Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö högskola 15 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö inriktning mot hälso-och sjukvård för barn och ungdomar Maj 2014
AMNING OCH KARIES
FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX ÅRS ÅLDER?
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON
1
AMNING OCH KARIES
FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX ÅRS ÅLDER? TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON
Kizilkaya, T & Nilsson, K. Amning och karies. Finns det ett samband mellan
amning längre än ett år och karies före sex års ålder. Examensarbete i pediatrisk
omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och
samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2014.
Abstrakt
Studien syftet är att undersöka om barn som har ammats längre än ett år har ökad
risk för karies före sex års ålder. Metoden är en systematisk litteraturstudie där
databaserna Cinahl, Cocharane och PubMed har sökts. Resultatet baserades på
fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier. Resultatet av dessa fjorton studier kan
indelas i två riktningar, studier som visar att amning längre än ett år ökar
kariesrisken och studier som indikerar att amning inte ökar risken för karies.
Slutsatser: Utifrån resultatet av artiklarna får det anses att det vetenskapliga
underlaget är otillräckligt för att hävda att amning ökar risken för
kariesutveckling.
Nyckelord: Amning, barn, bröstmjölk, ECC, karies, laktation och spädbarn.
2
BREASTFEEDING AND CARIES
IS THERE A CONNECTION BETWEEN BREASTFEEDING LONGER THAN ONE YEAR AND CARIES BEFORE THE AGE OF SIX YEARS? TÜLAY KIZILKAYA KAROLINA NILSSON
Kizilkaya, T & Nilsson, K. Breastfeeding and caries. Is there a connection
between breastfeeding longer than one year and caries before six years of age? A
systematic litterature review. Degree project in Pediatric Care 15 högskolepoäng.
Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science,
2014.
Abstract
The purpose of this study is to investigate whether children who are breastfed
longer than one year have increased risk of caries before the age of six. The
method is a systematic literature review in which databases Cinahl, Cocharane
and PubMED will be searched. The results were based on four cohort studies and
ten cross-sectional studies. The findings of this fourteen studies can be divided in
two directions, studies which indicates that breastfeeding increase the caries risk
in children who are breastfed longer than one year and other studies indicates that
there are no connection. Conclusions: Based on the results from the articles, it is
considered inadequate to argue that breastfeeding increases the risk of caries
development.
Keywords: breastfeeding, caries, children, ECC, human milk, infant, and
lactation.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRAKT PÅ SVENSKA 1
ABSTRAKT PÅ ENGELSKA 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Amning 4
Karies 5
Barnhälsovård och Barntandvård 7
Amning, bröstmjölk och karies 7
SYFTE 8
METOD 8
Frågeställning 9
Inklusions och exklusionskriterier 9
Litteratursökning 9
Granskning av studier 11
Evidensgradering och slutsatser 11
RESULTAT 12
Studier som pekar på ett samband 12
Studier som visade både en minskad och en ökad risk 13
Studier som indikerade att det potentiellt
skulle kunna finnas ett samband 14
Studier som pekade på att det inte finns ett samband 14
Slutlig värdering av resultat 15
METODDISKUSSION 15
RESULTATDISKUSSION 18
SLUTSATSER 21
REFERENSER 22
BILAGOR 28
Bilaga 1- Sökning genom databasen PubMed
Bilaga 2- Sökning genom databasen Cinahl
Bilaga 3- Matris över exkluderade artiklar
Bilaga 4- Matris över inkluderade artiklar
4
INLEDNING
Amning uppmuntras och stödjs av det svenska samhället under spädbarnstiden,
men i slutet av barnets första levnadsår får många föräldrar råd från
barnhälsovården och tandvården om att begränsa amningen, framförallt
nattamning. Den goda intentionen med dessa råd är att minska risken för
kariesutveckling (Rikshandboken, 2013).
Råden står dock i strid med WHO:s rekommendationer om amning till två års
ålder eller längre och rådet om breastfeeding on demand - that is, as often as the
child wants, day and night (WHO, 2013).
Huruvida amning och bröstmjölk påverkar kariesutveckling är ur ett
internationellt perspektiv en omdebatterad fråga, men i Sverige däremot verkar
inte frågan ha varit i fokus. I SBU:s rapport Att förebygga karies (2002) finns inte
frågeställningen med överhuvudtaget.
BAKGRUND
I detta avsnitt beskrivs amning och bröstmjölk samt dess förhållande till
kariesutveckling. Här redogörs också för barnhälsovårdens och tandvårdens
hälsofrämjande insatser inom området.
Amning Amningens positiva hälsoeffekter för både mor och barn i u-länder såväl som i-
länder är väldokumenterade (Büchner m fl, 2007; Horta & Victora, 2013). Det
finns övertygande evidens för att ammade barn under småbarnsåren har mindre
förekomst av otit och gastroenterit jämfört med barn som äter
modersmjölksersättning. På längre sikt har ammade barn mindre risk för obesitas
och hypertoni (a a). Vidare har amning även visat en minskad risk för plötslig
spädbarnsdöd samt för astma och diabetes (AAP, 2012). Därutöver har amning
positiva hälsoeffekter för den ammande kvinnan i form av minskad risk för
reumatoid artrit, premenopausal bröstcancer och ovariecancer (Büchner m fl,
2007). Många av de positiva hälsoeffekterna för mor och barn ökar med
amningstidens längd (Zheng m fl, 2000; Stuebe m fl, 2005; Horta & Victora,
2013). Ammade mor-barn-par har visat sig ofta ha god kvalitet i sin relation, med
en välfungerande anknytning (Else-Quest m fl, 2003).
De flesta nyblivna mödrar i Sverige initierar amning (Socialstyrelsen, 2013b).
Den nationella statistiken visar att 96 % av barnen som föddes år 2011 ammades
helt eller delvis vid en veckas ålder. Frekvensen minskar med barnets ålder och
vid sex månaders ålder ammades 63 % och vid 12 månader 17 %. Socialstyrelsen
för statistik över amning under barnens första levnadsår. Statistik över
amningsvanor för barn som är äldre än ett år förs inte i Sverige (a a).
Socioekonomiska faktorer påverkar såväl amningsförekomst som amningstidens
längd (Ekström m fl, 2003; Flacking m fl, 2007; Flacking m fl, 2010). Svenska
studier har visat att kvinnor med högre utbildning, högre ålder och som levde med
en man som tog ut föräldraledighet, ammade längre och i större utsträckning än
kvinnor som hade lägre utbildning, var yngre och inte hade en man som tog ut
föräldraledighet (a a).
5
Det svenska generella amningsrådet är exklusiv amning i sex månader och
därefter delvis amning i upp till ett år eller längre (Livsmedelsverket, 2013).
WHO utarbetade rekommendationer kring spädbarnsuppfödning i slutet 1970-
talet (WHO, 2003). Dessa rekommendationer skapades utifrån kännedom om
levnadsförhållanden i hela världen och råden är avsedda för både barn i
utvecklingsländer och i resten av världen. WHO rekommenderar exklusiv amning
i sex månader och därefter delamning i två år eller längre. WHO förordar
breastfeeding - on - demand vilket innebär fri amning på barnets begäran, såväl
dag som natt (a a). Fri amning anses vara en viktig faktor för att
mjölkproduktionen ska upprätthållas och att bröstkomplikationer som exempelvis
mastit ska kunna undvikas (Riordan, 2005).
Människans biologiska amningslängd har studerats av antropologen Katherine A
Dettwyler (2004). Utifrån jämförelser mellan hur olika ursprungsbefolkningar
ammar sina barn och hur primater diar sina ungar har hon kommit fram till att
människobarn är biologiskt anpassade till en amningstid på någonstans mellan
2,5-7 år. Amning är en biologisk process, men den är i stor utsträckning kulturellt
styrd. Olika samhällens skiftande normer påverkar i vilken utsträckning kvinnor
ammar sina barn (a a). I den etnologiska c-uppsatsen Standardmjölk (Hazelius,
2009, opublicerat) studerades normer kring amningstidens längd i Sverige.
Studien fann att den övre gränsen för att amningslängden skulle betraktas som
inom ”normalitet” infann sig någon gång strax före barnets ettårsdag. Studien
kom också fram till att både kvinnor som ammade kortare tid än normen och de
som ammade längre än normen kunde uppleva en utsatthet (a a). Utöver
samhällsnormer kan även religioner ha inflytande på hur länge barn ammas.
Islams budskap är tydligt då Koranen (vers 2:233) föreskriver att en moder bör
amma sitt barn upp till två års ålder.
Karies Tandutvecklingen startar redan i fosterlivet, då både mjölktänder och permanenta
tänderna anläggs (Mc Donald m fl, 2004a). De första mjölktänderna bryter
vanligtvis fram när barnet är runt ett halvår och vid två års ålder brukar barn ha
fått alla sina 20 mjölktänder (a a). Vid ungefär sex års ålder inleds tandväxlingen,
barnet tappar succesivt mjölktänderna och de permanenta tänderna börjar bryta
fram (Ferguson m fl, 2001).
När tänderna brutit fram finns risk för kariesutveckling (Mc Donald m fl, 2004b).
Karies är en multifaktoriellt betingad sjukdom som utvecklas från bakterier på
tandens yta. Kariesangrepp startar med beläggningar på tänderna, så kallat plack. I
plack finns bakterier som främst livnär sig på ämnen som finns i saliv, men även
använder sig av sockret i kosten och omvandlar det till syra (a a). När pH-värdet
runt tänderna sjunker orsakar det en kemisk reaktion som luckrar upp
tandemaljen. De vanligaste bakterierna som är involverade i kariesutveckling är
streptokocker, laktobaciller och aktinomyceter. Dessa bakterier tolererar sur miljö
och kan orsaka långvarig sänkning av pH vid tandytan. När bakterierna inte har
mer socker att tillgå höjs pH-värdet igen och detta leder till en viss återhämtning
för tandemaljen (SBU, 2002). Om dessa syraattacker sker ofta, hinner inte tanden
återhämta sig, allt mer av tandemaljen löses upp och en initial kariesskada
uppstår. Dessa skador kan ses på tänderna som vita, kritaktiga fläckar.
Kariesprocessen kan avstanna i detta stadium, men om så inte sker leder det till att
skadan tar sig djupare ner i emaljen. Detta resulterar i att emaljen rämnar och det
uppstår ett ”hål” i tanden, en kavitet (Socialstyrelsen, 2010).
6
Internationellt har flera benämningar använts på karies i förskoleåldern såsom
nursing caries eller baby bottle tooth decay. Numera används oftare Early
Childhood Caries, ECC. Den amerikanska tandläkarorganisationen American
Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definierar ECC som karies i mjölktänder
före sex års ålder (a a). Kariesprevalens i en befolkning kan mätas i ett karies-
index. I mjölktänder mäts prevalensen i dfmt- index; d=decayed (karierad),
f=filled (fylld), m=missed (saknad) och t= tooth (tand) eller dfms; d=decayed
(karierad), f=filled (fylld), m=missed (saknad), s=surface (tandyta)
(Socialstyrelsen, 2008). I Sverige används dft-index och dfs-index, m har tagits
bort eftersom det här statistiskt sett är ett försumbart antal barn som saknar tänder
pga kariesskador (Socialstyrelsen, 2010). Severe Early Childhood Caries, S-ECC
är den svåraste formen av karies hos barn och innefattar karies på släta tandytor
(inte i gropar och fissurer) och flera karierade ytor. För diagnosen S-ECC krävs
vid tre års ålder mer än fyra karierade tandytor/tänder, vid fyra års ålder krävs mer
än fem karierade tandytor/tänder och vid fem års ålder, fler än sex angripna
tandytor/tänder (AAPD, 2011).
I ett internationellt perspektiv har svenska barn överlag en god tandhälsa.
Socialstyrelsens senaste rapport över barn och ungdomars tandhälsa visar att 96 %
av treåringarna och 79 % av sexåringarna är kariesfria (Socialstyrelsen, 2011) Den
definition av karies som används av Socialstyrelsen omfattar inte initiala
kariesskador och vid ett inräknande av dessa skador skulle kariesfrekvensen
därför bli högre (SBU, 2002). Det finns tydliga sociala skillnader i tandhälsa hos
barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2013c). En koppling kan ses mellan
föräldrars egen tandhälsa och barnens. I de fall föräldrar har dålig tandhälsa är det
vanligare att deras barn också har det. Andra riskfaktorer för karies hos barn
utgörs av att ha föräldrar med invandrarbakgrund, att familjen uppbär ekonomiskt
bistånd, att föräldrarna är unga eller har lägre utbildning (a a).
När barnets tänder bryter fram är emaljen inte färdigutvecklad utan
mineraliseringen av tanden sker efter frambrytandet (Rikshandboken, 2013).
Mjölktänder är därför extra känsliga för kariesangrepp när de nyligen brutit fram.
Dessutom är mjölktändernas emalj tunnare än hos permanenta tänder, vilket gör
att kariesangrepp snabbare når igenom emaljen (a a). Defekter i emaljen kan göra
tanden extra känslig för karies (Salanitri m fl, 2013). Emaljhypoplasi innebär att
tandens emalj inte utvecklats optimalt, ibland saknas emaljen helt. Denna defekt
kan uppkomma intrauterint som resultat av en infektion eller feber hos modern
under den tid som tanden anlades. Förekomsten av emaljhypoplasi rapporteras
variera mellan 4 - 49 % i olika populationer (a a). Emaljhypoplasi ökar avsevärt
risken för kariesangrepp i barndomen (Milgrom m fl, 2000; Salanitri m fl, 2013).
Även en nedsatt salivproduktion kan medföra en större risk för karies (McDonald
m fl, 2004b).
Karies kan till stor del förebyggas med god tandhygien (SBU, 2002; Messer m fl,
2003). För att minska risken för karies rekommenderas tandborstning med
fluortandkräm två gånger om dagen, från det att barnets tänder brutit fram. Barn
behöver hjälp med tandborstningen upp i skolåldern (a a). Fluor är ett grundämne
som finns naturligt i jord och vatten (Rikshandboken, 2013). Optimala halter fluor
(0,8-1,2 mg) i dricksvattnet är kariesförebyggande. Fluor skyddar genom att det
tillsammans med saliven kan läka initiala kariesskador. Ämnet stärker också
tandens yta så att den blir mindre känslig för syraattacker och hindrar dessutom
bakterierna att bilda syra (a a).
7
Vid kariesangrepp på tänderna krävs behandling från tandvården, vilket ofta
innebär ingrepp såsom bedövning och borrning (Socialstyrelsen, 2013a).
Tandvården strävar efter så smärtfria behandlingar som möjligt och försöker i
mesta möjliga mån motverka framtida tandvårdsrädsla hos barn (Wright, 2004). I
vissa fall krävs sedering och ibland kan narkos vara aktuellt för att större ingrepp
ska kunna genomföras (SBU, 2013a). Barn kan trots detta uppleva
tandvårdsbehandling som både obehaglig och smärtsam (Wright, 2004).
Barnhälsovård och Barntandvård I det svenska hälsovårdssystemet ingår barnhälsovården och tandvården som två
separata organisationer (Rikshandboken, 2013). Både barnhälsovården och
tandvården arbetar förebyggande och hälsofrämjande med det gemensamma målet
att främja folkhälsa. Huvudansvaret för barntandvård ligger på tandvården, men
samarbete mellan de båda organisationerna är viktigt för att främja barns
tandhälsa (a a).
Barnhälsovårdens mål är att främja hälsa och utveckling hos barn upp till sex års
ålder (Socialstyrelsen, 2014). Utgångspunkten för verksamheten är att minska de
sociala skillnader i hälsa som finns bland barn (Kommissionen för sociala
bestämningsfaktorer för hälsa, 2008). Sveriges nationella basprogram innefattar
hälsoövervakning, utvecklingsbedömning, vaccinationer och föräldrastöd.
Barnhälsovård erbjuds alla barn i Sverige och är kostnadsfri. I samband med
hälsobesöket vid tio månaders ålder ingår tandinformation och undersökning av
barnets framtänder (Rikshandboken, 2013).
Tandvårdslagen 1985:125 (TvL) styr tandvården i Sverige och det framgår av
§15a att alla barn ska erbjudas avgiftsfri tandvård. Tandvårdens uppdrag anpassas
individuellt efter patientens behov, men består generellt av rådgivning, prevention
och behandling (TvL 1985:125). En av tandvårdens viktigaste uppgifter är att
förebygga kariesutveckling hos barn (Socialstyrelsen, 2013a). På vissa orter ges
tandinformation av Folktandvården när barnen är sju månader, där föräldrar
informeras om hur kariesutveckling kan förebyggas genom goda matvanor och
tandborstning (Wennhall m fl, 2004).
Amning, bröstmjölk och karies Antropologisk forskning har pekat på att barn i ursprungskulturer ammas under
flera års tid (Dettwyler, 2004). Den huvudsakliga födan i dessa kulturer har ofta
varit nästintill omöjlig för barnet att klara av att äta, om inte hela uppsättningen
mjölktänder brutit fram. Bröstmjölk har då utgjort en betydande del av barnets
totala näringsintag under de första två till tre åren (a a). Karies har varit mycket
sällsynt i ursprungsbefolkningar där socker och mjöl inte ingått i maten (Price,
2010).
Forskning som koncentrerat sig på att studera bröstmjölkens roll i
kariesutveckling har funnit att bröstmjölken i sig själv inte är kariesframkallande
(Erickson & Mazhari, 1999). En amerikansk forskargrupp undersökte
kariesutveckling på mjölktänder. Extraherade mjölktänder placerades i bröstmjölk
och efter 12 veckor var tänderna fortfarande kariesfria. I de fall där sackaros
tillsattes till bröstmjölken utvecklades karies på 3,2 veckor (a a). En svensk
doktorsavhandling från Umeå (Niemi, 2010) visade att lactoferrin som finns i
bröstmjölk förhindrar streptococcus mutans att fästa på tandytan. Studiens resultat
indikerade att bröstmjölk skulle kunna skydda mot karies (a a). En spansk studie
8
(Lamas m fl, 2003) visade att barn som aldrig ammats hade en högre kolonisation
av streptoccocus mutans än de barn som ammats i någon utsträckning (a a).
Bröstmjölk är sött och innehåller i förhållande till komjölk mycket laktos
(Birkhed m fl, 1993). Detta har några forskare menat skulle göra att bröstmjölk är
mer kariesframkallande än komjölk (a a), medan andra har menat att laktos i
bröstmjölk i huvudsak spjälkas först i magsäcken och därigenom inte främjar
kariesutveckling (Palmer, 2000).
En svensk doktorsavhandling från Göteborgs universitet (Wendt, 1995) visade att
barn som ammats mer än tolv månader och barn som ammats två månader eller
kortare hade högre kariesförekomst än de som ammats i intervallet i mitten. De
barn som ammats i det kortare intervallet och i det längre intervallet och vid tre
års ålder utvecklat karies, hade i högre utsträckning både bristande
tandborstningsvanor och sämre matvanor än de barn som ammats mellan två och
tolv månader (a a). Även Hallonsten m fl (1995) fann att barn som ammades
längre än 18 månader också hade sämre matvanor än barn som ammades kortare
tid (a a).
I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s
rekommendationer (WHO, 2013). I informationsmaterial som delas ut från
barnhälsovård och tandvård finns rekommendationer om att begränsa amning
efter att barnets tänder brutit fram (Folktandvården Skåne, 2013). Den goda
intentionen med dessa råd är att förhindra kariesutveckling, men kopplingen
mellan amning och karies tenderar vara komplex. Rådgivning till föräldrar ska i
den mån det är möjligt grundas på evidens (Socialstyrelsen, 2014). Denna studie
har för avsikt att ta reda på om de råd som ges kring amning och karies vilar på
evidens.
SYFTE
Studiens syfte är att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn som
har ammats eller flaskmatats med bröstmjölk längre än ett år har ökad risk för
kariesutveckling före sex års ålder.
METOD
Föreliggande studie är en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats.
Systematiken i arbetssättet leder till en högre trovärdighet, eftersom det minimerar
risken att författarens egen åsikt påverkar vilka artiklar som används
(SBU, 2013b). Samtidigt minskar risken för att slumpen påverkar resultatet.
Studien har för avsikt att använda tillämpbara delar ur riktlinjerna för
systematiska översikter som finns beskrivna i SBU:s handbok: Utvärdering av
metoder i hälso- och sjukvården (a a).
9
Frågeställning En systematisk litteratursökning kräver struktur och avgränsningar. Frågan i
studien formulerades och strukturerades i en Population Intervention Control
Outcome, PICO. (SBU, 2013b). Se tabell 1.
Tabell 1. PICO
Population Intervention Kontroll Utfall
Barn 0 - 6 år Ammade och/eller
flaskmatade med
bröstmjölk ett år
eller längre.
Inte ammade eller
ammade och/eller
flaskmatade med
bröstmjölk kortare
än ett år.
Ökad
förekomst av
karies i
mjölktänder
före sex års
ålder?
Inklusions och exklusionskriterier För att avgränsa studiefältet utformades inklusions- och exklusionskriterer.
Inklusionskriterier i studien var barn som var ammade helt eller delvis, alternativt
flaskmatade med bröstmjölk i ett år eller längre. Artiklarna som valdes ut för
granskning skulle dels innefatta ett abstrakt och dels vara skrivna på svenska,
norska, danska eller engelska, avhängigt författarnas språkkunskaper.
Det finns svensk forskning om amning och karies som till stor del är gjord på
1990-talet. Eftersom många år har förflutit sedan dess var det angeläget att belysa
fältets nyare forskning. Inklusionen avgränsades därför till studier som var
publicerade från år 2000 och framåt. Ytterligare en anledning till ovan nämnda
begränsning var att testsökningar i början av projektet genererade ohanterligt stora
mängder artiklar. Samtliga definitioner av karies i mjölktänderna inkluderades
med undantag för S-ECC. Anledningen till att S-ECC exkluderades är att det i
Sverige inte är en vanlig form av karies (Socialstyrelsen, 2010). Barn med någon
form av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning inkluderades inte eftersom
sjukdomstillstånd och medicinering kan öka risken för kariesutveckling (Foster &
Fitzgerald, 2005). Fortsättningsvis i föreliggande studie innefattas begreppet
karies av samtliga inkluderade definitionerna av sjukdomen och begreppet amning
innefattas av både amning och flaskmatning med bröstmjölk.
För att i den mån det var möjligt få en kontext i studierna som liknar svenska
förhållanden, har FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013)
använts. Detta dokument delar in världens länder i olika nivåer beroende på
graden av välstånd. Nivåerna i dokumenetet är: very high human development,
high human development. medium human development och low human
development (a a). I denna studie användes artiklar enbart från länder som befann
sig i de två översta nivåerna, medan studier utförda i länder från de lägre nivåerna
exkluderades.
Litteratursökning En systematisk litteraturstudie bygger på en litteratursökning och bedömning av
vilka artiklar som är relevanta i förhållande till frågan och till inklusions- och
exklusionskriterier. I sökprocessen användes Booleska sökoperationer AND, OR
och NOT på relevanta sökord, för att bilda så kallade sökblock (SBU, 2013b). En
systematisk litteratursökning gjordes i databaserna Cochrane, Pub Med och
10
Cinahl. Vid utvecklandet av sökstrategi genomsöktes relevanta artiklar i ämnet för
att finna passande sökord och MeSH-termer. Till projektplanen gjordes
testsökningar i Pub Med, Cinahl och Cochrane.
I databasen Cochrane sökte författarna enbart med ämnesord i fritext och där
fanns två studier. Dessa mötte inte till fullo inklusionskriterierna.
Huvudsökning 2014-03-10 i Pub Med gjordes med hjälp av MeSH-termer och
fritext-sökning som kombinerades i sökblock. Tre grundläggande sökblock
bildades, det första med termerna: Infant, Children, Child och Toddlers. Det andra
sökblocket bildades av: Breastfeeding, Human milk och Lactation. Det tredje
blocket utgjordes av termerna: Caries, Dental caries och ECC. I Pub Med
användes Booleska sökoperationer AND och OR, men inte NOT. Sökningen
genererade 365 träffar. Se bilaga 1.
Sedan gjordes huvudsökningen 2014-03-11 i Cinahl med ovan nämnda MeSH-
termer, även fritextsökning med trunkering användes. Denna sökning genererade
305 träffar, men inga ytterligare artiklar hittades. Se bilaga 2.
Sökningen i Pub Med genererade 365 träffar, men efter att avgränsning för årtal
gjordes (från år 2000 och framåt), kom urvalsprocessen därefter att fortsätta med
190 artiklar. Efter genomläsning av dessa 190 abstrakt resulterade detta i ett första
urval på 58 artiklar, varav övervägande delen, 51 artiklar, erhölls direkt från
databaserna i fulltext eller hittades i fulltext via Google-sökning med hjälp av
artikelns titel eller namnet på författarna. Tre artiklar kunde erhållas i pappersform
på Malmö högskolas odontologiska bibliotek och fyra artiklar beställdes via
Malmö högskolas bibliotek. Inga nya artiklar hittades i Cinahl, men 15 artiklar
fanns gemensamt i båda databaserna. I studiens slutskede gjordes uppdaterande
sökningar i de tidigare använda databaserna. I Pub Med hittades ytterligare en
artikel som bedömdes vara av intresse för studien. Efter relevansbedömning av 59
artiklar i fulltext inkluderades 14 artiklar. Se flödesschema över urvalsprocessen i
figur 1.
11
Figur 1. Urvalsprocessen gemensamt i Pub Med och Cinahl
Granskning av studier
Artiklarna granskades avseende relevans och kvalitet av båda författarna var för
sig och därefter gjordes en gemensam bedömning. Detta förfarande var i enlighet
med SBU:s riktlinjer (SBU, 2013b) för systematiska litteraturstudier. SBU:s
granskningsmall för observationsstudier användes i sin helhet vid bedömningarna,
men med undantag för den punkt som rörde biverkningar eller komplikationer,
eftersom den inte var tillämplig för artiklarna (a a).
Evidensgradering och slutsatser För att bedöma graden av evidens användes graderingssystemet GRADE; Grading
of Recommendation Assessment, Development and Evaluation. GRADE-
systemet används av WHO, men även av svenska organisationer som SBU och
Socialstyrelsen. GRADE är utvecklat för interventions- och behandlingsstudier,
men kan även användas vid studier av orsakssamband (SBU, 2013b).
Efter kvalitetsgranskningen utfördes evidensgraderingen och författarna använde
GRADE för att bedöma evidensstyrkan i det vetenskapliga underlaget. Här
användes GRADE i dess fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag, måttligt
vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag och otillräckligt
vetenskapligt underlag.
Alla inkluderade studier var observationsstudier och dessa har alltid initialt
begränsad evidensstyrka, men kan justeras uppåt eller nedåt. Faktorer som sänker
190 artikelabstrakt 131 exkluderade
59 artiklar i fulltext 45 exkluderade
14 artiklar inkluderade
0 artiklar av låg kvalitet 10 artiklar av medelhög kvalitet
4 artiklar av hög kvalitet
12
evidensstyrkan är bristande studiekvalitét, och dålig överensstämmelse mellan
studier. Även bristande relevans, precision i data och risk för bias kan leda till
sänkning av evidensstyrkan. I stora välgjorda observationsstudier kan
evidensstyrkan höjas om effektmåtten är stora, om det finns ett tydligt dos-
responssamband eller det är sannolikt att man i studien underskattat effektmåttet.
(a a).
RESULTAT
De inkluderade artiklarna bestod av fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier.
Tre av kohortstudierna var prospektiva och en var retrospektiv. En av de tio
tvärsnittsstudierna var baserad på ett nationellt register. Kvalitén varierade mellan
studierna från hög till medelhög. Majoriteten, tio stycken, bedömdes vara
medelhöga och fyra bedömdes som höga. Några studier var stora med många
deltagare, medan andra hade få deltagare. Artiklarna var från fem världsdelar,
fördelade på nio länder; Australien, Brasilien, Finland, Italien, Japan, Mexiko,
Nya Zealand, Turkiet och USA. Fyra av artiklarna var från Brasilien och två från
Japan och två från Italien. Båda de japanska artiklarna var skrivna av samma
författare. Övergripande kan sägas att fem av studierna indikerade att det fanns ett
samband mellan amning längre än ett år och kariesutveckling under förskoleåren.
Fem andra artiklar visade på det motsatta, en artikel indikerade att det potentiellt
skulle kunna finnas en koppling och tre av artiklarna kunde påvisa både en
minskad och en ökad risk för kariesutveckling.
Studier som pekade på ett samband Fyra av de fjorton studierna indikerade att amning efter första levnadsåret kan
kopplas till en ökad kariesprevalens. Paterson m fl (2011) följde en födelsekohort
på Nya Zealand vars föräldrar var invandrade från Stillahavsöarna. Studien visade
att ju längre barnen ammades desto större var risken för karies. Resultaten
baserades helt på intervjuer med barnens mödrar som fick uppge om deras barn
hade några fyllningar eller utdragna tänder till följd av karies (a a). Två
latinamerikanska studier (Tiano m fl, 2009; Vázquez-Nava m fl, 2008) visade
också en koppling. Den mexikanska studien (Vázquez-Nava m fl, 2008) baserad
på 1160 fyra- och femåriga barn undersökte samband mellan kariesutveckling och
amning, men också om det fanns samband med flaskuppfödning, andra sugvanor,
tandhygien och socioekonomisk status. Barn som ammats längre än ett år hade
signifikant högre kariesförekomst än de som ammats under kortare tid (a a). Även
i Brasilien (Tiano m fl, 2009) sågs ett signifikant samband mellan amning mer än
ett år och karies. Tiano m fl, (2009) rapporterade en studie med ett blygsamt antal
deltagare; 68 barn i åldern 8 - 36 månader. Här användes två definitioner på
kariesangreppen; CCL (cavitated caries lesions) som är kariesskador utvecklade
till kaviteter. ECC är ett vidare begrepp som utöver kaviteter även innefattar
kariessjukdomens förstadier. I studien sågs ett signifikant samband mellan amning
mer än 12 månader och CCL. Detta samband kunde också ses när begreppet ECC
användes, men sambandet var då inte statistiskt signifikant (a a). Resultat av en
studie gjord i Italien (Nobile m fl, 2014) redovisade att kariesförekomsten ökade
med durationen på amningen. Barn som inte ammats alls hade lägst förekomst av
karies och de som ammats 20 månader eller längre hade den högsta (OR=1,26; CI
1,01-1,57).
Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på ett samband mellan
amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2a.
13
En sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de
länder studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte
anses helt applicerbara på svenska förhållanden.
Tabell 2a. Evidensprofil.
Stu
die
r
Del
tagare
Des
ign
Stu
die
kvali
tet
Öve
ren
s-
stäm
mel
se
Öve
rförb
arh
et
Opre
cisa
data
Publi
kati
ons-
bia
s
Eff
ekts
torl
ek
Dos
- re
spons
Förv
äxl
ings-
fakt
ore
r
4
2744
++
0
0
-1
0
0
0
0
0
Studier som visade både en minskad och en ökad risk I en del av Australien gjordes en undersökning som demografiskt liknar
demografin i landet i sin helhet. En signifikant lägre förekomst av ECC sågs bland
fyra- och femåriga barn som ammats upp till ett år jämfört med barn som inte
ammats alls och barn som ammats längre än 12 månader (Hallett m fl, 2003).
Barn som ammats längre än 13 månader hade dock en lägre kariesprevalens än
både barn som inte ammats alls och barn som ammats kortare tid än tre månader.
En trend i succesivt minskad kariesprevalens och allvarlighetsgrad i
kariessjukdomen sågs vid amning upp till ett år i jämförelse med barn som inte
ammats alls. Den minsta risken för kariesutveckling hade barn som ammats 3-6
månader (OR=0,7, CI 0,5-1,0).
Amning längre än 18 månader var kopplat till en signifikant ökad kariesförekomst
vid 3-4 års ålder, jämfört med amning mindre än sex månader i två japanska
studier av samma författare (Tanaka m fl, 2012; Tanaka m fl, 2013). Barn som
ammats 6 -11 månader hade minst förekomst av karies, följt av dem som ammats
12 -17 månader. Barnen som ammats 12-17 månader hade dock mindre karies än
de som ammats kortare än sex månader (a a). I tvärsnittsstudien gjord av Tanaka
m fl (2012) fanns mycket små skillnader i det justerade resultatet vid jämförelsen
av barn som ammats 6 -11 månader och de som ammats 12-17 månader (a a).
Det sammanfattande resultatet för de artiklar som visade både en minskad och en
ökad risk för karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2b. En sänkning för
publikationsbias gjordes eftersom två av artiklarna var skrivna av samma
författare. En höjning med ett steg gjordes för förväxlingsfaktorer eftersom
samtliga studier har justerat resultatet för confounders.
14
Tabell 2b. Evidensprofil.
Stu
die
r
Del
tagare
Des
ign
Stu
die
kvali
tet
Öve
ren
s-
stäm
mel
se
Öve
rförb
arh
et
Opre
cisa
data
Publi
kati
ons-
bia
s
Eff
ekts
torl
ek
Dos
- re
spons
Förv
äxl
ings-
fakt
ore
r
3
4886
++
0
0
0
0
-1
0
0
+1
Studier som indikerade att det potentiellt skulle kunna finnas ett samband I studien av Moura m fl, (2006) rekryterades barn ur ett tidigare genomfört
brasilianskt hälsoprojekt. Kariesprevalensen i studien var 44,3 % och av barn som
inte ammats eller ammats mindre än 12 månader hade 41,9 % karies jämfört med
57,8 % av barnen som ammats mer än 12 månader. De barn som hade karies och
som ammats längre än ett år hade ett större antal ”hål”. Amning på barnets
begäran efter sex månaders ålder angavs som orsaken (a a).
Studier som pekade på att det inte finns ett samband En retrospektiv kohortstudie från Brasilien undersökte sambandet mellan amning
och karies (Nunes m fl, 2012). Studiepopulationen utgjordes av en befolkning
med låga inkomster där även kariesproblemen var stora. Under studiens gång
ammades fortfarande 49 av barnen. Justeringar för riskfaktorer gjordes i en
hierarkisk modell, där riskfaktorer ordnades i flera nivåer efter dess grad av
påverkan på kariessjukdomen. Inget samband mellan amning efter 12 månaders
ålder och kariesutveckling kunde ses, däremot var barnets ålder, sötsaker mellan
måltiderna och bristande tandhygien associerat till utveckling av karies (a a). Iida
m fl, (2007) undersökte riskfaktorer för kariesutveckling hos barn mellan två och
fem år i USA. Studiematerialet inhämtades från amerikanska nationella register.
Amningstidens längd kunde varken kopplas till en ökad eller en minskad risk för
karies. Amning överhuvudtaget var kopplat till en minskad risk för karies med
40% (OR: 0,6; CI: 0,4-0,9) när justeringar gjordes för fattigdom, moderns ålder
vid barnets födelse och rökning under graviditeten (a a). Campus (2009)
undersökte tandhälsan hos 5538 italienska barn, från alla regioner i landet. I det
ojusterade materialet kunde ett signifikant samband mellan amning längre än 13
månader och karies visas. Efter justering för kön, föräldrars nationalitet och
utbildningsnivå, prematuritet, ålder vid tandsprickning, tandborstningsvanor och
sjukdomar eller medicinering under graviditeten kunde inte längre något samband
ses (a a). Även Correa-Faria m fl, (2013) fann samband mellan amning mer än 12
månader och karies, men efter justering för ålder och socioekonomiska variabler
visade sig kopplingen inte längre vara signifikant. Kariesprevalensen i hela den
studerade gruppen var 53,6% (a a).
En longitudinell studie från Finland (Ollila m fl, 2007) undersökte
kariessjukdomens samband med amning. Amningstid längre än 12 månader
jämfördes med amning under kortare tid och inte heller i denna studie kunde
något sådant samband ses. Vid den första uppföljningen vid två års ålder hade
15
10,8% av barnen karies, vid sex års ålder hade 33,5 % karies (a a). Inte heller
Ersin m fl (2006) kunde hitta några signifikanta samband mellan karies och
amningstidens längd bland turkiska barn. Mödrarnas och barnens munflora
undersöktes. Fler av barnen som ammats längre än 12 månader hade förekomst av
streptokockus mutans i munnen, men kopplingen var inte statistiskt signifikant.
I gruppen som ammats längre än 12 månader hade färre barn karies (n=45) än i
gruppen som ammats upp till 12 månader eller kortare (n=56). Totalt hade nio
barn i studien karies och det sågs en koppling mellan mödrarnas och barnens
tandstatus (a a).
Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på att det inte finns ett
samband mellan amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2c. En
sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de länder
studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte anses
helt applicerbara på svenska förhållanden. Eftersom samtliga studier har justerat
för confounders gjordes en höjning i ett steg för förväxlingsfaktorer.
Tabell 2c. Evidensprofil.
Stu
die
r
Del
tagare
Des
ign
Stu
die
kvali
tet
Öve
ren
s-
stäm
mel
se
Öve
rförb
arh
et
Opre
cisa
data
Publi
kati
ons-
bia
s
Eff
ekts
torl
ek
Dos
- re
spons
Förv
äxl
ings-
fakt
ore
r
6
8251
++
0
0
-1
0
0
0
0
+1
Slutlig värdering av resultatet Litteraturstudiens resultat pekar i flera riktningar. De olika inkluderade artiklarna
använder skiftande definitioner, begrepp och utfallsmått, vilket utgjorde ett
problem i jämförelserna dem emellan. Därav kan det vetenskapliga underlaget
anses vara otillräckligt.
METODDISKUSSION
Studiens syfte var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn
som har ammats längre än ett år hade en ökad risk för kariesutveckling före sex
års ålder. En litteratursökning gjordes på databaserna PubMed, Cinahl och
Cochrane för att hitta artiklar som passade till studien syfte. För att underlätta
sökningen utarbetades sökord utformade för att passa studiens syfte.
Testsökningen resulterade i studier från flera olika världsdelar som inte hade en
kontext som var jämförbar med den svenska. Därför valde författarna att använda
FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013). Även om enbart
16
artiklar från de två högsta nivåerna; very high human development och high
human development, var det svårt att få en kontext i de inkluderade artiklarna som
liknade de svenska förhållandena. De socioekonomiska förhållanden och
tillgången till tandvård i de länder som tillhör gruppen high human development
kan inte ses som applicerbar i ett svenskt sammanhang.
I Pub Med resulterade testsökningen från början i 357 träffar som var från 1962-
2014. I en systematisk litteraturstudie ska hela forskningsfältet genomsökas för
att det ska vara möjligt att ta del av samtliga relevanta forskningsresultat (SBU,
2013). Eftersom sökningen i aktuell studie genererade träffar som var över femtio
år gamla fördes resonemang mellan författarna var avgränsningar skulle göras.
Beslut fattades om att fokusera på artiklar från 2000 och framåt, eftersom den
svenska forskningen som finns inom området i huvudsak är ifrån 1990-talet
(Hallonsten m fl, 1995; Wendt, 1995). Under de femton eller tjugo år som förflutit
sedan dess har det svenska samhället förändrats, exempelvis ser
befolkningsstrukturen annorlunda ut och människors matvanor och levnadssätt
kan ha förändrats. Även forskningens metoder och statistiska modeller kan ha
utvecklats. Därför var tanken att denna avgränsning skulle kunna ge ett nytt
synsätt på samband mellan karies och amning. En annan orsak till avgränsningen
var att fler och fler artiklar som var äldre än år 2000 var skriva i andra språk än
svenska, danska norska eller engelska. Detta skulle å ena sidan kunna ses som en
begränsning eftersom viktiga resultat har kunnat förbigås, å andra sidan kan det
antas att det skulle vara ett begränsat antal artiklar som var skrivna på språk som
också skulle kunna vara applicerbara i ett nutida svenskt sammanhang.
De artiklar som inkluderades i studien skulle handla om kariesutveckling hos barn
i förhållande till amning mer eller mindre än 1 år. Karies enligt samtliga
definitioner, med undantag för S-ECC inkluderades. Artiklar som enbart
studerade S-ECC i förhållande till amning, mer eller mindre än 1 år, exkluderades,
eftersom denna allvarliga form av karies är ovanlig bland barn i Sverige
(Socialstyrelsen, 2010). Å andra sidan är ojämlikheten i tandhälsa stor i Sverige,
vilket innebär att det internationellt sett är få barn som har karies, men de barn
som är drabbade kan ha svåra kariesskador (Socialstyrelsen, 2013c). De olika
definitionerna på karies som användes i studierna innefattar flera grader av
kariesangrepp. ECC omfattar enligt definitionen även initial karies (AAPD,
2011), medan dmft- och dmfs-index inte gör det (Socialstyrelsen, 2008). I några
artiklar följdes definitionerna medan andra artiklar använde modifierade begrepp.
En artikel i studien använde begreppen ”fillings or extractions” och en annan CCL
(cavitated caries lesions). Dessa många kariesdefinitioner orsakade problem i
jämförelserna mellan de olika studiernas metod och resultat. Vid
kvalitetsgranskningen av artiklarna bedömdes majoriteten som medelhöga, men
inom denna grupp artiklar fanns gradskillnader i kvaliteten. Bland de artiklar som
bedömdes ha hög kvalitet fanns inte denna gradskillnad.
De svenska generella råden om amning sträcker sig till 1 år eller längre
(Livsmedelsverket, 2013). Därför valdes brytpunkten vid amning 1 år eller längre
att jämföra med amning mindre än ett år eller ingen amning alls. Vid
inklusionsförfarandet har detta varit problematiskt eftersom de olika studiernas
beskrivningar kring längden på amningen definieras på olika vis. Beslut fattades
av författarna att inkludera studier där amningstidens längd har avgränsats vid ett
år, +/- 1 månad.
17
Amning är ett komplext forskningsområde på flera sätt och det är många faktorer
som kan påverka utfallet i amningsstudier. Det är en begränsad tid i ett barns liv
som bröstmjölk kan utgöra dess enda föda. Därefter börjar barns tänder exponeras
för annan mat och när kopplingar mellan amning och karies ska göras blir detta en
confounder. Amningens omfattning i termer av huruvida barnet de första sex
månaderna ges någon annat utöver amning eller när annan föda utöver
bröstmjölken börjar introduceras, är ur forskningssynpunkt svårhanterligt. WHO:s
definitioner av olika amningsomfattning, exclusive, predominantly och
complementary (WHO, 2014) har varit tänkta att vara till hjälp i
forskningssammanhang, men i många av de granskade artiklarna har inte någon
hänsyn tagits till detta. Därför fick amning helt eller delvis, det vill säga någon
amning i någon form, väljas redan i syfte och frågeställning till denna
litteraturstudie, och det innebär att resultat av den är svårvärderat. De olika
artiklarnas indelningar av amningstidens längd har också inneburit svårigheter vid
jämförelsen.
Artiklarna som ingår i denna litteraturstudie är alla observationsstudier och
majoriteten är retrospektiva. Alla retrospektiva studier medför bias och i detta fall
blir så kallad minnesbias påtaglig. Föräldrars minne bakåt i tiden vad gäller
amningstidens längd och när barnens tänder började borstas kan vara begränsat.
En amerikansk studie visade att de som ammat mindre än tre månader oftare
övervärderade amningslängden, medan de som ammat längre rapporterade mer
precist (Gillespie m fl, 2006). Studiedesignen innebär en begränsning i
bevisvärdet jämfört med de randomiserade kontrollerade studierna, RCT, som om
de är välgjord har högsta bevisvärdet (Nordenström, 2008). När det gäller amning
skulle en randomisering av mor-barn-par till olika amningslängd eller amning av
olika omfattning vara otänkbart eftersom det skulle vara oetiskt. En RCT finns
dock inom ämnesområdet, i Cochrane-sökningen hittades den så kallade
PROBIT-studien gjord i Vitryssland (Kramer m fl, 2007). Studien jämförde två
grupper barn varav en grupp föddes på sjukhus där vitrysska BB-traditioner
följdes och amningsstödet var begränsat, medan den andra gruppen barn föddes
på sjukhus där WHO:s projekt för amningsvänliga sjukhus införts. Fler barn på de
amningsvänliga sjukhusen ammades exklusivt och längre än de barn som föddes
på de sjukhus som fortsatte enligt tidigare rutiner. På så vis kunde en etiskt
försvarbar randomisering genomföras (a a). Denna studie kunde dock inte
inkluderas i litteraturstudien eftersom barnen vid tandundersökningen var äldre än
sex år (ca 6,5 år).
I de inkluderade studierna är barnens åldrar allt emellan 8 månader och 6 år.
Kariesprevalensen ökar med barns ålder (Milgrom m fl, 2000) varför det är
problematiskt att mäta den ökade risken alternativt sambanden upp till 6 års ålder
eftersom många fler barn ändå har karies vid 6 år än vid 2 år.
AAPD:s definition av ECC används i många internationella sammanhang och
innebär karies i mjölktänderna före sex års ålder (AAPD, 2011). Därav sattes den
övre gränsen för inklusion i studien vid 6 års ålder. I sökningarna erhölls många
relevanta artiklar, men följsamheten gentemot definitionen ledde även till att
några relevanta artiklar inte kunde inkluderas, bland annat den enda RCT:n inom
ämnet (Kramer m fl, 2007).
I litteraturstudiens tidiga skede ville författarna enbart inkludera studier som
statistiskt justerats för både tandhygien och övriga matvanor. Detta visade sig vara
svårt eftersom allt för många av artiklarna då skulle bli exkluderade. Justeringar
18
för dessa variabler har istället fått beaktas i evidensgraderingen. Tanken var också
i inledningsskedet att resultatet skulle presenteras i en metaanalys (SBU, 2013b),
men eftersom de olika studiernas analysmetoder var så skiftande blev det inte
genomförbart.
En av denna systematiska litteraturstudies styrkor är att granskningen av
artiklarna är gjorda av de båda författarna, med SBU:s granskningmallar för
observationsstudier (SBU, 2013b). Även SBU:s underlag för sammanvägd
bedömning användes för evidensgraderingen. Underlaget för evidensgradering
bygger på GRADE-systemet (Guyatt m fl, 2011). Två personers granskning och
evidensbedömning ger en ökad kvalitet och tillförlitlighet och valet att inte
modifiera SBU:s granskningsmallar, utan att använda dem i sin helhet, gjordes
utifrån att det gav författarna en större säkerhet i metodiken.
RESULTATDISKUSSION
I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s
rekommendationer om breastfeeding on demand (WHO, 2013). Inte sällan får
föräldrar råd om att begränsa amning efter att barnets tänder brutit fram. Mödrar
kan också avrådas från att amma på natten efter barnets ettårsdag
(Rikshandboken, 2013). Den goda intentionen med dessa råd är att förhindra
kariesutveckling, men kopplingen mellan amning och karies tenderar vara
komplex. Både karies och amning är ur forskningsperspektiv problematiska
områden eftersom ett stort antal faktorer kan ha inflytande på resultatet.
Denna litteraturstudies syfte var att undersöka om det fanns ett samband mellan
amning efter barnets första år och kariesutveckling före sex års ålder. Resultatet
mynnade ut i följande fyra motstridiga alternativ:
- ett samband fanns mellan karies och amning
- det fanns både en minskad och en ökad risk för karies
- ett potentiellt samband skulle kunna finnas mellan amning och karies
- det fanns inget samband mellan amning och kariesförekomst.
Utifrån detta resultat har det konstaterats att det inte varit möjligt att besvara
frågeställningen och att evidensen får anses vara otillräcklig för att hävda att
amning efter första levnadsåret ökar risken för kariesutveckling i barndomen. Inte
heller i den stora vitrysska RCT:n fann Kramer m fl (2007) någon skillnad mellan
de mer ammade barnen och de mindre ammade barnen. Barnen i de olika
grupperna hade vid 6,5 års ålder lika mycket karies. Kramer konkluderade att
amning varken skyddade mot eller ökade risken för karies (a a). I Holland fann
Weerheijm m fl (1998) att barn som ammades on demand upp i två-årsåldern inte
hade någon ökad risk för karies under förutsättning att barnens tänder borstades
med fluortandkräm (a a). Flera systematiska reviews har också konkluderat att det
inte finns någon evidens för att amningstidens längd skulle öka risken för
kariesutveckling (White, 2008; Valaitis m fl, 2000; Ribeiro m fl, 2004), däremot
visades i en annan systematisk review (Harris m fl, 2004) att amning i samband
med andra riskfaktorer kunde medföra en riskökning.
Amning under en längre tid är vanligare bland fattiga än bland rika i mindre
utvecklade länder, samtidigt förekommer karies i stor utsträckning i populationer
där det finns fattigdom och social utsatthet (Ribeiro m fl, 2004). Artiklarna i
19
denna litteraturstudie kom från nio olika länder som var placerade i de två översta
nivåerna i FN:s dokument Human development (UNDP, 2013). Sverige placerar
sig som nummer sju i dokumentet, medan de inkluderade studierna var gjorda i
länder vars placeringar spänner över nästan hela fältet. I dokumentet placeras
Australien på andra plats och Turkiet på nittionde plats. Fyra av artiklarna var
gjorda i Brasilien som innehar plats 85 i Human development (UNDP, 2013).
Detta innebar att många av artiklarnas kontext på många sätt var annorlunda
jämfört med den svenska, exempelvis finns skillnader i kariesprevalensen,
tillgången till tandvård och den ekonomiska situationen. De brasilianska studierna
uppvisade en markant högre kariesförekomst än vad Sverige har. Correa-Faria m
fl (2013) visade en kariesförekomst på 53,6% och i studien av Moura m fl (2006)
hade 44,3% av barnen karies, medan kariesförekomsten hos svenska barn är 4%
bland treåringarna och 21% bland sexåringarna (Socialstyrelsen, 2011).
I mer utvecklade länder är det i större utsträckning mödrar med högre utbildning
och bättre socioekonomisk situation som ammar mer och under längre period, än
mödrar som har lägre utbildning och sämre socioekonomisk situation (Rogers m
fl, 1997). Forskning har bekräftat att det förhåller sig så även i Sverige (Ekström
m fl, 2003; Flacking m fl, 2007). Däremot råder det omvända förhållandet i
mindre utvecklade länder. Där är det vanligare att mödrar med låg utbildning
ammar längre tid, jämfört med mödrar från samma land med högre utbildning
(Rogers m fl, 1997). De artiklar som i denna litteraturstudie pekade på ett
samband mellan karies och amning, var med undantag för Nobile m fl (2014)
baserade på studier gjorda i mindre priviligerade befolkningar eller
samhällsgrupper. Studien av Vazquez- Nava m fl, (2008) gjordes i Mexico och
Tiano m fl, (2009) i Brasilien. Paterson m fl, (2011) genomfördes på Nya
Zealand, som i sig är ett välmående land, men deltagarna i studien var ur en
minoritetsgrupp i landet. Studiepopulationerna har haft sämre tillgång till
tandvård, haft bristande tandborstningsvanor och i hög utsträckning ätit mat med
högt sockerinnehåll, vilket i sig ökar kariesrisken (Vazquez- Nava m fl, 2008;
Tiano m fl, 2009; Paterson mfl, 2011). I de fall justeringar för dessa faktorer inte
görs ger det resultat som ser som om att amning ger karies som kan vara fallet i
studien av Tiano m fl (2009). Kariesförekomsten bland barn ökar med stigande
ålder (Milgrom m fl, 2000; Nobile m fl, 2014;). Därför är det också viktigt att det
i statistiska analyser görs justeringar för barnens ålder, eftersom äldre barn i
studierna annars kan orsaka att det ser ut som att amning ger karies (a a). Det
faktum att flera av artiklarnas kontext skiljer sig från Sveriges kan anses påverka
överförbarheten. Nunes m fl (2012) menade å andra sidan att det kan ses som en
fördel att studier om samband mellan amning och karies görs i populationer där
både lång amning och karies är vanligt, under förutsättning att hierarkiska
modeller för justering av confounders används (a a).
Barns tandhälsa - såväl i Sverige som internationellt - påverkas av
socioekonomiska faktorer såsom föräldrars utbildningsnivå, invandrarbakgrund
och familjens ekonomi (Socialstyrelsen, 2013c). I många av de granskade
studierna visades socioekonomiska faktorer ha ett signifikant samband med karies
hos barn i förskoleåldern (Moura m fl, 2006; Tiano m fl, 2009; Correa-Faria m fl
2013; Hallett m fl, 2003; Iida m fl 2007; Nobile m fl 2014). Dessutom fanns det
också studier som pekade på att ju fattigare familj barnet växte upp i, desto
svårare grad på kariessjukdomen (Moura m fl, 2006; Iida m fl, 2007).
Föräldrarnas utbildningsnivå visade sig också ha samband med utveckling av
karies hos barn i förskoleåldern (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009; Tiano
20
m fl, 2009; Tanaka m fl, 2012; Nobile m fl 2014). Vidare hade barn till
invandrade föräldrar högre kariesförekomst än de barn vars föräldrar inte
invandrat (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009). Liknande resultat visade en
nyligen publicerad studie från Umeå (Stecksén-Blicks m fl, 2014). Fyraåringar
vars föräldrar hade invandrarbakgrund uppvisade mer karies, borstade tänderna
mer sällan och åt glass och sötsaker oftare än barn med föräldrar födda i Sverige
(a a). De inkluderade studierna visade som förväntat att det fanns en ökad risk för
kariesutveckling vid bristande tandhygien (Nunes m fl, 2012; Olilla m fl, 2007;
Correa-Faria m fl, 2012; Vazquez-Nava m fl, 2008). I Sverige finns samband
mellan föräldrars tandhälsa och barnens (Socialstyrelsen, 2013c) och detta sågs
också i studierna av Paterson m fl (2011) och Ersin m fl (2006).
Inga konklusiva forskningsresultat finns kring hur amning efter ett års ålder
inverkar på kariesförekomsten, däremot finns det tydliga indikationer på att
socioekonomiska faktorer och tandhygien har stor inverkan. Med den
utgångspunkten kan det då konstateras att det är mycket viktigt att främja god
tandhygien och goda matvanor, oavsett om barnet ammas efter ett års ålder eller
inte.
WHO (2013) råder till amning upp till två års ålder eller längre, men den
svenska normen för amningstidens bortre gräns verkar infinna sig strax före
barnets första födelsedag (Amningshjälpen, 2014; Hazelius, 2009). När det
skrivs om amning som faller utanför denna norm, används ofta uttryck med
negativ klang, såsom ”täta skvättar” (Folktandvården Kronoberg, 2010),
”snuttamning,”då barnet använder bröstet som tröstnapp (Folktandvården
Skåne, 2012) och”småsnutta i tid och otid” (Hagelin m fl, 2007). I
Rikshandboken för barnhälsovård (2014) finns uttrycket ”använda mamma
som napp.” Mödrar som ammar längre än normen i det samhälle hon lever i
kan uppleva sig stigmatiserad (Sinnott, 2010). Många blir ”garderobs-
ammare,” det blir en hemlighet för utomstående att barnet ammas (a a). Även i
vårdsituationer kan kvinnor hålla amningen hemlig av rädsla för ogillande
eller för att bli övertalade att sluta amma (Dettwyler, 2004). Mödrar som
ammar längre än ett år kan få höra att det inte finns någon näring i mjölken,
men studier har visat att fetthalten i mjölken ökar efter ett års amning (Mandel
m fl, 2005). Likaså har studier visat att amning under längre tid gynnar
anknytning och utveckling (Viberg & Viberg, 2003).
WHO: s råd om amning upp till två års ålder är för den enskilda kvinnan på intet
sätt tvingande (WHO, 2013). Det är kvinnans eget beslut om och hur länge hon
vill amma. Amningsrådgivning inom barnhälsovården bör anpassas efter
individuella behov oavsett om amningstiden är kortare eller längre.
Barnhälsovården har också en viktig uppgift i att motverka sociala klyftor i
samhället och att informera om vikten av att borsta barns tänder efter att de brutit
fram.
21
SLUTSATSER
Motstridiga råd kring amning och karies kan vara förvirrande för föräldrar.
Om råden inte baseras på evidens finns risk att föräldrar tappar förtroende för
de instanser som främjar barns hälsa. Ytterligare studier i en kontext som
motsvarar svenska förhållanden krävs för att klarlägga eventuella samband
mellan amning och karies.
22
REFERENSER
American Academy of Pediatric Dentistry, (2011) Policy on Early Childhood
Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies Oral
health policies.
>http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_ECCClassifications.pdf<
(2013-11-15)
American Academy of Pediatric, (2012) Breastfeeding and the use of human milk.
Journal of the American academy of pediatrics, 129, 827-842.
Amningshjälpen, (2014) Långtidsamning
>http://www.amningshjalpen.se/30-har-far-du-hjalp/amma-flera/106-
langtidsamning< (2014-05-18)
Birkhed D, Imfeld T, Edwardsson S, (1993) pH changes in human dental plaque
from lactose and milk before and after adaption. Caries Research 27, 43-50.
Büchner FL, Hoekstra J, van Rossum CTM, (2007) RIVM report
350040002/2007. Health gain and economic evaluation of breastfeeding
policies
Campus G, Solinas G, Strohmenger L, Cagetti M G, Senna A, Minelli L,
Majori S, Montagna M T, Reali D, Castiglia P, (2009) National Pathfinder Survey
on Children´s Oral Health in Italy: Pattern and Severity of Caries Disease in 4-
Year-Olds, Caries Research 43, 155-162.
Correa-Faria P, Martins P A, Vieira-Andrade R G, Marques L S,
Ramos-Jorge M L, (2013) Pediatric dentistry, 27, 356-362,
Dettwyler KA, (2004) When to wean: Biological Versus Cultural Perspectives.
Clinical Obstetrics and gynecology, 47 (3), 712-723.
Ekström A, Widström A M, Nissen E, (2003) Duration of Breastfeeding in
Swedish Primiparous and Multiparous Women. Journal of Human Lactation,
19 (2), 172-178.
Else-Quest N M, Shibley Hyde J, Clark R, (2003) Breastfeeding, bonding and the
mother-infant relationship. Merrill-Palmer Quarterly 4(49), 495-517.
Erickson P R, Mazhari E, (1999) Investigation of the role of human breast milk in
caries development. Pediatric Dentistry 21(2), 86-90.
Ersin N K, Eronat N, Cogulu D, Uzel A, Aksit S, (2006) Association of Maternal-
Child Characteristics as a Factor in Early Childhood Caries and Salivary Bacterial
Counts, Journal of Dentistry for Children, 73, 105-111.
Ferguson D, Bishara S E, (2001) Dental Arch Development. Bishara S E,
Textbook of Orthodontics. (First edition). Iowa, USA, s 61-65.
23
Flacking R, Dykes F, Ewald U, (2010) The influence of fathers’ socioeconomic
status and paternity leave on breastfeeding duration: A population-based cohort
study. Scandinavian Journal of Public Health 38(4), 337-343.
Flacking R, Hedberg Nyqvist K, Ewald U, (2007) Effects of socioeconomic status
on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. European
Journal of Public Health 17(6), 579-584.
Folktandvården Kronoberg (2010) Riktlinjer för barn- och ungdomstandvård
>http://www.ltkronoberg.se/upload/Bilder/Tandvard/Barntandvård/Barntandv%20
riktlinj%20100530.pdf< (2013-11-07)
Folktandvården Skåne, (2012) Lilla tandboken.
Folktandvården Skåne, (2013) Några råd om barns tänder.
Foster H, Fitzgerald J, (2005) Dental disease in children with cronic illness.
Archives of Disease in Childhood 90, 703-708.
Gillespie B, dArcy H, Schwartz K, Bobo J K, Foxman B, (2006) Recall of age of
weaning and other breastfeeding variables. International Breastfeeding Journal
1:4
Guyatt G, Oxman A D, Akl E A, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter
Y, Glasziou P, deBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann
HJ, (2011) GRADE guidelines: 1. Introduction – GRADE evidence profiles and
summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology 64, 383-394.
Hagelin E, Magnusson M, Sundelin C, (2007) Barnhälsovård. Stockholm: Liber
Hallett K B, O´Rourke P K, (2003) Social and behavioural determinants of early
childhood caries, Australia Dental Journal 48, 27-33.
Hallonsten AL, Wendt LK, Mejàre I, Birkhed D, Håkansson C, Lindvall AM,
Edwardsson S, Koch G (1995) Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-
month-old Swedish children. International Journal of Pediatric Dentistry, 5, 149-
155.
Harris R, Nicoll A D, Adair P M, Pine C M, (2004) Risk factors for dental caries
in young children: a systematic review of the litterature. Community dental health,
21,71-85.
Hazelius K, (2009, opublicerad) Standardmjölk. Om amning och normalitet.
C-uppsats Institutionen för kulturvetenskaper, Etnologiska avdelningen; Lunds
universitet.
Horta B L, Victora C G, (2013) Long term effects of breastfeeding. A systematic
review. Geneve, Schweiz: WHO.
Iida H, Auinger P, Billings R J, Weltzman M, (2007) Association Between Infant
Breastfeeding and Early Childhood Caries in the United States. Pediatrics 120,
943-953
24
Kommissionen för sociala bestämningsfaktorer för hälsa, (2008) Utjämna
hälsoskillnaderna inom en generation. (Svensk översättning av WHO-rapport)
Östersund: Statens folkhälsoinstitut
Koranen, kapitel 2, vers 233
Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich, Zhang X, Shisko G, Muller-
Bolla M, Platt RW (2007) Breast-feeding on Dental caries in Early School-Age
Children. Caries Research, 41, 484-488
Lamas, M, Gonzales A, Barberia E, Garcia-Godoy F (2003) Relationship between
feeding habits and mutans streptococci colonization in a group of Spanish
children aged 15- 20 months. American Journal of Dentistry 16, 9A-12A
Livsmedelsverket, (2013) Mat och näring - Spädbarn
>http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad/Spadbarn/< (2013-11-06)
Magnusson M, Blennow M, Hagelin E, Sundelin C, (2009) Barnhälsovård – att
främja barns hälsa. Stockholm: Liber
Mandel D, Lubetzky R, Dollberg S, Barak S, Mimouni F B, (2005) Fat and
energy contents of expressed human breast milk in prolonged lactation, Pediatrics
116, 432-435.
Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, (2004a) Erruption of the Teeth: Local
Systemic and Congenital Factors That Influence the Process. I: Mc Donald R E,
Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th edition).
Missouri, USA, s 174-202.
Mc Donald R E, Avery D R, Stookey G K (2004b) Dental Caries in the Child and
Adolescent. I: Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and
adolescent.(8th edition). Missouri, USA, s 203- 235.
Messer L B, Mekertichian K (2003). Fluoride modalities. Cameron A C, Widmer
R P (2003). Handbook of Pediatric Dentistry. Australien Academy of Pediatric
Dentistry. Australien. s 28-43
Milgrom P, Riedy CA, Weinstein P, Tanner AC, Manibusan L, Bruss J, (2000)
Dental caries and its relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet and oral
hygiene in 6- to 36-month-old children. Community Dentistry and Oral
Epidemiology. 28(4), 295-306.
Moura LFAD, Moura MS, Toledo OA, (2006) Dental Caries In Children That
Participated In A Dental Program Providing Mother And Child Care. Journal of
Applied Oral Science, 14, 53-60
Niemi D L, (2010) Host ligands and oral bacterial adhesion – Studies on
phophorylated polypeptides and gp-340 in saliva and milk. Odontologiska
fakulteten: Umeå Universitet.
25
Nobile C, Fortunato L, Bianco A, Pileggi C, Pavia C, (2014) Pattern and severity
of early childhood caries in Southern Italy: a preschool-based cross-sectional
study. BMC Public Health, 14:206
Nordenström J, (2008) Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår.
Stockholm, Sverige: Karolinska institutet University Press.
Nunes AMM, Alves CMC, Araújo FB, Ortiz TML, Ribeiro MRC, Silva AAM,
Ribeiro CCC, (2012) Association between prolonged breast.feeding and early
childhood caries: a hierarchical approach. Community Dentistry And oral
Epidemilogy, 40, 542-549.
Ollila P, Larmas M, (2007) A seven-year survival analysis of caries onset in
primary second molars and permanent first molars in different caries risk groups
determined at age two years. Avta Odontologica Scandinavica, 65, 29-35
Palmer B, (2000) Breastfeeding and Infant Caries: No Connection. The Newsletter
of the Academy of Breastfeeding Medicine, 6, (4) 27 och 31.
Paterson JE, Gao W, Sundborn G, (20119 Maternal self-report of oral health in
six-year-old Pacific children from South Auckland, New Zealand. Community
Dentistry And oral Epidemilogy, 39, 19-28
Price A W, (2010) Nutrition and Physical Degeneration. A Comparison of
Primitive and Modern Diets and Their Effects. Oxford, Storbritannien:
Benediction Classics
Ribeiro N M, Ribeiro M A , (2004) Breastfeeding and early childhood caries: a
critical review. Jornal de Pediatria, 5, 199-210.
Rikshandboken Barnhälsovård, (2013) Förebyggande insatser.
>http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Forebyggande-<
(2013-11-06)
Rikshandboken Barnhälsovård, (2014) Råd om amning ur ett tandhälsoperspektiv
>http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Rad-om-amning-ur-ett-
tandhalsoperspektiv/< (2014-05-18)
Riordan J, (2005) Breast-related problems. I: Riordan J, Breastfeeding and human
lactation.(third edition)Boston, USA: Jones and Barlett s 247-273.
Rogers I S, Emmett P M, Golding J, (1997) The incidence and the duration of
breastfeeding. Early human development 49, 45-74.
Salanitri S, Seow WK, (2013) Developmental enamel defects in the primary
dentition: aetiology and clinical management. Australian Dental Journal, 58(2)
133-140.
SBU, (2002) Att förebygga karies – en systematisk litteraturöversikt, Stockholm:
Statens beredning för medicinsk utvardering.
>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Att-forebygga-karies/< (2013-11-18)
26
SBU, (2013a) Sedering jämfört med narkos vid tandbehandling av barn och
ungdomar. >www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Sedering-jamfort-med-
generell-anestesi-vid-tandbehandling-av-barn-och-ungdomar-/#originalrapporten<
(2014-05-13)
SBU, (2013b) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvård. En handbok Version
2013-05-16 Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvardering.
>http://www.sbu.se/metodbok< (2013-10-11).
Sinnott A, (2010) Breastfeeding older children. London, Storbritannien: Free
Association Books.
Socialstyrelsen, (2008) Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars
tandhälsa.
Socialstyrelsen, (2010) Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år
2008.
Socialstyrelsen, (2011) Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska
uppgifter från 2010.
Socialstyrelsen, (2013a) Tandvårdsriktlinjer
>http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/centrala-
rekommendationer/karies< (2013-11-15)
Socialstyrelsen, (2013b) Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2011.
Socialstyrelsen, (2013c) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga.
Socialstyrelsen, (2014) Vägledning för barnhälsovården.
Stecksén-Blicks C, Hasslöf P, Kieri C, Widman Kjerstin (2014) Caries and
background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to
immigrant status. Acta Odontologica Scandinavia, (Epub ahead of print), 1-
7(2013-05-18).
Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Wilett WC, Manson JE, Michels KB, (2005)
Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. The Journal of the
American Medical Association 294(20), 2601-2610.
Tanaka K, Miyake Yoshihiro, (2012) Association Between Breastfeeding and
Dental Caries In Japanese Children. Journal of Epidemilogi, 22, 72-77.
Tanaka K, Miyake Yoshihiro, Sasaki S, Hirota Y, (2013) Infant feeding practice
and Risk of Dental Caries in Japan: The Osaka Maternal and Child Health Study.
Pediatric Dentistry, 3, 267-271.
Tandvårdslagen 1985:125
Tiano AVP, Moimaz SAS, Saliba O, Saliba NA, (2009) Dental Caries Prevalence
in Children up to 36 months of age Attending Daycare Centers in Municipalities
with Different Water Fluoride Content. Journal of Applied Oral Science, 17,
39-44
27
United Nations Development Programme, (2013) Human development report
2013. The rise of the south: Human Progress in a Divers World. New York, USA.
Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J, (2000) A systematic
review of the relationship between breast-feeding and nursing caries. Canadian
Journal of Public Health, 91 (6), 411-417.
Vázquez-Nava F, Vázquez REM, Saldivar GAH, Beltrán GFJ, Almeida AVM,
Vázquez RCF, (2008) Allergic Rhinitis, Feeding and Oral Habits, Toothbrushing
and Socioeconomic Status. Caries Research, 42, 141-147
Viberg L, Viberg M, (2003) Nallen i psykologin: en prospektiv studie med fokus
på barns användning av övergångsobjekt. Institutionen för psykologi: Lunds
universitet.
Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BF, Euwe HC, Groen HJ, (1998)
Prolonged demand breast-feeding and nursing caries. Caries Research 32 (1), 46-
50.
Wendt LK, (1995) On oral health in Infants and Toddlers. Odontologiska
fakulteten: Göteborgs universitet.
Wennhall I, Mårtensson E-M, Sjunesson I, Persson G, Mattsson I, Twetman S,
Schröder U, (2004) Utsikt från vårt Rosengård. Tandläkartidningen 96 (13), 60-
63.
White V, (2008) Breastfeeding and the risk of early childhood caries. Evidence-
Based Dentistry, 9, 86-88.
WHO (2003) Global strategy for infant and young child feeding. Geneve:
Schweiz
WHO, (2013) Maternal, newborn, child and adolescent health
>http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeedi
ng/en/index.html< (2013-11-06)
WHO, (2014) The World Health Organization’s infant feeding recommendation
>http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/en/< (2014-
05-12)
Wright G, (2004) Nonpharmacologic Management of Children´s Behaviors. I: Mc
Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th
edition). Missouri, USA, s 33-49.
Zheng T, Duan L, Liu Y, Zhang B, Wang Y, Chen Y, Zhang Y, Owens P H,
(2000) Lactation reduces breast cancer risk in Shandong Province, China.
American Journal of Epidemiology 152 (12), 1129-1135.
28
Bilaga 1
Sökning genom databasen Pub Med 2014-03-10
Sökblock 1
Nr Sökord Antal
artiklar
1 Infant 971157
2 Infant (MeSH Terms) 921914
3 Children 1904281
4 Child 1728922
5 Child (MeSH Terms) 1516330
6 Toddlers 4348
7 (((((infant) OR infant[MeSH Terms]) OR children) OR child) OR
child[MeSH Terms]) OR toddlers"
2297585
Sökblock 2
8 Breastfeeding 36020
9 Breast feeding (MeSH terms) 25530
10 Human milk 26419
11 Milk, human ( MeSH Terms) 15241
12 Lactation 72448
13 Lactation (MeSH Terms) 56190
14 “(((((breastfeeding) OR breast feeding[MeSH Terms]) OR human milk)
OR milk, human[MeSH Terms]) OR lactation)
93931
Sökblock 3
15 Caries 47549
16 Dental caries (MeSH Terms) 45503
17 Dental caries 36171
18 ECC 3411
19 “(((caries) OR dental caries[MeSH Terms]) OR dental caries) OR ECC" 50581
Kombination av sökblock 1, sökblock 2, sökblock 3
20 “((((((((infant) OR infant[MeSH Terms]) OR children) OR child) OR
child[MeSH Terms]) OR toddlers)) AND (((((breastfeeding) OR breast
feeding[MeSH Terms]) OR human milk) OR milk, human[MeSH Terms])
OR lactation) AND (((caries) OR dental caries[MeSH Terms]) OR dental
caries) OR ECC"
365
29
Bilaga 2
Sökning genom databasen Cinahl 2014-03-11
Sökblock 1
Nr Sökord Antal
artiklar
S 1 Infant* 178111
S2 (MH "Infant") 75625
S3 Child* 632484
S4 (MH "Child") 198568
S5 Children* 311231
S6 Toddlers* 6135
S7 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 652023
Sökblock 2
S8 breastfeeding* 15414
S9 (MH "Breast Feeding") 11464
S10 human milk* 4379
S11 (MH "Milk, Human") 2543
S12 lactation* 8138
S13 (MH "Lactation") 1561
S14 S8 OR S9 OR S10 OR S11 OR S12 OR S13 25930
Sökblock 3
S15 caries* 7339
S16 dental caries* 5891
S17 (MH "Dental Caries") 4433
S18 ECC* 11043
S19 S15 OR S16 OR S17 OR S18 18231
Kombination av sökblock 1, sökblock 2, sökblock 3
S20 S7 AND S14 AND S19 305
30
Bilaga 3
Artiklar som är exkluderade från PubMed och Cinahl.
Författare
År
Land
Syfte Exkluderingsorsak
Azevedo m fl,
2005
Brasilien
Undersöker sambandet mellan
amning och S-ECC.
Studien fokuserar på S-ECC.
Bankel m fl,
2011
Sverige
Syftet i denna studie var att
undersöka hur många barn som
hade utvecklat karies mellan två
och tre års ålder.
Oklart hur lång tid barnen har
ammats.
Behrendt m fl,
2001
Tyskland
I denna studie undersökas
möjliga orsaker till karies.
Barnen har redan karies. Inga
jämförelser mellan olika
amningslängd utan med
flaskmatning.
Bissar m fl
Tyskland
2013
Undersökning av sambandet
mellan olika variabler och S-
ECC.
Studien fokuserar på S-ECC.
Bray m fl,
2013
USA
Syftet i denna studie var att se
hur riskfaktorer ökade risken för
karies.
Skiljer inte på flaskmatning och
amning.
Caplan m fl,
2008
USA
Syftet med denna studie var att
undersöka om amning eller
flaskmatning skyddar mot ECC.
Handlar mest om flaskmatning.
Chan m fl,
2002
Hong Kong
I denna studie samlas data om
barns matvanor och tandhälsa.
Skiljer inte på flaskmatning och
amning.
Colak m fl,
2013
Turkiet
Beskriver ECC förekomsten. Exkluderas för att de inte är en
studie.
Dini m fl,
2000
Brasilien
Undersöker sambandet mellan
förekomsten av karies och socio-
demografiska förhållanden.
Amningstidens längd var mer eller
mindre än 24 månader.
Dye m fl,
2004
USA
Undersöker samband mellan
matvanor och karies hos barn
som är två till tre år.
Anger inte amningstidens längd.
Feldens m fl,
2007
Brasilien
Undersöker hur hälsorådgivning
påverkar förekomsten av amning
och prevalensen av karies
Oklart hur många av de barn som
ammades över 1 år som hade karies
Feldens m fl,
2010a
Brasilien
Uppföljning på ovanstående
studie från 2007.
Som ovan
Feldens m fl,
2010b
Brasilien
Undersöker sambandet mellan
barns matvanor under första
levnadsåret och förekomsten av
S-ECC.
Studien fokuserar på S-ECC.
31
Feldens m fl,
2012
Brasilien
Studerar moderns
utbildningsnivå i förhållande till
barns kariesutveckling
Svarar ej på syftet.
Fracasso
m fl,
2005
Brasilien
Studien studerar hur
hälsorådgivning påverkar
amningsförekomst, olika
sugvanor och karies.
Svarar ej på syftet
Hallett m fl,
2002
Australien
Undersöker socioekonomiska
riskfaktorer för kariesutveckling
Amningstidens längd var mer eller
mindre än 24 månader
Harris m fl,
2004
Irland
Systematisk litteraturstudie om
riskfaktorer för kariesutveckling.
Inkluderar länder som exkluderas i
aktuell studie.
Hong m fl,
2013
Singapore
Studerar tandhälsan hos
förskolebarn och identifierar
riskfaktorer för karies.
Amningstidens längd var mer eller
mindre än tio månader.
Johansson
m fl,
2011
USA
Undersökning av sambandet
mellan småätande (inklusive
amning) och karies.
Oklart hur kariesfrekvensen är
bland barn som ammats mindre än
ett år.
Kumarihamy
m fl,
2011
Sri Lanka
Undersöker förekomsten av
ECC hos barn åldern ett till två
år.
Oklart hur länge barnen är
ammades.
Lamas m fl,
2003
Japan
Undersökning av förekomsten
av Mutans streptokocker hos
barn och sambandet med
matvanor (inklusive amning).
Oklart hur länge barnen är
ammades.
Livny m fl,
2007
Israel
Undersökning av förekomsten
av ECC hos beduiner.
Oklart hur lång amningstiden var.
Majorana m fl,
2014
Italien
Undersöker om det finns ett
samband mellan barn
uppfödningssätt, rökexponering
och ECC.
Ingen jämförelse mellan amning
mer eller mindre än 12 månader är
gjord eftersom få barn (9 st)
ammades mer än 12 månader.
Maupome m
fl,
2011
USA
En interventionsstudie bland
indianer där intentionen var att
öka amningens längd samt att
undersöka kariesutveckling hos
barnen.
Oklart hur många barn som
ammades.
Mohebbi m fl,
2008
Iran
Undersöker hur matvanor och
sockerintag påverkar
förekomsten av ECC hos barn
som är ammas.
Amningstidens längd är mer eller
mindre än sex månader.
Nishimura m
fl,
2008
Japan
Screening av karies bland barn
som är 18 månader, två år och
tre en halv år.
Skiljer ej på amning och
flaskmatning.
Ramalingam
m fl
2004
Review över ECC Svarar ej på syftet
32
Singapore
Ribeiro m fl,
2004
Brasilien
Review över sambandet mellan
amning och karies
Inkluderar länder som exkluderas i
aktuell studie.
Rosenblatt m
fl,
2004
Brasilien
Undersöker förekomsten av
ECC hos barn i lägre socio-
ekonomiska förhållanden.
Amningstidens längd är mer eller
mindre än 6 månader.
Santos m fl,
2002
Brasilien
Undersökning av förekomsten
av ECC hos barn från 0-36
månader samt riskfaktorer för
ECC.
Skiljer ej på amning och
flaskmatning.
Schluter m fl,
2007
Nya Zealand
Undersöker kariesprevalensen
och riskfaktorer bland 4-åriga
barn på Nya Zealand som
invandrat från Stillahavsöarna
Samma kohortstudie men med ett
senare rapporterat resultat har
inkluderats i aktuell studie
Slabsinskiene
m fl,
2010
Litauen
Undersöker förekomsten av
ECC och S-ECC hos barn som
är tre år.
Studien fokuserar på S-ECC.
Spitz m fl,
2006
USA
Undersöker sambandet mellan
barns beteende och risken för att
utveckla ECC.
Svarar ej på syftet.
Stevens m fl,
2004
Storbrittanien
Kvalitativ studie kring mor-barn
interaktionens påverkan på ECC.
Svarar ej på syftet.
Tiberia m fl,
2007
Kanada
Undersökning av barn som söker
tandvård för ECC.
Svarar ej på syftet
Vadiakas m fl,
2008
Grekland
En review om ECC och S-ECC. Ingen systematisk review.
Valaitis m fl,
2000
Canada
Systematisk review om
sambandet mellan amning och
ECC.
Inkluderar länder som exkluderas i
aktuell studie.
Weber m fl
2007
USA
Undersökning av barn med
karies vars mödrar var
medlemmar i en amningssupport
grupp (La Leach League).
Ingen information om kariesfria
barn som ammats kortare tid än 12
månader.
Werneck m fl,
2008
Canada
Undersökning av hur tandvård
påverkar utvecklingen av ECC.
Oklart hur lång tid barnen är
ammade.
Wyne m fl,
2002
Saudia
Arabien
Studerar matvanor hos barn som
har karies.
Svarar ej på syftet
Yonezu m fl,
2006a
Japan
Undersöker effekterna av
amning och flaskmatning på
kariesutveckling.
Barnen är ammade mer eller
mindre än18 månader.
Yonezu m fl,
2006b
Japan
Uppföljning på ovanstående
studie
Som ovan.
33
Ölmez m fl,
2002
Turkiet
Undersöker samband mellan
uppfödningssätt, föräldrarnas
utbildningsnivå, tandhygien och
kariesutveckling
Oklart hur många barn som är
ammade.
Ölmez m fl,
2003
Turkiet
Undersöker barn som har ECC
beträffande kolonisation av
Mutans streptokocker
Svarar ej på syftet
Özer m fl,
2011
Turkiet
Undersöker riskfaktorer för
utveckling av ECC
Enbart två barn i studien ammades
12 månader eller längre.
Bilaga 4 Inkluderade artiklar
Författare
Årtal
Land
Syfte Design Deltagare Bortfall Resultat Studiekvalitet/
Kommentar
Campus m fl,
2009 Italien
Riskfaktorer för
kariesutveckling undersöktes. Barn som
ammats mer än 13
månader jämfördes med
barn som ammats 13
månader eller mindre.
Tvärsnittsstudie N=5538
Studiens deltagare var 4-åriga barn
2665 flickor och
2518 pojkar.
Bortfall:129 barn.
5667 barn inbjöds att delta i studien.
88 barn saknade
medgivande från
föräldrar och 41 var
inte närvarande i
skolan när
undersökningen
skulle ske.
21,6% av barnen hade karies.
I ojusterat resultat hade 23,7%
av barnen som ammats mer än
13 månader karies och
20,7% av barn som ammats 13
månader eller mindre hade
karies.
p-värde <0,05
Efter justering med
multivariabel analys ZINB
visades ingen signifikans.
Medelhög kvalitet
Tandundersökning och
frågeformulär till
föräldrar.
Correa-Faria m
fl, 2013
Brasilien
Studien undersökte
kariesprevalensen och
riskfaktorer relaterade till
sociodemografiska
variabler, oral hygien
och barn- relaterade
aspekter. Barn som
ammats mer än 12
månader jämfördes med
barn som ammats mindre
än 6 månader och de som ammats 6 och 12
månader.
Tvärsnitts-studie.
N=593 barn. I
samband med en
vaccinationskampanj
rekryterades 3–5
åriga barn
311 flickor och 282
pojkar.
Inget bortfall
beskrivet.
53,6% av barnen hade ECC.
I ojusterat material hade
60 % av barnen som var
ammade mer än 12 månader
ECC, jämfört med 48,6 % som
ammats mindre än 6 månader
och 47,7% som ammats 6 – 12
månader.
p < 0.05.
Efter justering för ålder,
bostadsort, föräldrars
utbildningsnivå, antalet barn i
familjen och moderns ålder vid
barnets födelse visades ingen
signifikans.
Medelhög kvalitet
Tandundersökning och
intervju av föräldrarna.
Endast vartannat barn i
studien tand-undersöktes.
Ersin m fl
2006
Turkiet
Studien undersökte
kariesprevalensen och
oral bakterieflora i
förhållande till
sociodemografiska
faktorer och
uppfödningssätt.
Tvärsnittsstudie N= 101 barn.
Studiens deltagare
var barn som var 15-
35 månader.
48 flickor och
53 pojkar.
Inget bortfall
beskrivet.
9 % (N=9) av barnen hade
karies.
Barn som ammats längre än 12
månader (45 barn) hade
medelvärde dfs 0,40, barn som
ammats under tolv månader (56
barn) hade medelvärde dfs 0,30.
Resultatet visade ingen statistisk
signifikans.
Medelhög kvalitet
Tandundersökning och
intervju med föräldrar.
50% av barnen i studien
borstade tänder
regelbundet.
Hallett m fl,
2003
Australien
Undersökte om det fanns
koppling mellan ECC
och uppfödningssätt,
sociala faktorer samt
tandhygien.
Tvärsnittsstudie.
N= 2515 barn.
Studiens deltagare
var 4-5-åriga barn
1193 flickor och
1307 pojkar.
Bortfallet inte
beskrivet. Ett
bortfall på 15 barn
är utläst i
tabellernas variabler
för kön.
30,7% av 4-åringarna och
34,9% av 5-åringarna hade
ECC.
Prevalens ECC i förhållande till
amningslängd
Inte ammad: 40,0% < 3 mån: 36,2%
3-6 mån: 29,1%
7-12 mån: 29,4%
>13 mån: 34,2%
p = 0,001
Resultat justerat i en mutivariat
regressions-analys, med en
hierarkisk ansats visade i
förhållande till amningslängd:
Inte ammad: OR 1,0
< 3mån: OR 1,0 CI 0,7-1,3 p = 0,9
3-6 mån: OR 0,7
CI 0,5-1,0 p= 0,05
7-12 mån: OR 1,0
CI 0,7-1,4 p= 0,9
>13 mån: OR 1,5
CI 0,9-2,3 p=0,09
Medelhög kvalitet
Tandundersökning och
frågeformulär.
Regionen som
undersökningen gjordes i motsvarade den
demografiska
sammansättningen i hela
Australien.
Iida m fl, 2007
USA
Undersöka kopplingar
mellan kariesutveckling och amning i förhållande
till riskfaktorer
Barn som ammats mer än
ett år jämfördes med
barn som ammats mindre
än ett år, eller inte
ammats alls.
Tvärsnittstudie
N= 1576 barn
Studiens deltagare var barn, 2-5 år,
783 flickor och
793 pojkar.
Bortfall beskevs
inte
I studien hade 27,5% av barnen
karies.
Prevalens ECC i förhållande till
amningslängd
Inte ammad: 32,3%
< 1 mån: 26,6%
1 - < 4 mån: 22,2%
4 - < 6 mån: 24,9%
6 - < 1år: 20,6%
> - 1år: 32,8%
p = 0,01
Efter justering i en multivariabel
analys visades ingen signifikans
för att amningstidens längd
kunde kopplas till varken en
ökad eller minskad risk för
karies.
Inte ammad: OR 1,00
< 1 mån: OR 0,95
CI 0,54-1,67
1 - < 4 mån: OR 0,83
CI 0,49-1,41
4 - < 6 mån: OR 0,94 CI 0,42-2,11
6 - < 1år: OR 0,80
CI 0,42-1,56
> - 1år: OR 1,43
CI 0,83-2,48
Hög kvalitet
Registerutdrag från
intervju med föräldrar
och tandundersökning.
Moura m fl,
2006
Brasilien
Kariesfrekvensen
undersöktes hos barn
som tidigare ingått i ett
hälsoprojekt.
Amningstidens längd
studerades i förhållande till kariesfrekvensen.
Tvärsnittsstudie
N=343
Studiens deltagare
var barn 3–6 år.
174 flickor och 169
pojkar.
Bortfall n=1458
Föräldrar till 1801
tillfrågades och 343
valde att delta.
44,3% av barnen i studien hade
karies.
57,8 % av barnen som ammats
mer än 12 månader hade karies.
För barn som ammats kortare tid än 12 månader var
procentsatsen 41,9%.
Medelhög kvalitet
Inte justerat för
confounders
Intervju och tandundersökning.
Nobile m fl,
2014 Italien
Undersökte prevalensen
av karies och identifiera riskfaktorer.
Tvärsnittsstudie N=515
Studiens deltagare var barn 36-71
månader.
253 flickor och 262
pojkar.
Bortfall= 125 barn.
640 barn inbjöds i studien, men 125
barn deltog inte
eftersom de
antingen inte var på
förskolan den dagen
undersökningarna
skulle göras eller
för att de saknade
sina föräldrars
medgivande.
19% hade ECC
Prevalens ECC i förhållande till
amningslängd
Inte ammad: 15,8%
< 4 mån: 18,7%
5-10 mån: 12,2%
11-19 mån: 20,1%
> 20 mån: 30,8%
p = 0,019 (Fischer)
Justering i en multipel logistisk regressions modell visade att
prevalensen för ECC ökade med
längden på amningstiden:
OR 1, 26, CI 1,01-1,57,
p=0,039.
Hög kvalitet
Frågeformulär och
tandundersökning
Justerat för barnet ålder,
föräldrarnas utbildning,
napp, flaska,
tandundersökningar,
men har inte justerat för
övriga matvanor, förutom
sockerintag.
Nunes m fl 2012
Brasilien
Undersökte huruvida det
fanns ett samband mellan
amning och karies. Barn
som ammats 12 månader
eller längre jämfördes
med barn som ammats
kortare tid än 12 månader.
Retrospektiv
kohortstudie.
N=260 barn
Deltagarna i studien
var barn18 – 42
månader.
Bortfall: 19 barn
fullföljde inte hela
studie-proceduren.
31,5% av barnen i studien hade
karies.
Amning 12 månader eller längre
kunde inte kopplas till en ökad
risk för karies jämfört med
amning kortare än 12 månader. IDR1,15 (incidence density rate
ratio) CI 0,84- 1,59, p=0,363
Hög kvalitet
Regressionsmodellen
med en hierarkisk ansats
Tandundersökning och
frågeformulär
49 barn ammades under
studietiden
Olilla m fl,
2007
Finland
Undersökning av
huruvida riskfaktorer vid
två års ålder kan
prediktera
kariesutveckling under
en uppföljningstid på sju
år. Studien undersökte
även samband mellan olika riskfaktorer och
karies-utveckling.
Longitudinell
kohortstudie.
N=183 barn,
Deltagarna i studien
var barn
1 – 4 år.
Bortfall: 8 barns
uppgifter var inte
tillgängliga.
Vid två års ålder hade 10,8 % av
barnen i studien karies och vid
sex års ålder hade 33,7% karies.
I en prediktionsmodell (Survival
analysis)för kariesutveckling
har barnen jämförts. Ingen ökad
kariesrisk för barn som var ammade 12 månader eller mer
jämfört med de barn som är
ammats kortare tid kunde ses.
Tabeller finns, men inga som
går att extrahera några mätdata
ifrån.
Hög kvalitet
Journaluppgifter från
barnens tandjournal samt
frågeformulär till
föräldrarna.
Paterson m fl,
2011
Nya Zealand
Studien undersökte
sociodemografiska och
maternella faktorers
inverkan på barns
tandhälsa.
Kohortstudie
1001 mammor
invandrade till Nya
Zealand från
Stillahavsöarna,
följdes 6 veckor
postpartum tills deras
barn var 6 år.
Bortfall 375 45 % av barnen i studien hade
karies.
Kariesprevalensen i förhållande
till amningslängd:
<6 veckor 36,2%
7 – 52 veckor 41,6%
>52 veckor 51,3% p=0,0110
Justering i en multivarabel
logistisk regressionsmodell i
förhållande till amningstidens
längd:
<6 veckor
OR 0,34
CI (0,16 – 0,70)
7-52 veckor
OR 0,60 (0,45 – 0,81)
> 52 veckor 1,00
p=0,0004
Medelhög kvalitet
Intervju där mödrarna
själva rapporterade om
barnen hade fyllningar
eller saknade tänder till
följd av karies. Ingen tandundersökning gjord.
Tanaka m fl,
2012
Japan
Studien undersökte
samband mellan amning
och karies samt
förekomsten av karies
Tvärsnittsstudie N=2056 Deltagarna i
studien var 3 åriga
barn.
969 flickor
1087 pojkar
Bortfall n= 6213 =
75,1%
8269 barns
föräldrar till-
frågades och av
dessa deltog 2056
barn.
20,7% av barnen hade karies.
Kariesprevalensen i förhållande
till amningslängden:
< 6 mån: 20,4%
6-11 mån: 14,9%
12-17 mån: 15,4%
> 18 mån: 31,5%
Justerat resultat: < 6 mån: PR 1,0
6-11 mån: PR 0,79
CI 0,60-1,05
12-17 mån: PR 0,86
CI 0,66-1,13
> 18 mån: PR 1,66
CI 1,33-2,06
p=0,0001
Medelhög kvalitet
Frågeformulär
Tandundersökning
genomfördes i
rutinmässiga
hälsoundersökningar,
men föräldrarna fick
rapportera utfallet i ett frågeformulär.
Tanaka m fl,
2013
Japan
Undersökte samband
mellan ECC och
uppfödningssätt.
Prospektiv
longitudinell
kohortsstudie.
N=315
Studiedeltagarna var
barn 41-50 månader.
Totalt 1002 barn
deltog initialt men
löpande under
studietidens gång
fram till denna
rapport uppstod ett
bortfall på 687
barn.
24 % av barnen i studien hade
karies.
ECC var vanligare bland barn
som ammats mer än 12 månader
jämfört med dem som ammats
kortare tid.
Kariesprevalensen i förhållande
till amningslängden:
< 6 mån: 25% 6-11 mån: 18%
12-17 mån: 20%
> 18 mån: 33%
Justerat resultat:
< 6 mån: OR 1,00
6-11 mån: OR 0,67
CI 0,27-1,62
12-17 mån: OR 1,09
CI 0,45-2,71
> 18 mån: OR 2,47 CI 0,95-6,59
p= <0,05
Medelhög kvalitet
Stort bortfall.
I studien borstar 36 – 47
% av barnen tänderna två
ggr/dag
Frågeformulär fylldes i
av föräldrarna vid flera
tillfällen från födelsen fram till 51 månader samt
tandundersökning av
barnen
Justerat för flera
variabler.
Tiano m fl
2009 Brasilien
Studien undersökte
prevalensen av CCL (cavitated caries lesions)
och ECC (även
kariogena förstadier
inräknade)
och undersökte samband
mellan karies och
socioekonomiska
faktorer, tandhygien och
uppfödning.
Tvärsnittsstudie 68 barn
Studiedeltagarna var barn 8 – 36 månader
Bortfall: 20 barn. 17,6% hade CCL.
33,8% av barnen i studien hade ECC.
Barn som var ammade mer än
12 månader hade en signifikant
högre prevalens CCL, men inte
ECC.
Av barn som var ammade upp
till 12 månader hade 12,8 %
CCL medan bland de som var
ammade 13 månader eller mer hade 42.9% CCL
p 0,022.
Av de barn som ammats upp till
12 månader hade 36,2 % ECC.
Av de barn som ammats 13
månader eller mer hade 42,9 %
ECC.
p 0,756 Ej signifikant.
Medelhög kvalitet
Få deltagare
Ingen justering för gjord
för varken socioekonomi,
tandhygien eller andra
matvanor.
Barnen åt dagligen
sockerrik mat såsom
sötad komjölk, kakor och
juice och sötat te på dagis.
Varken föräldrar eller
daghemspersonal var
medveten om behovet av
att borsta barnens tänder.
Vasques-Nava
m fl, 2008
Mexico
Studien undersökte
sambandet mellan
kariesutveckling och
uppfödning, sugvanor,
tandhygien,
allergisk rhinit och
socioekonomisk status.
Tvärsnittsstudie N = 1160 barn.
Deltagarna i studien
var barn 4–5 år
Inget bortfall
beskrivet.
17,9% av barnen i studien hade
karies.
Av de barn som ammats mer än
1 år hade 35,2 % karies jämfört
med 14,1% av de barn som
ammats kortare tid än ett år
Justerat i en logistisk
regressions modell
OR 3,60 CI 2,51–5,16
p <0,001
Medelhög kvalitet
Frågeformulär och
tandundersökning.