LAPORAN JAGA IGDLAPORAN JAGA IGD
PRAMITA KARTIKA SARI01.206.5247
IDENTITASIDENTITASNama : Tn. DUmur : 21 tahunPekerjaan : MahasiswaAlamat : Wonosalam rt 02/04,
demakJenis Kelamin : Laki-lakiBangsa : Indonesia, suku Jawa Agama : IslamNo. RM : 1185335Tanggal masuk : 6 januari 2013 ( 17.15
WIB)
ANAMNESISANAMNESISKELUHAN UTAMA
Nyeri bahu kanan
Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit SekarangSekarangPasien datang ke IGD RSI Sultan Agung
Semarang dengan keluhan nyari pada bahu kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas (sepeda motor tunggal akibat tergelincir) sejak satu jam yang lalu. Pasien mengatakan posisi jatuh pada saat kecelakaan, bahu kanan terhantam jalan terlebih dahulu dan pasien merasa ada sesuatu yang patah pada bahu kanannya. Nyeri dirasakan semakin berat jika tangan kanan digerakkan dan nyeri sedikit berkurang saat pasien menopang tangan kanannya. Selain itu, pasien juga mengeluhkan luka lecet di lutut kanannya.
Pasien sempat dibawa ke klinik 24 jam di daerah demak segera setelah kecelakaan. Namun, atas permintaan pasien, pasien berobat ke IGD RSI Sultan Agung Semarang
Pasien sadar ketika kecelakaan. Pasien menyangkal adanya pusing, mual, muntah, dan perdarahan dari telinga, hidung, dan mulut pada saat kecelakaan.
Pasien juga menyangkal riwayat kecelakaan sebelumnya, riwayat hipertensi dan DM disangkal,
PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : sedang Kesadaran : compos
mentis GCS : E4 M5 V6
Tanda VitalTD : 120/70Nadi : 80 x/menitRR : 20 x/menitSuhu : 36,7 oC
Kepala : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah
dicabutWajah : hematom tidak ada, jejas tidak adaMata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm
Hidung : septum ditengah, mukosa tenang, jejas(-), discharge (-)
Telinga : jejas (-), discharge (-)Mulut : mukosa basah, lidah tidak kotor,
papil tampak normal, perdarahan (-)Leher : trakhea di tengah, tiroid teraba
normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada
peningkatan JVPKulit : sianosis (-), turgor kulit baik
ParuInspeksi : Simetris, pergerakan nafas
normalPalpasi : Vokal fremitus kanan sama
dengan kiriPerkusi : Sonor seluruh lapang paru,
batas paru hepar di SIC VI LMC dextraAuskultasi : SD Vesikuler, suara
tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung Inspeksi : Pulsus ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba tidak kuat
angkat di SICPerkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra.
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 2 cm lateral
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2 reguler, bising jantung (-)
AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada
benjolan, tidak ada sikatriksPalpasi : Supel, nyeri tekan
tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani di seluruh kuadran abdomen
Auskultasi : BU (+) normal
Extremitas Inspeksi: Edema - -
- -
Tampak vulnus ekskoriatum diameter 3 cm pada regio genue dextra
Palpasi: Kekuatan Motorik 3333 5555 5555 5555
Refleks fisiologis + + + +
Refleks patologis: - - - -
Status LokalisStatus LokalisRegio clavicula dextraLook : bengkak, tampak
deformitas, hematom (+)
Feel: nyeri tekan (+), krepitasi (-), neurovaskuler distal baik
Move : nyeri gerak (+), gerak terbatas
Pemeriksaan Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis:
Foto rontgen thorax dextra AP
Pemeriksaan LaboratoriumDarah lengkap dan hitung jenisKimia klinik
Hasil Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan PenunjangPenunjangRadiologis
Dari foto rontgen dextra AP didapatkan : Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced
TINDAKANTINDAKANInfus RL 20 tpmKetorolac 1x 30mg IVPasang spalkCek labKonsul spesialis orthopedi
DIAGNOSIS DIAGNOSIS
Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 medial transvers displaced
TERIMA KASIHTERIMA KASIH