ANAMNESIS

I.-Antecedentes personales

Nombre del Niño:_______________________________________ Edad:_______________Fecha de nacimiento:______________________ Acompañante:_____________________Vive con: Mamá________ Papá___________ Hermanos:__________ Otro_____________Convivencia: Buena relación_________________ Mala relación______________________Motivo de consulta:_________________________________________________________

HISTORIA CLINICA

II.- Antecedentes prenatales1. Eruptivas ( sarampión viruela, paperas, rubeola) SI NO2. Desnutrición SI NO3. Consanguinidad (problemas de compatibilidad) SI NO4. Amenaza de aborto SI NO5. Fiebres altas SI NO6. Golpes fuertes con pérdida de conocimiento SI NO7. Consumo de medicamentos SI NO

Cuales:____________________________________________________

III.- Antecedentes Perinatales

1. Embarazo de término SI NO2. Prematuro ¿Cuantas semanas? _____________________

SI NO

3. Parto normal SI NO4. Problemas del niño para respirar al nacer SI NO5. Bajo peso al nacer SI NO6. Color amarillo o morado al nacer SI NO7. Incubadora SI NO

Otros:____________________________________________________

IV.- Primeros años de desarrollo del niño

1. Eruptivas ( sarampión viruela, paperas, rubeola) SI NO2. Fiebres altas SI NO3. Convulsiones SI NO4. Rasca los oídos

¿Cuál? OD OI Ambos SI NO

5. Salida de liquido por los oídos¿Cuál? OD OI Ambos

SI NO

6. Desnutrición SI NO7. Golpes fuertes con pérdida de conocimiento SI NO8. El niño debe tomar frecuentemente algún tipo de medicina

¿Cuál o Cuales? ___________________SI NO

9. Enfermedad actual SI NO10. ¿Actualmente el niño asiste algún tratamiento médico? SI NO11. En la familia hay antecedentes de sordera, voz, enfermedades

respiratorias, alcoholismo, drogadicción.¿Cuál (es)?_____________________________________________

SI NO

12. A qué edad empezó a decir las primeras palabras ___________ Frases ______

EVALUACION DE ORGANOS FONOARTICULADORES(OFA)

IDENTIFICACIONNombre:_________________________________________________________________________________Fecha de nacimiento_______________ Edad__________________________________Fecha de aplicación_______________________

1.- Órganos FonoarticuladoresLabios ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) HipotónicoLengua ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) Hipotónico

( ) Macroglosia ( ) Microglosia( ) interposición ( ) Retraída( ) Frenillo sublingual ________________

Mejillas ( ) Normal ( ) Hipertónico ( ) HipotónicoÚvula ( ) Normal ( ) Bífida ( ) DesviadaAmígdalas ( ) Normal ( ) Hipertróficas ( ) HipotróficasMordida ( ) Normal ( ) Abierta ( ) Cruzada

2.- Praxias de Órganos Fonoarticuladores

LabiosMovimiento de labios a los lados SI NOMovimientos de labios adelante y atrás SI NOVibrar los labios SI NO

Lengua

Movimiento lingual ascendente SI NOMovimiento lingual descendente SI NOMovimiento lingual lateral SI NOVibrar la lengua SI NO

Mandíbula Movimiento descendente SI NOMovimiento lateral SI NO

FacialFruncir el ceño SI NOElevar ambas cejas SI NOInflar mejillas y desinflar mejillas SI NO

3.- Voz

Emisión ( ) Normal ( ) Disfonía ( ) AfónicaTono ( ) Adecuada ( ) Agudo ( ) GraveIntensidad ( ) Adecuada ( ) Débil ( ) FuerteResonancia ( ) Adecuada ( ) Nasal ( ) HiponasalProsodia ( ) Adecuada ( ) Exagerada ( ) MonótonaApertura bucal ( ) Adecuada ( ) Aumentada ( ) Disminuida

4.- Respiración

Modo ( ) Bucal ( ) Nasal ( ) MixtoTipo ( ) Clavicular ( ) Costo- Diafragmático ( ) DiafragmáticoCFR ( ) Adecuada ( ) Inadecuada5.- Audición 6.- Sonidos de Ling

Acúmetria por voz OI OD AguaSUSURRADA CunaNORMAL NiñaGRITADA Chango

Sapo

Mami

OBSERVACIONES:

TEST DE ARTICULACIÓN A LA REPETICIÓN EDITH SCHWALMNOMBRE :__________________________________________________________________FECHA NACIMIENTO_ EDAD_________________FECHA :__________________________________________________________________EXAMINADOR :__________________________________________________________________

POSICION INICIAL MEDIAL FINAL TRABADA

LABIALES/b/ bote _______ cabeza _______ nube _______ Objeto____/p/ pato _______ zapato _______ sopa _______ Apto______/m/ mano _______ camina _______ suma _______ Campo____LABIO DENTAL/f/ foca _______ búfalo _______ café _______ Aftosa____

POSTDENTAL/d/ dama _______ cadena _______ codo _______ Pared_____/t/ tapa _______ botella _______ mata _______ Etna______

ALVEOLARES/s/ sapo _______ cocina _______ taza _______ Pasto_____/n/ nido _______ panera _______ maní _______ Canto_____/l/ luna _______ caluga _______ pala _______ Dulce_____/r/ _______ poroto _______ coro _______ Torta_____/rr/

PALATALES

rosa _______ carreta _______ perro _______

/y/ llave _______ payaso _______ maya _______/ñ/ ñato _______ puñete _______ caña _______/ch/ chala _______ techada _______ noche _______

VELARES/k/ casa _______ paquete _______ taco _______ Acto______/g/ gato _______ laguna _______ jugo _______ Signo_____/j/ José _______ tejido _______ caja _______ Reloj_____

DÍFONOS VOCÁLICOS

pianopie

______________

violínnuevo

______________

vainapeineta

______________

Peumo____Reuma____

ciudad _______ fui _______ boina _______ Suave____cuota _______ auto _______

DÍFONOS CONSONÁNTICOS

tablatren

______________

blusasoplo

______________

choclofruta

______________

Atlas_____Brazo____

pluma _______ micro _______ clavo _______ Cobre____crema _______ dragón _______ cofre _______ Flecha____preso _______ globo _______

POLISILÁBICA carabinero _________________ mariposa ________________panadería _________________ helicóptero ________________caperucita _________________ bicicleta ________________

FRASEO1.- -El perro salta

2.-. La niña Rubia Come

3.- Ana fue al jardín por su gatito

4.- La guagua lloraba porque tenía hambre

5.- El mono que estaba dentro de la jaula comió maní

6.- Juanito se metió debajo de la cama para que no lo pillara su mamá

Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conclusión Diagnóstico:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PROTOCOLO TEPROSIF-R

NOMBRE_______________________________FECHA DE NACIMIENTO___________________________EDAD_________________________ SEXO________

ITEMES REGISTRO EST.SILABICA

ASIMILA-CION

SUSTITU-CION

TOTAL PROC.

OTRASRESP. (*)

1 PLANCHA2 RUEDA3 MARIPOSA4 BICICLETA5 HELICÓPTERO6 BUFANDA7 CAPERUCITA8 ALFOMBRA9 REFRIGERADOR10 EDIFICIO11 CALCETÍN12 DINOSAURIO13 TELÉFONO14 REMEDIO15 PEINETA

TOTAL PSF BARRIDO CON 15 ITEMES16 AUTO17 INDIO18 PANTALON19 CAMION20 CUADERNO21 MICRO22 TREN23 PLATANO24 JUGO25 ENCHUFE26 JABON27 TAMBOR28 VOLANTIN29 JIRAFA30 GORRO31 ARBOL32 DULCE33 GUITARRA34 GUANTE35 RELOJ36 JAULA37 PUENTE

TOTAL P.S.F.

OTRAS RESPUESTAS: ( No se contabilizan en el total de respuestas del test)No responde (NR) Respuesta no transcribible (NT) Responde otra palabras (OP)Respuesta con procesos no identificables (PNI)Respuestas con procesos no clasificables según las categorías propuestas (PNC)Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________Firma y TimbreFonoaudiólogo