7/23/2019 Aparat Respirator324qr
1/15
APARAT RESPIRATOR CURS 2
GENERALITATI Cele 4 componente majore ale examenului clinic al
aparatului repirator !inspectia" palparea" percutiai auscultatia!unt #eaemenea $oloite i la examinarea aparatului
car#io%acular" i aomenului'
Inuirea te(nicii #e examinare a acetuia %a crete a&ilitatea
#e examinare corecta a celorlalte e)mente
INSPECTIA!O*SER+ATIA O cantitate aprecia&ila #e in$ormatie poate $i o&tinuta #oar
prin impla o&er%are a repiratiei pacientului,
- Pacientul repira con$orta&il.- Ete anxio.
- Are repiratie /)reoaie0.
- 1oloete muculatura repiratorie acceorie.
- Sunt micarile repiratorii pro$un#e" re)ulate.
INSPECTIA Generala
- Atitu#inea &olna%ului
- Starea #e nutritie
- 1acie- Te)umente" mucoae
- 1anere
Coloratiaun)(ii" &u3eA5 AL*ASTRU6NU E *INE
Efortul de vorbirecu cat ete mai #ipneic poate %or&i mai putin
Zgomote asociate cu respiratia7(eein)" /(araiala0 #atorita
ecretiilor #in cai repiratorii uperioare
Miscari paradoxale ale abdomenului in timpul
respiratieiem$i3em
Modificari congenitale/dobandite ale cutiei toracice pectuexca%atu" creterea #iametrului anteropoterior al toracelui in em$i3em"
ci$o3a" colio3a
Pozitia $ixarea toracelui cu &ratele pe )enunc(i" repiratie cu )ura
intre#ec(ia!emne #e u$erinta repiratorie
Ortopneea!po3itie emie3an#a pentru uurarea c(im&urilor )a3oae
la ni%el pulmonarca#e intoarcerea %enoaa #atorita )ra%itatiei
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
2/15
Apare in, &ron(opneumonii" pneumonii" atm &ronic" pneumotorax" neo pulmonar cu
o&tructie &ronica
Decubitul Pleure3ie ucata!#ecu&it pe partea anatoaa#urere intena
Pleure3ie cu re%arat important!#ecu&it pe partea &olna%a%entilatie
compenatorie #e partea anatoaa
Supuratii &ron(opulmonare!#ecu&it care a a%antaje3e eliminarea
ecretiilor#renarea acetora
Starea de nutritie6)ra%itatea &olii Caexie" emaciere!neo pulmonar" t&c pulmonar
acies
/+ultuo0(iperemic!"$acie $e&ril- Pneumonie pneumococicaemnul 8ACOU9:;! (erpe la&ial
Pali#/%enetian0 #ecri #e Lan#ou3
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
3/15
Mediosternalalon)itu#inala prin tern6>2 jumatati
Sternalape mar)inea laterala a ternului
Parasternalaintre linia ternala i cea me#iocla%iculara
Medioclaviculara mijlocul cla%iculei
$xilara anterioarata)ent anterior axilei" mar)inea in$erioara a marelui pectoral
$xilara mi%locie#e la %ar$ul axilei pana la ni%elul $alelor coate $xilara posterioara tan)ent poterior axilei" prin mar)inea in$erioara a marelui
pectoral
Linii orizontale Prin spina omoplatului
Prin varful scapulei
Determina zone importante Zona supraspinoasa&upracapulara!portiunea interna6zona de alarma Chauvet
izona interscapulovertebrala(proiectia (iluri pulmonare
'egiunea subscapularaproiectia partilor potero&a3ale ale plamanilor
Zona supraclavicularaintre cla%icula" mm cm i trape3!
3ona #e proiectie %ar$uri pulmonare" ))l upracla%iculari"
precalenici
Zona infraclavicularaintre cla%icula" #eltoi#"marele
pectoral i tern- Re)iunea uperoexterna6foseta Mohrenheim
Spatiile intercostalee numara #e la un)(iul luiLOUIS coata a 2 a
RAPORTURILE PLA?ANILOR
+ar$uri! $oa upracla%iculara @!cm #eaupra
*i$urcatia tra(eei la ni%elul T4 9ipneea
>2B rep;min6POLIPNEE
Drep;min6*RA9IPNEE
INSPIRATORIE;EFPIRATORIE
Ampliatii cotale - normal e)ale Patolo)icpleure3ii mai%e" tumori;c(ituri pulmonare" pneumonii mai%e!
INEGALE" ASI?ETRICE Retractii in inpir a patiilor intercotale6TIRA8
PALPAREA Generala pe intre)ul torace Temperatura te)umentelor
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
4/15
Umi#itatea te)umentelor
9eni%elari;#e$ormari;$ormatiuni tumorale;upuratii;no#uli;$racturi
Pulatii la ni%elul toracelui anteriorane%rim #e aorta
Crepitatii te)umentareem$i3em cutanat
9urere
traumatim Puncte +alleix #ureroae!ne%ral)ii intercotale
1racturi cotale" cla%iculare
$mplitudinea miscarilor respiratorii
Cu am&ele maini!%ar$urile #e)etelor 2! la ni%elul $oelor
upracla%iculare" cu policele ituate poterior pe torace" unul in
#reptul celuilalt Ri#icarea unuia #in police repre3inta ampliatii ine)ale
Tumori ale %ar$ului pulmonar" t&c %ar$ pulmonaremnulRault reamat pectoral/(ibratii vocale6pronuntia unor cu%inte care contin
conoane cu nota %i&ranta/@@06> unet care e propa)a #e!a lun)ul
ar&orelui &ronic#aca e li&er Palpare cu aceeai mana i imetric
?ai &ine percepute la in#i%i3i la&i" cei cu %oce )ra%a" perete toracic u&tire" 3ona
upracapulara #reapta &ron(ie>" #itanta mai curta #e la )lota
?ai la& percepute la $emei" &a3a toracelui" la ni%elul omoplatilor
reamat pectoralpatologic $ccentuat!condensarepulmonarapneumonii" tumori" in$arct pulmonarprocese cavitare cutie
#e re3onanta!cel putin cm #iametru" la peri$erie
Diminuat!obstructii incomplete#e &ronii ecretii" corpi trani" tumori" em$i3em" re%aratepleuraleprocese de condensare masiva care comprima bronhia aferentatumori mari" pneumonii mai%e
scaderea elasticitatii pulmonare em$i3em interpozitie de lichid incantitate mica; pahipleurita $bolit-afectiuni laringiene!crup #i$teric" tumori larin)iene mari" obstruarecompleta a bronsiilor
cancer" corp train" compreie #e %ecinatate"pleurezie masiva; pneumotorax cu supapa
PERCUTIA ?eto#a care $oloete /ciocanirea0peretelui toracelui" cu
copul o&tinerii unor #ate #epre or)anele intratoracice
Sunetele o&tinute unt %i&ratii com&inate ale
peretelui toracelui"
teutului pulmonar i
aerulului #in aceta
)ntensitateaete con#itionata #e puterea percutiei" )roimea
toracelui" elaticitatea re)iunii percutate i pre3enta aerului in re)iunea
pulmonara examinata
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
5/15
#onalitatea! in raport cu numarul %i&ratiilor pe unitatea #e
timp $rec%enta
Crete o #ata cu $rec%enta poate $i Normala
Inaltaacutita
8oaa )ra%a
Creterea tonalitatii6ca#ereaonoritatii
Percutie #i)ito!#i)itala cel mai $rec%ent
Pacientul ete ae3at in po3itie a3an#a" examinator pe partea
#reapta" capul pacientului uor $lectat in $ata" maini pe lan)a corp
Percutia anterioara a toracelui e poate $ace in #ecu&it #oral
Se urmarec unetele
Sonor
Mat #impanic
Manevra *irtz!#upa $iecare linie #e percutie- E%i#entia3a mo&ilitatea #ia$ra)mului- Se executa percutie in inpir pro$un#" #upa ce !a percutat in expir
Matitatea se mentinein inpir pro$un#! matitatea tine #e u$erinta
aparatului repirator
alsa matitate!#ia$ra)m impin in u #e or)anele aominale" lic(i#
peritoneal" etc
Se incepe cu %ar$urile pulmonar! bandelete +r,nig 3one
lon)itu#inale pe mar)inea uperioara a trape3ului" late #e aprox cm!
percutia e $ace perpen#icular pe ele
Normal D;@ interna onora
2;@ externe u&mate
Mat t&c pulmonar" neo #e %ar$ pulmonar" pa(ipleurite apicale" a#enopatie
upracla%iculara mai%a
9etermina matitatea cardiaca
Spatiul #raube onor timpanic Ete #elimitat #e %ar$ul cor#ului i mar)inea in$erioara a plamanuluiuperior
lateral #e mar)inea me#iala a plinei" in$erior #e re&or#ul cotal
-imita inferioara a plamanului ?ai co&orata in em$i3em!&ilateral pneumotorax! unilateral
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
6/15
?ai ri#icata! ciro3a (epatica cu acita" (epatopenome)alii" meteorim e%er"
tumori aominale" pneumonii &a3ale" pa(ipleurite
Diminuarea sonoritatii pulmonare
Submatitate6prepo#erenta 3onelor aerate
- ?o#i$icari ce tin #e perete toracic Teut a#ipo in exce E#em #e perete
- Procee patolo)ice intratoracice Corticopleurite
Pneumonie ta#iu incipient Atelecta3ie e)mentara
In$arct pulmonar
Matitate relativa6prepon#erenta 3onelor neaerate
Con#enari pulmonare #e #imeniuni mari pneumonie in $a3a #e (epati3atie"
in$arct pulmonar intin"
&ron(opneumonie"
tumori pulmonare"
t&c pulmonar"
$i&rotorax"
atelecta3ie lo&ara"
c(it (i#atic"
a&ce pulmonar mare"
Matitate absoluta63)omotul mat ete curt" ec" $ara
re3onanta Re%arate pleurale a&un#ente
Pneumonie $ranca lo&ara
*ron(opneumonie cu $ocare con$luente intine
Atelecta3ie prin o&tructie completa a &ron(iei principale au lo&are
Matitate delimitata/suspendata- expreia unui proce
in$lamator;tumoral
Pneumonii
- pneumonia $ranca lo&ara in )eneral matitate relati%a *ron(opneumonii! can# unt $ocare mici- u&matitate )reu #e e%i#entiat
T&c in$iltrati%- u&matitate" in pecial la %ar$ul plamanilor
A&cee pulmonare" c(ituri (i#atice- matitate;u&matitate can# e )olec #ipare matitatea! timpanim
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
7/15
Matitate delimitata/suspendata
Tumori pulmonare ?atitate $erma" #e)etul percutant poate percepe en3atie lemnoaa
Pleure3ii inc(itate interlo&ar
?atitate pe traiectul ci3urii
Matitate bazala= pleurezie medie Relati% $erma
Limita uperioara #ecrie o cur&a6 /cur&a lui 9amoieau0! pornete o&lic #e la coloana
%erte&rala" $ormea3a un un)(i cu %ar$ul in jo un)(iul Garlan#" e ri#ica" apoi pana la linia axilara me#ie"
#e un#e co&oara lent pana la tern Parame#ian #e coloana %erte&rala" #e partea opua pleure3iei! matitate triun)(iulara" #atorata
#eplaarii me#iatinului triun)(iul lui Grocco! Ra
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
8/15
Rezonanta amforica6 (iperonoritate cu ton ca3ut" tim&ru mu3ical"
metalic
Apare in Ca%erne mari uper$iciale
Pneumotorax #i$u3;inc(itat
!omot de "oala sparta#
Apare in Ca%erne ce comunica cu o &ron(ie in)utata
Pneumotorax cu $itula &ron(opleurala #e o&icei upracla%icular
S$odism6 %arietate a timpanimului cu tonalitate mai
inalta $enomen #ecri #e SHo#a
Apare in 3onele #e compenatie $unctionala" #eaupra unei
3one #e matitate
Proce parenc(imato intin Proce pleural intin
Cea mai importanta meto#a #e examinare a aparatului
repirator
Scopul
Sei3area #i$eritelor 3)omote pro#ue in torace "in curul
repiratiei" tuei" %or&irii
AUSCULTATIA
#e.nica Directa" ime#iata!aplicare #irecta a urec(ii pe toracele pacientului
%ndirecta;me#iata!intrumente interpue intre toracele pacientului i
urec(ea me#icului tetocopul
Po3itie e3an#a" como#a a pacientului" cu mana pe cap" pentru partile
laterale
Repiratie mai pro$un#a" cu )ura intre#ec(ia
Simetrica" &ilateral" #e u in jo
A555 Nu e uita axilele" %ar$urile pulmonare" re)' ant'
ormal Suflu/z!omot larin!o-tra&eal! trecerea aerului prin ori$iciul )lotic"
tra(ee" &ron(ii
In #reptul ternului" patii intercapulare
Aemanator cu u$latul intr!un tu& #e carton
Con#itionat #e %olumul i %ite3a curentului #e aer
Se percepe in am&ii timpi ai repiratiei in inpir mai acutit
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
9/15
Murmur vezicular6 3)omot repirator normal $ormat #in inspir mai inten i
prelun)it i expir mai la& ca intenitate i mai curt! raport 2;D!@;D
Se pro#uce prin trecerea aerului prin &ron(ii #e cali&ru mic" &ron(iole
upralo&ulare" #uct al%eolar i al%eole!e nate in &ron(iole i #epin#e #e tonuul
muculaturii &ronice
Con#itii Permea&ilitatea ar&orelui repirator
Curent #e aer cu %ite3a ati$acatoare prin con#uctele aeriene
Comparat cu repiratia unui in#i%i# care #oarme linitit
(ariatii fiziologice
Mai accentuat In #reapta
La copii perete toracic u&tire" micari accelerate ale aerului in con#uctele
repiratorii ?icare $ortata repiratorie crete %ite3a circulatiei aerului
In 3one #e compenatie Ho#im
Mai diminuat *atrani" #e&ili" atenici" e#entari ca#e %ite3a #e circulatie a aerului
O&e3i prin in)roarea peretelui toracic
Modificari patologice
'ccentuat one #e compenatie pulmonara" in %ecinatatea unor procee patolo)ice intine
Con)etii pulmonare la inceput
*ronite acute in primele 3ile
Diminuat O&tructii &ronice incomplete Con)etii pulmonare"
Tumori pulmonare
Pneumotorax
?ic re%arat pleural
'bolit
O&tructie &ronica totala
Corp train intra&ronic" pneumonie cu &ron(ie o&truata
Interpo3itie mai%a #e aer" lic(i# au teut oli# intre parenc(imul
pulmonar i urec(e Re%arat pleural mare
Pneumotorax
Tumora pleurala
Respiratia suflanta! tonalitate mai ri#icata i expir mai
prelun)it intre murmur %e3icular normal i u$lu tu&ar
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
10/15
Con)etii pulmonare
Pneumonii
*ron(opneumonie
T&c no#ular" in$arct pulmonar
Respiratia aspra ?icorarea lumenului &ron(iolelor i creterea %ite3ei #e
circulatie a aerului! bronsiolite congestive incipiente
Tranmiterea mo#i$icata a murmurului %e3icular! congestii,
infiltrate, scleroze
one #e upleanta" compenatorii
Respiratia sacadata
Bronsite, bronsiolite! impie#ica trecerea aerului #atoritain$lamatiei
Unelepahipleuritecu #itenie neuni$orma pa plamanilor
Procee ale peretelui toracic! nevralgii intercostale, miozite,
fracturi costale
(xpir prelun!it! ieirea aerului ete jenata
Em$i3em #i$u3! ca#e elaticitatea pumonara
Atm &ronic! pam la ni%alul &ron(iolelor
*ronite! pam al muculaturii &ronice Sclero3e pulmonare! ca#erea elaticitatii parenc(imului
ZGOMO#E 'ESP)'$#O')) $O'M$-E Comune Su$luri
Raluri
1recaturi
'are /an)anitul0 metalic
)omotul #e /#rapel0
)omotul #e /upapa0
SU1LURILE
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
11/15
Def06 )omote repiratorii cu caracter acutic particular tim&ru" tonalitate"
intenitate" ce inlocuiec murmurul %e3icular normal
Suflu tubar! intenitate mare" tonalitate joaa" tim&ru apru" in am&ii timpirepiratori mai ale in inpir
o Transmiterea suflului laringo-traheal printr-un bloc de condensare pulmonara cu
bronhie permeabila Pneumonii
*ron(opneumonie cu $ocare con$luente
Compreii ale unor &ron(ii mari a#enopatie tra(eo&ronica mai%a" tumori me#iatinale
In$arct pulmonar
Tumori cu &ron(ie li&era
Suflul pleuretic- acutit" apirati%" #ulce"#epartat #e urec(e" mai
&ine in expir aemanator pronuntiei literei /e0 au0(0 apirate Pleure3ii cu lic(i# in cantitate me#ie
Neceita pre3enta unei &ron(ii permea&ile
?ai rar in pneumonii; corticopleurite in care parenc(imul ete in$iltrat
cu ero3itate
Suflul cavernos sau cavitar! )ra%" re3onant i tare" tim&ru /)auno0o Ca%itate mare" relati% ucata" pereti elatici" care comunica cu &ron(ia" in peri$erieo Tranmiterea 3)omotului larin)otra(eal prin ca%itate
o I n ca%itati mari cel putin cm #iametru" uper$iciale"care comunica cu &ron(ia" cu pereti
nete3i" elatici" cu 3ona #e con#enare in jur
Ca%erne t&c
A&cee;c(ituri (i#atice #ec(iein &ron(ii
Suflu pseudocavitar! in pleure3ii mai%e" cu plamanul impin
pre (ilo Perceptibil posterior, in regiunea interscapulovertebrala
o Plamanul colabat rol de tesut de condensare
Suflul amforic! #ulce" la&" $oarte )ra%" cu re3onanta mu3icalao !ransmiterea zgomotului laringo- traheal printr-o cavitate peste "cm diametru,cu pereti netezi, elastici, situata superficial, cu zona de condensare in #ur si care
comunica cu bronhia de drena# pritr-un orificiu relativ ingust( suflat in ulcior cu gatul
ingust$
Ca%erne $oarte mari
Pneumotorax total plamanul cola&at6 me#iu #e tranmitere
RALURI Iau natere in &ron(ii; al%eole pulmonare" ocupate #e ecretii
patolo)ice
Re3ulta #in actiunea aerului aupra ecretiilor #in &ron(ii;al%eole'
CLASI1ICARE
Dupa ori!ine
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
12/15
1ronsice %onflante
&ibilante
&ubcrepitante
$lveolare Crepitante
Dupa timbrul acustic
2mede Crepitante
Su&crepitante
Ca%ernoae
2scate Ron$lante
Si&ilante
RALURI USCATE'onflante! joae" )roae" %i&rante" ca un $orait uneori e pot palpa;au3io 'n bronhii mari, prin vibratia pintenilor mucosi de la nivelul acestora, care suntinflamaticongestionati
Sibilante! inalte" acutite" cu tim&ru mu3ical" ca piuitul #e %ant" $luierato )par in bronhii mici, datorita aerului care trece prin conducte stramtorate prinspasm, edem de mucoasa si sau depozite de mucus aderent
Se intalnec in &ronite acute;cronice" atm &ronic" compreiuni;tricturi &ronice
Se au# in am&ii timpi ai repiratiei
RALURI U?E9ECrepitante- Ori)ine al%eolara" caracter ucat" $ine" re)ulate" e)ale" eci" exclui% in
inpir"catre $arit" e inmultec0in ploaie0 #upa tue are pe plita incina"
$recarea unei mee #e par intre #e)ete
Exu#at $i&rino in al%eola! $ara umplere completa
Mecanism6#ecolarea $i&rinei i #epliarea cu #ec(i#erea al%eolei"
u& actiunea aerului inpirat
CREPITANTE Pneumonii
In prima $a3a! raluri fine" nere)ulate
In $a3a #e (epati3atie roie! crepitante tipice aocia3a u$lu tu&ar
In $a3a #e remiiune! crepitante de intoarcere! in inpir i la inceputul expirului"
mai )roae" mai putin ucate" mai nere)ulate eamana cu u&crepitantele
*dem pulmonar
'nfarct pulmonar
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
13/15
SU*CREPITANTE /*uloae0;0?ucoae0
o Neregulate, inegale, in ambii timpi respiratori, se modifica cu tusea( serarescdispar$- asemanatoare cu apa care incepe sa fiarbasuflat cu un pai in apa
Mecanism Se pro#uc in &ron(ii mai ale i in 3one #e ramolitie pulmonara
1unctie #e cali&rul &ron(iei in care e pro#uc! $ine" me#ii" )roae
Pre3enta in cai repiratorii a unei ecretii eroae;mucoae;mucopurulente
Sunt intalnite in, *ronite acute! $a3a #e coctiune
*ronite cronice
*roniecta3ii
*ron(opneumonii
Con)etii pulmonare cu exu#at ne$i&rino
A&cee pulmonare
T&c in$iltrati%
Sta3a pulmonara #e ori)ine car#iaca
CRAC?ENTE 6+arietate #e u&crepitante
Apar in )rupe mici
Rare" ine)ale Tim&ru apru" ucat crean)a care e rupe
Caracteritic in leziuni tbc exclui% la %ar$uri
9ipar #upa mai multe repiratii
Accentuate #e tue
RALURI CA+ERNOASE 6Su&crepitante )roae" mari" &uloae
Tim&ru ca%itar" re3onant" metalic
Mecanism-trecerea aerului printr!o ca%itate care comunica cu o&ron(ie i care contine o cantitate #e lic(i# mucu;puroi
T&c pulmonar ca%ernaa&ce partial )olit
C(it (i#atic partial e%acuat
C(ituri aeriene uprain$ectate
*roniecta3ii mari
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
14/15
RALURI Garguimentul 6 aociere #e ral ca%erno cu u$lu
ca%erno ca un /)al)ait0
'aluri consonante6 raluri ume#e" tim&ru metalic pecial
Sunt raluri u&crepitante" au ca%ernoae care e $ormea3a in
&ron(ii in jurul carora exita teut pulmonar con#enat" care le
ampli$ica
1RECATURA PLEURALA )omote upraa#au)ate murmurului %e3icular" care iau natere prin
$recarea celor #oua $oite pleurale" intre care !a #epu $i&rina
Suntzgomote aspre" ucate
Se#iu $ix" uper$iciale u& urec(e
In%aria&ile ca intenitate
Nemo#i$icate #e tue
In am&ii timpi repiratori mai ale in inpir
Se accentuea3a prin repiratii pro$un#e;prin apaarea tetocopului
)ntensitate
+ina! aemanare cu mea #e par $recata in mana
Medie-ca $recarea unei &ucati #e matae
roasa! in#oirea unei &ucati #e piele noua
)ntalnita in,
Pleure3ia ucata" $i&rinoaa! #ipare o#ata cu acumularea lic(i#ului
Pa(ipleurita
RAL! 1RECATURA )omote $ine ce apar la $aritul inpirului i expirului
Caracter mixt )reu #e #i$erentiat intre ral i $recatura
Corticopleurita
AUSCULTATIA +OCIIormalla palparea %i&ratiilor %ocale nu e percep #ecat unete neclare" con$u3e" care
%aria3a $unctie #e tonalitatea %ocii
Patologic tranmiia %ocii e mo#i$ica,
)ron&ofonia6tranmiia exa)erata a %ocii" cu%intele e au# clar
Apare in, T&c pulmonar
Pneumonie
7/23/2019 Aparat Respirator324qr
15/15
In$arct pulmonar
*ron(opneumonii
A#enopatii (ilare mari
AUSCULTATIA +OCII
*ectorilocvia = vocea cavernoasa- tim&ru mo#i$icat" ca%erno al%ocii
&e produce cand in parenchim exista cavitate mare Ca%erna t&c
A&ce )olit
9ilatatii &ronice mari
+ocea amforica!corepun3atoare u$lului am$oric tim&ru particularam$oric" %ocea ete clara
Ca%erne mari cu pereti nete3i" %i&ranti
Pneumotorax comunicant cu caile repiratorii
(!ofonia-0%ocea #e capra0! tim&ru acutit" tri#ent" tremurat Re%arate pleurale me#ii inotete u$lui pleuretic
)ron&oe!ofonia- %oce exa)erata" %i&ranta Pneumonie cu reactie pleurala
Re%arate pleurale ce cola&ea3a plamanul la (il
*ectorilocvia afona, semnul)accelli-tranmitere clara a %ocii
optite" care pare a $i pronuntata c(iar u& urec(e Con#enari pulmonare cu &ron(ie li&era
Re%arate pleurale me#ii