和時間,無症狀缺氧的
事件、緩脈及傳導阻礙,因為這些可能會引
起或加重心臟衰竭。
預後(Prognosis)有許多變數會影響預後,包括年齡、
病因、功能分級(NYHA functional class)、
醫學新知
101 年 � 月14
左心室射出分率、主要的共病(腎功能不
良、糖尿病、貧血、高尿酸血症)還有血中
natriuretic peptide 的濃度。
心臟衰竭合併射出分率減少(HF-REF, systolic heart failure)的藥物治療
治療的目標在於減輕症狀、預防住院及
減少死亡率。圖二是治療心臟衰竭合併射出
分率減少策略的流程圖,以下各別介紹各種
治療
血管收縮素轉換 (Angiotensin-con-verting enzyme)及乙狀拮抗劑(beta blocker)(Class I)
血管收縮素轉換 及乙狀拮抗劑被認為
有相輔佐的效果,在診斷 HF-REF 後都應該
儘快同時給予。兩者都會改善心室再塑及射
出分率,乙狀拮抗劑也有抗缺氧的效果,可
減少心因性猝死的風險及總死亡率。支持的
文獻太多,可參考原文。
礦物皮質酮接受體拮抗劑(Mineralocor-ticoid/aldosterone receptor antago-nists)(Class I)
Spironolactone 和 eplerenone 是屬於礦
物皮質酮接受體拮抗劑(MRA),雖然在
EMPHASIS-HF 的臨床試驗中,是收案近
期心血管住院或 natriuretic peptide 上升的病
人,在治療指引裡認為這類藥物的好處可以
外插到所有收縮功能不良的心臟衰竭患者。
但要小心腎功能惡化及鉀離子上升的副作
用,需要定期的監測。Spironolactone 在男性
使用約有 10% 乳房脹大及不適的副作用,
使用 eplerenone 並沒有這樣的問題。
其他建議的藥物
血管收縮素受體拮抗劑(ARB, Angio-
tensin receptor blockers)(Class I)
仍然建議在不能容忍血管收縮素轉換
(ACE inhibitor)的替代療法,如不能忍耐
ACEI 之咳嗽副作用。以 Valsartan、Losartan
及 Candesartan 有實證醫學支持。
醫學新知
15
竇房結抑制劑(Ivabradine)(Class
IIa)
抑制竇房結的 If 通道,可以減少竇性
心律的心跳,但無法減少心房顫動的心室速
率。(在 SHIFT 臨床試驗中,收案 Fc class
II-IV,竇性心律心跳大於等於 70 bpm 且射
出分率小於等於 35%,雖然心因性死亡沒有
減少,但心臟衰竭住院率的相對危險性減少
26%,減少一個主要事件的 NNT 為 24,且
改善左心室功能及生活品質。)
毛地黃(digoxin, class IIb)
心臟衰竭合併心房顫動,digoxin 可以
用來降慢心室速率。從 DIG 臨床試驗中可
知,digoxin 雖不改善死亡率,但在心因性
住院率可以下降 ( 當時乙狀拮抗劑並未廣泛
地使用在心臟衰竭的病人 ),所以在左心室
射出分率≦ 40% 的竇性心律患者也可以使
用。
合併使用 hydralazine 及 isosorbide di-
nitrate(Class IIb)
在小型的雙盲研究加上傳統治療(ACEI
and BB)並不能明確的改善死亡率。接下來
在 African-Americans 的心臟衰竭的雙盲研究
有減少死亡率及併發症。不過相對是小型研
究且在特定人種研究(因為黑人對 ACEI 效
果較差),證據力較不充足。
Omega-3 不飽和脂肪酸(n-3 PUFA,
class IIb)
效果在心臟衰竭及心肌梗塞後尚不明
確。在一篇義大利的研究(GISSI-HF)中使
用一天一克的 n-3 PUFA,在統計分析調整
共變項(covariate)後可以減少心因性死亡
(RRR 10%)及心血管住院率(RRR 7%)。
利尿劑
沒有像 ACEI、BB、MRA(mineralocor-
ticoid receptor antagonist)有被證實減少死
亡及併發症。但利尿劑可以改善喘及周邊
水腫的症狀。使用利尿劑的目標是希望用最
小的劑量,來達到病人的理想乾體重(dry
weight),但不要因為脫水而導致低血壓甚至
於腎臟功能惡化。且可能因為使用利尿劑而
讓 ACEI、BB、MRA 無法達到目標劑量。
大部分的病人可以被教導如何自我監測喘及
腫的症狀、每天的體重,來自我調整利尿劑
的劑量。
治療尚未被證實療效的有 Statin
(CORONA and GISSI-HF statin 臨床試驗使用
rosuvastatin 沒有改善結果)、Renin inhibitor (兩
個雙盲研究正在進行中)、口服抗凝血劑(沒
有證據支持)。
治療不被建議且被認為是有害的
(Class III) 有 thiazol idinediones(gli-
tazones)、大部分的鈣離子阻斷劑(CCB, 除了
amlodipine 和 felodipine)、NSAID、ARB 加 上
ACEI 合併 MRA 使用(增加腎功能惡化及高
血鉀的風險)。
醫學新知