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2012 年歐洲心臟學會治療指引：

急性及慢性心衰竭的診斷及治療（上）

（亞東紀念醫院心臟血管內科）許榮城 醫師

前言

這篇文章的目的是針對急性及慢性心衰

竭的診斷及治療，提供實用且符合實證醫學

的治療指引。

心臟衰竭的定義

心臟結構或功能的異常，即使在正常的

充填壓力，仍導致無法供應足夠的氧氣給代

謝中的組織。也可以定義為臨床的一種症候

群，由於心臟結構或功能的異常，導致病人

有典型的症狀（喘、腳腫、無力）及徵象（頸

靜脈壓上升、肺水腫、心尖搏動外移）。心

臟異常有可能是來自於心肌（收縮或舒張功

能異常）、心瓣膜、冠狀動脈、心包膜、心

內膜、節律及傳導問題。

左心室射出分率（LV ejection fraction）左心室射出分率是心搏射出量（stroke

volume）除以舒張末期容積（end-diastolic

volume）。射出分率不僅和病情預後有相關，

也是大部分臨床試驗的收案條件。大多數

心臟衰竭合併射出分率減少（HF-REF, heart

failure with reduced EF）是收左心室射出分

率≦ 35%；而心臟衰竭合併保留射出分率

（HF-PEF, heart failure with preserved EF）

是收左心室射出分率≧ 50%。所以 EF 在

35~50% 是在灰色地帶，主要是以輕度收縮

功能異常來表現。心臟衰竭合併保留射出分

率（HF-PEF）的診斷需要排除非心因性的

診斷（如貧血、慢性肺病…等），而且心臟

通常沒有擴大，且許多有左心室肥厚及左心

房擴大的現象，大部分有舒張功能不良的證

據。（見表一）

心臟衰竭的病程

心臟衰竭的症狀，以紐約心臟學會功

能性分類來分級（見表二）。病患從來沒有

過典型心臟衰竭症狀及徵象的，可以稱作

無症狀左心室收縮功能異常；病患曾經有

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過典型心臟衰竭症狀及徵象一段時間的通

常稱作慢性心臟衰竭（chronic HF）；已經

治療的病人，至少一個月症狀都沒有變化

的稱為穩定（stable），慢性穩定的心臟衰

竭（chronic stable HF）若惡化，稱作失償

（decompensated）。可以是突然發生失償，

如心肌梗塞的發生；也可能從心臟衰竭失償

後完全恢復正常，如急性病毒性心肌炎。

心臟衰竭的症狀嚴重度

心臟衰竭的症狀，以紐約心臟學會功

能性分類來分級（見表二）。雖然症狀的嚴

重度跟心室功能的關聯性不好，但症狀的嚴

重度跟死亡率有清楚的關聯。雖然輕微症狀

的病人仍然可能有相對較高的住院及死亡的

絕對風險。症狀也可能改變得很快，如新發

生的心律不整可以突然喘起來，肺水腫的病

人在利尿劑使用後症狀也可以改善很快。心

臟衰竭的治療目標有兩個主要目標，一個是

改善症狀（improvement in symptoms），一

個是減少死亡及併發症，含住院率（reduce

mortality and morbidity）。在急性心肌梗塞，

可以使用 Killip 分類來描述症狀嚴重度。

心臟衰竭的流行病學、病因病理學、自然

病史

在開發中國家的成年人中約 1~2% 有心

臟衰竭，在七十歲以上的盛行率更高達 10%

以上。至少一半以上的人，是屬於射出分率

減少的心臟衰竭，而其中（HF-REF）約 2/3

的原因是冠狀動脈疾病。還有許多心臟衰竭

的原因，如之前的病毒感染、酒精濫用、化

學治療（doxorubicin or trastuzumab）和不明

原因擴大性心肌病變。

心臟衰竭合併保留射出分率（HF-PEF）

和心臟衰竭合併射出分率減少（HF-REF）

似乎有不同的流行病學及病因。心臟衰竭合

併保留射出分率（HF-PEF）的病人大多年

紀比較大、較常為女性且肥胖。且相對心臟

衰竭合併射出分率減少（HF-REF）的病人，

較少冠狀動脈疾病，但較多高血壓及心房顫

動。

在心肌受損後，存活的心肌細胞及細胞

外基質（extra-cellular matrix）適應不良地

改變，造成心室擴大和收縮不良，稱作病理

性的心室再塑（remodeling）。如果不治療，

心室會持續地擴大，且射出分率會不斷地下

降。有兩個機轉會造成這個現象，一個是有

進一步的事件造成額外的心肌細胞死亡，另

一個是因為收縮功能下降而活化神經賀爾蒙

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系統，包括腎素 - 血管收縮素 - 礦物皮質酮

系統（Renin-Angiotensin- Aldosterone）及交

感神經系統（sympathetic nervous system）。

這兩大系統的活化會造成惡性循環，進而造

成心臟衰竭的臨床表現。

前述所述的變化，會導致生活品質下

降、活動力下降、失償而導致住院、提早死

亡（主要是因為幫浦失效及心室心律不整）。

心臟的儲備能力（cardiac reserve）還受到心

房收縮、左心室同步收縮、左右心室的正常

互動所影響，所以心房顫動的發生及完全左

束傳導阻礙都可能造成急性失償。

心臟衰竭的診斷

症狀及徵象

診斷早期的心臟衰竭可能是困難的。許

多心臟衰竭的症狀是非特異性的（見表四），

比較特異性的症狀包括端坐呼吸或陣發性夜

間呼吸在臨床上卻比較少見，也就是相對敏

感性較低。許多徵象是因為鹽分及水分的留

置，如周邊水腫，同樣也不具特異性。較具

特異性的徵象（如頸靜脈壓上升、心尖搏動

外移）的可重複性較差，也就是不同醫師評

的會不一樣。且在肥胖、老年人、慢性肺病

的病人身上，更不容易評估其症狀及徵象。

病史及心臟結構或功能異常的客觀證據對於

診斷心臟衰竭也都很重要。

必要的起始檢查：心臟超音波、心電

圖、及抽血檢驗（Class I）

心臟超音波可提供腔室容積、心室的收

縮及舒張功能、心臟厚度及瓣膜功能。心電

圖可以看出心律及電傳導，看看是否有心房

顫動、緩脈及完全左束傳導阻礙，也可以看

出左心室肥厚及 Q 波，提供心臟衰竭可能

原因的線索。在急性心臟衰竭的情況，完全

正常心電圖的機率小於 2%。抽血檢驗，如

腎功能、鉀離子、及血紅素對於初期的處置

也很重要。（Lab: CBC, ferritin/TIBC, Thyroid

function, BUN, Cre, Na, K, Ca, liver function

tests, blood glucose）

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Natriuretic peptides (Class IIa)在超音波不易取得的情況，測量 Natri-

uretic peptides 的血中濃度，可以是一種替

代方法。在心臟生病或腔室負荷增加時，

Natriuretic peptides 在血中的濃度會上升。在

心房顫動、肺動脈栓塞、腎臟衰竭及年紀大，

Natriuretic peptides 都會上升。在沒有治療

的病人測量 Natriuretic peptides 如果正常，

基本上可以排除有意義的心臟疾病，而不需

要安排心臟超音波的檢查。最常使用的是

B-type natriuretic peptide（BNP）和 N-terminal

pro B-type natriuretic peptide（NT-proBNP）。

心臟衰竭在急性或惡化症狀時，理想的排除

切 點 在 NT-proBNP 是 300 pg/mL； 在 BNP

是 100 pg/mL；在 MR-proANP（mid-regional

atrial natriuretic peptide）是 120 pmol/L。在

非急性的情況，理想的排除切點在 NT-proB-

NP 是 125 pg/mL；在 BNP 是 35 pg/mL，但

在非急性的情況，診斷的敏感度及特異度都

會下降。

胸部 X 光（Class IIa）

主要價值在於診斷肺部疾病，如肺癌、

慢性肺病，排除其他可能造成病人氣促的原

因。胸部 X 光可以看出肺靜脈充血或肺水

腫，但要注意的是心臟大小正常不代表心臟

的收縮功能正常。

診斷心臟衰竭的流程圖

診斷心臟衰竭的流程圖如圖一所示。因

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急性症狀來醫院且懷疑是心臟衰竭的病人，

早期心臟超音波的檢查是建議的（若是休克

或血液動力學極不穩定的病人，建議立即做

心臟超音波的檢查）。Natriuretic peptide 建議

被測量，急性症狀理想的排除心臟衰竭切點

在 NT-proBNP 是 300 pg/mL；在 BNP 是 100

pg/mL。

若疾病症狀是慢慢發生，來門診救治的

病人，可以考慮先做心電圖及測量 natriuretic

peptide，若兩者都正常即不需要排心臟超音

波檢查（在非急性的情況，理想的排除切點

在 NT-proBNP 是 125 pg/mL； 在 BNP 是 35

pg/mL）。但有高度可能性的病史，如心肌梗

塞後，可以直接安排心臟超音波。

心臟影像檢查

心臟影像檢查在診斷及指引治療心臟衰

竭扮演重要的角色。其中以心臟超音波為首

選，原因有正確性、可用性（好移動）、安

全性及費用較低。其他的心臟影像可以與超

音波相輔佐。

心臟超音波：評估左心室收縮功能

左心室射出分率會受到容積、前負荷、

後負荷、心跳數、瓣膜功能所影響，且不

等同於心搏射出量（stroke volume）。建議

測量左心室射出分率的方法為心尖部位雙

平面（apical biplane）用辛普森法計算 (the

modified Simpson’s rule)，但此法仰賴描繪心

內膜邊緣，所以影像品質不理想時，建議使

用超音波用的顯影劑以得到更清楚的邊緣。

Fractional shortening（M mode 量測）及視

覺評估射出分率都不被建議。許多其他的指

標，包括變形測量（deformation imaging），

雖然對輕微收縮功能異常較為敏感，但因

為重現性及標準化的關係，目前限制了它

在常規檢查的使用。心搏射出量（stroke

volume）可以用速度 - 時間積分及左心室出

口面積（outflow tract area）所計算得到。

心臟超音波：評估左心室舒張功能

左心室舒張功能異常被認為是心臟衰竭

合併保留射出分率（HF-PEF）的致病機轉，

所以確認左心室舒張功能異常是診斷這類型

心臟衰竭的重要步驟。沒有一個單獨的指標

可以足夠正確的診斷左心室舒張功能異常，

所以包括 2D 及都普勒的重要資料都要收

集。包括有無左心室肥厚，左心房擴大，二

尖瓣環的組織超音波（e’ average = e’ septal +

e’ lateral/ 2 小於 9 cm/sec），E/e’ ratio > 15。

有兩項以上的發現（+/- 病患有心房顫動），

會增加診斷 HF-PEF 的可能性。

經食道心臟超音波

除非經胸前心臟超音波影像品質不夠

好，且替代選擇的心臟磁振造影不能做時，

才需要用到經食道心臟超音波來診斷，可能

的情況有過度肥胖、慢性肺病及呼吸器使用

的病患。經食道心臟超音波在人工瓣膜、疑

似感染性心內膜炎、某些先天性心臟病還是

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很有價值。在心房顫動的病人也可以檢查左

心房心耳（LA appendage）是否有血栓的存

在。

壓力心臟超音波（stress echocardiogra-phy）

運動或藥物的壓力心臟超音波，可以

指出是否有可誘發的缺氧心肌及其範圍，並

幫助判定不收縮的心肌是否仍然存活。在疑

似重度主動脈狹窄合併射出分率減少且經瓣

膜壓力差不高的病人，也可以用此來評估。

在靜止狀態測量舒張功能指標不確定的情形

下，在壓力狀態下的舒張功能測定，未來可

能是一種可以使用的方法來診斷 HF-PEF。

心臟磁振造影

心臟磁振造影是一種非侵入的檢查，

提供解剖及功能上的資訊，包括評估心肌缺

氧及是否存活。心臟磁振造影有好的影像品

質，且可現性高（reproducibility），被視為

是黃金標準，是心臟超音波無法診斷時的最

佳替代選擇。心臟磁振造影在診斷發炎及浸

潤性病變時很有價值，臨床上也可以應用在心

肌病變、心臟腫瘤、心包膜疾病、複雜性先天

性心臟病。心臟磁振造影仍然有一些限制，包

括不易取得，病人接受過某些金屬植入物、有

幽閉空間恐懼症的病人不能接受檢查，花費昂

貴，在心律不整的病人其功能性檢查的準確度

受限。在腎臟功能不佳的病人（GFR< 30mL/

min/m2）不能接受 linear gadolinium chelates 顯

影劑，因為可能引起罕見的纖維化 (nephrogenic

systemic fibrosis)。新的 macrocyclic gadolinium

chelates 可能比較不會引起此副作用。

單光子射出電腦斷層（SPECT）在懷疑冠狀動脈疾病時，可以評估心肌

缺氧及存活，同時提供預後的資訊。

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正子攝影（PET）正子攝影可以評估心肌缺氧及存活，

但血流的同位素（如 N-13ammonia 或 O-15

water）需要有當地的迴旋加速器。Rubidium

是替代且相對便宜，測缺氧的同位素。不易

取得、輻射暴露、花費昂貴是它的限制。

冠狀動脈血管攝影

有心絞痛、曾經有心跳停止，且適合

血管重建的病人應該考慮冠狀動脈血管攝

影。在射出分率減少且在非侵入的檢查呈現

缺氧的心肌也應該考慮。非侵入的檢查評估

心肌存活，可能要在血管攝影前施行。如果

血管攝影前沒有缺氧的資訊，fractional flow

reserve（FFR）可以提供病變是否有影響血

流動力的資訊。在急性冠心症合併急性心臟

衰竭時，冠狀動脈血管攝影可能是緊急需要

的。在瓣膜性心臟病需要外科治療前，冠狀

動脈血管攝影也是可能符合適應症的。

心臟電腦斷層

在心臟衰竭的病人，主要使用心臟電腦

斷層的目的是，非侵入的檢查冠狀動脈的解

剖構造。某些符合冠狀動脈血管攝影適應症

的病人，可以考慮此一檢查。

其他的評估

心導管及心肌切片（endomyocardial

biopsy）

在懷疑限制性心包膜炎，或局限性心

肌病變，使用心導管壓力測定配合其他非

侵入的影像檢查可以幫助正確的診斷。在

懷疑心肌炎及浸潤性疾病時 ( 如類澱粉症，

amyloidosis)，可能需要心肌切片來確定診

斷。

運動測試

可以客觀地評估運動耐受力及運動時的

症狀。臨床上有六分鐘行走測試，履帶機，

腳踏車流程。氣體交換分析，如：最大氧氣

消耗量可以提供預後資訊，也可以做為心臟

移植前的評估。

基因測試

在擴大性和肥厚型心肌病變扮演一個新

起的角色。目前建議在擴大性心肌病變合併

房室傳導阻礙、或家族史有不預期猝死的病

人，因為植入式自動電擊器可能有好處。

移動式心電圖監測

有症狀懷疑是心律不整或緩脈所造成的

可以安排，例如心悸或昏厥。也可以用來監

測心房顫動的心室速率。確認心房和心室心

律不整的種類、頻率和時間，無症狀缺氧的

事件、緩脈及傳導阻礙，因為這些可能會引

起或加重心臟衰竭。

預後（Prognosis）有許多變數會影響預後，包括年齡、

病因、功能分級（NYHA functional class）、

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101 年 � 月14

左心室射出分率、主要的共病（腎功能不

良、糖尿病、貧血、高尿酸血症）還有血中

natriuretic peptide 的濃度。

心臟衰竭合併射出分率減少（HF-REF, systolic heart failure）的藥物治療

治療的目標在於減輕症狀、預防住院及

減少死亡率。圖二是治療心臟衰竭合併射出

分率減少策略的流程圖，以下各別介紹各種

治療

血管收縮素轉換 （Angiotensin-con-verting enzyme）及乙狀拮抗劑（beta blocker）（Class I）

血管收縮素轉換 及乙狀拮抗劑被認為

有相輔佐的效果，在診斷 HF-REF 後都應該

儘快同時給予。兩者都會改善心室再塑及射

出分率，乙狀拮抗劑也有抗缺氧的效果，可

減少心因性猝死的風險及總死亡率。支持的

文獻太多，可參考原文。

礦物皮質酮接受體拮抗劑（Mineralocor-ticoid/aldosterone receptor antago-nists）（Class I）

Spironolactone 和 eplerenone 是屬於礦

物皮質酮接受體拮抗劑（MRA），雖然在

EMPHASIS-HF 的臨床試驗中，是收案近

期心血管住院或 natriuretic peptide 上升的病

人，在治療指引裡認為這類藥物的好處可以

外插到所有收縮功能不良的心臟衰竭患者。

但要小心腎功能惡化及鉀離子上升的副作

用，需要定期的監測。Spironolactone 在男性

使用約有 10% 乳房脹大及不適的副作用，

使用 eplerenone 並沒有這樣的問題。

其他建議的藥物

血管收縮素受體拮抗劑（ARB, Angio-

tensin receptor blockers）（Class I）

仍然建議在不能容忍血管收縮素轉換

（ACE inhibitor）的替代療法，如不能忍耐

ACEI 之咳嗽副作用。以 Valsartan、Losartan

及 Candesartan 有實證醫學支持。

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竇房結抑制劑（Ivabradine）（Class

IIa）

抑制竇房結的 If 通道，可以減少竇性

心律的心跳，但無法減少心房顫動的心室速

率。（在 SHIFT 臨床試驗中，收案 Fc class

II-IV，竇性心律心跳大於等於 70 bpm 且射

出分率小於等於 35%，雖然心因性死亡沒有

減少，但心臟衰竭住院率的相對危險性減少

26%，減少一個主要事件的 NNT 為 24，且

改善左心室功能及生活品質。）

毛地黃（digoxin, class IIb）

心臟衰竭合併心房顫動，digoxin 可以

用來降慢心室速率。從 DIG 臨床試驗中可

知，digoxin 雖不改善死亡率，但在心因性

住院率可以下降 ( 當時乙狀拮抗劑並未廣泛

地使用在心臟衰竭的病人 )，所以在左心室

射出分率≦ 40% 的竇性心律患者也可以使

用。

合併使用 hydralazine 及 isosorbide di-

nitrate（Class IIb）

在小型的雙盲研究加上傳統治療（ACEI

and BB）並不能明確的改善死亡率。接下來

在 African-Americans 的心臟衰竭的雙盲研究

有減少死亡率及併發症。不過相對是小型研

究且在特定人種研究（因為黑人對 ACEI 效

果較差），證據力較不充足。

Omega-3 不飽和脂肪酸（n-3 PUFA,

class IIb）

效果在心臟衰竭及心肌梗塞後尚不明

確。在一篇義大利的研究（GISSI-HF）中使

用一天一克的 n-3 PUFA，在統計分析調整

共變項（covariate）後可以減少心因性死亡

（RRR 10%）及心血管住院率（RRR 7%）。

利尿劑

沒有像 ACEI、BB、MRA（mineralocor-

ticoid receptor antagonist）有被證實減少死

亡及併發症。但利尿劑可以改善喘及周邊

水腫的症狀。使用利尿劑的目標是希望用最

小的劑量，來達到病人的理想乾體重（dry

weight），但不要因為脫水而導致低血壓甚至

於腎臟功能惡化。且可能因為使用利尿劑而

讓 ACEI、BB、MRA 無法達到目標劑量。

大部分的病人可以被教導如何自我監測喘及

腫的症狀、每天的體重，來自我調整利尿劑

的劑量。

　　治療尚未被證實療效的有 Statin

（CORONA and GISSI-HF statin 臨床試驗使用

rosuvastatin 沒有改善結果）、Renin inhibitor （兩

個雙盲研究正在進行中）、口服抗凝血劑（沒

有證據支持）。

　　治療不被建議且被認為是有害的

（Class III） 有 thiazol idinediones（gli-

tazones）、大部分的鈣離子阻斷劑（CCB, 除了

amlodipine 和 felodipine）、NSAID、ARB 加 上

ACEI 合併 MRA 使用（增加腎功能惡化及高

血鉀的風險）。

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