นางชมภูนุช ผลไสว พยาบาลวิชาชีพ โรงพยาบาลมะเร็งอุดรธาน ี

มะเร็งเต้านม มะเร็งเต้านม คือ เซลล์ของเนื้อเยื่อเต้านมที่มีการ

เปลี่ยนแปลง จนท าให้มีการเจริญเติบโตไปอย่างรวดเร็ว จนร่างกายไม่สามารถควบคุมได้ และแพร่กระจายไปยังอวัยวะต่างๆ ของอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย โดยทางท่อน้ าเหลือง และกระแสเลือด

มะเร็งเต้านม ส่วนประกอบหลักของเต้านม

ต่อมสร้างน้ านม

ท่อน าน้ านม

เนื้อนม (เนื้อเยื่อเกี่ยวพนั ไขมัน เส้นเลือด ท่อน้ าเหลือง)

มะเร็งเต้านมส่วนใหญ่ มีเซลล์ต้นก าเนิดมาจากเซลล์บุท่อน าน้ านม

ส่วนใหญ่เกิดในผู้หญิง

ปัจจัยเสี่ยงส าหรับมะเร็งเต้านม ปัจจัยที่เปลี่ยนแปลงไม่ได้

เพศ

อายุ

พันธุกรรม : 5-10% ของมะเร็งเต้านมเป็นโรคแบบที่มีการถ่ายทอดทาง พันธุกรรม โดยผู้ป่วยรับยีนที่มีความผิดปกติมาจากพ่อแม่

ประวัติมะเร็งเต้านมภายในครอบครัว

ประวัติส่วนตัวเคยเป็นมะเร็งเต้านม

ปัจจัยเสี่ยงส าหรับมะเร็งเต้านม เชื้อชาติ

ความหนาแน่นของเนื้อเต้านม

ภาวะหรือโรคในเต้านมบางอย่าง

ระยะเวลาการมีประจ าเดือน

การฉายแสงบริเวณทรวงอก

ปัจจัยเสี่ยงส าหรับมะเร็งเต้านม ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการใช้ชีวิต

การมีบุตร ไม่มีบุตร หรือมีบุตรคนแรกหลังอายุ 30 ปี เพิ่มโอกาสเสี่ยงเล็กน้อย

การคุมก าเนิด ยาเม็ดคุมก าเนิด ผลการศึกษายังไม่ยืนยันชัดเจนว่าเพิ่มโอกาสเสี่ยง

การรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนในวัยหมดประจ าเดือน ฮอร์โมนรวม (เอสโตรเจน และ โปรเจสเตอโรน) เพ่ิมโอกาสเสี่ยงเล็กน้อย

ปัจจัยเสี่ยงส าหรับมะเร็งเต้านม การให้นมบุตร

พบว่าลดโอกาสเสี่ยงในบางการศึกษา แต่ต้องให้นานต่อเนื่องอย่างน้อย 1.5-2 ปี

แอลกอฮอล ์

โรคอ้วน

การออกก าลังกาย เดินเร็วๆอย่างน้อย 1.25-2.5 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ลดโอกาสเสี่ยง

อาการและอาการแสดงของโรคมะเร็งเต้านม ในรายที่เป็นระยะเริ่มแรกมักไม่มีอาการ

คล าพบก้อนในเต้านม (แข็ง ไม่เจ็บ ขอบเขตไม่ชัด)

เต้านมบวม

มีการเปลี่ยนแปลงของผิวหนัง แดง

หนาตัวเป็นสะเก็ด

รอยบุ๋ม

อาการและอาการแสดงของโรคมะเร็งเต้านม เจ็บเต้านมหรือหัวนม

หัวนมบุ๋ม หรือมีของเหลวออกจากหัวนม

คล าพบก้อนบริเวณรักแร้

เต้านมบวมแดง

หัวนมบุ๋ม

มีตุ่ม ผื่น หรือแผลที่ผิวหนัง

การรักษามะเร็งเต้านม การรักษาหลักประกอบไปด้วย

การผ่าตัด (Surgery)

รังสีรักษา (Radiation therapy)

เคมีบ าบัด (Chemotherapy)

การรักษาด้วยยาต้านฮอร์โมน (Hormone therapy)

การรักษาแบบมุ่งเป้า (Targeted therapy)

การผ่าตัดเต้านม การผ่าตัดเต้านมมี 2 วิธ ี

1. การผ่าตัดเต้านม ออกท้ังหมด (Total Mastectomy)

• Simple Mastectomy คือการตัดเฉพาะเต้านมออก โดยไม่มีการเลาะต่อมน าเหลืองบริเวณรักแร้ วิธีการจะใช้เมื่อแน่ใจว่า มะเร็งอยู่เฉพาะที่

การผ่าตัดเต้านม • Modified Radical Mastectomy (MRM) คือ การผ่าตัดเอา

เต้านม และต่อมน าเหลืองใต้รักแร้ออก หากพบว่าเซลล์มะเร็งกระจายไปยังต่อมน าเหลืองแล้ว

• Radical Mastectomy คือ การผ่าเอาเต้านมพร้อมก้อนมะเร็งออก จากนั นเลาะเอาก้อนน าเหลืองบริเวณรักแร้ และตัดเอากล้ามเนื อทรวงอก (Pectoralis Major และ Minor) ออกไปด้วย

การผ่าตัดเต้านม • Modified Radical Mastectomy with

Reconstruction คือ การผ่าตัดเอาเต้านมออกด้วยวิธ ีModified Radical Mastectomy คือตัดต่อมน าเหลืองออกไปด้วย และยังผ่าตัดย้ายกล้ามเนื อจากบริเวณหลังหรือท้อง มาท าเป็นเต้านมและหัวนม เพื่อลดความรู้สึกของการสูญเสียความเป็นหญิง

การผ่าตัดเต้านม 2. การผ่าตัดแบบสงวนเต้า (Partial Mastectomy) • หรือจะเรียกว่าการผ่าตัดแบบเก็บรักษาเต้านมไว้ (Breast

Conserving Therapy) โดยแพทย์จะผ่าตัดเอาเฉพาะส่วนที่เป็นก้อนเนื อร้ายออกเท่านั น แต่ยังคงเหลือเต้านมส่วนที่ดีเอาไว้ อย่างไรก็ตาม หากใช้การผ่าตัดวิธีนี รักษามะเร็ง ผู้ป่วยจะต้องฉายแสงควบคู่ไปด้วยจึงจะให้ผลเทียบเท่ากับการผ่าตัดเต้านมออกทั งหมด ไม่เช่นนั น ผู้ป่วยจะมีโอกาสจะกลับมาเป็นมะเร็งซ าได้อีก

Breast conservation surgery

ข้อดีของการผ่าตัดแบบสงวนเต้านม สามารถเก็บรักษาเต้านมไว้ได้ โดยมีรูปทรงที่ใกล้เคียงกับก่อน

ผ่าตัด

ระยะพักฟื้นเร็วกว่า ไม่จ าเป็นต้องนอนพักรักษาตัวที่โรงพยาบาล เมื่อผ่าตัดเสร็จแล้วสามารถกลับบ้านได้เลย หรืออาจจะนอนค้างที่โรงพยาบาลเพียง 1 คืนได้

ท าให้ผู้หญิงไม่รู้สึกเครียด หรือไม่สบายใจที่ต้องสูญเสียเต้านม

การสร้างเต้านมใหม่ ท าได้ 3 แบบ คือ 1. การผ่าตัดโดยใช้เต้านมเทียม

คือ การใส่ถุงซิลิโคนใต้ชั นผิวหนังและกล้ามเนื อ แล้วฉีดซิลิกาเจลหรือน าเกลือปลอดเชื อเข้าไปในถุงซิลิโคนนั น มีข้อดีคือกระบวนการผ่าตัดไม่ยุ่งยาก ใช้เวลาไม่นาน แต่อาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการใส่เต้านมเทียม เช่น การติดเชื อ แผลมีเลือดออก หรือในระยะยาว ถุงซิลิโคนอาจแตกได้

2. การใช้เนื้อเยื่อส่วนอื่นของร่างกายมาสร้างเต้านมใหม ่ คือการย้ายเนื อเยื่อส่วนอื่นของร่างกาย ทั งผิวหนัง ชั นไขมัน และกล้ามเนื อ หรือเรียกว่า Flap เพื่อน าไปท าเป็นเต้านมใหม่ โดยการย้าย Flap มานั นต้องพึ่งพาเส้นเลือดเดิม เพื่อใช้เลี ยง Flap นั น นอกจากนี ยังมีวิธีการสร้างเต้านมเทียมอีกวิธหีนึ่งคือ ย้ายมาเฉพาะชั นผิวหนัง และไขมันมาเท่านั น โดยเอาไขมันมาจากหน้าท้อง หรือก้น แล้วมาผ่าตัดตกแต่งให้เป็นรูปทรงของเต้านม

ข้อดีของวิธีการนี เหมาะส าหรับผู้ที่ไม่ต้องการใช้วัสดุเทียมในร่างกาย แต่ข้อเสียคือการใช้วิธีนี ค่อนข้างยุ่งยาก เป็นการผ่าตัดใหญ่ ใช้เวลานาน และอาจมีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดเลาะเนื อเยื่อจากบริเวณอื่น ๆ ของร่างกายมาเสริมสร้างเต้านมใหม่

3. การใช้ 2 วิธีดังกล่าวร่วมกัน จากข้อมูลข้างต้นนี้ อย่างน้อยก็คงท าให้ผู้ป่วยมะเร็งเต้านมคลายความเครียดลงไปได้บ้าง เพราะหากต้องผ่าตัดเต้านมออกไปจริง ๆ ก็ยังสามารถสร้างเต้านมใหม่ขึ้นมาทดแทนไดซ้ึ่งจะช่วยให้ผู้หญิงกลับมามั่นใจได้อีกครั งนั่นเอง และยังสามารถท าได้คราวเดียวกับการผ่าตัดมะเร็งเต้านมด้วย เรียกว่าผ่าตัดปุ๊บ ก็เสริมใหม่ปั๊บ ช่วยลดความกังวลไปได้มากเลย

การเสริมสร้างเต้านมขึ้นใหม ่(Breast reconstruction)

ใช้เนื้อเยื่อของผู้ป่วยเอง (Autologous reconstruction) Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap (TRAM

flap)

Latissimus dorsi myocutaneous flap (LD)

Inferior and superior gluteal flap

Lateral transverse thigh flap

ใช้เต้านมเทียม (Prosthetic reconstruction)

Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap (TRAM flap)

Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap (TRAM flap)

Latissimus dorsi myocutaneous flap (LD)

Latissimus dorsi myocutaneous flap (LD)

ภาวะแทรกซ้อนและการพยาบาลผู้ป่วย หลังผ่าตัดมะเร็งเต้านม

ซีรั่มคั่งภายในแผล seroma การท าผ่าตัดมักใส่สายระบายชนิดความดันลบ เช่น Radivac

drain ไว้บริเวณรักแร้ และใต้ และใต้ skin flap เพื่อระบายซีรั่มโดยทั่วไปภายหลังผ่าตัดจะมีซีรั่มไหลออกมาทางสายระบายประมาณ 3-5 วัน โดยจะเอาสายระบายน้ าเหลืองออกเมื่อมีน้ าเหลืองระบายออก < 30 CC/ วัน ติดต่อกัน 2 วัน

ซีรั่มคั่งภายในแผล seroma

การพยาบาล ดูแลสายระบายบริเวณแผลผา่ตัด

Observe จ านวน สี สิ่งคัดหลั่งจากขวดระบาย

กดแผลภายนอกบริเวณรักแร้แขนข้างผ่าตัดเบาๆ ช่วยลดการคั่งค้าง

หลังผ่าตัดใหม่ๆ ยังไม่ควรให้ยกแขนสูงมากนักเพราะว่าจะท าให้ผิวหนังไม่ติดกับกล้ามเนื้อและเนือ้เยื่อบรเิวณนัน้

หากหลังเอาสายระบายออกยังมีซีรั่มค้าง รายงานแพทย์

ชาปลายมือหลังผ่าตัดหรือ กล้ามเนื้อบริเวณสะบักอ่อนแรง

การผ่าตัดควรหาเส้นประสาทที่ส าคัญบริเวณนี้ เช่น Long thoracic n. (เป็นเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ Serratus Anterior) ท าให้เกิดอ่อนแรงของกล้ามเนื้อบริเวณสะบักหลังผ่าตัด

Thoracodorsal n. (เลี้ยงกล้ามเนื้อ Latissimus Dorsi) เพื่อป้องกันการท างานของข้อไหล่ผิดปกติ การบาดเจ็บต่อ

Brachial plexus จะมีอาการรู้สึกชาๆ ที่นิ้วจนถึงอ่อนแรงและชาทั้งแขน จะหายเป็นปกติ แต่อาจจะต้องใช้เวลาหลายสัปดาห์

Axillary vein และ Axillary artery ถ้ามีการฉีกขาดก็ควรจะซ่อมแซม

การพยาบาล Observe ความผิดปกติของการหายใจ การเคลื่อนไหวของแขน และ

ความผิดปกติของสะบัก ติดตามอาการแสดงเปรียบเทียบแขน สอง ข้าง

ชีพจรบริเวณข้อมือ รู้สึกชา หรือรู้สึกเหมือนมีของแหลมทิ่มที่มือ เวลาที่เลือดไหลมาเต็มเส้นเลือดฝอยใช้เวลามากกว่า 3 วินาท ี ซีดเขียว ปลายมือเย็น ไม่สามารถงอหรือเหยียดนิ้วได ้

การตายของผิวหนังบริเวณแผลผ่าตัด เกิดจากขณะผ่าตัด flap

บางเกินไป มีการดึงรั้ง

ขณะผ่าตัด ปล่อยให้

Flapแห้ง การเย็บ

ขอบแผลมีความตึง

มากเกินไป

การพยาบาล Dressing ตามแผลการรักษา

สังเกตสิ่งผดิปกติบริเวณแผล ซีด เขียว หรือม่วงชัดเจน

ให้ยาตามแผนการรักษา

หากแพทย์ไม่สามารถเย็บได้ จะต้องเปิดท าแผล Wet dressing จนกว่าแผลจะแดงดี จึงน ามาท า skin graft ภายหลัง

ข้อไหล่ถูกดึงรั้งภายหลังการผ่าตัด stiff shoulder joint

ภายหลังการผ่าตัดการเคลื่อน

ไหวของข้อไหล่จะท าได้

น้อยลง เนื่องจากถูกดึงรั ง

จากแผล และ fibrosis

ในบริเวณผ่าตัด

ข้อไหล่ถูกดึงรั้งภายหลังการผ่าตัด stiff shoulder joint

การพยาบาล อธิบายความจ าเป็นที่จะเพิม่การเคลื่อนไหวให้ได้สูงสดุ ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสม วัดวงแขนข้างที่ผ่าตัดทั้งก่อนและหลังผ่าตัดเพื่อประเมิน ช่วงแรกอาจใช้แขนข้างทีไ่ม่ได้ผ่าตัดช่วงพยุงขา้งที่ผา่ตัดในการ

บริหารให้ได้สูงสดุ ออกก าลังกายแขนทั้งสองขา้งวันละ 2 ครั้งเป็นอย่างนอ้ย ทุกวัน

ตลอดไป

ทางเดินน้ าเหลืองอุดตัน Lymphadema ตัวส าคัญที่ท าให้เกิด lymphadema พังผืดจะไปกดทางเดิน

น าเหลือง และเป็นตัวขัดขวางหลอดทางเดินน าเหลืองที่จะเกิดขึ นมาใหม่

ปัจจัยอยู่ 5 ปัจจัยที่เป็นตัวท าให้เกิดแขนบวมได้มากขึ น คือ น าหนักตัวที่เพิ่มขึ นหลังผ่าตัด, การฉายแสงบริเวณรักแร้ แผลผ่าตัดในแนวเฉียง การเลาะต่อมน าเหลืองที่รักแร้ลึกเกินระดับ 2 การมีการติดเชื อในรักแร้จะท าให้เกิดแขนบวมได้มากขึ น

ทางเดินน้ าเหลืองอุดตัน Lymphadema

การพยาบาล ฝึกการเคลื่อนไหวของไหล่และแขนสม่ าเสมอ

ยกแขนให้สูง ห้อยแขนขณะนอน และไม่นอนทับแขนข้างผ่าตัด

สังเกตอาการบวม ชา ปวดข้างที่ผ่าตัด

ระวังการติดเชื้อแขนขา้งที่ผ่าตัด หากมีแผลให้ท าความสะอาดทันที และสังเกตอาการติดเชื้อ

หลีกเลี่ยงการเจาะเลือด ฉีดวัคซีน ฉีดยา วัดความดัน ยกของหนักมากกว่า 1 กิโลกรัม สวมเสื้อผ้าที่แนน่ แบกกระเป๋าที่มีสายสะพาย ใส่เสื้อเสื้อชั้นในขนาดใหญ่ หรือไม่มีสายคล้อง

ค าแนะน าการปฏิบัติตัว ป้องกันไหล่, แขน และมืออย่าให้ถูกความร้อน เพื่อป้องกัน

ไม่ให้เกิดแขนบวม เวลาท ากับข้าวควรสวมถุงมือกันความร้อน และพยายามใช้แขนขา้ง

ที่ไม่ได้ผ่าตัดให้มากที่สุด

อย่าตากแดดจัดๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเวลานั่งรถทางไกล อย่าให้แสงแดดส่องมาถูกแขนข้างที่ท าผ่าตัดเป็นเวลานาน ๆ ถ้าจ าเป็นป้องกันโดยทาครีมกันแดด

ระวังอย่าให้มีวัตถุใดไปรัดแขนข้างที่ท าผ่าตัดไว ้

อย่าสวมเครื่องประดับที่คับจนรัดหรือท าให้เกิดการขีดข่วน

อย่าสะพายของหนักบนบ่าข้างที่ท าผ่าตัดไว ้

อย่าวัดความดันเลือดที่แขนข้างนั้น

ระวังป้องกันอย่าให้เกิดอุบัติเหตุหรือการติดเชื้อของแขนและมือข้างนั้น สวมถุงมือยางอย่างหนาเวลาล้างชาม โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าใช้ฝอย

ขัดด้วย

สวมถุงมือเวลาท าสวน

สวมปลอกกันนิ้วเวลาเย็บผ้าและระวังอย่าให้เขม็ต านิ้ว

อย่าฉีดยาหรือเจาะเลือดจากแขนข้างนั้น

อย่าใช้สบู่หรือผงซักฟอกที่แรง ๆ หรือท าให้เกิดการแพข้องผิวหนัง, สารเคมีที่มีฤทธิ์รุนแรง ซึ่งอาจจะกัดผิวหนังได้

ถ้าจ าเป็นต้องโกนขน โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่รักแร้ ขอให้ใช้เครื่องโกนไฟฟ้า

ระวังอย่าให้เกิดบาดแผลทุกชนิด ถ้ามีบาดแผลเกิดขึ้นต้องระวังดูแลเป็นพิเศษ เพราะเมื่อเกิดแขนบวมแล้วจะเกิดการติดเชื้อได้ง่ายเพียงแต่รอยถลอกหรือรอยไหม้เพียงเล็กน้อยก็อาจท าให้เกิดการติดเชื้อลุกลามไปได้มากๆ อาจท าให้มีไข้สูงร่วมด้วย ดังนั้นควรมียาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึ้งและปลาสเตอร์ติดแผลติดตัวไว้เสมอ ถ้ามีแผลที่ผิวหนังแม้เพียงเลก็น้อยต้องลา้งท าความสะอาดด้วยสบู่

แล้วปิดด้วยผ้าปิดแผลที่สะอาด

ถ้ามีอาการเจ็บปวดหรืออาการบวมต้องไปหาแพทย์ทันท ี

ใช้ยาปฏิชีวนะชนิดขี้ผึง้ทาแผลตามค าแนะน าของแพทย ์

รักษาความสะอาดและความชุ่มชื้นของผิวหนัง

ติดต่อแพทย์ทันทีถ้ามีอาการของแขนบวม, ปวด, ร้อนหรือแดง

พยายามหลีกเลี่ยงที่จะยกของหนัก, การท างานที่จะต้องขยับแขนอย่างเร็ว ๆ รุนแรง และซ้ าซาก

ควรปฏิบัติกิจวัตรประจ าวนัตามปกติ ออกก าลังกายสม่ าเสมอ และยกแขนสูงเมื่อมีโอกาส

การตรวจเต้านมด้วยตนเองสม่ าเสมอ การดูเต้านม

การคล าเต้านม

อาหาร

การออกก าลังกาย

1. หายใจลึกๆ 3 ครั้ง ก า - แบมือ 5-10 ครั้ง งอ - เหยียดศอก 5-10 ครั้ง 2. ยกไหล่ ขึ้น-ลง

3. ห่อไหล่มาด้านหน้า-แบะไหล่ไปด้านหลัง

4. หมุนหัวไหล่เป็นวงกลม (ทั้งในท่าเหยียดแขนและงอศอกท่าใดท่าหนึ่งทีส่ามารถท าได้)

5. ยกแขนไปด้านหน้า - เหยียดแขนไปด้านหลัง

6. ยืนหันหน้าเข้าหาผนัง วางฝ่ามือบนผนัง ค่อยๆ “ไต่ผนัง” จนรู้สึกว่าตึงเล็กน้อย แล้วกลับสู่ท่าตั้งต้น

**ท่าที่ 7 และ 8 เริ่มปฏิบัติในสัปดาห์ที่ 2 หลังผ่าตัด ** 7. กาง-หุบแขนโดยประสานมือไว้ด้านหลังศีรษะ

8. นั่งตัวตรง ประสานมือไว้เหนือศีรษะ เอียงตัวไปข้างซ้าย และขวาสลับกัน ช้า ๆ

ท าท่าละ 5-10 ครั้ง วันละ 3-4 รอบ ***ระวัง...อย่าให้เกิดอาการปวดมากขึ้น ***