2017-08-24diabeteshandboken.se
29Njuren,nefropatiDiagnostikDiabetesnefropatiärenkronisktprogredierandesjukdomsomdebuterarförst10-20årefterdebutavtyp1-diabetes.Efter30årär10-30%drabbade.Därefteravtarincidensen.Harmanklaratsig30årutanmikroalbuminuriärprognosenmycketgod.Njursviktkanföreliggaviddebutavtyp2-diabetes.Antingensomdiabetesnefropati,hypertensivnjursjukdomellersomenföljdavgenerellateroskleros(nefroskleros).Diabetesnefropatikännetecknasavtilltagandeläckageavalbumin(protein)iurinen(ochiövrigtblankurinsticka)samtsuccessivtförsämradnjurfunktionmedsjunkandeglomerulärfiltrationshastighet(GFR)ochnärcahäftenavfiltrationskapacitetenupphörtsomstigandeS-Kreatinin.Därefteruppträderhypokalcemi,hyperfosfatemi,hyperkalemi,sekundärhypertoni,hypoalbuminemimedödem,urinförgiftning,sekundäranemiochkatabolism.Saknasuppgifterommissbildning,ärftliganjursjukdomar,upprepadepyelonefriter,kronisknjursjukdomavannatslagellerreumatisksjdärdiagnosenipraktikenklar.Annannjursjukdombörmisstänkasvid:
• Snabbförsämring• Nedsattnjurfunktionutanalbuminuri.• Samtidighematuri,• FörhöjdSR
Idessafallbörmanövervägapostrenalthinder,njurartärstenos,malignitet,glomerulonefrit,vaskulitellerannaninterstitiellnjursjukdom.Iblandkannjurbiopsiblinödvändigförattfastställadiagnos.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Förloppochstadieindelning
Stadie Kliniskatecken1.Hyperfiltration Inga2.Glomerulärhypertension Inga
(aktiveringavrenin-angiotensinsystemet)
3.Mikroalbuminuri(Incipientnefropati)
U-Alb/Krea-kvot>3(ellertU-albumin>20ug/min)NormaltS-Krea.
4.Manifestnefropati U-Alb/Krea-kvot>30(ellertU-albumin>200ug/min)NormaltellerlättstegratS-Krea.
5.Njurinsufficiens StigandeS-KreaSjunkandeGFR>1ml/minimånaden
GoldenstandardförattangenjurfunktionärGFR(glomerulärfiltrationshastighet)somärettmåttpånjurensförmågaattrenablodet.I20-årsåldernärennormalGFR80-120ml/min.Sedanavtardennaförmågamedåldernochi80-årsåldernliggerdennormaltkring50.Ommanopererarbortenanjurenbrukardenandranjurenökasinkapacitet.S-KreatininvärdetsomvioftastanvändersommåttpånjurfunktionenbörjarstigaförstnärGFRharhalverats.KliniskasymtompåkronisknjursviktuppträderoftastförstvidettGFRrunt20.Trötthet,vätskeretention,rubbningarielektrolytstatus,gikt,sekundärhypertoni,rubbningarisyra-bas-balansen,anemimm.Föratttidigtdiagnostiseraenpåverkanpånjurenanvänderviossavårligscreeningmedetturinprovförattbedömaomnjurenssmåblodkärliglomerulibörjatläckaäggvita(albumin).Syftetmeddettaärattdiagnostiseraredanistadie3såattvikansättainåtgärderförattfördröjaskleroseringenavglomeruliochutvecklingentillsignifikantnjursvikt,dialysochtransplantation.Deviktigasteåtgärdernaärattintensifierablodtrycksbehandlingen(helstmedACE-hämmareellerARB),seommankanförbättradenmetabolakontrollenochförsökafåpatientenattslutaröka.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Detärviktigtattsåtidigtsommöjligtdiagnostiseraenbegynnandediabetesnefropatigenomkontrollavmikroalbuminuri.Genomattförbättrablodtrycket,denmetabolakontrollenochförmåpatientenattslutarökakanvifördröjautvecklingenmotenterminalnjursvikt(segrönprickadlinje)Screening,kontrollerochbehandlingNedanståendegällerpatientermedenbiologiskålderunder75år.Stadie1-2IngakliniskateckenpånjurskadaÅrligen: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurinprov.
Hb,Na,Kalium,Krea.2ggrperår:
Blodtryck<140/85HbA1c<52mmol/molRökslut
Stadie3Mikroalbuminuri(incipientnefropati)Läckageavalbumingenomnjurarnamikroalbuminuri(U-Alb/Krea-kvot3-30ellertU-Albumin20-200ug/min)ärförstatecknetpåenglomerulärskada.Dettabrukarocksåkallasincipientnefropati.Normaltärnjurarnatätaförproteinermedmolekylvikt>40kDa.MolekylviktenförAlbuminär69kDa.Mikroalbuminuriärocksåettteckenpåendotelskadaochökarkraftigtriskenförhjärt-ochkärlsjukdom.Vidpositivtprovbördettakontrollerasom.Detärvanligtmedfalsktpositivaprovsomkanuppträdavidinfektion,hårdfysiskaktivitetdageninnanochmenstruation.
2017-08-24diabeteshandboken.se
UppkomstenavmikroalbuminuriskallförklarasförpatientenochutövertidigarebehandlingsmålrörandeHbA1c,lipiderochrökningskallblodtrycksbehandlingenskärpas:Allayngrepatienter(<70år)börommöjligtfåenACE-hämmareellerenARBävenvidnormaltblodtryck.U-Alb/Krea-kvotbörkontrollerasomtillnästabesökochkommerdåattsjunkaochhelstnormaliseras(uppmuntranförpatiententillcompliance).OmU-Alb/Krea-kvotenintenormaliserasbörmanÖvervägaytterligareblodtrycksbehandlingomdettaärmöjligt.2ggrperår: U-Alb/Krea-kvot(ellertU-Albumin)imorgonurin
Hb,Na,Kalium,KreaBlodtryck<140/85HbA1c<52Lipider(äventyp1)LDL<2,5Rökslut
Stadie4ManifestnefropatiManifestnefropatiansesföreliggaomäggviteutsöndringenöverstigerU-Alb/Krea-kvot>30ellertU-albumin>200ug/min.Njurenbörjarnuocksåtappasinfiltrationskapacitet.DettakandockintespårasgenomkontrollavS-Kreasombörjarstigaförstnärnjurentappatungefärhälftenavsinkapacitet(GFR<40-60ml/min).Ommannuintevidtarnågraåtgärderförattuppnåmålenförblodtryck,HbA1c,lipiderellerrökningärriskenstor(ca50%)attinom10århamnaiendialyskrävandenjursvikt.Omtillståndetprogredierartillnjurinsufficienskommersekundäranemi,sekundärhypertoni,sekundärrubbningikalk/fosfatochelektrolytbalansen,sekundärhyperlipidemi,giktsamthypoalbuminemimedödemattuppträda.Dessatillståndkanochskallommöjligtbehandlasnärdeuppstår.2ggrperår: FullständigtBlodstatus
Na,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatU-Alb/Krea-kvotBlodtryck<125/75HbA1c<60(gärna50)LipiderS-Kol<4,5mmol/l,LDL<2,5mmol/lRökslut
Vartannatår(elleroftareomKreastigersnabbt)
Crom-ClearanceellerIohexolclearance
2017-08-24diabeteshandboken.se
Stadie5NjurinsufficiensVidstigandeS-Kreatininbörmanförstfunderaöverannanorsaktillnjursvikt:
• UrinstickaochSR.SamtidighematuriochSR-stegringbörföratankentillinfektion,malignitetellernefrit.
• Anamnespåprostatabesvärellerannatpostrenalthinder.Resurin.• Ultraljudnjurarmedfrågeställningtumörellerhydronefros.• Övervägattutredanjurartärstenos(svårregleratblodtryckochkraftigS-
Krea-stegringvidinsättandeavACE-hämmareellerARB)• Crom-Clearance(GFR)förbedömningavverkligfiltrationskapacitet
Behandlingsyftardelvistillattbromsautvecklingenmotterminalnjursviktochdelvistillattbehandlaalladesymtomochsekundärarubbningarsomuppkommer.Manmåsteocksåfunderaöverbetydelsenförannanmedicineringsommåstedosreducerasellersättasut.
• MetformindosenmåstehalverasvideGFR30-60ochsättasutheltvideGFR<30.
• FörsökbehållaACE-hämmareochAT-blockaremenvidstigandekaliumvärdenfåroftadessadosminskasochersättasmedhöjningavloopdiuretika.
• Behandlaocksåevacidos(lågtS-Karbonat)medtablettNatriumbikarbonat(sänkerävenKaliumvärdet)
• Vidsnabbprogressellerändringaribehandlingenkrävstätakontrollerav:
U-Alb/Krea-kvotFullständigtblodstatusNa,K,Krea,Urea,Urat,S-Karbonat,S-Alb,S-Ca,S-FosfatPTH(sekundärhyperparathyreodismsamtidigtlågtS-CaochhögtS-fosfat)Blodtryck<125/75HbA1c<52mmol/molLipiderS-LDL<2,5mmol/lCrom-ClearanceNärskallkontakttasmednjurmedicin?Ompatientenärdialysellertransplantationskandidatbörhan/honremitterasvidGFR(Crom-Clearance)ca20-30ml/minförutredningochställningstagande.Därutöverfårsamrådskevidbehandlingsproblem.
2017-08-24diabeteshandboken.se
BlodtrycksbehandlingBlodtrycketäroftasvårbehandlatochimångafallärdetsvårtattuppnåmålblodtrycketsärskiltompatientensamtidigtharortostatiskabesvärpgadiabetesneuropati.Vidmanifestnefropatiskallettförhöjtblodtrycksänkassakta(övernågramånader)tillmålvärdet.
• FörsökommöjligtbehållaACE-hämmareellerARBtrotshögtKrea.Kanvarasvårtvidsamtidigthyperkalemi.
• Läggtillloop-diuretika(furosemid)ochtitrerauppbefintligdos.Undvikretard-formen.Kaniblandbehövasmyckethögadoser.Lämpligtompatientensamtidigtharödem.Undvikkaliumsparandediuretikapgariskförhyperkalemi.
• Samtidighjärt-ochkärlsjukdomärmycketvanligtvarföretttilläggavbetablockerareärändamålsenligt.
• Vidotillräckligeffektkanenperifercalciumantagonist(amlodipin,felodipin)prövas
• Betablockadenkanförstärkasavenalfa-1-receptorblockerare.ByttillCarvedilol,TrandateellerläggtillAlfadil.Riskförortostatism.
• VissapatientersvararbrapåtilläggavSpironolaktonilågdos(25mg)omKaliumvärdettillåter.
UtredningavseendesekundärhypertoniManbörövervägautredningavseendesekundärhypertoniommaninteuppnårönskadeblodtrycksnivåermed3-4olikaläkemedelifulldosellervidnedanståendefynd:Diagnos Fynd Screening Utredning
(remiss)Njurartärstenos Snabbtstigande
Krea(specielltACEellerARB)HögtP-Renin
P-ReninhögtNjurartärdoppler
RenogramAngiografi
Njurparenkymskada(avflödeshinder,tumörmm)
SnabbtstigandeKreaKraftigproteinuriHematuriSR-stegring
Ultraljudnjurar evBiopsi
Hyperaldosteronism(MbConn)
LågtS-Kalium(ejobligat)
Renin/Angiotensin-kvothög.tU-Aldosteronförhöjt
CTScintigrafi
Pheochromocytom Flush/takykardiHypertensivasymtom
tU-Katekolaminerhögt
2017-08-24diabeteshandboken.se
LipidbehandlingNjursviktledertillensekundärhyperlipidemi(stigandeLDL/HDL-kvotochTriglycerider).Förekomstavmikroalbuminuriärenkraftfullmarkörförökadriskförhjärtochkärlsjukdomarvarförlipidbehandlingenärviktig(bådeförtyp1ochtyp2)Statinerärförstahandspreparat.Strävaattuppnåmålgenomdoshöjningellerövergångtillmerpotentkolesterolsänkare.Försiktighetmedtilläggavfibratvidsamtidignjursvikt.Sekap27BlodfetterKolestrolBlodsockersänkandefarmakavidnjursviktVidmanifestnefropatiärdetviktigtattförsökauppnåettHbA1c<52mmol/mol
• MetforminkanbehövadosreducerasellersättasutvidstigandeS-Krea.VidetteGFR30-60kandosenbehövahalveras.VideGFR<30börmetforminsättasut.Riskförlaktatacidos.
• Pioglitazone(Actos)behöverejdosreduceraspgastigandeS-Krea.Däremotbörmanundvikadomvidtendenstillvätskeretention(hjärtsvikt,ödem).
• SU-preparatböromprövasvidstigandeS-Kreatininochdåligleverfunktionhosäldrepgariskförackumulationochlångdragnasvårahypoglykemier.
• Repaglinide(NovoNorm)kananvändsoberoendeavnjurfunktion.• DPP4-hämmare.Vissakräverdosreduktionvide_GFR<50.• GLP-1-analoger:StudierocherfarenhetsaknasvideGFR<15.• SGLT-2-antagonsiter.DåligeffektomeGFR<60.• Insulindosernabehöveriblandminskasnågotpgaminskadmetabolismi
njuren.
2017-08-24diabeteshandboken.se
Manifestnjurinsufficiensledertillkatabolism(stigandeUrea)ochviktnedgång.Idettalägebörinsulininsättas.Vidtyp2-diabetesfungeraroftamixinsulin(NovomixochHumalogmix)itvåellertre-dosbra.ProteinreduceradkostManifestnjurinsufficiensledertillnedsattfiltrationshastighetochkatabolism,nedbrytningavprotein(benochmuskulatur)medstigandeS-Ureasomföljd.Viktigastärattförsäkrasigomattpatientenfårisigtillräckligtmedkalorier(helstiformavkolhydraterochfett)samtidigtsommanförsäkrarsigomenbrafarmakologiskbehandling(bedöminsulinbehov)förattminskakatabolismen.Vidhögaureavärden(>30),katabolismochsymtommedillamåendeochtrötthetkandetvaralämpligtattproteinreducerakosten.Dettakräverattpatientensamtidigtökarintagetavkolhydraterochfett.Dettakrävertillgångtillutbildaddietistochuppföljning.Proteinreduceradkostskalldärförendastordinerasavnjurmedicinaremedhjälpavutbildaddietist.AnemiAnemisekundärtilldiabetesnefropatiberorideflestafallpåerytropoetinbristochärsnarlikenjärnbristanemi:hypokrom,mikrocytär.Sedvanliganemiutredningdåmanmåsteuteslutaandraorsaker(malnutrition,malignitet,inflammation,hemolys,blödning).OmandraanemierkanuteslutaskrävsingenkontrollavS-EPO.KontrollerajärndepåermedS-Fe,TIBCochS-Ferritin.Ommanpåbörjarerytropoetinbehandlingökarjärnbehovet.Ävenvidnormalajärndepåerbörjärnsättasin.Omfortsattsymtomgivandeanemi(Hb<100)trotsadekvatjärntillförselbörkontakttasmednefrologförplaneringaveventuellerytropoetinbehandling.MåletärettHbmellan100-120.ÖkarmanHböver120ökarriskenförtrombos,hjärtinfarktochstroke.Rubbningikalk-fosfatbalansenKontrolleraS-Ca(albuminnormerat)ellerS-Ca++(joniserat),S-FosfatochPTH.NjurenaktiverarnormaltvitaminDochnjursviktledertillhypokalcemi,sekundärhyperparathyreoidismochurkalkningavskelettet.BehandlahypokalcemiochförhöjdaPTH-värdenmedaktivtD-vitamin(TEtalpha).Ökadbennedbrytningledertillhyperfosfatemi.Kontaktaochdiskuteramednjurmedicinareinnanevbehandlingmedfosfatbindareinleds.
2017-08-24diabeteshandboken.se
SeLäkemedelsbokenochsamrådmednefrologellerintresseradinvärtesmedicinare.AcidosNjurinsufficiensledertillenmetabolacidos.EttindirektteckenpåacidosärsjunkandeS-Karbonat(förbrukningavbikarbonatbuffert).LågtS-KarbonatbehandlasmedTNatriumbikarbonat.Vätskeretention,ödemochelektrolytrubbningarNjurinsufficienslederoftatillenvätskeretentionochstigandeS-Kalium.Ommansamtidigtharenmassivproteinuri(tU-protein>3,5g/24h)uppträderoftaalbuminbrist(S-Albumin<20)medsvårbehandladeödemsomföljd.Oftakrävsmyckethögadoserloop-diuretika(upptill500-1000mgperdygn).Vidotillräckligeffektkanmanprövatilläggavtiaziddiuretika..IenstakafallkrävstilläggavMetolaxon(licenspreparat).KaliumsparandediuretikaskallejanvändaspgariskenförhyperkalemiGenombehandlingavacidosedbikarbonatminskarkaliumvärdet.GiktStigandeS-Uratkanledatillgikt.Akutagiktanfallvidnjurinsufficiensskallintebehandlasmedantiflogistikapgariskförförsämradnjurfunktionochvätskeretention.SomakutbehandlingkanmaniställetprövaTPrednisolon10mgperdygntillsymtomfrihetochdärefterinsättandeavAllopurinol.
Recommended