AKUT GASTROENTERİTLER

İçerik

Tanımlamalar Etkenler ve oluş mekanizmaları Çocuklarda akut ishale yaklaşım Akut , persistan, kronik diare Hangi bebekler hastaneye yatırılmalı Hangi bebeklere serum takılmalı Hangi bebeklere antibiyotik başlanmalı Antidiareik ilaçlar kullanılmalı mı İshalli çocuğun beslenmesi

Ülkemizde her yıl 1-1.5 milyon ishal olgusu mevcut.

Olguların % 80’i 2 yaş altında ve çoğu 6-11 aylık bebekler

3 yaş altındaki çocuklar yılda 3-4 kez ishale yakalanmakta

Bunların %1-3 ü akut ve ciddi Ölüm oranı % 1-4

Ülkemizde bebek ölüm nedenleri arasında, 2000 yılına kadar olan süreçte, ikinci sırada ishaller vardı. ORS ve ishalli çocuğa yaklaşımın iyi anlatılması ile artık ishalden ölüm azaldı.Ancak halen gereksiz antibiyotik ve antidiareik kullanımına bağlı sorunlar devam etmektedir.

Akut ishalde

Absorbsiyon bozulur, peristaltizm artar, dışkı kıvamı bozulur, miktarı artar.

Sıvı elektrolit sekresyonunun artması ile dehidratasyon, ishal devam ederse

Sindirim enzimlerinin kaybı ile malabsorbsiyon gelişir.

Sonuçta malnütrisyon gelişerek kısır döngü devam eder.

Akut gastroenterit ani başlangıçlı ishale denir.Bulantı, kusma, ateş eşlik edebilir.

10 günden fazla sürmemeli Daha önce bu yakınmaların olduğu bir durum

olmamalı Altta yatan immün yetmezlik olmamalı Büyüme geriliği olmamalıdır

Persistan ishal akut başlayıp 14 günden fazla süren ishaldir.

Akut ishal % 3-10 oranında persistana döner. Kronik ishal: barsağın kronik inflam. ,

metabolik hast., veya yapısal boz. ile giden durumlar-çöliyak, kistik fibrozis vb.

ETKENLER

BAKTERİLER VİRUSLAR MANTARLAR PARAZİTLER

: Enfeksiyöz ishal mekanizmaları ve etkenleri

I-İntestinal invazyon: E.koli Şigella, Salmonella Yersinia enterokolitika V. parahemolitikus Entemoeba histolitika (amip)

II-Mikrobial toksin oluşturarak: V. kolera E. koli Klostridium perfringens Staph. aureus Şigella dysenteria tip 1 (şigatoksin: protein

sentezini inhibe eder,jejunuma hemorajik sıvı sekresyonuna sebep olur))

III.İntestinal mukozaya adherans: E. koli Giardia lamblia (parazit) Kriptosporidium (mantar)

VİRÜSLER Rotavirüsler Norwalk grubu Enterik adenovirüsler Enterovirüsler (Echo, coxsachie,polio) Diğerleri: Calicivirüs Astrovirüs Picornavirüs Parvovirüs Coronavirüs Minireovirüs

Bakteriye göre virulans değişken

Shigella için en az 200 mikroorganizma Salmonella için en az 100000 – 1000000

mikroorganizma E.koli için en az 100000000 mikroorganizma

gerekir.

İshal etkeni nasıl bulaşır?

Direkt ulaşım: El yıkama yetersiz ise İndirekt ulaşım:Besin, su, kap v.b.ile bulaş,

5F kuralı (finger, food, feces, fomitus, fly) daima akılda tutulmalıdır.

Nonenfeksiyöz ishal nedenleri

1. Beslenme sorunları 2. Anatomik defektler (Malrotasyon, Hirschprung) 3. Malabsorbsiyon (disakkaridaz eksikliği, kistik

fibrozis, çöliak v.b.) 4. Endokrinopatiler (tirotoksikoz,Addison) 5. Besin zehirlenmeleri (ağır metal, mantar v.b.) 6. Neoplazmlar 7. Diğer (süt allerjisi, Crohn hastalığı)

İshale karşı bireysel savunma mekanizmaları

Tükrük Mide asiditesi ve enzimler Barsak florası Barsak hareketleri Sekretuvar Ig A Mukus Barsak bütünlüğü

Öykü ve muayene

Hedef : Sepsis, paralitik ileus, Sistemik bir hastalığın bulgusu olup

olmadığını ayırmaktır. Dalgınlık Şok farkedilmeli, Gaitanın özelliği, kan, mukus, renk, sayı,

kıvamı sorulmalıdır.

Yaklaşım

Bebeği tart, Dehidratasyon yüzdesini belirle, Damar yolunu aç.

Hafif dehidratasyon (%3-5 kayıp)

Kan basıncı Normal Nabız dolgunluğu Normal Kalp hızı Normal Deri turgoru Normal Fontanel Normal Ağız mukozası Hafif kuru Göz küreleri Normal Ekstremiteler Sıcak, kapiller N Mental durum Normal İdrar çıkımı Hafif azalmış Susuzluk hissi Artmış

Orta dehidratasyon (%6-9 kayıp)

Kan basıncı Normal Nabız dolgunluğu Normal veya hafif

azalmış Kalp hızı Normal Deri turgoru Hafifçe azalmış Fontanel Normal Ağız mukozası Kuru Göz küreleri Hafif çökük Ekstiremiteler Kapiller dolum

zamanı uzamış Mental durum N veya huzursuz İdrar çıkımı 1 ml/saat az Susuzluk hissi orta derecede artmış

Ağır dehidratasyon(%10 ve üstünde kayıp)

Kan basıncı N veya azalmış Nabız dolgunluğu H azalmış Kalp hızı Artmış Deri turgoru Azalmış Fontanel Çökük Ağız mukozası Kuru Göz küreleri Çökük Ekstiremiteler Soğuk, rengi

dalgalı (cutis marmaratus) Mental durum N, letarjik veya

komatöz İdrar çıkımı 1 ml/saatin çok altında Susuzluk hissi Belirgin artmış veya koma

Yaklaşım

Hastaneye yatırma endikasyonu:– % 10 üzerinde kayıp, ağır dehidratasyon – Şok– Bilinç kapalı ise yatır.

20-40 cc/kg İzotonik veya Ringer laktat 1 saatte ver

Gerekirse tekrarla Stabil olunca ORS ye geç ve: % 6-9 dehidratasyon gibi takip et

% 6-9 kayıp, orta dereceli dehidratasyon var ise :

100 ml/kg ORS 4 saatte verilir, kayıpları karşılayıncaya kadar devam edilir.

% 3-5 kayıp var ise, hafif dehidratasyon 50 cc/kg ORS 4 saatte verilir.

Rehidrate olduktan sonra idameye geçilir. 120 cc/kg/gün ORS İshal diyeti, anne sütü Yaptığı ishalli gaita başına 10 cc/kg ORS

verilir. Dehidrate olmayan bebeğe ORS gerekmez,

ANNE SÜTÜ YETERLİDİR, büyük çocuk ise ishal diyeti önerilir.

Tanı

Ayrıntılı öykü Ayrıntılı F.M. Gaita mikroskopisi

– Lökosit, eritrosit, mukus

Gaita kültürü Akademik: Seroloji, ELİSA, PCR, EM

Gaitada lökosit hangi olgularda görülür?

Enteroinvazif ishal etkenleri: Şigella, Salmonella, Klostridium jejuni, invazif

E. koli, Yersinia enterokolitika, Vibrio parahemalitikus, Aeromonas, Pseudomonas şigelloides

Enterohemorojik E. koli ve E. histolitika

( az miktarda gaitada lökosit olabilir)

GLUKOZ- ELEKROLİT SIVILARININ BİLEŞİMİ

İshal tedavisinde ilaç kullanalım mı?

Barsak hareketlerini değiştirenler Sekresyonu azaltanlar Sıvı ve toksin adsorbe edenler Barsak mikroflorasını değiştirenler Antibiyotikler

İntestinal motiliteyi değiştirenler

Lorepamid – Barsakta sıvı retansiyonuna neden olur– Kalmodulini inhibe eder– Letarji– İleus– Solunum depresyonu – Koma

– Ölüm Kullanılmaz

İntestinal motiliteyi değiştirenler

Opiat türevleri – solunum depresyonu,– mental durum değişikliği– ileus – ateş, toksemi, veya kanlı gaitalı hastaların kliniğini

kötüleştirir,

– Kullanılmaz

İntestinal motiliteyi değiştirenler

Antikolinerjik ajanlar– Krampları azaltır ,

ANCAK

– Koma, – Solunum depresyonu – paradoksal hipereksitabilite yapar.– KULLANILMAZ

Sekresyonu azaltanlar

Bismuth Subsalicylate Enterotoksik E koli ve kolera toksinlerinin

intestinal sekresyonunu azaltır ANCAK Bismuth-ilişkili ensefalopati yapar.

Kullanılmaz

Sıvı ve toksin adsorbe edenler

Adsorbanlar– besin, enzim ve antibiyotikleri de adsorbe ederler

KULLANILMAZ

Intestinal mikroflorayı değiştirenler

Lactobacillus, saccharomyces boulardii– Dost bakteriler– Bifidobacterium bifidum ve Streptococcus

thermophilus rota virusu azaltır– Araştırmalara devam edilmesi gerekir.– İshal mamalarına koyuldu.– Dost bakteriler

Antibiyotik kullanalım mı?

Virus ishallerinde ve Enterotoksik ishallerde KULLANILMAZ. Entero invazif ishallerde verilebilir. Salmonella enteritinde:

Sadece 0-6 aylık bebekte ve immün yetmezlik varsa kullanılır.

Aeromonas TMP/SMX Dizanteri veya uzamış diare

Campylobacter Eritromisin Erken dönemde

E.Coli Enterotoksijenik

Enteropatojenik

Enteroivazif

TMP/SMX

TMP/SMX

TMP/SMX

Ağır ve uzamış diare

Kreş epidemileri, hayatı tehdit eden hastalık

Tüm vakalar hassas

Salmonella Amp, TMP/SMX, kloramfenikol 3 ayın altında, immünsüpresif hastalar, tifo, bakteriyemi,lokalize enfeksiyonun yayılması

Şigella TMP/SMX, Sefiksim, rezistan vakalar için seftriakson

Tüm vakalar hassas

V. kolera Tetrasiklin, doksisiklin Tüm vakalar

Clostridium difficile Eritromisin Erken dönemde

İshalde beslenme

İshalli çocuğun beslenmesine devam edilmelidir,çünkü: Anne sütünün kesilmesi önlenir Barsak hücreleri devamlı yenilenir GIS enzimlerinin inhibisyonu önlenir Pankreas enzimleri normal salınır Mide asit salgısı artar, mikroorganizma üremesi azalır Barsak boşalma zamanı uzar İntestinal permeabilitenin bozulması ve allerjen

absorbsiyonu önlenir. Beslenme bozukluğunun gelişmesi önlenir.

Anne sütünün kesilmesine gerek yoktur, laktozu mevcuttur,ama osmolaritesi düşüktür,bu nedenle devam edilir.

Yoğurttaki laktozun büyük kısmı bakteriyal laktazlarla hidrolize edildiği için yoğurt laktoz malabsorbsiyonu veya intoleransı gelişen bebekler için ideal besindir.

Süt çocuğunda ishal sırasında laktaz aktivitesi en kolay bozulan enzimdir. Dışkı pH’sı < 5.5 ve redüktan madde (+) saptanır. Aktivitesi de en zor düzelen enzimdir.Laktozsuz diet önerilir (ama gelenek haline gelmemeli)

Pregomin, İnfasoy, Nutrisofa, Peptijunior, HN25, All 110 gibi laktozsuz mamalar kullanılır

İnek sütü kesilir.

Süper ORS

ORS de karbonhidrat kaynağı olarak pirinç, patates gibi glikoz polimerleri son yıllarda tercih edilmektedir. Osmotik yükü az, kalorisi yüksektir. İshalde disakkaridaz aktivitesi azalmıştır. Pirinç, patates’in emilebilmesi için glukoamilaz gereklidir ve aktivitesi azalmamış bulunmuştur. Bu yüzden süper ORS adı da verilmiştir.

Süt çocuğunda normal büyüme için 0.5 gr/kg/gün ağırlık gerekir. İshalde ağırlık defisiti 3 gr/kg/gündür. O halde ishal sırasında defisit 3.5 gr x ağırlık x ishal süresi kadardır.

Sonuç

Çocuklarda ishal hem ölüm nedeni, hem de malabsorbsiyon ve malnütrisyona yol açtığı için önem taşır.

Sıvı-elektrolit kaybı acilen kapatılmalıdır İshallerin çoğu viral veya toksinle oluşur, bu

nedenle çoğu zaman antibiyotik, antidiyareik gerekmez.

Ağızdan sıvı tedavisi ve beslenmeye hiç ara verilmemelidir.