FRECUENCIA
• 1 de cada 200 a 300 embarazos• Mayor en las multíparas• Mayor en mujeres de mas de 35 años
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Aumento en el desarrollo de vasos sanguíneos • Vellosidades coriales invaden el musculo,
aumentando el riesgo de accretismo placentario• Placenta mas delgada, de mayor tamaño y mas
irregular• Cotiledones atróficos• Membranas gruesas, frágiles y rugosas• Cordón excéntrico
UBICACIÓN DE LA PLACENTA
• Lateral– Se inserta en segmento inferior a 10 cm de OCI
• Marginal– Reborde placentario alcanza borde de OCI
• Oclusiva parcial o central parcial– Se implanta sobre OCI ocluyéndola parcialmente
• Oclusiva o central total– Se implanta sobre OCI ocluyéndola totalmente
ETIOLOGÍA
• Tardía aparición de la capacidad de fijación del trofoblasto– Precoz ectópico, normal fijación en cuerpo,
tardía placenta previa, mas tardía aborto• Capacidad de fijación del endometrio
disminuida– Endometritis
• Alteraciones endometriales– Cesáreas, legrados
DIAGNÓSTICO
• Hemorragia– 90% de los casos– Líquida, roja, rutilante– Sin dolor, generalmente durante el sueño– Intermitente– Por formación del segmento inferior produce
desprendimiento con ruptura de vasos– Durante el parto, al iniciarse la dilatación
• Presentaciones viciosas– Impide y dificulta el descenso y encajamiento
• Tacto vaginal– Proscrito, remueve cotiledones y coágulos– Se palpa almohallidamiento por placenta
• Ecografía– Diagnostico de certeza– En la inserción en cara posterior se produce
sombra acústica
MIGRACIÓN PLACENTARIA
• Hasta 34 semanas • Por formación del segmento inferior, eleva la
placenta y la aleja de OCI• Regresión y atrofia de estructuras placentarias
por escaza vascularización
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• De origen ginecológico– Exocervicitis, cáncer de cuello uterino y rotura de
varices vaginales
• De origen gravídico– Desprendimiento de placenta normalmente
inserta– Rotura del seno circular, juntamente con rotura de
membranas, el feto muere rápidamente
TRATAMIENTO
• Sangrado escaso y menos de 36 semanas– Inducir madurez pulmonar del feto– Reposo absoluto– Control e hemorragia– Uteroinhibidores (si es necesario)
• Si tiene mas de 4 cm de dilatación y placenta no oclusiva– Amniotomía (método de Puzos)
• Apoyo de presentación comprime el borde placentario• Cesan tironamientos de membranas sobre placenta
• Desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, antes de iniciarse el parto
• Antes de las 20 semanas constituye aborto• Después de las 20 semanas, se conoce como:– Desprendimiento de placenta normalmente
inserta– Abruption placentae– Accidente de Baudelocque
• Fatal para feto y madre
ETIOLOGÍA
• Pre eclampsia– Muy relacionado, debe pensarse en ella cuando haya
desprendimiento• Traumatismos externos– Directos sobre el abdomen o indirectos por contragolpe
de caída de nalgas• Traumatismos internos espontáneos– Por maniobras de versión externa
• Falta de paralelismo– Por descompresión brusca de polihidramnios
Fisiopatología del desprendimiento en caso de preeclampsia
• Por hipertonía que produce desprendimiento• Por compresión de venas que atraviesan el
miometrio, con aumento de presión en lagos sanguíneos y rotura de capilares
• Causa anoxia por disminución del flujo sanguíneo, aumento de permeabilidad capilar, degeneración de miometrio, dolor uterino y posteriormente anoxia fetal
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Coágulos entre la placenta y pared uterina que están en relación con la intensidad de la separación
• Los coágulos tratan de buscar camino entre membranas y miometrio que se exterioriza como una hemorragia
APOPLEJÍA UTEROPLACENTARIA DE COUVELAIRE
• Casos graves la sangre ingresa a fibras miometriales y se difunde a tejido subperitoneal, trompas, ovarios, ligamentos anchos
SINTOMATOLOGÍA
• Cuando hay hemorragia externa– Tardía– Proviene de hematoma uteroplacentario– Poco abundante– Negruzco– Con coágulos
• Con o Sin hemorragia externa– Dolor agudo de intensidad creciente, en sitio de
desprendimiento– Útero aumenta de tamaño y de consistencia
leñosa (excepto en área de desprendimiento)– Anemia y shock– Si el desprendimiento es mas del 50% el feto
muere por anoxia– Al tacto vaginal membranas tensas, con
abombamiento durante las contracciones (las contracciones no se perciben mediante palpación)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hemorragia externa o mixta– Placenta previa
Placenta Previa DPPNI
Dolor No Si
Tono Normal Generalmente elevado, a veces aumento de altura uterina
Hemorragia Abundante, reiterativa, rutilante, sin coágulos
Escasa, única, oscura, con coágulos
Feto Generalmente vivo Habitualmente muerto
Ecografía Inserción baja de placenta Inserción normal, hematoma retroplacentario
EVOLUCIÓN DE DPPNI
• Desprendimiento poco extenso y asintomático– Embarazo continua y puede llegar a termino
• Si abarca zona mayor– Inicia parto con feto muerto– Parto en avalancha (extremadamente rápido)
• Inadecuado tratamiento– Lleva a shock, muerte materna– Hipofibrinogenemia (coagulación intravascular
diseminada)
Contracción uterina en DPPNI
• Tipo I– Tono elevado– Por debajo de 30 mmHg– Frecuencia de contracciones alta (4 a 9/10 min)
• Tipo II– Tono elevado mayor a 30 mmHg– Frecuencia, intensidad e incoordinación similar a
tipo I– Pobre respuesta a oxitócica
TRATAMIENTO
El sangrado no se detiene hasta que el útero no se evacúe
• Parto vaginal en feto muerto con buen estado de la madre– Amniotomía, oxitocina, misoprostol
• Operación cesárea– Estado materno alterado– Feto vivo– Si fracasa inducción
• Interposición de vasos (cordón umbilical) entre la presentación y el OCI
• Produce hemorragia grave con sufrimiento fetal
DIAGNOSTICO– Ecográfico, ecodoppler
TRATAMIENTO– Monitorización de FCF– Maduración pulmonar– Parto vía cesárea