PCIPCI 后抗血小板治疗中消化道后抗血小板治疗中消化道出血的对策出血的对策

第三军医大学全军心血管病研究所第三军医大学全军心血管病研究所黄 岚黄 岚

双重抗血小板治疗（ Dual Anti-Platelet Therapy, DAPT ）

阿司匹林 + 氯吡格雷

PCI 支架植入术后标准治疗

指南推荐BMS 植入后 DAPT≥4 个月DES 植入后 DAPT≥12 个月 Circulation. 2007;115:813–8.

长期长期DAPTDAPT

最常见出血部位消化道（ GI ）

如何管理 PCI 后抗血小板治疗中 GI 出血患者？？？

支架内血栓形成风险 出血风险

PCI 后长期 DAPT 的证据

抗血小板治疗中 GI 出血的风险

PCI 后出血的后果

DAPT 相关 GI 出血的预防措施

治疗策略

结论

一、一、 PCIPCI 后长期后长期 DAPTDAPT 的证据的证据

CHD 患者多部位存在动脉粥样硬化血栓（ AT ）负荷 DESs 植入后再内皮化延迟

PCI 后长期 DAPT （阿司匹林 + 氯吡格雷）使患者显著获益

CURECURECREDOCREDO

…………

PCI 后联用阿司匹林和氯吡格雷 8 个月，与单用阿司匹林相比，患者心血管源性死亡、心肌梗死和行血管再通的风险降低 17%（ P=0.03 ）

CURE 试验

Lancet. 2001;358:527-33.

CREDO 试验

PCI 后联用阿司匹林和氯吡格雷 12 个月与 1 个月

相比，患者死亡、心肌梗死或中风的风险降低 27%

（ P=0.02 ）

JAMA. 2002;288:2411–20.

ESC

FDA

AHA

ACC

12 12 个月个月

DAPT 的时限

Circulation. 2007;115:813–8.

降低缺血事件 出血

权衡权衡

确定 DAPT 治疗时限必须：

风险效益

二、抗血小板治疗中二、抗血小板治疗中 GIGI 出血的风险出血的风险

阻断 TXA2 合成 抑制血小板功能 抑制前列腺素合成 导致粘膜糜烂

1. 单用阿司匹林治疗

ASA 导致新发粘膜损伤或加重原有病变，增加出血风险

低剂量 ASA 使患者发生 UGI 事件的风险增高 2-4 倍 大剂量 ASA 则增高 4-6 倍

Eur Heart J. 2004;25:166–81.

阿司匹林

2. 单用氯吡格雷治疗 氯吡格雷是否导致 GI 粘膜损伤，尚不清楚

随机对照试验结果表明， ACS 患者在服用 ASA 的基础上联用氯吡格雷使出血风险增加 50%

研究表明，氯吡格雷组 GI 出血发生率显著低于阿司匹林治疗组 （ 0.52% vs. 0.72%， P<0.05 ）

但氯吡格雷因破坏正常止血通路，可能引起粘膜受损或有粘膜疤痕的患者再发 GI 出血

Lancet. 1996;348:1329–39.

Eur Heart J. 2006;8:G38–45.

3. DAPT （阿司匹林 + 氯吡格雷） DAPT 应用增加使更多患者面临 GI 损伤和出血的风

险

CURE 试验表明，氯吡格雷 75mg/d 联用 ASA>200mg/d 随访1 年后， GI 出血风险显著高于联用低剂量阿司匹林（≤ 200mg/d ）的患者

DAPT 治疗 30 天， GI 出血风险显著增加（ 1.3% ），在有消化道溃疡出血史的人群中高达 12%

不良 GI 事件的风险程度依赖治疗剂量和时限

N Engl J Med. 2001;345:494–502.

DAPT9-12 个月内未出现须中止抗血小板治疗的任何出血事件，可持续 DAPT 超过 12 个月

CREDOCREDO试验试验

CHARISMACHARISMA试验试验

DAPTDAPT 与单与单用用 ASAASA 或或氯吡格雷相氯吡格雷相比，随访比，随访 11年的出血风年的出血风险未显著增险未显著增

加加

DAPTDAPT 与单用与单用ASAASA 相比，相比， 99 个个月后中重度出血月后中重度出血风险未显著增加，风险未显著增加，延长时限也不会延长时限也不会

增加出血风险增加出血风险

N Engl J Med. 2006;354:1706–17.

JAMA. 2002;288:2411–20.

华法令治疗患者同时 DAPT ，出血风险增加

3—6 倍

Ann Pharmacother. 2008;42:790–805.

3. 新型抗血小板药物

另有三种非噻吩吡啶类药物：坎格雷洛（ Cangrelor） , 替格瑞洛（ Ticagrelor） , SCH530348 正在进行后期临床试验。

第三代口服噻吩吡啶类药物 TRITON-TIMI 38 试验证实，服用普拉格雷后出血风险高于氯

吡格雷

普拉格雷（ Prasugrel ）

N Engl J Med. 2007;357:2001–15.

三、三、 PCIPCI 后出血的后果后出血的后果

PCI 相关的主要出血是不良预后的重要预测因子

OASIS和 CURE 试验表明，主要出血时间与 30 天内发生心梗、中风和死亡的相关性很强

Circulation. 2006;114:774–82.

明显出血增加 PCI 后发生不良事件风险的机制1

血容量耗尽、心动过速以及心肌需求量增加、灌注减少并再发缺血

2

干预手段—抗血栓治疗和输血可能增加再发缺血和支架内血栓形成的潜在风险

3

输血很可能触发炎症介质的产生，理论上增加支架内血栓形成的风险

JAMA. 2004;292:1555–62.

四、 四、 DAPTDAPT 相关相关 GIGI 出血的预防措施出血的预防措施

1. BMS 或单独行球囊成形术

支架植入术前应评估患者的出血风险，是否有 DES 植入

的禁忌症（见表 1 ）

3. 次年需行外科手术？ 3. 次年需行外科手术？

多药物滥用痴呆经济受限

a. 已知出血紊乱 胃溃疡 食道静脉曲张 憩室病b. 潜在出血紊乱（终生服用华法令） 机械性心脏瓣膜 心房颤动 促血栓形成紊乱

许多操作须中断抗血小板治疗

表 1. DES 植入相对禁忌的患者应选择植入 BMS 或单独

行球囊成形术

Am Heart J. 2004;147:463–7.

1.坚持长期 DAPT ？ 2. 出血风险？ 3. 次年需行外科手术？

2. 预防性应用质子泵抑制剂（ PPI ）和根除幽门螺

旋菌（ HP ）感染 不推荐 ASA 75-100mg/d 治疗的患者常规服用 PPI ，

因为无临床随机试验证实有效 长期服用低剂量阿司匹林而发生溃疡的患者，在根 除 HP感染的基础上，继续服用低剂量阿司匹林和 PPI ，可显著降低溃疡的再发生率（ P=0.008 ）

Eur Heart J. 2004;25:166–81.N Engl J Med. 2002;346:2033–8.

服用阿司匹林期间发生溃疡且需继续抗血小板治疗的患者，在根除 HP感染和溃疡愈合后联用阿司匹林和 PPI

Eur Heart J. 2004;25:166–81.

推荐推荐

DES 植入患者长期 DAPT 的同时是否应该服用 PPI ？

COGENT-1 试验：• 评价奥美拉唑在预防 PCI 后长期 DAPT致 GI 出血中的效益 （正在进行）

结果具有争议：• DAPT 联合 PPI 可以显著降低 GI 出血的发生率 （ OR= 0.04， 95％ CI=0.002-0.21， P=0. 002 ）• 服用 PPI并不影响 GI 出血的发生率（ 0.7% vs. 0.6%, P=0.88

）

Am J Gastroenterol. 2008;103:865–71.

J Clin Gastroenterol. 2008;42(4):368–72.

近期有 GI 溃疡或出血病史的患者开始或继续 DAPT ，若在溃疡愈合和根除 HP感染后服用 PPI ，可以有效地预防 GI

出血

证据证据表明表明

有待临床试验证实

3. 低剂量抗血小板药物治疗中 - 高剂量阿司匹林相关的 UGI 出血风险在改用低

剂量（ 75-160mg/d ）后较对照组降低 2 倍 CURE 研究：氯吡格雷（ 75mg/d ）和阿司匹林（ >200mg/d ）联用 1 年， GI 出血风险显著高于联用低剂量阿司匹林者（≤ 100mg/d ）（ P=0.0009 ）

服用肠溶型或缓释制剂并不能降低相关 GI 出血风险

Circulation. 2003;108:1682–7.

五、治疗策略五、治疗策略

目前无管理 PCI 后抗血小板治疗相关GI 出血的指南

推荐对策：主要以治疗普通 GI 出血为原则

外科手术治疗

内窥镜检查和治疗

中断抗血小板治疗

输血

CABG

进行危险分层和治疗出血

权衡缺血风险和进行性出血风险

补充血液动力学方面显著的血液丧失

1. 输血

因丧失血液导致急性贫血时，首先补充晶体 是否输血，不以血红蛋白含量为依据，而由患者的症状和因急性贫血会发生缺血并发症的风险来决定

输血指南（ ACP 制定）

•短暂性脑缺血发作•晕厥•胸痛•窦性心动过速

患者症状•无需再血管化的冠 状动脉供血区域•瓣膜性心脏病•充血性心力衰竭

患者风险

Ann Intern Med. 1992;116:403–6.

CRUSADE 试验证实：输血患者预后差

J Am Coll Cardiol. 2005;46:1490–5.

非限制性输血目标 Hb ：10.0-12.0g/dl

限制性输血目标 Hb ：7.0-9.0 g/dl

输血阈值越高，住院期间死亡率越低 亚组分析却发现，冠心病亚组中心肌梗死和肺水肿的发生率接受非限制性输血后显著增高

N Engl J Med. 1999;340:409–17.

前瞻性随机试验 输血

ACS 患者的输血需求具有个体差异性 限制性输血有助于维持血红蛋白超过 8g/dl 进行性缺血或心衰时血红蛋白的目标值更高

2. 中断抗血小板治疗

过早停用抗血小板药物治疗是早期支架内血栓形成最强的独立预测因素

严重 UGI 出血时，阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用 24 小时，在这段时间内，评估持续性出血风险（主要依赖内窥镜检查结果）

根据 GI 损伤程度，出血 1-2 天内重新服用氯吡格雷， 1-2周内服用阿司匹林

JAMA. 2005;293:2126–30.

3. UGI 内窥镜检查和治疗早期行内窥镜可以降低再出血、输血、行外科手术的风险

风险

推荐： UGI 出血患者早期（ 24 小时内）行内窥镜检查前提：无进行性心肌缺血或心衰相关的低氧饱和度

强烈共识

镇静剂相关的心肺抑制

Am J Gastroenterol. 1998;93:1202–8.

结合内窥镜检查结果，研究者制定出 Rockall评分系统（表 2 ）

Gut. 1996;38:316–21.

评分 0 1 2 3 年龄（岁） <60 60-79 ≥ 80 中风 无中风

SBP>100mmHg 脉搏<100bpm

心动过速 SBP>100mmHg 脉搏>100bpm

低血压 SBP<100mmHg

合并症 无重大合并症 心脏衰竭 缺血性心脏病 及其他重大合并症

肾衰竭 肝衰竭 播散性恶性肿瘤

内窥镜检查 食道贲门粘膜撕裂 无病变且无新近出血病灶

所有其他诊断 UGI恶性肿瘤

主要的新近出血病灶

无或仅有黑点 UGI中有血 粘附性凝块 可见或喷血血管

Rockall评分意义：预测急性 GI 出血住院患者再出血和死亡的风险

Rockall分值越高，风险越高

内窥镜治疗技术

在活动性出血或可视血管部位，通常大量肾上腺素（ 10-20ml ）注射（ 1 ： 10000 ）联用热探针行热

治疗或夹子行机械性治疗

Gastrointest Endosc. 1993;39:20–2.

4. 外科手术治疗— CABG

住院期间可以由 GPIIb/IIIa 抑制剂、肝素（或低分子肝素）或两者合用过渡抗血小板治疗

提示死亡高风险的特点？大面积出血和中风和 / 或

具有心肌缺血或充血性心衰的证据

再发出血的高危组（ Rockall Score>=

5 ）停止阿司匹林，继续服用氯吡格雷， 2 周内重新开始阿司匹林治疗

限制性输血如果 Hb<8g/dl 考虑输血

非限制性输血目标： Hb>10g/dl

再发出血的低危组（ Rockall Score<5 ）

继 续 双 联 抗 血 小 板 治疗

持续性 GI 出血停止阿司匹林和氯吡格雷，每日重新评估，在1-2 周内重新开始氯吡格雷治疗

质子泵抑制剂抗血小板药物安全停用 24 小时

入院 24h 内行诊断性 & 治疗性 UGI内镜

评价中断抗血小板治疗后相关的支架内血栓形成的风险评估持续性 GI 出血的风险

图 . 近期支架植入患者 UGI 出血的治疗对策

六、小结六、小结

PCI DES 植入后长期 DAPT 患者逐渐增多，面临 GI 损伤和出血的风险，大部分GI 出血发生在 UGI

防治出血 防治缺血事件同等重要

DAPT 相关 UGI 出血的防治策略 预防策略 出血高危或长期 DAPT禁忌行球囊成形或植入DESs

预防性给予 PPI 和根除 HP感染 低剂量阿司匹林治疗（ 75-160mg ）

DAPT 相关 UGI 出血的防治策略 治疗策略 血液动力学方面明显失血的患者行输血 权衡最小程度中断抗血小板治疗后支架内血栓形成 风险和进行性出血风险 早期内窥镜检查进行危险分层和治疗 PPI 和根除 HP感染 需急诊手术的患者考虑桥接抗血小板药物的治疗