AKUT GASTROENTERİTLER
Prof. Dr. Yücel TaştanCerrahpaşa Tıp fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABDGenel Pediatri Bilim Dalı
Dünyada Hastalıklara Göre Çocuklarda (<5yaş)Ölüm Oranı
Akut gasroenterit (AGE)
Dünyada çocuk ölümlerinin %18’i, yani her yıl 1.8 milyon çocuk ishalden ölmektedir.
WHO, gelişmekte olan ülkelerde 5 yaşından küçüklerde her yıl>700 milyon ishal atağı bildirmektedir
İshalden ölüm oranı giderek azalmakla beraber atak sıklığı azalmamaktadır (3.2kez/yıl )
ABD’de 1.5 milyon hasta.200 bini hastaneye yatırılmakta, 300 ölüm/yıl
Tekrarlayan ishallerin uzun dönemde hangi komplikasyonlara neden olabileceği iyi bilinmemektedir.
Anemi, malnütrisyon, eklenen infeksiyonlar büyümeyi, psikomotor ve zeka gelişimini etkileyebilir.
Ülkemizde (2004) Bölge İshal olgusu Ölüm
Marmara 154,349 0 Ege 126,752 1 Akdeniz 156, 956 0 İç Anadolu 151, 313 3 Karadeniz 130, 673 1 Doğu Anadolu 104,014 2 GüneyAnadolu 166,327 96 Toplam 990,384 103
Sağlıklı bir erişkinde günde 9 L sıvı (2 litresi yiyecek ve içeceklerden, geri kalanı tükrük, mide, safra ve pankreas salgılarından) ince bağırsaklara ulaşır.
Sıvı dengesi
Bu sıvının çoğunluğu ince bağırsaktan emilir, ancak 1Litresi kolonlara ulaşmaktadır.
Emilim kolonda da az olmak üzere devam eder. Dışkıyla 100-200 ml sıvı atılır.
Çocuklarda günlük dışkı miktarı 5-10 g/kg’dır.
Sıvı-elektrolit
Su,genelde Na+’un barsağın kolumnar hücreleri tarafından hücre içine taşınması sonucu oluşan ozmotik farklılık nedeniyle pasif olarak emilir.Sodyumun epitel hücresi tarafından emilmesi 4 yolla gerçekleşir: Doğrudan sodyum iyonu olarak Klor ile birlikte Hidrojen iyonu ile değişimli olarak Glukoz ve bazı amino asitlerle birlikte
Dışkı sayısı ve miktarının artmasıyla birlikte dışkı yoğunluğunun azalmasına ishal denir.
İshal
Sindirim kanalında sıvı ve elektrolit geçişi bozulmuştur.
Tanım; Akut gastroenterit (AGE)
Gastroentestinal yolun bakteri, virüs ve parazit mantar gibi patojenlerle infeksiyonuna AGE denilir.
Genellikle kaynak yiyecek ve içeceklerdir İshal ve kusma en sık klinik belirtilerdir.
Bunlara kramp şeklinde karın ağrısı ve ateş gibi sistemik belirtiler de eşlik edebilir.
AGE terimi infeksiyon kaynaklı ishalli durumları kapsarken toplumda infeksiyonlara bağlı olmayan ishal ve kusmalı birçok durum vardır.
Çocuklarda AGE
Normal çocuklarda dışkılama özellikleri Dışkı miktarı: 5-10 gr/kg/gün Dışkı sayısı
0-6 ay’da: Anne sütü: 1-12/gün, pH: 5 Formüla: 1-7/gün, pH: 7
6 ay-1 yaş: 2-3/günde >1 yaş: erişkin gibi
AGE
Ani başlangıçlıdır bulantı kusma, ateş ve kramp şeklinde karın ağrısı eşlik edebilir.
Genellikle 3-5 gün sürer, 10 günü geçmemelidir
Daha önce çocuk sağlıklı olmalı, immün yetersizlik veya malnütrisyonu olmamalıdır
Tanım…
Persistan ishal, Akut başlayıp 14 günden fazla süren ishale
denir Akut ishal %3-20 oranında persistan ishale
dönüşebilir İshalle ölümlerin %50’ini oluşturur
Kronik ishal, Bir aydan fazla süren ishal olarak tanımlanır.
Konağın yaşı Genotipi Kişisel hijyen Bağırsaktaki almaçlar (reseptörler) Konağın geçmişteki öyküsü Besin alım öyküsü GİS sistemiyle ilgili
Mide asidi Bağırsak motilitesi Bağırsak mikroflorası Musinler
Özgül bağışıklık sistemi (salgısal ve hücresel)
Konağın ishalden koruyucu etmenleri
İshal; infeksiyon dışı nedenler
Beslenmeden kaynaklanan Besin intoksikasyonu Malapsorpsiyon Sendr. Endokrinopatiler Neoplastik hastalıklar Antibiyotik ishalleri Diğer nedenler (İmmun yetmezlik vb) Psikolojik stres
AGE nedenleri;İnfeksiyona bağlı AGE
A- Viral ishaller (%70) Reoviridae;Rotavirus,
astrovirus Parvo-like viruslar; Nörovirüs
(Norwalk ) Picornaviruslar; Calicivirus,
adenovirus, coronavirus
B-Bakteriyel(%20-30) Barsaklarda inflamasyon
Shigella, Salmonella, E.Coli İnflamasyon yapmadan
Enteropatojenik-toksijenik E.Coli, V.Colera,
C-Parazitler; (%10) Cryptosporidium Giardia lamblia Entamoeba
histolytica Isospora belli Cyclospora sp. Blastocystis hominis Microsporidium
İnfeksiyöz ishalde etiyoloji
AGE etkenlerinin bulaşması Ağız yoluyla (DIŞKI), nadiren hava yoluyla (Rotavirüs ?) Bulaşmış yiyecek-içeceklerin yenmesiyle bulaşır
Az sayıda etkenle hastalık yapanlar(insan-insan); Shigella, E.Coli, nörovirüs, Rotavirüs, G.lamblia,
Cryptosporidium parvum, E. Histolytica, Yiyecek-içeceklerle bulaşan Kolera, Şigella
Epiemiyolojik farklılık Gelişmiş ülkelerde
Sıklıkla virüsler; rotavirüs, nörovirüs Yiyecek kaynaklı;Salmonella, Campylobakter, çok az
Shigella, E.Coli O157:H7 Gelişmekte olan ülkelerde (yiyecek-içecek kaynaklı)
Salmonella, Shigella,E.coli , çok değişik bakteri ve parazit
Antibiyotik ishallerinin bir kısmından C.difficile sorumlu.
AGE’de risk faktörleri
En önemli risk faktörleri çevresel faktörlerdir
Küçük çocuklar İmmün yetersizliği olanlar Malnütrisyonu olanlar Kızamık Anne sütüyle beslenmeyenler Mikronütrisyonel eksiklikler Vit A, Zn Persistan AGE’si olanlar
İshal Patogenezi;A-Sekretuvar ishaller
Barsak villuslarından endojen ya da eksojen etkenler nedeniyle su ve elektrolit salınımı anormal derecede artmıştır.
Dışkının özelliği; Dışkıda Na 90mMol/L’den fazladır İshal bol suludur,lökosit içermez Açlıkta ishal düzelmez Örnek; Kolera ve Enterotoksijenik E coli
Bakteri Toksinleri: V.cholerae, E.coli, S.aureus, C.perfringens, B.cereus
Hormon Salgılayan Tümörler: Gastrinoma, Karsinoidler, Villöz adenom v.b.
Safra asitlerine bağlı ishaller Yağ asitlerine bağlı ishaller İrritan laksatifler Kollajenöz kolit
B-Ozmotik İshaller Barsakta emilemeyen
solütlerin (laktuloz, polietilen, glikol vb) ya da monosakkarid ve amino-asitler gibi küçük moleküllerin artması sonucu gelişir.
Dışkının özelliği Dışkı ozmolaritesi yüksektir Dışkı sulu olup lökosit içermez
Aç kalınca ishal kesilir Disakkaridaz eksiklikleri (laktoz intoleransı) Pankreasın ekzokrin yetersizliği Malabsorbsiyon sendromları Barsak lümeninde bakteri çoğalması Kısa barsak sendromu Laksatif kullanımı
C-Barsak Peristaltizm bozuklukları
Barsağın Hipomotilitesi (mikroflorada değişim)
Barsağın Hipermotilitesi (sıvı geçişi hızlanır) Tirotoksikoz,irritabl kolon,
dumping sendromu, bazen infeksiyonlar
D-Barsak Emilim Yüzeyinin Azalması;
Cerrahi girişim, mukozal hasarDışkı suludur
E-Barsak mukozasının invazyonu
Barsak duvarında inflamasyon Motilite artışı Dışkının özelliği
Dışkı kanlı ve müküslüdür.Lökosit vardır
Etkenler;
Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E.Histolitika
AGE’de Patogenez
Hastalığın ağırlığı ve patogenezi Bakterinin
Daha önceden toksin oluşturabilmesi yeteneğine (Staf aerus,Bacillus cereus)
Toksin üretme yeteneğine İnvazyon yeteneğine Yiyecekte çoğalabilme yeteneğine bağlıdır.
İnfeksiyonlarda
A-İnflamatuvar olmayan ishalde Bazı bakteriler enterotoksin üreterek, Virüsler barsak villüslerini tahrip ederek Parazitler barsak villüslerine yapışarak Bazı bakteriler barsak villüslerine bağlanarak
veya translokasyonla hastalık oluştururlar B-İnflamatuvar ishal;
Genellikle barsağı istila eden veya toksin üreten bakterilerle oluşur.
Sonuç olarak barsağa sıvı,protein ve hücreler(eritrosit-lökosit) sızar
Bazı patojenler birden fazla virulan özelliğe sahiptirler
Enterik bakteriyel toksinler
Nörotoksin grubu Clostridium botilinum S. aureus (Enterotoksin B) Bacillus cereus (Emetik
toksin)
Gerçek Enterotoksin Vibrio cholerae (cAMP) Noncholerae vibriolar E.coli-LT (cAMP) E.coli-STa (cGMP) E.coli-STb Salmonella Klebsiella Clostridium perfringens (A) Shigella dysenteriae B.cereus
Sitotoksin grubu Shigella C.perfringens (A) V.
parahaemolyticus S.aureus C.difficile E.coli
(O grup26,39,128,157)
Vibrio choleraeVibrio cholerae
BOL miktarda sıvı ve iyon barsak lümenine salgılanır
• Dehidratasyon • ÖLÜM
KOLERA TOKSİNKOLERA TOKSİN- Choleragen- Choleragen
Shiga toxinShiga toxin
EnterotoksikEnterotoksik SitotoksikSitotoksik Protein sentezini baskılarProtein sentezini baskılar
2-3 gün2-3 günEpiteliyal hasarEpiteliyal hasar
SigellozSigelloz
S.flexneri, S.flexneri, S.boydii,S.sonnei,S.dysenteriaeS.boydii,S.sonnei,S.dysenteriaeBasilli dizanteriBasilli dizanteriŞigellozŞigellozTek kaynak insan fekal-oral Tek kaynak insan fekal-oral KlinikKlinik
Kanlı dışkıKanlı dışkı Karın ağrısıKarın ağrısı Müküslü dışkıMüküslü dışkı
SalmonellaSalmonella
Flagella
S.TyphiS.TyphiKaynak insan Kaynak insan taşıyıcılar Bulaşmış yiyecekBulaşmış yiyecek SuSu Kötü sağlık koşullarıKötü sağlık koşulları
İshalin klinik özellikleri
İnce Barsak tipi; Miktarı bol, dışkı sayısı az V. Cholera, ETEC, Giardia
Kalın Barsak tipi; Miktarı az sayıca fazla dışkı Shigella, Salmonella, Complybacter, E.Histolytica
Dizanteri tipi; Acil dışkılama (tenesmus), karın ağrısı(kramp
tarzında), kanlı sümüklü dışkı Shigella, E.Histolytica
AGE’de yaklaşımın temel amaçları
A-Dehidratasyon derecesini saptamak ve en kısa zamanda düzeltilmesini sağlamak (3-4 s)
B-Rehidratasyondan hemen sonra beslemeye başlamak
C-AGE’ye neden olan patojenin aile ve çevreye yayılımını önlemek
D-Bazı durumlarda etkeni belirleyerek buna yönelik özel tedavi uygulamak
E-AGE sonrası gelişebilecek malnütrisyonun önlenmesi
AGE öykü
Yakınma; ne zaman nasıl başladı?Kaç saat veya gün hasta ?Kusma ve ishalin sayısı
Dışkının özellikleri. Kanlı ? Kusma,
sayısı ve kusmanın rengi Beslenme öyküsü Daha önce aynı yakınmalar Karın ağrısı Ateş Dalgınlık, havale geçirme
Karın ağrısı
Amipli dizanteri Salmonella Kampilibakter Yersinya EHEC EİEC
Akut batın ??
Kusma
Besin zehirlenmesi Viral AGE Kolera
Dışkı özelliği Dışkıda eritrosit :
Entamoeba histolitika Şigella
Dışkıda lökosit var EİEC, Salmonella, Sigella, Kampilibakter, Yersiniya
Dışkıda lökosit yok Viral AGE Paraziter ETEC V.Cholerea
Laktaz
AGE’de neler yapılmalı ? Fizik muayene; dehidratasyon ??? İshal;menenjit,bakteriyel sepsis,pnömoni,otit, üriner
infeksiyon Kusma;metabolik hastalık,zehirlenme, travma,kalp
yetersizliği, barsak tıkanmaları Akut Batın MSS enfeksiyonu
Laboratuvar Kan sayımı Elektrolit, üre.. Dışkı incelemeleri
Mikroskopi Kültür; Her olgu da mı ? Parazit Rotavirus 3 yaşından küçüklerde Toksin araştırılması
Dehidratasyonun değerlendirilmesi
Genel Durum
iyi, canlı Huzursuz* Letarjik*,hipotonik veya bilinç kapalı*
Gözler normal çökük çok çökük, kuru
Gözyaşı var yok yok
Ağız-dil ıslak kuru çok kuru
Suya ilgisi yok istekle su içiyor*
İçemiyor*
Turgor normal bozuk çok bozuk
dehidrate değil
dehidrate ağır dehidrate
AGE tedavisi
Sıvı elektrolit kaybı var mı ? En önemli Dehidratasyonu var ise
Sıvı ve elektrolit tedavisi ORS (%90) İV sıvı tedavisi (%10)
Beslenme Medikal tedavi
Araştırılması gereken AGE’li çocuklar
Küçük çocuklar (<6ay veya kilosu <8kg Prematureler,kronik hastalıklılar,aynı zamanda
başka hastalığı olanlar Ateşi>38C olan <3aylık, ateşi >39C olan 3-36
aylık çocuklar Kanlı kakası olanlar Dışkılaması fazla miktarda ve sayıda olanlar Devamlı kusanlar Dehidratasyonu olanlar Bilinç değişikliği olanlar Ağızdan yeterli sıvı alamayanlar
Tedavi
Sıvı-elektrolit dengesinin yeniden sağlanmasıBeslenme
Medikal tedavi
AGE tedavisi; tarihçe
Powers 1926’de “intestinal intoksikasyon” tedavisinde Sıvı verilmesi Kan transfüzyonu yapılması Ağızdan beslenmenin bir süre kesilmesi Yeniden beslenmenin kademeli olarak
yavaş yavaş başlatılması
Chung 1948’de ishal sırasında çocukları aç bırakmanın bilimsel bir temeli olmadığını, ishal sırasında beslenmenin devam ettirilmesinin daha yararlı olduğunu bildirmiştir.
J Pediatr 1948;33:1-3
J Pediatr 1948;44:14-22
İshali var dehidratasyon yoksa
Beslenmeye devam edilmeli,öğünler sıklaştırılmalı
Verilen sıvı miktarı arttırılmalı Her ishalli dışkıdan sonra
< 2 yaş: 1/2-1 çay bardağı (50-100 mL) > 2 yaş: 1/2-1 su bardağı (100-200 mL) ek
sıvı verilmeli 10ml/kg ORS verilmeli
Anne sütü ve mamalar sulandırılmamalı Büyük çocuklara yoğurt, ayran, et, patates,
pirinçli yiyecekler, havuç, muz, taze sıkılmış meyva suları... verilmeli
İshalde ‘’Alışılagelmiş yanlış davranışlar’’
Rehidratasyon sonrası BESLEMEYE HEMEN BAŞLA
Beslenmezse kilo kaybı-malnütrisyona eğilim
Yiyecek kısıtlaması veya mamaların sulandırılması…YANLIŞ
AGE’de iştah azalır (normalin % 42-64’ünden az). Alınan besinlerin % 30-40’ı ishal nedeniyle
kaybedilir. Fakat % 60-70’i emilir ve kullanılır
Yanlışlıklar…
Her olguda antibiyotik kullanımı…YANLIŞ Çoğunlukla etkisiz,toksik,allerjik,sekonder enfeksiyon
riski
Antidiyareyik ilaçların kullanılması…YANLIŞ
Anne sütünün kesilmesi, laktozsuz diyet mamaları veya soya bazlı-protein hidrolizatları verilmesi YANLIŞ
Her olguda intravenöz sıvı tedavisi…YANLIŞ Hastaneye yatırma, gereksiz “rutin” tetkikler,
emosyonel travma, infeksiyon riski, maliyet artışı
Beslemeye devam edilmesinin avantajları
Anne sütünün azalması önlenirSindirim enzimlerinin inhibisyonu
engellenirBarsak mukoza hücrelerinin
yenilenmesi devam ederMide asidi salgılanması devam eder,
bakteri üremesi azalırKatı gıdalarla mide boşalım zamanı
uzarKilo kaybı engellenir, büyüme
devam eder
Beslemeye devamın“dezavantajları”Barsak lümenindeki hiperozmolar içerik
nadiren mukoza hasarını ve ishali arttırabilir
AGE’de nadir gelişen (%1) Laktoz entoleransı ishali artabilir
İshalin sürmesi dehidratasyona yol açabilirBeslenmeyi tolere edemeyenlerde asidoz
gelişebilir Hasarlı mukozadan makromoleküllerin geçişi
kolaylaşabilir ve nadiren inek sütü allerjisi gelişebilir
İshalli çocuğun beslenmesiAnne sütü devam etmeli mi?
Antiviral ve antibakteriyel özellikli Anne sütü günde 0.5g sIgA sağlar İçerdiği antikorlarla E.coli, C.jejuni,
S.dysenteria, V.cholerea, Giardia ve diğer patojenlere karşı korur
İçerdiği hormonlar AGE sırasında hasar görmüş barsak mukozasının daha çabuk iyileşmesini sağlar
KESİNLİKLE evet
İshalli çocuğun beslenmesi
Yağlar İshal sırasında yağ emilimi bozulabilir Yağlı besinler mide boşalımını geciktirir Yağ iyi bir enerji kaynağıdır
Karbonhidratlar Ozmotik etki ile ishali artırabilirler Ozmotik etkisi az olan pirinç ve diğer tahıllar
karbonhidrat kaynağı olarak kullanılmalıdır
ÖNEMLİ…İshalli bir çocukta enerji alımı en az
100kcal/kg/günProtein 2-3g/kg/gün olmalıdır…
İshalli çocukta; Eser elementler
AGE sırasında Mg, Zn ve diğer eser elementler ve vitaminlerin emiliminin bozulduğu gösterilmiştir.
Akre, Bull WHO 1989:85-95 Zn verilmesinin ishalin iyileşmesi üzerine
olumsuz veya olumlu olduğunu öne süren yazarlar vardır.
Sachdev, Ann Trop Paediatr 1990;10:63-9Sazawal, New Eng J Med.1995;333:839-4
Sonuç;Zn;6 aydan küçüklerde 10mg/gün,
büyüklerde 20mg/gün 10-14 gün verilebilir
AGE’li çocuğun beslenmesi “Diyet” mamaları
AGE tedavisinde DİYET mamalarının yeri yoktur.
Laktozu azaltılmış Laktozsuz Soyalı Protein hidrolizatları Orta zincirli yağ asitleri içeren mamalar Amino asit içeren mamalar
ÖZEL HASTALARDA KULLANILABİLİR
Antibiyotik kullanılmamalıdır AGE’ bakteriyel de olsa kendiliğinden
kısa sürede iyileşir. Diğer ilaçlar
İntestinal motiliteyi azaltıcı ilaçlar Antisekretuvar ilaçlar Adsorban ilaçlar
Antidiyareyik etkili mikroorganizmalar Antiemetik
Viral Gastroenteritler
Antiviral tedavi kullanılmaz
Semptomatik davranılır
Persistan ishallerde antisekretuvar ilaçlar, laktobacillus acidofilus kullanılabilir
Antibiyotik Tedavisi Gerektiren Durumlar
Kolera Şigella dizanterisi <3 ay çocuklarda, İmmün yetersizliği olan lar Sistemik tutulum gösteren
salmonella gastroenteritinde
Saccharomyces boulardiiFlorayı düzenlerBarsak üzerine trofik etkiliDisakkaridazları stimüle ederC. difficile toksinleri üzerine etkili
(antiproteaz) Lactobacillus acidophilus
Entero-aderan özelliği var Enterotoksijenik ve enteroinvaziv
mikroorganizmaların enterosite adezyonunu engeller
Antidiyareyik mikroorganizmalar
AGE komplikasyonlar Dehidratasyon ÖLÜM
Elektrolit düzensizliği Met asidoz Persistan AGE Malnütrisyon Mineral ve vit eksiklikleri Besi allerjisi –Karbonhidrat entoleransı İnfeksiyonlara yatkınlık
Barsak dışı belirtiler Hemolitik üremik sendrom Reaktif artrit Konvülziyon Kolon perforasyonu Eritema nodozum Hemolitik anemi İgA nefropatisi
Uzun dönemde Büyüme geriliği, Psikolojik gelişim Zihinsel gelişim üzerine etkiler, Eklenen infeksiyonlar
AGE’den korunma
Temiz su ve yiyecek Herkesin doğal hakkı
El yıkama ÇOK ÖNEMLİ Aşılama
Teşekkürler