AKUT ROMATİZMAL ATEŞ
Doç. Dr. Tayfun UÇAR
Ankara Üniversitesi Tıp FakültesiÇocuk Kardiyolojisi BD.
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)
A grubu B-hemolitik streptokok enfeksiyonlarından 1-4 hafta sonra görülen, nonsüpüratif inflamatuar bir konnektif doku hastalığıdır.
Konağın otoimmün yanıtı sonucunda gelişir.
ARA
ÖZELLİKLE TUTULAN DOKULAR
KalpEklemlerBeyin Subkutan doku
ARA
ETYOLOJİ
A GRUBU BETA HEMOLİTİK STREPTOKOKLAR(M1,3,5,6,18,19,24 serotipleri)
ARA
Gelişmiş ülkelerde 0,5-3/100.000 Gelişmekte olan ülkelerde 20-100/100.000 Ülkemizde (1972-1976) 20/100.000 Ülkemizde RKH prevelansı (1976) 0.6 % Tedavi edilmemiş veya yetersiz tedavi edilmiş
streptokoksik üst solunum yolu infeksiyonlarında %3,
İNSİDANS
ARA
• Cins: K=E• Irk: Fark yok• Mevsim: kış, ilkbahar• Sosyoekonomik düzey:
gelişmekte olan ülkelerde fazla
• Genetik yatkınlık
• Yaş: 5-15 yaş• 5 yaş altında %5• 2 yaş altında görülmez• 35 yaş üstü çok nadir
EPİDEMİYOLOJİ
ARA
STREPTOKOK VİRULANSIDUYARLI KİŞİDOKU HASARI
PATOGENEZ
ARA
Duyarlı konagın GAS enfeksiyonuna verdiği abarlılı immün yanıta bağlıdır.
KAPSÜL EKLEM/(Hüyalunorik asit) …… SİNOVYA
HÜCRE DUVARI …… MİYOKARD(M protein)
GRUP A KAPAK KARBONHİDRAT …… DOKUSU
MUKOPOLİPEPTİTLER .. NODULER LEZYON
PROTOPLASMA …… SUBTALAMİK MERK.MEMBRANI (protein;lipit) NUC. CAUDATUS MİYOKARD SARKOL.
A GRUBU β HEM. STREP.
İMMÜNOLOJİK ÇAPRAZ REAKSİYONLAR ARA
ANTİJEN DOKU (Çapraz reaksiyon veren)
Lenfositlerde spesifik B hücre alloantijenleri tanımlanmıştır.
Hastaların %99 unda spesifik monoklonal antikorlar saptanmıştır.
İnsan lökosit antijenleri (HLA) HLA-DR2 ve DR4 sorumlu tutulmuştur.Ülkemizde HLA-DR3, DR7, B16; HLA A10, HLA B35 ve HLA A2, DR4
DUYARLI KİŞİ
ARA
A grubu beta hemolitik streptokok ve doku hasarı gelişimi arasında latent bir dönemin olması olayın immünolojik mekanizma ile geliştiğini desteklemektedir.
DOKU HASARI
ARA
ARA-PatogenezÇevresel faktörler,öz. kalabalık
Duyarlı konak
Özgül virülans etkenlerini taşıyan GAS ile infeksiyon
Yineleyen GAS infeksiyonları
İmmün yanıtın hazırlanması
GAS antijenleri ve konakçı dokuları arasındaki moleküler benzerlik
Genetik olarak belirlenen konakçı faktörleri
İlk ARA atağı
Antikor /T-hücre aracılı abartılı immün yanıt
Yineleyen infeksiyonlar kalp kapağındaki infalamatuvar yanıtın sürmesi
Yineleyen ARA episodları
RKH
Lancet 2005
İnflamasyon• eklem• kalp• beyin• bağ dokusu
KONNEKTİF DOKUDA BAŞLICA 2 LEZYON OLUŞUR1. EKSUDATİF (Erken)
İLK GÜNLERDE EKLEMLERDE OLUŞUR,2-3 HAFTA SÜRER VE İYİLEŞME DÖNEMİNDE TÜMÜYLE KAYBOLUR. ANTİİNFLAMATUARLARA CEVAP VERİR
2. PROLİFERATİF (Geç) ÖZELLİKLE KALPTE OLUŞUR,AYLARCA YA DA YILLARCA
SÜRER VE SEKEL BIRAKIR (ASCHOFF CİSİMCİKLERİ/GRANÜLASYON DOKUSU)
PATOLOJİ
ARA
Modifiye Jones kriterleri (1992)Minör kriterler
ARTRİTKARDİTKORE
Sydenham choreaERİTEMA MARGİNATUMDERİ ALTI NODÜLLERİ
Ateş Artralji Akut faz reaktanlarında
Sedimantasyon C-reaktif protein
EKG’de PR süresinin uzaması
Major kriterler
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-KLİNİK
MAJÖR KRİTERLER
ARTRİT %70-75KARDİT %40-70KORE %15
Sydenham chorea, St.Vitus dansı, Chorea minorERİTEMA MARGİNATUM %5DERİ ALTI NODÜLLERİ %1
ARA-ARTRİT
İlk atakta %70-75Asimetrik, gezici poliartrit Büyük eklemler tutulur
Diz, dirsek, ayak ve el bilekleriAğrı, şişlik, kızarıklık, sıcaklıkAnti-inflamatuar ilaçlara hızlı yanıt verir Sekel bırakmazTedavisiz de iyileşir.
En önemli majör bulgudur. Akut dönemde ölüme yol açan ve uzun dönemde sekel bırakan tek
bulgudur. Eklemleri yalar, kalbi ısırır (Lasegue - 1884)
İlk atakta % 40-70 oranında görülür. Tekrarlayan ataklarda tutulum artarKüçük çocuklarda daha sıktır ve daha ağır seyreder. Pankardit şeklindedir. (Endokardit, miyokardit, perikardit)
ARA-KARDİT
ENDOKARDİT
En sık mitral kapak tutulur (% 90). Daha az sıklıkla aort tutulur (% 20). Triküspit ve pulmoner kapak tutulum çok nadir.Erken dönemde yetmezlikGeç dönemde darlık bulguları Tipik bulgu üfürümdür
ARA-KARDİT
Mitral yetmezliği üfürümü
Apikal pansistolikYüksek frekanslıYumuşakAğır MY’de apikal
middiyastolik üfürüm(Carey-Coombs)
Aort yetmezliği üfürümü
Sol 3.İKA’da erken diyastolikYüksek frekanslıYumuşakAğır AY’de apikal
middiyastolik üfürüm (Austin Flint)
MİYOKARDİT
Hemen daima endokardit ile birliktedirTaşikardi (ateşle orantısız )PR süresinde uzamaKardiyomegaliKonjestif kalp yetmezliği
ilk atakta % 5-10rekürrensde daha sık
ARA-KARDİT
PERİKARDİT
Karditlilerin % 5-10’unda görülür.Pankardit ile birliktedirSeröfibrinöz perikardit olur. Efüzyon olabilir.Perikardiyal frotman duyulabilir.Tamponat beklenmez.
ARA-KARDİT
Sessiz KarditOskültasyon ile kapak tutulumuna ait üfürüm duyulmayıp
ancak EKO ile kapak tutulumunun saptanmasıdır.Jones kriterlerine dahil edilmesini öneren araştırıcılar vardır.Sessiz kardit dahil edildiğinde ARA daki kardit oranı %80-85 lere
çıkmaktadır.
ARA düşünülen tüm hastalara dinleme bulgusu olmasa dahi ekokardiyografi yapılmalıdır.
SSS’nin özellikle bazal ganglion ve nükleus kaudatusun inflamasyonu sonucu gelişir.
Vakaların % 10-15’inde görülür.Kızlarda ve adölesanlarda daha sıktır.Sinsi başlar, davranış bozuklukları tipiktir.İstemsiz, amaçsız hareketler gözlenir, uykuda azalır Yazı yazma ve konuşma bozuklukları olur.Latent period 2-6 ay. Ortalama 3 ayda iyileşir (6-12 ay sürebilir)Vakaların % 27’sinde RKH gelişir.Akut faz reaktanları ve streptokok antikorları negatiftir.
ARA-KORE (SYDENHAM CHOREA)
Nadir görülen majör kriterdir, %5 olguda görülür. Pembe-kırmızı, kaşıntısız, deriden hafif kabarıktır, dalgalı çizgiler veya
birleşen halkalar yapar.Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir, yüzde
bulunmaz .Kaşıntı yapmaz. Tekrarlayabilir. Bastırılınca solarARA için patognomik değilİlaç reaksiyonlarında ve glomerülonefritte görülebilir
ARA-ERİTEMA MARGİNATUM
Nadir görülen majör kriterdir (%1) Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek
gibi) yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı, sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir.
Ağır karditli vakalarda daha sıktırAschoff nodüllerine benzerSekelsiz iyileşirlerARA için patognomonik değildirRA ve SLE de görülebilir
ARA-DERİ ALTI NODÜLLERİ
Ateş Artralji Akut faz reaktanlarında
Sedimantasyon C-reaktif protein
EKG’de PR süresinin uzaması
ARA-MİNÖR KRİTERLER
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TANI
2 majör bulgu1 majör + 2 minör bulgu
Ek olarakGeçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtı
(Modifiye Jones kriterleri ve WHO (2002-2003) önerilerine göre)
"korea" "başka bir nedene bağlanamayan kardit"
Tek başına bile olsa tanı için yeterli kabul edilir.
Geçirilmiş A grubu streptokok infeksiyon kanıtına gerek yoktur
GEÇİRİLMİŞ A GRUBU STREPTOKOK İNFEKSİYON KANITI
- Geçirilmiş kızıl- Boğaz kültürü - Hızlı streptokok antijen testi pozitifliği- Streptokok antikor titrelerinde yükselme
- En sık kullanılanları antistreptolizin O (ASO) ve antideoksiribonükleaz B’dir
- ASO enfeksiyondan yaklaşık 1 hafta sonra artmaya başlar ve 3-6 haftada pik yapar
- Antikorlar aylarca yüksek kalabilir, 3-4 ayda normale döner.
POLİARTRİT VE ATEŞ
•Post streptokoksik reaktif artrit •Septik artrit• Konnektif doku Hast ve otoimmün hast•J kronik artrit, SLE, İnf barsak hst, sistemik vaskülitis, sarkoidozis
• Viral Artritler• Reaktif Artritler• Lyme Hastalığı• Sickle cell anemi• İnfektif endokardit• Lösemi /lenfoma
Post streptokoksik reaktif artrit
PSRA ARALatent periyot kısadır. 10 gün sonra
görülürAspirine iyi cevap vermezPersistandırBüyük eklemleri ve küçük
eklemleri eklemleri tutar
14-21 gün sonraAspirine iyi cevap verirGezici ve geçicidirYalnızca büyük eklemleri tutar
Bazı PSRA’ li vakalarda kardit (kapak tutulumu) gelişebileceği bildirilmiştir
Bazı yazarlar tarafından bu hastalarda bir yıla kadar sekonder profilaksi önerilmiştir. (Etkinliği net bir şekilde gösterilmemiştir)
PSRA, ARA in farklı bir presentasyon şekli olup ARA gibi davranılmasını önerilmiştir.
Post streptokoksik reaktif artrit
KARDİT
Masum üfürümMitral kapak prolapsusuDoğuştan kalp hastalıklarıInfective endocarditisHypertrofik kardiyomyopatiMyocarditis—viral - idiopathicPericarditis—viral -idiopathic
ARA-AYIRICI TANI
KORE
Sİstemik lupus eritematosusZehirlenmeler Wilson hastalığıTik bozukluklarıSerebral palsyEncephalitisFamilial chorea (including Huntington's disease)Intracranial tümörLyme hastalığıHormonal
ARA-AYIRICI TANI
AKUT ROMATİZMAL ATEŞ-TEDAVİ
Streptokok infeksiyonunun tedavisiAntienflamatuvar tedaviDestek tedavisi
Streptokok infeksiyonunun tedavisi
Benzatin penisilin: Deposilin veya Penadur LA 1.200.000 ü) 1 kez
(çocuk <27 kg ise 600.000 ü)
Eritromisin (Erythrocin 250-500 mg tablet) 40 mg/kg/gün 4 dozda (max.1 g/gün) 10 gün
Aminopenisilinler veya sefalosporinler uygun dozda 10 gün
ANTİENFLAMATUAR TEDAVİArtrit - hafif kardit:
Aspirin 75-100 mg/kg/gün (max:3 gr) 3-4 haftaDaha sonra azaltılarak kesilir
Orta - ağır kardit:Prednizolon: 2mg/kg/gün (max:60 mg) 2 hafta
azaltılırken Aspirin 75 mg/kg/gün başlanır. Steroit 2-3 haftada azaltılarak kesilirsteroit kesildikten sonra aspirine 4 hafta devam edilir.
steroit alırken tussuz diyet
DESTEK TEDAVİSİ
İstirahat: (aktif bulgular kaybolana kadar)-artritte 2 hafta yatak+2 hafta kısmi istirahat -karditte 4 hafta yatak+4 hafta kısmi istirahat
2-3 ay boyunca tüm hastalar ağır aktivitelerden kaçınmalıdır.Diyet: KKY’de tuzsuz yoksa normal diyetKalp yetmezliği tedavisi:oksijen, diüretik, digoksin ...
ARA-KORE TEDAVİSİ
Fenobarbital HaloperidolSodyum-valporatAktivite kısıtlaması
(Koreik hareketler süresince)
ARA-PRİMER PROFİLAKSİAmaç: Streptokoksik farenjitin uygun tedavisi ile ilk ARA atağının
önlenmesi. Benzatin Pen G >27 kg 1200000 ü i.m tek doz
< 27 kg 600000 ü i.m tek dozOral Pensilin 50 – 100.000 Ü /kg 10 günAmoksisilin 50 mg/kg/gün 10 günEritromisin 20-40 mg/kg/gün 10 günKlaritromisin 15 mg/kg/gün 10 günAzitromisin 12 mg/kg/gün 7-10 günSefalosporinler değişken 10 gün
(sefaleksin, sefadroksil)Sulfonamid, tetrasiklin, kinolonlar ve trimetoprim kullanılmamalı
ARA- SEKONDER PROFİLAKSİ
Amaç: ARA rekürrenslerinin önlenmesi
Benzatin Pen G 1200000 ü/3 hafta imPenisilin V 2 X 250 mg/gün oralEritromisin 2 X 250 mg/gün oralSülfadiazin < 27 kg 0.5 gr/gün oral
> 27 kg 1 gr/gün oralMakrolid ve azalidler değişken oral
Sekonder profilaksi süresi
Artrit ve korede21 yaşına kadar en az 5 yıl
Kardit ve rezidüel kalp hasarı varlığındaÖmür boyu
ARA- PrognozKötü prognoz:
İlk atakta kardit ve kalp yetmezliği olması Erken yaş (kardit olasılığı ve ağırlık derecesi artar)
İlk atakta kardit varsa diğer atakların karditletekrarlama olasılığı fazladır.
Kardiyak tutulumun düzenli profilakside %70-80gerilediği gösterilmiştir.
PANDAS(Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infections)
Streptokok enfeksiyonundan sonra görülürObsessive-kompulsive davranışlar ve / veya Tikler ile karakterize bir bozukluktur
Beyin dokusu ile çarpraz reaksiyon veren otoimmun yanıt nedeni ile oluşur.