Anexo Nº 38E J E M P L O D EE J E M P L O D E F O RM A T O D E H I S T O R I A C L I N I C A G E N E R A L F O RM A T O D E H I S T O R I A C L I N I C A G E N E R A L
FECHA DE ELABORACION: HORA DE ELABORACION:
DATOS PERSONALES
DOCUMENTO NÚMERO: Tipo de Documento CC TI RC CE
1er Apellido 2º Apellido NombresSexo M F
FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESTADO
CIVILDIA MES AÑO A M D S V C UL
DIRECCIÓN DOMICILIO PACIENTE:
CIUDAD LOCALIDAD BARRIO TELEFONO
NOMBRE DE LA ASEGURADORA TIPO DE VINCULACIÓN OCUPACIÓN DEL PACIENTE
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE TELEFONO
NOMBRE DEL RESPONSABLE
PARENTESCO DEL RESPONSABLE TELEFONO DEL RESPONSABLE
MOTIVO DE CONSULTA
ANAMNESIS (RECUERDE QUE ESTO ES UN EJEMPLO YA QUE CADA PROFESIONAL DEBE INCLUIR LOS DATOS QUE REQUIERA DE ACUERDO A SU DISCIPLINA)
ENFERMEDAD ACTUAL:
ANTECEDENTES
PERSONALES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FAMILIARES:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________QUIRURGICOS:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1
_____________________________________________________________________________________________PATOLOGICOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________FARMACOLOGICOS:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________GINECOLOGICOS:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REVISION POR SISTEMAS:
EXAMEN FISICO:
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
IDENTIFICACIÓN DEL ORIGEN DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE
ORIGEN HALLAZGO (Marque con X)
PACIENTE SANO ENFERMEDAD GENERAL O COMÚN ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL ACCIDENTE DE TRABAJO ACCIDENTE NO DE TRABAJO O FUERA DEL TRABAJO
Nota: Para la identificación del origen de la enfermedad o accidente el profesional o la IPS utilizarán el protocolo que han elaborado a fin de realizar dicha identificación de la manera mas apropiada.
CONDUCTA O PLAN DE TRATAMIENTO:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
PRONOSTICO:
HOJA DE EVOLUCIONDOCUMENTO NÚMERO:
1er Apellido 2º Apellido Nombres
FECHA HORA ATENCION, ACTIVIDAD Y/O PROCEDIMIENTONOMBRE Y FIRMA DEL
PROFESIONAL
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
2
3