ANAMNESIS
I.-Antecedentes personales
Nombre del Niño:_______________________________________ Edad:_______________Fecha de nacimiento:______________________ Acompañante:_____________________Vive con: Mamá________ Papá___________ Hermanos:__________ Otro_____________Convivencia: Buena relación_________________ Mala relación______________________Motivo de consulta:_________________________________________________________
HISTORIA CLINICA
II.- Antecedentes prenatales1. Eruptivas ( sarampión viruela, paperas, rubeola) SI NO2. Desnutrición SI NO3. Consanguinidad (problemas de compatibilidad) SI NO4. Amenaza de aborto SI NO5. Fiebres altas SI NO6. Golpes fuertes con pérdida de conocimiento SI NO7. Consumo de medicamentos SI NO
Cuales:____________________________________________________
III.- Antecedentes Perinatales
1. Embarazo de término SI NO2. Prematuro ¿Cuantas semanas? _____________________
SI NO
3. Parto normal SI NO4. Problemas del niño para respirar al nacer SI NO5. Bajo peso al nacer SI NO6. Color amarillo o morado al nacer SI NO7. Incubadora SI NO
Otros:____________________________________________________
IV.- Primeros años de desarrollo del niño
1. Eruptivas ( sarampión viruela, paperas, rubeola) SI NO2. Fiebres altas SI NO3. Convulsiones SI NO4. Rasca los oídos
¿Cuál? OD OI Ambos SI NO
5. Salida de liquido por los oídos¿Cuál? OD OI Ambos
SI NO
6. Desnutrición SI NO7. Golpes fuertes con pérdida de conocimiento SI NO8. El niño debe tomar frecuentemente algún tipo de medicina
¿Cuál o Cuales? ___________________SI NO
9. Enfermedad actual SI NO10. ¿Actualmente el niño asiste algún tratamiento médico? SI NO11. En la familia hay antecedentes de sordera, voz, enfermedades
respiratorias, alcoholismo, drogadicción.¿Cuál (es)?_____________________________________________
SI NO
12. A qué edad empezó a decir las primeras palabras ___________ Frases ______
EVALUACION DE ORGANOS FONOARTICULADORES(OFA)
IDENTIFICACIONNombre:_________________________________________________________________________________Fecha de nacimiento_______________ Edad__________________________________Fecha de aplicación_______________________
1.- Órganos FonoarticuladoresLabios ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) HipotónicoLengua ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) Hipotónico
( ) Macroglosia ( ) Microglosia( ) interposición ( ) Retraída( ) Frenillo sublingual ________________
Mejillas ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) HipotónicoÚvula ( ) Normal ( ) Bífida ( ) DesviadaAmígdalas ( ) Normal ( ) Hipertróficas ( ) HipotróficasMordida ( ) Normal ( ) Abierta ( ) Cruzada
2.- Praxias de Órganos Fonoarticuladores
LabiosMovimiento de labios a los lados SI NOMovimientos de labios adelante y atrás SI NOVibrar los labios SI NO
Lengua
Movimiento lingual ascendente SI NOMovimiento lingual descendente SI NOMovimiento lingual lateral SI NOVibrar la lengua SI NO
Mandíbula Movimiento descendente SI NOMovimiento lateral SI NO
FacialFruncir el ceño SI NOElevar ambas cejas SI NOInflar mejillas y desinflar mejillas SI NO
3.- Voz
Emisión ( ) Normal ( ) Disfonía ( ) AfónicaTono ( ) Adecuada ( ) Agudo ( ) GraveIntensidad ( ) Adecuada ( ) Débil ( ) FuerteResonancia ( ) Adecuada ( ) Nasal ( ) HiponasalProsodia ( ) Adecuada ( ) Exagerada ( ) MonótonaApertura bucal ( ) Adecuada ( ) Aumentada ( ) Disminuida
4.- Respiración
Modo ( ) Bucal ( ) Nasal ( ) MixtoTipo ( ) Clavicular ( ) Costo- Diafragmático ( ) DiafragmáticoCFR ( ) Adecuada ( ) Inadecuada5.- Audición 6.- Sonidos de Ling
Acúmetria por voz OI OD AguaSUSURRADA CunaNORMAL NiñaGRITADA Chango
Sapo
Mami
OBSERVACIONES:
TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN EDITH SCHWALMNOMBRE :__________________________________________________________________FECHA NACIMIENTO_ EDAD_________________FECHA :__________________________________________________________________EXAMINADOR :__________________________________________________________________
POSICION INICIAL MEDIAL FINAL TRABADA
LABIALES/b/ bote _______ cabeza _______ nube _______ Objeto____/p/ pato _______ zapato _______ sopa _______ Apto______/m/ mano _______ camina _______ suma _______ Campo____LABIO DENTAL/f/ foca _______ búfalo _______ café _______ Aftosa____
POSTDENTAL/d/ dama _______ cadena _______ codo _______ Pared_____/t/ tapa _______ botella _______ mata _______ Etna______
ALVEOLARES/s/ sapo _______ cocina _______ taza _______ Pasto_____/n/ nido _______ panera _______ maní _______ Canto_____/l/ luna _______ caluga _______ pala _______ Dulce_____/r/ _______ poroto _______ coro _______ Torta_____/rr/
PALATALES
rosa _______ carreta _______ perro _______
/y/ llave _______ payaso _______ maya _______/ñ/ ñato _______ puñete _______ caña _______/ch/ chala _______ techada _______ noche _______
VELARES/k/ casa _______ paquete _______ taco _______ Acto______/g/ gato _______ laguna _______ jugo _______ Signo_____/j/ José _______ tejido _______ caja _______ Reloj_____
DÍFONOS VOCÁLICOS
pianopie
______________
violínnuevo
______________
vainapeineta
______________
Peumo____Reuma____
ciudad _______ fui _______ boina _______ Suave____cuota _______ auto _______
DÍFONOS CONSONÁNTICOS
tablatren
______________
blusasoplo
______________
choclofruta
______________
Atlas_____Brazo____
pluma _______ micro _______ clavo _______ Cobre____crema _______ dragón _______ cofre _______ Flecha____preso _______ globo _______
POLISILÁBICA carabinero _________________ mariposa ________________panadería _________________ helicóptero ________________caperucita _________________ bicicleta ________________
FRASEO1.- -El perro salta
2.-. La niña Rubia Come
3.- Ana fue al jardín por su gatito
4.- La guagua lloraba porque tenía hambre
5.- El mono que estaba dentro de la jaula comió maní
6.- Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillara su mamá
Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conclusión Diagnóstico:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PROTOCOLO TEPROSIF-R
NOMBRE_______________________________FECHA DE NACIMIENTO___________________________EDAD_________________________ SEXO________
ITEMES REGISTRO EST.SILABICA
ASIMILA-CION
SUSTITU-CION
TOTAL PROC.
OTRASRESP. (*)
1 PLANCHA2 RUEDA3 MARIPOSA4 BICICLETA5 HELICÓPTERO6 BUFANDA7 CAPERUCITA8 ALFOMBRA9 REFRIGERADOR10 EDIFICIO11 CALCETÍN12 DINOSAURIO13 TELÉFONO14 REMEDIO15 PEINETA
TOTAL PSF BARRIDO CON 15 ITEMES16 AUTO17 INDIO18 PANTALON19 CAMION20 CUADERNO21 MICRO22 TREN23 PLATANO24 JUGO25 ENCHUFE26 JABON27 TAMBOR28 VOLANTIN29 JIRAFA30 GORRO31 ARBOL32 DULCE33 GUITARRA34 GUANTE35 RELOJ36 JAULA37 PUENTE
TOTAL P.S.F.
OTRAS RESPUESTAS: ( No se contabilizan en el total de respuestas del test)No responde (NR) Respuesta no transcribible (NT) Responde otra palabras (OP)Respuesta con procesos no identificables (PNI)Respuestas con procesos no clasificables según las categorías propuestas (PNC)Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________Firma y TimbreFonoaudiólogo