Anemia B12 deficitara-se intalneste mai rar decat anemia fierodeficitara-se intalneste deobicei la adulti .40-60 ani (dar si la copii rar) -Addison a descris-o pentru prima data 1865, Biermen 1872 a numit-o pernicioasa. Metabolismul vit B12Vitamina B12 se contine in produsele alimentare de origine animaliera(carne, lactate, oua) si este termostabila. Rezervele de vit B12 constituie 3-5mg , care ajung pe 5-12 ani. Vit b12 patrunde in stomac unde se leaga de proteinele alimentare si sub actiunea pepsinei, acidului clorhidric se elibereaza ( la batrani-> aclorhidrie-> deficit de vit B12). In stomac se uneste cu proteina R si apoi nimerind in duoden, sub actiunea fermentilor proteolitici ai pancreasului, proteina R degradeaza, se elibereaza vit B12 care aici se uneste cu factorul intrinsec Castle, care o protejeaza de microflora intestinala deoarece vit B12 trebuie sa se absoarba in ileon unde sunt receptori pt vit B12. Aici se uneste cu o proteina care o transporta la membrana bazala, de unde este preluata de transcobalamina 2 care si transporta vit B12 la organe si tesuturi.Cauzele anemiei B12I.Aportul insuficient al vit B121.Regim strict vegetarian2.Malnutritie severa prelungita3.Nou nascutii de la mamele cu anemie B12-deficitaraII.Disociatie inadecvata a vitaminei B12 din proteinele alimentare1.Gastrita atrofica2.Gastrectomie partiala cu hipoclorhidrieIII.Deficit al factorului intrinsec sau factorul intrinsec anormal care nu se conjuga cu vit B121.Deficit al factorului intrinsec-Deficit ereditar-atrofia sau pierderea sectorului mucoasei care produce factorul intrinsec:*gastrectomia partiala*gastrectomia totala*distructia autoimuna (anemia pernicioasa la adulti/juvenila)*distructia de substante chimice , etanol nediluat2.Factorul intrinsec anormal-factorul intrinsec suprasensibil la acid, pepsina, tripsina-factorul intrinsec cu afinitate joasa la receptorii de absorbtie din ileonIV.Situatii patologice in intestinul subtire1.Proteaze pancreatice inadecvate (complexul proteina R-vitamina B12 nu degradeaza, prin urmare vit B12 nu se va conjuga cu factorul intrinsec)-insuficienta de proteaza pancreatice-insuficienta pancreatica-inactivarea proteazelor pancreatice la hipersecretia gastrica(sdr Zollinger-Ellison)2.Consumul vit B12 in intestin (conjugare inadecvata a vit B12 cu factorul intrinsec)-de bacterii*sdr de staza(diverticuloza, stricturi, fistule, anastomoze)*dereglarea peristalticii intestinului subtire(sclerodermia, pseudoabsorbtie)-infestare cu botricefalV.Dereglari ale mucoasei ileonului-receptorilor de fixare a factorului intrinsec1.Diminuarea sau absenta receptorilor factorului intrinsec-interventii chirurgicale(rezectia vasta a ileonului, bypass la ileon-anastomoze jejunocolice sau gastrocolice)2.Patologii morfofunctionale ale mucoasei( spru, boala Crohn, factorul intrinsec-Sdr Immerlund-Grasbeck-Deficit de transcobolamina 2VI.Dereglari de transport plasmatic1.Deficit genetic de transcobolamina 22.Transcobolamina anormalaMecanisme1.Aport insuficient de vit B12(la vegetarieni)2.Dereglari de absorbtie(cel mai des-atrofia mucoasei gastrice)3.Consumul sporitPatogeniaVitamina B12 participa la sinteza acidului dezoxiribonucleic. Vit B12 transforma acidul folic in forma lui activa, acidul folinic care participa la sinteza timidinei care este in componenta acidului dezoxiribonucleic. Daca nu e vit B12 sufera sinteza acidului dezoxiribonucleic si vor suferi absolut toate celulele(in primul rand cele cu activitate inalta - eritropoieza -se va dezvolta sdr anemic).La fel vor suferi celulele TGi si se va dezvolta sdr gastrointestinal. Vit B12 mai participa la si teza mielinei ( nu se transmite impulsul la organele efectoare ) si scindarea acizilor grasi( si sdr neurologic) . Lipseste maturizarea nucleului(din cauza acidului dezoxiribonucleic) pe cand citoplasma se maturizeaza-> de asta si se numeste megaloblastica, celula fiind mare.Mitoza lenta, reticulocitopenie, mielocite, metamielocite gigante, hipersegmentarea neutrofilelor, tendinta la leucopenie, trombocitopenie.Tabloul clinic-sdr anemic(toate semnele + nuanta icterica a sclerelor si tegumentelor-datorita hiperdistructiei eritrocariocitelor la nivel de maduva osoasa)-sdr gastrointestinal (anorexie, dureri in regiunea epigastrala, greturi, vome, constipatii alternante cu diaree, limba culoare rosie-purpurie cu focare de inflamatie pe partile laterale ale limbii, limba neteda in atrofie, lucioasa, lacuita- glosita Hunter; dureri si senzatie de usturime in limba)-sdr neurologic (slabiciuni in miini, picioare, mai jos de genunchi, picioare ca "de vata" , senzatia de maini / picioare reci, permanent ingheata, parestezii, diminuarea auzului/vazului/mirosului, incontinenta fecala/urinara, psihoze megaloblastice datorita acumularii acidului metil-malonic)-febra 38-39 C cauzata de hiperdistructia la nivel de maduva, care se juguleaza dupa 24h-48h dupa introducerea vit B12-pierdere ponderala din cauza sdr de malabsorbtie-splenomegalie moderata(datorita hiperdistructiei)Investigatii de laborator-Analiza generala a sangelui: scaderea Hb si eritrocitelor, nr eritrocitelor cu mult mai mic decat Hb, indicele de culoare 1 si mai mult.; tendinta leucopenie, trombocitopenie, formula leucocitara in norma, reticulocite in norma sau micsorate putin, morfologia eritrocitelor-> hipercrome, anizocitoza(macrocite, megalocite), poikilocitoza, schizocite(bucati de eritrocit), corpusculi Jolly, inelele Cabot.-pt confirmare-> punctat medular-> se depisteaza hemopoieza megaloblastica (disociere intre nucleu (tinar) si citoplasma (hemoglobinizata), macrocite, megalocite, poikilocitoza, corpusculi Jolly, inele Cabot, schizocite; seria granulocitara: mielocite, metamielocite gigante, hipersegmentarea neutrofilelor.-verificarea concentratiei vit B12, care va fi micsorata-proba terapeutica -confirmarea diagnosticului definitv-> prin prezenta crizei reticulocitare in a 5-7 zi de tratament cu vit B12 -> poate sa ajunga la 100-200%promile-fibrogastroduodenoscopia->atrofia mucoasei TGiTratamentul-vit B12-daca e prezent sdr neurologic: vit B12 1000 micrograme sau gama zilnic i/m 10 zile( prezenta crizei reticulocitare la a 5a-7a zi ne permite sa continuam tratamentul) ; dupa 10 zile, trecem la doza de 500 micrograme sau gama pana la normalizarea continutului Hb si a eritrocitelor-> in mediu, are loc in decurs de 4-6 sapt.-tratament de mentinere- vit B12 500micrograme 1data in saptamana , toata viatza-paciendtii trebuie sa fie la evidenta la medicul de familie si o data in an trebuie de facut fibrogastroduodenoscopie pt ca este un factor precancerogen.Anemia prin deficit de acid folic-se intalneste mai rar dect B12-se dezvolta la orice varsta-se contine in toate produsele alimentare-este termolabila-sursa principala: fructele, legumele proaspete neprelucrate termic-se absoarbe in portiunea initiala a intestinului subtire fara careva factori suplimentari-rezervele : 5-10mg ce ajung pt 4-6luni-necesitati zilnice: 3 micrograme la kg/ corp, deci lt adult 100-200micrograme, copii 50microgrameCauzele deficitului de acid folic1.aportul insuficient, la cei ce nu folosesc fructe/legume proaspete2.cerinte sporite ale organismului in acid folic la gravide(indeosebi cele care au folosit alcool pana la sarcina si prelungesc sa il consume in timpul sarcinii)3.consumul sporit de acid folic pt eritropoieza hiperactiva comoensatorie la persoanele cu anemii hemolitice, la pacienti cu maladii mieloproliferative, dermatite exfoliative(psoriazis)4.distructia acidului de acid folic in organism la persoanele care timp indelungat folosesc remedii anticonvulsive(difenin, fenibarbital, etc), tuberculostatice(cicloserina, izoniazida)5.folosirea medicamentelor antifolic(metotrexatul)6.dereglarea de absorbtie a acidului folic-enterita cronica-sprue tropicala-sdr de malabsorbtie-enteropatie glutenica-rezectii vaste de jejun proximal-malabsorbtie ereditara de foliati(foarte rar)-consum de alcool(alcoolul diminueaza absorbtia de acid folic, accelereaza distructia lui in organism)Patogeniaprezent Sdr anemic, Gi, lipseste sdr neurologic.-Analiza generala a sangelui->vezi anemia B12deficitara-Punctatul medular-> vezi anemia B12deficitaraDiagnosticul diferential intre B12deficitara si anemia cu acid folic?!-indicam vit B12, la a 5zi daca e prezenta criza reticulocitara confirma anemia prin deficit de vit B12, daca lipseste criza -> nu confirmam nici vit B12 nici acid folic..deci indicam acid folic, care la a 5-7 zi daca e prezenta criza reticulocitara, ne confirma diagnosticul de anemie prin deficit de acid folic. NICIODATA NU SE INCEPE CU ACID FOLIC, DAR CU Vit B12(pt ca epuizeaza rezervele de vit B12 si accentueaza sdr neurologic.)Daca am confirmat, se indica 15mg in zi si se continua tratamentul pana la normalizarea cintinutului Hb si a eritrocitelor(in mediu 4-6 sapt). Tratament de mentinere nu se indica!Anemiile aplastice-se caracterizeaza printr-o hemodepresie a tuturor tesuturilor a hemopoiezei ce se manifesta prin:anemie, leucopenie, trombocitopenie, granulocitopenie-se poate dezvolta la orice varsta, mai rar intalnita iar in RM, 5cazuri la 1mln de populatieCauze:-congenitala: Fanconi, Diamond-Blackfan-dobandita: Idiopatica(cauza nu e cunoscuta), Secundara(:iradierea ionizanta, unele medicamente: chimioterapice antitumorale, levomicetina, sulfanilamide, remedii antiinflamatorii nesteroidiene, substante sedative)Substantele toxice din grupa hidrocarburilor aromatice, insecticideAgenti infectiosi(virusul hepatitei, de obicei cel al hepatitei CGraviditateaCrizele aplastice pe fundalul anemiilor hemoliticeDe origine imunaPatogeniacateva conceptii: celulele stem sunt predispuse ot a fi usor dispuse la actiunea unor factori enumerati mai sus(iradiere, medicamente, subst toxice, graviditatea, imuna); dereglari celulare si umorale( insuficienta interleukinei III sau a factorilor stimulatori a coloniilor granulomocitare); dereglari in micromediu(insuficienta a factorilor de crestere Growth Factor); teoria imuna cu formarea de Ac impotriva celulelor maduvei oaselor, au fost gasit T4 limfocite citotoxice activate ce produc citochine ce inhiba hemopoieza normala.Tablou clinic-Analiza generala a sangelui->sdr anemic, sdr hemoragic(trombocitopenie.):se manifesta prin petesii, echimoze pe piele/mucoase, diverse hemoragii, gingivale, nazale, menometroragii, din TGi si cerebrale(pot duce la deces)sdr complicatiilor infectioase(leucopenie, granulocitopenie): asociata orice infectie, angina, bronsita, pneumonie, infectiile cailor urinare etc.Dupa evolutie: anemie aplastica acuta si cronicaDupa gradul de severitate: anemie aplastica usoara, medie, grava, foarte gravaAnemia aplastica severa: granulocite