LAPORAN JAGAFRAKTUR TERBUKA 1/3 DISTAL TIBIA DEXTRA

ICD S.82.3 SKDI 3B

Annisa Ul Hasanah1108114688

IDENTITAS PASIENNama pasien: Tn. AUmur : 46 tahunJenis kelamin : Laki-LakiPekerjaan : PetaniTanggal MRS : 31 Maret 2015No RM : 88 65 69

PRIMARY SURVEYPasien datang via IGD tanggal 31 Maret

2015

• AirwayLook: sumbatan jalan nafas (-), Clear.Feel : teraba hantaran nafas, Listen: suara tambahan (-)pasien bisa berbicara dengan lancar dan tidak

ada suara nafas tambahan.Tindakan : -Evaluasi Cervical control : tidak dilakukan pemasangan

collar neck.

BreathingBernafas spontanPengembangan dinding dada simetris kiri dan

kananFrekuensi nafas 21 x/menitJejas pada dinding dada (-)Penggunaan otot bantu pernafasan (-).

• Circulation Nadi 100x/menitTekanan darah 130/90 mmHgCRT < 2 detik, akral hangattindakan : pasang IVFD RL hangat 20 tpmevaluasi : produksi urin, frekuensi nadi, tekanan

darah dan CRT.

DisabilityGlasglow Coma Scale (GCS) Pasien membuka mata secara spontan

(E4) Mampu berkomunikasi dengan baik (V5) Mampu mengikuti sesuai perintah (M6) GCS 15 (E4 M5 V6) Pupil bulat isokor ± 3 mm Refleks cahaya langsung dan tidak

langsung (+/+)• Exposure suhu tubuh 36,7 ̊C (suhu aksila) akral hangat pasien diselimuti Evaluasi kembali dari awal

SECONDARY SURVEY

AnamnesisKeluhan utamaNyeri pada kaki sebelah kanan sejak 24 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang• 20 jam SMRS pasien mengeluhkan nyeri

pada kaki kanan akibat terkena mesin pemotong rumput. Nyeri dirasakan terus-menerus.• Mekanisme traumapasien yang bekerja

sebagai petani sedang memotong rumput dengan alat pemotong rumput. Tiba-tiba mata pisau pada alat pemotong rumput terlepas dan mengenai kaki kanan pasien. Pada saat kejadian pasien tidak mengalami penurunan kesadaran. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Taluk Kuantan, lalu dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit DahuluTidak ada riwayat trauma sebelumnyaHipertensi (-)DM (-)alergi obat tidak diketahui

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga dengan riwayat yang sama.

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKeadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : KomposmentisGCS : 15 Keadaan Gizi : BaikVital Sign

TD : 130/90 mmhg Nadi : 100 kali/menit Suhu: 36,7˚CPernafasan : 21 x/menit

Kepala & Leher : Tampak lesi psoriasisToraks : DBNAbdomen : DBNEkstremitas : Status LokalisKGB : DBNGenitourinarius : DBN

STATUS LOKALIS Regio tibia dextra•Look    :

Luka telah dijahit situasi, deformitas (+), tidak tampak pemendekan dibandingkan dengan tungkai bawah kiri, tidak tampak sianosis pada bagian distal, tampak tulang (-), jari kaki udem, tampak lesi psoriasis ditungkai dan telapak kaki.•Feel      :

nyeri tekan (+), krepitasi (-), sensibilitas (+), suhu rabaan hangat, arteri dorsalis pedis teraba.

•Move    : Tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan, jari- jari kaki susah digerakkan akibat

udem pada jari kaki. ROM terbatas karena nyeri.

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur tibia fibula dextraDiagnosis Banding

• Fraktur terbuka 1/3 distal tibia dextra

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Foto Rontgen tibia fibula AP/Lateral•Foto Rontgen thoraks

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 12 Januari 2015WBC : 21.200/uLHB : 12,3 g/dLHT : 38,9 %PLT : 151.000/uL

FOTO RONTGEN TIBIA FIBULA AP/LATERAL

FOTO RONTGEN THORAK

DIAGNOSIS AKHIR

•Fraktur 1/3 distal tibia dextra diafisis oblik kominutif komplit displace

Penatalaksanaan

Bed restIVFD RL 20 tpmTetagram imInj Ketorolac Inj Ceftriaxone 1 g/12 jam

TERIMAKASIH