上消化道大出血• 消化道出血的病因分析, 80 %以上出血
疾病位于上消化道, 20 %位于下消化道。• 定义:部位 数小时内失血量超过循环血容量的 20
%,其主要临床表现为呕血、黑便,往往伴有血容量减少引起的急性外周循环衰竭,病死率高达 8 %- 13.7 %。
病因
• 炎症和溃疡• 机械因素• 血管因素• 全身性疾病• 药物
炎症和溃疡
• 食管、胃、十二指肠炎、溃疡,急性胃粘膜病变,胃粘膜脱垂,上消化道息肉等。
机械因素
• 上消化道憩室、食管裂孔疝、胃扭转食管喷门粘膜撕裂症。
• 有门脉高压的病人撕裂时,其出血要重于无门脉高压的病人。
• 呕血前先有恶性、呕吐或干呕,有饮酒、化疗或服药史。
血管因素
• 食管或胃底经脉曲张,粘膜受粗糙食物摩擦、胆汁反流、食管频繁收缩使粘膜损伤,导致出血。血管瘤、血管发育不良、血管扩张症等。
全身性疾病
1. 急性感染:流行性出血热,钩端螺旋体病、败血症、重症肝炎等。
2. 血液病:血友病、再障、白血病、 ITP 等3. 尿毒症4. 结缔组织病: SLE 、结节性多动脉炎、白塞病5. 血管性疾病:过敏性紫癜、遗传性出血性毛细
血管扩张症。6. 应激性溃疡:胃粘膜急性糜烂和浅表溃疡
高危因素
• MOF 、机械通气时间过长、低血压、严重创伤、严重中枢神经系统损伤、外科大手术及严重烧伤(面积 >35 %)。
药物• 引起溃疡:阿司匹林、非甾体类抗炎药
和类固醇激素、多西环素、克林霉素等抗生素、氯化钾、奎尼丁及铁剂等。
不同年龄组常见病因1. 新生儿:咽下综合症、应激性溃疡、胃炎、
新生儿自然出血病、 PLT 减少;2. 婴儿:反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、
出血性疾病;3.1 岁以上儿童:溃疡病、炎症、胃粘膜病
变、反流性食管炎、胃底食管静脉曲张。
临床症状1. 呕血:幽门以上呕血(胃内积血 >250ml )2. 黑便:幽门以下,粪 OB (+):失血量 >5ml/d ;
黑便:失血量 >60ml/d ;柏油便:失血量 >100ml/d ;3. 腹痛:积血刺激,胃肠蠕动增加;4. 发热:休克控制后持续 3 - 5d ;5.氮质血症:肠源性、肾前性、肾性;6. 血象:早期:血管、脾脏代偿收缩,血象不变,
4 - 10h :正细胞正色素性贫血;
出血量的估计1.<10% 血容量,无明显症状体征。2.10 - 20 %,脉搏加快,肢端偏凉, BP正
常或降低,脉压降低。3.20 - 25 %,口渴、脉搏明显加快,肢端凉、尿少、 BP降低、脉压降低。即将产生失血性休克。卧位至坐位,脉率增加大于等于 20次 / 分,血压降低大于等于 10mmHg ,有紧急输血指征。
4.25 - 40 %:口渴、烦躁、面色灰、肢凉、发绀、皮肤花纹、脉细数、明显尿少、血压下降。
5.>40% ,机体失代偿,脑灌注降低,患儿由嗜睡到神智不清、昏厥、血压测不到、休克、无尿。
• 判断上消化道出血量的血液指标
失血量(%)
HGB ( g /L )
红细胞( ×1012/L )
血细胞比容
10 - 15 >100 >4 >0.4
20 70-100 3-4 0.35-0.4
>30 <70 <3 <0.3
大出血的诊断标准
1. 循环血量减少 30 - 40 %;2. 收缩压 <70mmHg ;3. 全身情况不稳定,皮肤苍白,有虚脱及缺氧。
继续出血迹象
1. 反复呕鲜红色血,黑粪次数增加且质稀色暗红,肠鸣音亢进。
2.补液输血后,血容量未改善或好转后再恶化,中心静脉压波动或稳定后又下降。
3.RBC 、 HGB 及血细胞比容持续下降,网织红细胞持续升高。
4.补液与尿量足够,血尿素氮持续升高。
辅助检查:
1. 急诊内镜检查:多主张在出血 24 - 48h内进行,准确率常 >90 %。
2.X线钡餐检查:主张在出血停止 10 - 14d进行,准确率常 <50 %。
3.放射性核素扫描:非创伤性,可重复检查。
4.选择性动脉造影:
急诊内镜检查
• 及时指出活动性出血的部位,可发现多源性出血,对多数上消化道出血的病因,准确率高于其他检查方法。直视后进行活检及时采取内镜下止血措施。
X线钡餐检查
• 不能发现急性微小或浅表性病变如浅表性溃疡、糜烂出血性胃炎等,不能同时进行活检。但对某些出血性疾病如胃粘膜脱垂、食管裂孔疝等诊断价值优于内镜检查。
选择性动脉造影
• 适用于:内镜检查无阳性发现的上消化道出血、内镜检查尚不能达到的病变部位、慢性复发性或隐匿性出血如憩室炎、血管异常、发育不良或扩张、血管瘤、动静脉瘘等。
• 准确率可达 70 - 95 %,只要出血率大于0.5ml/min就可发现出血部位。
治疗原则• 积极抢救的同时进一步查明病因;尽可能以非手术方法控制出血,纠正休克,争取条件确定病因诊断并为必要的手术做好准备。
首先确定出血的严重程度;第 2步建立静脉通道及时补充血容量;第 3步确定出血灶;第 4步制定特殊治疗方法。
一般急救措施
1.绝对卧床休息:去枕平卧,保持呼吸道通畅,避免呕吐物呛入引起窒息。
2.控制饮食:消化性溃疡无出血时,尽早进食;如有剧烈呕吐或呕血,待呕血停止后 12 - 24h进食流质;食管静脉曲张破裂出血,一般在出血停止后 2 - 3d予低蛋白流质饮食。
3.留置胃管:抽吸检查是判断胃、食管等部位出血的简易有效方法,但对十二指肠及其以下出血意义不大。
4. 严密观察病情:生命体征、尿量;有否继续呕血、黑便,次数、量;神态变化;肢温、皮肤与甲床色泽;外周静脉充盈情况;必要时测中心静脉压,测血常规,血型、血细胞比容、凝血功能;肝肾功能、电解质。
5. 积极补充血容量:活动性大出血时,应立即补充血容量和吸氧。
血浆代用品:首先 0.5h 内输入生理盐水或 5 %糖盐 20ml/kg ,胶体液:中分子右旋糖酐,每次 15 - 20ml/kg 。
紧急输血指征1. 体位改变时出现晕厥、血压下降和心率
加快;2. 收缩压 <90mmHg 或较其基础压下降 25
%;3. HGB <70g/L ,或红细胞压积 <0.25 。
注意事项:1. 肝硬化患儿:应输入新鲜血,库血含氮较
多,可诱发感性脑病;2. 门静脉高压患儿:防止输血过急过多,增
加门脉压力,激发再出血。3. 输血输液量不宜过多,最好根据 CVP 调
整,如 <5cmH2O 可加快补液, 12 - 14 cmH2O 为输液量过多, 15 - 20cmH2O 以上可引起急性肺水肿或诱发再次出血。
降低门脉压的药物• 通过减低,门脉压,使出血处血流量减
少,为凝血过程创造了良好的条件,从而达到止血的目的,不仅对静脉曲张破裂出血有效,对消化性溃疡、糜烂性胃炎、喷门粘膜撕裂症等所致的大出血同样有效。
血管收缩药1. 血管加压素及其衍生物: 垂体加压素:该药直接收缩内脏小动脉
和毛细血管前括约肌使内脏血流量减少,从而降低门脉系统压力及曲张静脉压力,但该药可增加门脉阻力,所以部分抵消了其降低门脉压的效果,此时并用血管扩张药(如硝酸甘油)可使门脉压进一步下降,呈协同作用。
2. 生长抑素及其衍生物:生长抑素具有广泛的生理功能,目前已广泛
应用于胃肠道疾病的治疗;衍生物:施他宁 250ug + NS5ml缓慢静推,即以 250ug/h连续静滴维持 12h ,止血后继续治疗 24 - 48h
奥曲肽: 0.1mg/次 IV 或 IH , tid
血管扩张药:1.硝酸甘油:通常与垂体后叶素联合应用,
因其扩张静脉系统作用较强,对小动脉有一定的舒张作用,降低了心脏前后负荷,使门脉血流量减少,门脉压下降;
2.酚妥拉明:门脉血管系以 a1 受体调节为主,故该药可直接使门脉血管扩张,一般也于垂体后叶素同时使用。
局部给药• 去甲肾上腺素:口服法: 1 - 2mg加入氢氧化铝凝胶 20ml口服或 4 - 8ml加入冰盐水 100ml中分次口服。胃内灌注法: 4 - 8ml加入冰盐水 100ml 中, 30min后吸出。
• 凝血酶:直接作用于凝血过程的第三阶段,促进血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块,堵塞出血点。
• 云南白药、三七糊等• 胃内降温法:冰盐水洗胃,目前已少用。
纠正出凝血机制障碍• 立止血:只在血管破损处局部发挥作用,促进出
血部位的 PLT聚合,释放一系列凝血因子,特别是能促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白,而不发生血管内凝血。
用法:静脉和肌注各注射 1U ,严重病例 6h后可再肌注 1U ,约 2 - 3天,临床止血率 80 %以上。
• 冻干凝血酶原复合物:某些肝病或其他出凝血机制障碍的患儿,一般药物无效,可用本品:每次 200 - 400U ( 10 - 20U/kg ), iv , 1 - 2/d 。
抑制胃酸分泌和保护胃粘膜药物• 体液及血小板诱导的止血作用只在 PH>6.
0 时才能发挥,在少量酸的情况下, PLT的聚集及凝血块的形成就会受到抑制。新形成的凝血块在 PH<5.0 时迅速被消化,制酸药的应用对控制消化性溃疡出血有效。
其他止血药• 如安络血、止血敏、维生素 k 等可据病情选用,但这些药物在上消化道大出血时其止血作用是可疑的。
气囊填塞• 双囊三腔管压迫止血是目前治疗食管、
胃底静脉曲张破裂出血最有效的止血方法之一。
胃镜直视下局部止血法1. 喷洒止血药物:去甲肾上腺素、凝血酶;2.电凝止血:对急性胃粘膜病变,食管喷门撕裂
症及溃疡病可起止血效果,但对大血管破裂出血无效;
3.硬化剂和组织黏合剂:是目前应用较广泛的内镜治疗方法,尤其适用于食管静脉曲张破裂出血,是目前已建立的最好的治疗方法;
4. 激光光凝止血;5.微波止血。
血管栓塞治疗 • 动脉造影确诊后,可经动脉导管注入人工栓子以栓塞血管达到止血目的。
• 动脉栓塞可使供血器官梗死甚至坏死的严重后果,故应严格掌握指征。
外科手术• 输血 40ml/kg仍不能止血或暂时止血后再度出血;
• 反复多次输血 BP仍不能稳定, HGB进行性下降;
• 持续 3日以上的出血者;• 发生急性胃肠穿孔、腹膜炎者(下消:
肠穿孔);• 内镜发现暴露血管并出血者。
出血性休克• 急性消化道大出血,急骤血容量减少,
回心血量减少,导致组织血液灌流不足,当血容量丢失〉 20% 而又得不到及时补充时可引起低血压或休克。
治疗
一:止血剂的应用:如上述。二:抗休克:1.输血2. 扩容3.增压药的应用
输血疗法1.成人输血量:收缩压 输血量 (ml/h)90mmHg 50080mmHg 100060mmHg 150040mmHg 30min 内 1500血压测不到 30min 内 2000
2. 等量快速输血:为抢救大出血的根本措施。可安公式计算:浓缩 RBC(ml)= 体重( kg ) ×75ml×欲提高 Hb/ ( 22/dL - Hbw ( g ))
Hbw = (初始 Hb +欲达到 Hb ( g )) / 2 。*抢救时往往以半小时内每公斤体重 30 - 50ml速度输入。输完第一份后如血压不升,可再重复半量为第二份血,以后可再重复半量,直至血压平稳。
3. 动脉输血:一般输血 2 - 3份均可纠正休克,如仍不能升压,则应改行动脉输血或考虑必要的止血手术。
注意事项1.恢复血管外液、细胞外液单靠输血是不够的。
2.输入大量库存血将引起凝血因子的稀释,易发生Ⅴ与Ⅶ因子缺乏。一旦发生,输入新鲜血浆可以纠正,大量输血可能引起枸橼酸中毒。为了维持体温,需加温。3.大量输血时,微凝血块和 RBC碎片进入肺循环,可以发生栓塞。
扩容治疗• 先多后少,先快后慢,先盐后糖的原则,
通常先给予低右或平衡液, 10 - 20ml/kg ,最初 1 - 2h 内输入。注意:晶体 :胶体为 2:1 或 3:1 ,晶体液补充需要量为失血量的 3倍。
• 休克指数(脉搏 / 收缩压): 0.5 表示血容量正常, 1 表示血容量丧失 20 - 30 %,>1丧失 30 - 50 %。
扩容适宜、血容量已补足的指征
1. 脉搏由快、弱转为正常有力;2. 四肢末梢转温红润;3. 收缩压正常或接近正常;4. 脉压差 >30mmHg ;5. 尿量在 >25ml/h 以上;6.CVP 恢复正常。
增压药的应用• 出血性休克属冷休克,不主张应用血管
收缩药,若补充血容量后休克仍不能纠正,可用多巴胺、异丙肾上腺素等血管扩张药。但其疗效目前仍有争论。
纠酸• 检验结果未复: 5 %碳酸氢钠 3 - 5ml/kg ,
或 11.2 %乳酸钠 2 - 3ml/kg给予。• 二氧化碳结合力: (40 - X ) ×0.5× 体重
( kg )= 5 %碳酸氢钠毫升数。• 剩余碱: (BE - 3 ) ×0.3× 体重( kg )= 应补碱性溶液的 mmol 数。( 5 %碳酸氢钠 1ml= 0.6mmol )
其它• 必须注意心力衰竭、心律紊乱、肝性脑
病、急性呼吸窘迫综合症、感染及败血症的发生。
谢谢!