Progetto Autismo Età Evolutiva
Regione Marche
Nadia Scialdone
U.O.di Neuropsichiatria InfantileASUR Z.T 3 Fano
Andria, 6 maggio 2011
“Il linguaggio non è lo strumento, è l’essenza dell’uomo.Parlare significa parlare a qualcunoperciò il parlare non appartiene alla sfera dell’io bensì alla sfera del noi” (Gadamer 1967)
DISTURBO AUTISTICO
Profili funzionali molto diversi che coinvolgono- Intelligenza- Socializzazione- Livello di coscienza - Linguaggio eccmauno degli elementi che maggiormente incide sulla prognosi oltre al ritardo mentaleè il deficit di comunicazione verbale sia nei suoi aspetti pragmatici che nei suoi aspetti più formali di sviluppo linguistico
L’esperienza clinica relativa alla valutazione di oltre 600 soggetti autistici presso il Centro Autismo Età Evolutiva della Regione Marche e la presa in carico abilitativo-riabilitativa di circa 180 soggetti negli ultimi 8 anni.
DISTURBO AUTISTICO
Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico
valutazione funzionale con particolare attenzione alla comunicazione e al linguistico uso di strumenti di assessment ABA (VB maps)
presa in carico precoce utilizzo di strumenti comportamentali ABA/VB strumenti più specificamente logopedici
DISTURBO AUTISTICO
Ipotesi: prognosi legata allo sviluppo comunicativo e linguistico
interventi sia individuali che di piccolo gruppo sia a casa che a scuola che in ambienti sociali con riferimento teorico -ABA/VB ma contemporaneamente
-neuropsicologia - “logopedia” - tradotti in interventi intensivi contemporanei.
Aiuto alla crescita
Aiuto allo sviluppo di tutte le funzioni e di tutte le aree di sviluppo
in situazioni di distipicità dello sviluppo deve comprendere l’abilitazione specifica delle funzioni compromesse
attraverso strumenti specifici e non generici
richiede la comprensione specifica dei deficit
AutismoDiagnosi DSM – IV TR
Richiede numerosi deficit qualitativi, con esordio prima dei 3 anni di età, nelle tre aree principali che specificano la condizione
Quali strumenti?
Batteria neuropsicologicaLeiter-RWIPPSI/WISC-III/WAISRAVENTORRE LONDRAADOS/ADI/CARS
Assessment funzionaleABLLSVB-MappPEP-3
Valutazione Logopedica
• Il VB MAPP è un assessment sviluppato da Mark L. Sundberg per determinare le abilità presenti (baseline), guidare lo sviluppo di un programma, monitorare i progressi.
• L’assessment si concentra su: comportamento verbale, comportamento sociale, gioco, routine di classe, abilità precoci (imitazione).
Il VB MAPP è costituito da 4 componenti•Skills Assessment: contiene 165 abilità (pietre miliari) del comportamento verbale, analizza 16
operanti verbali e altre abilità correlate in 3 livelli di sviluppo differenti (11-18,18-30, 30-48 mesi).•Skills Task Analysis: le 16 aree principali sono riunite in una checklist che ne permette il
monitoraggio.• Barriers Assessment: esamina 22 barriere all’apprendimento e allo sviluppo del linguaggio, e di altre
abilità, che comunemente si riscontrano nei bambini conautismo.•Transition Assessment: esamina 18 aree per valutare su come e dove inserire il programma
educativo per un bambino: ambiente, materiali, persone. ).).
VB-MAPPVB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones AssessmentThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement Programmand Placement ProgrammDi Mark. L. SundbergDi Mark. L. Sundberg
• Offre una lista di abilità, denominate anche pietre miliari, in tutte le aree di sviluppo più importanti, soprattutto quelle legate agli operanti verbali.
• Le pietre miliari sono state verificate in bambini con sviluppo tipico.
• Presenta un riferimento tra età e abilità.
• Offre una griglia su cui monitorare le abilità presenti e i progressi.
• Offre una griglia su cui monitorare le possibili barriere che ostacolano l’acquisizione di alcune abilità.
• Non sono analizzate alcune aree: motricità grossa e fine, autonomie.
VB-MAPPVB-MAPPThe Verbal Behavior Milestones AssessmentThe Verbal Behavior Milestones Assessmentand Placement Programmand Placement ProgrammDi Mark. L. SundbergDi Mark. L. Sundberg
cosa fa: analizza le abilità necessarie per comunicare appropriatamente e per poter imparare dalle esperienze dell’ambiente naturalistico.
Che scopo ha: identificare le abilità critiche (del linguaggio e non solo) che mancano al bambino per poter imparare senza la necessità di un insegnamento specifico.
Perché usarlo: unicità della capacità di valutare diversi aspetti delle abilità, prendendo in considerazione allo stesso tempo altre variabili tra cui
a. motivazioni della bambinab. capacità d’attenzione in una varietà di stimoli ambientali (verbali e non)
c. abilità a generalizzare nuove conoscenze e ad usarle spontaneamente
Teaching Language to Children with
Autism or Other Developmental
Disabilities
Mark L. Sundberg e James W. Partington
ABLLS
The Assessment of Basic Language
Learning Skills
ABLLSAbilità conoscitive di base• • Collaborazione e efficacia del
rinforzatore• • Abilità Visuospaziali• • Linguaggio Recettivo• • Imitazione Motoria• • Imitazione Vocale• • Linguaggio Richiestivo• • Linguaggio Espressivo (Tact)• •Linguaggio Intraverbale• • Vocalizzazioni Spontanee• • Grammatica e Sintassi• • Gioco• • Interazioni Sociali• • Istruzioni di Gruppo• • Routines• • Capacità nel Generalizzare le
Conoscenze
La valutazione ABLLS deve esserecompletata da un team di professionisti che puòcomprendere educatore, psicologo, logopedista,psicomotricista, genitore, e in ogni modo coloro che sono responsabili per lo sviluppo del piano educativo.
• Le informazioni per completare ottenute
a)da coloro che conoscono meglio il bambino
b) attraverso l’osservazione
c) attraverso la presentazione di situazioni specifiche che ci consentano di determinare le sue abilità.
++
Abilità accademicheAbilità accademiche
AutonomieAutonomie
Abilità motorieAbilità motorie
Metodo Linguistico-Cognitivo: fasi di intervento
Osservazione del bambino• Prove strutturate -Comprensione lessicale: TPL -TFL -TVL - Peabody -Comprensione sintattica: TPL -TVL -Comprensione morfosintattica: Rustioni - Bishop - Trog -Comprensione narrativa: Sequenze temporali semplici - B.U. - C.V. -Produzione fonetico-fonologica: prove di Prassie orali – Ripetizione di sillabe - Fanzago - Rossi - PFLI -Produzione lessicale: TPL -TFL- Differenziazione semantica - Brizzolara
AREE DI ASSESSMENT FUNZIONALE
Tali aree sono estremamente compromesse nel bambino con disturbo autistico e costituiscono la base per l ’apprendimento di abil i tà più complesse di estrema importanza come i l l inguaggio
Attenzione Imitazione
Comunicazione
Gioco
Abil ità sociali
Autonomia personale
Comportamenti problema
Quale intervento?Quale intervento?• Individualizzato: assessment, creazione di un curriculum, aggiornamento
periodico del curriculum, implementazione di procedure comportamentali adattate alle esigenze del bambino
• Precoce: rende possibile la sistematizzazione e la riorganizzazione delle esperienze percettive del bambino poichè le strutture encefaliche non hanno assunto una definita specializzazione funzionale e le funzioni mentali sono in fase di attiva maturazione e differenziazione (Guaralnick, 1998; Dawson et al., 2001).
• Intensivo: per miglioramenti significativi. Esame. Difficoltà strutturali nell’interazione con il mondo, cioè per relazioni spontanee scarse e scarsamente efficaci e parzialmente impedite da compromissioni neurologiche. Gli interventi intensivi risultano necessari per ridurre queste limitazioni.
• Integrato…..
……INTEGRATO
• Gli interventi sul bambino hanno alla base lo studio delle funzioni neuropsicologiche fondamentali
• Lo studio delle funzioni si modella su “ciò che accade” nella riabilitazione
• Il modello riabilitativo comportamentale ABA e il modello riabilitativo neuropsicologico si integrano nella presa in carico globale
……INTEGRATO
• Combinazione di più tecniche nei vari ambienti di vita del bambino: discrete trials, task analysis, activity-based trials, incidental teaching, errorless teaching, ecc.
• Il grande “contenitore” è l’ABA (Applied Behavior Analysis) ciò che dà struttura e sistematizzazione all’intervento e che permette di controllarne i risultati
Dove?
Specificità del Disturbo Autistico
CENTRO AUTISMO
CENTRO AUTISMOFAMIGLIA
SCUOLASCUOLA
SERVIZIRI-ABILITATIVI
AMBIENTE
Rivalutazioni periodiche
del processo terapeutico
Supervisioni mensili
Formazione degli operatori
Stesura del programma d’intervento
Formulazione della
diagnosi
CENTRO CENTRO AUTISMOAUTISMO
NPINPIZT3 FANOZT3 FANO
Analisi Applicata del Comportamento(Applied Behavior Analysis)
definizione
Processo attraverso cui si applicano sistematicamente interventi i cui principi si basano sulla “teoria dell’apprendimento”, per
migliorare comportamenti socialmente significativi e dimostrare che gli interventi utilizzati sono responsabili del cambiamento del
comportamento selezionato .
(Bear, Wolf and Risley, 1968)
Quale metodologia?Quale metodologia?
Apprendimento senza errori• L’acquisizione di abilità può avvenire anche senza incorrere in errori.
Ciò determina alcuni vantaggi:
1. Maggiore rapidità nell’acquisizione dell’abilità stessa
2. Nel caso in cui si verifichi un errore una prima volta, esso tenderà a ricomparire più volte anche nel corso dell’estinzione
3. La mancanza di rinforzi a cui si va incontro quando vengono estinti gli errori,spesso determina effetti indesiderati sul versante emozionale (es. rabbia).
SFUMANDO I PROMPT
IMITATIVODimostrazione
del comportamento corretto
AMBIENTALEModifica dell’ambiente
per suscitare la risposta corretta
DI TRACCIA Una risposta corretta che precede un’altra risposta
lascia una traccia
FISICOL’insegnante guida
fisicamente il soggetto
GESTUALE Indicare
la risposta corretta
DI POSIZIONELo stimolo viene messo
in una posizioneche faciliti l’emissione della risposta corretta
TARDATOAumento del tempo
di latenza tra lo stimolo discriminativo e la risposta
dello studente
Principi fondamentali del comportamento
Gli antecedenti e le conseguenze del comportamento vengono definiti in modo diverso a seconda di come
influenzano il comportamento
ANTECEDENTE RISPOSTA CONSEGUENZA
Controllo dello stimolo
MO (operazione motivativa)
Comportamento che si desidera incrementare o
estinguere
Rinforzo
Estinzione
Punizione
DA DOVE INIZIARE?
• Organizzazione del tempo• Tipologia degli esercizi
• E’ incentrato su motivazione e attenzione • Si basa sull’utilizzo di occasioni incidentali in cui può essere proposto al bambino un insegnamento
APPRENDIMENTO STRUTTURATO
APPRENDIMENTO NATURALE ED INCIDENTALE
APPROCCIO LOGOPEDICO
INSEGNAMENTO INCIDENTALE
L’ambiente naturale viene predisposto per “allettare” il bambino a desiderare materiali ed attività. L’insegnante è pronto a promuovere attenzione, richieste e istruzioni quando il bambino inizia ad interagire con i materiali.
Il rinforzo alla risposta del bambino è l’attività stessa o l’interazione con l’insegnante.
Establishing Operation
Variabile che trasforma momentaneamente in rinforzatore un oggetto o un evento altrimenti neutro.
Es. La fame può rendere momentaneamente del cibo un efficace rinforzo.Manipolare le EO: dobbiamo ricercare costantemente condizioni all’interno
dell’ambiente che aumentano l’efficacia dei rinforzi. In questo modo creiamo opportunità di insegnamento.
Insegnamento strutturato
• Iniziamo a porre piccole richieste inframezzate da attività ludiche più divertenti.
• Compiti più semplici vengono alternati ad attività più complesse, aumentando gradatamente il ritmo del lavoro (fluidità).
• Iniziamo un fading del numero di richieste che poniamo al bambino, anche se l’attività ludica continuerà a costituire sempre una parte cospicua del lavoro.
Discrete Trial Teaching
• Ogni sessione di lavoro comprende Prove Discrete ripetute con inizio ben distinto, un comportamento ed una conseguenza.
Istruzione dell’insegnante
Comportamento Conseguenza
“Batti le mani”Il bambino batte le mani
L’insegnante dà al bambino il suo giocattolo preferito
L’ABA INCLUDE IL VB(Francesca degli Espinosa, 2008)
Applicazione dei principi e delle procedure comportamentali
• STRATEGIE DI RINFORZO
• PROCEDURE FADING/PROMPT
• TASK ANALYSIS
• DTT
• CHAINING
• PRESA DATI E ANALISI
• ASSESSMENT FUNZIONALE
• PIANO DI INTERVENTO COMPORTAMENTALE
Applicazione dell’analisi del comportamento verbale di Skinner
• MAND
• IMITAZIONE NON VERBALE
• RECETTIVO
• ACCOPPIAMENTO
• TACT
• IMITAZIONE VOCALE
• INTRAVERBALE
Ludovica, 28 anni, è casa dasola, si versa ungran bicchieredi acqua, lo bevetutto d’un fiato edice: “Proprio quelloche ci voleva!”
Sara, 15 mesi,indica alla sorellinail biberon vuoto sultavolo. La sorellinasorridendo loriempie di acqua elo consegna a Sarache felice tiragrandi sorsate.
CHI EMETTE COMPORTAMENTO VERBALE?
VB“Comportamento operante rinforzato attraverso la mediazione di un’altra persona/e, indipendente dal modo o
forma”
Development and standardisation of theEarly Behavioural Intervention Curriculum(F.degli Espinosa et al, 2007; Remington et al 2008)
COMUNICAZIONE
(mand)
Richiedespontaneamente,
conversazione
IMITAZIONEVOCALE
(ecoico)
Producesuoni, parole,frasi sumodello
DENOMINAZIONE
(tact)
Commenta,denomina un
eventopresente
RECETTIVO
Esegueistruzioni,risponde adescrizioni
INTRAVERBALE
Risponde adomande,commenta
concommenti,
conversazione
IMITAZIONEFINA
(mimetic)
Imita segni
IMITAZIONEMOTORIA
Imita movimenti
VISUOSPAZIALE
Abbinafigure,
Associaoggetti
ACCADEMICO
Leggere, scrivere,
matematica,computer
SOCIALE
Scambio conI compagni(comprendele altre areecurriculari)
GIOCO
Giocoindipendente
simbolico,Immaginario co-operativo,con regole, di
gruppo
AUTONOMIAPERSONALE
Andare inbagno,vestirsi,lavarsi,
attraversare la
strada, ecc…
COS’E’ IL VB? VERBALE = VOCALE?(G.Miselli, 2009)
Verbal Behavior(Skinner, 1957)
VOCALE NON VOCALE
VERBALE Parlare: emettere suoni tramite apparato vocale.La probabilità di emissione data da come gli altri rispondono
Indicare, fare segni, scrivere, fare gesti, usare immagini/foto.La probabilità di emissione data da come gli altri rispondono
NON VERBALE Masticare, tossire, sbadigliare tramite apparato vocale
Bere, camminare, raccogliere more
NECESSARIO PER INSEGNARE
• Possesso di tecniche e procedure comportamentali
• Comprensione teorica e pratica di come “catturare” e “manipolare” le OM
PRIMI PASSI DELL’ INTERVENTO
Lavoro sul mandLavoro sul mand
PairingPairing
ValutazioneValutazione dei rinforzi dei rinforzi
CURRICULUM INIZIALE
LA COLLABORAZIONE VERSUS
COMPORTAMENTI PROBLEMA:
-Accettazione dei rinforzatori-Pairing-Richiesta-Scambio con ritardo di consegna-La riconsegna del rinforzatore-Le transizioni-L’accettazione dei NO-Aspettare-Rinforzo continuo rinforzo intermittente
CURRICULUM INIZIALEE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA
-LA COLLABORAZIONE
-MAND PURO
-ECOICO (gioco vocale)
-INTRAVERBALE
-ACCOPPIAMENTO
- INDICAZIONE
-TACT
-USO FUNZIONALE
- IMITAZIONE CON E SENZA L’OGGETTO
PROCEDURE DI TRASFERIMENTI NEL CURRICULUM INIZIALE
(N.Scialdone, 2010)
Procedure di trasferimento
2• DALL’ACCOPPIAMENTO AL TACT
Procedure di trasferimento4• DALL’IMITARE SENZA /CON
L’OGGETTO
AL REPERTORIO DELL’ASCOLTATORE
3• DAL MAND AL TACT
• IL NAMING
• (vede, sente,dice)
1• DALL’ECOICO AL MAND
Insegnamento efficace:
• Rappresenta la miglior opportunità per la gestione del comportamento
Aumenta le opportunità di socializzazione
Previene l’insorgenza dicomportamenti problema
Profilo del bambino con autismo nel curriculum intermedio
(Francesca degli Espinosa, 2007)
• ASSENTI comportamenti problema severi• Trasferisce automaticamente nuovi vocaboli
in richiesta• Il linguaggio parlato e’ intellegibile nella
maggior parte dei casi• Non necessita più delle prove di massa,
acquisisce per processo di eliminazione o deduzione (transfer da risposte precedenti)
45
I pronomi (metodologia N. Scialdone, 2008)L’imitazione a specchio nella struttura SV (N. Scialdone, 2008)La morfologia libera 2d/3d agire/vedereLa frase nucleare e i modificatoriLa causazione
Il tactL’intraverbaleIl sociale Il gioco con regole
CURRICULUM INTERMEDIOE INTEGRAZIONE LOGOPEDICA
LE RICHIESTE:Richieste per oggetto mancanteRichieste per interrompere un’attivitàSi/No Richieste di attenzioneRichieste con aggettiviRichieste con frasi
CURRICULUM AVANZATO
Le richieste avanzate
I commenti
La ragnatela intraverbale
La logica
La soluzione dei problemi
La conversazione in base all’ascoltatore
Grazie per l’attenzione.